Toxicidad e interacciones de las plantas medicinales

Planta medicinal: Antecedentes

• Dioscórides: Materia Médica

• Uso terapéutico tradicional para el tratamiento de diferentes enfermedades, antes del desarrollo de los medicamentos actuales

• Mitad del siglo XIX, comienzan los estudios científicos sobre la actividad terapéutica de las plantas

• Comienzos del siglo XX, avances en la química de síntesis

• Aproximadamente el 60 % de los medicamentos comercializados proceden de plantas

Planta medicinal: Definición (OMS)

“Toda aquella especie vegetal en la que el todo o una parte de lamisma está dotada de actividad farmacológica”.

1. Las destinadas exclusivamente a la obtención de los principios activos responsables de su actividad farmacológica (digital, belladona, adormidera).

2. Plantas o partes de las mismas a utilizar bien cómo tales, bien bajo la forma de los distintos extractos que se pueden obtener apartir de ellas (es lo que habitualmente se entiende como “planta medicinal”)

Consideración de la población sobre las plantas medicinales

• “Se encuentran exentas de posibles efectos secundarios e incompatibilidades, puesto que se trata de sustancias naturales y, por tanto, inocuas”

• Se utilizan como remedios caseros sin prescripción ni consejo sanitario previo

• En ocasiones, se adquieren productos, que carecen de control, para cubrir una necesidad terapéutica

Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios

• Las plantas y sus mezclas seguirán el régimen de las fórmulas magistrales, preparados oficinales o medicamentos industriales, según proceda y con las especificidades que reglamentariamente se establezcan.

• El Ministerio de Sanidad y Consumo establecerá una lista de plantas cuya venta al publico estará restringida o prohibida por razón de su toxicidad.

• Podrán venderse libremente al público las plantas medicinales, sin referencia a propiedades curativas, diagnósticas o preventivas, quedando prohibida su venta ambulante.

Sistemas de registro y venta de plantas medicinales

• Plantas medicinales registradas, de venta en farmacias

• Especialidades farmacéuticas publicitarias

• Productos de herboristería

• Complementos dietéticos

• Otros

Consumo de plantas medicinalesDe Smet PA. N Engl J Med 2005;352:1176-1179

Situación del mercado de plantas medicinales en España Herradón J. Offarm 2002;21:91-94.

Comparación entre el mercado español de plantas medicinales y el resto de los países de la Unión Europea

Herradón J. Offarm 2002;21:91-94.

¿Pueden producirse problemas para la salud (ej: reacciones adversas o interacciones con

medicamentos) como consecuencia del consumo de plantas medicinales?

Analizar

Calidad Eficacia Seguridad

Criterios de calidad de las plantas medicinales (I)

1. Los envases deben contener la misma composición cuantitativa y mostrar la misma actividad.• La estandarización de las plantas medicinales puede ser difícil, debido a que contienen mezclas complejas y los constituyentes responsables de los efectos son, a menudo, desconocidos.• Los estudios fitoquímicos han demostrado que diferentes marcas de la misma planta pueden variar considerablemente en los niveles de sus constituyentes.• Diferentes productos preparados a partir de la misma planta pueden también mostrar marcadas diferencias en su calidad biofarmacéutica.

2. No deben estar contaminados con otros productos

Criterios de calidad de las plantas medicinales (II)

Corticosteroides, fenfluramina, sildenafilo, furosemidaFármacos

Plomo, mercurioMetales tóxicos

Pesticidas clorados, insecticidas, herbicidasPesticidas

Endotoxinas bacterianasToxinas microbianas

Escherichia coli, Staphylococcus aureusMicroorganismos

Belladona, digitalis, aristolochiaBotánico

EjemploTipo de adulterante/contaminante

Contaminantes y adulterantes potenciales que pueden afectar a la calidad de las plantas medicinales (De Smet. N Engl J Med 2002;347:2046-2056)

Eficacia de las plantas medicinales (I)

Desarrollo de un nuevo fármaco (medicamento convencional)• Estudios preclínicos en animales de experimentación• Fase I: Farmacología Clínica

- Voluntarios sanos. Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos• Fase II: Investigación Clínica

- Pacientes. Estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en un rango creciente de dosis. Estudios cuidadosamente controlados deeficacia y seguridad

• Fase III: Ensayos terapéuticos formales- Pacientes. Eficacia y seguridad a mayor escala. Comparación con fármacos existentes

• Fase IV: Postcomercialización- Farmacovigilancia

Eficacia de las plantas medicinales (II)

• La eficacia de solo una pequeña fracción de las plantas medicinales ha sido analizada rigurosamente en ensayos clínicos controlados.

