Total Hoftealloplastik

Referenceprogram

Dansk Ortopædisk Selskab &

Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi

November 2006

Indholdsfortegnelse Grad af Evidens og styrke af anbefalinger 3 Kapitel 1: Introduktion 4 Kapitel 2: Indikation 6 Kapitel 3: Patientinformation 11 Kapitel 4: Præoperativ planlægning 13 Kapitel 5: Operative adgange 24 Kapitel 6: Infektionsprofylakse 28 Kapitel 7: Tromboseprofylakse 33 Kapitel 8: Paraartikulære ossifikationer 39 Kapitel 9: Forløbsprogram 42 Kapitel 10: Anæstesi 50 Kapitel 11: Komplikationer 53 Kapitel 12: Epidemiologi 65 Kapitel 13: Protesekoncept 70 Kapitel 14: Artikulationer 84 Kapitel 15: Aseptisk løsning 91 Kapitel 16: Forskning 95 Kapitel 17: Dokumentation 105 Kapitel 18: Uddannelse 106 Kapitel 19: Juridiske forhold 108 Kapitel 20: Revision 112

Grad af evidens og Styrke af anbefalinger

Grad af evidens (I – IV)Styrke af anbefalinger (A – D)

Tabel 1: Graduering af litteratur m.h.t. evidens og anbefaling (1).

Publikationstype Evidens Styrke

Metaanalyse/systematisk analyse af randomiserede, kontrolleredeundersøgelser

Ia

Randomiseret, kontrolleret undersøgelse Ib

A

Kontrolleret, ikke-randomiseret undersøgelse IIa

Kohorteundersøgelse (ikke kontrolleret og ikke-randomiseret)Diagnostisk test (direkte metode)

IIb

B

Case-Control-undersøgelseBeslutningsanalyseDeskriptiv undersøgelseDiagnostisk test (indirekte)

III C

Mindre serie, oversigtsartikelEkspertvurderingLedende artikel

IV D

Evidensen bør angives ud for de enkelte udsagn i teksten, ikke i referencelisten

Reference:

1. Pedersen, T et al. Graduering af litteratur m.h.t. evidens og anbefaling. Ugeskr Læger 2001; 163: 3769-72.

Kapitel 1: Introduktion

Primær total hoftealloplastik har igennem de sidste 30-40 år været en af de centrale kerneydelser pålandets ortopædkirurgiske afdelinger. Indgrebet blev i starten af 1960’erne etableret på få størreafdelinger rundt om i landet, men allerede i midt 1970’erne blev primær total hoftealloplastikforetaget på de fleste ortopædkirurgiske afdelinger. I denne periode var det primært metodenudviklet af pionerer som Sir John Charnley, England og William Harris, USA der anvendtes –nemlig i form af de cementerede proteser. Med udviklingen generelt i samfundet og specifiktindenfor ortopædkirurgien bragte naturlige nye koncepter frem, og en længere periode i slutningenaf 1970’erne og starten af 1980’erne med ucementerede protesekoncepter som potentiellebehandlings principper bragte fokus på positive biologiske fænomener ved protesefiksation – emnersom forskningsmæssigt siden har været helt i front, ligeledes i Danmark. Siden er primær totalhoftealloplastik blevet en ”videnskab” og i dag er ”valgmulighederne” multiple, i flæng kan nævnescoatning med hydroxyapatite, hybrid A eller B, postoperativ behandling med NSAID, polerede ellermatte stems ved cementering, anatomiske eller lige lårbensproteserkomponeneter samt single ellermultiple doser af antibiotika – for nu at nævne nogle af de ”varmeste” emner.

Det er derfor afgørende for såvel kirurgerne som for patienterne at der skabes retningslinier ogrekommandationer for processen ved indsættelse af primær total hoftealloplastik.

I perioden 1997 til 2000 blev der under foranledning af Dansk Ortopædisk Selskab udfærdiget etreferenceprogram for primær total hoftealloplastik. Programmet blev endeligt vedtaget i 2000 påforeningens generalforsamling. I efteråret 2004 besluttede DOS at programmet skulle revideres,med samtidig etablering af evidensbaserede anbefalinger.

Til opgaven nedsatte DOS en styregruppe bestående af

Per Kjærsgaard-Andersen, Vejle (formand)Jens-Erik Varmarken, NæstvedPeter Gebuhr, Hvidovre,Jens Stürup, KøbenhavnSøren Overgaard, Odense Kjeld Søballe, Århus

Formålet med revideringen af det eksisterende referenceprogram, er udover en generel opdateringmed nye faglige viden, at etablere en evidensbaseret vurdering af så mange udsagn omkring primærtotal hoftealloplastik som muligt. Det er styregruppens håb, at programmet vil være med til atanlægge generelle retningslinier i undersøgelse, vurdering og behandling af mulige kandidater tilprimær total hoftealloplastik.

Målgruppen for referenceprogrammet er alle faggrupper som er involveret i forløbet før, under ogefter primær total hoftealloplastik.

Styregruppen har med stor assistance fra adskillige af landets erfarne hoftealloplastik kirurgerigennem de sidste 18 måneder revideret flere af de tidligere kapitler – samt tilføjet enkelte nyekapitler som kapitel 9 (forløbsprogram) samt kapitel 20 (revision). Styregruppen har i dialog medforfatterne af de enkelte kapitler udarbejdet den endelige version. På vegne af styregruppen vil jeg

gerne rette en stor tak til alle kapitelformænd og deres medforfattere for deres minutiøse og seriøsearbejden med opgaven, der er afleveret tidsmæssigt trods de ofte snævre ”deadlines”.

Hvert enkelt kapitel afsluttes typisk med én eller flere anbefalinger. Styregruppen har valgt atfastholde et begrænset antal anbefalinger, idet der primært fokuseres på anbefalinger med betydeligfaglig evidens. Det skal dog fremhæves, at der ligeledes er anbefalinger med svagere evidens. Dettehar almindeligvis været i forbindelse med procedurer, vurderinger eller behandlinger som efterstyregruppens skøn har stor indflydelse på hyppige beslutningsprocesser ved primær totalhoftealloplastik.

Referenceprogrammet har været fremlagt på DOS’s og DSHK’s hjemmeside i perioden oktober2005 til maj 2006 til høring og kommentarer. Programmet har desuden været i høring i forbindelsemed Dansk Ortopædisk Selskabs årsmøde den 26. oktober 2005. Programmet er fremlagt ogvedtaget på Dansk Ortopædisk Selskabs forårsmøde den 18. maj 2005 – efterfulgt af justering afenkelte kapitler jævnfør Generalforsamlingen beslutning.

På vegne af Styregruppen

Per Kjærsgaard-Andersenformand

Kapitel 2: Indikation for primær total hoftealloplastik

Per Kjærsgaard-Andersen & Jens B. Retpen

IntroduktionBeslutningen om indsættelse af total hoftealloplastik skal baseres på grundige overvejelser af enrække relevante forhold i hvert enkelt tilfælde. Det er afgørende for indikationens sikkerhed, at alledisse forhold belyses optimalt og vurderes omhyggeligt. I nogle tilfælde indgår i disse overvejelserindividuelle forhold karakteristisk for det enkelte tilfælde, men i de fleste tilfælde er det de sammegenerelle parametre, der udgør præmisserne for beslutningen.

Generelle overvejelserFaktorer af betydning for tilbuddet om og accepten af total hoftealloplastik er mangeartede ogkomplekse og kan være svære at systematisere. De kan dog nogenlunde tvangfrit indplaceres ifølgende 3 grupper:

SymptomerSymptomerne er primært smerte, funktionspåvirkning og forringet livskvalitet. Disse variable kangradueres, om end mindre præcist og mindre reproducerbart, end hvad gælder for de objektiveforandringer. Smerterne spænder fra lette igangsætningssmerter til svære hvilesmerter ogfunktionstabet fra forsagelse af sportsaktivitet til afhængighed af kørestol. Det er vanskeligt atfastsætte en bestemt grad af smerter og funktionsindskrænkning, der udløser tilbuddet omindsættelse af hoftealloplastik, men overgangen fra belastningssmerter til hvilesmerter og for yngretruende tab af erhvervsevne, øger indikationen.

Kliniske tegnDet væsentligste objektive fund er bevægelsesindskrænkning. De radiologiske forandringer erledspaltereduktion som tegn på destruktion af brusken, samt efterfølgende sklerosering af densubkondrale knogle, cyste- og osteofytdannelse samt ultimativt caput nekrose (1)IIb. Disse klinisketegn kan graduere, men det er ikke muligt at fastsætte en præcis grad af forandringer, der udløsertilbud om hoftealloplastik, specielt grundet en usikker korrelation mellem objektive forandringer ogsymptomer. Det eneste man definitivt kan fastslå er, at objektive kliniske og radiologiske tegn skalvære til stede i en eller anden grad for, at der er indikation for hoftealloplastik.

BeslutningsprocessenNår der er påvist sammenhæng mellem patientens symptomer og objektive fund og radiologisketegn på degenerativ hoftelidelse, starter den beslutningsproces, der fører frem til kirurgens ogpatientens fælles beslutning om, hvorvidt der i det aktuelle tilfælde skal indsættes en hofteprotese.De væsentligste præmisser for denne beslutning er på den ene side patientens muligheder for atopnå et godt resultat af operationen, det vil sige smertelindring og øget funktionsniveau, og på denanden side risikoen ved indgrebet på kortere og på længere sigt. En række faktorer påvirker resultatog risiko og må således indgå i de samlede overvejelser inden der tilbydes og udføreshoftealloplastik.

• Generelle helbredPatientens generelle helbredstilstand har betydning for risikoen for medicinske komplikationer vedoperation og anæstesi (2)IIb.

• Potentielle tekniske problemer på grund af anatomiske variationerHos patienter med betydelig acetabular dysplasi, kongenit hofteluksation, følger efter osteotomi,følger efter purulent coxit eller osteomyelit, kan forandrede anatomiske forhold vanskeliggøreindsættelse af hofteprotese. I sådanne tilfælde kan knoglerekonstruktion, anvendelse afspecialprotese, korrigerende osteotomi og lignende være nødvendige med deraf betinget forlængetoperationstid, øget risiko for komplikation og reduceret levetid for hofteprotesen (3)III. Sådannekomplekse tilfælde bør henvises til større afdelinger med rutine i behandling af komplekseanatomiske forandringer.

• Alder og aktivitetsniveauUng alder indebærer almindeligvis øget aktivitetsniveau sammenholdt med den ældre patient –hvorved risikoen for udskiftning af hofteprotesen øges, primært grundet accentueret slid af denindsatte hofteprotese men ligeledes grundet den længere patientlevetid (4)IIa. Dette er baggrundenfor at man hos yngre patienter ofte overvejer ledbevarende kirurgiske indgreb. Patienter med højalder har øget risiko for almene medicinske komplikationer (5)IIb. Hos demente patienter er derspecielt en øget risiko for postoperativ luksation. Kontaktidræt bør opgives og revalidering fra tungtbenbelastende arbejde til mindre benbelastende arbejde bør støttes.

• OvervægtOvervægt øger ikke risikoen for komplikationer ved operationen (6)IIb – derimod har patienter medhøj vægt større perioperativ blødning ved indsættelse af total hoftealloplastik (7)IIb. Generelt børovervægtige tilskyndes til et vægttab før operation.

• AlkoholismeAlkoholikere har øget risiko for komplikationer efter et operativt indgreb. Dette er relateret til ethæmmet immunforsvar, subklinisk hjerteinsufficiens, hæmostatisk ubalance samt et øgetpræoperativt stress-respons (8)IIa. Postoperativt indebærer alkoholisme øget risiko forrecidiverende luksationer, derfor bør antabus behandling overvejes såvel præ- som postoperativt.

• Konkurrerende symptomer fra bevægeapparatetSmerter i og bevægeindskrænkning af hofteleddet er for nogle patienter kun en del af et komplekstsymptomsæt fra bevægeapparatet. Ofte har patienter med symptomer på degenerativ lidelse ihofteleddet samtidig symptomer fra hernier, bursitter, gynækologiske og urologiske lidelser,sacroiliacaled, ryg eller knæled. Ved hoftealloplastik elimineres kun symptomer direkte relateret tilhoftelidelsen. Det er derfor særdeles vigtigt, at der foretages en samlet vurdering af patientenssymptomer fra bevægeapparatet for at kunne vurdere det mulige resultat af hoftealloplastikken.

• Ukendte faktorerEn mindre gruppe af patienter (5-10 %) opnår ikke den forventede smertelindring efterhoftealloplastik, uden at man kan angive nogen forklaring på dette (9)III. Det drejer sig formentligtom konkurrerende lidelser, som man ikke har kunnet diagnosticere forud for hofteoperationen.

Specifikke indikationer for total hoftealloplastik

Primær slidgigt i hofteleddetPrimær slidgigt i hofteleddet er den hyppigste indikation for total hoftealloplastik. I Årsrapportenfra Dansk Hoftealloplastik Register (9)IIb angives at 80 % af alle hoftealloplastikker i Danmark i2004 blev udført på denne indikation.

Hoftenær femurfrakturDette er den næsthyppigste årsag til total hoftealloplastik i Danmark i 2004 (11%). Hos 7,2%indsættes hoftealloplastik grundet senfølger efter proksimal femurfraktur, og hos 3,5% ved friskefrakturer. I de tilfælde hvor patienter med symptomgivende og røntgenverificeret slidgigt i hoften,pådrager sig en collum femoris fraktur, kan denne behandles primært med total hoftealloplastik.Pertrokantære frakturer med symptomgivende slidgigt bør primært behandles med osteosyntese ogførst efter opheling af bruddet eventuelt tilbydes total hoftealloplastik.Gruppen har generelt dårligere resultater end gennemsnittet, væsentligst på grund af traumet og denforudgående operation hos den ældre og ofte svækkede patient. Hos egnede patienter kan manoverveje femurosteotomi i behandling af pseudoartrose, caputnekrose eller materialesvigt efterfraktur.

Atraumatisk caputnekrose2.6 % af alle total hoftealloplastikker i Danmark blev i 2004 udført på grund af atraumatiskcaputnekrose. Patienter med Ficat stadium I og stadium II forandringer bør tilbydes ledbevarendekirurgi som inforation, evt. kombineret med knogletransplantation eller osteotomi. Patienter medstadium IV forandringer kan kun behandles effektivt med total hoftealloplastik, medens patientermed stadium III forandringer overvejende bør tilbydes hoftealloplastik (10)IIb.

Reumatoid artritReumatoid artrit er den 5. hyppigste årsag til total hoftealloplastik i Danmark i 2004 (1.5 %). Yngrekvinder med reumatoid artrit har ifølge det svenske hofteregister en signifikant øget risiko for tidligproteseløsning, men udover dette har man ikke kunnet påvise dårligere langtidsresultater i forholdtil artrose patienter (11)IIb, hvilket formentligt kan relateres til det lavere aktivitetsniveau.

Bilateral hoftealloplastikHvor der foreligger bilateral hoftelidelse kan man eventuelt tilbyde operation af begge hofteled isamme anæstesi. Ved udvalgte patienter har studier ikke kunnet påvise en øget mortalitet efterbilateral THA i en seance (12)IIb. Indgrebet kan også tilbydes patienter med øget risiko formedicinske eller kirurgiske komplikationer (ASA 3 og 4) (13)IIb. Patienten bør orienteres om atperoperative forhold kan medføre, at man beslutter at afvente med operation af hofte nr. 2 til ensenere seance.

Alternative behandlingsmuligheder

Ikke-kirurgisk behandlingI mange tilfælde vil man kunne opnå væsentlig symptomlindring ved konservative behandlingersom medicinsk behandling med perifert virkende analgetika som paracetamol, eller hvis dettolereres, NSAID-præparater. Ligeledes aktiv træning, justering af fysisk aktivitetsniveau ellerintraartikulær steroidinjektion bør indbefattes i denne kategori. Disse behandlinger skal væreforsøgt i rimeligt omfang inden beslutningen om hoftealloplastik kan tages.

Intertrokantær osteotomiIntertrokantær osteotomi kan være et alternativ til hoftealloplastik ved lokaliseredeartroseforandringer, typisk når artrosen er sekundært til hoftedysplasi, Calvé-Legg-Perthes sygdom,epifysiolyse af caput femoris samt osteokondrit eller osteonekroser hos yngre patienter. Den ideellekandidat til intertrokantær osteotomi er en patient under 45-50 år, hvor man på baggrund af den

præoperative udredning har vurderet, at man vil kunne opnår bedre kongruens og dække af caputfemoris ved en intertrokantær osteotomi (14)III. På rette indikation kan smertelindring opnås oghoftealloplastikken udsættes.

BækkenosteotomiPatienter med acetabular dysplasi, smerter i hoften og ingen eller kun lettere artroseforandringerskal vurderes med henblik på korrigerende bækkenosteotomi (Ganz osteotomi) (15)III for ommuligt at hindre eller udsætte total hoftealloplastik. Indikationen for Ganz osteotomi baseres påfølgende kriterier vurderet på AP-optagelse af bækkenet: 1. Hoftedysplasi med en CE-vinkelmindre end 25° (CE-vinklen er vinklen mellem en lodret linje gennem centrum af caput femoris ogen linje fra centrum af caput femoris til laterale acetabularhjørne). Disse patienter bør henvises tilcentre med speciel erfaring i denne type kirurgi.

Resektionsartroplastik (Girdlestone status)Resektionsartroplastikken kan i visse tilfælde være en relevant kirurgisk smertebehandling, f.eks.hos svært svækkede patienter, senile patienter der ikke kan beskytte sig mod uhensigtsmæssigebevægelser samt hos patienter der er uden gangfunktion på grund af andre sygdomme endhoftelidelsen.

ArtrodeseDette indgreb medfører dårlig gangfunktion og indebærer risiko for senere udvikling af lænde- ogknæsmerter. Indgrebet accepteres ofte ikke af patienten og er i dag sjældent indiceret.

Kontraindikationer mod total hoftealloplastik

Alvorlige medicinske lidelserSværere medicinske sygdomme som f.eks. hjerte-lungesygdom kan være forbundet med en forøgetrisiko for per- eller postoperativ mortalitet, og kan derfor kontraindicere kirurgisk behandling afhoftelidelsen.

InfektionerAlle akutte infektioner skal om muligt saneres inden total hoftealloplastik kan gennemføres. Detteskyldes den øgede risiko for peroperativ kontaminering (se i øvrigt afsnittet om profylakse medantibiotika samt afsnittet om postoperative komplikationer).

DemensMan bør være tilbageholdende med indsættelse af total hoftealloplastik hos demente patienter somgenerelt har vanskelig ved at forstå eller overholde nødvendige regimer. Der er en betydelig risikofor recidiverende luksationer af hoften hos sådanne patientgrupper selvom det tekniske resultat afoperationen er optimalt, og fjernelse af protesen med etablering af Girdlestone status kan væreeneste løsning i sådanne situationer.

Centralisering af primær hoftealloplastikVisse hoftealloplastik operationer rummer specielle tekniske problemer og forekommer så sjældentat en centralisering af behandlingen er hensigtsmæssig. Det drejer sig f.eks. om hoftealloplastik hospatienter med medfødt hofteluksation, følger efter tidligere osteotomier, følger efter purulent coxit,osteomyelit og andre dysplastiske følgetilstande.

Anbefalinger

• Patienter med symptomgivende hofteledsartrose bør efter adækvat udredning og informationtilbydes total hoftealloplastik. (D)

• Patienter med betydelig acetabular dysplasi, kongenit hofteluksation, følger efter osteotomi,følger efter purulent coxit eller osteomyelit som behøver total hoftealloplastik bør henvisestil afdelinger med rutine i behandling af komplekse anatomiske forandringer. (C)

Referencer1. Danielsson LG. Incidence and prognosis of coxarthrosis. 1964. Clin Orthop 1993; 287: 13-8.2. Barrett J, Losina E, Baron JA, Mahomed NN et al. Survival following total hip replacement. J Bone Joint Surg (Am)2005; 87 (9): 1965-71.3. Jensen JS, Retpen JB, Arnoldi CC. Arthroplasty for congenital hip dislocation. Techniques for acetabularreconstruction. Acta Orthop Scand 1989; 60(1): 86-92.4. Kobayashi S, Eftekhar NS, Terayama K, Joshi RP. Comparative study of total hip arthroplasty between younger andolder patients. Clin Orthop 1997; 339: 140-51. 5. Mahomed NN, Barrett JA, Katz JN, Phillips CB et al. Rates and outcomes of primary and revision total hipreplacement in the United States medicare population. J Bone Joint Surg (Am) 2003; 85 (a): 27-32.6. Jiganti JJ, Goldstein WM, Williams CS. A comparison of the perioperative morbidity in total joint artrhoplasty in theobese and nonobese patients. Ann R Coll Surg Engl 1993; 289: 175-9.7. Bowditch MG, Villar RN. Do obese patients bleed more?. A prospective study of blood loss at total hip replacement.Ann R Coll Surg Engl 1999; 811 (3): 198-200.8. Tønnesen H, Kehlet H. Preoperative alcoholism and postoperative morbidity. Br J Surg 1999; 86 (7): 869-74.9. Dansk Hoftealloplastk Register. Årsrapport 2004. (www.dhr.dk)10. Scully SP, Aaron RK, Urbaniak JR. Survival analysis of hips treated with core decompression or vascularizedfibular grafting because of avascular necrosis. J Bone Joint Surg (Am) 1998; 80 (9): 1270-5.11. Nationalregisteret för Höftledsplastik i Sverige. Årsrapport 2004. (www.jru.orthop.gu.se)12. Behrend ME, Ritter MA, Harty LD, Davis KE et al. Simultaneous bilateral versus unilateral total hip arthroplasty anoutcomes analysis. J Arthroplasty 2005; 20 (4): 421-6.13. Alfaro-Adrian J, Bayona F, Rech JA, Murray DW. One- or two-stage bilateral total hip replacement. J Arthroplasty1999; 14 (4): 439-45.14. Ganz R, McDonald SJ. Indications and modern techniques of proximal femoral osteotomies in the adult. Seminarsin Arthroplasty 1997; 8: 38-50.15. Trousdale RT, Ekkernkamp A, Ganz R, Wallrichs SL. Periacetabular and intertrochanteric osteotomy for thetreatment of osteoarthrosis in dysplastic hips. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77 (1): 73-85.

Kapitel 3: Patientinformation

Per Kjærsgaard-Andersen & Jens B. Retpen

IntroduktionDet overordnede formål med patientinformation er, i henhold til Sundhedsstyrelsens krav (1)III, atsikre patienten fuldt indblik i diagnostik og behandling, alternative behandlingsmuligheder,komplikationer med behandling samt det forventelige forløb og resultat af behandlingen. Udoverdirekte information til patienten vil det ofte være hensigtsmæssigt samtidig at informere pårørende,hvilket naturligvis kræver patientens accept, da tavshedspligten også gælder i relation til pårørende.Informationen skal gives mundtligt, men bør i videst muligt omfang suppleres med relevantskriftligt materiale.

Mundtlig informationPatientinformationen skal gives når indikationen er fastlagt og patienten tilbydes operation.Informationen skal generelt indeholde de nedenfor nævnte elementer. Formidlingen og indholdet afinformationen bør individualiseres både i relation til specielle forhold vedrørende det påtænkteindgreb samt i relation til patientens forudsætninger.Der skal informeres om baggrunden for indikationen og mulighederne for at opnå den tilsigtedeeffekt af indgrebet, primært smertelindring og øget funktionsniveau. Ved tilstedeværelse afkonkurrerende sygdomme skal det præciseres, at det kun er symptomerne direkte forårsaget afhoftelidelsen, der afhjælpes. Mulige alternative behandlinger og deres forventede effekt skalnævnes. Risikoen for komplikationer som infektion, luksation, nervepåvirkning, benlængdeforskelog tromboemboliske komplikationer samt profylaksen mod dem, skal omtales med angivelse afhyppigheden. I Sundhedsstyrelsens vejledning omtales 4 kategorier af komplikationer: 1) Alvorligeog ofte forekommende komplikationer; 2) Alvorlige og sjældent forekommende komplikationer; 3)Bagatelagtige og ofte forekommende komplikationer; samt 4) Bagatelagtige og sjældentforekommende komplikationer. På grundlag af sundhedsfaglig vurdering skal der i tilfælde 1) altidinformeres. I tilfælde 2) og 3) skal ofte informeres, medens tilfælde 4) som udgangspunkt ikkekræver information. Ved hoftealloplastik er det specielt vigtigt at omtale de mere langsigtede problemer med løsning ogslid af protesen og den dermed forbundne risiko for senere udskiftningsoperation. Speciellerisikofaktorer som ung alder og høj aktivitetsniveau bør nævnes. Det er vigtigt at drøfte patientensforventninger til aktivitetsniveauet efter operationen og eventuelle justeringer af dette i forbindelsemed erhverv og fritidsaktiviteter.Patienten skal informeres om selve operationen, herunder valg af protesetype, muligeanæstesiformer og den efter operationen følgende smertebehandling. Der skal informeres ombevæge restriktioner i efterforløbet samt generelt om rehabiliteringsforløbet.I journalen skal anføres, at der er givet information til patienten og informationens indhold skal kortbeskrives. Efterfølgende journalføres at patienten efter at have modtaget informationer giver sittilsagn til operationen. Herefter udleveres den skriftlige patientinformation.

Skriftlig informationDen skriftlige information bør præsenteres i form af en overskuelig og letlæselig pjece. Den bør iprincippet indeholde de sammen informationer som nævnt ovenfor, men naturligvis i en meregeneraliseret form. De specifikke informationer om selve det operative indgreb, resultatet ogkomplikationer, kan i pjecen suppleres med mere detaljer, praktiske informationer om selve

forløbet, indlæggelsen, opholdet i afdelingen, rehabiliteringsforløbet i afdelingen og derhjemme,samt udskrivelse og efterundersøgelse og -behandling.

Speciel informationSåfremt man ønsker patientens deltagelse i et videnskabeligt projekt, skal der gives specielinformation i henhold til gældende regler om informeret samtykke.Ved knogledonation skal patienten informeres om formålet med dette og kravet om undersøgelsefor HIV, hepatitis mm, og patienten skal give sin skriftlige samtykke.

Anbefaling

• Patienter som tilbydes total hoftealloplastik skal informeres såvel mundtligt som skriftligtom operationen, relevante risici samt det forventede resultat og det skal dokumenteres ijournalen. (D)

Referencer1. Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Bekendtgørelse ominformation og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Lov om patienters retstilling.Sundhedsstyrelsen 1998.

Kapitel 4: Præoperativ planlægning og operationsteknik Ole Ovesen & Jens Ole Lauersen Præoperativ planlægning Formålet med præoperativ planlægning er at afgøre, hvorvidt operationen kan udføres som et standardindgreb, herunder også om operationen kan udføres med en standardprotese. Formålet er videre på forhånd at identificere peroperative problemer. Klinisk undersøgelse Den kliniske undersøgelse skal naturligvis tage hensyn til alle relevante forhold i forbindelse med patientens operation. Her skal imidlertid kun medtages forhold som kan have en direkte indflydelse på det rent operationstekniske. Man skal gennemtænke om tidligere operationer vil influere på detaljer i operationen eks fjernelse af tidligere isatte implantater og placering af cicatricer. Benlængde skal altid vurderes nøje præoperativt. Man må forsøge at skelne mellem en reel og en funktionel benlængdeforskel. Med målebånd kan man få indtryk af den reelle benlængdeforskel ved måling fra spina til mediale malleol. Metoden har sine svagheder ved at punkterne er dårligt definerede og at visse hoftesygdomme kan være ledsaget af samsidig bækkenhypoplasi. Den funktionelle benlængdeforskel kan skyldes strukturel scoliose eller kontraktur i hofteleddet med bækkenkipning, omend konceptet bag denne tilstand ikke er velbeskrevet. En samsidig abduktionskontraktur vil medføre en fornemmelse af at benet er for langt og en adduktionskontraktur at benet er for kort. En samsidig fleksionskontraktur vil påvirke lændelordosen og hvis man, ikke intraoperatrivt, sørger for at løsne en stram forrest kapsel, kan dette postoperativt give problemer (ofte forbigående) med fornemmelse af benlængdeforskel og nedsat abduktion og udadrotation (1)III. Den funktionelle benlængdeforskel vurderes ved inspektion og palpation af cristakammen bagfra. Det er vigtigt patienten står med samlede ben og strakte knæ. Benlængdeforskellen udmåles så ved opklodsning på den ”korteste” side til bækkenet er i ”water”. Nøjagtighed og pålidelighed ved klinisk udmåling af benlængdeforskel er undersøgt i flere arbejder (2-7). Under forudsætning af der ikke foreligger bækkendeformitet eller kontrakturer og at spina og cristakammen let kan palperes, angives palpation af cristakammen med opklodsningsmetoden at være den mest nøjagtige. Sidstnævnte metode er meget pålidelig med moderat nøjagtighed (7)IIb. I simulationsforsøg har man fundet interobservatøroverensstemmelse i ca. 2/3 af tilfældene er ± 2,5 mm og at nøjagtigheden i ca. 2/3 af tilfældene er ±10 mm (7)IIb. Såfremt der udelukkende foreligger en reel benlængdeforskel kan nøjagtigheden forbedres ved at kombinere de 2 nævnte målemetoder IV. Som udgangspunkt skal en reel benlængdeforskel søges korrigeret, men der vil være en række undtagelser, hvor det ikke er muligt eller hensigtsmæssigt IV. En ren funktionel benlængdeforskel skal ikke korrigeres såfremt den tilgrundliggende årsag kan fjernes ved operationen. Røntgenundersøgelse Der skal foreligge forfraoptagelse af bækkenet og et billede af aktuelle hofte i 2 planer IV. Bækkenbilledet kan med fordel være centreret noget lavere end normalt, således man har begge hofteled og proksimale 8cm af begge femora med (8)IV.

Fig. 1. Udover at den rent tekniske kvalitet skal være i orden bør alle røntgenbilleder også være forsynet med en kalibreringsenhed til sikring af korrekt forstørrelse. Bækkenbilledet må ikke være ”skævt” og dette sikrer man sig ved at os coccygis peger mod symfysen IV. En afvigende lordosering/kyfosering sikrer man sig imod ved at afstanden fra overkanten af symfysen til det sacrococcygeale led er mellem 2 og 4cm (9)III. Samtlige røntgenoptagelser skal, så vidt muligt, foretages med 15-20 graders indadrotation i hoften. Ovennævnte kliniske vurdering af evt. benlængdeforskel suppleres radiologisk ved at man tegner en linie, som tangerer underkanten af os ischium på begge sider. Denne linie forlænges ud gennem begge femora. Forskellen i skæringshøjde giver et skøn over evt. benlængdeforskel, som skyldes forhold i hofterne. Man bør naturligvis have indarbejdet en rutine, således at billedernes forstørrelsesfaktor svarer til de templates, man anvender. Præoperativ planlægning med skabelon Templating kan i dag ske manuelt med gennemsigtige skabeloner og almindelige røntgenbilleder eller digitalt på en arbejdsstation. Standard templating Man starter med at vurdere røntgenbillederne som anført ovenfor. Det er vigtigt man kender sine templates godt, eks er der på visse templates indtegnet cementkappe, hvorimod andre kun indeholder selve protesekomponenten. På baggrund af de almindelige røntgenbilleder afgøres det om standard acetabularkomponent kan anvendes. Man vurderer behov for korrektion af

hofteleddets omdrejningspunkt, behov for knogletransplantation ved cystedannelse eller protrusio og behov for fjernelse af osteofytter. Eventuelle følger efter tidligere kirurgi på proksimale femur vurderes. Manglende tilheling i per- eller subtrochantær fraktur kan medføre behov for supplerende fiksation, f.eks. ved hjælp af wire, trochantergrip, langt proteseskaft osv. I visse tilfælde kan der være knogledefekter så ”neck replacement” protese må overvejes. Tidligere intertrochantær osteotomi kan have forrykket femur så meget lateralt eller medialt i forhold til trochantermassivet, at man må påregne ny korrigerende osteotomi. Man fortsætter sin templating på acetabulum og placerer sin acetabularskabelon så den passer størrelsesmæssigt uden at fjerne for meget knogle. Den mediale begrænsning af skabelonen svarer som regel til laterale begrænsning af teardrop såfremt fossa acetabuli reames helt væk. På røntgenbilledet markeres nu acetabularkomponentens omdrejningspunkt (Fig. 2).

Femurskabelonen placeres nu således, at den størrelsesmæssigt passer i begge planer, under hensyntagen til en passende cementkappe eller en ucementeret komponent. Offset og benlængde kan nu justeres ved collumafskæringen. Såfremt der præoperativt ikke er nogen benlængdeforskel, skal omdrejningspunktet for acetabulum- og femurkomponenten være sammenfaldende i vertikalplanet for ikke at medføre benlængdeforskel (Fig. 3). Såfremt der eksempelvis præoperativt var en forkortning på x mm, skal omdrejningspunktet for caput ligge x mm over omdrejningspunktet i acetabulum. Et tilsvarende ræsonnement gælder for offset som bedømmes i horisontalplanet (8)III (10)III. Ved templating kan det af og til se ud til man vil få en betragtelig øgning at offset. Dette kan selvfølgelig være reelt, men skyldes ofte at hoften på den aktuelle side ikke kan indadroteres. Fænomenet, som det ser ud i lettere grader, ses i fig. 3, hvor det 3. nederste kryds (sort pil) sv.t. ”standard” halslængde vil medføre uændret benlængde og en ganske lille

Fig. 2

(tilsyneladende) øgning i offset. Sammenlignet med den raske side vil det dog (i disse tilfælde) være karakteristisk at femurskabelonen synes lidt for stor sv.t. resektionsniveauet (hvid pil).

Fig. 3 Hvis man, under hensyntagen til benlængde, ser ud til at få for lille offset kan det evt. løses med en lidt lavere resektion og så et længere caput, eller, hvis man har mulighed for det, vælge protese med passende offset. Præoperativ templating har i et vist omfang også til formål at finde den korrekte størrelse på de påtænkte implantater, men er ikke hovedformålet, og det er vist, at det kun i ca. 50 % af tilfældene er muligt præcist at forudsige, hvilken protesestørrelse der anvendes (11)III. Digital templating Mange hospitaler har, eller er i gang med, at udskifte deres billedarkiver med digitale billedarkiver, Picture Archiving and Communications Systems (PACS). Anvendelse af software til templating kræver, indtil videre, licens som kan indhentes fra en lang række firmaer. I praksis vil det være hensigtsmæssigt med et helt bibliotek man kan trække på. Selve den digitale templating adskiller sig principielt ikke fra den manuelle, men rummer måske nogle fordele, bl.a. at digital korrektion af forstørrelsesfaktoren er mere nøjagtig og dermed medfører en mere pålidelig præoperativ planlægning. Et enkelt studie har sammenlignet analog og digital templating ved knæ- og hoftealloplastik. Eneste effektmål var imidlertid i hvilket omfang man kunne finde de korrekte størrelser på protesekomponenterne. Digital templating var, i denne forbindelse, mere nøjagtig end analog templating ved knæalloplastik, men mindre nøjagtig end analog templating ved hoftealloplastik (12)III. Præoperative overvejelser vedrørende nonsteroide antiinflammatoriske midler (NSAID) Set fra et ortopædkirurgisk synspunkt er NSAID problematisk i flere sammenhænge idet der foreligger mere eller mindre veldokumenterede virkninger på: perioperativ blødning, knogleindvækst, påvirkning af bløddelsforkalkninger, interaktion med antikoagulation og

tromboseprofylakse samt øget risiko for gastrointestinal blødning. Overordnet skal man gøre sig klart at den rent smertestillende effekt af NSAID ikke er bedre end eks paracetamol og codein med mindre der foreligger en inflammatorisk tilstand (13)IV. Det er i flere studier vist at samtidig uspecifik NSAID og operation øger det perioperative blodtab i størrelsesordenen 50-100 % (14,15)III (16,17)Ib. Anvendelse af selektive COX-2 hæmmere synes, sammenlignet med uspecifik NSAID, at give et signifikant mindre intraoperativt blodtab ved hoftekirurgi (18)Ib. Ved knæalloplastik kirurgi foreligger endvidere prospektive randomiserede og placebo kontrollerede studier hvor der ikke er fundet signifikant øgning i intra- og postoperativt blodtab ved perioperativ behandling med COX-2 hæmmer (rofecoxib) (19,20)Ib. Eksperimentelle studier vedrørende frakturheling, ”spinal fusion” og knogleindvækst i implantater har vist at disse processer hæmmes af NSAID (21-25)Ib. Klinisk foreligger der et retrospektivt studie som fandt at risikoen for udvikling af non-union efter femur fraktur var øget med en faktor 10 hos patienter der havde fået postoperativ NSAID (26)IV. Et dansk registerstudie har vist at perioperativ behandling med NSAID signifikant øger risikoen for revision af ucementerede hofteproteser forårsaget af aseptisk løsning. I samme studie fandt man at NSAID reducerer risikoen for revision såfremt det drejede sig om cementerede proteser (27)IIb. Herudover findes der kliniske studier vedrørende ”spinal fusion”. Højdosis uspecifik NSAID hæmmer helingen, hvorimod man i et prospektivt placebo randomiseret studie ikke har fundet negativ effekt af en COX-2 hæmmer ved såkaldt korttidsbehandling (5 dage) (28)III (29)Ib. Generelt skal man dog være forsigtig med at antage COX-2 hæmmere derfor er sikre i denne sammenhæng. En oversigtsartikel, baseret på et stort antal eksperimentelle studier, viser at COX-2 hæmmere generelt har en hæmmende virkning på knoglehelingen og da kliniske studier er meget få, omhandler specielle situationer, dosis respons spørgsmålet er uafklaret skal man være forsigtig/tilbageholdende udenfor veltilrettelagte kontrollerede studier (30)IV. Vedrørende NSAID og deres virkning på bløddelsforkalkning og interaktion i forbindelse med tromboseprofylakse: se de respektive kapitler. Præpareringsteknik Alle hofteprotesesystemer og deres implanteringsteknik er detaljeret beskrevet i forhandlerens manual, og denne operationsteknik bør læres og følges nøje. Acetabulum Ucementeret teknik Der reames ”line-to-line” eller underreames (1–2mm), afhængigt af knoglekvalitet og protesespecifikation med bevarelse af den subchondrale knogleplade. I uproblematiske tilfælde er det vist at det ikke er nødvendigt med supplerende skruefiksation (31)Ib. Supplerende domeskruer kan anvendes i tilfælde hvor man ikke har optimal fornemmelse af press fit, ikke har komplet dække af shellen eller hvis der er ilagt knogletransplantat. Ved anvendelse af domeskruer placeres disse sikrest i zonen kl. 10–14. (Se afsnittet ”protesekoncept”) Cementeret teknik Ved indsættelse af cementeret acetabularkomponent har det altid været lidt omdiskuteret hvor dybt man skulle reame. Rent mekanisk besidder den subchondrale knogleplade en større styrke end den

subchondrale spongiøse knogle, hvorfor det i almindelighed anbefales at reame op til den blødende suchondrale knogleplade (32-38)III. I et prospektivt randomiseret studie hvor man ønskede at belyse effekten af fjernelse eller bevarelse af den subchondrale knogleplade ved indsættelse af cementeret acetabulum konkluderes at en fjernelse synes at være en fordel (39)Ib. Der fandtes en signifikant øget vækst af ”radiolucent lines” over 2 år i gruppen, der bevarede den subchondrale knogleplade og RSA undersøgelse viste en signifikant forskel i ændring i cuppens inklinationsvinkel op til 2 år med fortsat ændring i gruppen med bevaret subchondral knogleplade, hvorimod gruppen, som havde fået fjernet den subchondrale knogleplade, stabiliserede sig efter 12 måneder. Herudover fandt man, ikke overraskende, en bedre radiologisk ”kvalitet” af cementeringen i gruppen som havde fået fjernet den subchondrale knogleplade (39)Ib. Alt i alt må man således sige at der ikke er konsensus vedrørende bevarelse eller fjernelse af den subchondrale knogleplade ved indsættelse af cementeret acetabulum. Ved den videre præparering af acetabulum fjernes alle bløddele. Tilstedeværelsen af blod hæmmer cement penetrationen i knoglen hvorfor det er væsentligt, så vidt muligt, at fjerne blod fra knoglen. Man kan dels tilstræbe blødningen minimeres evt. ved anvendelse af epidural hypotensiv anæstesi og dels ved grundig fjernelse med pulsatil skyl (40)IIa, (41)III, (42)IIa. Ved den videre præparering anlægges forankringshuller. Her er der heller ingen konsensus. Teknikken kan bestå i anlæggelse af 3 forankringshuller med en diameter på 8-10mm eller multiple med en diameter på 2-4mm. Hvorvidt den ene teknik bør foretrækkes frem for den anden afhænger givetvis af om man bevarer eller fjerner den subchondrale knogleplade således at multiple huller anvendes i den førstnævnte situation IV. Herefter injektion af cement i forankringshuller og retrograd fyldning af acetabulum via cementpistol efterfulgt af pressurizing i 2-4 minutter og implantering af cuppen, når cementen begynder at blive plastisk. Spacere på bagsiden af cuppen sikrer en tilstrækkelig cementkappe IV. Cuppen placeres i AP-planet med 40-45° inklination og med 20-28° anteversion og holdes i denne stilling, indtil cementen er fuldt hærdet samtidig med at overskydende cement fjernes. Femur Det er vigtigt at lave en præcis afskæring af collum i et korrekt niveau bestemt ud fra og afhængig af den præoperative templating (se denne). Ucementeret teknik Langt størsteparten af de ucementerede femur komponenter, der i dag anvendes er fikserede ved indvækst i en porøs overflade coatning. Ved anvendelse af ucementerede protesekomponenter skal der tages hensyn til protesens specifikationer, altså om det drejer sig om et anatomisk, lige eller kileformet stem med proksimal eller mere ekstensiv coatning. Forudsætningen for ossøs indvækst og varig fiksation er initial fuld stabilitet, hvorfor man ved anvendelse af ucementerede proteser må sikre sig en god knoglekvalitet samt en knoglegeometri, der muliggør dette. Den optimale protesestørrelse er den størst mulige med samtidig korrekt alignment i forhold til femuraksen. Korrekt præparering med henblik på korrekt placering af stemmet afhænger af protesens specifikationer og for detaljer henvises til produktmanual. Specielt ved anvendelse af ucementerede proteser er det vigtigt, at man forud ved templating har vurderet den optimale protesestørrelse. Den anvendte femurrasp skal være en nøjagtig kopi af femurstemmet. I femur raspes altid ”line-to-line“.

Cementeret teknik Ved valg af cementeret protese bør moderne cementeringsteknik med højviskøs cement anvendes (43)IIb, (44)III. I det svenske hofteregister er Palacos med Gentamycin positivt korreleret til lav frekvens af aseptisk proteseløsning og antibiotikaholdig cement bør derfor altid anvendes (45)IIb. I femur udraspes og eventuelt komprimeres spongiosa til hård spongiøs knogle med anvendelse af protesespecifikke raspe, som bør medføre en ubrudt cementkappe på minimum 2mm’s tykkelse omkring hele proteseskaftet IV. Cementrestriktor i passende udmålt størrelse i forhold til marvkanaltykkelse nedføres og fikseres i diafysen 2cm distalt for protesespidsen og kaviteten højtryksspules (45)III. Børstning af femurkanalen har ikke positiv effekt på proteseoverlevelsen (45)III. Kaviteten suges tør og cementen indføres retrogradt med cementpistol, således at cementtrykket i femurkaviteten hele tiden presser sprøjtespidsen retur. Når spidsen er næsten helt oppe, forsegles proksimale femur, og mest mulig cement trykkes ud i det nu aflukkede rum, og trykket vedligeholdes i 2-4 minutter, afhængig af cementtype og indføringstidspunkt, hvorefter proteseskaftet nedføres, samtidig med at cementen holdes tilbage så godt som muligt for at vedligeholde trykket og dermed interdigitere cement og spongiøs knogle bedst muligt (43)III. Distal centralizer sikrer korrekt alignment. Al overskydende cement fjernes. De fleste anbefaler vacuumblanding af cementen, bedst i et lukket system, af hensyn til styrke, lugtgener og toksicitet. (46-48)IIa. Se også kapitlet: protesekoncept. Malpositionering af protesekomponenter En forkert placering af den indsatte protese kan give anledning til sekundære problemer enten på kort eller langt sigt i form af luksation, slid eller aseptisk løsning. Der er to muligheder for fejlpositionering af alloplastikken, idet man kan sætte cuppen eller stemmet forkert. Malpositionering af acetabular cuppen øger risikoen for impingement, nedsætter bevægeradius og øger risikoen for dislokation samt slidtage af komponenten på lang sigt. Studier har vist, at øget kirurgisk træning nedsætter frekvensen af postoperative luksationer (49)IIb. I de senere år er der kommet flere computerbaserede navigationssystemer på markedet med henblik på at sikre en optimal placering af cuppen. Der er lavet flere laboratorie- og kliniske tests, der viser at man med et veldesignet navigationssystem kan placere cuppen nærmere det, man har intention om i henhold til sin præoperative planlægning, end det man kan med de mekaniske guide systemer, som hører med til instrumentsættene (50,51)IIa. En laboratoriemodel har vist, at en cup placering med en inklination på 40-45 grader og anteversion på 20-28 grader med en passende kombination af femurs anteversion, hvilket vil give bedst stabilitet og bedst ROM for alloplastikken (52)III. Malpositionering af femurkomponenten er oftest en varus fejlstilling af stemmet. Mange case- kontrol undersøgelser har vist, at en varus stilling af stemmet disponerer til en højere frekvens af aseptisk løsning af stemmet (53)III. Ligeledes for at undgå valgus eller varus positionering af stemmet er det vist, at distale centralizers bør anvendes på stemmet for at opnå neutral placering af stemmet i femurkanalen og dermed en ensartet cementkappe omkring stemmet (54)IIb. Femurkomponentens anteversion har betydning for alloplastikkens stabilitet, idet man i et randomiseret RSA-studie mellem Exeter stem og Charnley Elite stem har vist, at Elite stemmet blev mere stabilt jo mere anteversion det havde til en vis grænse. På baggrund af dette studie anbefales at Charnley stem og lignende konventionelle stem anteverteres 20 grader for at øge hoftens stabilitet (55)Ib.

Anvendelse af dræn Rutinemæssig anvendelse af dræn ved primær hoftealloplastik er fortsat et fasttømret princip på mange afdelinger. Hovedargumentet for dræn har været at undgå hæmatom. Der er foretaget en række randomiserede studier, både ved knæ- og hoftealloplastik, til belysning af værdien af dræn. Problemet er at den væsentligste variabel, sårinfektion forekommer med så lav prævalens at det har været svært at konkludere noget. Der foreligger nu en metaanalyse omfattende 3689 knæ- og hoftealloplastikker udelukkende på basis af prospektive randomiserede studier (56)Ia. I denne undersøgelse konkluderes at rutinemæssig anlæggelse af dræn formentlig gør mere skade end gavn. Der kunne ikke påvises nogen signifikant forskel vedrørende forekomst af overfladisk/dyb infektion, hæmatom eller reoperation på grund af sårproblemer Ia. Der fandtes 2 signifikante forskelle mellem de 2 grupper. Drængruppen har et større behov for transfusion (40 % vs. 28 %), hvorimod sårene i denne gruppe mindre hyppigt kræver skiftning på grund af gennemsivning Ia. Peroperativ bedømmelse af benlængde og stabilitet Vurderingen afhænger af om man opererer i side- eller rygleje. I sideleje bemærker man sig hvordan knæene ligger i forhold til hinanden. Hvis patienten har lige lange ben (og man opererer i sideleje), vil det ben, man skal operere som oftest virke lidt kortere, da det ligger adduceret. Benlængden vurderes udfra hvordan knæene ligger i forhold til hinanden. Det kan yderligere være en hjælp at markere et fixpunkt på bækkenknoglen og et andet på trochanter major før luksation af hoften og senere, med prøvekomponenterne in situ korrigere for eventuel benlængdeforskel (57)IV. I rygleje er det ret ligetil at vurdere benlængde ud fra en palpation af mediale malleol og patella. Man må naturligvis være opmærksom på at en ændring i benets placering giver mulighed for fejlmåling. Såfremt man opererer med navigations udstyr har man heri mulighed for bedømmelse af benlængde IV. Prøvereposition gøres bedst efter at acetabularkomponenten er fikseret, men før femurkomponenten fikseres. I tilfælde af anvendelse af ucementeret cup gennemføres prøverepositionen med prøveliner. Tensionen vurderes både i benets længderetning og i lateral retning og skal være passende IV. Man får et udmærket indtryk heraf under prøverepositionen. I den ene ende af skalaen kan hoften være så stram at den er umulig at reponere. Man må prøve med kortere caput eller resecere mere af collum. Såfremt man tilsigtet har forlænget benet og længden skønnes passende, må der gøres yderligere bløddelsløsning (tenotomi, kapsulectomi). Såfremt hoften er meget nem at reponere og ved træktest helt ”slubrende”, må man i første omgang forsøge med en længere hals. Såfremt dette medfører en bedret tension i benets længderetning, men man meget let kan trække caput lateralt ud af cuppen med tendens til anterior luksation, tyder det på for lille offset. Selv om acetabulum på dette tidspunkt er fikseret, må man naturligvis sikre sig at denne ikke er placeret for dybt. Såfremt komponenterne sidder korrekt, man mener at have korrekt offset (eller ikke kan øge yderligere) og man heller ikke kan eller bør forlænge benet yderligere kan en distalisering og eventuel samtidig lateralisering af trochanter komme på tale (57)IV. Hoftens stabilitet testes såvel bagtil som fortil. Førstnævnte foretages ved at man på den 90 grader flekterede hofte, i neutral adduktion foretager indadrotation. Forbliver hoften på plads op til 40-45 grader uden kollision er forholdene tilfredsstillende. Stabiliteten fortil testes på strakt hofte, som samtidig udadroteres. Det ideelle er at hoften denne vej kun meget vanskeligt lader sig luksere IV. Er der kollision mellem femurkomponent / femurknoglen og osteofytter omkring acetabulum afmejsles disse. Hvis man under operationen, trods gennemgang af ovennævnte, står i den situation

at man bliver nødt til at vælge mellem stabilitet af hoften eller en benlængdeforskel, har stabiliteten første prioritet. Benlængdeforskel på mindre end 10mm er ideel, men selv en benlængdeforskel i denne størrelsesorden vil af nogle patienter fornemmes ubehagelig, selv efter længere tid fornemmes dog af nogle patienter ubehagelig (58,59)III. (Se i øvrigt kapitel 18). Anbefalinger

• Klinisk præoperativ vurdering af eventuel benlængdeforskel bør altid foretages og

journalføres (C). • Præoperativt skal foreligge røntgenundersøgelse af bækkenet og proksimale femur med

kendt forstørrelsesfaktor (C). • Analog eller digital templating bør altid udføres (C). • Med prøvekomponenter gennemføres vurdering af tension, bevægelighed, stabilitet, evt.

kollision og benlængde, og resultatet journalføres (B). • Med baggrund i risiko for øget peroperativ blødning bør uspecifikke NSAID præparater

seponeres ca. en uge præoperativt (B). • Ved indsættelse af cementerede protesekomponenter bør anvendes moderne

cementeringsteknikker (B). • Der bør anvendes distal centralizer på femurstemmet for at sikre en bedre position af dette

(B). • Der kan ikke gives en generel anbefaling om rutinemæssig anvendelse af dræn (D).

Referencer 1. Ranawat CS, Rodriguez JA. Functional leg-length inequality following total hip arthroplasty . J Arthroplasty 1997; 12: 359-64. 2. Nichols PJR, Bailey NT. The accuracy of measuring leg length differences. Br. Med J 1955; 2: 1247-8. 3. Clarke GR. Unequal leg length: an accurate method of detection and some clinical results. Rheumatol Phys Med 1972; 11: 385-90. 4. Beattie P, Isaacson K, Riddle DL, Rothstein JM. Validity of derived measurements of leg-length differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther 1990; 70: 150-7. 5. Jonson SR, Gross MT. Intraexaminer reliability, interexaminer reliability, and mean values for nine lower extremity skeletal measures in healthy naval midshipmen. J Orthop Sports Phys Ther 1997; 25: 253-63. 6. Lampe HI, Swierstra BA, Diepstraten AF. Measurement of limb length inequality: comparison of clinical methods with orthoradiography in 190 children. Acta Orthop Scand 1996; 67: 242-4. 7. Hanada E, Kirby RL, Mitchell M, Swuste JM. Measuring leg-length discrepancy by the “iliac crest palpation and book correction” method: reliability and validity. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 938-42. 8. Engh CA, Bugbee WD. Extensively porous-coated femoral stems in Hip Surgery. Materials and developments. Edited by Sedel L & Cabanela ME. Martin Dunitz Ltd. London 1998. 9. Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabular retroversion: a study of pelves from cadavers. Clin Orthop 2003; 407: 241 – 248. 10. Capello WN. Preoperative planning of total hip arthroplasty. AAOS Instr Course Lect 1986; 35: 249. 11. Carter LW, Stoval DO, Young TR. Determination of accuracy of preoperative templating of noncemented femoral prostheses. J Arthroplasty 1995; 10: 507-13. 12. Bertram T, Diercks RL, van Ooijen PMA, van Horn JR. Comparison of analog and digital preoperative planning in total hip and knee arthroplasties. Acta Orthop 2005; 76: 78 – 84. 13. Lægemiddel Kataloget 2004. www.lm-online.dk

14. Robinson CM, Christie J, Malcolm-Smith N. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, perioperative blood loss, and transfusion requirements in elective hip arthroplasty. J Arthroplasty 1993; 8: 607 – 610. 15. Braganza A, Bissada N, Hatch C, Ficara A. The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on bleeding during periodontal surgery. J Periodontol 2005; 76: 1154 – 1160. 16. Slappendel R, Weber EW, Benraad B, Dirksen R, Bugter ML. Does ibuprofen increase perioperative blood loss during hip arthroplasty?. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 829 – 831. 17. Fragen RJ, Stulberg SD, Wixson R, Glisson S, Librojo E. Effect of ketorolac on bleeding and on requirements for analgesia after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1995; 77A: 998 – 1002. 18. Weber EW, Slappendel R, Durieux ME, Dirksen R, van der Heide H, Spruit M. COX 2 selectivity of non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative blood loss in hip surgery. A randomized comparison of indomethacin and meloxicam. Eur J Anaesthesiol 2003; 20: 963 – 966. 19. Reuben SS, Fingeroth R, Krushell R, Maciolek H. Evaluation of the safety and efficacy of the perioperative admi- nistration of rofecoxib for total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2002; 17: 26 – 31. 20. Buvanendran A, Kroin JS, Truman KJ, Elmofty D, Moric M, Rosenberg AG. Effects of perioperative administrati- on of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2411 – 2418. 21. Keller JC, Trancik TM, Young FA, St Mary E. Effects of indomethacin on bone ingrowth. J Orthop Res 1989; 7: 28 – 34

22. Trancik T, Mills W, Vinson N. The effect of indomethacin, aspirin and ibuprofen on bone ingrowth into a porous coated implant. Clin Orthop 1989; 249: 113 – 121. 23. Hogevold HE, Grogaard B, Reikerås O. Effects of short-term treatment with corticosteroids and indomethacin on bone healing. A mechanical study of osteotomies in rats. Acta Orthop Scand 1992; 63: 607 – 611. 24. Cook SD, Barrack RL, Dalton JE, Thomas KA, Brown TD. Effects of indomethacin on biologic fixation of porous-coated titanium implants. J Arthroplasty 1995; 10: 351 – 358. 25. Dimar JR, Ante WA, Zhang YP, Glassman SD. The effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on posterior spinal fusion in the rat. Spine 1996; 21: 1870 – 1876. 26. Giannoudis PV, MacDonald DA, Matthews SJ, Smith RM, Furlong AJ, De Boer P. Non-union of the femoral diaphysis. The influence of reaming and non- steroidal anti-inflammatory drugs. J Bone Joint Surg 2000; 82B: 655 – 658. 27. Kjærsgaard-Andersen P, Johnsen SP, Riis A, Lucht U, Overgaard S, Jensen K. Aseptic loosening of total hip arthroplasties after postoperative treatment with NSAIDs. DOS Bull 2004; 6: 48. 28. Reuben SS, Ablett D, Kaye R. High dose nonsteroidal anti-inflammatory drugs compromise spinal fusion. Can J Anaesth 2005; 52: 506 – 512. 29. Reuben SS, Ekman EF. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on analgesia and spinal fusion. J Bone Joint Surg 2005; 87A: 536 – 542. 30. Seidenberg AB, An YH. Is there an inhibitory effect of COX-2 inhibitors on bone healing? Phamacol Res 2004; 50: 151 – 156. 31. Thanner J, Kärrholm J, Herberts P, Malchau H. Hydroxyapatite and tricalciun phosphate coated cups with and without screw fixation. J Arthroplasty 2000; 15: 405 – 412. 32. Jacob HA, Huggler AH, Dietschi C, Schreiber A. Mechanical function of subchondral bone as experimentally determined on the acetabulum of the human pelvis. J Biomech 1976; 9: 625 – 627. 33. Carter DR, Vasu R, Harris WH. Periacetabular stress distribution after joint replacement with subchondral bone retention. Acta Orthop Scand 1983; 54: 29 – 35. 34. Cornell CN, Ranawat CS. The impact of modern cement techniques on acetabular fixation in cemented total hip replacement. J Arthroplasty 1986; 1: 197 – 202. 35. Kobayashi S, Terayama K. Radiology of low-friction arthroplasty of the hip. A comparison of socket fixation techniques. J Bone Joint Surg 1990; 72B: 439 – 443. 36 Ziegler BS, Lachiewicz PF. Survivorship analysis of cemented total hip arthroplasty acetabular components implanted with second-generation techniques. J Arthroplasty 1996; 11: 750 – 756. 37. Ranawat CS, Peters LE, Umlas ME. Fixation of the acetabular component. The case for cement. Clin Orthop 1997; 344: 207 – 215. 38. Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweden. Clin Orthop 1997; 344: 4460.

39. Flivik G. Fixation of the cemented acetabular component in hip arthroplasty. Acta Orthop Scand (suppl 316) 2005; 76. 40. Ranawat CS, Beaver WW, Sharrock NE, Maynard MJ, Urquhart B, Schneider R. Effect of hypotensive epidural anaesthesia on acetabular cement – bone fixation in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1991; 73B: 779 – 782. 41. Juliusson R, Flivik G, Nilsson J Rud L, Önnerfält R. Circulating blood diminishes cement penetration in bone. Acta Orthop Scand 1995; 66: 234 – 238. 42. Breusch SJ, Norman TL, Schneider U, Reitzel T, Blaha JD, Lukoschek M. Lavage technique in total hip arthroplasty: jet lavage produces better cement penetration than syringe lavage in the proximal femur. J Arthroplasty. 2000; 15: 921 - 927. 43. Herberts P, Malchau H. Long-term registration has improved the quality of hip replacement. A review of the Swedish THR Registry. Acta Orthop Scand 2000; 71: 111-121. 44. Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. 67th AAOS 2000; Orlando, USA. Nationalregisteret för Höftledsplastikker I Sverige 2004. 45. Nationalregisteret för Höftledsplastikker I Sverige 2004. 46. Macaulay W, DiGiovanni CW, Restrepo A, Saleh KJ, Walsh H, Crossett LS, Peterson MG, Li S, Salvati EA. Differences in bone-cement porosity by mixing, centrifugation, and hand mixing. J Arthroplasty 2002; 17: 569 – 575. 47. Lewis G. Fatigue testing and performance of acrylic bone-cement materials: state-of-the-art review. J Biomed Mater Res & Appl Biomater 2003; 15: 457 – 486. 48. Mau H, Schelling K, Heisel C, Wang JS, Breusch SJ. Comparison of various vacuum mixing systems and bone cements as regards reliability, porosity and bending strength. Acta Orthop Scand 2004; 75: 160 - 172. 49. Hedlundh U, Ahnfelt L, Hybbinette C-H, Weckström J, Fredin H. Surgical experience related to dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 87B: 206 – 209. 50. Nogler M, Kessler O, Prassl A, Donnelly B, Streicher R, Sledge JB, Krismer M. Reduced variability of acetabular cup positioning with use of an imageless navigation system. Clin Orthop 2004 ;426:159 - 163. 51. Leenders T, Vandevelde D, Mahieu G, Nuyts R. Reduction in variability of acetabular cup abduction using compu-ter assisted surgery: a prospective and randomized study. Comput Aided Surg 2002; 7(2): 99-106. 52. Widmer KH, Zurfluh B. Compliant positioning of total hip components for optimal range of motion. J Orthop Res 2004; 22:815 - 821. 53. Maloney WJ, Hartford JM. The cemented femoral component in “The Adult Hip” vol 2. Philidelphia – New York 1998, Lippincott-Raven Publishers. 54. Hanson PB, Walker PB. Total hip arthroplasty cemented femoral component distal stem centralizer. Effect on stem centralization and cement mantle. J Arthroplasty 1995;10: 683 - 688. 55. Gill HS, Alfaro-Adrian J, Alfaro-Adrian C, McLardy-Smith P, Murray DW. The effect of anteversion on femoral component stability assessed by radiostereometric analysis. J Arthroplasty 2002;17: 997 - 1005. 56. Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A Meta-Analysis. J Bone Joint Surg 2004; 86A: 1146 – 1152. 57. Harkes JW. Arthroplasty of the hip. P 541-7 in Crenshaw AH (Ed). Campbell’s Operative Orthopaedics. Mosby 1992. 58. Sarangi PP, Bannister GC. Leg length discrepancy after total hip replacement. Hip Int 1997; 7: 121-4. 59. Konyves A, Bannister GC. The importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005; 87B: 155 – 157.

Kapitel 5: Operative adgange til hoftealloplastik

Jens Stürup, Peter Gebuhr & Kjeld Søballe

IndledningDer findes mange variationer over adgange til hofteleddet, som giver mulighed for udførelse af enTHA. I hoftealloplastikregisterets årsrapport fra 2004 inddeler man standard adgangene i bagre,forreste og laterale, og vi har valgt at følge denne opdeling. I rapporten fra 2004 var fordelingen afanvendelse af disse adgange henholdsvis 91.8 %, 0.1 % og 8.1 %. Med fremkomst af nye instrumenter er det blevet muligt at minimere længden på incisionerne ogspare muskelopsplitning og seneoverskæringer i et vist omfang. Disse adgange er populære hospatienterne grundet det mindre ar og giver i det omfang adgangene alt i alt også er reelt mindretraumatiserende mulighed for hurtigere rehabilitering.De beskrevne minimal invasiv adgange til indsættelse af hoftealloplastik kan principielt opdeles i 2grupper. Den ene gruppe indeholder standard adgange, som ved hjælp af specialinstrumenter ergjort mindre, men som principielt indeholder de samme momenter som standardadgangen. Denanden gruppe indeholder nye specialadgange, som er udviklet specielt med henblik på at gøreindgrebet så lidt traumatisk som muligt, dvs. minimere beskadigelse af sener og muskler omkringhofteleddet og udnytte interneurale rum mellem musklerne. Til denne sidste gruppe hører 2incisionsteknikken og visse af forsøgene med anterior adgang.Det vil være naturligt om man vælger den minimale adgang, der korrespondere med den standardadgang, man er vant til.

Bagre adgang til hofteleddetDen klassiske i Danmark mest anvendte adgang til hofteleddet er den bagre adgang som beskrevetaf Moore (1). Den oprindelige Moore adgang beskrives med en 10-23cm lang hud incision, somdog i dag kun sjældent overskrider 15cm (2). Den oprindelige incision starter10 cm proksimalt forspina iliaca posterior superior og føres derefter distalt parallelt med fibrene i gluteus maximus fremtil den bagre kant af trochanter major, hvorefter den føres distalt 10-13 cm parallelt med lårbenet.Fascien deles parallelt med hudincisionen, og gluteus maximus deles stumpt. De proksimale fibre tilgluteus maximus holdes til side, og oprindeligt løsnedes den distale insertion af gluteus maximus påfemur, men dette er sjældent nødvendigt til primære alloplastikker. Adgangen er tæt på forløbet afnervus ischiadicus, som kan visualiseres og holdes til side med m. gemelli og m. obturata internussamt tendo m. periformis, efter disse er overskåret tæt på femur og gennemstukket med enholdesutur. Holdetråden kan senere anvendes til reinsertion af rotatorerne. Herefter åbnes kapslen,som enten kan reseceres eller blot åbnes T formet med henblik på senere lukning. Denne adgangmedfører almindeligvis god gangevne, idet abduktorkomplekset ikke påvirkes væsentligt vedoperationen. Grundet indgreb på rotatorer og bagre kapsel er der dog en vis risiko for postoperativluxation. (3-5).Med det formål at mindske det kirurgiske traume på bløddelene har man udviklet instrumenter, dertillader indsættelse af hoftealloplastik gennem en incision, der ikke overstiger en længde på 10cm.Gevinsten ved denne adgang skulle være mindre blodtab og mindre postoperativ smerte, som skulletillade kortere indlæggelsestid. Risikoen er, at der er en "learning curve", hvor der muligvis er enøget risiko for fejlplacering af protesekomponenter.Minimal invasiv bagre adgang til indsættelse af hoftealloplastik (MIH) er først blevet udbredt indenfor de sidste år, og det er begrænset, hvad der findes af litteratur på området. Det synes dog i etrandomiseret studie muligt at opnå et bedre kosmetisk resultat, mindre blodtab samt mindre haltenefter 6 uger med denne teknik, uden der var flere komplikationer, mens der ikke var nogen forskel

mellem MIH gruppen og kontrolgruppen efter 1 og 2 år. (6)Ib. I et andet randomiseret studiemellem MIH og standard længde incision, omfattende 219 alloplastikker med cementeret stem,fandtes ingen forskel i målte parametre, og man fandt, at teknikken var sikker og reproducerbar menuden signifikante fordele (2)Ib.Det må konkluderes at på det foreliggende grundlag at MIH posterior synes at være et sikkertindgreb ofte med et godt kosmetisk resultat, og der er muligvis nogle tidlige rehabiliteringsmæssigefordele ved denne operationsmetode.

Lateral adgang til hofteleddetVed laterale adgange til hoften forstås adgange, som ikke er regelret posteriore eller anteriore. Derer således tale om en bred vifte af adgange som dog principielt adskiller sig fra hinanden ved entenat være direkte laterale med adgang gennem abduktorkomplekset med eller uden trochanterosteotomi eller anterolaterale med anvendelse af en teknik med en kombination af stumpopsplitning af muskler og tenotomier foran trochanter. Fælles for disse adgange er relativt sværbeskadigelse af abduktorkomplekset med tendens til efterfølgende abduktor insufficiens medhalten.(7)IIa. Oberant et al. fandt mest abduktionssvækkelse ved anterolateral adgang sammenlignetmed adgang med anvendelse af trochanterosteotomi (8)IIa, men til gengæld var der så et partilfælde med nonunion ved osteotomierne. I et stort litteraturstudie, som ikke helt opfylder kriterietfor en egentlig metaanalyse, fandt man luxationsfrekenser på 1.3 % for transtrochanterisk adgangog 0.6 % for en direkte lateral adgang uden osteotomi samt 2.2 % for en anterolateral adgang. Tilsammenligning var der luxationsfrekvens på 4.0 % for posterior adgang uden posteriorrekonstruktion mod 2.0 % med posterior rekonstruktion (9)IV.Minimal invasiv anterolateral adgang er beskrevet af Howell et al (10). Den minimal invasiveteknik indbefatter en kort hudincision men fortsat løsning af den forreste del af gluteus medius oggluteus minimus. I ovenstående arbejde findes i en prospektiv men ikke randomiseret undersøgelsemellem standard længde og MIH anterolateral adgang, længere operationstid ved MIH teknik, ingenforskel i perioperativ blødning og kortere indlæggelsestid ved MIH teknik (10)IIa. I en tilsvarendeserie fandt Berger ens operationstid i de to grupper men mindre blodtab og kortere indlæggelsestidved anterolateral MIH sammenlignet med standard længde anterolateral adgang (11)IIa. Der blevikke noteret forskel i komplikationsraten.Det konkluderes, at anterolateral MIH tilsyneladende tillader kortere indlæggelsestid og ikkenødvendigvis er behæftet med øget komplikationsrate.

Forreste adgang til hofteleddetForreste adgang til hofteleddet gennem en såkaldt Smith-Petersen adgang har været brugt sidenhoftealloplastikkens barndom. Der er tale om en relativt stor adgang med incision langs den forreste halvdel af bækkenkammenfrem til spina iliaci anterior superior og herfra 10cm distalt svarende til mellemrummet mellem m.tensor fascia latae og m. sartorius. Adgangen inkluderer løsning af tensor fascia latae frahoftekammen og løsning af rectus femoris fra spina iliaca anterior inferior samt fra ledkapslen.Herudover kan man frirouginere gluteus medius og gluteus minimus fra ilium vingen omnødvendigt. Der foreligger ikke nogen undersøgelser over resultater efter THA gennem en sådanfuldlængde forreste adgang, men da der er tale om et unødvendigt ekstensivt indgreb, er det ikke enmetode, der anvendes rutinemæssigt i Danmark (7 registrerede anvendelser i 2003 ifølge DHR).Minimal invasiv forreste adgang giver god adgang til acetabulum, mens det er relativt svært at fåadgang til reaming af femur. Adgang til axial reaming af femur kan opnås på 3 måder, enten ved enadgang mellem tensor fascia latea og gluteus medius med patienten i sideleje, som beskrevet af

Bertin & Röttinger (12), eller ved at foretage en adgang gennem glutealmuskulaturen, og så er manprincipielt ovre i 2 incisions teknik. Den sidste måde er at foretage en relativt ekstensivkapselløsning posteriort, eventuelt kombineret med hyperextension og udadrotation af benet, såproximale femurende kan trækkes frem i incisionen fortil. Ved adgang gennem glutealmuskulaturenløber man en teoretisk risiko for svækkelse af den hoftestabiliserende glutealmuskulatur, og vedekstensiv kapselløsning må man teoretisk set løbe en risiko for at kompromittere stabiliteten afhoften. Der foreligger dog ingen undersøgelser, der belyser disse forhold.Minimal invasiv forreste adgang til THA er første gang beskrevet af Light & Keggi (13). I enopgørelse fra 2003 af 2132 konsekutive THA (14) beskrives en hospitalsindlæggelsestid på 3–4dage, en tidlig luxationsfrekvens på 1.3 % III. Der angives ingen overlevelsesfrekvenser. Siguir etal. fandt i en serie på 1037 konsekutive minimalt invasive forreste adgang THA med cementeredeCharnley proteser en luxationsfrekvens på 1.0 % og 3 aseptiske løsninger med op til 7 års follow-up(15)III. Minimal invasiv forreste adgang rummer nogle teoretiske fordele frem for andre adgange,idet denne metode tillader indsættelse af protese gennem et sandt interneuralt rum og uden andenmuskel/sene affektioner end resektion af det kurverede rectus femoris hoveds tilhæftning på forrestedel af ledkapslen. Wohlrab et al. beskriver da også i en mindre serie, kortere rekonvalescens ogfærre smerter efter 3 og 10 dage efter THA med forreste minimal invasiv teknik sammenlignet meden standard længde anterolateral adgang (16)IIa, men ingen forskel i resultater efter 6 uger. Derbeskrives øget risiko for skade på nervus cutaneus lateralis ved en forreste adgang. Der eksistereringen randomiserede studier over resultater med denne metode sammenlignet med en standardlængde bageste incision, som er den mest udbredte incision i Danmark.Det konkluderes, at MIH anterior rummer nogle teoretiske fordele frem for andre teknikker ved atanvende adgang gennem sandt interneuralt rum, ligesom man ikke gennemskærer nogen musklereller sener. De flere forskellige varianter af metoden afspejler dog, at teknikken er svært tilgængeligog kun sparsomt dokumenteret hvad angår resultater og komplikationer. Metoderne må derfor indtilvidere betragtes som eksperimentelle.

To-incisionsteknik (MIS-2)Ved den nye minimale invasive to-incisionsteknik anvendes røntgengennemlysning samt en delnyudviklede instrumenter, som er blevet udviklet for at facilitere adgangen og placeringen afprotesekomponenterne.Der anvendes standard-implantater både i acetabulum og femur. Patienten opereres i rygleje. Deranvendes en incision fortil for at præparere acetabulum og indsætte acetabular komponenten og enstik incision gennem glutealmuskulaturen til femur præparation og indsættelse af femurkomponenten. Denne to-incisions MIS-teknik blev første gang udført i februar 2001 i Boston. Sidenhar Berger udført flere hundrede procedurer. De første 100 patienter bestod af 75 mænd, 25 kvindermed en gennemsnitlig alder på 55 år (30-76 år). Størstedelen havde primær artrose, og kropsvægtenvar gennemsnitlig 80kg. Operationstiden var mellem 80 og 120 minutter (gennemsnit 100minutter). Der opstod én femurfraktur under operationen, men derudover forekom der ingenkomplikationer, ingen luksationer, ingen infektioner og ingen re-operationer. Komplikationsraten 1%. Patienterne med minimal invasiv hoftealloplastik var indlagt kortere tid end patienter medkonventionel adgang. Efter den initiale fase blev 85 % af patienterne udskrevet på operationsdagenog resten dagen efter. Observationsperioden er meget kort og ikke værd at rapportere.Minimal invasiv teknik til hoftealloplastik med to incisioner har fået megen omtale, og er afprøvet iDanmark på fem ortopædkirurgiske afdelinger. Der er i alt indsat ca. 85 hofteproteser, og efterdenne pilotfase er det besluttet at stoppe med anvendelse af MIS-2-teknik, idet gruppen ikke følte,at man kunne reproducere de gode resultater, der bliver opnået med sædvanlig bagre adgang.

Anbefaling

• Det anbefales at der anvendes en standard adgang til hofteleddet, eventuel medspecialinstrumenter der muliggør minimering af adgangen (D).

Referencer1. Moore AT. AAOS Instr Course Lect 1980;16:309.2. Ogonda L, Wilson R, Archbold P, Lawlor M, Humphreys, O`Brien S, Beverland D. A minimal incision technique intotal hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes. A prospective, randomized, controlled trial. JBone Joint Surg 2005; 87A: 701-10.3. Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1982; 64A: 1295-306.4. Paterno SA, Lacheiewicz PF, Kelley SS. The influence of patient-related factors and the position of the acetabularcomponent on the rate of dislocation after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 1202-10.5. Li E, Medding JB, Ritter MA, Keating EM, Faris PM. The natural history of a posterioly dislocated total hipreplacement. J Arthroplasty 1999; 14: 964-8.6. Chimento Gf, Pavone V, Sharrock N, Kahn B, Cahill J, Sculco TP. Minimally invasive total hip arthroplasty: aprospective randomized study. J Arthroplasy 2005; 20: 139-44.7. Baker AS, Bitounis VC. Abductor function after total hip replacement. An electromyographic and clinical rewiew. JBone Joint Surg 1996; 78B: 47-50.8. Obrant KJ, Ringsberg K, Sanzen L. Decreased abduction strength after Charnley hip replacement withouttrochanteric osteotomy. Acta Orthop Scand 1989; 60: 305-7.9. Masonis JL, Bourne RB. Surgecal approach, Abductor Funktion and Total Hip Arthroplasty Dislocation. Clin Orthop2002; 405: 46-53.10. Howell JR, Masari BA,Duncan CP. Minimally invasive versus standard incision anterolateral hip replacement: acomparative study. Orthop Clin North Am 2004; 35: 153-62.11. Berger RA. Mini-incision total hip replacement using an anterolateral approach: technique and results. Orthop ClinNorth Am 2004; 35: 143-51.12. Bertin KC , Röttinger H. Anterolateral Mini-incision Hip Replacement Surgery. Clin Orthop 2004; 429: 248-55.13. Light TR, Keggi KJ. Anterior approach to hip arthroplasty. Clin Orthop 1980; 152: 255-60.14. Kennon RE Keggi JM, Wetmore RS, Zatorski LE, Huo MH, Keggi KJ. Total hip arthroplasty through a minimallyinvasive anterior surgical approach. J Bone Joint Surg 2003; 85A, supp l4: 39-48.15. Siguier T, Siguier M, Brumpt B. Mini-incision Anterior Approach Does Not Increse Dislocation Rate. Clin Orthop2004; 426: 164-73.16. Wohlrab D, Hagel A, Hein W. Vorteile der minimalinvasiven Implantation von Hüfttotalendoprothesen in derfrühen postoperativen rehabilitationsphase. Zeitsch Orthop Grenz Geb 2004: 142; 685-90.

Kapitel 6: Infektionsprofylakse

Torben Sandberg Sørensen & Per Riegels-Nielsen

IntroduktionMålrettet forskning og udvikling har reduceret risikoen for proteseinfektion ved primær totalhoftealloplastik fra omkring 10 % i begyndelsen af hoftealloplastikæraen (1960-erne) til omkring 1% i dag. På landsplan må man således i dag forvente omkring 60 nytilkomne inficeredehofteproteser per år. Årsagen til infektion omkring implanterede ledproteser er enten 1) peroperativ bakterielkontaminering af operationsfeltet, 2) kontamination via cicatricedefekter/dræn m.v. i detumiddelbare postoperative forløb eller 3) hæmatogen spredning af bakterier fra andet focus(pneumoni, tonsillit, UVI, ulcus cruris mv.). Den antibakterielle immunologiske status hos denenkelte patient er en væsentlig faktor hvorvidt en kontamination resulterer i infektion(patientrelateret risikofaktor).

Peroperativ bakteriel kontaminationForskningen inden for infektionsprofylaksen har hovedsageligt været fokuseret på muligheden forat reducere den peroperative kontamination (operationsstuehygiejne) og på at mindske risikoen veddenne kontamination (antibiotika). Den peroperative kontamination må dog fortsat anses for at væreden hyppigste årsag til proteseinfektion.

Operationsstuehygiejne omfatter forhold, som tilsigter at minimere den peroperative bakteriellekontaminering af operationsfeltet. Herunder hører almindelige aseptiske forholdsregler som f.eks.sufficient autoklavering af utensilier, kirurgisk håndvask, huddesinfektion mv. Er disse forhold iorden, har det vist sig, at den væsentligste kontamination af operationsfeltet er luftbåren entendirekte ved nedfald i operationsfeltet eller indirekte ved nedfald på instrumenter, skyllevand mv.Bakterierne i luften på operationsstuen er partikelbåren og hidrører fra de personer (patient ogpersonale), som opholder sig på stuen.

Ventilation: Konventionelle operationsstuer har et luftskifte på 5-20 gange per time og etbakterieindhold i luften over operationsfeltet på 100-300 kim/m3, afhængig af antallet af personerpå stuen, anvendt beklædning, antal døråbninger under operationen mv. På grund af turbulenteluftstrømme vil bakterierne i luften koncentreres over operationsfeltet. Laminæreventilationssystemer (vertikale eller horisontale) med sterilfiltreret luft og luftskifte på >250 gange itimen kan fjerne de turbulente strømme og reducere bakterieindholdet i luften over operationsfeltettil under 10 kim/m3 (“ultra-ren” luft). I kontrolleret undersøgelse er det vist, at dette signifikantreducerer risikoen for proteseinfektion (1)Ib. Ved indretningen af operationsstuer med laminærflow skal det så vidt muligt tilgodeses at placering af apparatur (lamper, operationsborde mv.) ogfærdsel foregår således, at det laminære flow ikke brydes i den ultra-rene zone. Det vil sige, at derskal være fri passage mellem indblæsningsfiltret og operationsfeltet (2)IIb. Ved vertikal laminærventilation kan interposition af operatørens eller assistentens hoved være et problem (3)IIb.Risikoen herved kan muligvis minimeres ved anvendelse af sterile operationshjelme.Bakterieindholdet i luften på operationsstuen er højest i den indledende fase, hvor trafikken ud ogind af dørene er uundgåelig. Kontamineringen af instrumentarium mv. minimeres ved at dettepakkes ud og herefter afdækkes inden patienten ankommer til operationsstuen(4)IIb.

Operationstekstiler : Valg af materiale til afdækning og til operationsdragter vil have indflydelse påluftens kimindhold. Bomuld har vist sig uegnet som operationstekstil. Operationsdragter afbakterietæt tekstil med separat ventilation (“rumdragter”) til operationsholdet kombineret medlaminær ventilation reducerer luftens bakterieindhold over operationsfeltet til et minimum (< 1kim/m3 ) og giver signifikant reduktion af infektionsrisikoen (1)Ib. Operationsdragter af passende

engangsmaterialer vil også kunne reducere bakteriespredningen ved såvel konventionel somlaminær ventilation (5-8)IIb, og må formodes at have tilsvarende indflydelse på infektionsrisikoen.

Systemisk infektionsprofylakse tilsigter at eliminere kontaminerende bakterier fra operationssåret.Det er i kontrollerede undersøgelser vist, at systemisk antibiotisk infektionsprofylakse reducererrisikoen for proteseinfektion (9-11)Ib. Da staphylococcer (S. aureus og coagulase neg.staphylococcer) er hyppigste årsag til proteseinfektion, skal det valgte antibiotikum have etspektrum, som omfatter disse bakterier. De placebo-kontrollerede undersøgelser har omfattet entenpenicillinase-stabile penicilliner (9,10) eller cefalosporiner (11). Der foreligger ikke kontrolleredeundersøgelser, som retfærdiggør, at det ene præparat bør foretrækkes frem for det andet.Profylaksen skal påbegyndes umiddelbart inden operationen (f.eks. ved indledningen af anæstesien)(12,13)IIb. Kontrollerede undersøgelser har ikke fundet forskel i effekt af en enkelt dosis og en et-døgns behandling (14,15)Ib. En registerundersøgelse har vist, at et-døgns behandling (4 doser)reducerer risikoen for revision sammenlignet med en enkelt dosis (16)IIb. Behandling ud over étdøgn kan ikke forventes at give yderligere effekt (17-19)Ib. Følgende præperatvalg kan anbefales: methicillin/dixloxacillin/oxacillin eller cefuroxim (Ib). En delproteseinfektionerne er forårsaget af multiresistente men ofte vancomycinfølsomme koagulasenegative staphylococcer. Der er ikke publiceret undersøgelse vedrørende evt. anvendelse afvancomycin som infektionsprofylakse.

Lokal infektionsprofylakse med anvendelse af antibiotikum-holdig knoglecement ved fiksation afprotesekomponenterne har vist sig effektiv i kontrolleret undersøgelse, og mere effektiv endsystemisk antibiotika hvad angår proteseinfektion, men mindre effektiv over for overfladiskeinfektioner (20,21)Ib. Ved ikke-cementeret protesekirurgi kan evt. anvendes lokalskylning medgentamycinsaltvand (f.eks. 160 mg gentamycin opløst i 100 ml. saltvand) (22,23)III.

Forbedret operationsstuehygiejne (laminær ventilation, anvendelse af bakterietætte operations-tekstiler), antibiotikumholdig knoglecement og systemisk antibiotika giver hver i sær en reduktionaf infektionsrisikoen. Det forekommer umiddelbart logisk, at der vil være en additiv effekt vedkombination af disse profylaksetiltag, men dette er ikke forsøgt dokumenteret i klinisk kontrolleretundersøgelse, og foreliggende undersøgelse giver ikke entydigt svar på dette spørgsmål (11,24)Ib.

Postoperativ bakteriel kontaminationCicatricedefekter i det umiddelbare postoperative forløb udgør en risiko for spredning af bakterierfra hudfloraen til protesen. Dette gælder f. eks. ved spontant drænerede hæmatomer og ved primærtoverfladiske infektioner. Der foreligger ikke kontrollerede undersøgelser, som kan vejlede ibehandlingen i sådanne situationer. Det kan anbefales at cicatricedefekter, der når underfascieniveau, behandles med umiddelbar kirurgisk revision, suturering og antibiotika (forudgået afdyrkning). Inden for andre kirurgiske specialer er det vist, at engangsdosering med antibiotika iforbindelse med sutureringen er sufficient. Om dette også gælder ved hofteproteser er ikke afklaret. En speciel situation er serøs sekretion fra en ellers (tilsyneladende) sufficient cicatrice (ofte medendnu tilstedeværende hudsuturer). Dette øger risikoen for senere proteseinfektion (25)IIb. Omrisikoen kan nedsættes ved antibiotisk behandling er ikke afklaret.

Hæmatogene infektionerHæmatogen spredning af bakterier til hofteprotese fra andet infektionsfokus eller opstået som følgeaf bakteriæmi i forbindelse med diagnostiske eller terapeutiske procedurer/operationer er beskreveti kasuistiske meddelelser (26)IV. I én enkelt prospektiv undersøgelse er risikoen for hæmatogenproteseinfektion søgt klarlagt (27)IIb. 984 THR blev fulgt i gennemsnit 6 år, hvor man fandtholdepunkt for to hæmatogent opståede infektioner (sv.t 0,03 % per proteseår). I begge tilfælde varhudinfektion det primære fokus.

Værdien af evt. antibiotisk profylakse hos patienter med THR i situationer med velkendt øgetforekomst af bakteriæmi (tandbehandling, instrumentering af urinvejene, infektiøse episoder) erikke undersøgt i kliniske kontrollerede undersøgelser, og emnet er kontroversielt. Risikoen forhæmatogent opstået infektion i en hofteprotese i forbindelse med mulig bakteriæmi er så lille, at enevt. gevinst ved en antibiotisk profylakse ofte vil være mindre end risikoen ved selve profylaksen(26). På basis af de publicerede tilfælde af formodede hæmatogent opstået proteseinfektioner(hofte- og knæalloplastik) kan man formentlig begrænse den antibiotiske infektionsprofylakse til(26)III : 1) tandbehandling (eller anden behandling i mundhulen) hos risikopatienter (dvs. pt. medrheumatoid arthrit, hæmophili eller med alvorligere immundefekt), samt ved procedurer imundhulen som medfører slimhindelæsioner hos pt. med akut eller kronisk infektion i mundhulen.2) Instrumentering i inficerede urinveje; 3) Endoskopiske procedurer med tilstedeværende infektioni pågældende organsystem. Det er selvsagt ikke muligt at angive retningslinier for valg afantibiotikum og behandlingens varighed bortset fra at spektret bør inkluderer floraen i det muligefocus (mundhulen, urinvejene etc.) samt også omfatte staphylococcer.Om asymptomatisk bakteriuri bør konstateres ved præoperativ dyrkning og behandles indenoperationen er ikke afklaret. Asymptomatisk bakteriuri forekommer imidlertid hyppigt hospatienter, der skal have fortaget THR (28)IIb og da der ofte i den umiddelbare postoperative periodeer behov for blærekaterisation, taler dette for at asymptomatisk bakteriuri behandles præoperativt(evt. i forbindelse med operationen ved at inkludere den pågældende urinflora i den systemiskeinfektionsprofylakse). Positiv urinstiks kan i denne situation næppe i sig selv være vejledende forvalg af behandling/ændring af profylakse. Undersøgelser har vist at urinvejsinfektion/bakteriuri iden umiddelbare postoperative periode giver øget risiko for proteseinfektion (25, 29)IIb . Der erdog ikke overensstemmelse mellem bakteriefloraen i urinvejene og i de efterfølgendeproteseinfektioner.

Patientrelaterede risikofaktorerDer er almindelig enighed om, at patienter med rheumatoid arthrit (og anden inflammatoriskledsygdom) har øget risiko for proteseinfektion efter THR (24,29)IIb, og at dette er relateret tilselve sygdommen og ikke til evt. steroidbehandling. Tidligere hoftekirurgi (f. eks. intern fiksation af collum femoris fraktur) øger risikoen forproteseinfektion (25,29,30)IIb. Tidligere ledinfektion (f. eks. pyogen arthrit i barndommen) ernæppe i sig selv en risikofaktor (31)IIb. Det skal dog bemærkes at en patient med følger efter TB ihofteleddet har risiko for reaktivering af infektionen i forbindelse med THR, såfremt der ikketidligere er givet relevant medicinsk antituberkuløs behandling (32,33)III. Sådanne patienter børhave en regelret antituberkuløs kemoterapi forud for THR.Patienter med sværere almensygdom (ASA gruppe 3-4) har øget infektionsrisiko (34)IIb. Det måligeledes antages, at patienter med pågående akut infektion (urinvejsinfektion, pneumoni, tonsillitmv.) har øget risiko for infektion, og hos sådanne patienter bør en alloplastikoperation udsættes tilinfektionen er overstået (IV). Alloplastik-operation på patienter med kroniske infektioner (f. eks.kronisk urinvejsinfektion, kronisk inficerede ulcera mv.) må formodes at være forbundet med øgetrisiko for proteseinfektion.

Anbefalinger

• Der skal anvendes systemisk antibiotika som infektionsprofylakse ved primær hoftealloplastik(A).

• Behandlingslængden bør maximalt være et døgn (A).• Ved cementerede proteser anbefales anvendelse af antibiotikaholdigt knoglecement (B). • Det anbefales at primær hoftealloplastik udføres under anvendelse af optimal hygiejne på

operationsstuen (A).

• Det anbefales, at der anvendes bakterietætte operationstekstiler og operationsstuer medultraren luft (dvs. laminar ventilationssystemer) (B).

Referencer1. Lidwell OM, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Effect of ultraclean air in operating roomson deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomised study. Br Med J 1982; 285: 10-14.