• Los ensayos clínicos son la mejor manera de demostrar la eficacia de cualquier tratamiento, ya sea medicamento convencional o planta medicinal.

• La falta de estudios de eficacia hace muy difícil la valoración del interés terapéutico, en relación con su seguridad (relación beneficio-riesgo)

Seguridad de las plantas medicinales (II)

EphedraCarditoxicidad

Kava-kava, Té verde, Soja, Aloe veraHepatotoxicidad

Ginkgo biloba, ArtemisiaNeurotoxicidad

AristolochiaNefrotoxicidad

Hierba de San JuanInteracción con medicamentos

PlantasProblema

Potenciales efectos adversos de algunas plantas medicinales(De Smet. N Engl J Med 2002;347:2046-2056)

Seguridad de las plantas medicinales (III)

Farmacovigilancia de los medicamentos convencionales•Tras la comercialización de un medicamento se sigue recogiendo información sobre su seguridad, ya que algunas reacciones adversas tienen una incidencia muy baja y pueden no detectarse o no llegar a conocerse bien antes de la comercialización.

• La Farmacovigilancia es especialmente importante en los primeros años de comercialización de un medicamento (ej. 5 primeros años).

• Las técnicas de estudio que utiliza la Farmacovigilancia son similares a la usadas por la Epidemiología (estudios de cohortes, estudios de casos y controles, publicación de casos o series de casos). La más utilizada es el Sistema de Notificación Espontánea de Reacciones Adversas (Tarjeta Amarilla).

Tipos de reacciones adversas: características más relevantes

Retirada del fármacoAjuste de dosisTratamiento

ElevadaBajaMortalidad

BajaElevadaIncidencia y morbilidad

NoSíDosis-dependiente

NoSíPredecibles

B (respuesta peculiar)

A (respuesta exagerada)

Algunas plantas medicinales que han producido problemas de seguridad (I)

• Nefropatía irreversible por utilización de especies vegetales de Aristolochia (Nota Informativa 7/7/2000)– Preparados adelgazantes. Sobredosificación– Biopsia renal: destrucción cortical con fibrosis intersticial

(“nefropatía por hierbas chinas”)– Los ácidos aristolóquicos son considerados un factor de

riesgo en el cáncer urotelial

Algunas plantas medicinales que han producido problemas de seguridad (II)

• Retirada de productos a base de Kava-kava por las autoridades sanitarias alemanas (Nota Informativa 5/12/2001) debido a hepatotoxicidad- Sedante- En España: venta ilegal o productos homeopáticos

• Suspensión de comercialización de la especialidad farmacéutica Exolise®. Extracto etanólico de Camelia Sinensis (té verde) (Nota Informativa 7/3/2003)- Dietas de adelgazamiento- Hepatotoxicidad

Algunas plantas medicinales que han producido problemas de seguridad (III)

• Riesgo de interacciones medicamentosas con Hypericumperforatum (Hierba de San Juan): Circular 6/2000- Actividad antidepresiva- Inducción de isoenzimas del citocromo P450 o reducción de la biodisponibilidad: disminución de los niveles plasmáticos de algunos medicamentos - Interacciones farmacodinámicas con medicamentos que modifican algunos neurotransmisores cerebrales: serotonina- Modificación de la ficha técnica de las especialidades farmacéuticas que contienen esta planta: contraindicaciones e interacciones

Hierba de San Juan: Interacciones (I)

• Reducción de los niveles plasmáticos de:- Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)- Ciclosporina - Anticonceptivos orales- Digoxina- Inhibidores de proteasa (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir)- Teofilina- Anticoagulantes orales (warfarina, acenocumarol)Conducta a seguir: Ajuste de la dosis o retirada del hipérico (contraceptivos y antirretrovirales)

Hierba de San Juan: Interacciones (II)

• Incremento de efectos serotoninérgicos con aumento de reacciones adversas- Antidepresivos ISRS (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)- Triptanes (sumatriptán, naratriptán, rizatriptán, zolmitriptán)Conducta a seguir: Interrumpir la administración de hipérico