2. Salvati EA, Robinson RP, Zeno SM, Kolsin BL, Brause BD, Wilson PD. Infection rates after 3175 total hip and totalknee replacements performed with and without a horizontal unidirectional filtered air-flow. J Bone Joint Surg 1982;64-B: 525-35.3. Taylor GJ, Bannister GC. Infection and interposition between ultraclean air source and wound. J Bone Joint Surg1993; 75B: 503-4.4. Chosky SA, Modha D, Taylor GJS. Optimisation of ultraclean air. The role of instrument preparation. J Bone JointSurg 1996; 78-B: 835-7.5. Bergman BR, Hoborn J, Nachemson AL. Patient draping and starff clothing in the operating theatre: amicrobiological study. Scand J Infect Dis 1985; 17: 421-6.6. Blomgren G, Hoborn J, Nyström B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes.J Bone Joint Surg 1990; 72-B: 985-7.7. Scheibel JH, Jensen I, Pedersen S. Bacterial contamination af air and surgical wounds during joint replacementoperations. Comparison of two different types of staff clothing. J Hosp Infect 1991; 19: 164-74.8. Der Tavitian J, Ong SM, Taub TA, Taylor GJS. Body-exhaust suit versus occlusive clothing. A randomised,prospective trial using air and wound bacterial counts. J Bone Joint Surg 2003; 85-B: 490-4.9. Carlsson ÅS, Lidgren L, Lindberg L. Prophylactic antibiotics against early and late deep infections after total hipreplacements. Acta Orthop Scand 1977; 48: 405-10.10. Ericson C, Lidgren L, Lindberg L. Cloxacillin in prophylaxis of postoperative infections of the hip. J Bone JointSurg 1973; 55-A: 808-812.11. Hill C, Maza F, Flamant R, Evrard J. Prophylactic cefazolin versus placebo in total hip replacement. Lancet 1981:795-7.12. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and dermal lesion. Surgery1961; 50: 161-8.13. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administrationof antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Eng J Med 1992; 326:281-5.14. Wymenga A, Horn Jv, Theeuwes A, Muytjens H, Slooff T. Cefuroxime for prevention of postoperative coxitis.One versus three doses tested in a randomized multicenter study of 2651 arthroplasties. Acta Orthop Scand 1992;63:19-24.15. Ritter MA, Campbell E, Keating EM, Faris PM. Comparison of intraoperative versus 24 hour antibiotic prophylaxisin total joint replacement. A controlled prospective study. Orthop Rev 1989; 18: 694-6.16. Engesæter LB, Lie SA, Espehaug B, Furnes O, Vollset SE, Havelin LI. Antibiotic prophylaxis in total hiparthroplasty. Effects of antibiotic prophylaxis systematically and in bone cement on revision rate of 22,170 primary hipreplacements followed 0-14 years in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2003; 74: 644-5117. Mauerhan DR, Nelson CL, Smith DL, Fitzgerald RH, Slama TG, Petty RW, Jones RE, Evans RP. Prophylaxisagainst infection in total joint arthroplasty. One day of cefuroxime compared with three days of cefazolin. J Bone JointSurg 1994; 76-A: 39-45.18. Nelson CL, Green TG, Porter RA, Warren RD. One day versus seven days of preventive antibiotic therapy inorthopedic surgery. Clin Orthop 1983; 176: 258-63.19. Pollard JP, Hughes SPF, Scott JE, Evans MJ, Benson MKD. Antibiotic prophylaxis in total hip replacement. BrMed J 1979, Mar 17; 1(6165): 707-9.20. Josefsson G, Lindberg L, Wiklander B. Systemic antibiotics and gentamicin-containing bone cement in prophylaxisof postoperative infections in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1981; 159: 194-200.21. Josefsson G, Gudmundsson G, Kolmert L, Wijkström. Prophylaxis with systemic antibiotics versus gentamicinbone cement in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1990; 253: 173-8.22. Sørensen TS, Andersen MR, Glenthøj J, Petersen O. Pharmacokinetics of topical gentamicin in total hiparthroplasty. Acta Orthop Scand 1984; 55: 156-9.23. Sørensen TS, Ibsen Sørensen A. Bactericidal activity of gerntamycin against Staphyloccoccus aureus. In virto studyquestion prolonged high concentrations. Acta Orthop Scand 1993; 64: 82-4.24. Lidwell OM, Elson RA, Lowbury EJL, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, Lowe D. Ultraclean air and antibioticsfor prevention of postoperative infection. A multicenter study of 8052 joint replacement operations. Acta Orthop Scand1987; 58: 4-13.25. Surin VV, Sundholm K, Bäckman L. Infection after total hip replacement with special reference to discharge fromthe wound. J Bone Joint Surg 1983; 65-B: 412-8.26. Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz, HW. Prophylactic use of antibiotics for procedures after total jointreplacement. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 1755-70

27. Ainscow AP, Denham RA. The risk of haematogenous infection in total joint replacements. J Bone Joint Surg1984; 66-B: 580-228. Glynn MK, Sheehan JM. The significance of asymptomatic bacteriuria in patients undergoing hip/kneereplacement. Clin Orthop 1984; 185: 151-4.29. Fitzgerald RH, Nolan DR, Ilstrup DM, Van Scoy RE, Washington JA, Coventry MB. Deep wound sepsis followingtotal hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1977; 59-A: 847-55.30. Wymenga AB, Horn JR, Theeuwes A, Muytjens HL, Slooff TJJH. Preoperative factors associated with septicarthritis after arthroplasty. Prospective multicenter study of 362 knee and 2651 hip operations. Acta Orthop Scand1992; 63: 665-71.31. Kim Y-H, Oh S-H, Kim J-S. Total Hip Arthroplasty in adult patients who had childhood infection of the hip. JBone Joint Surg 2003; 85-A: 198-204.32. Johnson R, Barnes KL, Owen R. Reactivation of tuberculosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1979;61-B: 148-50.33. Eskola A, Santavirta S, Konttinen YT, Tallroth K, Hoikka V, Lindholm ST. Cementless total replacement for oldtuberculosis of the hip. J Bone Joint Surg 1988; 70-B: 603-6.34. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP et al. Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, andpatient risk index. Am J Med 1991; 91 (suppl. 3B):152-7.

Kapitel 7: Tromboseprofylakse Lars Borris & Michael Rud Lassen Forekomst Dyb venøs trombose (DVT) DVT forekommer hos 40-60 % efter total hoftealloplastik (THA), hvis der ikke rutinemæssigt anvendes farmakologisk profylakse, og der screenes systematisk med flebografi, den del af patienterne der under indlæggelsen udvikler de klassiske kliniske symptomer på DVT i form af hævelse, rødme, varme og dyb lægømhed er imidlertid betydelig mindre (kun 2-5 %) (1-3)Ia. Lungeemboli (LE) kan dog opstå fra asymptomatisk DVT (4,5)III. Årsager til de manglende symptomer på DVT lige efter operationen formodes at være, at de dannede tromber på det tidspunkt er små (mindre end 1cm i diameter), ikke-okkluderende og hyppigt placeret i crusvenerne kombineret med patientens relative immobilitet på det tidspunkt (6,7)III. Man skal dog være opmærksom på, at det kan være svært at adskille DVT symptomer fra naturlige følger af operationen hos disse patienter, dette gælder specielt ensidigt benødem. Lungeembolus (LE) I ældre arbejder var risiko for fatal LE efter THA uden tromboseprofylakse ca. 2 % (8)Ia og for symptomgivende ikke-fatal LE 4 % (9)Ia. Ifølge de nyeste arbejder forekommer fatal LE imidlertid nu kun i ca. 1 ud af 500 elektive hoftealloplatikoperationer altså 0,2 % (10-13)IIb. Det er blevet hævdet af nogle forfattere at årsagen til at frekvensen af fatal LE i dag er lavere end i de ældre opgørelser er, at der er sket en optimering af de anæstesiologiske og operative teknikker kombineret med en ændret mobiliseringspolitik, som blandt andet medfører en hurtigere mobilisering i forhold til tidligere (11,14,15)III. Ætiologi Dyb venøs trombose Trombedannelsen under og efter THA formodes at have flere årsager, som hver især påvirker faktorerne i den kendte Virchows triade, blodflowet, veneendotelet og koagulationssystemet. En direkte påvirkning af veneendotelet formodes at opstå peroperativt i forbindelse med luksation af hofteleddet. Kadaverforsøg har vist, at venen herved vrides og kan afklemmes over en længere tidsperiode med endotelskade til følge og samtidigt en nedsættende virkning på blodflowet (16)III, begge dele stimulerer til trombedannelse. Af disse grunde ses en betydelig del af de proksimale tromber at befinde sig på højde med trochanter minor. Stimulation af koagulationssystemet finder sted samtidig både som følge af det operative traume, men også som direkte følge af cementeringsproceduren (17)IIb. Teoretisk er der således grundlag for at antage at trombedannelsen starter under operationen. Der findes studier der viser at koagulationsaktiveringen varer mindst 4 uger efter en hoftealloplastik (18,19)IIb og atter andre der viser, at risikoen for tromboemboliske komplikationer kan fortsætte i helt op til 3 måneder (20-26)Ib. Posttrombotisk syndrom Forholdet mellem DVT og senere udvikling af posttrombotisk syndrom (PTS) er ikke kendt i detaljer, men der formodes at være en sammenhæng især, hvis tromben ødelægger veneklapperne. Fra tidligere studier vides det at 20-25 % vil udvikle PTS indenfor 1-2 år efter symptomatisk DVT, hvoraf svære tilfælde med ulcusdannelse forekommer hos 5-10 % (27)IV.

Lungeemboli Det er almindeligt accepteret at LE opstår fra tromber i underekstremiteternes dybe vener specielt de proksimale segmenter (28)III. Dette er eksemplificeret ved de typiske sadel-tromber fra a. pulmonalis, som ved sektion kan være nærmest afstøbninger af underekstre-miteternes vener, men principielt kan embolisering forekomme uanset lokalisationen og uanset om tromberne er symptomgivende eller ej (29,30)III. Risikofaktorer for tromboemboli Hyperkoagulabilitet Ved et hvert operativt indgreb aktiveres koagulationssystemet på grund af udsvømning af vævsfaktor i forbindelse med den vævsskade, der opstår. Knoglevæv indeholder store mængder vævsfaktor, hvorfor der er særlig stor aktivering, når der er tale om knogletraumatiserende indgreb. Varigheden af aktiveringen efter en operation er forskellig fra patient til patient og afhænger af kendte og ukendte individuelle forskelle. Der er i dag ingen mulighed for specifik kvantitering af hyperkoagulabiliteten hos den enkelte patient, D-dimer kan ikke anvendes, da den er meget uspecifik, specielt efter et operativt indgreb. Generelle risikofaktorer ved THA Regional anæstesi betyder lavere risiko for tromboemboli sammenlignet med generel anæstesi (31)IIb. Hvad angår det postoperative mobiliseringsregime herunder specielt optræningsintensitet, er det tidligere vist at undladelse af tidlig mobilisering efter operationen er en betydende risikofaktor (32)IIa. Individuelle risikofaktorer Høj alder (33)IIb, operationsvarighed> 30 min, fedme (34)IIb, tidligere DVT eller LE (34)IIb, varicer og malignitet (35)IIb, medfødt trombofili (33)IIb. Hver enkelt patients samlede risiko for at få en tromboembolisk komplikation er kombinatio-nen af det operative traume medførende hyperkoagulabilitet, de generelle og de individuelle risikofaktorer. Alle patienter der gennemgår THA anses for at være højrisiko patienter, hvad angår udvikling af tromboemboli uanset om, der er individuelle risikofaktorer til stede eller ej. Alle skal derfor have tromboseprofylakse i forbindelse med indgrebet (1)Ib. Profylaktiske modaliteter Tidlig mobilisering Hvad man præcist skal definere som en tidlig mobilisering efter THA er uvist, men de fleste forstår derved, at patienten bringes op at stå indenfor det første døgn efter operationen så vidt muligt med vægtoverføring på det opererede ben. Det er tidligere vist, at undladelse af tidlig mobilisering efter operationen er en betydende faktor, og at effekten af en ellers effektiv farmakologisk profylakse kan mistes ved for langvarig immobilisering (32)IIa. Det er sandsynligt, at det er det øgede flow i underekstremiteterne som følge af bevægelse, der har den gunstige effekt i forbindelse med mobilisering. En undersøgelse har vist, at regelmæssige bevægelser i ankelleddet medfører et væsentligt forøget blodflow i underekstremiteten (36)IIa. I øvrigt er betydning af mobilisering ikke særlig veldokumenteret, trods at dette område formentlig er af stor betydning. Farmakologiske metoder på markedet i Danmark og dokumentation af effekt Lavmolekylære (LM) hepariner Virkemåde. Indirekte hæmning af trombindannelsen via potensering af den hæmmende virkning af

antitrombin. Ved spaltning og fraktionering af råheparin med kemiske eller enzymatiske procedurer får man en opløsning af mindre heparinmolekyler. Dette medfører en større biotilgængelighed samt længere eliminationshalveringstid, der gør det muligt med kun en daglig injektion. Dosering. Afhængig af præparat. De fleste regimer der anvendes i Europa startes præoperativt aftenen før operationen. Monitorering. LM hepariner skal ikke monitoreres. Anti-Xa aktivitet giver ikke nogen sikker information om effekt eller blødningsrisiko. Bivirkninger og kontraindikationer. Se under de enkelte stoffer i Lægemiddelkataloget. Dokumentation af effekt. LM hepariner er undersøgt meget omfattende hos hoftealloplastik patienter og giver en både effektiv og sikker profylakse. LM heparin profylakse i 7 dage er mere effektivt end lavdosis ufraktioneret heparin med en tilsvarende behandlingsvarighed (1)Ia. De fleste stoffer kan anvendes både til korttidsprofylakse (7–10 dage) og til langtidsprofylakse (28-35 dage) (1)Ia. Fondaparinux (Arixtra®) Virkemåde. Fondaparinux er et syntetisk pentasaccharid som selektivt indirekte hæmmer koagulationsfaktoren Xa. Dosering. Engangs sikkerhedssprøjter der indeholder 2,5 mg fondaparinux til subkutan injektion en gang dagligt startende 6 timer efter operation. Monitorering. Skal ikke monitoreres. Bivirkninger og kontraindikationer. Se Lægemiddelkataloget. Dokumentation af effekt. Fondaparinux er vist at være effektivt som korttidsprofylakse (7-10 dage) sammenlignet med enoxaparin til hoftealloplastikpatienter i 2 store randomiserede undersøgelser med tilsammen mere end 4.500 patienter (37,38)Ib. Begge undersøgelser viste ikke-signifikante tendenser til øget blødning med fondaparinux, som imidlertid ikke havde klinisk betydning. I en dansk sundhedsøkonomisk analyse, der blandt andet bygger på data fra disse fase III studier, var 7 dages profylakse med fondaparinux omkostningsbesparende i forhold til profylakse med enoxaparin med tilsvarende varighed (39)III. En nylig offentliggjort undersøgelse med hofte- og knæalloplastik patienter viser at man kan vente med at give 1. injektion af fondaparinux til morgenen efter operationen uden at miste effektivitet (40)Ib. I den nyeste amerikanske konsensus rapport anbefales fondaparinux også til langtidsprofylakse (35 dage) efter THA (1)III på baggrund af resultater opnået med forlænget profylakse i hoftefrakturkirurgi, hvor tromboserisikoen er større end efter THA. Forholdsregler ved regional anæstesi. Det har været diskuteret om behandling med LM heparin eller fondaparinux i kombination med regional (epidural/spinal) anæstesi øger risikoen for komplikationer i form af epidurale eller spinale hæmatomer, som kan resultere i permanent paralyse. (41)IV, men det er fundet sikkert at kombinere regional anæstesi både med ufaktioneret- og lavmolekylært heparin i profylaktiske doser (42)IV Varighed af farmakologisk tromboseprofylakse Undersøgelser har vist, at hvis patienter udskrives efter THA efter 7-10 dage, vil 15-20 % af patienterne forlader hospitalet med en asymptomatisk trombe (43)Ib. Meta-analyser baseret på tidligere studier har vist at forlænget tromboseprofylakse med et LM heparin (28-35 dage) er effektivt til at reducere forekomsten af både asymptomatisk og symptomatisk tromboemboli og har en god risk/benefit ratio (44)Ia. Sundhedsøkonomisk synes der at være en besparelse ved forlænget profylakse med LM hepariner forudsat, at patienterne selv kan administrere medicinen (45-47)III.

Mekaniske metoder Graduerede kompressionsstrømper, intermitterende pneumatisk kompression og elektrisk fodpumpe. Alle disse metoder øger det venøse tilbageløb og hæmmer venøs stase. Den primære fordel ved disse metoder er at der ikke er øget risiko for blødning, hvorfor hovedindikationen er til patienter med øget blødningsrisiko. Metoderne er generelt mindre effektive end antikoagulantia, når det gælder antitrombotisk virkning og ingen af metoderne er vist at kunne reducere risikoen for død eller LE (1)Ib. De graduerede kompressionsstrømper bør anvendes med forsigtighed til patienter der har arteriel insufficiens (48)IIb. Der findes ikke data, der viser additiv effekt af strømper og farmakologiske profylakseformer efter THA. Anbefalinger

• Der skal gives farmakologisk tromboseprofylakse til alle patienter der gennemgår THA (A). • Profylakse skal gives med LM hepariner eller fondaparinux i minimum 7-10 dage (A). • Forlængelse af profylaksen i op til 28-35 dage anbefales generelt til længerevarende

beskyttelse, men kan undlades efter skøn (A). • Profylakse med mekaniske metoder alene kan ikke anbefales (A).

Referencer 1. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004; 126: 338S-400S. 2. Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. 2002; SIGN Publication No. 62. Kan downloades fra www.sign.ac.uk. 3. Salvati EA, Pellegrini VD, Sharrock NE et al. Recent advances in venous thromboembolic prophylaxis during and after total hip replacement. J Bone Joint Surg 2000; 82-A: 252-70. 4. Murphy M, Dalrymple G, Rivarola C. Silent pulmonary embolism in the elderly surgical patient. Geriatrics 1972; 27: 87-92. 5. Sheppard H, Henson J, Ward DJ, Connor BTO. A clinico-pathologic study of fatal pulmonary embolism in a specialist orthopaedic hospital. Arch Trauma Surg 1981; 99: 65-71. 6. Borris LC, Christiansen HM, Lassen MR, Olsen AD, Schøtt P. Comparison of real-time B-mode ultrasonography and bilateral ascending phlebography for detection of postoperative deep vein thrombosis following elective hip surgery. Thromb Haemostas 1989; 61: 363-5. 7. Kälebo P, Anthmyr B-A, Eriksson BI, Zachrisson BE. Phlebographic findings in venous thrombosis following total hip replacement. Acta Radiol 1990; 31: 259-63. 8. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials in general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318: 1162-73. 9. Imperiale TF, Speroff T. A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA 1994; 271: 1780-5. 10. Fender D, Harper WM, Thompson JR et al. Mortality and fatal pulmonary embolism after primary total hip replacement: results from a regional hip register. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 896-9. 11. Warwick D, Williams MH, Bannister GC. Death and thromboembolic disease after total hip replacement. A series of 1162 cases with no rutine chemical prophylaxis. J Bone Joint Surg 1995; 77-B: 6-10. 12. Gillespie W, Murray D Gregg PJ et al. Risks and benefits of prophylaxis against venous thromboembolism in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg 2000; 82-B: 475-9. 13. Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Fatal pulmonary embolism after total hip arthroplasty: diurnal variations. Orthopedics 1998; 21: 1269-71. 14. Seagroatt V, Tan HS, Goldacre M, Bulstrode C, Nugent I, Gill L. Elective total hip replacement incidence: emergency readmission rate, and postoperative mortality. Br Med J 1991; 303: 1431-5. 15. Murray DW, Britton AR, Bulstrode CJK. Thromboprophylaxis and death after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 863-70. 16. Planes A, Vochelle N, Fagola M: Total hip replacement and deep vein thrombosis. J Bone Joint Surg 1990; 72-B: 9-13.

17. Dahl OE, Molnar I, Vinje A et al. Studies on coagulation, fibrinolysis, kallikrein-kinin and complement activation in systemic and pulmonary circulation during hip arthroplasty with acrylic cement. Thromb Res 1988; 50: 875-84. 18. Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H et al. Increased activation of coagulation and formation of late deep venous thrombosis following discontinuation of thromboprophylaxis after hip replacement surgery Thromb Res 1995; 80: 299-306. 19. Arnesen H, Dahl OE, Aspelin T et al. Sustained prothrombotic profile after hip replacement surgery: the influence of prolonged prophylaxis with dalteparin. J Thromb Haemost 2003; 1: 971-5. 20. White RH, Romano PS, Zhou H et al. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med 1998; 158: 1525-31. 21. Dahl OE, Gudmundsen TE, Haukeland L. Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthop Scand 2000; 71: 47-50. 22. Pellegrini VD, Clement D, Lush-Ehmann C et al. Natural history of thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Clin Orthop 1996; 333: 27-40. 23. Sikorski JM, Hampson WC, Staddon GE. The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1981; 63-B: 171-7. 24. Lotke PA, Steinberg ME, ecker ML. significance of deep venous thrombosis in the lower extremity after total joint arthroplasty. Clin Orthop 1994; 229: 25-30. 25. Trowbridge A, Boese CK, Woodruff B et. al. Incidence of posthospitalization proximal deep venous thrombosis after total hip arthroplasty: a pilot study. Clin Orthop 1994; 229: 203-8. 26. Bergqvist D, Benoni G, Björgell O, Fredin H, Hedlund U, Nicolas S, Nilsson P, Nylander G. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N Engl J Med 1996; 335: 696-700. 27. Kahn SR & Ginsberg JS. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16: 155-65. 28. Moser KM, LeMoine JR. Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med 1981; 94: 439-44. 29. Havig Ö. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. An autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors. Acta Chir Scand 1977; (suppl 478): 42-7. 30. Giachino A. Relationship between deep-vein thrombosis in the calf and fatal pulmonary embolism. Can J Surg 1988; 31: 129-30. 31. Thorburn J, Louden JR, Vallance R: Spinal and general anaesthesia in total hip replacement: frequency of deep vein thrombosis. Br J Anaesth 1980; 52: 1117-21. 32. Lassen MR, Borris LC. Mobilisation after hip surgery and efficacy of thromboprophylaxis. Lancet 1991; i: 618. 33. Heit JA, Silverstein MD, Mohr D et al. The epidemiology of venous thromboembolism in the community. Thromb Haemost 2001; 86: 452-63. 34. White RH, Gettner S, Newman JM et al. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty. N Engl J Med 2000; 343: 1758-64. 35. Sørensen HT, Mellemkjær L, Steffensen FH et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl. J Med 1998; 338: 1169-73. 36. McNally MA, Cooke EA, Mollan RA. The effect of active movement of the foot on venous blood flow after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1997; 79A: 1198-201. 37. Lassen MR, Bauer KA, Eriksson BI et al. Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind comparison. Lancet 2002; 359: 1715-20. 38. Turpie ACG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomised double-blind trial. Lancet 2002; 359: 1721-26. 39. Olsen J, Gundgaard J, Borris L. Omkostningseffektivitet ved venøs tromboseprofylakse med fondaparinux sammenlignet med enoxaparin i Danmark. Ugeskr Læger 2005; 167: 2273-9. 40. Colwell CW, Kwong LM, Turpie AGG, Davidson BL et al. Flexibility in Administration of fondaparinux for prevention of symptomatic venous thromboembolism in orthopaedic surgery (i trykken). 41. US Department of Health and Human Services. FDA public health advisory. Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. (Internet Black Box) 15. December 1997. 42. Bergqvist D, Lindblad B, Mätzsch T. Risk of combining low molecular weight heparin for thromboprophylaxis and epidural or spinal anesthesia. Semin Thromb Hemost 1993; 19 (Suppl 1): 147-9. 43. Planes A, Vochelle N, Darmon J-Y, Fagola M, Bellaud M, Huet Y. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996; 348: 224-8. 44. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended –duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet 2001; 358: 9-15.

45. Bergqvist D, Jonsson B. Cost-effectiveness of prolonged administration of a low molecular weight heparin for the prevention of deep venous thrombosis following total hip replacement. Value Health 1999; 2: 288-94. 46. Davies LM, Richardson GA, Cohen AT. Economic evaluation of enoxaparin as postdischarge prophylaxis for deep vein thrombosis (DVT) in elective hip surgery. Value Health 2000; 3: 397-406. 47. Dahl OE, Pleil AM. Investment in prolonged thromboprophylaxis with dalteparin improves clinical outcomes after hip replacement. J Thromb Haemost 2003; 1: 896-906. 48. Merrett ND, Hanel KC. Ischaemic complications of graduated compression stockings in the treatment of deep venous thrombosis. Postgrad Med J 1993; 69:232-4.

Kapitel 8: Profylakse mod paraartikulær ossifikation

Per Kjærsgaard-Andersen & Peter Gebuhr

IntroduktionIncidensen af paraartikulær ossifikation (PO) varierer i litteraturen fra få procent og helt op til 90%(1)III, (2)III. I sin sværeste form (brodannende ossifikation) er PO oftest til stor gene medindskrænket bevægelighed af hofteleddet. Hyppigheden af de svære ossifikationer varierer fra 1%til 24% (3)III, (4)IIb.

KlassifikationLitteraturen om PO er omfattende, og der anvendes adskillige og meget forskelligeklassifikationssystemer. De hyppigst anvendte er publiseret af Brooker et al. (5)III samt DeLee etal. (6)III. Begge klassifikationer har vist tilfredsstillende inter-observatør enighed (7)III. Brooker etal. (5)III anvender ossifikationernes numeriske størrelse og inddeler i grad 0 til IV, medens DeLeeet al (6)III vurderer den procentuelle afstand imellem femur og bækkenet som udfyldes af PO oginddeler på denne baggrund fra grad 0 til III. DeLee et al klassifikationen tager således hensyn til enukendt forstørrelsesfaktor på røntgenbilledet, og det anbefales at dette system anvendes. Uansethvilket system der anvendes, er de klinisk betydende ossifikationer altid at finde inden for de tosværeste grader.

ProfylakseVarierende behandlinger er forsøgt for at hindre udviklingen af PO efter total hoftealloplastik. I dageksisterer imidlertid kun to anerkendte effektive behandlinger, strålebehandling mod hofteregionenog postoperativ behandling med non-steroide anti-inflammatoriske præparater (NSAID).

StrålebehandlingStrålebehandling er mere effektiv end NSAID (8)Ia. Behandlingen kan gives som enkeltdoserumiddelbart præoperativt eller inden for de første 4 postoperative døgn (9)Ib. Strålebehandlinganvendes i de skandinaviske lande imidlertid kun til behandling af neoplastiske sygdomme. IDanmark kan man i velmotiverede tilfælde få hjælp fra landets onkologiske afdelinger tilbehandling hvor PO forventes at udvikle sig i betydelig omfang og patienten enten ikke tålerbehandling med NSAID eller tidligere ikke har haft effekt af profylakse med NSAID.

Non-steroide anti-inflammatoriske præparaterSiden de første studier af indometacin til modvirkning af PO efter total hoftealloplastik blevpubliceret (10)IV, er der udført adskillige randomiserede, dobbeltblindet og placebo-kontrolleredestudier til dokumentation af effekten af varierende NSAID’s. De hyppigst undersøgte præparater erindometacin og ibuprofen. Indometacin givet som 25 mg x 3 er fundet effektiv efter såvel 6 ugersbehandling (11)Ib, 2 ugers behandling (12)Ib som efter behandling i 7 dage (13)Ib. Derimod fandtDorn et al. (14)IIa at behandling i 4 dage med start i første postoperative døgn ikke var tilstrækkeligtil at modvirke dannelsen af de sværeste ossifikationer. Ibuprofen givet som 400 mg x 3 i 3 uger harsammen effekt som indometacin. Derimod er behandling med ibuprofen i 7 dage mindre effektivend indomethacin (15)Ia. Nyere studier har vist at Cox-2 inhibitorerne har samme effektivitet modPO som konventionelle NSAID (16)Ib.

• Supplerende behandling ved profylakse med NSAID

Dyspepsi i de første døgn postoperative døgn er et almindeligt problem, ligesom dyspepsi er enhyppig bivirkning til behandling med gigtpræparater – ligeledes hos patienter som opereres medindsættelse af total hoftealloplastik (17)Ia. Det er derfor tilrådeligt at supplere med syrehæmmendemedikamenter som f.eks. Losec 20 mg x 1 dagligt når der anvendes NSAID profylakse mod PO.Behandlingen opstartes samtidig med gigtpræparaterne og bør fortsætte 3-4 dage efter deres ophør.

• Kontraindikation mod behandling med NSAIDNSAID bør ikke anvendes i tilfælde med tidligere blødende mavesår eller intolerans over forpræparaterne. Desuden er svær nyreinsufficiens, leverinsufficiens samt hjerteinsufficiens relativekontraindikationer.Det er ikke kontraindiceret at anvende NSAID hvis der samtidig behandles med lavmolekylærehepariner. I et randomiseret studie kunne man ikke påvise øget postoperativ blødning ved en sådankombination (18)Ib.Behandling med NSAID præparater i de første uger efter ucementeret total hoftealloplastik børbegrænses mest muligt. Et registerstudie har vist at dette medfører øget risiko for revision grundetaseptisk løsning af femurstemmet (20)IIb.

Udvælgelse af patienter til profylakseTrods omfattende forskning, såvel klinisk som dyreeksperimentelt, findes ingen enkeltståendefaktor der, hvis denne er til stede, betyder at patienten udvikler klinisk betydende PO. Fra studierhvor patienter ikke har modtaget nogen profylakse mod dannelsen af PO er påvist følgende faktorersom hver især øger risikoen for dannelse af PO:

• Det mandlige køn• Tidligere PO i modsatte eller samme hofte• Eksision af PO omkring hoften

I ikke-kontrollerede studier er andre faktorer som revisionshoftekirurgi, Morbus Becterew,hypertrofisk osteoartrose samt yngre patienter nævnt som relative risikofaktorer.Patienter med klinisk generende PO efter tidlige THA samt patienter hvor PO skal eksideres børbehandles profylaktisk med NSAID da risikoen for recidiv til samme eller en sværere grad af PO erbetydelig (21)IIb, (20)IIb. Ligeledes bør man overveje profylakse mod PO hos ved primær THAhos mænd med Morbus Becterew og hypertrofisk osteoartrose (22)IIb.

Behandling af klinisk betydende ossifikationerEneste effektive behandling af klinisk betydende PO er kirurgisk eksision. Suppleres der vedeksisionen ikke med strålebehandling og/eller NSAID vil ossifikationen recidivere til samme elleren sværere grad (20)III. Det er derfor obligatorisk at supplere den kirurgiske intervention medprofylakse. Det kirurgiske traume ved revisionsalloplastik anses for større end ved primær totalhoftealloplastik, hvorfor behandling i 7-8 dage anses for kort. Der eksisterer kun begrænsetlitteratur og ingen kontrollerede undersøgelser til vurdering af behandlingens varighed. Manforeslår derfor at der ved profylakse med NSAID anvendes indometacin som 25 mg x 3 i 3 uger.

Anbefalinger

• Patienter med klinisk generende PO efter tidligere THA bør ved THA på modsidige hofteeller eksision af PO på samme hofte behandles profylaktisk mod gendannelse. (C)

• Vælges NSAID som profylakse mod PO efter total hoftealloplastik bør behandlingenpåbegyndes umiddelbart efter operationen og vare i minimum 8 dage (A)

Referencer

1. Lazansky MG: Complications revisited. The debit side of total hip replacement. Clin Orthop 1973; 95: 96-103.2. Rosendahl S, Christoffersen JK, Nørgaard M. Para-articular ossification following hip replacement. 70 arthroplastiesad modum Moore using the McFarland’s approach. Acta Orthop Scand 1977; 48: 400-4.3. Kjærsgaard-Andersen P, Schmidt SA. Paraartikulær ossifikation efter total hoftealloplastik. Ugeskr Laeger 1984;146: 3445-8.4. Coventry MB, Scanlon PW. The use of radiation to discourage ectopic bone. A nine-year study in surgery about thehip. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63: 201-8.5. Brooker AF, Bowermann JW, Robinson RA, Riley RH. Ectopic ossification following total hip replacement.Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg (Am) 1973; 55: 1629-32.6. DeLee J, Ferrari A, Charnley J. Ectopic bone formation following low friction arthroplasty of the hip. Clin Orthop1976; 121: 53-9.7. Toom A, Fischer K, Martson A, Rips L et al. Inter-observer reliability in the assessment of heterotopic ossification.Proposal of a combined classification. Int Orthop 2005; 29 (3): 156-98. Pakos EE, Ioannidis JP. Radiotherapy vs. nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the prevention of heterotopicossification after major hip procedures: a meta-analysis of randomized trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60 (3):888-95.9. Seegenschmiedt MH, Keilholz L, Martus P, Goldmann A et al. Prevention of heterotopic ossification about the hip:final results of two randomized trials in 410 patients using either preoperative or postoperative radiation therapy. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 1997; 39 (1): 161-71.10. Dahl HK: Kliniske observasjoner. In Symposium on hip arthrosis. Proceedings of Conference, October 26, 1974,Blindern, Norway. MSD in Norway, 1975, pp. 37-46.11. Schmidt SA, Kjærsgaard-Andersen P, Pedersen NW, Kristensen SS et al. The use of indomethacin to preventformation of heterotopic bone after total hip replacement. A randomized, double-blind clinical trial. J Bone Joint Surg(Am) 1988; 70: 834-8.12. Kjærsgaard-Andersen P, Nafai A, Teichert G, Kristensen O et al. Indomethacin for prevention of heterotopicossification. A randomized controleld study in 41 hip arthroplasties. Acta Orthop Scand 1993; 64: 639-42.13. Wurnig C, Augersperg V, Boehler N, Steindl M et al. Short-term prophylaxis against heterotopic ossification aftercementless hip arthroplasty. Clin Orthop 1997; 334: 175-83.14. Dorn U, Grethen C, Effenberger H, Berka H et al. Indomethacin for prevention of heterotopic ossification after hiparthroplasty. Acta Orthop Scand 1998; 69: 107-9.15. Fijn R, Koorevaar RT, Brouwers JR. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement withNSAIDs.PharmWorldSci.2003;25(4):138-45.16. Vastel L, Rosencher N, Siney H, Courpied JP. Prevention of heterotopic ossifications in hip arthroplasty:effectiveness of selective Cox-2 inhibitors (celecoxib) versus ketoprofen. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.2005;91(1):64-9.17. Fransen M, Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hiparthroplasty. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3): CD001160.18. Kristensen SS, Pedersen P, Pedersen NM, Schmidt SA et al. Combined treatment with indomethacin and low-doseheparin after total hip replecement. A double-blind placebo-controlled clinical trial. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72:447-9.19. P. Kjærsgaard-Andersen, S. Paaske Johnsen, A. Riis, U. Lucht, et al. Aseptic loosening of noncemented total hiparthroplasty after treatment with NSAIDs. Proceedings from 72th Annual Meeting at The American Academy ofOrthopaedic Surgeons, Washington, DC, USA. 20. Fahmy NRM, Wroblewski BM. Recurrence of ectopic ossification after excision Charnley low friction arthroplasty.Acta Orthop Scand 1982; 53: 799-802.21. Kjaersgaard-Andersen P, Steinke MS, Hougaard K, Søjbjerg JO et al. Heterotopic bone formation following hiparthroplasty. A retrospective study of 65 bilateral cases. Acta Orthop Scand. 1991 ; 62 (3): 223-5.22. Ashton LA, Bruce W, Goldberg J, Walsh W. Prevention of heterotopic bone formation in high risk patients post-total hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong) 2000; 8 (2): 53-57.

Kapitel 9: Det accelererede optimerede patientforløb Henrik Husted, Per Kjærsgaard-Andersen, Peter Gebuhr, Henrik Kehlet, Kenneth Jensen, Gitte Holm, Kirsten Specht, Lis Myhrmann, Anne Mørk Bojesen, Lis Tingskov. Baggrund Beskrivelse af forløb ved operation med hoftealloplastik bør indeholde dokumenterede evidensbaserede multimodale tiltag indenfor alle relevante områder kombineret med et hensigtsmæssigt design og ditto logistik. Konceptet hviler på det faktum, at der efter større kirurgi induceres en universel omlægning af legemets organfunktioner oftest i uhensigtsmæssig retning (nedsat lungefunktion, paralytisk ileus, kvalme og opkastning, katabolisme, hypoxæmi og søvnforstyrrelser, nedsat appetit, øget kardial belastning og tromboseberedskab samt tab af muskelmasse og funktion). Den væsentligste årsag hertil er den kirurgiske stress respons. Definition Den tilgrundliggende intervention i et accelereret operationsforløb er derfor:

• Reduktionen af det kirurgiske stress respons, herunder anvendelse af moderne postoperativ smertebehandling, som tilsigter tidlig multi-modal intervention for at øge analgesi-effekten og reducere bivirkningerne af de enkelte komponenter.

• En detaljeret præoperativ information til både patient og pårørende omkring hele behandlingsforløbet, den planlagte udskrivelse

• Krav til patienten om at deltage i rehabiliteringsprocessen er en væsentlig komponent i konceptet. (se figur 1)

Figur 1

smerte- behandling

mobilisering

ernæring

stress reduktion

præoperativ information

Nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

”Accelererede” operationsforløb

Organisation Et accelereret operationsforløb fordrer multi-disciplinær deltagelse medførende standardiserede plejeplaner med enighed om behandlingsprincipperne, samt sikkerhed for at ens information gives af og til alle. Erfaringer med accelererede hoftealloplastik forløb Accelererede forløbs indhold kan variere betydeligt og udgøres af alt fra et multimodalt approach omfattende optimering af alle del-elementer til mere simple en-, to- eller fler-strengede fokuseringer eller standardiseringer på og af udvalgte områder af forløbene – ofte tillempet lokale forhold, vaner og logistik. Effekt-parametre kan således også variere mellem forskellige accelererede forløb, men essentielle primære parametre udgøres af: indlæggelsesvarighed, antal komplikationer, antal genindlæggelser og patienttilfredshed. Sekundære parametre udgøres af: økonomisk rentabilitet, personaletilfredshed og tidsforbrug. Udenlandske erfaringer I USA blev accelererede forløb udviklet for at mindske udgifterne og samtidig sikre en høj ensartet standard for patienterne (1)IIb. Indlæggelsesvarigheden for både hofte- og knæ-patienter kunne i et studie reduceres fra 8,6 til 7,1 dage; mest eklatant for patienter med konkurrerende lidelser, hvor indlæggelsesvarigheden faldt fra 11,4 til 7,7 dage (2)IIa. Patienterne i det accelererede forløb var hurtigere mobiliseret og det blev konkluderet, at det er et suboptimalt indlæggelsesforløb, der afføder genindlæggelser (2)Ib. I et studie indførtes accelererede forløb med fokus på alle 3 hovedområder af et forløb (før, under og efter indlæggelse). Patienterne blev først indlagt på operationsdagen, startede træningsøvelser allerede på opvågningen. Det accelererede forløb reducerede indlæggelsesvarigheden med 3 dage fra 7,2 dage til 4,2 dage, hvor 78 % blev udskrevet til hjemmet. Der var ikke forskel i komplikationsfrekvens (3) IIa. Resultaterne efter indførelse af accelererede forløb inkluderede: reduceret indlæggelsesvarighed til mellem 4,2 - 7,1 dage, færre komplikationer, uændret eller færre genindlæggelser, uændret eller højere patienttilfredshed og økonomiske besparelser pr. patient-forløb på 7,5 – 24 % (2-6)IIa. Nøgle-parametre for opnåelse af disse gunstige resultater udgjordes af patientinformation og motivation, et dedikeret fast personale, tidlig mobilisering og god smertebehandling. Konkurrerende sygdomme hos patienterne udgjorde ikke kontraindindikation for gennemførelse af accelererede forløb – tværtimod havde denne patientgruppe i særdeleshed gavn af de fysiologisk baserede tiltag, der er indeholdt i accelererede forløb (2)IIa. Danske erfaringer Danske studier viser samstemmende, at det også for danske patienter er muligt at indføre accelererede forløb med samme gunstige resultater. I et accelereret forløb med tilstræbt maksimal indlæggelsesvarighed på 5 dage og med fokus på patient-information og -motivation, kunne indlæggelsesvarigheden reduceres til 3,8 dage med højere patienttilfredshed og færre genindlæggelser end i konventionelle indlæggelsesforløb (7)IIa. I alt 95% af de uselekterede patienter, uanset alder og evt. konkurrerende sygdomme, kunne udskrives senest på den planlagte 5. dag, og operation tidligt på ugen og manglende behov for blodtransfusion var forbundet med kortere indlæggelsesvarighed. Der fandtes ingen sammenhæng mellem indlæggelsesvarighed – eller tilfredshed med forløbet – og deltagelse i patientseminar, hvilket er i overensstemmelse med konklusionen på et Cochrane-review (8)Ia. Der fandtes imidlertid sammenhæng mellem kort indlæggelsesvarighed og høj tilfredshed

med information, hvorfor det blev konkluderet, at det måske ikke er patientseminaret per se, der har betydning, men summen af information – herunder i særdeleshed om forløbenes indhold og tilstræbte varighed og motivering af patienten, der medfører opfyldelse af udskrivelseskriterierne hurtigere end ved konventionelle forløb. Tilfredsheden med alle delpunkter var meget høj i det omtalte accelererede forløb. Patienternes tilfredshed med et accelereret forløb bør være en af hoved-parametrene for ethvert forløb, idet patient-tilfredshedsundersøgelse udgør en bruger-baseret kvalitetsvurdering. Der er intet, der tyder på, at indlæggelsesvarighed på max. 5 dage medfører flere komplikationer (inkl. luksationer) eller genindlæggelser (7)IIb. Sygepleje ved accelererede forløb Sygeplejen til patienter, der opereres med total hoftealloplastik i accelereret regi er en kombination af basalsygepleje og specialerelateret sygepleje. Ved accelererede forløb nedsættes mængden af de somatiske plejeopgaver idet patienterne bliver hurtigere selvhjulpne i forhold til personlig pleje og mobilisering. Samtidig øges de pædagogiske opgaver omkring information og motivation samt mobilisering og smertebehandling (7)IIb, (9-10)III, (11)IV. Information En af sygeplejens centrale roller ved accelererede forløb er information til patienten, således at denne opnår viden om det forløb de skal igennem, og derved motiveres til aktiv deltagelse og medansvarlighed. Den sygeplejefaglige relevante information ved accelererede forløb inkluderer primært det postoperative forløb med fokus på initial mobilisering, hvad der kan forventes af symptomer de første dage, forventninger til patienten, årsag til smerter samt scoring og behandling heraf, mobilisering og træning, forventet udskrivelsesdag, samt udskrivelseskriterier (7)IIb, (12)III. Den sygeplejefaglige information udleveres såvel mundtligt som skriftligt, samt afgives til patienterne typisk såvel individuelt samt i grupper. Fordelen ved gruppe-information er, at denne form er ressourcebesparende idet flere patienter informeres samtidigt og patienterne kan drage nytte af hinandens spørgsmål, at patienterne har mulighed for at opleve samhørighed med de andre patienter og møde nogle af de patienter de skal indlægges sammen med (2)Ib, (7)IIb, (13)III, (14)IIb. Nyere tiltag som interaktiv information er ved at vinde indpas, hvor patienterne på Internettet blandt andet kan få visuelle instruktioner i brug af hjælpemidler og svar på specifikke spørgsmål både før og efter indlæggelsen (15)IV. Motivation Sygeplejen spiller en afgørende rolle for patientens motivation ved accelererede forløb. Formålet med at motivere patienten er, at gøre patienten medansvarlig for forløbet med fokus på smerter og smertebehandling samt mobilisering og rehabilitering. Derudover har sygeplejersken betydelig indflydelse på de fysiske rammer, afdelingens indretning og interiør som kan fremme signalet til patienten om at være rask og velbefindende. Smerter og behandling Patienternes smerter bør via standarder dokumenteres og behandles udfra patienternes subjektive opfattelse (for eksempel VAS-score) kombineret med fagligt skøn baseret på karakter, lokalisation, hyppighed, intensitet og varighed.

Mobilisering Mobilisering af patienten kan starte umiddelbart efter returnering fra opvågningen og kan varetages af såvel plejepersonale som fysioterapeuter. Tidlig mobilisering er vigtig, hvorved patienten oplever at hoften / protesen kan holde til at man går på den. Plejepersonale deltager i undervisning og instruktion af patienterne i brug af gangredskaber og de hjælpemidler, der er nødvendige for at overholde gældende regime for hoftealloplastik-patienter. Patienterne bør gøres opmærksomme på, at dagligdags aktiviteter også er en del af træningen og dermed rehabiliteringen. Det tilstræbes at patienterne i videst muligt omfang skal være selvhjulpne med et minimum af – og kun nødvendig – hjælp, hvilket yderligere kan styrke patienternes succesoplevelse og dermed motivation. Postoperativ smertebehandling Personalets og patientens mål for smertebehandling. Et acceptabelt mål for smertebehandling ved THA er lav gennemsnitlig smertegrad (VAS 0-3) i hvile og under søvn og moderat smertegrad (VAS 4-6) under aktivitet, således at mobiliseringsevnen sikres. Det er gennemsnitssmerten, der synes at have betydning for patienten. Kan målet for analgesi ikke nås, må man optimere patientens mestringsevne (coping) gennem motivation og information. Patienter med bestående angst, alkoholikere, psykofarmaka-behandlede eller de, der specifikt frabeder sig oplysninger om kirurgi eller anæstesi, er i højrisiko for et smertefuldt postoperativt forløb (16)IIb og bør tilbydes uddybende samtaler for at styre deres forventninger fra katastrofescenarier til realbetonede sanseindtryk. Intra- og postoperativ musik støtter ligeledes det accelererede forløb og bør foretrækkes fremfor benzodiazepiner til anxiolyse (17)Ib. Systemiske analgetika. NSAIDs har stor betydning for den postoperative analgesi (18)Ia. Vælges disse præparater, bør Cox-2 hæmmere foretrækkes fremfor konventionelle NSAID af hensyn til den perioperative blødningsrisiko, da trombocytfunktionen således ikke hæmmes. Trombosetendensen hos kroniske brugere af visse cox-2 hæmmere menes at skyldes en bevaret trombocytaggregationsevne og øget prostacyclinaktivitet i karvæggen, men er ikke påvist ved korttidsbehandling under 2 uger. Fælles for alle analgetika gælder, at de skal være absorberet og have maksimal serumkoncentration, når smerteimpulsen er til stede (dvs postoperativt). En egentlig præemptiv effekt er tvivlsom. Paracetamol, tramadol og kodein virker så beskedent, at de kun vil have relevans, hvis NSAIDs er kontraindiceret (19,20)Ib. En intravenøs formulering af paracetamol vil i så fald være mest effektiv. Hjørnestenen i den postoperative smertebehandling forbliver således et multimodalt behandlingsregime med systemiske opioider alene eller i kombination med NSAID, central blokade eller hjælpestoffer (gabapentin, dexamethason, clonidin eller s-ketamin) (18)Ia21)Ib. For opioiderne gælder, at de alle har samme bivirkningsmønster (obstipation, kvalme, træthed, kløe), at de har ligeværdig effekt, og at specifikke regimer og præparater bør styres af lokale præferencer (22)Ia. Intet enkeltpræparat endnu har vist sig effektivt til at forebygge udviklingen af kronisk neurogen smerte. Opioid givet som Iv-PCA (patient-controlled analgesia) kan øge patienttilfredsheden, men reducerer sjældent det postoperative opioidforbrug eller de uønskede bivirkninger, og det er mindre effektivt end lokalbehandling (23)Ia (24)Ib. Nerveblokade og lokalbehandling. Spinalt opioid eller kontinuerlig epiduralt opioid/lokal-analgetikum har betydning i det første postoperative døgn (25,26)Ib. Klassiske opioidbivirkninger ses ofte, og med lokalanæstetika også ofte blæreparese, der nødvendiggør kateter a demeure. Hypotension og svimmelhed ved epidural smertebehandling kan ses i forbindelse med latent hypovolæmi, anæmi og hypoalbuminæmi, som bør korrigeres. Det tjener intet formål at pausere epidural infusionen i den akutte situation, da den blodtrykssænkende effekt først aftager efter flere timer. Blandt øvrige lokalbehandlinger er det især psoas compartment blok, infiltrationsanæstesi i

sårrandene og lokal afkøling af området, der har vist sig effektivt smertestillende i det første postoperative døgn (18)Ia,(27IIb),(28)Ib. Lokal infiltrationsanalgesi er vist at være bedre som smertebehandling i den postoperative fase efter THR sammenlignet med systemisk smertebehandling (45)Ib. Forebyggelse og behandling af kvalme. Effektiv smertebehandling nedsætter risikoen for PONV (postoperativ kvalme og opkastning). Til forebyggelse eller behandling af PONV anbefales kombinations-behandling med flere antiemetika (29)Ia. De mest effektive profylaktiske antiemetika synes at være de anti-serotonerge præparater (ondansetron, granisetron m.v.), lavdosis droperidol og dexamethason, mens antihistaminer (promethazin og dimenhydrinat) kan forsøges ved behandlingssvigt (29)IV,(30)Ib. Tranexamsyre og total hoftealloplastik Tranexamsyre (TXA) er en fibrinolyse-hæmmer og virker ved at blokere lysin-delen på plasminogen og herved bindingen af plasminogen til fibrin. Dosering og tidspunkt Der er i studier anvendt intravenøs indgift af minimum 10 mg TXA/kg legemsvægt (max. 1.5g) som bolus umiddelbart præoperativt, dvs. i forbindelse med anlæggelse af regional analgesi eller 5-15 minutter før incision (31-38)Ib. Indgift af TXA ved operationens slutning er uden effekt på postoperativt blodtab, totalt blodtab og behov for blodtransfusion eller antal heraf (39)Ib. Effekt på per- og postoperativ blødning Kun et af 7 studier har kunnet påvise en reduceret peroperativ blødning ved indgift af TXA sammenholdt med placebo (31,32,34-38)Ib. I 6 af 8 studier fandtes reduceret postoperativ blødning (31-35,37)Ib ved indgift af TXA – helt op til 50 % (34)Ib – sammenholdt med placebo-indgift. Effekt på blodtransfusions-behov I 2 af 3 studier, der undersøgte effekt af TXA på behovet for blodtransfusion, fandtes dette reduceret (35,38)Ib. Komplikationer Ingen studier var designet til at undersøge forekomst af potentielt relaterede komplikationer, men der blev ikke påvist øget forekomst af DVT eller lungeemboli (31-38)Ib. Fysioterapi og ergoterapi Fysioterapeutens opgave er at skabe et træningsmiljø, hvori patientens ressourcer anvendes bedst muligt, og hvor patienten motiveres til at tage medansvar for genoptræningen. Den fysioterapeutiske indsats koncentreres om at reducere ødem og smerte og at øge hoftens bevægelighed, muskelstyrke og stabilitet. Det tilstræbes, at patienten så tidligt som muligt bliver selvhjulpen. Tværfagligt informationsmøde Fysioterapeuten bør møde patienten i god tid inden operationen for bl.a. at dæmpe nervøsiteten. Der lægges vægt på, at patienten tager medansvar for egen træning. Ved mødet anbefales det at gennemgå formålet med træningen, bevægerestriktioner, gode råd angående beklædning og fodtøj til brug ved træning samt ambulante efterbehandling og kontroller. Der kan udleveres en træningsguide, som på letforståelig måde beskriver de øvelser, træningen tager udgangspunkt i. I et Cochrane review (40)Ia over en række randomiserede, kontrollerede studier kunne der ikke påvises nogen effekt af præoperativ undervisning af patienter med hensyn til at påvirke nogen faktorer, fraset nervøsitet.

Bevægerestriktioner Der er ingen dokumentation på effekten af regimer efter THA, men den generelle anbefaling er, at patienten skal undgå tre bevægelser for at forebygge luksation (Fleksion over 90 grader; Adduktion over midtlinien; Indadrotation over nulstilling). Især de tre bevægelser i kombination bør undgås. Træningsguide Træning efter operationen har til formål at stimulere det venøse system, at træne vægtbæring, at vedligeholde / øge bevægelighed, muskelstyrke og stabilitet samt at udspænde kontrakte strukturer. Der er ikke nogen dokumentation af præoperativ fysioterapi på det postoperative udkommen (41)Ia. Patienterne opfordres dog alligevel til at påbegynde træning efter den udleverede træningsguide for at lære øvelserne at kende og optimere forudsætningerne for genoptræningen. Postoperativ træning Almindeligvis mobiliseres patienten allerede på operationsdagen af plejepersonalet. For at opfylde udskrivelseskriterierne tilstræbes at patienten skal kunne komme ind i og ud af seng, rejse sig fra og sætte sig i stol/ på toilet, klare personlig hygiejne, gå med stokke (eller habituelt gangredskab) samt gå på trapper. Patienterne kan motiveres af at ligge på stue med andre hoftealloplastikopererede. Ambulant træning / kontroller Som udgangspunkt er patienten selv ansvarlig for genoptræning efter udskrivelse i form af træning efter den udleverede guide suppleret med f.eks. gåture og motionscykling. Desuden korrigeres gangen med eller uden ganghjælpemiddel, og der kontrolleres stabilitet over opereret hofte, balance samt trappegang. En evt. benlængdeforskel vurderes og ved behov udleveres hælkile, eller patienten henvises til bandagist/skomager. Genoptræning i senfasen. Der er ingen dokumentation for at patienten fire måneder efter operationen har gavn af det gængse initiale postoperative træningsprogram, og det foreslås, at der udarbejdes et genoptræningsprogram tilpasset det stigende funktionsniveau i senfasen med øget fokus på vægtbæring og postural stabilitet. Det anbefales at patienter fortsætter genoptræningen efter en THA 1-2 år for at opnå sufficient postural stabilitet og genvinde tidligere funktionsniveau.(42)Ib, (43)IIb, (44)Ib Ergoterapi Ergoterapeutens rolle er at udlevere hjælpemidler og undervise i disses anvendelse i forhold til fastlagte restriktioner efter primær total hoftealloplastik. Målet med ergoterapi i forbindelse med hoftealloplastikopererede patienter er at fremme den enkelte patients mulighed for at kunne udføre egne daglige færdigheder under hensyntagen til de restriktioner, der skal overholdes i forhold til operationen. De daglige færdigheder, patienten har brug for, er som oftest at kunne klare toiletbesøg, at vaske sig samt at klæde sig på. Tilrettelæggelsen af ergoterapibehandlingen sker i et tværfagligt samarbejde omkring planlægning, indhold og afholdelse af patientseminar. Teamarbejde sikrer effektivitet i behandlingen, og ”faste folk” sikrer, at patienten ikke mister information fra de forskellige faggrupper, idet alle ved, hvem de i så fald skal henvise til (f.eks. hvis patienten er i tvivl om, der er bestilt hjemmehjælp, om de har fået alle relevante hjælpemidler eller i tvivl om træning efter udskrivelse). Den ergoterapeutiske behandling kan ved komplicerede forløb derudover bestå af: ADL-vurdering, ADL-træning, AMPS-test, hjemmebesøg. Anbefalinger

• Det anbefales at patienterne gives en grundig og ensartet information der skal danne grundlag for patienternes motivation og medansvarlighed. (C)

• Patienter med dårlig smertemestringsevne bør identificeres præoperativt. (B)

• Et acceptabelt smerteniveau bør tilstræbes for at fremme mobilisering og patienttilfredshed med anvendelse af multimodal smertebehandling. (B)

• Der bør gives smertebehandling med såvel centralt- som perifert-virkende præparater i fast regime. (A)

• Lokal infiltrationsanalgesi kan anbefales som postoperativ smertebehandling efter THR.(A) • Postoperativ kvalme bør forebygges med en kombination af anti-serotonerge præparater,

droperidol og/eller dexamethason. (A) • Til reduktion af postoperativ blødning og transfusionsbehovet anbefales tranexamsyre som

rutinemæssig anvendelse. (A) • Tranemansyre indgives intravenøst som bolus 5-15 min før incisionen med minimum 10

mg/kg og maksimalt samlet 1.5g per dosis. (A) Referencer 1. Stern SH, Singer LB, Weissman SE. Analysis of hospital cost in total knee arthroplasty. Does length of stay matter? Clin Orthop 1995; 321: 36-44. 2. Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaria NM, Choong PFM. Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: a prospective randomised controlled study. Med J Aust 1999; 170(2): 59-62. 3. Fisher DA, Trimble S, Clapp B, Dorsett K. Effect of a patient management system on outcomes of total hip and knee arthroplasty. Clin Orthop 1997; 345: 155-60. 4. Healy WL, Ayers ME, Iorio R, Patch DA, Appleby D, Pfeifer BA. Impact of a clinical pathway and implant standardization on total hip arthroplasty. A clinical and economic study of short-term patient outcome. J Arthroplasty 1998; 13(3): 266-76. 5. Wang A, Ackland T, Hall S, Gilbey H, Parsons R. Functional recovery and timing of hospital discharge after primary total hip arthroplasty. Aust N Z J Surg 1998; 68(8): 580-3. 6. Wong J, Wong S. Criteria for determining optimal time of discharge after total hip replacement. Clin Perform Qual Health Care 1999; 7(4): 161-6. 7. Husted H, Holm G, Sonne-Holm S. Accelereret forløb: høj tilfredshed og 4 dages indlæggelse ved hofte- og knæalloplastik på uselekterede patienter. Ugeskr Læger 2005; 167(19): 2043-8. 8. McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD003526. 9. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000; 14: 46. . 10. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004; 6: 18. 11. Hansen HV. Viden, vilje og et lille skub. Sygeplejersken 2001; 7: 27. 12. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken 2004; 19: 36. 13. Mikkelsen BB, Fjord M, Trangbæk A. Aktivt patientforløb med ligestillede. Sygeplejersken 2004; 19: 30. 14. Card SJ, Herrling PJ, Matthews JC et al. Impact of clinical pathway for total hip replacement. J Nurs Care Qual 1998; 13(2): 67-76. . 15. Bjørnsson K. Patientdagbog går på nettet. Sygeplejersken 2005; 5: 6. 16. Kalkman CJ, Visser K, Moen J, Bonsel GJ, Grobbee DE, Moons KG. Preoperative prediction of severe postoperative pain. Pain 2003; 105: 415-23. 17. Nilsson U, Rawal N, Unosson, M. A comparison of intra-operative or postoperative exposure to music – a controlled trial of the effects on postoperative pain. Anaesthesia 2003; 58: 699-703. 18. www.postoppain.org 19. Dahl V, Raeder JC, Drosdal S, Wathne O, Brynildsrud J. Prophylactic oral ibuprofen or ibuprofen-codeine versus placebo for postoperative pain after primary hip arthroplasty. Acta Anaesth Scand 1995; 39: 323-6. 20. Zhou TJ, Tang J, White PF. Propacetamol versus ketorolac for treatment of acute postoperative pain after total hip or knee replacement. Anesth Analg 2001; 92: 1569-75. 21. Skinner HB, Shintani EY. Results of a multimodal analgesic trial involving patients with total hip or total knee arthroplasty. Am J Orthop 2004; 33: 85-92. 22. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. National Health and Medical Research Council 2005. 23. Walder B, Schafer M, Henzi I, Tramer MR. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 795-804.

24. Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 452-7. 25. Kampe S, Kiencke P, Delis A, Auweiler M, Konig DP, Kasper SM. The continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% with 0.5 µg/ml sufentanil provides effective postoperative analgesia after total hip replacement: a pilot study. Can J Anaesth 2003; 50: 580-5. 26. Gurlit S, Reinhardt S, Mollmann M. Continuous spinal analgesia or opioid-added continuous epidural analgesia for postoperative pain control after hip replacement. Eur J Anaesth 2004; 21: 708-14. 27. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, Choquet O, Biboulet P, Rychwaert Y, D'Athis F. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg 2002; 94: 1606-13. 28. Saito N et al. Continuous local cooling for pain relief following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004; 19: 334-7. 29. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based management of postoperative nausea and vomiting: a review. Can J Anaesth 2004; 51: 326-41. 30. Habib AS, Gan TJ. The effectiveness of rescue antiemetics after failure of prophylaxis with ondansetron or droperidol: a preliminary report. J Clin Anesth 2005; 17: 62-5. 31. Duquenne P, Lhoest L, Henkes W, De Sart F. Tranexamic acid reduces postoperative blood losses associated with elective total hip replacement. J Bone Joint Surg (Suppl II abstr 489) 1999; 81-B: 233-4. 32. Ekbäck G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckström J et al. Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery. Anaesth Analg 2000; 91: 1124-30. 33. Ido K, Neo M, Asada Y, Kondo K, Morita T, Sakamoto T et al. Reduction of blood loss using tranexamic acid in total knee and hip arthroplasties. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 518-20. 34. Benoni G, Fredin H, Knebel R, Nilsson P. Blood conservation with tranexamic acid in total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2001; 72(5): 442-8. 35. Husted H, Blønd L, Sonne-Holm S, Holm G, Jacobsen TW, Gebuhr P. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusions in primary total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2003; 74: 665-9. 36. Garneti N, Field J. Bone bleeding during total hip arthroplasty after administration of Tranexamic acid. J Arthroplasty 2004; 19: 488-92. 37. Yamasaki S, Masuhara K, Fuji T. Tranexamic acid reduces blood loss after cementless total hip arthroplasty – prospective randomized study in 40 cases. Int Orthop 2004; 28: 69-73. 38. Lemay E, Guay J, Côtè C, Roy A. Tranexamic acid reduces the need for allogenic red blood cell transfusions in patients undergoing total hip replacement. Can J Anaesth 2004; 51: 31-7. 39. Benoni G, Lethagen S, Nilsson P, Fredin H. Tranexamic acid, given at the end of the operation, does not reduce postoperative blood loss in hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2000; 71: 250-4. 40. Mcdonald, S.et al. Pre-operative education for hip or knee-replacement. A Review. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 41. Ackermann, I. N. & Bennell, K. L. Does pre-operative physiotherapy improve outcomes from lower limb joint replacement surgery? A systematic review. Australian Journal of Physiotherapy, 2004; 50, 25-30. 42. Segtnan, S. K. Optrening etter totalproteseoperasjon i hofta. Fysioterapeuten 2005; 3: 24-26. 43. Trudelle-Jackson, E. et al. Outcomes of Total Hip Arthroplasty: A Study of Patients One Year Postsurgery. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2002; 32(6): 260-7. 44. Trudelle-Jackson, E. & Smith, S. S. Effects of a Late-Phase Exercise Program After Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabi. 2004; 85: 1056-62. 45. Bianconi M, Ferraro L, Traina GC, Zanoli G, Antonelli T, Guberti A, Ricci R, Massari L. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery. Br J Anaesth. 2003; 91(6): 830-5.

Kapitel 10: Anæstesi Billy B. Kristensen Introduktion I Danmark udføres ca. ¾ af THA i regional anæstesi (spinal/epidural) og cirka ¼ i generel anæstesi (1) III. Præoperativ vurdering Hypertension. Der er kun en lille evidens for en sammenhæng mellem arterielt blodtryk ved indlæggelse på mindre end 180mmHg systolisk eller 110mm Hg diastolisk og perioperative komplikationer. Patienter med højere blodtryk er mere tilbøjelige til at udvikle perioperativ iskæmi, arytmi og kardiovaskulær instabilitet. Opmærksomheden skal henledes på de patienter, som har organpåvirkning som f.eks. koronarsygdom. Disse patienter bør udredes og eventuelt medicinsk behandles inden operation (2)Ia. Hjertesygdom. 15-20 % af dødsfald i forbindelse med almenkirurgiske indgreb skyldes kardiovaskulære komplikationer (3)IIb, (4)IV. Det er derfor en nødvendighed at identificere og mindske den kardiale risiko ved præoperativ behandling. Aldring påvirker hjertefunktionen på mange måder. Hjerteinsufficiens er den væsentligste risikofaktor for kardiale komplikationer og mortalitet i forbindelse med operationer. Risikoen for AMI er relateret til graden af hjerteinsufficiens og er højest hos patienter med manifest hjerteinsufficiens (20-30 %) sammenlignet med velbehandlede patienter (10-20 %) (4)IV. Iskæmisk hjertesygdom i form af selv stabil angina pectoris er forbundet med øget operationsrisiko og perioperativ udvikling af AMI (5)IIb. Frisk myokardieinfarkt per se øger ikke operationsrisikoen. Det er graden af v. ventrikels dysfunktion (bedømt ved ekkokardiografi) og restiskæmi (bedømt ved arbejdstest), der er afgørende. Har patienten således normal v. ventrikelfunktion og god arbejdskapacitet uden restiskæmi er operationsrisikoen formentlig meget lav. Grundet patienternes lave funktionsniveau som følge af deres hofteartrose kan sværhedsgraden af eventuel hjertesygdom være vanskelig at registrere. Ved risikopatienter er det derfor vigtigt at indhente en grundig anamnese med vægt på tidligere tilfælde af angina pectoris, hjerteinsufficiens og myokardieinfarkt, objektiv undersøgelse og paraklinik med EKG, rtg. af thorax og eventuelt kardiologisk tilsyn med stillingtagen til yderligere undersøgelser. Kronisk obstruktiv lungesygdom. Patienter med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) har en øget risiko for postoperative lungekomplikationer i form af pneumoni, hypoksæmi, hypoventilation og atelektasedannelse. Præoperativ status med arterie gas-analyse og ilt-saturation bør foreligge, hvorimod lungefunktionsundersøgelse ikke er bedre prædiktion for risiko end den kliniske evaluering (6)IV. Nyresygdom. Den renale funktion kan være forringet på grund af alder, hypertension eller kronisk brug af NSAID præparater. Der bør derfor hos risikopatienter foreligge præoperativ renal biokemi (7)IV. Reumatoid artrit. Hos 20 % af patienter med reumatoid artrit er halscolumna medinddraget, hvilket kan medføre intubationsvanskeligheder (8)III. Den atlantoaksiale subluksation medfører derfor risiko for kompression af medulla ved fremoverbøjning af hovedet. Kæbeleddet kan også være afficeret medførende begrænset evne til at åbne munden. Bevægelighed i kæbeled og halscolumna skal derfor være undersøgt af anæstesilægen. Fedme. Fedme defineres som BMI ≥ 30 kg/m2, BMI ≥ 40 kg/m2 udtrykker ekstrem fedme. Overvægtige patienter har en betydelig risiko for kardiovaskulær, respiratorisk og tromboembolisk morbiditet. Ryglejring kan have katastrofale følger for lunge- og hjertefunktionen. Endelig lider mange overvægtige af søvnapnø, hvilket kan medføre postoperative respiratoriske komplikationer. Præoperativ vurdering og information er derfor af største vigtighed hos denne patientgruppe (9)IV.

Præmedicinering Den korte operationstid på THA og den relative lange halveringstid af benzodiazepiner gør præparaterne uegnede i et accelereret operationsforløb (10)Ib. Grundig præoperativ information ved hjælp af mundtlige og skriftlige vejledninger og illustrationer anses for langt mere udbytterig (11)IV. Valg af anæstesiform THA kan udføres i generel-, spinal- og/eller epidural anæstesi. Der er evidens for, at regional anæstesi (spinal/epidural) reducerer incidensen af perioperative komplikationer sammenlignet med generel anæstesi (12)Ia, (13)III. Således reducerer regional anæstesi risikoen for dyb vene trombose med 44 %, lungeemboli 55 %, pneumoni 39 %, AMI 33 %, respirations depression 59 %, nyresvigt 43 % risikoen for både per- og postoperativ blodtransfusion nedsættes med 50 %, risikoen for sår infektion 21 %. Endelig reduceres risikoen for mortalitet med 30 %. Disse risici reduktioner kan dog genfindes hos patienter, hvor generel anæstesi er kombineret med regional anæstesi (12)Ia. Endelig kan argumenteres for regional anæstesi grundet den minimerede risiko for kvalme og opkastning og den umiddelbare analgesi i den postoperative fase. Patienterne er hurtigere mobiliseret med en regional anæstesi, mens anæstesimetoden dog formentlig ikke påvirker den postoperative kognitive funktion (14)Ib, (15)IIb. Generel anæstesi bør forbeholdes patienter, hvor der er kontraindikationer for anlæggelse af regional anæstesi f.eks. AK-behandling, koagulationsforstyrrelser, infektion på indstiksstedet og patienter, som ønsker generel anæstesi Anbefaling

• Patienter med hypertension (BT > 180/110 mmHg) og koronarsygdom bør udredes og eventuelt medicinsk behandles inden operation (A).

• Hos patienter med kardielle risici bør der indhentes en grundig anamnese med vægt på tidligere tilfælde af angina pectoris, hjerteinsufficiens og myokardieinfarkt, objektiv undersøgelse, paraklinik med EKG, rtg. af thorax og eventuel kardiologisk tilsyn med stillingtagen til yderligere undersøgelser (B).

• Hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom bør der foreligge en præoperativ status med arterie gas-analyse og ilt-saturation (D).

• Den renale funktion kan være forringet på grund af alder, hypertension eller kronisk brug af NSAID præparater. Der bør derfor hos risikopatienter foreligge præoperativ renal biokemi (D).

• Præmedicinering med angstdæmpende lægemidler bør kun foretages undtagelsesvist (A). • Af anæstesiologiske årsager bør generel anæstesi forbeholdes patienter, hvor der er

kontraindikationer for anlæggelse af regional anæstesi (A). Referencer 1. Dansk Hoftealloplastik Register 2003. 2. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004; 94: 570-83 3. Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E. A prospective study of mortality associated with anaesthesia and surgery: risk indicators of mortality in hospital. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: 176-82 4. Mangano DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 72: 153-84 5. Shah KB, Keinman BS, Rao TLK, Jacobs HK, Mestan K, Schajsma M. Angina and other risk factors in patients with cardiac diseases undergoing non-cardiac operations. Anesth Analg 1990; 70: 240-7 6. Smetana GW. Preoperative pulmonary assessment of the older adult. Clin Geriatr Med 2003; 19: 35-55 7. Frost EAM. Preoperative evaluation. Sem Anesth Periop Med Pain 2005; 24: 80-8.

8. Hakala P, Randell T. Intubation difficulties in patients with rheumatoid arthritis. A retrospective analysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 195-8 9. Schroder T, Nolte M, Kox WJ, Spies C. Anesthesia in extreme obesity. Herz 2001; 26: 222-8 10. Munoz HR, Dagnino JA, Rufs JA, Bugedo GJ. Benzodiazepine premedication causes hypoxemia during spinal anesthesia in geriatric patients. Reg Anesth 1992; 17: 139-42 11. Asher ME. Surgical considerations in the elderly. J Perianesth Nurs 2004; 19: 406-14 12. Rodgers A, Walker N, Schug S, Mckee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. Br Med J 2000; 321: 1-12 13. Perka C, Arnold U, Buttgereit F. Influencing factors on perioperative morbidity in knee arthroplasty. Clin Orthop 2000; 378: 183-91. 14. Dahn J et al. Cognitive functions and cerebral oxygenation of older patients after general and regional anaesthesia. Anaesthesist 2003; 52: 596-605. 15. Galanakis P et al. Acute confusional state in the elderly following hip surgery: incidence, risk factors and complications. Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 349-5.

1

Kapitel 11: Postoperative komplikationer Jens-Erik Varmarken & Per Riegels-Nielsen Introduktion Forebyggelse og behandling af per- og postoperative komplikationer er en vigtig del af hele proceduren omkring indsættelse af det kunstige hofteled. Nogle af komplikationerne omtales hyppigt i litteraturen, hvorimod andre ikke opfattes som egentlige komplikationer eller slet ikke omtales. Der indsættes ca. 6000 kunstige hofteled om året i Danmark opgjort i 2003 og indberettet til Dansk Hoftealloplastik Register (DHR). Den generelle komplikationsfrekvens, dvs. at man ikke opnår et resultat der svarer til behandlers og/eller patients forventninger, er let stigende og skønnes til 5-10%,. En ændret holdning til behandlingsresultat og lettere klageadgang er med til at synliggøre flere komplikationer end tidligere, f.eks. fortsatte smerter, nedsat funktion eller benlængdeforskel. Følgende komplikationer betragtes som relevante:

• Hæmatom • Infektion • Luksation • Karlæsion • Nervelæsion • Trombose og emboli • Protesenær fraktur • Den smertende hoftealloplastik • Benlængdeforskel • Materialesvigt

Hæmatom Hæmatom er en velkendt komplikation til hoftealloplastik. Hæmatom i sig selv er sjældent årsag til problemer på længere sigt. Umiddelbart postoperativt er der ved hæmatomdannelse teoretisk set en øget risiko for infektion. En metaanalyse har dog vist, at der ikke ses øget risiko for infektion, hvis man undlader dræn efter operationen (1)Ia. Samme studie har heller ikke vist en reduktion af hæmatomdannelsen, hvis dræn udelades sammenlignet med en patienter, der fik lagt et dræn. Et hæmatom har i en kasuistisk meddelelse vist sig at kunne give anledning til nervepåvirkning (2)IV. Operation med udrømning af hæmatom har vist at eliminere en hurtigt opstået peroneusparese IV. Hæmatomdannelse kan undgås ved god kirurgisk teknik med samtidig omhyggelig hæmostase (3) IV. Infektion Den generelle infektionsfrekvens er i dag omkring 1% og i mange opgørelser angiveligt kun om-kring 0,5% hos i øvrigt raske personer opereret under optimale vilkår. Incidensen er størst de første 3 måneder postoperativt med et fald til en årlig incidens på ca. 2/1000 alloplastikker efter 2-4 års forløb. Ifølge de nordiske hofteregistre er infektion årsag til knap 10% af alle alloplastikrevisioner. Den mest benyttede inddeling af infektioner er i dag 1) tidlig postoperativ infektion – dvs. symptomdebut mindre end 4 uger efter operation, 2) sen kronisk infektion, der erkendes med infektionsvarighed mere end 4 uger postoperativt samt 3) akut hæmatogen infektion (4)III (vedrørende positiv vævsdyrkning ved revision – se afsnittet om Revisioner (kapitel 20).

2

Bakteriologi De bakterier, der hyppigst isoleres i dag er staph. aureus og epidermidis fulgt af streptokokker (5) IV. Enterokokker og forskellige Gram-negative bakterier findes sjældnere. I visse tilfælde med oplagt klinisk infektion kan der ikke isoleres bakterier. Diagnostik Blodsænkningsreaktion SR og/eller C-reaktivt protein CRP er vigtige, men uspecifikke parametre. Enkeltværdier kan ikke anvendes postoperativt. Observationer over en periode er derimod meget informative og giver god mulighed for at vurdere behandlingseffekt og -varighed (6)IIa. CRP stiger efter en operation (7)IIa, men vedvarende forhøjelse over 25-30 mg/L efter de første postoperative uger er suspekt og bør skærpe observationen. Det samme gælder SR, der dog er langsommere reagerende. Imidlertid er det vanskeligt at bedømme situationen med disse parametre ved lavvirulente infektioner. Før indsættelse af en alloplastik anbefales det at måle CRP for at kende udgangsværdien, da patienter med andre lidelser, f.eks. reumatoid artrit ofte har forhøjet CRP (8) III. I den tidlige fase vil tiltagende smerter samt stigende CRP og evt. leucocyttal være vigtige tegn, der skal give mistanke om infektion IV. Røntgenoptagelser viser ingen forandringer i form af ostit eller proteseløsning IV. Et forhøjet leucocyttal giver mistanke om infektion, men synes ikke at være en god parameter for behandlingseffekt pga. meget variabelt forløb over tid (9)IV. Infektioner, der optræder senere, kan være smertefri, men har moderat forhøjede infektionsværdier. Røntgen vil ofte afsløre en løs alloplastik. Ved længerevarende infektion kan der ofte ses periostale belægninger og progredierende osteolyse. Ultralyd kan afsløre mulig ansamling omkring hoften, som i givet fald kan aspireres mhp. dyrkning. Hoftepunktur anses som vejledende i udredning af den smertende hofte, eller såfremt man mistænker dyb infektion. Påvisning af bakterier ved hoftepunktur sikrer diagnosen men ingen vækst efter hoftepunktur udelukker dog ikke en dyb infektion (positiv prædiktiv værdi på 76%) (10)III. Knoglescintigrafi er en uspecifik undersøgelse med høj sensitivitet, men lav specificitet med mange både falsk negative og falsk positive svar (5)IV. Et til to år postoperativt er skintigrafi ikke brugbar, da knogleremodelleringen medfører en øget aktivitet. Negativ skintigrafi udelukker dog med stor sikkerhed infektion. Ved mistanke om dyb infektion er leucocytscintigrafi en mulighed. Leukocyt-skintigrafi er mere omstændelig, men har en 88% sensitivitet og 73% specificitet (9)IV. Peroperativ mikroskopi af vævsprøver, evt. frysesnit, kan ofte afsløre tilstedeværelse af bakterier. Negativt fund udelukker dog ikke infektion (11)IIb. Forudsætningen for en sufficient behandling af den inficerede hofteprotese er identifikation af den pågældende bakterie. Risikoen for falsk negativt dyrkningssvar efter udhentning af 5 peroperative vævsprøver kan være op til 25% (12)III. Det skal fremhæves, at fistelpodning ikke er en valid undersøgelse, da den ofte blot afspejler overfladefloraen og kun måske det infektiøse agens. Derimod må betydningen af sufficiente vævsbiopsier taget fra hofteled eller vævsmembranerne omkring den evt. løse protese/cement fremhæves kraftigt (12)III. Behandling Vedrørende behandling af dyb infektion, se kapitel 19 om Revisioner.

3

Luksation Incidens Luksationsincidensen angives hyppigst til 2-4%, hyppigst efter bagre adgang. Tidlig luksation, dvs. mindre end tre måneder postoperativt, er hyppigst. Det skønnes at ca. 3/4 af alle luksationer sker inden for det første år efter proteseindsættelsen. En del luksationer ses efter mere end 5 års velfungerende status (14,15)IIb. Disponerende faktorer Den hyppigste årsag til tidlig luksation er nok uhensigtsmæssig hoftebevægelse. Det sker ofte ved påtagning af strømper og/eller sko, hvor der hos patienter med manglende forståelse for de mekaniske forhold, fremprovokeres en adduktion og indadrotation. Hyppigheden synes størst hos ældre, formentlig pga. manglende kooperation, demens etc. men også andre forhold som alkohol- og medicinmisbrug har indflydelse (16)IIb. Proteserelaterede årsager til luksation er mekanisk misforhold med fejlrotation af en eller begge komponenter, som kan være vanskelig at erkende radiologisk. Teknisk er det hyppigst en for anteverteret eller vertikal cup, men også malrotation af femurkomponenten beskrives (13)IV, (22)IIb. En væsentlig årsag til suboptimalt placerede komponenter kan være kirurgens manglende erfaring (17)IIb. Tidligere indgreb på hoften synes at være medvirkende til en øget luksationsrisiko (18)IV. Vedrørende incidens af luksation ved de forskellige adgange, se kapital 5. Andre proteserelaterede forhold kan være et for lille off-set, der reducerer muskeltensionen. Fulcrumeffekt ses ved cup med eleveret kant eller caput med halsforlængelse (skirt), der mindsker bevægeudslaget og kan løfte caput ud. Caput diameteren har tilsyneladende kun lille betydning. Interposition af bløddele eller kollision mellem acetabularkant og collum femoris eller knoglenydannelse tæt ved protesehalsen disponerer til luksation. Sent optrædende luksationer kan skyldes slid af acetabular-komponenten / lineren eller komponentløsning (13)IV. Behandling Luksation af en hofteprotese kræver akut reposition (19)IV. Kan det ikke ske lukket, skal man være indstillet på åben reposition. Efter reposition testes for bevægelighed og en mulig mekanisk årsag til luksation ved hjælp af rønt- gengennemlysning. Hvis der ikke findes en umiddelbar forklaring på luksationen, som vil fordre specielle restriktioner, kan patienten mobiliseres straks. Fejlpositionering af komponenterne øger risikoen for reluksation og kræver ofte omplacering af mindst den ene komponent, i reglen acetabularkomponenten (se kapitel 20). Dynamisk hoftespica kan være indiceret hos ældre dårligt koopererende personer eller ved kontraindikation for reoperation IV. Sengeleje med spredekile bør undgås pga. risiko for trombo-emboliske komplikationer IV. Den ultimative løsning er Girdlestone-status eller accept af permanent lukseret hofte, hvis der er ingen eller kun få gener hos en patient i dårlig almentilstand og med ringe funktionskrav.

Karlæsion Vaskulære læsioner i forbindelse med indsættelse af hoftealloplastik er sjældne, men er til gengæld den mest livstruende komplikation i den per- og postoperative periode ved indsættelse af hoftealloplastik (20)IV. Hyppigheden beskrives til at være ca. 0.1-0.2% (21)IV. Heri er indregnet alle læsioner på både arterier og vener. De vaskulære strukturer, der mest udsatte for læsioner er a. og v. iliaca samt a. og v. obturatoria. Læsionerne kan være både perforation og kompression, som

4

kan medføre AV-fistler, pseudoaneurismer og embolier (22,23)IV. Patienter med perifer karlidelse har en større risiko. (20)IV. Skaden på de vaskulære strukturer opstår enten ved et direkte traume mod karret eller ved en indirekte beskadigelse i form af overstrækning, vridning eller kompression. De direkte skader ses ved uhensigtsmæssig placering af instrumenter og perforation af skruer indsat i den ucementerede cup. Wasielewski et al. (24)III har ved indsættelse af skruer i acetabulum på kadavere og efterfølgende dissektion kunnet se hvilke strukturer, der var i fare for en læsion. På baggrund af disse studier har man beskrevet et kvadrant-system for acetabulum, hvor de forreste kvadranter er de farligste at penetrere. Den sikreste zone er svarende til urskivens kl.10 – 14. Ved indsættelse af en cementeret acetabulumkomponent kan cement, der trænger gennem perforationer i acetabulum, fungere som en “tumor”, der komprimerer bækkenkarrene, hvorved der kan opstå iskæmi i underekstremiteten. En direkte endotelbeskadigelse ved varmeudviklingen under hærdningen af cementen kan også forekomme (25)IV. Ved læsion af vaskulære strukturer er det særdeles vigtigt, at erkende skaden straks, der kan være behov for karkirurgisk intervention. Nervelæsion Nervelæsion som medfører enten sensorisk og / eller motorisk påvirkning efter primær hofte-alloplastik er en kendt, men sjælden komplikation, der besværliggør optræningsforløbet. Nervepåvirkning på overekstremiteten beskrives ikke i dette referenceprogram. Incidens Incidensen af nerveskade i forbindelse med hoftealloplastik er 1 – 2% (20)IV. Schmalzried et al. (26)IV har lavet et rewiev på oplysninger fra 32 studier omhandlende nerveskade på underekstremiteten, hvor der var foretaget enten primær alloplastik eller revision. I denne oversigt fremgår det at frekvensen for nervelæsion ved primær alloplastik er ca. 0,9% og ved revision er 2,6%. Nervepåvirkning optrådte ca. 2 gange så hyppigt hos kvinder som hos mænd. Langt den overvejende del af læsionerne ses på N. ischiadicus (79%), herefter N. femoralis (13%), en kombination af disse (6%) og N. obturatorius (1,6%). Ætiologi Årsagerne til postoperativ nervepåvirkning er direkte læsion, overstrækning ved stor benforlængelse eller kompression pga. blødning (26)IV, men hos 47% af patienterne fandtes ingen sikker forklaring. Den operative adgang til hofteleddet synes uden betydning for påvirkning af N. ischiadicus. I 1000 konsekutive tilfælde fandtes ingen forskel i prævalens af nervepåvirkning mellem den transthrokantære og den posteriore adgang (27)IIb, (28),IIa. Ved lateral og anterolateral er der risiko for påvirkning af N. femoralis og N. glutealis superior. (26)IV. Påvirkning af N. ischiadicus har en klar relation til eventuel benforlængelse, således ses der ikke påvirkning, hvis man holder sig under 4 cms forlængelse (29)IV. Nervepåvirkning kan ses efter direkte tryk fra støttebøjler eller uhensigtsmæssig lejring på operationslejet IV. Diagnose og behandling Alle patienter, der har fået indsat en hoftealloplastik bør observeres med henblik på udvikling af nervepåvirkning. Hvis der er en klar årsag til nerveskaden skal denne elimineres, f.eks. udrømning af hæmatom, men en årsag findes sjældent (30)IV. Reoperation kan være en mulighed hvis nerveskaden er set efter alloplastik, hvor der sket en vis benforlængelse, idet en forkortning kan være med til at mindske eller fjerne symptomerne (31)IV. Ved peroneusparese kan en dropfodsskinne være indiceret og patienter med femoralisneuropati og dermed quadricepsparese bør

5

patienten udstyres med en ortose, der kan sikre at knæet holdes strakt i gangfasen (IV). Ved svære neuralgiforme smerter kan kontakt til neurolog eller smerteklinik overvejes. Prognose I en gennemgang af 228 tilfælde med nervepåvirkning blandt 23.523 operationer fandt man 41% med fuldstændig remission, 44% med delvis remission og 15% uden bedring (26)IV. Der meddeles remission efter nervepåvirkning i op til 21 måneder postoperativt (30,32)IV. Der er ingen sammenhæng mellem operativ adgang og prognose for nerveskade (IV). Schmalzrieds studie antyder en bedre prognose for femoralispåvirkning end for ischidicuspåvirkning (26)IV. Et godt prognostisk tegn er, hvis der ses en inkomplet skade, og der kommer en tidlig tilbagevenden af den motoriske funktion. Et dårligt slutresultat sås efter smertende dysæstesier og komplet motorisk og sensorisk skade (30)IV. Trombose og emboli Dyb venetrombose (DVT) er en kendt og hyppig komplikation efter indsættelse af hoftealloplastik, hvorfor der i forbindelse med et sådant indgreb bør iværksættes profylaktiske foranstaltninger, som er beskrevet i kapitel 7 . Diagnostik Kliniske tegn på DVT er yderst uspecifikke, og bør lede til yderligere udredning for at stille en sikker diagnose. UL-scanningsteknikker med kompression af venerne med ultralydshovedet har stort set afløst flebografien, som det primære diagnostiske værktøj til at afsløre DVT, men ved usikre svar bør man udføre en flebografi. Duplex scanning har en høj sensitivitet og specificitet for thromber over knæledsniveau (33)III. En kombination af farve doppler og duplex scanning har vist sig brugbar ved crusvenetromber (34)IIa. Ved mistanke om lungeemboli bør der foretages en ventilations / perfusions scintigrafi (35)Ib. Enkelte uklare scintigrafisvar kræver yderligere udredning. Her kan en spiral CT-scanning være indiceret (36)IIa. Behandling Der er enighed om at behandle de proksimale thromber for at hindre yderligere progression med deraf øget risiko for lungeemboli samt reducere morbiditeten og udvikling af postthrombotiske syndrom (37)IIa. I en hollandsk meta-analyse (37)IIa på ikke randomiserede studier over proksimale thromber anbefales det at starte behandling med lavmolekylært heparin (LMWH) og samtidig påbegynde peroral warfarin. LMWH administreres indtil stabilt INR-niveau mellem 2.0 og 3.0. Herefter seponeres LMWH og warfarin fortsætter alene. Langtidsbehandling med LMWH (tinzaparin) alene er lige så sikkert og effektivt som ufraktioneret heparin efterfulgt af warfarin behandling. (38)Ib Thrombolytisk behandling bør udelukkende anvendes til patienter med massive og udbredte lungeembolier. Venøs trombektomi, vena cava filtre og fragmentering af embolus via intravenøst kateter er alternative, men kun sparsomt dokumenterede metoder (37)IIa. Sådanne procedurer nødvendiggør tæt samarbejde med karkirurg og koagulationslaboratorium. AK-behandling følger gældende retningslinier for egen afdeling. Protesenær fraktur Fraktur i knoglen omkring den indsatte protesekomponent ses som en relativt sjælden komplikation ved primær hoftealloplastik. Frakturerne beskrives efter deres lokalisation som acetabulare og

6

femorale. For de 2 typer foretages en skelnen mellem per- og postoperative frakturer (39)III, og til de peroperative frakturer hører de frakturer der opdages på postoperative røntgenbillede. Acetabulum frakturer Peroperative frakturer Disse er sjældne med en frekvens på 0,2 promille i et materiale på 5400 alloplastikker, hvor der blev anvendt en cementeret cup (40, III). Med den mere udbredte anvendelse af ucementerede ace- tabularkomponenter er der bemærket en stigning i antallet af periacetabulære frakturer (39)III. I et kadaverstudie er der fundet en fraktur rate på 60 % ved indsættelse af en ucementeret cup, når man vælger under-reaming på 2 eller 4 mm (41)III. Acetabulum frakturer er overordentlig svære at erkende på konventionel røntgen, hvorfor multiple forskellige projektioner er nødvendige (42)IV. Frakturerne er ofte beliggende i periferien af acetabulum, men kan være tværgående (42)IV. Behandlingen af disse frakturer er sparsomt beskrevet, men er omtalt i een serie på 13 patienter (43)III. Det vigtigste er, at man erkender frakturen peroperativt, således at nødvendig stabilisering evt. med supplerende skruer kan foretages. Efterbehandlingen er aflastning i en periode f.eks 6 uger (43)III. Sent opdagede peroperative frakturer med løshed af komponenten vil oftest kræve reoperation. Ved uforklarlige smerter i lysken efter indsættelse af ucementeret cup bør det overvejes om der foreligger en acetabulumfraktur (42)IV. Postoperative frakturer Osteolyse og traume er relevante faktorer, der kan være baggrund for en fraktur.. Frakturerne inddeles i type 1 med en klinisk og radiologisk stabil protesekomponent og type 2 med en løs komponent. Type 1 kan behandles konservativt, hvorimod type 2 kræver reoperation med cupudskiftning og af og til med supplerende fiksation af frakturen (44)III, men i øvrigt er behandlingen af disse frakturer oftest en revisionsoperation. Femur fraktur Peroperative frakturer Fraktur omkring femurkomponenten er en kendt komplikation til primær hoftealloplastik og i Dansk Hoftealloplastik Register ses at ca. 4% af alle 1. gangs revisioner skyldes femurfraktur (45)III. Frakturer opstår sjældent ved indsættelse af cementeret protese, hvorimod de ses især ved anvendelse af en ucementeret protese under press-fit (39)III. Klassifikation af disse frakturer sker med det modificerede Vancouver system, der er valideret og fundet tilfredsstillende (46)IV med hensyn til behandling. Systemet opdeler frakturerne som følger: Type A: proksimale metafyse frakturer uden at inddrage diafysen Type B: Diafysære uden at inddrage den distale del Type C: Distale frakturer De enkelte frakturer kan derefter opdeles i 3 undertyper, hvor opdelingen er følgende: Subtype 1: Simpel kortikal perforation Subtype 2: Udisloceret lineær fissur Subtype 3: Disloceret ustabil fraktur

7

Algoritme til behandling af peroperative femurfrakturer (39)III

Frakturen erkendes peroperativt

A: Throchanter B: Proksimale femur C: Distale femur Stabil Ustabil Stabil Ustabil Stabilt stem Ustabilt stem Observere Throch.grip Wire/cercl. Wire/cercl. Cercl. og Langt stem eller skinne skinne og cercl. Stabil Ustabil Skift til stem med distal fiksation

Frakturen er ikke erkendt peroperativt

Fraktur og stem Fraktur og stem Fraktur ustabil, Fraktur stabil, stabile ustabile stem stabil Aflaste til heling Langt stem og ORIF ORIF m. wire og Langt stem og m. wire og skinne skinne ORIF De fleste publicerede studier antyder, at disse frakturer kan behandles, således at protesens holdbarhed og funktion ikke lider nogen skade, hvis man sikrer stabilitet af frakturen ved at behandle efter de ovennævnte retningslinier. Postoperative frakturer Prævalensen af disse frakturer ligger omkring 1% ved primære og 4% ved revisionsalloplastikker (39)III. Disse frakturer kan være traumatiske eller stress betingede, ofte ved samtidig osteoporose. eller en ikke erkendt osteolyse. Desuden ses fraktur som komplikation til en løs alloplastik med betydelig osteolyse, primært i zone 3-5 (46)IV. En inddeling i henhold til Vancouver fraktur-klassifikationssystemet med 3 typer er enkelt og anvendeligt mhp. valg af behandling og systemet er valideret med hensyn til intra og interobservatør variation (47)III.

8

Klassifikationen fremtræder således: Type A er de throkantære frakturer, Type B subthrokantære frakturer omkring stem og protesespids, og Type C frakturer distalt for protesespidsen Type A og B deles i undergrupper afhængig af protesen og femurs knoglekvalitet. I alle de serier, der er publiceret ses mange forskellige behandlingsregimer og meget vekslende resultater. Mont og Maar (48)III forsøgte på baggrund af en metaanalyse i 1994 at opstille et behandlingsregime, men materialet er meget uensartet og i store træk bygget på en del metoder som ikke længere bruges. Man kunne dog konkludere, at beliggenhed af frakturen i forhold til stemmet var afgørende for valg af behandlingen.

Algoritme til behandling af postoperative femurfrakturer (39)III Vancouver type

A B C A mi: Throch. minor Se bort fra protesen Ingen intervention og gør ORIF A ma: Throch. major fikser med grip, hvis der er dislokation

Fiksation af stem Stabil stem Ustabil stem B1 B2 ORIF med wire og evt. skinne Operation (se kapitel 20) Den smertende hoftealloplastik Fortsatte smerter er ikke et ualmindeligt problem efter en i øvrigt veludført alloplastik. Kavanagh et al. har således beskrevet smerter hos 25% af patienterne efter 1 år og 20% efter 15 års follow-up ved cementeret hoftealloplastik (49)III, men den ucementerede alloplastik kan også være smertende. Smerterne kan være proteserelaterede f.eks. betingede af løsning, infektion, subluksation, impingement, lårsmerter ved den ucementerede femurkomponent uden der er tale om løshed eller okkult fraktur, eller de kan være bløddelsrelaterede betingede af periartikulære bursitter, heterotrop periartikulær ossifikation, tendinitter, stress fraktur i ramus eller nervelæsion. Mere fjerntliggende årsager som ryglidelser, f.eks. spinalstenose eller discusdegeneration, aortaaneurisme, iskias eller claudicatio på iskæmisk basis kan medføre mere eller mindre ukarakteristiske hoftesmerter, hvilket kan være ganske forvirrende hos en patient med en hoftealloplastik (50)IV.

9

En grundig udspørgen om anamnese med speciel relation til eksterne årsager til smerter og en objektiv undersøgelse inklusive blodprøver med infektionsparametre, røntgenundersøgelse, aspiration fra leddet, evt. artrografi og scintigrafiske undersøgelser er de vigtige led i udredningen af den smertende hoftealloplastik (50)IV. Hvis undersøgelserne ikke tyder på, at generne skyldes problemer med alloplastikken, må man gå videre med udredning for anden årsag. Her kan det være nødvendigt med diagnostisk blokade ved trochanterbursit/tendinit, røntgen af lænderyggen, CT-skanning af abdomen på mistanke om abdominalt aortaaneurisme, distal blodtryksmåling evt. suppleret med karkirurgisk vurdering eller neurologisk tilsyn på mistanke om neurologisk lidelse som årsag til smerterne(50)IV. Benlængdeforskel Det, at der forekommer en forskel i benlængden efter en hoftealloplastik, kan ikke siges at være en komplikation i sig selv, fordi det er meget vanskeligt at opnå egal benlængde efter operationen. Det er oftest det opererede ben, der bliver længere postoperativt. Ved den præoperative planlægning er vurderingen af benlængden et af de punkter, der skal bedømmes og vedrørende dette henvises til kapitel 4. I DHR opgjort 2003 er det angivet, at ca. 86% har en benlængdeforskel på 1cm eller derunder, ca. 12% mellem 1 og 2cm (45)III. En benlængdeforskel kan være et stort irritationsmoment for patienten, men ved god information inden operation kan de fleste acceptere en forskel. Om benlængdeforskel har en betydning for det funktionelle resultat er delte meninger om, idet et studie har vist, at der ikke var nogen sammenhæng mellem benlængdeforskel og funktionelt resultat samt patienttilfredshed efter primær alloplastik (51)IIa. I et andet studie hvor ca. 2/3 postoperativt havde opnået en reel benforlængelse på gennemsnitligt 9 mm oplevede 43% dette efter 3 måneder og 35% fortsat efter 12 måneder. Endvidere fandtes hos disse patienter signifikant dårligere samlet klinisk resultat (52)IIb. Der kan ikke gives et præcist mål for, hvornår man skal korrigere en benlængdeforskel, men erfaringen er, at forskellen oftest skal være over 1-1½cm før forskellen er generende. Korrektion gøres ved at forhøje hælen eller hele sålen på det modsidige fodtøj IV. Hvis forskellen er så stor og forbundet med smerter og funktionelt besvær, og der ikke er sket en bedring ved fodtøjskorrektion, da kan revisionsoperation evt. komme på tale (53)III. Materialesvigt Af årsrapporten fra DHR fremgår det at komponentsvigt er årsagen ca. 6% af alle 1. gangs-revisioner set over perioden 1995-2003 (45)III. Eksempler på komponentsvigt er stemfraktur, caputfraktur, caput-stem adskillelse, linerluksation og linerfraktur. Tidligere var stemfraktur ikke usædvanligt, da man anvendte materialer med lavere brudstyrke end nu (54)III. Årsagerne til materialesvigt kunne være protesedesign, varus-valgus positionering eller insufficient cementeringsteknik. Fraktur af caput er kun beskrevet for modulære keramik-hoveder (55)IV. Linerfraktur er især set ved lille polyethylentykkelse (56)IV. Endvidere er der kasuistiske meddelelser om linerluksation (57)IV.

10

Anbefalinger

• Ved akut nervepåvirkning og hæmatom bør hæmatomet udrømmes (D). • Man bør mistænke dyb infektion ved vedvarende smerter og forhøjet CRP (B). • Man bør anvende CRP som parameter for behandlingseffekt ved infektion (B). • Hvis en lukket reposition ikke kan udføres, skal man være indstillet på reoperation (D). • Ved anvendelse af skruer til fiksation af cuppen bør den øvre posteriore zone benyttes

(svarende til urskivens klokken 10 til 14)(C) • Ved klinisk mistanke om DVT bør der udføres en UL-scanning for at afsløre mulig trombe

(B). • Ved klinisk mistanke om lungeemboli, bør der udføres en ventilationsperfusions-scintigrafi

(A). • Ved konstateret proksimal DVT bør iværksættes AK-behandling efter afdelingens regler

(A). • Anvendes en hemisfærisk cup bør der maximalt reames 2 mm mindre end cupdiameter, dog

afhængig af knoglekvalitet og implantat (D). • Protesenære femurfrakturer bør klassificeres efter Vancouver-systemet (C). • Patienter med generende forskel i benlængde efter primær hoftealloplastik bør have dette

korrigeret (D). Referencer 1. Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty. A metaanalysis. J Bone Joint Surg 2004; 86-A: 1146-52. 2. Ha YC, Ahn IO, Jeong ST, Park HB, Koo KH. Iliacus hematoma and femoral nervepalsy after revision hip arthroplasty: a case report. Clin Orthop 2001; 385: 100-3. 3. Mohler CG, Collis DK. Wound problems. In “The Adult Hip”; vol 2: 1137, Lippincott – Raven Publishers, Phlilidelphia 1998. 4. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 512-23. 5. Norden C, Gillespie W J, Nade S. Infections in bones and joints. 1994. Blackwell, USA. 6.Houshian S, Zawadski A, Riegels-Nielsen P. Duration of postoperative antibiotic therapy following revision for infected knee and hip arthroplasties. Scand J Infect Dis 2000; 32: 685-8. 7. Niskanen R O, Korkala O, Pammo H. Serum C-reactive protein levels after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 431-3. 8. Sanzén L, Sundberg M. Periprosthetic low-grade hip infections. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in 23 cases. Acta Orthop Scand 1997; 68: 461-5. 9. Gillespie WJ, Nade S. Musculoskeletal infections. 1987. Blackwell, USA 10. Spangehl MJ, Masri BA, O'Connell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg. 1999; 81-A: 672-83. 11. Pace TB, Jeray KJ, Latham jr. JT. Synovial tissue examination by frozen section as an indicator of infection in hand knee arthroplasty in community hospitals. J Arthroplasty 1997; 12: 64-9. 12. Kamme C, Lindberg L. Aerobic and anaerobic bacteria in deep infections after total hip arthroplasty. Differential diagnosis between infectious and non-infectious loosening. Clin Orthop 1981; 154:201-7. 13. Morrey BF. Dislocation. In “Reconstructive surgery of the joints”, ed 2, Vol 2. New York, Churchill Livingstone 1996. 14. Garcia-Cimbrelo C E., Munueral I. Dislocation in total hip arthroplasties. J Arthroplasty 1992; 7:145-55 15. Levy RN, Levy CM, Snyder J, Digiovanni J. Outcome and long-term results following total hip replacement in elderly patients. Clin Orthop 1995;316: 2530. 16. Paterno SA, Lachiewicz PF, Kelley SS. The influence of patient-related factors and the position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1997; 79-A:1202-10.

11

17. Hedlundh U, Ahnfelt L, Hybbinette CH, Weckström J, Fredin H. Surgical experience related to dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996;78-B: 206-9. 18. Bourne R B, Mehin R. The dislocating hip. What to do, what to do. J Arthroplast 2004; 19: 111-4. 19. Ugeskr Laeger 1991; 153:1542 20. Barrack RB. Neurovascular Injury. J Arthroplasty 2004; 19:104-7 21. Nachbur B, Meyer RP, Verkkala K, Zürcher R. The mechanisms of severe arterial injury in surgery of the hip joint. Clin Orthop 1979, 141; 122-33. 22. Heyes F L P, Aukland A. Occlusion of the common femoral artery complicating total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1985; 67-B: 533-5. 23. Hopkins N F G, Vanhegan J A D, Jamieson C W. Iliac aneurysm after total hip arthroplasty. Surgical management. J Bone Joint Surg 1983; 65-B: 359-61. 24. Wasielewski RC, Cooperstein LA, Kruger MP, Rubash HE. Acetabular anatomy and the transacetabulare fixation of screws in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1990; 72-A; 501-8 25. Aust JC, Bredenberg CE, Murray DG. Mechanisms of arterial injuries associated with total hip replacement. Arch Surg 1981;116: 345-9. 26. Schmalzried TP, Noordin S, Amstutz HC. Update on nerve palsy associated with total hip replacement. Clin Orthop 1997; 388: 188-206. 27. Robinson RP, Robinson HJ, Salvati EJ. Comparison of the transtrochanteric and posterior approaches for the total hip replacement. Clin Orthop 1980;147:143-7. 28. Navarro RA, Scmalzried TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Surgical approach and nerve palsy in total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1995; 10: 1-5. 29. Edwards BN, Tullos HS, Noble PC. Contributory factors and etiology of scatic nerve palsy after total hip arthroplasty Clin Orthop 1987: 218; 136-41.

30. Schmalzried T P, Amstutz H C, Dorey F J. Nerve palsy associated with total hip replacement. J Bone Joint Surg 1991; 73-A: 1074-80.

31. Pritchett JW. Nerve injury and limb lengthening after hip replacement: treatment by shortening. Clin Orthop 2004; 418: 168-71. 32. Nercessian OA, Macaulay W, Stinchfield FE. Peripheral neuropathies following total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1994; 645-51.

33. Ugeskr Laeger Klaringsrapport nr. 3 2000. Venøs thromboseprofylakse. 34. Atri M, Herba MJ, Geinhold C et al. Accuracy of sonography in the evaluation of calf deep vein thrombosis in both postoperative surveillance and symptomatic patients. Am J Rad 1996; 166: 1361-7. 35. Worsley DF, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED Study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study. J Nucl Med. 1995; 36: 2380-7. 36. Katsouda E, Mystakidou K, Rapti A Anagnostopoulou O, Kelekis DA. Evaluation of spiral computed tomography versus ventilation/perfusion scanning in patients clinically suspected of pulmonary embolism. In Vivo 2005; 19: 873-8.

37. ten Cate J W, Koopman M M , Prins M H, Buller H R. Treatment of venous thromboembolism. Tromb Haemost 1995; 74: 197-203. 38 .Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS, Tzortzis E, Sfiridis P, Nikolaou A, Dimitroulis D, Kakissis I, Liapis CD. Long-term treatment of deep venous thrombosis with a low molecular weight heparin tinzaparin): a prospective randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 638-50 Epub 2005; 31 39. Masri BA, Meek RMD, Duncan CP. Periprosthetic fractures evaluation and treatment Clin Orthop 2004; 420: 80-95. 40. McElfresh EC, Coventry MB. Femoral and pelvic fractures after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1974 56-A: 483-92 41. Kim YS, Callaghan JJ, Ahn PB, Brown TD. Fractures of the acetabulum during insertion of an oversized hemis- pherical component. J Bone Joint Surg 1995; 77-A: 111-7. 42. Callaghan JJ. Periprosthetic fractures of the acetabulum during and following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1997; 79-A: 1416-21. 43. Sharkey PF, Hozack WJ, Callaghan JJ, Kim YS, Berry DJ, Hanssen AD, LeWallen DG. Acetabular fractures asso- ciated with cementless acetabular component insertion J Arthroplasty 1999; 14; 426-31. 44. Peterson C A, Lewallen D G. Periprosthetic fracture of the acetabulum after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 1206-13 45. Årsrapport Dansk Hoftealloplastik Register 2004. 46. Duncan D J, Masri B A. Fractures of the femur after hip replacement. In Instructural Course Lectures, AAOS 1995; vol 44; 293-304, Rosemont Illinois. Eftekhar NSG. Total hip arthroplasty. Vol II. St. Louis, Missouri USA 1993. Mosby.

12

47.Brady OH, Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement J Arthroplasty 2000; 15: 59-62.

48. Mont M A, Maar D C. Fractures of the ipsilateral femur after hip arthroplasty. A statistical analysis of the outcome based on 487 patients J Arthroplasty 1994; 9: 511-9. 49. Kavanagh B F, DeWitz M A, Ilstrup D M. Fifteen year results of cemented Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1989; 71-A: 1496-503. 50. White jr. R E. Evaluation of the painful total hip arthroplasty. In The Adult Hip vol 2. Philidelphia – New York 1998, Lippincott Raven Publishers. 51. White TO, Dougall TW. Arthroplasty of the hip. Leg length is not important. J Bone Joint Surg 2002; 84-B: 335-8. 52. Konyves A, Bannister GC. The Importance of leg length discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 155-7. 53. Jasty M, Webster W, Harris W. Management of limb length inequality during total hip replacement Clin Orthop 1996; 333: 165-71. 54. Chao E Y S, Coventry M B. Fracture of the femoral component after total hip replacement. An analysis of fifty-eight cases. J Bone Joint Surg 1981;63-A: 1078-94. 55. Fritsch E W, Gleitz M. Ceramic femoral head fractures in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1996; 328: 129-36. 56. Wright T M, Rimnac C M. Ultra-high-molecular-weight polyethylene. In The Adult Hip vol2. Philidelphia – New York 1998, Lippincott Raven Publishers. 57. Retpen J B, Solgaard S. Late disassembly of modular acetabular components. A report of two cases. Acta Orthop Scand 1993; 64: 193-5.

Kapitel 12: Epidemiologi, Dansk Hoftealloplastik Register og Kvalitetssikring Alma B. Pedersen, Ulf Lucht & Søren Overgaard Epidemiologi Prævalens af coxartrose Prævalens af coxartrose er rapporteret til at være 10,8 % for patienter over 35 år på Island (1)IIb og til 2 % for patienter mellem 60-75 år i England (2)III. I Sverige varierer prævalens af coxartrose fra 1 % for patienter under 55 år til 10 % for patienter over 85 år (3)IIb. Prævalens af coxartrose i Danmark varierer for patienter over 60 år fra 4,4 % hos mænd til 5,3 % hos kvinder, beregnet på baggrund af en radiografisk undersøgelse (4)IIb. Incidens af THA Incidensen af THA er steget markant i hele verden i de sidste årtier på grund af et stigende antal ældre personer i de fleste vestlige lande og udvidet indikationsområder (5-9)IIb, (10,11)III. Stigningen i incidensraten af THA varierer fra 20 % til 60 % i de forskellige lande. Incidensraten af primær THA er i Danmark steget fra 101/100.000 personer i 1996 til 131/100.000 personer i 2002, hvilket er en stigning på 30 %. Stigningen i incidensraten er for begge køn, i de forskellige aldersgrupper, og ved alle diagnoser, på nær rheumatoid artritis (12)III. Kvalitetssikring Kvalitetssikring er en kontinuerlig proces, som bør være en integreret del af det daglige arbejde med henblik på at sikre et optimalt resultat efter operationen (13). Dokumentation af kvaliteten bør baseres på forud fastlagte indikatorer. Proteseoverlevelse Proteseoverlevelse efter 10 år er rapporteret til at være over 90 % (8)III. Der er imidlertid nogle undtagelser relateret til bestemte proteser, cement typer, eller patient grupper, hvor proteseoverlevelsen er mellem 42 % og 90 % (11)IIb, (14-16)III. Man skal være forsigtig med at fortolke korttidsresultater, idet f. eks. nogle ucementerede acetabulum komponenter har vist lovende 5 års resultater hos patienter under 60 år, mens de efter 10 år klarede sig dårligt (17)III. I 2003 blev der i Danmark ved primæroperationer anvendt henholdsvis 23 og 28 forskellige typer af acetabulum- og femurkomponenter. Det er vist at peer-reviewed dokumentation kun er tilgængeligt for to tredje del af proteserne (18)IV. Postoperative komplikationer Frekvensen alle per og postoperative komplikationer bør indgå i vurderingen af kvaliteten af behandlingen med THA. Trods dette er det kun få studier som bruger postoperative komplikationer som outcome mål (19,20)IIb. Funktionsstatus Funktionsstatus efter THA bør være klart bedre end præoperativt. Det er påvist at funktionsstatus forbedres mest i de første 3-6 måneder efter total hofte- eller knæalloplastik og at en stabil værdi opnås efter 1-2 år (21,22)IIb. Ortopædkirurger har traditionelt anvendt Harris Hip Score (HHS) som hoftespecifik personale-administreret scoringssystem til evaluering af hoftefunktionen efter THA. Ved anvendelse af patient-administreret evalueringssystemer udviklet til patienter med hofte- og knæartrose f. eks. The

Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC), fjernes risikoen for operatør og / eller behandler bias, idet det er påvist at patientens og operatørens måde at vurdere en velfungerende THA ikke altid er ens (23)III. Livskvalitet og patienttilfredshed Livskvalitet er en væsentlig parameter at måle efter THA. De hyppigst anvendte skalaer er: The Medical Outcome Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) og tilhørende varianter, The Nottingham Health Profile (NHP), eller EuroQol (EQ-5D) som anvendes i Sverige. Patienttilfredshed korrelerer negativt med smerter, dårlig gangfunktion, behov for hjælp og revision af THA (24)III. Patienttilfredsheden er signifikant højere efter primær THA end efter revision (24,25)III. Over 80 % og 90 % af patienterne var meget tilfredse eller tilfredse efter primær THA (24,25)III. Patienttilfredsheden er højere blandt patienter opereret på høj volumen sygehuse og af høj volumen operatør (26)IIb. Dansk Hoftealloplastik Register Dansk hoftealloplastik register (DHR) blev oprettet 01.01.95 (25)(www.dhr.dk). Formålet med DHR er: At beskrive epidemiologi af primær THA og revisioner:

• At identificere patient-, protese- eller operations- relaterede prædiktorer for revision efter primær THA;

• At identificere prædiktorer for re-revision; • At identificere prognostiske faktorer for død efter THA; • At bidrage til udviklingen af kvaliteten af THA operationer i Danmark.

Registeret indeholder mange data indsamlet på kort tid, der er ingen selektion af patienter, og resultaterne er ikke relateret til en speciel afdeling eller operatør. Data fra et register kan bruges til at sammenligne en given afdelings kvalitetsniveau med det niveau som alle afdelingerne tilsammen har opnået i samme tidsperiode. Årsrapporten udsendes til samtlige deltagende afdelinger, de enkelte sygehusejere, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og Dansk Ortopædisk Selskab. Sikring af behandlingskvaliteten på den enkelte afdeling Korrekt indberetning til Dansk Hoftealloplastik Register Enhver ortopædkirurgisk afdeling, der foretager operationer med total hoftealloplastik, bør deltage i det nationale hoftealloplastik register. Herudover vil det være væsentlig at registrere patienttilfredshed og relevante postoperative komplikationer. Det er vist i Sverige, at andelen af ikke reviderede patienter med daglige problemer og komplikationer efter THA er næsten lige så stor som andelen af reviderede patienter (27)IIb. Validiteten af DHR, inklusiv kompletheden af registreringen af patienter og variabler i DHR har været høj i perioden 1995-2000 (28)IIb. Endvidere, selv om kvaliteten af de registrerede data for udvalgte variable (f. eks. primær THA, revision, diagnoser) har været høj, der bør udvises varsomhed ved brug af data vedrørende enkelte diagnoser (f. eks. frisk fraktur af proksimal femur) samt data vedrørende forekomsten af postoperative komplikationer (28)IIb. Det er i Sverige dokumenteret, at det nationale register har været med til at forbedre overlevelse af THA samt at revisionsraten er halveret (29,30)III ved at identificere prædiktorer for dårligt outcome efter THA; dette har ført til ændringer af behandlingen.

Efterlevelse af referenceprogram Formålet med et referenceprogram er at sikre evidensbaseret kvalitet af THA behandlingen, for således at sikre patienterne ensartet diagnostik, behandling og pleje. Endvidere at stimulere klinisk forskning på områder, hvor der mangler evidens, at identificere mangler vedrørende uddannelse, og at dirigere ressourceforbruget i hensigtsmæssig retning. Desuden har et referenceprogram juridiske konsekvenser. Grimshaw et al. konkluderede på basis af en systematisk litteraturevaluering af 59 studier, at kliniske retningslinier kan forbedre det kliniske arbejde og de kliniske resultater, om end styrken af forbedringerne var varierende (31)III. Med henblik på uddannelse samt introduktion af nye proteser henvis til de respektive kapitler. Kontrol efter indsættelse af THA Der er flere formål med kontrol efter THA. Behandlersystemet skal vurdere kvaliteten af den udførte operation og patienten skal have mulighed for at stille afklarende spørgsmål til den professionelle. Kontrollen kan bestå i dels en klinisk og dels en radiologisk vurdering. Kontrollen kan variere afhængig af om det drejer sig om en standard eller en speciel operation. Standard hoften (Indsættelse af standardkomponenter uden supplerende osteotomier eller knogle transplantationer). Den tidlige kontrol. En klinisk kontrol indenfor de første 2-3 måneder efter en operation har til formål, at vurdere effekten af og behov for genoptræningen og at udmåle benlængden og herunder stillingtagen til korrigerende indlæg samt at registrere eventuelle komplikationer. Den kliniske kontrol kan udføres af professionelt personale med kompetencer indenfor nævnte områder og vil typisk være læge, fysio/ergoterapeut eller sygeplejerske. Hvorvidt kontrollen skal foregå på enheden hvor operationen er foretaget eller andet sted må afhænge af lokale forhold. Radiologisk vurdering er ikke nødvendigt ved en 3 måneders kontrollen, såfremt der foreligger tilfredsstillende postoperativt røntgenbillede IV. Ældre patienter kan afsluttes efter den første ambulante kontrol IV. De sene kontroller hos yngre patienter. De sene kontroller har til formål at vurdere funktionsstatus efter THA, registrering af komplikationer og vurdering af radiologiske forhold primært løsning og slid af protesekomponenter. Det er velkendt at funktionsstatus efter indsættelsen af THA forbedres op til 1 år postoperativt (21,22,32)IIb. Men det er i flere studier vist at 1 års kontrollen ikke har væsentlige konsekvenser for patienten og behandlersystemet (33)IIb. Radiologisk vurdering er sædvanligvis ikke nødvendigt ved en 1 års kontrol IV. Tidspunktet for den sene kontrol kan afhængig af patientens aktivitetsniveau og bør ligge mellem 5 og 10 år. Den bør som minimum bestå i radiologisk vurdering af kompetent personale. Den kliniske vurdering kan afhænge af lokale forhold og kan udføres som selvindberetning via skema eller Internettet eller som kontrol i behandlingsenheden. Anbefalinger (for veldokumenterede protesekomponenter)

• Alle afdelinger/enheder beliggende i Danmark bør indrapportere til DHR (D). • Den første kliniske ambulante kontrol bør foretages ca. 3 måneder efter operationen (D). • Ældre patienter kan afsluttes efter den første kontrol (D). • De sene kontroller af yngre patienter bør som minimum består i radiologisk vurdering og

bør foretages efter 5-10 år afhængig af aktivitetsniveau (D). Referencer

1. Ingvarsson T, Hagglund G, Lohmander LS. Prevalence of hip osteoarthritis in Iceland. Ann Rheum Dis 1999; 58: 201-7.

2. Felson DT. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988;10: 1-28. 3. Danielsson L, Lindberg H. Prevalence of coxarthrosis in an urban population during four decades. Clin Orthop 1997;

342: 106-10.

4. Jacobsen S, Sonne-Holm S, Soballe K, Gebuhr P, Lund B. Radiographic case definitions and prevalence of

osteoarthrosis of the hip: a survey of 4 151 subjects in the Osteoarthritis Substudy of the Copenhagen City Heart Study. Acta Orthop Scand 2004; 75: 713-20.

5. Havelin LI, Engesaeter LB, Espehaug B, Furnes O, Lie SA, Vollset SE. The Norwegian Arthroplasty Register: 11 years and 73,000 arthroplasties. Acta Orthop Scand 2000; 71: 337-53.

6. Ingvarsson T. Prevalence and inheritance of hip osteoarthritis in Iceland. Acta Orthop Scand 2000; (suppl 298): 1-46. 7. Mahomed NN, Barrett JA, Katz JN, Phillips CB, Losina E, Lew RA et al. Rates and outcomes of primary and

revision total hip replacement in the United States medicare population. J Bone Joint Surg 2003; 85-A: 27-32. 8. Malchau H, Herberts P, Eisler T, Garellick G, Soderman P. The Swedish Total Hip Replacement Register. J Bone

Joint Surg 2002; 84-A (suppl 2): 2-20. 9. Ostendorf M, Johnell O, Malchau H, Dhert WJ, Schrijvers AJ, Verbout AJ. The epidemiology of total hip

replacement in The Netherlands and Sweden: present status and future needs. Acta Orthop Scand 2002; 73: 282-6. 10. Graves SE, Davidson D, Ingerson L, Ryan P, Griffith EC, McDermott BF et al. The Australian orthopaedic

association national joint replacement registry. Med J Aust 2004; 180 (suppl 5): S31-S34. 11. Puolakka TJ, Pajamaki KJ, Halonen PJ, Pulkkinen PO, Paavolainen P, Nevalainen JK. The Finnish Arthroplasty

Register: report of the hip register. Acta Orthop Scand 2001; 72: 433-41. 12. Pedersen AB, Johnsen SP, Overgaard S, Soballe K, Sorensen HT, Lucht U. Total hip arthroplasty in Denmark.

Incidence of primary operations and revisions 1996-2002 and estimated future demands. Acta Orthopaedica 2005; 76: 182-9.

13. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Fælles mål og handleplan 2002-2006. 2005. Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet.

14. Espehaug B, Fumes O, Havelin LI, Engesaeter LB, Vollset SE. The type of cement and failure of total hip replacements. J Bone Joint Surg 2002; 84-B: 832-8.

15. Mohan R, Grigoris P, Johnstone F, Hamblen DL. Howse II cemented titanium metal-backed acetabular cups: poor 10-year results in 107 hips. Acta Orthop Scand 2003; 74: 397-403.

16. Puolakka TJ, Pajamaki KJ, Pulkkinen PO, Nevalainen JK. Poor survival of cementless Biomet total hip: a report on 1,047 hips from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 1999; 70: 425-9.

17. Furnes O, Espehaug B, Lie SA, Engesæter LB et al. Prospective studies of hip and knee prostheses. The Norwegian Arthroplasty Register 1987-2004. Scientific Exhibition presented at the 72nd Annual Meeting of the American Academy og Orthopaedic Surgeons, February 23-27, 2005, Washington DC, USA.

18. Aamodt A, Nordsletten L, Havelin LI, Indrekvam K, Utvag SE, Hviding K. Documentation of hip prostheses used in Norway: a critical review of the literature from 1996--2000. Acta Orthop Scand 2004; 75: 663-76.

19. Bystrom S, Espehaug B, Furnes O, Havelin LI. Femoral head size is a risk factor for total hip luxation: a study of 42.987 primary hip arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2003; 74: 514-24.

20. Furnes O, Lie SA, Espehaug B, Vollset SE, Engesaeter LB, Havelin LI. Hip disease and the prognosis of total hip replacements. A review of 53,698 primary total hip replacements reported to the Norwegian Arthroplasty Register 1987-99. J Bone Joint Surg 2001; 83-B: 579-86.

21. Laupacis A, Bourne R, Rorabeck C, Feeny D, Wong C, Tugwell P et al. The effect of elective total hip replacement on health-related quality of life. J Bone Joint Surg 1993; 75-A: 1619-26.

22. Fortin PR, Penrod JR, Clarke AE, St Pierre Y, Joseph L, Belisle P et al. Timing of total joint replacement affects clinical outcomes among patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2002; 46: 3327-30.

23. Lieberman JR, Dorey F, Shekelle P, Schumacher L, Thomas BJ, Kilgus DJ et al. Differences between patients' and physicians' evaluations of outcome after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 835-8.

24. Espehaug B, Havelin LI, Engesaeter LB, Langeland N, Vollset SE. Patient satisfaction and function after primary and revision total hip replacement. Clin Orthop 1998; 351: 135-48.

25. Lucht U. The Danish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop Scand 2000; 71: 433-9. 26. Katz JN, Phillips CB, Baron JA, Fossel AH, Mahomed NN, Barrett J et al. Association of hospital and surgeon

volume of total hip replacement with functional status and satisfaction three years following surgery. Arthritis Rheum 2003; 48: 560-8.

27. Soderman P, Malchau H, Herberts P. Outcome after total hip arthroplasty: Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthoplasty register. Acta Orthop Scand 2000; 71: 354-9.

28. Pedersen A, Johnsen S, Overgaard S, Soballe K, Sorensen H, Lucht U. Registration in the danish hip arthroplasty registry: completeness of total hip arthroplasties and positive predictive value of registered diagnosis and postoperative complications. Acta Orthop Scand 2004; 75: 434-41.

29. Herberts P, Malchau H. How outcome studies have changed total hip arthroplasty practices in Sweden. Clin Orthop 1997; 344: 44-60.

30. Herberts P, Malchau H. Long-term registration has improved the quality of hip replacement: a review of the Swedish THR Register comparing 160.000 cases. Acta Orthop Scand 2000; 71: 111-21.

31. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-22.

32. Kirwan JR, Currey HL, Freeman MA, Snow S, Young PJ. Overall long-term impact of total hip and knee joint replacement surgery on patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994; 33: 357-60.

33. Overgaard S, Jensen TT, Mossing N. [The value of 1-year follow-up after total cemented hip alloplasty. Clinical and

economic consequences of a routine check-up]. Ugeskr Laeger 1989; 151: 1746-8.

Kapitel 13: Protesekoncept, materialevalg og overflader Poul T. Nielsen, Jens Stürup & Kjeld Søballe Introduktion Efter godt 10 års anvendelse af knoglecement (PMMA) blev man i midten af 1970’erne i stigende grad opmærksom på problemer med mekanisk proteseløsning og knogletab omkring protesekom-ponenterne. Idet man antog at cementpartikler var ene årsagen hertil introduceredes begrebet ”ce-ment-partikel-sygdommen” og under indtryk heraf vandt ucementerede proteser stigende anvendel-se i 1980’erne. Hermed introduceredes nye problemer, bl.a. uacceptabel høj frekvens af tidlig løs-ning samt knogledestruktion forårsaget af polyethylen-slidprodukter. De ucementerede protesetyper videreudvikledes dog og det vigtigste skridt i denne udvikling var fremkomsten af implantater med porøs overflade, som faciliterede indvækst i proteseoverfladen, såkaldt osseo-integration. Der er i de senere år sket en rivende udvikling af en række nye materialer og overfladebehandlinger. Nyeste udvikling er den såkaldte resurfacing teknik, hvor ny metallurgisk udvikling og moderne fremstillingsteknik har muliggjort kombinationen af caput resurfacing, metal-metal artikulation og magnum caput.

Materialer

Metaller til cementerede og ucementerede proteser

Rustfrit stål Rustfrit stål indeholder ca. 20 % krom og 17 % nikkel. Den hyppigst anvendte type er 316L (ASTM), som har tilstrækkelige mekaniske egenskaber til protesekirurgi (1). Krom-kobolt Krom-kobolt-legeringer har været brugt siden 1930'erne og udgør en stor del af ortopædkirurgiske implantater anvendt i dag. Disse legeringer indeholder 30 % krom og 70 % kobolt. Koboltlegeringer synes at være de mest korrosions- og træthedsresistente af alle implantatlegeringerne. Titanium er overlegent mht. korrosionsresistens (2).

Titanium og titaniumlegering Rent titanium er karakteriseret af en høj korrosionsresistens, og er meget biokompatibelt (3,4). En anden attraktiv egenskab er det elastiske modulus af titanium, som ligger tættere på kortikal knogle, sammenlignet med andre implantatmaterialer, hvilket reducerer den ikke-fysiologiske knogleremo-dellering (stress shielding) omkring protesen. Elasticiteten af titanium er dog fortsat fem gange hø-jere end kortikal knogle. De dårlige mekaniske egenskaber af rent titanium har ledt til udvikling af titaniumlegeringer (Ti-6AI-4V) som har betydelig bedre mekaniske egenskaber og gode korrosions-egenskaber, hvorimod det elastiske modulus er uændret (5). Titanium oxideres hurtigt, når det bliver eksponeret for ilt og en stabil oxid-overflade vil altid fore-komme på titanium-implantatet ved klinisk brug. Det betyder, at væv omkring implantatoverfladen er eksponeret for en keramisk titanium oxidoverflade og ikke direkte til titanium-metallet.

Trabekulær metal

Tantalum kan fremstilles i en form, som ligner trabekulær knogle (trabecular metal) (6).

Materialevalg Valget af metaltype til stem og acetabulum er yderst vigtig fordi implantatets biokompatibilitet, korrosionsmodstand og mekaniske egenskaber er vigtige faktorer for implantatfiksationen. Ved cementerede proteser er de fleste komponenter fremstillede af krom-kobolt, men titaniumlegeringer anvendes også. Titanium er lettere og mindre stift, men mere følsomt for slitage med metalose til følge, hvilket har fået nogle til at anbefale, at man ikke anvender titanium til cementeret brug (7)III Der eksisterer dog ingen undersøgelser, der støtter dette standpunkt. I det norske register er der ikke fundet tegn til ringere proteseoverlevelse for titaniumproteserne Titan og ITH sammenlignet med Charnley-protesen efter mere ned 11 år (8)III.Flere studier har vist, at fleksible proteser medfører væsentlig mindre stress-shielding og af stedkommer dermed mindre proksimalt knogletab. Titanium legeringer har lavere stivhed i forhold til krom-kobolt og anbefales som materialevalg ved ucemen-teret teknik (9,10)IIb.

Overfladebehandling af metalimplantater ved ucementerede proteser

Porous coating Det første implantat med en porøs overflade blev udviklet i 1968 (11). Udtrykket porøs refererer til en serie af forbundne kanaler (porer), lokaliseret på implantatoverfladen. Porerne skabes af flere lag af små partikler (kugler, fibre, partikler) på metaloverfladen. De mest almindelige metoder til porøs coatning er sintringsprocessen, hvor der anvendes runde kugler, som sintres sammen. Løsning af kuglerne fra protesekomponenterne har været rapporteret (12). Derudover anvendes den såkaldte titanium fiber mesh. En tredje teknik er plasma- spray, hvor et opvarmet metalpudder sprayes på proteseoverfladen. Endelig er der inden for de senere år introduceret et nyt produkt bestående af ”trabekulær metal”, som fremstilles af metallet tantalum. Fordelen ved dette produkt er, at det kan fremstilles i en form, som strukturelt ligner trabekulær knogle (13,14). Der er ikke foretaget sammenligning mellem de ovenfornævnte coatinger, men baseret på mere ge-nerelle studier vil en coating bestående af titanium være at foretrække frem for krom-kobolt på grund af den bedre biokompatibilitet (15)IV. Med hensyn til porestørrelsen er det vist, at den optimale fiksation opnås med en porestørrelse mel-lem 50 og 400 nm. Både plasma-spray, diffusionsbinding og sintringsteknik ligger normalt inden for denne grænse. Et nyere studie har vist, at en coatning med en åben porestruktur fremmer fiksa-tionen mellem implantatet og knogle (16)IV. Endelig er der i dag enighed om, at coatningen skal være circumferentiel bl.a. for at reducere migration af polyethylenpartikler.

Fiksationsstyrke Det generelle forløb af skruefiksation i kortikal knogle er en reduktion i styrken gennem den første uge, fulgt af en statisk periode gennem den anden uge og derefter en øgning i fiksationen fra 3 til 12 uger (17)IV. Med hensyn til porøscoatede implantater er den initiale fiksation mindre, end den man kan opnå ved hjælp af knoglecement, men efter 2 uger er fiksationsstyrken ens (18,19)IV. Med hen-syn til implantation i trabekulær eller kortikal knogle er det påvist, at implantatfiksation er ca. 6 gange stærkere i kortikal knogle end i trabekulær knogle (19)IV. Maksimal indvækst i kortikal knogle opnås til gengæld først efter 8 uger, hvor dette nås i trabekulær knogle allerede efter 2 uger, muligvis pga. den hurtigere knogleremodellering i trabekulær knogle (19)IV.

Calciumfosfat keramikker Der har været meget fokus på keramiske materialer, som ligner mineralfasen i knoglevæv (hydro-xydapatit) som generelt forkortes HA (20).

Disse keramiske materialer kaldes bioaktive keramikker og det mest interessante af disse er calci-umfosfatcoatinger.

Hydroxyapatit coating Sidst i 80'erne udvikledes en teknik, som tillod hydroxyapatit at blive sprayet direkte på protese-overfladen. Dette blev først beskrevet af de Groot (21). Mange variabler er bestemmende for kvali-teten af coatingen. Disse inkluderer varmeindholdet og hastigheden af plasmaflammen, partikelstør-relse af HA-pudderet, tryk af bærergassen og afstanden mellem pistolen og overfladen, som skal coates (22). Naturen og egenskaberne af pudderet påvirker alle stadier i plasma-sprayprocessen. Flere faktorer kan svække coatingen. Sprækker, luftbobler, oxiderede over- opvarmede partikler og usmeltede partikler kan reducere den mekaniske styrke af coatingen. Tætheden af HA-coatingen er specielt vigtig, da en mindre reduktion i densiteten kan reducere den mekaniske styrke betydeligt. Mange flere variabler kan svække bindingen mellem HA og metal (23). For at forbedre bindingsstyrken kan plasmasprayen udføres under vakuum for at opnå en tættere coating og en højere bindingsstyrke til protesen (24). De senere år er der udviklet såkaldte 2. generations HA-coatinger (præcipitationsteknik), som har den fordel at hydroxyapatitten bliver bedre fordelt helt ned i bunden af porerne. Disse coatinger har navnene Rainbow-coating samt periapatit.

Kvalitet af hydroxyapatitcoating Man kan forvente stor variation i kvaliteten af HA-coating på forskellige proteser fra forskellige producenter, og det kan stærkt anbefales, at kirurger, som anvender HA-coatede proteser, kræver kvalitetsrapporter på hvert enkelt batch, før protesen indsættes.

Kirurgen bør være opmærksom på følgende faktorer:

Variabel Accepteret standard Kemisk sammensætning (renhed) > 95 % Calcium-fosfat ratio (Ca/P radio) 1,67 Krystallinitet 70-90 % Mikrostrukturer (density) Dense Bindingsstyrke til implantatet (27) 5-65 MPa Tykkelse af coating 50 µm eller tyndere

Coatingstykkelsen af HA diskuteres ofte. Tykkelsen er teoretisk set et kompromis mellem mekani-ske egenskaber og opløseligheden af coatingen. De mekaniske egenskaber øges jo tyndere coatin-gen er, da muligheden for at finde defekter reduceres. Mængden af HA som resorberes har været udregnet til at blive ca. 15 µm inden de første år, hvorefter der kommer en stabilitet i resorptionen, når knogle har dækket overfladen (25)IV. For øjeblikket er der en generel enighed om en tykkelse på ca. 50 µm er at foretrække pga. den lavere risiko for fraktur og delaminering ved disse tynde coatinger (21,26). En relativ tynd coating er også nødvendig for at undgå obstruktion af porerne i eventuel underliggende porøs coating. Det normale anvendte metal til HA coating er sædvanligvis titaniumlegerede proteser. Proteser med HA-coating på krom-kobolt proteser er for nylig blevet introduceret på markedet. Der findes blandingscoatinger på markedet hvor hydroxyapatit er blandet med tricalcium-fosfat (TCP). Hvorvidt denne blanding med TCP er bedre end ren HA er ikke afklaret.

Biologisk nedbrydning Der synes for øjeblikket at være generel enighed om, at en del af HA-coatingen resorberes i den initiale fase efter indsættelse af protesen under knogleformationsprocessen omkring og på HA-overfladen. Coatninger med høj krystalinitet er mindre resorberbare end coatninger med lavere krystalinitet (28). Hvorvidt HA-coatingen vil blive fuldstændig resorberet på lang sigt, er endnu uvist, ligesom den kliniske effekt af HA-resorption fortsat endnu ikke er kendt. Resorption af HA er formentlig mindre betydningsfuld, idet knoglen ville vokse ind i den porøse metaloverflade, som ligger under HA-coatingen, hvorved protesen vil blive forankret, efter en stabil situation er opnået ved hjælp af HA-coatingen. Dette vil, under optimale omstændigheder, resultere i osseointegration. I et eksperimentelt studie viste det sig, at 25 % af den resorberede HA-coating blev erstattet med nydannet knogle, som voksede sig ind i overfladen på den metalporøse coating (29)IV. Det er der-for vigtigt, at metalcoatingen er biokompatibelt som f.eks. titanium, således at osseointegration i selve metalcoatingen senere opnås. Nylige undersøgelser har vist at HA-coating lagt på et i forvejen porøst coatet metalimplantat for-ankres betydeligt bedre end hvis HA coatingen lægges på en mere glat (sandblæst) metaloverflade (30)IV .

"Retrieval"-studier af hydroxyapatitcoatede proteser Gennem det sidste tiår er der publiceret data på mere end 60 udtagne HA-coatede proteser. De fleste er post mortem udtagne femur- og acetabularkomponenter og resten er fra revisioner (31-33)III. Størstedelen af proteserne er taget ud mellem 6 og 12 måneder efter implantationen. Knogleind-vækst varierende fra 10-20 % efter 3 uger, 48 % efter 12 uger og op til 78 % efter 5 måneder. Disse fund fra humane præparater bekræfter HA-coatningens osteokonduktive egenskaber.

"Sealing"-effekt af hydroxyapatit coating på polyethylene slitage produkter

Polyetyleneslitageprodukter er et alvorligt problem i alloplastikkirurgi og kan have en negativ effekt på langtidsresultaterne (34)IIb. Polyetylenpartikler er påvist i interfasen omkring ucementerede pro-teser og er set i sammenhæng med granulomer og fokal osteolyse omkring protesekomponenterne. Et nyligt studie har vist, at HA-coating var i stand til at hindre migrationen af polyetylenepartikler langs knogleimplantatinterfasen, sammenlignet med ucoatede titaniumimplantater, hvor store mængder polyetylenpartikler blev fundet (35,36)III. På længere sigt kunne denne "sealing"-effekt være meget vigtig og kunne tænkes at reducere osteolyse og senere løsning af implantatet (37).

Status vedrørende kliniske erfaringer med hydroxyapatit-coating Der er stadig voksende klinisk erfaring med HA-coating, og flere studier af HA- coatede hoftepro-teser har vist lovende kliniske og radiologiske resultater (35,38-40). Geesink rapporterede 6-årsresultater af HA-coatet hoftealloplastik og fandt en overlevelsesrate på 100 % på femurkompo-nenterne og 99 % for acetabularkomponenterne (39)III. Kontrollerede studier med anvendelse af røntgenstereofotogrammetrisk analyse (RSA) har vist signifikant mindre migration af HA-coatede hofte- og knæprotesekomponenter, sammenlignet med proteser uden HA-coating og cementerede proteser (41,42)Ib. Hvorvidt den bedre fiksation af HA-coatede proteser vil bevares for en længere tidsperiode er ikke afklaret, men i følge Kärrholm kan mekanisk løsning forudsiges på basis af RSA-undersøgelser inden for de første 2 år (43)IIb. Data fra det Norske hofte register har vist bedre proteseoverlevelse af HA coatede stem efter 11 år sammenlignet med porous coatede stem. På ace-tabularsiden havde de cementerede cupper bedst overlevelse (129).

Overfladebehandling ved cementerede proteser Femurkomponenter til fiksation med cement kan være glatte (højglanspolerede) eller matte (”sand-blæste”) (44). Højglanspoleret overflade tillader ”kontrolleret subsidens” i cementkappen uden dan-nelse af større mængler debris En mat overflade giver maksimal binding til cementkappen, men instabilitet medfører øget dannelse af ”wear debris” og vandring af slidprodukter langs protese-cementinterfasen og sekundært hertil osteolyse (45,46)IIb.

Knoglecement Knoglecement består af polymethylmetacrylate (PMMA), som fremkommer ved at blande PMMA-pulver og monomethylmetacrylate (MMA). Polymeriseringsprocessen initieres af benzoyl peroxid, som er tilsat PMMA-pulveret. Til cementen er tilsat et røntgenkontraststof i form af zirconium dio-xide eller bariumsulfat. Den flydende MMA er stabiliseret med hydroquinone og indeholder di-methylparatoluidine som accelerator for polymeriseringsprocessen. Under polymeriseringen udvik-les varme i størrelsesordenen 5,4 x 10 5 J/kg.MMA resulterende i interfasetemperaturer på op til 76 grader Celcius (47,48). Denne temperatur overstiger de 47 grader Celcius, som er tærskelværdien for knogleskade(49). Da knoglen er devaskulariseret som følge af reamning, er den direkte effekt af denne varmepåvirkning dog diskutabel. Efter applikation af cementen lækker giftig MMA fra ce-menten, og man har målt koncentrationer i knoglevæv på op til 258 ppm (50), hvilket er betydeligt højere end den tærskelkoncentration for celleskade på 0,25 ppm (51), man har fundet for knoglecel-ler i vævskulturer. Effekten af den toksiske påvirkning af cementen er ligeledes demonstreret i hun-deforsøg (52). Under hærdning af cementen sker der en volumetrisk udvidelse af cementen primært grundet udvidelse af den i cementen fangede luft som følge af opvarmning. Størrelsen af denne ud-videlse vil derfor afhænge af mængden af luft i cementen. Efter hærdning vil temperaturfaldet i ce-menten resultere i en mindre skrumpning af denne. In vivo hærder cementen op fra knoglecement interfasen ind mod protesen, da den "kolde" protese leder polymeriseringsvarme bort. Dette leder til øget porositet og nedsat styrke af cement proteseinterfasen. Det er eksperimentelt vist at forop-varmning af protesen til 37-44 grader Celcius øger styrken af cement proteseinterfasen, men denne opvarmning af protesen hæver også cement knogle interfase temperaturen ca. 6 grader Celcius (53). Når cementen belastes via den indsatte protese, indtræder formændring af cementen (“creep”), som ved anvendelse af kileformede, polerede protesekomponenter medfører, at protesen synker i ce-mentkraven (54). Man har fremstillet cement med høj og lav viskositet og med og uden antibiotika-tilsætning. I opgørelsen fra det Norske Hoftealloplastik Register over 8579 Charnley proteser har man fundet signifikant bedre 5.5 års overlevelse ved anvendelse af normal viskøs cement sammen-lignet med lavviskøs cement (55)IIb. Man fandt en mindre, men insignifikant positiv effekt af anti-biotikatilsætning til cementen. I et andet studie fandtes signifikant lavere revisionsfrekvens grundet både septisk og aseptisk løsning ved anvendelse af en kombination af antibiotikaholdig cement og systemisk antibiotikaprofylakse sammenlignet med antibiotikaholdig cement, eller systemisk anti-biotika alene (56)IIb. Årsagen til den lavere løsningsfrekvens kan være, at et mindre antal „asepti-ske“ løsninger alligevel skyldes en sløv infektion. Blandt de i Skandinavien hyppigst anvendte cementtyper fandtes i det svenske og norske hofteregi-ster lavest risiko for mekanisk løsning efter anvendelse af Palacos cement og Simplex cement med eller uden antibiotikatilsætning (57)IIb. Fordampning af MMA fra knoglecement ved blanding og anvendelse giver anledning til målelige koncentrationer i luften på operationsstuen. MMA er lokalirriterende og kan give anledning til al-lergiske reaktioner som allergisk astma og anafylaksi. MMA er et organisk opløsningsmiddel og kan derfor også give anledning til toksiske hjerneskader. MMA koncentrationer på operationsstuer er normalt lave og vil sjældent give anledning til problemer (58). Der er dog ingen nedre grænse

for, hvilke MMA koncentrationer, der kan give anledning til sensibilisering, hvorfor man skal for-søge at undgå direkte kontakt med knoglecement og forsøge at holde MMA koncentrationerne i luften på operationsstuen så lave som muligt, f.eks. ved anvendelse af lukkede blandingssystemer og udsugning. Protesekoncept Cementeret hoftealloplastik Fiksationen af cementerede protesekomponenter er mekanisk med anvendelse af knoglecement som „filler“ mellem protese og knogle. Cementeret acetabulumkomponent Komponenten er fremstillet af polyethylen (UHMWPE Resin), som uden væsentlige ændringer har været anvendt siden 1962. Bedre slidegenskaber er påvist med highly crosslinked UHMWPE po-lyethylen, men der mangler langtidsstudier (59)Ib. Metalforstærkning eller metalbacking af cemen-teret UHMWPE ledskål øger risikoen for løsning (60,61)IIb. I Danmark har anvendelsen af cemen-terede cupper været vigende igennem de sidste 10 år (62)IIb. I studier med over 15 års opfølgning beskrives stor spredning i forekomsten af mekanisk eller asep-tisk løsning af ledskålen (63-66). Ved anvendelse af moderne cementeringsteknik (multiple foran-kringshuller, højtryks-spuling og pressurizing) suppleret med hypotensiv anæstesi reduceres fore-komsten af radiologisk påviselige opklaringer omkring ledskålen, hvilket medførert under 1 %’s proteseløsning efter 10 års opfølgning (67)IIb. Patientalder og grundlidelse spiller en afgørende rolle for proteseoverlevelsen. I et langtidsopfølg-ningstudie efter Charnley-alloplastik hos patienter under 40 år konstateredes hastigt stigende revisi-onsrate af ledskålen fra 8 år efter operationen og frem med survival rate efter 10 og 20 år på hen-holdsvis 80 og 50 % for patienter med artrose, men lang bedre proteseoverlevelsesdata for patienter med reumatoid artrit (68)IIb. Torschia (69)IIb fulgte 63 patienter under 20 år på operationstidspunk-tet. Efter gennemsnitlig 11 års opfølgning var knapt 40 % af acetabularkomponenterne reviderede pga. aseptisk løsning. Samme tendens findes i andre studier (70,71) Ved autopsistudier har man påvist, at løsningsprocessen tager sin begyndelse på overgangen mel-lem ledhulen og knogle-cementsinterfasen langs ledskålens periferi. Polyethylen-slidprodukter ini-tierer og vedligeholder et komplekst biologisk respons resulterende i knogleresorption progredie-rende fra ledskålens periferi til pol (72-74)IIb. Fiksationen er afhængig af interdigitering mellem knoglecement og den trabekulære knogle, og 3-5 mm’s penetration giver et optimalt mekanisk in-terlock. Dette opnås ved fjernelse af den subkondrale knogleplade samt anvendelse af pressurizer frem for fingerpacking (75)Ib, og endelig opnås bedre cementpenetration, hvis blodtilførslen afbry-des eller reduceres, sidstnævnte ved anvendelse af hypotensiv epidural anæstesi (67,76)IIb. Cementeret femurkomponent Angående designet af femurkomponenten er der 2 skoler. Den ene er inspireret af Exeter-gruppen, som advokerer for højglanspolerede, kraveløse og kileformede proteser. Uden at der indtræder løs-ning kan protesen “sætte sig” i cementen efterhånden som denne udsættes for „creep“ fænomenet. Den anden skole advokerer for en mat proteseoverflade (+/- krave), som tillader maksimal binding af cement til proteseoverfladen. Den klassiske Charnley femurkomponent har været anvendt i en lang årrække, og langtidsholdbarheden er kendt, idet der med moderne cementeringsteknik (bund-prop, højtryksspuling, retrograd fyldning, pressurizing, centralizer) i store serier findes aseptisk løsning på 5 % efter mere end 15 år (77)IIb. I et par serier opereret af kun én kirurg meddeles 3 %'s revision pga. aseptisk løsning efter henholdsvis 17 og 20 års opfølgning (78,79)III. I et 15 års op-

følgningsstudier efter hoftealloplastik med Stanmore-protesen fandtes en kummulativ proteseover-levelse på 91 % og i 6 %’s tilfælde var der foretaget revision af femurkomponenten grundet aseptisk løsning (80)III. I de skandinaviske alloplastikregistre publiceres ikke rutinemæssigt isolerede over-levelseskurver for enkelt komponenter men kun for kombinationer af stem og cupper, hvorfor det er svært at finde registerdata for de enkelte stem designs. I det svenske hofteregister findes 81-86 %'s proteseoverlevelse (IIb) (begge komponenter) 17 år efter anvendelse af Charnley, Lubinus, Stanmo-re, CAD, Müller straight og HD-II protesekomponenter. I nyere designs (Spectron, Lubinus S.P., samt Exeter polished) fremvises endnu bedre 10 års resultater i det svenske register IIb. Moderne cementeringsteknik har forbedret de korte og de mellemlange resultater for cementerede femur-komponenter (81)IIb. Tykkelsen af cement kappen skal være 2-5mm. Tykkere eller tyndere ce-mentkappe giver tidligere revision (82)IIb. Yderligere forbedringer kan muligvis opnås med anven-delse af centraliseringsfinner både proksimalt og distalt på protesen for at sikre en central og neutral placering samt en mere jævn og tilstrækkelig cementkappe (83-85)IIa. Ucementeret alloplastik Fiksationen af ucementerede protesekomponenter er biologisk idet der efter initial ”press-fit” fiksa-tion opnås knogleindvækst i proteseoverfladen Ucementeret acetabulum komponent Komponenten forefindes som en modulær udgave, dvs. liner og metalskallen kan adskilles samt som monoblok udgave, hvor polyethylenen er faststøbt til metalskallen eller slidfladen er forarbej-det i selve skålen, sidstnævnte til metal-metal-artikulation. Porous coatede ledskåles fiksation sikres med skruer, finner, spikes eller ved press-fit teknik, hvorefter indvækst af knogle og fibrøst væv forankrer implantatet (86-88)IIb. Ved RSA-analyse er der fundet god protesestabilitet i de første to år efter implantationen og samme migrationsmønster som for cementerede ledskåle (89)Ib. I Dan-mark finder ucementerede ledskåle stigende anvendelse ved både primære og revisionsoperationer (62). Både i hjemlige og udenlandske studier med kort og mellemlang opfølgningsperiode er der meddelt lave forekomster af aseptisk løsning, dvs. under 1 % efter anvendelse af hemisfæriske porous coate-de ledskåle (90,91)IIb. I studier med over 10 års opfølgning af Harris Galante acetabulum kompo-nenten fandtes ingen aseptiske løsninger og forekomsten af osteolyse omkring ledskålen i 2 % (92)IIb, men i et follow-up studie omfattende patienter under 50 år på operationstidspunktet fandtes efter gennemsnitlig 11 års opfølgning stort polyethylen slid samt hos 23 % osteolyser i den periace-tabulare bækkenknogle. (93)IIb. Herudover er der i mellemlange opfølgninger efter anvendelse af visse 1. og 2. generations ucementerede hemisfæriske porous coatede ledskåle meddelt om udskift-ningsoperationer i op til 17 % af tilfældene grundet excessiv polyethylen slid og sekundært hertil protesenær osteolyse (94). Endelig er der i adskillige kasuistiske meddelelser beskrevet svigt af lå-semekanismen mellem polyethylenlineren og metalskålen (95). Anvendelse af crosslinked UHMWPE polyethylen, kraftigere linermateriale ved små cup-størrelser samt forbedrede låsemekanismer forventes at kunne reducere forekomsten af excessiv polyethtylen-slid og svigt (96)III. Herudover kan der ved anvendelse af press-fit teknik opnås god initial stabilitet uden brug af skruer og dermed også uden skruehuller i ledskålen (90,97,98). Herved undgås dannel-se af slidprodukter ved kontakt mellem liner og skruer (fretting), og muligheden for at slidprodukter via skruehullerne migrerer ind i proteseinterfasen og den protesenære knogle udelukkes (86,99-101)IIIb. Press-fit teknikken indebærer en lille risiko for fraktur i acetabulum (102,103)IIb.

Ucementeret femurkomponent I Syd- og Centraleuropa anvendes proteser med udelukkende grit blasted overflade. Efter 10 års observation er der meddelt op mod 100 % proteseoverlevelse efter anvendelse af Spotorno og Zweimüller protesekomponenterne (104,105). Hovedparten af de i dag anvendte ucementerede lårbenskomponenter er fikseret ved indvækst i en porøs overfladecoatning. Efter anvendelse af 1. generation af visse af disse fandtes tidlig osteolyse og løsning bl.a. med årsag i, at protesecoatningen ikke var cirkumferentiel hvorved knogleprote-seinterfasen ikke var forsejlet mod migration af slidprodukter (106)IIb. Herudover forekom lårsmer-ter i op til 20 %. Hyppigst efter anvendelse af stive femurkomponenter, f.eks. krom-kobolt samt stor stemdiameter (107)IIb. Moderne koniske, proksimalt coatede femurkomponenter har lang overlevelse, minimal stress-shielding og kun i beskedent omfang forbigående dybe lårsmerter. Der ses kun sjældent osteolyse, som i givet faldt oftest er lokaliseret proksimalt (Gruen-zonerne 1 og 7). I en serie med Taperloc stemmet fandt man aseptisk løsning på 1 % efter 10 år og kun osteolyse i én af 103 hofter. I en an-den serie omfattende 121 Taperloc stems fulgt i 11 år var kun et stem revideret (108)IIb. Tilsvaren-de er der for Bi-Metric protesen i det danske hoftealloplastikregister fundet mere end 99 % stem-overlevelse efter 9 år (62)IIb. Ekstensivt coatede CrCo proteser som AML er fulgt i 10-13 år med en stem-overlevelse på 97 % men 8 % lårsmerter (109)IIb. En anatomisk SBG titanium stem med HA coatning der giver maksimal udfyldning af proximale femur har vist 99.5 % 10 års overlevelse (110)IIb .De fleste ucementerede femurkomponenter er fremstillet af en titaniumlegering med proksimal titaniumcoating. Titanium er vævsvenligt og har en elasticitet, der er nærmere knoglevævets end krom- kobolt. En fuldcoated krom-kobolt protese (AML) har ligeledes en lav løsningsfrekvens og kun få distale osteolyser, men giver anledning til mere stress shielding (111)III. I eksperimentelle studier synes HA coatning uden på en porøs coat-ning at give bedre initial protesefiksation (35). Langtidsopfølgning savnes imidlertid. Tilstedeværel-se eller fravær af krave på ucementerede proteser til primær hoftealloplastik har tilsyneladende in-gen effekt på protesefiksationen, proksimal femoral osteopeni eller klinisk score efter 5 års opfølg-ning (112)Ib. Man har ikke kunnet påvise nogen fordel ved anvendelsen af „custom made“ ucemen-teret protese med optimal proksimal ”fit and fill“ sammenlignet med standardkomponenter (113). Ifølge Dansk Hoftealloplastik Register er over 90 % af anvendte femurkomponenter modulære, og der er enighed om, at modulært protesehoved er at foretrække, idet dette under operationen indebæ-rer ekstra mulighed for justering af ledstabilitet og benlængde og endelig mulighed for udskiftning i forbindelse med revisionsoperationer. Nogle protesetyper indebærer yderligere modularitet, hvilket muliggør bedre protesetilpasning uden væsentlig udvidelse af proteselageret. Anvendelse af modu-lære systemer indebærer risiko for dannelse af flere slitageprodukter (114-116), og skønnes, på nær det modulære protesehoved, kun sjældent nødvendigt til primære hoftealloplastikker. Hybridproteser Herved forstås en protese, hvor den ene af komponenterne er fikseret med knoglecement og den anden med ucementeret princip, for hoftealloplastikkernes vedkommende hyppigst ucementeret ledskål og cementeret lårbenskomponent. I Danmark anvendes konceptet hos knapt 1/3 af primær-alloplastikkerne. Der er ingen videnskabelig dokumentation, der berettiger anvendelsen af ”om-vendt” hybrid-konceptet, altså cementeret ledskål og ucementeret femurkomponent. Der er publiceret flere serier med middellang opfølgningsperiode og meddelt yderst lave revisions-frekvenser både på acetabular- og femursiden. Således fandt Kim et al i et 10 års follow-up studie af 64 patienter yngre end 50 år på operationstidspunktet ingen aseptiske løsninger og samme beskriver Smith og Harris efter 12-13 års opfølgning af 52 hybrid-alloplastikker (117,118)IIb.

10 års overlevelsesdata i aldersstratificerede analyser i det danske landsregister er ikke entydige, men støtter ikke konceptets anvendelse hos patienter under 50 år og grundlidelsen primær artrose (62). Resurfacing** En af forløberne for den moderne resurfacing hip er den af Smith-Petersen udviklede ”mould arth-roplasty” (119). Princippet har gennemløbet flere udviklingsfaser blandt andet med forbedret metal-lurgi og forfinet fremstillingsproces og der er nu i et enkelt studie fremlagt mellemlange overlevel-sesdata, dvs. 99.8 % survival efter 8 år hos patienter under 55 år (120)IIb og lignende overlevelses-data i et kort-tids follow-up studie fra et uafhængigt center (121)IIb. Ved 2 års migrationsstudier med anvendelse af RSA er femurkomponenten fundet stabil (122)IIa og endeligt har DEXA-studier vist, at knoglemineralindholdet bevares i proksimale femur (123)IIa. Den kirurgiske procedure er vanskeligere end ved den konventionelle protesekirurgi. Korrekt place-ring af femurkomponenten er essentiel, idet varus fejlstilling og/eller notching af collum femoris disponerer til peroperativ eller tidlig postoperativ fraktur (124,125)III. Disponerende for fraktur er desuden nekrose i collum- eller caput (126)III. Anvendelse af magnum ledhoved bedrer bevægeligheden og minimerer risikoen for luksation (127)IIb og princippet anvendes i stigende omfang til yngre patienter, som har symptomgivende slidgigt i hofteleddet og samtidig krav til højt aktivitetsniveau. Usikkerheden omkring betydningen af forhøjet serum-cobolt og serum-crom bør indgå i den præoperative information til patienten (128)IV. Anbefalinger

• Anvendes cement skal cementtypen være veldokumenteret før rutinemæssig anvendelse (D).

• Ved cementering skal anvendes moderne cementeringsteknik (B). • Der anbefales titaniumlegering ved ucementeret femurkomponent (B). • Anvendes HA-coatning skal kvalitetskravene til coatningen være opfyldte (D). • Supplerende skruefiksation af acetabularkomponenten anbefales kun, hvis der ikke op-

nås tilstrækkelig initial stabilitet ved press-fit teknik (C).

** Med hensyn til resurfacing henvises til Sundhedsstyrelsens skrivelse til Amterne og HS af 8. februar 2006. Referencer

1. Crowninshield R: An overview of prosthetic mateials for fixation. Clin Orthop 1988; 235: 166-172. 2. Cohen J, Wulrr J: Clinical failure caused by corrosion of a vitallium plate. J Bone Joint Surg I972: 54-A: 617-28. 3. Albrektsson T. Brånemark P-I. Hansson HA, Lindstrøm j: Osseointegrated titanium implants. Requirements for en-suring a Iong-lasting, direct bone anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: 155-170. 4. Brånemark P-I, Hansson BO. Adell R, et al: Osseointegrated implants in the treatment of the odontulous jaw. Experi-ence from a 10 year period. Scand J Fasc Reconstr Surg I977; 16: 1-132. 5. Keller JC, Lautenschlager EP: Metals and alloys. In: Handbook of biomaterials evaluation. Scientific. Technical, and clinical testing of implant materials. AF von Recum. ed. New York: Macmillan Publishing Company, 1986; 3-23. 6. Bobyn JD, Stackpool GJ, Hacking SA, Tanzer M, Krygier JJ. Characteristics of bone ingrowth and interface mechan-ics of a new porous tantalum biomaterial. J Bone Joint Surg 1999; 81-B: 907-14. 7. Willert HG, Broback LG, Buchhorn GH, Ing D, Jensen PH, Koster G, Lang I, Ochsner P, Schenk R. Crevice corro-sion of cemented titanium alloy stems in total hipreplacements. Clin Orthop 1996; 333: 51-75

8. Havelin LI, Engesaeter LB, Espehaug B, Furnes O, Lie SA, Vollset SE. The Norwegian Arthroplasty Register: 11 years and 73,000 arthroplasties. 9. Noble P:C.. Kamaric E. Alexander j. W. Paravic V. Collier M. B. Interface micromotion of cementless acetabular cups: Errect of ingrowth coating. Trans Annal Meeting Orthop Res Soc. 854. 1997. 10. Sumner DR, TurnerTM, Urban RM, GalantejO: Bone ingrowth into porous coatings attached to prostheses of dir-rerent stirrness. In: The bone-biomaterial interface. Davies jE, ed. Toronto: University of Toronto Press, 1991; 388-390. 11. Hirshhorn jS. Reynolds jT: Powder metallurgy fabrication of cobalt alloy surgical implant materials. In: Research in dental and medical materials. KorostoffE. ed. NewYork: Plenum Press, 1969; 137. 12. Rosenqvist R. Bylander B. Knutson K. et al: Loosening of the porous coating of bicompartmental prostheses in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1986; 68-A: 538-42. 13. Unger AS, Lewis RJ, Gruen T. Evaluation of a porous tantalum uncemented acetabular cup in revision total hip arthroplastry clinical and radiological results of 60 hips. J Arthroplasty 2005; 20: 1002-9 14. Rahbek O, Kold S, Zippor B, Overgaard S, Soballe K. Particle migration and gap healing around trabecular metal implants. Int Orthop 2005; 29: 368-74 15. Daugaard H, Elmengaard B, Bechtold JE, Søballe K. The effect of dual acid texturing implants on bone ongrowth – an unloaded implant model in an experimental canine study. ORS 2006 16. Chang YS. Gu HO Kobayashi M Oka M. lnfluence of various structure treatments on histological fixation of tita-nium implants. J Arthroplasty 1998; 13: 816-25. 17. Olmstead ML. Schenk R. Pohler O, Hohn RE. Payne J. Bone screw holding power: The effect of surface character and metal type. Trans Orthop Res Soc 1984; 9: 73. 18. Lembert E. Galante JO. Rostoker W. Fixation of skeletal replacement by fiber metal composites. Clin Orthop 1972; 87: 303-10. 19. Sumner DR. Galante JO. Bone ingrowth. In: Surgery of the Musculoskeletal System. (Ed. Evarts C Mc C) 2nd ed. Churchill-Livingstone. New York 1990:151-176.1992; 20. Heimke G: Ceramics. In: Handbook of biomaterials evaluation. Scientific. technical. and clinical testing of implant materials. AF von Recum, ed. New York: Macmillan Publishing Company. 1186; 38-54. 21. de Groot K, Geesink RGT. Klein C PAT. Serekian P. Plasma sprayed coatings of hydroxyl-apatite. J Biomed Mater Res 1987; 21: 1375-81. 22. Herman H.: Plasma-sprayed coatings. Scientific American 1988; 259: 78- 83. 23. Jones DW: Coatings of ceramics on metal. Ann New York Acad Scien 1988; 523: 19-37. 24. Berndt CC. Haddad GN .Gross KA: Thermal spraying for bioceramics application. In Bioceramics vol 2. Proceed-ings of the 2th international sym posium on ceramics in medicine, Heidelberg, Heimke G (ed) 1989; 201. No journal Found 1992; 25. van Blitterswijk CA. Grote ]] , Kuijpers W, Daems WTh. de Groot K: Macro-pore tissue ingrowth: a quantitative study on hydroxyapatite ceramic. Biomaterials 1986; 7: 137-43. 26. Geesink RGT, de Groot K, Klein CP. Chemical implant fixation using hydroxyl-apatite coatings. Clin Orthop 1987; 225: 147-70. 27. Geesink RGT. Hydroxyl-apatite coated hip implants. University of Maastricht 1987; 28. Klein CP. Calcium phosphate implant materials and biodegradation. Ph.D Thesis, Free University, Amsterdam 1983; 29. Overgaard S, Søballe K, Josephsen K, Hansen ES et al. Role of different loading conditions on resorption of hy-droxyapatite coating evaluated by histomorphometric and stereological methods. J Orthop Res 1996; 14: 888-94. 30. Overgaard S, Lind M, Glerup H, Bunger C et al. Porous-coated versus grit-blasted surface texture of hydroxyapatite coated implants during controlled micromotion. J Arthroplasty 1998; 13: 449-58. 31. Bloebaum RD, Merrell M, Gustke K, Simmons M. Retrieval analysis of a hydroxyapatite-coated hip prosthesis. Clin Orthop 1991; 267: 97-102. 32. Søballe K, Gotfredsen K, Nielsen PT , Rechnagel K. Histologic Analysis of a Retrieved Hydroxyapatite Coated Femoral Prosthesis. Clin Orthop 1991; 272: 255-8. 33. Hardy DCR, Frayssinet P, Guilhem A, Lafontaine MA et al. Bonding of hydroxyapatite-coated femoral prostheses. J Bone Joint Surg 1991; 73-B: 732-40. 34. Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty. Polyethylene wear debris and the concept of the effective joint space. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 849-63. 35. Søballe K, Overgaard S. Current status of hydroxyapatite coating of prostheses. J Bone Joint Surg 1996; 78-B, 689-91.

36. Rahbek O, Overgaard S, Lind M, Bendix K, et al. Sealing effect of hydroxyapatite coating on peri-implant migra-tion of particles. Journal Bone Joint Surg 2001;83-B:441-7. 37. Søballe K, Toksvig-Larsen S, Gelineck J, et al: Migration of hydroxyapatite coated femoral prostheses. A Roentgen Stereophotogrammetric study. j Bone jointSurg(Br) 1993; 75:681-7. 38. Karrholm J, Malchau H, Snorrason F, Herberts P: Femoral component fixation in total hip arthroplasty. Evaluation of contemporary cementing technique, porous and hydroxyapatite coatings using stereophotogrammetric analysis. Trans 38th Annual Meeting Orthopaedic Research Society 1992; 17:291. 39. Geesink RG and Hoefnagels NH. Sixyear results of hydroxyapatitecoated total hip replacement. j Bone joint Surg (Br) 1995; 77: 534-47. 40. Karrholm J, Malchau H, Snorason F, Herberts P. Micromotion of femoral stems in total hip arthroplasty. A random-ized study of cemented, hydroxyapatite-coated, and porous-coated stems with roentgen stereophotogrammetric analysis. J Bone Joint Surg Am 1994 Nov;76(11):1692-705 41. Nelissen RG, Valstar ER, Rozing PM. The effect of hydroxyapatite on the micromotion of total knee prostheses. A prosepctive, randomized, double-blind study. J Bone Joint Surg Am 1998 Nov;80(11):1665-72 42. Önsten I, Carlsson As Sanzen L Besjakov J. Migration and wear of a hydroxyapatitecoated hip prosthesis. j Bone joint Surg (Br) 1996: 78:85-91. 43. KarrholmJ, Borssen B Lowenhielm G Snorrason F. Does early micromotion of femoral stem prostheses matter? 47 year stereoradiographic follow-up of 84 cemented prostheses. j Bonejoint Surg (Br) 1994; 76: 912-7. 44. Crowninshiled RD, Jennings JD, Laurent ML, Maloney WJ. Cemented femoral component-surface finish mechan-ics. Clin Orthop. 1998;355:90-102. 45. Crawford RW, Evans M, Ling RS, Murray DW. Fluid flow around model femoral components of differing surface finishes: in vitro investigations. Acta Orthop Scand. 1999;70:589-95. 46. Murray DW, Rushton N. Mediators of bone resorption. Clin Orthop. 1992, 281:295-304 47. Huiskes R. Some fundamental aspects of human joint replacement. Analysis of stresses and heat conduction in bone prosthesis structures. Acta Orthop Scand 180;(Suppl. 185): 1-208 48. Taoka H, Kinoshital, Morimoto H, Sasaki T, Ogawa Y, Shimakawa. Temperature in interface between bone and acrylic bone-cement. Tokushim J Exp. Med 1980; 27:89-92. 49. Ericsson RA., Albrektson T. The effect of heat on bone regeneration. An experimental study in the rabbit using the bone growth chamber. Journal Oral Maxillofac Surg 1984; 42:705-11. 50. Radin EL., Rubin CT., Trasher EL., Lanyon LE., Crugnola AM, Schiller AS., Paul IL., Rose RM. Changes in bone-cement interface after total hip replacement. J Bone Joint Surg (Am) 1982; 64:1188-1200. 51. Pedersen JG., Lund B., Reimann I. Depressive effect of acrylic cement component on bone metabolism. Isotope release an phosphatase production studied in vitro. Acta Orthop Scand 1983; 54:796-801. 52. Stürup J, Madsen J, Tøndervold E, Jensen JS. Decreased blood perfusion in canine tibial diaphysis after filling with acrylic bone cement compared with inert bone wax. Acta Orthop Scand 1990; 61:143-47. 53. Iesaka K, Jaffe WL, Kummer FL. Effects of preheating of hip prosthesis on the stem-cement interface. J Bone Joint Surg (AM) 2003:85;421-7. 54. Verdonschot N, Huiskes R. Dynamic creep behaviour of acrylic bone cement. J Biomed Mater res 1995; 29:575-81. 55. Haveling LI, Espehaug B, Vollset SE, Engesæter LB. The effect of the type of cement on early revision of Charnly total hip prosthesis. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77:1543-50. 56. Espehaug B, Engesæter LB, Vollset SE, Havelin, Langeland N. Antibiotic prophylaxis in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1997; 79:590-5. 57. Espehaug B, Furnes O, Havelin LI, Engsaeter LB, Vollset SE. The type of cement and failure of total hip replace-ments. J Bone Joint Surg 2002;84B;832-8. 58. Williams S, Sydenham N. Exposure to methylmethacrylate in an orthopaedic operating theathre. Occup. Med. 1996; 46(4): 322-3. 59. Digas G. New polymer materials in total hip arthroplasty Acta Orthop Scand 2005;76. Suppl. 315 60. Harris WH, Pennenberg BL. Further follow-up on socket fixation using a metalback acetabular component for total hip replacement. A minimum 10 year follow-up study. J Bone Joint Surg (Am) 1987; 69:1140-3. 61. Ritter MA, Keating EM, Faris PM, Brugo G. Metal backed actabular cups in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72:672-7. 62. Årsrapport. Dansk Hoftealloplastik Register 2005. 63. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelley SS, Johnston RC. The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follw-up. The results of one surgeon. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75:961-75. 76:240-4.

64. Joshi AB, Porter ML, Trail IA, Hunt LP, Murphy EM, Hardinge K. Longterm results of Charnley low-friction ar-throplasty in young patients. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75:616-23 65. Sochart DH, Porter ML. The long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 79(11): 1599-617. 66. Ranawat CS, Deshmukh RG, Peters LE, Umlas ME. Prediction of the longterm durability of all- polyethylene ce-mented sockets. Clin Orthop 1995; 317:89-105. 67. Ranawat CS, Beaver WW, Sharrock NE, Maynard MJ, Urquhart B, Schneider R. Effect of hypoten sive epidural anaesthesia on acetabular cement - bone fixation in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1991; 73:779-82. 68. Joshi AB, Porter ML, Trail IA, Hunt LP, Murphy JC, Hardinge K. Long-term results of Charnley low-friction ar-throplasty in young patients.J Bone Joint Surg (Br)1993;75:616-23. 69. Torschia ME, Klassen RA, Bianco AJ. Total hip arthroplasty with cement in patients less than twenty years old. Long term results. J Bone Joint Surg (Am) 1996; 78(7):995-1003. 70. Ballard WT, Callaghan JJ, Sullivan PN, Johnston RC. The results of improved cementing techniques for total hip arthroplasty in patients less than fifty years old. A ten-year follow-up study.J Bone Joint Surg (Am) 1994;76:959-64. 71.Barrack RL, Mulroy RD, Harris WH. Improved cementing techniques and femoral component loosening i young patients with hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 1992; 385-9. 72. Schmalzried TP, Kwong LM, Jasty M, Sedlacek RC, Haire TC, O’Connor DO et al. The mechanism of loosening of cemented acetabular components in total hip arthroplasty. Clin Orthop1992; 274:60-78. 73. Santavirta S, Xu JW, Hietanen J, Ceponis A, Sorsa T, Kontio R, Konttinen YT. Activation of periprostheticconnec-tive tissue in aseptic loosening of total hip replacement. Clin Orthop1998; 352:12-24 74. Horowitz SM, Doty SB, Lane JM, Burstein AH. Studies of the mechanism by which the mechanical failure of po-lymethylmethacrylate leads to bone resorption. J Bone Joint Surg (Am) 1993; 75(6):802-13. 75. Flivik G. Fioxation of the cemented acetabular component in hip arthroplasty Acta Orthop Scand. 2005;76. suppl. 316. 76. Juliusson R, Flivik G, Nilsson J, Rud L, Önnerfält R. Circulating blood diminishes cement penetration in bone. Acta Orthop Scand 1995; 66(3):234-8. 77.Madey SM, Callaghan JJ, Olejniczak JP, Goetz DD, Johnston RC. Charnley. Total hip arthroplasty with use of im-proved techniques of cementing. The results after a minimum of fifteen years of follow-up. J Bone Joint Surg (Am)1997; 79(1):53-64 78. 4. Neumann L, Freund KG, Sørensen KH. Long-term results of Charnley total hip replacement. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76(2):245-51. 79. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelley SS, Johnston RC. The outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement after a minimum twenty-year follow-up. Thes results of one surgeon. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75:961-75. 80.Alsema R, Deutman R, Mulder TJ, Stanmore total hip replacement. A 15-16 year clilnical and radiographic follow-up. J Bone Joint Surg (Am) 1994;76:240-4. 81.Malchau H, Herberts P. Prognosis of total hip replacement. ScientificExhibition 65th. Annual Meeting, AAOS 1998. 82.Ebramzadeh E, Saramiento A, McKellop HA, Llinas A, Gogan W. The ment mantle in total hip arthroplasty. Analy-sis of long-term results. J Bone Joint Surg (Am) 1994; 76(1):77-87. 83. Star MJ, Colwell CW Jr, Kelman GJ, Ballock RT, Walker RH. Suboptimal (thin) distal cement mantle thickness as a contributory factor in total hip arthroplasty femoral component failure. A retrospective radiographic analysis favoring distal stem centralization. J Arthroplasty 1994; 9(2):143- 84. Hanson PB, Walker RH. Total hip arthroplasty cemented femoral component distal stem centralizer. Effects on stem contralization and cement mantle. J Arthroplasty 1995; 77(10):1543-50. 85.Kapoor B , Datir SP, Davies B, Wynn-Jones CH, Maffulli N. Femoral cement pressurization in hip arthroplasty. A laboratory comparison of three techniques. Acta Orthop Scand 2004;75:708-12 86. Sumner DR, Jasty M, Jacobs JJ, Urban RM, Bragdon CR, Harris WH, GalanteJO. Histology of porous-coated acetabular components. 25 cementless cups retrieved after arthroplasty. Acta Orthop Scand 1993; 64(6):619-26. 87.Won CH, Hearn TC, Tile M . Micromotion of cementless hemispherical acetabular components. J Bone Joint Surg (Br) 1995; 77(3):484-9. 88. Engh CA, Zettl-Schaffer KF, Kukita Y, Sweet D, Jasty M, Bragdon C. Histological and radiographic assessment of well functioning porous-coated acetabular components. A human postmortem retrieval study. J Bone Joint Surg (Br) 1993; 75(6):814-24 89. Önsten I, Carlsson ÅS. Cemented versus uncemented socket in hip arthroplasty. A radiostereometric study of 60 randomized hips followed for two years. Acta Orthop Scand 1994; 65:517-21. 90. Morscher E, Berli B, Jockers W, Schenk R. Rationale of a flexible press fit cup in total hip replacement. 5-year follow-up in 280 procedures. Clin Orthop 1997; 341:42-50.

91. Petersen MB, Gramkow J, Retpen JA, Rechnagel K, Solgaard S. Ucementeret acetabular cup ved total hofteal-loplastik. Ugeskr Læger 1998; 160(33):4772-5. 92. Bohm P, Bosche R. Survival analysis of the Harris-Galante I acetabular cup. J Bone Joint Surg (Br) 1998;80:396-403. 93. Crowther JD, Lachiewicz PF. Survival and polyethylene wear of porous-coated acetabular components in patients less than fifty years old: results at nine to fourteen years. J Bone Joint Surg(AM) 2002;84:709-10. 94. Min BW, Song KS, Kang CH, Won YY, Koo KH. Polyethylene liner failure in second-generation Harris-Galante acetabular components.J Arthroplasty. 2005; 20:717-22. 95. Werle J, Goodman S, Schurman D, Lannin J. Polyethylene liner dissociation in Harris-Galante acetabular compo-nents: a report of 7 cases. J Arthroplasty 2002; 17:78-81. 96. Gonzalez A, Rana A, Furman B, Sculco T, Salvati EA. Backside wear is low in retrieved modern, modular, and nonmodular acetabular liners. Clin Orthop 2005; 440:184-191. 97. Schmalzried TP, Wessinger SJ, Hill GE, Harris WH. The Harris-Galante porous acetabular component press-fit without screw fixation. J Arthroplasty 1994; 9(3):235-42. 98. Kwong LM, O'Connor DO, Sedlacek RC, Krushell RJ, Maloney WJ, Harris WH . A quantitative in vitro assessment of fit and screw fixation on the stability of a cementless hemispherical acetabular component. J Arthroplasty 1994;9:163-70. 99. Huk O, Bansal M, Betts F, Rimnac CM, Lieberman JR, Huo MH, Salvati EA. Polyethylene and metal debris gener-ated by non-articulation surfaces of modular acetabular components. J Bone Joint Surg (Br) 1994; 76:568-74. 100. Udomkiat P, Dorr LD, Wan Z. Cementless hemispheric porous coated sockets implanted with press-fit technique withous screws: average ten-year follow-up. J Bone Joint Surg (AM) 2002; 84:1195-1200 101. Walter WL, Walter WK, O’Sullivan M.The pumping of fluid in cementless cups with holes J Arthroplasty 2004; 19:230-34. 102.Sharkey PF, Hozack WJ, Callaghan JJ, Kim YS, Berry DJ, Hanssen AD, LeWallen DG. Acetabular fracture associ-ated with cementless acetabular component insertion. J Arthroplasty 1999; 14(4):426-31. 103. Kim YS, Brown T. Fracture of the acetabulum during insertion of an oversized hemispherical component. J Bone Joint Surg (Am) 1995; 77(1):111-7. 104. Schramm M, Keck F, Hohmann D, Pitto RB. Total hip arthroplasty using an uncemented femoral component with taper design: Outcome at 10 year follow-up. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(7-8):407-12. 105. Garcia-Cimbrelo E, Cruz-Pardos A, Madero R, Ortega-Andreu M. Total hip arthroplasty with use of the cement-less Zweimüller Alloclastic system. A ten to thirteen-year follow-uo study. J Bone Joint Surg (Am) 2003;85(2):296-303. 106.Clohisy JC, Harris WH. The Harris-Galante uncemented femoral component in primary total hip replacement at 10 years. J Arthroplasty 1999;14(8):915-7). 107. Vresilovic EJ, Hozack WJ, Rothman RH. Incidence of thigh pain after uncementered total hip arthroplasty as a function of femoral stem size. J Arthroplasty 1996; 11(3):304-11. 108.Parvizi J, Keisu KS, Hozack WJ, Sharkey PF, Rothman RH. Primary total hip arthroplasty with an uncemented femoral component: a long-term study of the Taperloc stem. J arthroplasty 2004;19(2):151-6. 109. Eng CA Jr, Culpepper WJ 2nd, Eng CA. Long-term results of use of the anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 79(2):177-84. 110. Effenberger H, Graf R, May M, Lojpur M, Imhof M, Lintner F. Anatomically adapted, HA coated SBG stem - ten years of successful implantation. Biomed Tech 2004;49(10):290-4. 111. 73. McGovern TF, Engh CA, Zettl-Schaffer K, Hooten JP. Cortical bone density of the proximal femur following cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1994; 306:145-54. 112.Meding JB, Ritter MA, Keating EM, Faris PM. Comparison of collared and collarless femoral components in pri-mary uncemented total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1997; 12(3):273-80. 113. Bert JM. Custom total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1996; 11(8):905-15. 114. Bobyn JD, Tanzer M, Krygier JJ, Dujovne AR, Brooks CE. Concerns with modularity in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1994; 298:27-36. 115. Cemell MJ, Rispler D, Poss R. The impact of modularity in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1995; 319:77-84. 116. Cook SD, Manley MT, Kester MA, Dong NG. Torsional resistance and wear of a modular sleeve-stem hip system. Clin Mater 1993; 12(3):153-8. 117. Kim YH, Kook HK, Kim JS. Total hip replacement with a cementless acetabular component and a cemented femoral component in patients younger than fifty years of age. J Bone Joint Surg (Am) 2002;84:770-4. 118. Smith SE, Harris WH. Total hip arthroplasty performed with insertion of the femoral component with cement and the acetabular component without cement. J Bone Joint Surg (AM) 1997; 79:1827-33. 119. Evolution of the mould arthroplasty of the hip joint. J Bone Joint Surg (Br) 148;30

120.Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJW. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under 55 years with os-teoarthritis. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86:177-184 121. Back DL, Dalziel R, Young D, Shimmin. Early results of primary Birmingham hip resurfacings. J bone Joint Surg (Br) 2005;87:324-329 122. Glyn-Jones S, Gill HS, McLardy-Smith, Murray DW. Roentgen steriophoto-grammetric analysis of the Birming-ham hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg (Br) 2004;86:172-176 123. Kishida,Y.; Sugano,N.; Nishii,T.; Miki,H.; Yamaguchi,K.; Yoshikawa,H. Preservation of the bone mineral density of the femur after surface replacement of the hip J Bone Joint Surg (Br) 2004;86:185-189 124. Shimming AJ, Back D. Femoral neck fractures following Birmingham hip resurfacing J Bone Joint Surg (Br) 2005;87:463-464 125. Beaulé PE, Campbell PA, Hobe R, Dorey F. Notching of the femoral neck during resurfacing arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 2006; 88:35-9. 126. Little, C P, Ruiz, A L, Harding, I J, McLardy-Smith, P, Et al. Osteonecrosis in retrieved femoral heads after failed resurfacing arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 2005;87:320-3. 127. Berry DJ, Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total arthroplasty J Bone Joint Surg (AM) 2005;87:2456-2463 128. Clarke MT, Lee PTH, Arora A, Villar RN. Levels of metal ions after small and large-diameter metal-on-metal hip arthroplasty. J bone Joint Surg (Br) 2003; 85:913-17. 129. Havelin LI, Engesaeter LB, Espehaug B, Furnes O, Lie SA, Vollset SE. The Norwegian Arthroplasty Register: 11 years and 73,000 arthroplasties. Acta Orthop Scand. 2000 Aug;71(4):337-53.

Kapitel 14: Artikulationer Kjeld Søballe, Søren Overgaard & Ole Rahbek Kort historisk gennemgang Total hoftealloplastik med ”low friction” blev introduceret i 1950’erne. Charnley in-troducerede en rustfri stålfemurkomponent, som artikulerede med polytetrafluoro-ethylenacetabularkomponent. De 300 alloplastikker, som blev indsat mellem 1958 og 1961 overlevede imidlertid kun få år på grund af eksessiv slitage og penetration gen-nem acetabularkomponenten. I 1962 introducerede Charnley polyethylenacetabular-komponenten, som medførte væsentlig mindre slitage end polytetrafluoroethylen-komponenten. I samme tidsperiode blev McKee-Farrar-protesen (1966) udviklet. Denne protese var en såkaldt metalprotese, hvor både femur- og acetabularkomponen-ten bestod af metal (CrCo). Metal-polyethylenartikulation havde bedre overlevelse end metal-metalartikulationen, og sidstnævnte blev efterhånden frarådet, dels på grund af bekymringer omkring en carcinogenese og metalhypersensitivitet, men også på grund af høje revisionsrater. Principperne vedrørende ”low friction”-artikulation med metal-polyethylen har såle-des været ”gold standard” i total hoftealloplastik gennem de sidste 40 år. Aseptisk løsning Se kapitel 15. Endotoksiner Se kapitel 15. Aktuelle forbedringer vedrørende aseptisk løsning Som det fremgår af ovenstående har der længe været et stort behov for at forbedre slitageproblemet ved artikulerende overflader i hoftealloplastik. Der er derfor udviklet alternative artikulerende materialer, for eksempel keramik-keramik eller metal artikulationer med det formål at minimere slitageproduktionen og samtidig reducere fremmedlegemereaktionen. Slitageraten af disse nye artikulationer har vist sig at blive reduceret betydeligt sammenlignet med traditionel me-tal/polyethylen artikulationer. Keramik-keramik Den første alumina-alumina THR blev implanteret i 1970 af den franske kirurg Pierre Boutin(6). Kvaliteten af alumina var på dette tidspunkt ikke optimal, og kvaliteten blev betydeligt forbedret i 1977 ved introduktion af en Morse taper-låsemekanisme sammen med forbedring af materialefremstilingsprocessen som ledte til produktion af ”surgical grade” aluminakeramik. Samtidig med at risikoen for fraktur af keramikho-vedet er faldet til acceptabelt niveau, er det blevet klart, at det svage punkt nu var langtidsfiksation af alumina-acetabularkomponenten, som af og til medførte løsning og senere revision. Dette problem er dog nu løst med placering af aluminakomponen-ten i en konisk metalskal (7). Osteolyse er sjældent forekommende ved anvendelse af alumina-aluminaartikulationer (8). I et randomiseret studie med sammenligning mellem alumina-alulmina og metal-polyethylen fandt man færre revisioner og mindre osteolyse i keramikgruppen (1B)(12). I gruppen indgik tre forskellige proteser. Protesen med alumina-aluminaartikulation og HA-coatning på proteseoverfladen klarer sig bedst med færrest

opklaringszoner i forhold til et identisk system med alumina-aluminaartikulation men uden HA-coatning (12). Tribologiske og histologiske studier af ”retrieval” har bekræftet, at alumina-oxid-keramikker er overlegne vedrørende slitagemodstandsdygtighed, bioinertheden og også vedrørende den lokale cellulære respons til slitagepartiklerne sammenlignet med andre artikulationer (14, 15, 16). Böhler et al har fundet en slitagerate på 3,9 µm/år, og slitagerater over 6,5 µm/år blev kun fundet i tilfælde med impingement eller malalignment (15). Aluminakeramikartikulationer er biokompatible både i fast og partikelform. Slitage-partikler fagocyteres lettere end partikler fra andre materialer, og resulterer ikke i den samme stigning i TNFα og PGE2, som man ser med polyethylenpartikler (17). Fra tribologiske analyser af udtagne aluminaartikulationer er det vist, at slitagen er mindst, når acetabularkomponenten er indsat med en inklination mellem 35 og 45 grader (18). Alumina-alumina Alumina-aluminaartikulationer har været anvendt i 32 år i Europa. Alumina tilhører familien af keramiske materialer, som er defineret som ikke-metalliske og uorganiske materialer. Alumina har været et standardiseret materiale siden 1984 (ISO 6474). Youngs modulus er 300 gange større end trabekulær knogle, og 190 gange højere end polymethylmethacrylat (PMMA). Der eksisterer få firmaer som fremstiller aluminakeramik af høj kvalitet. De enestående tribologiske egenskaber af alumina-alumina er relateret til den lave overfladeruhed (Ra = 0,02µm). I ledsimulatorer er der beskrevet to faser i forbindelse med testning af alumina-aluminaartikulationer. Den første fase, eller ”run-in”-fasen, inddrager den første million cykler, hvor den volumetriske slitagehastighed måles til 0,1 til 0,2 mm3 pr. million cykler. Under den næste fase, eller ”steady state”-fasen, er den volumetriske slitage nedsat til mindre end 0,01 mm3 pr. million cykler (2). Disse tal er mellem 2000-5000 gange mindre, end man finder for metal-polyethylenartikulation, når testen blev udført i proteinrigt serum. Koncentrationen af slitagepartikler i det peri-prostetiske væv omkring løse implanta-ter er ca. 22 gange lavere med alumina-aluminaartikulation sammenlignet med metal-polyethylenartikulation (5)III. Der mangler dog randomiserede studier for at få yder-ligere dokumentation. Alumina-polyethylen Da alumina-polyethylenartikulationer først blev anvendt 10 år senere end alumina-aluminaartikulationer, er der kun få langtids kliniske resultater. I et klinisk studie med 10 års follow-up fandt man, at revisionsraten for alumina-polyethylenimplantater var 30% mindre end metal-polyethylen (9)III. Penetrationen var 0,1 mm for keramikho-vedet sammenlignet med 0,2 mm for metalhoveder. Zirconiakeramik Zirconia blev standardiseret i 1997 (ISO 13356). Det specielle ved zirconia er, at den tetragonale fase har tendens til at transformere sig til en monoklinisk fase, hvilket forklarer den høje modstandsdygtighed mod chok, men det forklarer også dets mindre gode tribologiske egenskaber. Studierne som sammenligner alumina med zirconia mod polyethylen, er ikke konklu-sive, da studierne har anvendt vand eller ikke-fysiologisk proteinkoncentrationer som lubrikant (3,4)IV.

Zirconia-polyethylen Zirconiahoveder blev introduceret i 1985 for at nedsætte risikoen for fraktur, som man havde oplevet med aluminahoveder. Det viste sig imidlertid, at risikoen for fraktur ikke var mindre med zirconia sammenlignet med aluminahoveder (1)IV. I et randomiseret studie med bilateral et-stadie THR med zirconia på den ene side og cobolt-chrom på den anden side kombineret med polyethylenacetabularkomponent fandt man ingen forskel i slitage af polyethylenkomponenten de tre første år postope-rativt (10)Ib. Et enkelt prospektivt randomiseret studie har vist, at slitage af polyethylen var signifi-kant lavere i hofter, hvor zirconiahovedet blev anvendt sammenlignet med cobolt-chromhoveder (11)Ib. Der er behov for en mere detaljeret klinisk, retrieval og tribologiske studier af zirco-nia-polyethylen før man kan konkludere noget endeligt vedrørende denne kombinati-on.(19)IV.

Andre nyere teknikker Nye keramiske materialer med anvendelse af alumina mixet med zirconia synes at resultere i en bedre kvalitet med hensyn til frakturrisiko, og sådanne produkter er un-der test. Andre nye teknikker i form af coatning af artikulerende materialer med eks-trem høj modstand mod slitage, for eksempel diamantlignende kulstof har været in-troduceret som en mulig forbedring. Dette materiale har en ekstrem hårdhed og meget lav friktionskoefficient. Slitagen af polyethylen testet mod diamantlignende kulstof har vist at blive betydelig nedsat sammenlignet med metal og keramik. Metal-metal Der er i øjeblikket stor fokus på metal-metal artikulation på grund af et lille volume-trisk slid sammenlignet med PE-metal artikulationen samt mulighed for anvendelse som resurfacing alloplastik herunder anvendelse af magnum hoveder (22)IV. Metal-metal artikulationen har været kendt igennem flere årtier uden at den har vundet den store udbredelse i Danmark (DHR 2004). Primært var revisionsraten af metal-metal artikulation højere end metal-PE, sandsynligvis på grund af insufficient primær im-plantatforankring (23)III. Anden generations metal-metal artikulationen blev introdu-ceret i 1988 i form af Metasul artikulationen, og medførte væsentlige ændringer i me-tallurgi, tolerancer samt clearance (24)IV. Artikulationen findes i dag i flere typer:

1) Magnum hoved på standard stem med one-piece acetabulum komponent. 2) Standard 28 mm hovedstørrelse mod metal-liner monteret i en polyethylen

indsats til ucementeret brug eller i en PE cup til cementering eller solid metal indsats til ucementeret cup

3) Total resurfacing med anvendelse af magnum hoved Fordelen ved magnum hovedet er et teoretisk større bevægeudslag før kollision mel-lem protesekomponenter (25)IV, nedsat slid samt bedre stabilitet (26)III. Lineart wear er i anden generations metal-metal artikulationen fundet mere end 100 gange lavere end metal-PE artikulationen i simulator studier (22)IV. Klinisk er dette bekræftet i flere retrieval studier med op til 60 gange lavere wear ved metal-metal end ved PE-metal artikulationen (27,28)III. Det volumetriske slid aftager med stigende hoveddiameter, sandsynligvis på grund af bedre væskefilm mellem de artikulerende

overflader (29)IV. Herudover har ex vivo studier vist, at metal-metal artikulation har en initial periode med øget slid (run-in) som reduceres efter ca. ét år (28)III. Klinisk follow-up af de forskellige metal-metal artikulationer begrænser sig til få seri-er med maksimalt 10 års opfølgning. I case-control studier er der ikke fundet forskel i proteseoverlevelse mellem metal-metal og PE-metal artikulationen (30)III. Systemiske påvirkninger af wear-partikler De primære bekymringer omkring den systemiske påvirkning af partikler er carcino-genitet, udvikling af allergi samt anden organ påvirkning specielt for metal-partiklerne. Partikler: inflammatorisk og toksisk virkning. I longitudinelle studier har man fundet 3-5 gange højere koncentrationer af såvel titanium som krom ioner i serum hos patienter med velfungerende THA med PE-metal artikulation (31)IIb. Hos patienter med metal-metal artikulation er koncentrationen i blod og urin målt 5-10 gange højere end præoperativt (32)IIb. Toksiske koncentrationer er ikke rapporteret, og man har ikke fundet tegn på f.eks. kobolt associeret kardiomyopati, lungefibrose eller påvirket nyrefunktion. Flere variable har sandsynligvis indflydelse på metal ion koncentrationen, der såvel kan være komponent og patient relaterede. Dog er der ikke fundet en sammenhæng mellem patient aktivitet og metal ion koncentration ved metal-metal artikulationen (33)IIa. I de regionale lymfeknuder hos patienter med THA er der fundet inflammatoriske forandringer med infiltration af makrofager og kæmpeceller ved tilstedeværelse af PE og metal partikler (34)III. Herudover har immunhistokemiske studier vist forhøjede koncentrationer af cytokiner og immunologisk aktivering af makrofager. Tilstedevæ-relsen af såvel PE- som metalpartikler i lymfeknuderne har bekræftet, at partiklerne kan transporteres med lymfesystemet. Langtidseffekten af en kronisk makrofag akti-vering er ukendt. Graviditet. Det har været diskuteret hvorvidt metalpartikler kan placere placentabar-rieren. En kasuistisk over 3 gravide kvinder med THA med metal-metal artikulation, meddelte man at der ikke var målelige koncentrationer af metal ioner i navlestrengs-blodet, hvilket indikerer at metal ionerne ikke placerer placentabarrieren (35)IV. Metalallergi. Allergi over for metaller er velkendt inden for dermatologien. Således er det veldokumenteret at nikkel, krom, kobolt og titanium kan give hud-kontaktallergi. Desuden er det beskrevet at patienter med hofteproteser kan udvikle hypersensitivitet efter implantation uden dette dog har medført proteseløsning (36,37) IV. Det er også beskrevet, at metal hypersensitivitet er højere hos patienter med po-tentielt løse THA i forhold til velfungerende (38)III. Der er dog ingen publikationer der har kunnet vise et kausalt forhold mellem hypersensitivitet og proteseløsning. Cancer risiko ved THA. Epidemiologiske studier har vist at den alders standardise-rede mortalitets ratio er lavere hos patienter med THA end standard befolkningen (39) III. Herudover er risikoen for cancer ikke fundet højere og for visse cancer former er risikoen lavere hos patienter med THA i forhold til baggrundsbefolkningen (40-42) III.

Highly cross-linked polyethylen ”Highly cross-linked polyethylen” fremstilles ved at generere frie radikaler langs de lange kæder, som opbygger polyethylenmolekylet. Disse frie radikaler forbinder sig til hinanden, og danner derved C-C kovalente bindinger, som herved er krydsbundet. Der er netop publiceret et stort randomiseret studie, hvor keramik-polyethylen, kera-mik-keramik og metal-metalartikulationer i total hoftealloplastik bliver sammenlignet. Der har ikke kunne påvises nogen forskel mellem de tre grupper med hensyn til kli-nisk resultat, knogledensitet eller histologisk analyse af intraartikulære biopsier efter et års opfølgning (20). Derudover er ”highly cross-linked polyethylen” nu på markedet og repræsenterer en helt ny type polymer. ”Cross-linked polyethylen” har nu vist i flere kliniske materialer med stereorøntgen at være mere modstandsdygtige for slitage end den konventionelle polyethylen (21)Ib. Slitagepartikler i hoftealloplastik Slitagepartikler produceres i artikulerende overflader, men kan også stamme fra andre materialer, som fikserer protesen, blandt andet knoglecement kan øge produktionen af slitagepartikler, da det virker som ”third body” i processen. Slitagepartiklerne kan migrere ned langs knogleproteseinterfasen, og vil her blive optaget af makrofager, som stimuleres til produktion af store mængder cytokiner, og derefter ses resorption af omkringliggende knoglevæv. Når den fysiologiske balance mellem knogleresorption og knogleformation påvirkes i form af øget resorption vil resultatet være knogletab og senere løsning af protesen. Størrelsen af slitagepartikler har stor betydning for det negative biologiske respons. Den kritiske partikelstørrelse ligger på 0,2-10 µm. Derudover er formen og overfladen af partiklerne også af stor betydning, idet irregulære partikler resulterer i mere in-flammation end glatte partikler. Antallet af partikler har vist sig at have en positiv korrelation til antallet af makrofa-ger, ligesom det også tyder på, at jo mindre partiklerne er jo kraftigere negativ re-spons. Böhler (5) har for nylig vist, at koncentrationen af slitagepartikler i det peri-prostetiske væv omkring løse implantater var 2-22 gange lavere med alumina-aluminaartikulation sammenlignet med metal-polyethylenartikulation. Slidpartikels karakteristika Slidpartikler varierer i størrelse og form alt efter hvilket materiale de stammer fra. Størrelse, form, overflade og antal har betydning for det biologiske respons, der gene-res. Omkring metal-polyethylen artikulationer er det polyethylenpartikler, der domi-nerer på grund af de relativt høje slidrater for polyethylen. Polyethylenpartikler Ultra high molecylar weight polyethylene (UHMWPE) er i dag stadig det mest an-vendte materiale til acetabular komponenten. Slidpartikler fra revisionshofter med konventionel UHMWPE har en diameter på 0.6 µm (range 0.1-10 µm) (43)III. Der foreligger endnu ikke data fra revisionshofter med cross-linked UHMWPE, men data fra studier med hoftesimulatorer viser at partikler fra cross-linked UHMWPE er min-dre og hovedparten af partiklerne ligger mellem 0.1-1 µm (44)IV. Dette har givet an-ledning til bekymring da partikler i dette størrelses område er de mest biologisk aktive (45)IV.

Metalpartikler Størsteparten af Cobalt-Chromium-Molybdenium slidpartikler har en størrelse på un-der 50 nm (range 5-80 nm) (46)IV. Disse partikler er i højere grad end keramik partik-ler cytotoksiske i in vitro undersøgelser (47)IV. Histopatologiske undersøgelser af protesenært væv viser, at reaktionen omkring metal-metal artikulationer ikke er gra-nulomatøs i samme grad som omkring metal-polyethylen artikulationer og at frem-medlegeme reaktionen generelt er mindre. I højere grad ses dog områder med nekrose hvilket bekræfter partiklernes toksicitet (48)IV. Keramikpartikler Partikler fra alumina-alumina artikulationer følger en bi-modal fordeling. De mindste partikler, som udgør hovedparten af partiklerne har en diameter omkring 5-90 nm, mens der også er ophobning af større partikler i området 0,05-3 µm. In vitro generer disse partikler et ganske svagt respons (49). Ved histopatologisk undersøgelse af væv omkring løsnede komponenter finder man både områder domineret af nekroser som ved metalpartikler, men også områder med makrofaginfiltration som man ser ved po-lyethylen partikler. Dette skyldes formodentligt den bimodale størrelse fordeling, hvor nanopartiklerne i større omfang giver nekrose end makrofagrespons (50). Anbefalinger

• Den ældre patient bør behandles med polyethylen-metal artikulationer(D). • Hos den yngre, aktive patient kan de nyere alternative artikulationer overvejes.

(D). Referencer 1. Hannouche D, Hamadouche M, Nizard R, Bizot P, Meunier A, Sedel L: Ceramics in Total Hip Replacement. Clin Orthop 2005: 430; 62-71. 2. Phipatanakul WP, Johnson SA, Good V, Clarke IC: The fallacy of evaluating biomaterial wear- rates with water as lubricant: A hip simulator study of alumina-PTFE and CoCr-PTFE combinations. J Biomed Mater Res 1998; 39: 229-33. 3. Clarke IC, Good V, Williams P, et al: Ultra-low wear rates for rigid-on-rigid bearing in total hip replacements. Proc Inst Mech Eng 2000; 214: 331-47. 4. Kumar P, Oka M, Ikeuchi K, et al: Low wear rate of UHMWPE agains zirconia ceramic (Y- PSZ) in comparison to alumina ceramic and SUS 316L alloy. J Biomed Mater Res 1991; 25:813-28. 5. Bohler M, Mochida Y, Bauer TW, Plenk Jr H, Salzer M: Wear debris from two different alu mina-on-alumina total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg 2000; 82-B: 901-9. 6. Boutin P: Arthroplastie totale de la hanche par prothèse en alumine frittée. Etude expérimentale et premières applications cliniques. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1972; 58: 229-46. 7. Bizot P, Nizard R, Hamadouche M, Hannouche D, Sedel L: Prevention of wear and osteolysis: Alumina-on-alumina bearing. Clin Orthop 2001; 393: 85-93. 8. Sedel L, Nizard RS, Kerboull L, Witvoet J: Alumina-alumina hip replacement in patients younger than 50 years old. Clin Orthop 1994; 298: 175-83, 9. Zichner L, Lindenfeld T: In-vivo wear of the side combinations ceramics-polyethylene as op posed to metal-polyethylene. Orthopade 1997; 26:129-34, 10. Kim YH, Kim JS, Cho SH: A comparison of polyethylene wear in hips with cobalt-chrome of zirconia heads. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg 2001; 83-B: 742-50. 11. Young-Hoo K:Comparison of polyethylene wear associated with cobalt-chromium and Zirconia heads after total hip replacement. J Bone Joint Surg 2005; 87-A: 1769-76. 12. D-Antonio J, Capello W, Manley M, Naughton M, Sutton K. Alumina ceramic bearings for total hip arthroplasty. Clin Orthop 2005; 436: 164-71. 13. Santavirta S, Böhler M, Harris WH, Konttinen Y, Lappalainen R, Muratoglu O, Rieker C, Salzer

M. Alternative materials to improve total hip replacement tribology. Acta Orthop Scand 2003; 74: 380-8. 14. Walter A. On the material and tribology of alumina-alumina couplings forhip joint prostheses. Clin Orthop 1992; 283: 31-46. 15. Böhler M, Mochida Y, Bauer TW, Salzer M, Plenk Jr H. Chracterization of wear debris from alumina-on-alumina THA. J Bone Joint Surg 2000; 82-B: 901-9. 16. Mochida Y, Böhler M, Salzer M, Bauer TW. Debris form failed ceramic-on-ceramic and ce ramic-on-polyethylene hip prostheses. Clin Orthop 389, 113-125, 2001 17. Sedel L, Simeon J, Meunier A, Villette JM, Launay SM. Prostaglandin E2 level in tissue sur rounding aseptic failed total hip. Arch Orthop Trauma Surg 111:255-258, 1992 18. Sedel L. Evolution of alumina-on-alumina implants. Clin Orthop 379: 48-54, 2000 19. Clarke IC, Manaka M, Green MS, Williams P, Pezzotti G, Kim Y-H, Ries M, Sugano N, Sedel L, Delauney C, Ben Nissan B, Donaldson T, Gustafson GA. Current status of zirconia used in total hip implants. J Bone and Joint Surg 2003; 85-A : 73-84. 20. Nygaard M, Zerahn B, Bruce C, Søballe K, Borgwardt A. Early periprosthetic femoral bone remodelling using different bearing material combinations in total hip arthroplasties: a prospective randomised. study. Eur Cell Mat.2004; 31; 65-72. 21. Digas G, Karrholm J, Thanner J, Malchau H, Herberts P. The Otto Aufranc Award. Highly cross-linked polyethylene in total hip arthroplasty: randomized evaluation of penetration rate in ce-mented and uncemented sockets using radiostereometric analysis. Clin Orthop 2004; 429: 6-16. 22.Chan FW, Bobyn JD, Medley JB, Krygier JJ, Tanzer M. The Otto Aufranc Award. Wear and lu brication of metal-on-metal hip implants. Clin Orthop 1999; 369: 10-24. 23. Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, Akizuki KH, Petersen TD, Amstutz HC. Factors correlating with long term survival of McKee-Farrar total hip prostheses. Clin Orthop 1996; 329 (suppl): S48-S59. 24. MacDonald SJ. Metal-on-metal total hip arthroplasty: the concerns. Clin Orthop 2004; 429:86-93. 25. Crowninshield RD, Maloney WJ, Wentz DH, Humphrey SM, Blanchard CR. Biomechanics of large femoral heads: what they do and don't do. Clin Orthop 2004; 429:102-7. 26. Cuckler JM, Moore KD, Lombardi AV, Jr., McPherson E, Emerson R. Large versus small femoral heads in metal-on-metal total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2004; 19(suppl 3): 41-44. 27. Sieber HP, Rieker CB, Kottig P. Analysis of 118 second-generation metal-on-metal retrieved hip implants. J Bone Joint Surg 1999; 81-B: 46-50. 28. Rieker C, Kottig P. In vivo tribological performance of 231 metal-on-metal hip articulations. Hip International 2002; 12: 73-6. 29. Dowson D, Hardaker C, Flett M, Isaac GH. A hip joint simulator study of the performance of metal-on-metal joints: Part II: design. J Arthroplasty 2004; 19(suppl 3): 124-30. 30. Naudie D, Roeder CP, Parvizi J, Berry DJ, Eggli S, Busato A. Metal-on-metal versus metal- on-polyethylene bearings in total hip arthroplasty: a matched case-control study. J Arthroplasty 2004; 19(suppl 2): 35-41. 31. Jacobs JJ, Skipor AK, Patterson LM, Hallab NJ, Paprosky WG, Black J et al. Metal release in pa-tients who have had a primary total hip arthroplasty. A prospective, controlled, longitudinal study. J Bone Joint Surg 1998; 80-A: 1447-58. 32. Brodner W, Bitzan P, Meisinger V, Kaider A, Gottsauner Wolf F, Kotz R. Elevated serum cobalt with metal-on-metal articulating surfaces. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 316-21. 33. Heisel C, Silva M, Skipor AK, Jacobs JJ, Schmalzried TP. The relationship between activity and ions in patients with metal-on-metal bearing hip prostheses. J Bone Joint Surg 2005; 87-A: 781-7. 34. Hicks DG, Judkins AR, Sickel JZ, Rosier RN, Puzas JE, O'Keefe RJ. Granular histiocytosis of pelvic lymph nodes following total hip arthroplasty. The presence of wear debris, cytokine production, and immunologically activated macrophages [see comments]. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 482-96. 35. Brodner W, Grohs JG, Bancher-Todesca D et al. Does the placenta inhibit the passage of chromium and cobalt after metal-on-metal total hip arthroplasty? J Arthroplasty 2004; 19(suppl 3):102-6. 36. Carlsson AS, Magnusson B, Moller H. Metal sensitivity in patients with metal-to-plastic total hip arthroplasties. Acta Orthop Scand 1980; 51: 57-62. 37. Waterman AH, Schrik JJ. Allergy in hip arthroplasty. Contact Dermatitis 1985; 13: 294-301. 38. Hallab N, Merritt K, Jacobs JJ. Metal sensitivity in patients with orthopaedic implants. J Bone Joint Surg 2001; 83-A: 428-36. 39. Paavolainen P, Pukkala E, Pulkkinen P, Visuri T. Causes of death after total hip arthroplasty: a nationwide cohort study with 24,638 patients. J Arthroplasty 2002; 17: 274-81. 40. Visuri T, Pukkala E, Pulkkinen P, Paavolainen P. Decreased cancer risk in patients who have been operated on with total hip and knee arthroplasty for primary osteoarthrosis: a meta-analysis of 6 Nordic cohorts with 73,000 patients. Acta Orthop Scand 2003; 74: 351-60.

41. Olsen JH, McLaughlin JK, Nyren O, Mellemkjaer L, Lipworth L, Blot WJ et al. Hip and knee im-plantations among patients with osteoarthritis and risk of cancer: a record-linkage study from Denmark. Int J Cancer 1999; 8: 719-22. 42. Visuri T, Pulkkinen P, Paavolainen P et al. Causes of death after hip arthroplasty in primary arthro-sis. J Arthroplasty 1997; 12: 397-402. 43. Mabrey, JD, Afsar-Keshmiri, A, Engh, GA et al. Standardized analysis of UHMWPE wear particles from failed total joint arthroplasties. J Biomed Mater Res 2002; 63: 475-83. 44. Endo M., Tipper JL, Barton DC et al. Comparison of wear, wear debris and functional biological activity of moderately crosslinked and non-crosslinked polyethylenes in hip prostheses. Proc Inst Mech Eng 2002; 216: 111-22. 45. Green TR, Fisher J, Matthews JB et al. Effect of size and dose on bone resorption activity of macrophages by in vitro clinically relevant ultra high molecular weight polyethylene particles. J Bio-med Mater Res 2000;53:490-7. 46. Doorn PF, Campbell PA, Worrall et al. Metal wear particle characterization from metal on metal total hip replacements: transmission electron microscopy study of periprosthetic tissues and isolated particles. J Biomed Mater Res 1998;42:103-11. 47. Germain MA, Hatton A, Williams S et al. Comparison of the cytotoxicity of clinically relevant cobalt-chromium and alumina ceramic wear particles in vitro. Biomaterials 2003; 24: 469-79. 48. Doorn, P. F., Mirra, J. M., Campbell, P. A., and Amstutz, H. C. Tissue reaction to metal on metal total hip prostheses. Clin Orthop 1996; S187-S205. 49. Hatton A, Nevelos JE, Matthews JB et al. Effects of clinically relevantalumina ceramic wear parti-cles on TNF-alpha production by human peripheral blood mononuclear phagocytes. Biomaterials 2003; 24: 1193-204 . 50. Hatton A, Nevelos JE, Nevelos AA et al. Alumina-alumina artificial hip joints. Part I: a histologi-cal analysis and characterisation of wear debris by laser capture microdissection of tissues retrieved at revision. Biomaterials 2002; 23: 3429-40.

Kapitel 15. Aseptisk løsning Søren Overgaard & Ole Rahbek Introduktion Aseptisk løsning er den hyppigste årsag til revision af THA i Danmark og udgør 66 % af alle førstegangs revisioner (DHR Årsrapport 2004). Aseptisk løsning er en eksklusionsdiagnose, der kan stilles efter adækvat udredning som beskrevet i kapitel 20. Proteseoverlevelsen afhænger af en række faktorer, der er behandlet i de øvrige kapitler. Herudover er det vist klinisk at tidlig protesevandring målt med RSA korrelerer med proteseløsning indenfor specifikke protese komponenter(1)IIb samt at accelereret slid af PE medfører øget revisionsrate (2) IIb. Knoglens reaktion efter indsættelse af THA Ved cementering sker en lokal opvarmning af knoglen samt en toksisk påvirkning på grund af frigørelsen af monomerer fra cementen, hvilket påvirker den lokale gennemblødning samt remodelleringshastigheden af knoglen (3,4)IV. Den termiske skadeeffekt på knoglen afhænger både af temperaturen og varigheden af påvirkningen. Ved en temperatur på 50 C dør osteocytterne efter 380 sekunder, mens skadevirkningerne indtræder allerede efter 60 sekunder ved 70 C. Afkøling af protesen eller cementen før indsættelsen kan nedsætte temperaturen i interfasen, men påvirker også cementens mekaniske egenskaber i negativ retning (5)Ib. Der foreligger ingen kliniske studier, som har undersøgt indflydelsen af termiske modifikationer på protese overlevelsen. Efter indsættelse af THA ændres det mekaniske belastningsmønter gennem knoglen og der sker der generelt et tab af protesenær knogle for både cementerede (6)IIb, og ucementerede (7,8)IIb komponenter. Det tidlige knogletab skyldes formentlig øget metabolisme umiddelbart postoperativt, det såkaldte lokale acceleratoriske fænomen. Det senere knogletab ses sandsynligvis som følge af reduceret belastning af knoglen og kaldes stress-shielding. Knogletabet er fundet at kunne nedsættes ved anvendelse af et femur stem med en elasticitet, som er tilnærmet knoglens (9)Ib .Indflydelsen på eventuelt senere aseptisk løsning er ikke kendt. Det postoperative knogletab kan også reduceres ved systemisk anvendelse af bisphosphonat (pamidronat) givet som støddosis peroperativt for hybridhofter (Ib) (10) eller ved postoperativ peroral behandling med alendronate (11)Ib eller etidronat (12)Ib for ucementerede femurkomponenter. Langtidseffekten af bisphonat på proteseoverlevelsen kendes ikke. Den cellulære reaktion på slidpartikler Slidpartikler produceres fra det øjeblik protesen tages i brug. Størsteparten af partiklerne er under 1 micrometer, hvilket betyder at de er svære at se i lysmikroskopet. Mange kliniske studier har vist en positiv korrelation mellem slid af polyethylen komponenten og sen proteseløsning (13)IIb. Disse data underbygger teorien som Willert fremlagde i 1974, da han beskrev pseudomembrandannelse med fremmedlegemereaktion omkring protesekomponenterne og den mulige betydning for løsningen af protesen (14)IV. Willerts hypotese, som han baserede på histologiske fund, var at slidpartikler i stort omfang transporteres væk fra det protesenære væv med lymfen. Dette system har dog begrænset kapacitet, hvilket medfører en ophobning af partikler lokalt i leddet. Partiklerne udløser en lokal fremmedlegemereaktion i pseudokapslen omkring alloplastikken. Willert fandt, at denne membran var

aggressiv af natur og kunne sprede sig til knogle-protese interfasen og medføre osteolyse. Den progredierende osteolyse kan herved medføre tab af protesefiksation, mikrobevægelser og herved acceleration af partikeldannelsen medførende yderligere progression af knogletabet. Det inflammatoriske respons Det er i dag veldokumenteret at slidpartikler kan stimulere celler til et inflammatorisk respons. In vitro forskning har vist at makrofager, osteoblaster og osteoklaster interagerer og responderer på disse partikler. Responset inkluderer en mængde forskellige signal molekyler, så som cytokiner, chemokiner, arachidonsyre metabolitter og degradative enzymer. Tumor necrosis factor α (TNF-α) anses for at være et af de vigtigste cytokiner involveret i processen og monocyte colony stimulating factor (M-CSF) det vigtigste chemokin. Makrofager som har fagocyteret slidpartikler rekrutterer umodne mononucleare celler fra blodbanen via chemokinet M-CSF, således at der sker en ophobning af umodne osteoclaster og makrofager i vævet. Endvidere producerer makrofagerne TNF-α og interleukin 1 (15). Disse signalstoffer får osteoblasterne til at producere RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappaB ligand) og M-CSF. M-CSF øger rekrutteringen af umodne makrofager og osteoclast forstadier fra blodbanen og RANKL modner osteoclasterne ved stimulering af receptoren RANK (Receptor activator of nuclear factor kappaB) på osteoclast forstadierne. Der er således tale om en selvforstærkende kaskadereaktion i vævet, som ændrer den normale balance mellem knogleresorption og knogleformation. Responset på slidpartikler varierer formodentligt fra individ til individ, mens det er meget ensartet i in vitro studier når specifikke ikke humane eksperimentelle celle-linier bliver anvendt (16)IV. Membranen Goldring var den første som detaljeret beskrev bindevævsmembranen omkring løsnede komponenter (17). Membranen består af tre lag: 1) et tyndt synovialt lag mod protesen 2) et mellemste lag fyldt med partikelfyldte makrofager og fremmedlegeme granulomer og 3) et fibrovaskulært lag ind mod den omkringliggende knogle. Immunhistokemiske undersøgelser af denne membran har vist forhøjede værdier af osteolystiske cytokiner. Dyreeksperimentelle studier har forsøgt at reproducere osteolysen og membran dannelsen omkring implanter. Den første som kunne demonstrere osteolyse var Howie (18), men hans data har ikke kunne reproduceres (19). Senere dyreeksperimentelle studier har vist en stor variation i responset på partikler, og generelt må man sige, at der trods mange forsøg stadig mangler en god kontrolleret dyreeksperimentel model med reproducerbar osteolyse. En af årsagerne til det variable respons i dyreeksperimentelle studier kan være at en stor del af studier kan være biased af tilstedeværelsen af endotoxiner. Endotoxiner er lipopolysakkarider som stammer fra den ydre membran fra gram negative bakterier. Endotoxiner er i sig selv i stand til generer et inflammatorisk og osteolytisk respons (20). Teorier for aseptisk løsning Formodentligt er genesen til aseptisk løsning multifaktoriel. Antal partikler samt hastigheden hvormed de dannes, mikrobevægelser (21)IV og væsketryk i interfasen spiller formodentligt en vigtig rolle for udvikling af aseptisk løsning. Det intra-artikulære tryk er væsentligt forhøjet omkring løsnede proteser i forhold til omkring fastsiddende (22)III. Samtidig er det vist at et oscillerende tryk alene kan skabe osteolyse og en membran omkring eksperimentelle implantater (23)IV. I andre eksperimentelle studier er det vist membranen kun udvikles ved samtidig tilstedeværelse af mikrobevægelser og partikler (21)IV. Hvor vidt hypersensitivitet kan spille en rolle i udvikling af

aseptisk løsning er uafklaret, men det er vist at metal partikler kan medfører aktivering af lymfocytter (24)IV. Kliniske og parakliniske fund ved aseptisk løsning De kliniske fund ved aseptiske løsning er karakteriseret ved tilstedeværelse af en membran i interfasen mellem protese/cement og knogle. Membranen indeholder slidpartikler og har et karakteristisk histologisk udseende som beskrevet ovenfor. Ved tilstedeværelse af større mængder metalpartikel er vævet sort-misfarvet. Det er velkendt at nogle patienter udvikler fokal osteolyse (granulomatøse læsioner), uden at der i øvrigt er tegn på proteseløsning, mens andre udvikler mere generaliserede røntgenologiske opklaringslinier og proteseløsning. Fænomenet forklares ved manglende aktivering af fibroblaster hos patienter med granulomer (25)IV. Det forskellige biologiske respons på slidpartikler og indsættelse af THA tyder på at genetiske faktorer spiller en rolle. Herudover spiller protesetypen (materiale, geometri, overflade beskaffenhed samt tribologi), sandsynligvis også en rolle. Autopsistudier af velfungerende proteser har vist varierende grad af knogleindvækst ved ucementerede proteser (26) og god knoglecementkontakt ved cementerede proteser (27). Histologisk er der fundet mindre mængder af fibrøst væv, mens knoglemarv ofte er i direkte kontakt med protese og cement. Biokemisk er målt forhøjede værdier af flere forskellige cytokiner uden signifikant forskel mellem patienter med fastsiddende og løse proteser (28)IIa. Derimod er der fundet forhøjet biomarkører (cross-linked N-terminal telopeptid) ved aseptisk løsning af THA, som tegn på nedbrydning af knoglen (29)IIa. Konklusion Det er veldokumenteret, at der postoperativt sker et tab i den periprostetiske knogle i de fleste regioner omkring komponenterne. Det kirurgiske traume og efterfølgende biologiske respons kan moduleres ved hjælp af bisphosphonater, der reducerer knogletabet på kort sigt. Der foreligger ingen data omkring effekten af bisphosphonat behandling på overlevelse af THA, hvorfor man indtil videre må være tilbageholdende med rutinemæssig anvendelse af bisphosphonat (30)Ia. De cellulære reaktioner og heraf inflammatoriske respons på den indsatte THA og frigjorte partikler er sammen med den initiale komponents stabilitet fortsat de fremsatte teorier for aseptisk løsning. Det er veldokumenteret at PE komponenter, der har stor slidhastighed (wear), har større risiko for osteolyse og aseptisk løsning end komponenter med langsomt slid (IIb). Referencer 1. Karrholm J, Borssen B, Lowenhielm G, Snorrason F. Does early micromotion of femoral stem prostheses matter? 4-7- year stereoradiographic follow-up of 84 cemented prostheses. J Bone Joint Surg 1994; 76-B: 912-7. 2. Oparaugo PC, Clarke IC, Malchau H, Herberts P. Correlation of wear debris-induced osteolysis and revision with volumetric wear-rates of polyethylene: a survey of 8 reports in the literature. Acta Orthop Scand 2001; 72: 22-8. 3. Stürup J, Nimb L, Kramhoft M, Jensen JS. Effects of polymerization heat and monomers from acrylic cement on canine bone. Acta Orthop Scand 1994; 65: 20-3. 4. Albrektsson T, Linder L. Bone injury caused by curing bone cement. A vital microscopic study in the rabbit tibia. Clin Orthop 1984; 183: 280-7. 5. Iesaka K, Jaffe WL, Kummer FJ. Effects of preheating of hip prostheses on the stem-cement interface. J Bone Joint Surg 2003; 85-A: 421-7. 6. Venesmaa PK, Kroger HP, Jurvelin JS, Miettinen HJ, Suomalainen OT, Alhava EM. Periprosthetic bone loss after cemented total hip arthroplasty: a prospective 5-year dual energy radiographic absorptiometry study of 15 patients. Acta Orthop Scand 2003; 74: 31-6.

7. Aldinger PR, Sabo D, Pritsch M, Thomsen M, Mau H, Ewerbeck V et al. Pattern of periprosthetic bone remodeling around stable uncemented tapered hip stems: a prospective 84-month follow-up study and a median 156-month cross-sectional study with DXA. Calcif Tissue Int 2003; 73: 115-21. 8. Venesmaa PK, Kroger HP, Miettinen HJ, Jurvelin JS, Suomalainen OT, Alhava EM. Monitoring of periprosthetic BMD after uncemented total hip arthroplasty with dual-energy X-ray absorptiometry--a 3-year follow-up study. J Bone Miner Res 2001; 16: 1056-61. 9. Karrholm J, Anderberg C, Snorrason F, Thanner J, Langeland N, Malchau H et al. Evaluation of a femoral stem with reduced stiffness. A randomized study with use of radiostereometry and bone densitometry. J Bone Joint Surg 2002; 84-A: 1651-8. 10. Wilkinson JM, Stockley I, Peel NF, et al. Effect of pamidronate in preventing local bone loss after total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, controlled trial. J Bone Miner Res 2001; 16: 556-4. 11. Venesmaa PK, Kroger HP, Miettinen HJ, et al. Alendronate reduces periprosthetic bone loss after uncemented primary total hip arthroplasty: a prospective randomized study. J Bone Miner Res 2001; 16: 2126-31. 12. Yamaguchi K, Masuhara K, Yamasaki S, Nakai T, Fuji T. Cyclic therapy with etidronate has a therapeutic effect against local osteoporosis after cementless total hip arthroplasty. Bone 2003; 33: 144-9. 13. Oparaugo PC, Clarke IC, Malchau H, Herberts P. Correlation of wear debris-induced osteolysis and revision with volumetric wear-rates of polyethylene: a survey of 8 reports in the literature. Acta Orthop Scand 2001; 72: 22-8. 14. Willert HG. Reactions of the articular capsule to wear products of artificial joint prostheses. J Biomed Mater Res 1977; 11: 157-64. 15. Ingham E, Fisher J. The role of macrophages in osteolysis of total joint replacement. Biomaterials 2005; 26: 1271-86. 16. Matthews JB, Green TR, Stone MH et al. Comparison of the response of primary human peripheral blood mononuclear phagocytes from different donors to challenge with model polyethylene particles of known size and dose. Biomaterials 2000; 21: 2033-44. 17. Goldring SR, Jasty M, Roelke MS et al. Formation of a synovial-like membrane at the bone-cement interface. Its role in bone resorption and implant loosening after total hip replacement. Arthritis Rheum 1986; 29:836-42. 18. Howie DW, Vernon Roberts B, Oakeshott R, Manthey B. A rat model of resorption of bone at the cement-bone interface in the presence of polyethylene wear particles. J Bone Joint Surg 1988; 70-A:257-63. 19. Van Der Vis HM, Marti RK, Tigchelaar W et al. Benign cellular responses in rats to different wear particles in intraarticular and intramedullary environment. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 837-43. 20. Skoglund B, Larsson L, Aspenberg PA. Bone-resorptive effects of endotoxin-contaminated high-density polyethylene particles spontaneously eliminated in vivo. J Bone Joint Surg 2002; 84-B:767-773. 21. Bechtold JE, Kubic V, Soballe K. A controlled experimental model of revision implants: Part I. Development. Acta Orthop Scand 2001; 72: 642-9. 22. Robertsson O, Wingstrand H, Kesteris U, Jonsson K, Onnerfalt R. Intracapsular pressure and loosening of hip prostheses. Preoperative measurements in 18 hips. Acta Orthop Scand 1997; 68: 231-4. 23. Van d, V, Aspenberg P, de Kleine R, et al. Short periods of oscillating fluid pressure directed at a titanium-bone interface in rabbits lead to bone lysis. Acta Orthop Scand 1998; 69: 5-10. 24. Hallab NJ, Anderson S, Stafford T, Glant T, Jacobs JJ. Lymphocyte responses in patients with total hip arthroplasty. J Orthop Res 2005; 23(2):384-391. 25. Santavirta S, Konttinen YT, Hoikka V, Eskola A. Immunopathological response to loose cementless acetabular components. J Bone Joint Surg Br 1991; 73(1):38-42. 26. Coathup MJ, Blunn GW, Flynn N, Williams C, Thomas NP. A comparison of bone remodelling around hydroxyapatite-coated, porous-coated and grit-blasted hip replacements retrieved at post-mortem. J Bone Joint Surg [Br ] 2001; 83(1):118-123. 27. Collier JP, Bauer TW, Bloebaum RD, Bobyn JD, Cook SD, Galante JO et al. Results of implant retrieval from postmortem specimens in patients with well-functioning, long-term total hip replacement. Clin Orthop 1992;(274):97-112. 28. Nivbrant B, Karlsson K, Karrholm J. Cytokine levels in synovial fluid from hips with well-functioning or loose prostheses. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(1):163-166. 29. Savarino L, Granchi D, Cenni E, Baldini N, Greco M, Giunti A. Systemic cross-linked N-terminal telopeptide and procollagen I C-terminal extension peptide as markers of bone turnover after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2005; 87(4):571-576. 30. Bhandari M, Bajammal S, Guyatt GH, Griffith L, Busse JW, Schunemann H et al. Effect of bisphosphonates on periprosthetic bone mineral density after total joint arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(2):293-301.

• Foreliggende forsøgsprotokol • Sufficient vejledning • Adgang til nødvendige faciliteter • Valide og præcise analysemetoder • Nødvendig tid • Tilstrækkelig finansiering • Anmeldelser til etisk komite, datatilsynet, good

clinical practice, register for kliniske forsøg • Accept fra forsknings- og økonomi ansvarlige

• Materialer • Tribologi • Protesedesign • Overflader og coatninger • Dyremodeller • Knoglebiologi og mekanik • Tissue engineering • Adjuverende terapi mhp. at stimulere knogleindvækst • Kirurgiske operations- og behandlingsmetoder

Kapitel 16: Forskning Søren Overgaard, Kjeld Søballe & Søren Solgaard Introduktion Hovedformålet med forskningen inden for primær THA er at forbedre patientbehandlingen. Derfor er det nødvendigt at forskningen udføres indenfor de tre hovedområder: 1) Basal forskning såvel in vitro, in vivo og ex vivo, og 2) Klinisk forskning 3) Epidemiologisk forskning herunder register- og sundhedstjenesteforskning En forudsætning for udførelse af forskningen er at en række krav skal være opfyldt (Tabel 1): Tabel 1. Krav der skal være opfyldt inden forskning omkring THA kan igangsættes

Det er udenfor dette referenceprograms formål at beskrive de nærmere regler for anmeldelser til f.eks. etiske komite, men der henvise til rette instans. Grundforskning Den basale forskning inden for ledproteser har været i klar vækst de seneste år ikke mindst i Danmark (13,16-17,19,25-27,29). Basalforskningen er vigtig for forståelsen af en række væsentlige forhold der har betydning for hvorledes en THA fungerer (Tabel 2). Tabel 2. Basale forskningsområder med betydning for THA

• Dyreeksperimentelle og biologiske studier: Udføres som in vitro og in vivo studier

• Simuleringsmetoder (ex vivo) o Finite Element Method (FEM): Computer simulation

anvendes med henblik på at forudsige ændringer i f.eks. protesedesign, materiale egenskaber etc. på f.eks stres mønster og knogle remodellering eller failure mode (7,8,9)

o Hoftesimulator: Anvendes til undersøgelse af nye artikulationer

• Mekanisk testning af materialer og proteser ex vivo ved såvel destruktive som non-destruktive metoder

• Histologisk analyse • Billeddiagnostiske metoder: CT-, MR-, micro-CT-scanning, PET

scaning

Basalforskningen er nødvendig for udvikling og afprøvning af nye materialer, protesedesigns og behandlingskoncepter inden introduktion til klinisk afprøvning (Se kapitel 17). I modsætning til den kliniske forskning vil den basale forskning ofte ikke være direkte nyttegivende, men kan tjene til forståelsen af problemstillinger, og kan være af mere hypotesegenererende karakter. Den væsentligste styrke i det eksperimentelle studie er, at der kan anvendes veldefinerede modeller og standardiserede metoder, og ved biologiske studier, genetisk meget ens individer. Desuden vil en problemstilling kunne afdækkes systematisk, hvor f.eks. én parameter vil kunne testes, mens alle andre holdes ens. Den biologiske proteseforankring kan analyseres ved hjælp af mekaniske tests og histologisk vurdering, hvilket ikke er muligt i kliniske studier. Herudover har man eksperimentelt, mulighed for udvikling af veldefinerede modeller, der kan anvendes som screeningsmetoder til testning af nye produkter. Basalforskningen kan give et fingerpeg om, hvorvidt kliniske studier vil være relevante at gennemføre. Begrænsninger i det eksperimentelle studium ligger ofte i den anvendte model, der kan være af mindre klinisk relevans. Ved tolkning af eksperimentelle studier er det vigtigt at kende studiedesign i detaljer, idet små designændringer kan have stor betydning for resultatet. Tabel 3. Metoder indenfor den basale implantatforskning

Klinisk forskning Den kliniske forskning er nødvendig når nye behandlingsmetoder herunder f.eks. nye komponenter eller materiale-typer til THA skal introduceres. Grundlaget for den kliniske forskning er at der kan rekrutteres et tilstrækkeligt antal veldefinerede patienter indenfor en rimelig tid. Dette kræver enheder med en tilstrækkeligt patient flow eller multicenter studier. Et hvert studie skal designes således at det kan give svar på formålet. Det prospektive studie. Prospektive studier kræver lang observationstid, såfremt end-point er proteseudskiftning og kræver inklusion af et meget stort antal patienter, idet den gennemsnitlige10 års proteseoverlevelse ligger på ca. 90 %. I dette tilfælde kan det derfor være nødvendigt at tage surrogat end-points ind i sin undersøgelse, som f.eks. måling af protesemigration og knoglemineral indhold (se nedenfor). Andre studier med f.eks. indlæggelsestid, livskvalitet og klinisk outcome som hovedparametre kan afsluttes hurtigere.

• Parametre af relevans for det perioperative forløb • Kliniske funktionsmål*: f.eks. Harris Hip Score, WOMAC og

specifikke smerte score systemer • Ganganalyse • Livskvalitet*: The Medical Outcome Study 36-Item Short Form

Health Survey (SF-36), The Nottingham Health Profile (NHP), eller EuroQol

• Patient tilfredshed* • Komplikationer* • Billeddiagnostiske metoder:

o Almindelig røntgen mhp. måling af komponent placering, opklaringslinier, protese migration samt paraartikulær ossifikation

o DEXA-scanning mhp. måling af knoglemineral indhold o RSA og EBRA til måling af komponent migration og slid

• Protese overlevelse* • MTV betragtninger herunder økonomi

* Se kapitel 12 for nærmere beskrivelse

Det ideelle design for et klinisk studie er det prospektive randomiserede studie (RCT), når man ønsker at sammenligne en kendt og dokumenteret behandling med en ny. Dette studiedesign har sædvanligvis hypotesen: Den nye behandling er bedre end dagens standard. Studiet skal med et valgte design kunne give svar på den opsatte hypotese med en rimelig styrke. Derfor er fastlæggelse af type I og II fejl, og MIREDIF med henblik på udførelse af styrkeberegning samt beregning af materialestørrelse nødvendigt (IV). Det retrospektive studie. I modsætning til det prospektive studie kan den retrospektive kliniske undersøgelse ofte gennemføres hurtigt. Kravet til den retrospektive undersøgelse er dog ikke anderledes end til den prospektive, idet man skal kunne få svar på de stillede spørgsmål. Det retrospektive studie udspringer ofte af ønsket om at afklare et aktuelt problem eller, ”hvordan går det med en patientgruppe”. I nogle tilfælde kan resultatet af en retrospektiv undersøgelse medføre fremsættelse af en hypotese, der eventuelt testes i et prospektivt studium. De hyppigst anvendte parametre indenfor den kliniske forskning omkring THA fremgår af tabel 4. Tabel 4. De hyppigst anvendte parametre indenfor den kliniske forskning omkring THA

Ganganalyse Analyse af gangfunktionen er meget kompleks og kræver anvendelse af videoudstyr, med 6-8 kameraer, hvilket muliggør tredimensionel analyse af gangfunktionen samt udregning af kraftoverførelser og energiforbrug ved hjælp af en kraftoverførelsesplatform. Gangmønstret kan beskrives ved at registrere integrerede funktioner, som for eksempel postural stabilitet, balance, symmetri, vægtoverførsel, skridtlængde, kadence og ganghastighed.

Ganganalyse er anvendt i en række studier omkring primær THA. Det er blandt andet vist at gangfunktionen er asymmetrisk og ikke normal 6 måneder postoperativt. Samme studie viste at der var signifikant forskellige gangmønstre ved antero-lateral i forhold til posterior adgang (21)IIa. Et andet studie viste ganganalyse igen forskel i gangmønsteret og fortsat ikke normalt mønster 6 måneder efter THA indsat ved hjælp af robot sammenlignet med standard teknik via transgluteal adgang (1)IIa. Radiologisk evaluering Almindelig røntgen. I videnskabelige undersøgelser bør røntgenoptagelserne udføres standardiseret med hensyn til centrering af strålegang, forstørrelsesfaktor samt bækken- og femur position. Opklaringszoner og knogletegning. Cuppen bedømmes i 3 zoner på såvel forfra som sideoptagelser (5), mens analyse af femur foregår i 7 zoner på såvel forfra som side optagelser (10). Herudover kan knogletegningen beskrives i de anførte zoner (trabekler, kortical udtynding og hypertrofi) (8;23). Progredierende opklaringslinier anses for at være markør for truende proteseløsning (14-15)IIb. Migration. Stillingsændring af protese komponenten på mere end 5 millimeter målt ved simpel teknik (blyant og lineal) regnes for et sikkert tegn på migration (22)III. Ektopisk knogledannelse. Ectopisk knogledannelse bestemmes efter DeLee og Charnley (5) eller Brooker (3). Røntgenstereo analyse (RSA) og Ein Bild Roentgen Analysis (EBRA): Vurdering af komponent migration RSA. Stabiliteten af de indsatte komponenter er en forudsætning for et godt resultat. Stabiliteten kan vurderes med stor nøjagtighed ved hjælp af (RSA) (28). Denne metode er interessant, idet studier har vist at tidlig (1-2 år) og kontinuerlig migration (over 1-2 mm) er en prædiktor for senere komponent løsning (14-15)IIb. Ved RSA sammenlignes metalmarkører placeret i komponenten og knoglen med metalmarkører placeret i en kendt referenceramme. Den tredimensionale placering af markørerne (og der med komponenten i forhold til knoglen) kan herefter bestemmes med en reproducerbarhed svarende til 99 % sikkerhedsintervallerne på mellem 0,15 og 0,60 mm og 0,3 og 2,0 graders vinkling eller rotation. RSA undersøgelser har også værdi ved vurdering af migration af cuppen samt ved måling af slid (24). Senest er udviklet software til RSA, således at man i nogle tilfælde kan undvære markører på protesekomponenten. EBRA. EBRA er en anden metode til måling af migration af protesekomponenter. Målingerne udføres ud fra almindelige AP-røntgenbilleder af bækkenet. Ud fra oplysninger om protesefabrikat og størrelse, samt manuel markering af forudbestemte punkter på knogle og protese, kan migration beregnes. Målenøjagtigheden er omkring 1 mm (11,18). EBRA kan udføres retrospektivt såfremt nødvendige røntgenbilleder er til stede, og der kræves ingen markører. Vurdering af slid (wear) Måling af slid kan udføres på konventionelle forfra optagelser af bækkenet med simpel teknik og anvendelse af skabeloner med koncentriske cirkler. Det er med denne teknik muligt på serieoptagelser at følge en progredierende excentrisk placering af protesehovedet i cuppen, og dermed beregne det årlige slid (20). Supplering med lateral-optagelser medfører mulighed for 3-D målinger, hvilket giver et mere sandt billede af det reelle wear end 2-D. Devane og Martell senest modificeret af Bragdon har udarbejdet anerkendt metoder (2,6-7). Præcisionen kan øges ved anvendelse af RSA og EBRA og er at foretrække i små serier (12).

• Basal forskning: Adjuverende behandlingsmetoder • Klinisk forskning:

o Navigation (Computer Assisted Orthopedic Surgery (CAOS)) o Minimal invasiv kirurgi o Accelereret patient forløb o Nye protesekoncepter o Artikulationer: Slid og osteolyse o Gang analyse

• Epidemiologisk forskning o Livskvalitet og patient tilfredshed efter THA o Yderligere analyse af data fra DHR

Vurdering af knogle mineral indhold: Dual Energy X-ray absorptiometry (DEXA) DEXA kan benyttes til præcise kvantitative målinger af knoglemineral indhold eller densitet af den protesenære knogle. Almindelige røntgenoptagelser er fundet at være for upræcise hertil, da mineral ændringer mellem 2 optagelser skal være mindst 30 % for at kunne bestemmes med sikkerhed (9). DEXA-skanning bør kun udføres i forbindelse med longitudinelle studier, idet værdien af målinger i tværsnits-studier er tvivlsomme. Ved DEXA-skanning er Wilkinsons og Gruens zoner anvendt omkring henholdsvis acetabulum og femur (10,30). Præcisionen ved disse målinger er 2 – 5 %. Præcisionen er vist at være uafhængig af protesemateriale egenskaber og tilstedeværelsen af metal (4). Epidemiologisk forskning Forskningen i de nordiske hoftealloplastik registre har fokuseret på række faktorer med betydningen for proteseoverlevelse. Herudover har flere registerstudier undersøgt incidensudvikling samt livskvalitet. Forskning udgået fra DHR kan findes på hjemmesiden (www.dhr.dk). Registrene bygger på indrapporterede data, hvor komplethedsgraden typisk udregnes som andelen af indrapporterede data i forhold til registreret i landspatientregisteret. Tilfredsstillende komplethedsgrad skal ligge over 90 %, hvilket er afgørende for at undersøgelserne fra et register er pålidelige. Det danske register har denne kvalitet. Registerdata kan grundlæggende bidrage til kohorteundersøgelser, men er hverken kontrollerede eller randomiserede og falder derfor højest under evidensniveau IIb og anbefaling B. Registerstudiet kan ikke undersøge kausale forhold som f.eks. årsagen til at en komponent-type har bedre overlevelse end en anden, men kan i flere situationer være hypotese genererende. Fremtidig forskning Udviklingen indenfor ortopædkirurgien har betydet at en række nye forskningsområder er kommet frem. Den fremtidige forskning bør fokusere på de alle tre hoved forskningsområder. Som anført i kapitlet 18, bør alle nye behandlingsmetoder trinvis implementeres med henblik på senere rutinemæssig anvendelse i den kliniske hverdag. Der ligger en forskningsmæssigt udfordring i at sikre denne dokumentation. I tabel 5 er anført en række områder anses for at være væsentlige de kommende år. Tabel 5. Forslag til kommende forskningsområder

Overordnet for den kliniske forskning gælder at den nye teknologi skal sammenlignes med dagens standard. Hvorvidt den nye teknologi medfører en gevinst for patienten og samfundet skal ligeledes dokumenteres. Afhængig af studiet kan de forskellige parametre fra tabel 4 anvendes. Det er vigtig at afklare frekvensen af per- og postoperative komplikationer, rehabilitering samt at inddrage en MTV-vurdering. De geografiske og demografiske forhold i Danmark gør det oplagt at stimulere til et øget samarbejde mellem de ortopædkirurgiske afdelinger, således at der kan etableres multicenterstudier. Anbefalinger

• Forskningsprojekter bør ikke iværksættes før der er en række krav som anført i tabel 1 er opfyldt (D)

• Forskningsprojekter bør designes således at man kan opnå svar de stillede formål med passende design og tilgængelige metoder (D)

Referencer

1. Bach CM, Winter P, Nogler M, Gobel G et al. No functional impairment after Robodoc total hip arthroplasty: gait analysis in 25 patients. Acta Orthop Scand 2002; 73:386-91. 2. Bragdon CR, Martell JM, Estok DM, Greene ME et al. A new approach for the Martell 3-D method of measuring polyethylene wear without requiring the cross-table lateral films. J Orthop Res 2005; 23: 720-5. 3. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RA, Riley LH Jr. Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and a method of classification. J Bone Joint Surg 1973; 55-A: 1629-32. 4. Cohen B, Rushton N. Accuracy of DEXA measurement of bone mineral density after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1995; 77-B: 479-83. 5. DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop 1976 ; 121: 20-32. 6. Devane PA, Horne JG. Assessment of polyethylene wear in total hip replacement. Clin Orthop 1999; 369: 59-72. 7. Devane PA, Robinson EJ, Bourne RB, Rorabeck CH et al. Measurement of polyethylene wear in acetabular components inserted with and without cement. A randomized trial. J Bone Joint Surg 1997; 79-A: 682-9. 8. Engh CA, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH. A quantitative evaluation of periprosthetic bone-remodeling after cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 1009-20. 9. Finsen V, Anda S. Accuracy of visually estimated bone mineralization in routine radiographs of the lower extremity. Skeletal Radiol 1988; 17: 270-5. 10. Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC. "Modes of failure" of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop 1979; 141: 17-27. 11. Ilchmann T. Radiographic assessment of cup migration and wear after hip replacement. Acta Orthop Scand 1997; Suppl 276: 1-26. 12. Ilchmann T, Franzen H, Mjoberg B, Wingstrand H. Measurement accuracy in acetabular cup migration. A comparison of four radiologic methods versus roentgen stereophotogrammetric analysis. J Arthroplasty 1992; 7: 121-7. 13. Jensen TB, Overgaard S, Lind M, Rahbek O et al. Osteogenic protein 1 device increases bone formation and bone graft resorption around cementless implants. Acta Orthop Scand 2002; 73: 31-9. 14. Karrholm J, Borssen B, Lowenhielm G, Snorrason F. Does early micromotion of femoral stem prostheses matter? 4-7- year stereoradiographic follow-up of 84 cemented prostheses. J Bone Joint Surg 1994; 76-A: 912-7. 15. Karrholm J, Malchau H, Snorrason F, Herberts P. Micromotion of femoral stems in total hip arthroplasty. A randomized study of cemented, hydroxyapatite-coated, and porous- coated stems with roentgen stereophotogrammetric analysis. J Bone Joint Surg 1994; 76-A: 1692-1705.

16. Kold S, Rahbek O, Toft M, Ding M, et al. Bone compaction enhances implant fixation in a canine gap model. J Orthop Res 2005; 23: 824-30. 17. Kold S, Rahbek O, Vestermark M, Overgaard S et al. Bone compaction enhances fixation of weight-bearing hydroxyapatite-coated implants. J Arthroplasty 2006; 21: 263-70. 18. Krismer M, Stockl B, Fischer M, Bauer R et al. Early migration predicts late aseptic failure of hip sockets. J Bone Joint Surg 1996; 78-B:422-6. 19. Lind M, Overgaard S, Ongpipattanakul B, Nguyen T et al. Transforming growth factor-B1 stimulates bone ongrowth to weight-loaded tricalcium phosphate coated implants. J Bone Joint Surg 1996; 78-B: 377-82. 20. Livermore J, Ilstrup D, Morrey B. Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabular component. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 518-28. 21. Madsen MS, Ritter MA, Morris HH, Meding JB et al. The effect of total hip arthroplasty surgical approach on gait. J Orthop Res 2004; 22: 44-50. 22. Malchau H, Karrholm J, Wang YX, Herberts P. Accuracy of migration analysis in hip arthroplasty. Digitized and conventional radiography, compared to radiostereometry in 51 patients. Acta Orthop Scand 1995; 66: 418-24. 23. Maloney WJ, Jasty M, Harris WH, Galante JO et al. Endosteal erosion in association with stable uncemented femoral components. J Bone Joint Surg 1990; 72-A: 1025-34. 24. Onsten I, Carlsson AS, Besjakov J. Wear in uncemented porous and cemented polyethylene sockets: a randomised, radiostereometric study. J Bone Joint Surg 1998; 80-B: 345-50. 25. Overgaard S. Calcium phosphate coatings for fixation of bone implants. Acta Orthop Scand 2000; 71 (Suppl.297): 1-74. 26. Overgaard S, Søballe K, Lind M, Bünger C. Resorption of hydroxyapatite and fluorapatite coatings in man. An experimental study in trabecular bone. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 654-9. 27. Rahbek O, Overgaard S, Jensen TB, Bendix K et al. Sealing effect of hydroxyapatite coating on periimplant particle migration. J Bone Joint Surg (Br) In press. 28. Selvik G. Roentgen stereophotogrammetry. A method for the study of the kinetics of the skeletal system. Acta Orthop Scand 1989; 60: 1-51. 29. Søballe K. Hydroxyapatite ceramic coating for bone implant fixation. Mechanical and histological studies in dogs. Acta Orthop Scand 1993; 64 (Suppl 255): 1-58. 30. Wilkinson JM, Peel NFA, Elson RA, Stockley, I et al. Measurering bone mineral density of the pelvis and proxixmal femur after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2001; 83-B: 283-8.

Kapitel 17: Dokumentation

Svend E. Østgaard & Poul T. Nielsen

Medicinsk udstyr Reglerne om medicinsk udstyr er detaljeret beskrevet på www.medicinskudstyr.dk som er et en af Lægemiddelstyrelsens hjemmesider. ’Medicinsk udstyr’ omfatter instrumenter til at undersøge og behandle mennesker med. Medicinsk udstyr dækker et meget bredt produktsortiment, som omfatter mere end ½ million forskellige produkter. Medicinsk udstyr er inddelt i fire risikoklasser, som går under betegnelserne I, IIa, IIb og III. "I" er forbundet med den laveste risiko, mens "III" er forbundet med den højeste. Klasse I Ikke invasive produkter Klasse IIa Implantable produkter og kirurgisk invasive

produkter til midlertidig brug Klasse IIb Implantable produkter og kirurgisk invasive

produkter til langvarig brug Klasse III Kirurgisk invasive produkter til brug i hjertet

eller CNS, og biologisk aktive implantater

Markedsføring af produkter Alt medicinsk udstyr skal være CE-mærket, når det bliver markedsført. Det gælder dog ikke udstyr efter individuel mål eller udstyr, som er beregnet til klinisk afprøvning. CE-mærket skal stå på selve udstyret samt labels og brugsanvisning. Det skal være letlæseligt og umuligt at slette. Myndighederne skal ikke godkende medicinsk udstyr før markedsføring. Det er fabrikanten, der har ansvaret for produktets sikkerhed, når det bliver markedsført. Inden markedsføringen skal fabrikanten gennemføre den såkaldte overensstemmelsesprocedure. Den drejer sig hovedsagelig om at etablere en tilstrækkelig omfattende dokumentation for, at produktet lever op til de væsentlige krav for sikkerhed og kvalitet. Hvor omfangsrig overensstemmelsesprocedurerne skal være, afhænger af hvilken risikoklasse produktet hører til. For produkter der hører til i en højere risikoklasse end I, skal fabrikanten vælge et bemyndiget organ til at gennemgå sin produktdokumentation. Det bemyndigede organ skal være udpeget af myndighederne. Det bemyndigede organ udsteder et certifikat, hvis den foreliggende dokumentation findes i orden. Certifikatet indgår i fabrikantens dokumentation for produktets sikkerhed. Markedsovervågning Fabrikanten skal etablere et overvågningssystem der skal forebygge hændelser/ulykker ved at indsamle og behandle erfaringer med udstyret efter markedsføringen. Det drejer sig både om erfaringer i forbindelse med udstyrets produktion, og som noget væsentligt om information fra de brugere, der anvender udstyret. Fabrikanten har pligt til at indberette alvorlige hændelser med medicinsk udstyr til myndighederne. Fabrikanten har også pligt til at indføre ændringer for at minimere eventuelle viste risici ved produktet. Eventuelle risici skal inkluderes i fabrikantens risikoanalyse. Myndighederne har ansvar for at indføre et markedsovervågningssystem. Systemet skal sikre, at oplysninger om alvorlige hændelser med medicinsk udstyr bliver modtaget og analyseret centralt.

Indberetningspligt I Danmark har alle (professionnelle er slettet) brugere af medicinsk udstyr pligt til at indberette alvorlige hændelser med medicinsk udstyr til Lægemiddelstyrelsen. Det er en naturlig følge af, at brugerne er de første, der opdager et muligt svigt ved medicinsk udstyr. I samarbejde med brugerne og fabrikanterne er Lægemiddelstyrelsens opgave herefter at sikre, at årsagen til hændelsen bliver undersøgt. Lægemiddelstyrelsens opgave er også at overvåge, at fabrikanten indfører ændringer i de tilfælde, hvor det er nødvendigt af hensyn til patienternes sikkerhed. De øvrige EU medlemslandes myndigheder og EU Kommissionen skal have information om eventuelle ændringer, som følger af alvorlige hændelser med medicinsk udstyr. Det skyldes hensynet til et fælles forebyggende arbejde i hele EU. Indberettelse af hændelser med medicinsk udstyr For indberetning se lægemiddelstyrelsens indberetningsskema på www.medicinskudstyr.dk . Indberetningen kan ligeledes sendes til: Mail: Med-udstyr@dkma.dk Fax: 44 88 95 99 Brev: Lægemiddelstyrelsen/Medicinsk Udstyr Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S Ny procedure for kliniske afprøvninger af medicinsk udstyr Den 1. januar 2006 overtog Lægemiddelstyrelsen myndighedskontrollen af kliniske afprøvninger af medicinsk udstyr, for så vidt angår den tekniske/faglige vurdering, fra de videnskabsetiske komitéer. Det betyder, at kliniske afprøvninger af medicinsk udstyr i Danmark fremover skal anmeldes til Lægemiddelstyrelsen. (rettet til kursiv) Tilladelse fra den regionale videnskabsetiske komité skal også foreligge, før afprøvningen kan iværksættes. Ansøgningspligten omfatter alle kliniske afprøvninger af ikke CE-mærket medicinsk udstyr samt CE-mærket udstyr, hvis formålet med afprøvningen er at anvende det medicinske udstyr til et nyt formål. Afprøvninger anmeldt til den regionale videnskabsetiske komité før 1. januar 2006 er ikke omfattet af ansøgningspligten. Afprøvninger af CE-mærket medicinsk udstyr, der anvendes til dets godkendte formål, skal ikke godkendes af Lægemiddelstyrelsen. Men alle kliniske afprøvninger af medicinsk udstyr skal – uanset om udstyret er CE-mærket eller ej - anmeldes til en videnskabsetisk komité, der overvejende vurderer forsøgets etiske aspekter. Kliniske krav til dokumentation før rutinemæssig anvendelse af nyudviklede implantater Som anført påhviler det producenten at foretage en klinisk evaluering før et implantat kan markedsføres. Til gavn for såvel patienterne som behandlerne forekommer det hensigtsmæssigt, at opstille visse fælles minimumskrav til den kliniske dokumentation før et nyudviklet implantat eller et modificeret implantat tages i rutinemæssig anvendelse. Strengeste krav må stilles til den kliniske documentation, når nyudviklede implantater markedsføres. Er der tale om modifikationer af allerede anerkendte protesedesigns må dokumentationskravene rimeligvis afhænge af arten af den foretagne modifikation af implantatet. I sidste ende må behandleren selv anlægge krav til den dokumentation han / hun anser for at være tilstrækkelig før et implantat anvendes til rutinemæssig brug. De metoder, der anvendes i den basale implantatforskning, billedanalyse samt klinisk forskning er nærmere omtalt i kapitel 15. Ved nyudviklede hofteprotesedesigns er der følgende muligheder og prækliniske og kliniske afprøvninger.

Prækliniske studier. 1. Biomekaniske tests (EU-standarder opfyldte). 2. Tests udført i ledsimulator samt simuleringsstudier udført på computer (Finite Element Modelling, 3. Materiale og implantat-testning i dyreforsøg.

Ideelt vil være, hvis følgende kliniske studier gennemføres:

1. Gennemført pilotserie omfattende: i. kliniske data ii. røntgenologiske observationer iii. migrationsstudier (RSA) iv. Dexa

2. Klinisk randomiseret undersøgelse 3. Multicenter studier. 4. Rutinemæssig anvendelse under fortsat kvalitetsovervågning

(patienttilfredshedsundersøgelse, registeropfølgning, anmeldelse til Lægemiddelstyrelsen af materialesvigt).

Vedrørende observationstid eller opfølgningstid efter implantation af ledprotese, så anses under 5 års observationstid som korttidsopfølgning (short- term), 5-10 års observationstid som mellemlang (medium-term) og over 10 års observationstid som langtidsopfølgning (long-term). Implantatater uden klinisk evaluering eller kort observationstid kan ikke anbefales til rutinemæssig anvendelse. For nyudviklede implantaters vedkommende skal pilotserien omfatte en antalsmæssigt begrænset serie, dog så tilpas stor at der kan konkluderes ud fra gennemførte migrationsanalyser samt DEXA-scanninger. For femurkomponentens vedkommende skal migrationsmønstret være i overensstemmelse med det for den pågældende protesetype forventede migrationsmønster. I pilotserien må implantat reaterede komplikationer og materialesvigt ikke forekomme. Implantatet kan herefter i begrænset omfang tages i anvendelse og da indgå i randomiseret studie til sammenligning med veldokumenterede protesetyper. Der skal herved kunne dokumenteres bedre eller i hvert fald sammenlignelige kliniske resultater og få/ingen implantatrelaterede komplikationer. Rutinemæssig klinisk anvendelse kan først anbefales efter der er publiceret resultater af en større serie, evt. som led i et multicenter-studie, af primære alloplastikker udført pga. artrose. Opfølgningsperioden skal som minimum være mellemlang, dvs. andrage mindst 5-10 år. Der skal herved kunne fremvises > 97% proteseoverlevelse (protesesvigt = aseptisk løsning. Sådanne dokumentationskrav kan ikke anlægges før ibrugtagning af f.eks. resektiosproproteser, custom-made implantater med videre.

Man bør være opmærksom på at indførelse af nye behandlingsprincipper, herunder også nye implanattyper kræver udarbejdelse af protokol for på systematisk måde at dokumentere de opnåede resultater eller sammenligne forskellige behandlingsprincipper. Der vil her være tale om formaliseret forsøgsregi, som falder ind under det videnskabelige forskningsbegreb med anmeldelsespligt til Den Videnskabsetiske Komité.

Nye metoder til behandling af patienter som får indsat en hoftealloplastik Ved enhver ændring af proceduren for behandling med ledalloplastik bør trinvis introduktion anvendes. Dette princip omfatter også minimalt invasive teknikker (MIT), navigationssystemer,

robotkirurgi, og andre modifikationer som eks. farmakologiske interventioner mhp at forøge knogleindvækst. Dokumentationskravene må rimeligvis afhænge af arten af den foretagne ændring i henhold til ovenstående kliniske krav til dokumentation før rutinemæssig anvendelse af nyudviklede implantater. Anbefalinger • Til rutinemæssig klinisk brug må der kun anvendes CE-mærket medicinsk udstyr (Lov). • Ved indførelse af nye teknologier (f.eks. cement, ledimplantater, nye operationsteknikker) der

ikke tidligere er dokumenteret klinisk bør der ske trinvis introduktion til klinikken før rutinemæssig anvendelse (D).

• Kliniske afprøvninger af medicinsk udstyr, herunder også ledimplantater skal anmeldes og godkendes af den regionale videnskabsetiske komité (Vejledning).

Referencer 1. 1. Malchau H. On the importance of stepwise introduction of new hip implant technology. Assessment of total hip replacement using clinical scoring, radiostereometry, digitised radiography and a National Hip Registry. Avhandling, Göteborgs Universitets 1995 Uuniversitet ,Göteborg, Sverige. 2. Vejledning om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. Ugskr Laeger 1999; 161: 4965-8.

Kapitel 18: Uddannelse

Søren Overgaard & Søren Solgaard

IndledningSidst i 60’erne begyndte de første danske afdelinger at udføre THA, men først i løbet af 70’erneblev det et almindeligt behandlingstilbud til patienterne. De seneste år er der atter sket en ændring iudbudet af THA på de ortopædkirurgiske afdelinger, idet produktionen er samlet på færre enheder.Færre enheder med større produktion har givet mulighed for mere effektiv og systematiskuddannelse indenfor THA. Samtidig har subspecialiseringen indenfor ortopædkirurgien formentligbetydet at THA udføres af færre kirurger end tidligere.

Speciallægeuddannelse Uddannelsen består af introduktionsstilling samt hoveduddannelse www.ortopaedi.dkIgennem speciallægeuddannelsen forventes det at lægen får rutine i undersøgelse af patienter medsåvel akutte som ikke akutte hoftelidelser. Den relevante objektive undersøgelse af patienten, derskal have indsat en THA, fremgår af kapitel 4. Ud over at kunne udføre en relevant objektivundersøgelse skal speciallæge kunne diagnosticere, stille operationsindikation og behandle dealmindeligt forekommende, degenerative og reumatiske hoftelidelser. Patientinformation er ennaturlig del i forlængelse af indikation for THA, hvilket kræver viden om det forventede forløbsamt om komplikationer og deres hyppighed.Efter godkendt speciallægeuddannelsen skal lægen kunne udføre primær THA selvstændigt.Træning af den kommende speciallæge skal udføres med en speciallæge med erfaring ihoftealloplastik som assistent med henblik på at opnå tilfredsstilende resultater samt at afkortelearningcurve (1)III.

SubspecialiseringEfter godkendt hoveduddannelse opnås speciallægeanerkendelse i ortopædisk kirurgi gennemansøgning til Sundhedsstyrelsen. Herefter er der mulighed for subspecialisering indenfor et af nifagområder. Dansk Selskab for Hofte- og knæalloplastik Kirurgi har udarbejdet beskrivelse afhvilke kompetencer fagområdespecialisten skal besidde indenfor hoftekirurgien. Uddannelsen erkompetence styret, men 18 og 24 måneder uddannelse skønnes nødvendigt. Der er et væsentligtkrav til uddannelsesafdelingen indenfor både primær alloplastikkirurgi og revisionskirurgi. Hvis enafdeling ikke kan levere et tilstrækkelig volumen, må uddannelsen sammensættes med et forløb ved2 afdelinger med minimum 12 måneders ansættelse hvert sted.Efter gennemførelse af uddannelsen er det forventeligt, at man kan varetage opgaver indenforfagområdet på basisniveau. Hvis man stiler mod ansættelse på den højt specialiserede enhed kan dervære et behov for ekstra uddannelse indenfor særlige dele af fagområdet. Der henvises til DSHK’shjemmeside for beskrivelse af hvilke specifikke kompetencer der skal opnås undersubspecialiseringen.

Krav til den uddannelsesgivende afdelingAfdelinger der har uddannelsesforpligtigelse indenfor THA forventes at kunne tilbyde eller besiddeen række egenskaber:

• Et tilpas varieret patientgrundlag samt volumen af basispatienter• Mindst to speciallæger der jævnligt udfører THA• Konferencekultur• Relevant litteratur og adgang til tidsskrifter• Ajourførte instrukser og skriftlig patientinformation • Kvalitetssikringsprogrammer (forløbsprogrammer)

• Forskningsaktivitet

Vedligeholdelse af uddannelsen: (CME: Kontinuert medicinsk efteruddannelse)Den faglige og videnskabelige udvikling i det ortopædkirurgiske speciale kræver at alle læger efterspeciallægeanerkendelsen vedligeholder og udvikler sin viden ved selvstudier i relevante tidsskrifterog faglitteratur samt ved deltagelse i møder, studiebesøg, kurser og kongresser, nationalt oginternationalt, med 150 timer over 3 år (UEMS) (6)IV. De kirurgiske færdigheder sikres vedligeholdt gennem et passende antal operationer per måned.Antallet af operationer, der er nødvendigt for at sikre en tilstrækkelig kirurgisk kompetence, erindividuelt afhængigt. Det er velkendt fra amerikanske studier at hospitaler og operatører med stortvolumen THA per tid har færre komplikationer (2,3)III, mens et britisk studie har vist færrekomplikationer hos kirurger der udfører mere end 60 THA per år (4)III. Lignende er dog ikkefundet i det norske register (5)IIb.Vedligeholdelse af uddannelsen kræver at speciallægen har selvstændigt ambulatorium med henblikpå at kunne følge ”egne” patienter. Ved tillæring af nye kirurgiske kompetencer kan studiebesøg ogkadaver-træning være nødvendige.Efteruddannelsesaktiviteterne bør kunne dokumenteres og registreres.

Anbefalinger

• Uddannelsen bør gennemføres systematisk i overensstemmelse med speciallægeuddannelsenmed henblik på at opnå specialist standard (D).

• Træning af den kommende speciallæge bør ske med en speciallæge som assistent, der harerfaring i THA, med henblik på at afkorte learning-curven (C).

• Subspecialisering og efteruddannelsen bør kunne dokumenteres i henhold til kravene fraDansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi (D).

• Efteruddannelsen bør følge de internationale retningslinier på 150 timer / 3 år (D).• Mindst to speciallæger per enhed bør beskæftige sig med THA (D).

Referencer1. Moran et al. Clinical and radiologic outcome of total hip arthroplasty performed by trainee compared with

consultant orthopedic surgeons. J Arthroplasty. 2004; 19: 853-7.2. Katz et al.Association between hospital and surgeon procedure volume and outcomes of total hip replacement in

the United States medicare population. J Bone Joint Surg 2001; 83-A: 1622-93. Losina et al. Early failures of total hip replacement: effect of surgeon volume. .Arthritis Rheum 2004; 50: 1338-43.4. Fender et al. Relationship between outcome and annual surgical experience for the charnley total hip replacement.

Results from a regional hip register. J Bone Joint Surg. 2003; 85-B: 187-905. Espehaug et al. The effect of hospital-type and operating volume on the survival of hip replacements. A review of

39,505 primary total hip replacements reported to the Norwegian Arthroplasty Register, 1988-1996. Acta OrthopScand 1999; 70: 12-8.

6. www.ortopaedi.dk

Kapitel 19: Juridiske forhold, patientklager og patientforsikring

Claus Munk Jensen & Søren Solgaard

Patientklager og PatientforsikringI dette kapitel redegøres for behandling af klager i forbindelse med udført total hoftealloplastik.Klage over behandlingen kan indbringes enten overfor Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ellerfor Patientforsikringsforeningen. Ofte behandles klagerne ved begge instanser, og da lovgrundlageter forskelligt i de 2 instanser, kan det forekomme, at sagen ikke giver anledning til kritik fraSundhedsvæsenets Patientklagenævn, mens der godt kan udbetales erstatning fra Patient-forsikringen. Dette skyldes, at begrundelseskriteriet i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn ernormen for almindelig anerkendt standard, mens kriteriet i Patientforsikringen er bedste specialist-standard.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (PKN)Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er en offentlig administrativ myndighed, der er oprettet vedlov. Patientklagenævnet er uafhængigt af de myndigheder, der har ansvaret for sundhedsvæsenetsdrift og er uafhængig af fagpolitiske interesser.Patientklagenævnet behandler klager over sundhedspersoners faglige virksomhed. Ved fagligvirksomhed forstås ikke blot undersøgelse, diagnose, behandling og pleje, men også sundheds-personens øvrige pligter som journalføring, tavshedspligt, stillingtagen til aktindsigt, information ogsamtykke med videre. Patientklagenævnet skal tage stilling til om sundhedspersonen har udvist den fornødne omhu ogsamvittighedsfuldhed.

Sagsgangen i PatientklagenævnetPatientklagenævnets sekretariat gennemgår klagen og meddeler klager, hvilke klagepunkter nævnetkan behandle. Der er en generel forældelsesfrist på 2 år fra det tidspunkt, hvor klager første gang fikmistanke om, at hun/han havde modtaget en forkert behandling. Klagen oversendes herefter tilEmbedslægeinstitutionen, som indhenter oplysninger hos de personer, der er klaget over. Herefterforetager embedslægen en sammenfatning af hændelsesforløbet, og der opstilles ofte en rækkesundhedsfaglige problemstillinger. Herefter fremsendes sagen til vurdering hos en af nævnetssagkyndige konsulenter. Den sagkyndige konsulents opgave er at vurdere, om den sundhedsperson,der er klaget over, ved sin behandling har levet op til almindelig anerkendt faglig standard.Herefter udarbejder sundhedsnævnets sekretariat forslag til afgørelse, som sammen med alle øvrigeudtalelser og dokumenter i sagen sendes til klager, og den sundhedsperson som der er klaget over.Herefter forelægges forslaget til afgørelse for nævnet sammen med det materiale, som sagens parterhar haft lejlighed til at kommentere. Nævnet består af 5 personer: 1 formand som er dommer, 2lægmænd som repræsenterer henholdsvis sundhedsvæsenets brugere og sygehusejerne samt 2fagligt uddannede sundhedspersoner med samme grunduddannelse som den sundhedsperson, der erklaget over. Nævnets afgørelser er endelige og kan ikke ankes. Sagen kan dog genoptages, hvis nævnetmodtager nye oplysninger der er af væsentlig betydning for afgørelsen. Sagen kan også genoptages,hvis nævnet har begået væsentlige sagsbehandlingsfejl. Efter afgørelsen sendes nævnets afgørelse til klager og den sundhedsperson, der er klaget over.Samtidig orienteres den myndighed, der er arbejdsgiver, ligesom Sundhedsstyrelsen modtager kopiaf alle nævnets afgørelser.

Hensigten med denne orientering er, at sundhedspersonens arbejdsgiver kan overveje, om klagenbør føre til ændringer i procedurer og præcisering af instrukser med videre. Og ligesomorienteringen giver Sundhedsstyrelsen mulighed for at identificere særlige problemområder, hvorder kan være behov for faglige udmeldinger fra Styrelsen, og samtidig udgør Patientklagenævnetsafgørelser det væsentligste grundlag for Sundhedsstyrelsens nye kompetencer efter lov omsundhedsvæsenets centralstyre til at gribe ind overfor sundhedspersoners faglige inkompetence.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og total hoftealloplastik Forud for operationen skal der være foretaget en grundig indikationsstilling, der skal omfattepatientens klager og relevante objektive fund. Der skal foreligge røntgenoptagelser i henhold tilkapitel 4, der ikke bør være mere end 12 måneder gamle.Patienterne skal informeres om resultaterne efter total hoftealloplastik herunder risiko for luksation,peroneusparese, løsning af protesekomponenter, dyb infektion og udvikling af DVT samt muligbenlængdeforskel. Det anbefales, at der udarbejdes en skriftlig information, der udleveres til patienterne. Det skal herefter journalføres, at patienten er informeret i henhold til den udleverede skriftligeinformation, og det skal endelig anføres, at patienten har accepteret operationen.Selve operationen skal foretages efter sædvanlige retningslinier, som der er redegjort for andetstedsi nærværende referenceprogram.I forbindelse med operationen skal det understreges, at det er operatørens ansvar at sikre sig, at dekorrekte protesedele er til stede i forbindelse med operationen. Patienterne skal peroperativt have profylaktisk antibiotika og DVT-profylakse i henhold til dengældende evidens indenfor disse områder. Postoperativt skal der foreligge en plan for genoptræning, og patienterne bør ses til en ambulantkontrol.Det skal endelig generelt anføres, at i det omfang, der foreligger referenceprogram indenforområdet, så kræver det en journalført overvejelse, når man vælger at afvige fra reference-programmets anbefalinger.

PatientforsikringenLov om Patientforsikring trådte i kraft den 1.juli 1992 og omfatter patientskader indtruffet efterdenne dato. Patientforsikringen er en offentlig forsikringsordning, som i visse tilfælde giver ret tilerstatning for fysiske skader opstået i forbindelse med undersøgelse, behandling og lignende påoffentlige sygehuse og sygehuse det offentlige har driftsoverenskomst med. Ved den senestelovændring i 2004 er loven udvidet til også at omfatte behandlinger på private hospitaler samt ialmen praksis. Loven omfatter også forsøgspersoner og donorer. Det er en betingelse for opnåelseaf erstatning, at denne vil overstige 10.000 kr., at skaden er sket den 1.juli 1992 eller senere, og atkravet er anmeldt senest 10 år efter, at skaden er forårsaget. Erstatning kan ydes efter følgende paragraffer:

§2.1.1. hvis det må antages, at en erfaren specialist på det pågældende område under de i øvrigtgivne forhold ville have handlet anderledes ved undersøgelse, behandling eller lignende, hvorvedskaden ville være undgået,

§2.1.2. hvis skaden skyldes fejl eller svigt i teknisk apparatur, redskaber eller andet udstyr, deranvendes ved eller i forbindelse med undersøgelse, behandling eller lignende,

§2.1.3. hvis skaden ud fra en efterfølgende vurdering kunne være undgået ved hjælp af enanden til rådighed stående behandlingsteknik eller behandlingsmetode, som ud fra et medicinsksynspunkt ville have været lige så effektiv til behandling af patientens sygdom, eller

§2.1.4. hvis der som følge af undersøgelse, herunder diagnostiske indgreb, eller behandlingindtræder skade i form af infektioner eller andre komplikationer, der er mere omfattende, end hvadpatienten med rimelighed må tåle. Der skal herved tages hensyn til dels skadens alvor, delspatientens sygdom og helbredstilstand i øvrigt samt til skadens sjældenhed og mulighederne i øvrigtfor at tage risikoen for dens indtræden i betragtning.

Sagsgang i PatientforsikringenAnmeldelse kan foretages af såvel patient som behandlende afdeling. Hvis det er patienten, somanmelder en mulig skade, indhenter patientforsikringen en anmeldelse fra behandlende afdeling ogomvendt. Endvidere indhentes kopi af patientjournal, røntgenbilleder samt evt. sygeplejejournal ogandre dokumenter, som måtte have betydning for sagens behandling. Patientforsikringens juristerudarbejder herefter en indstilling med den lægefaglige problemstilling, hvorefter sagen udsendes tilén af Patientforsikringens lægekonsulenter. Denne udarbejder en indstilling, som drøftes medjuristerne ved et lægemøde, hvorefter den juridiske afgørelse af sagen fremsendes til patienten.Afgørelsen kan af såvel sygehusmyndighed som af patienten ankes inden for 4 uger tilPatientskadeankenævnet. Ankenævnets afgørelse kan ikke ankes til en højere myndighed, men kangøres til genstand for et civilt søgsmål via domstolene. Patientforsikringen kan yde erstatning for såvel varigt mén (såkaldt mer-mén), for forlængelse afsygefraværet og for tab af erhvervsevne. Eksempelvis vil en rimeligt velfungerende revisions-alloplastik efter infektion ofte give et samlet mén på 15 %. Herfra trækkes så det forudbeståendemén på 10 %, som patienten ville have haft dersom hoften ikke var blevet inficeret, og derudbetales 5 % i mer-mén. Ved beregning af sygefraværet skønnes over det forventede sygefravær,dersom patientskaden ikke var indtruffet (f. eks. 3 måneder, hvoraf 1 uge som indlagt ved enprimær hoftealloplastik), og der tillægges så de dage, hvor patienten har været yderligere syg somfølge af patientskaden.

Patientforsikringen og primær hoftealloplastikPatientforsikringen vil yde erstatning efter § 2.1.1 (Specialistmålestokken) i eksempelvis følgendetilfælde: dårlig placering af protesekomponenterne med efterfølgende luksation, forlængelse af detopererede ben på mere end 2 cm med mindre anatomiske forhold har nødvendiggjort en sådanforlængelse samt ved tidlig proteseløsning og samtidig f. eks. ekstremt varusplaceretfemurkomponent.§ 2.1.4. (komplikationsparagraffen) bringes i anvendelse ved dyb infektion efter primær alloplastik,peroneusparese samt ved ikke erkendt og reoperationskrævende femurfraktur.Patientforsikringen vil imidlertid ikke yde erstatning ved dyb infektion efter revisionsalloplastik(med mindre komplikationen har været meget alvorlig (eksempelvis medførende permanentGirdlestonestatus)). Polyetylenslid vil sædvanligvis heller ikke være erstatningsberettigende.Fraktur af keramiske protesehoveder vil kunne udløse erstatning efter paragraffen ommaterialesvigt (§2.1.2)

KonklusionSåfremt patienten ikke er tilfreds med et behandlingsforløb, er det lægens pligt at oplyse omklagemulighederne. Ofte ønsker patienten ikke, at der rettes en egentlig klage over det behandlendepersonale, men snarere en kompensation for et utilfredsstillende forløb. Klager tilPatientklagenævnet medfører en tung sagsbehandling, hvorimod anmeldelse til Patientforsikringenofte administrativt kan klares med udfærdigelse af en anmeldelse. I modsætning tilPatientklagenævnet har Patientforsikringen mulighed for at tilkende patienten en økonomisk

kompensation for uhensigtsmæssigt eller kompliceret behandlingsforløb, og det er ofte det,patienten ønsker. Det er derfor i sådanne tilfælde vigtigt tidligt at gøre patienten opmærksom påPatientforsikringen, og bistå patienten med at udfærdige de nødvendige formularer.

Referencer 1. Lægeloven med ændringer senest 20.7.95

2. Lov om patienters retsstilling, lov af 482 af 1. juli 1998 3. Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke4. Sundhedsstyrelsens vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke5. Sundhedsstyrelsens vejledning 236 af 19. december 1996 og lægers journalføring6. Årsberetning fra Patientklagenævnet 2001

7. Lov om patientforsikring (jfr. Lovbekendtgørelse nr. 228 af 24.marts 1997 som ændret ved lov nr. 395 af 2.juni1999 samt ved lov nr. 430 af 10. juni 2003).

Kapitel 20: Indikation for revision af total hoftealloplastik

Ole Ovesen & Per Kjærsgaard-Andersen

DefinitionVed revision af total hoftealloplastik forståes udskiftning af samtlige protesedele eller dele heraf(stem, acetabulum, liner og/eller caput). Reoperation af en hemialloplastik eller totalhoftealloplastik, som udelukkende består i en bløddelsrevision incl. evt. fjernelse af heterotopeossifikationer, anses ikke for at være en revision. Revision af en total resurfacing protese falderderimod ind under definitionen.Permanent eller temporær fjernelse af protesen eller dele heraf anses for at være en revision.Sekundær indsættelse af en protese efter periode med Girdlestone hofte anses ligeledes for enrevision. En reoperation hvor der tilføjes en ny protesekomponent anses ligeledes for at være enrevision (f.eks. Olerud ring ved luksation).Ovennævnte definition tilgodeser i det væsentlige principperne for indrapportering til DanskHoftealloplastik Register.

Problemets omfangRevision af total hoftealloplastik er, sammenlignet med primær total hoftealloplastik, karakteriseretved at være vanskeligere. Den gennemsnitlige operationstid er ca. 1 time længere og intraoperativekomplikationer rapporteres højere end ved primær total hoftealloplastik (1)IIb. Det peroperativeblodtab og behovet for transfusion er fundet klart højere ved revisions total hoftealloplastiksammenlignet med primær hoftealloplastik (2)IIb. Risikoen for umiddelbare postoperativekomplikationer er ligeledes større. Ved pooling af data fra en række arbejder er der fundet en liniærstigende sammenhæng mellem blodtab og risikoen for DVT, som således også er større hos dissepatienter (3)III. Risikoen for nerveskade rapporteres til 2,9 – 7,6% mod 0 – 3% ved primær kirurgi(4-8)III. Risikoen for proteseluksation er også klart større. I et stort materiale fra Mayo klinikkenfandtes en forekomst på 4,8% mod 2,3% efter primær total hoftealloplastik. (9)III. Det kliniskeresultat udtrykt ved patienttilfredshed, smertescore og Harris Hip Score er klart dårligere efterrevisions hoftealloplastik sammenlignet med primær hoftealloplastik (1)IIb. Der foreligger talrigestudier vedrørende proteseoverlevelse efter revisions hoftealloplastik, men de fleste vedrører enspecifik protesekomponent eller koncept, som næsten alle opnår dårligere overlevelse end efterprimær kirurgi, hvorimod der endnu ikke foreligger registerdata fra de Skandinaviske lande, somgenerelt ser på dette. Andelen af revisioner har i Danmark og Norge ligget ret konstant på 14-15 % fra 1995 til 2003.(1,10)IIb. I Sverige udgør denne andel kun ca. 10 % fra 1979 til 2003 (11)IIb. Tal fra andre lande ervanskelige at forholde sig til da man ikke har komplette nationale databaser. I perioden 1990 til2002 har man i USA beregnet at revisionsandelen af totale hoftealloplastikker udgjorde 18 %(12)IV.Omkostningerne, og specielt merudgiften ved revisionskirurgi, sammenlignet med primær totalhoftealloplastik, er vanskelig at forholde sig til da der vil være en stor variation alene beroende påforskelligartede opgørelsesmetoder, hvortil kommer reelle prisforskelle de enkelte lande imellemsom er afhængig af mange forhold. Et amerikansk arbejde har beregnet den gennemsnitlige pris foren revision til $31,341 mod $24,170 for en primær total hoftealloplastik, altså en merudgift på ca.30 % (13)III. I Danmark afregnes der i DRG værdi og her angives (2006 takster) 65.256 kr. for enprimær og 94.192 kr. for en revisions hoftealloplastik, altså en merudgift på ca. 44 %(14).

IndikationsområderIndikation for revision af en tidligere indsat hoftealloplastik er oftest relateret til patientensoplevelse af smerter i hofteregionen. Vedvarende smerte i en hofte, hvor der tidligere er indsat enhoftealloplastik, bør altid som minimum medføre en grundig klinisk undersøgelse og ofte ligeledesen røntgenundersøgelse. Andre indikationer for revision hvor smerte ikke nødvendigvis erdominerende kan være luksation, infektion, osteolyse eller materialesvigt / slid (1,10-11)IIb.

Den hyppigste årsag til at en tidligere indsat total hoftealloplastik tilrådes revideret er aseptiskløsning – med eller uden knogletab / osteolyse (1,10-11)IIb. Dannelse af partikler (polyethylene,metal og cement) er et nøglebegreb ved osteolyse og aseptisk løsning. En meget stor del afforståelsen bag osteolyse og proteseløsning bygger på undersøgelse af interfase membraner fjernetfra løse proteser. Membranerne indeholder bindevæv med fibroblaster, inflammatorisk væv medmakrofager, multinucleære kæmpeceller, osteoklaster og fremmedlegemer. Lokaliseretpartikeldannelse medfører migration af makrofager som fagocyterer partiklerne medførende etinflammatorisk respons, der via en række komplicerede mekanismer, ultimativt medførerknoglenedbrydning og proteseløsning (15)III. Partikler i interfasemembraner findes ikke kun iumiddelbar nærhed af artikulationen, men i alle regioner omkring protesekomponenterne og erblevet forklaret med det såkaldte ”effective joint space” af Schmalzried et al (16)III. Slid medpartikeldannelse og osteolyse er baggrunden for proteseløsning. Når først en protese komponent harløsnet sig er det oplagt at rent mekaniske årsager kan være medvirkende til at accelerere knogletabetyderligere (17)IV.

I den kliniske situation er en osteolyse defineret rent røntgenologisk ved ”et område med lokaliseretknogletab, karakteriseret ved at være velafgrænset og som ikke var til stede på umiddelbarepostoperative røntgenbilleder” (17)IV.

Aseptisk løsning af en protesekomponent, uanset forankring, defineres ved en migration (18)III.Problemet er så at identificere denne migration (se diagnostik nedenfor). Ledsagende knogletab eren afgørende faktor for kompleksiteten ved revisionen og ligeledes en afgørende faktor forresultatet af revisionen. Dansk Hoftealloplastik Register indførte i 2003 et valideret klassifikationssystem som nu anvendes ved alle revisioner. Systemet er beskrevet af Saleh et al (2001) (19)IIb.For acetabulums vedkommende inddeles i: 1. Intet signifikant knogletab. 2. Ren kavitær defektkarakteriseret ved en forstørrelse af acetabular kaviteten. 3. Uncontained knogletab involverendemindre end 50 % af acetabulum. 4. Uncontained knogletab involverende mere end 50 % afacetabulum. 5. ”Pelvic discontinuity”. For femurs vedkommende inddeles i: 1. Intet signifikantknogletab. 2. Ren kavitær defekt karakteriseret ved en udvidelse af marvkanalen og udtynding afcorticalis. 3. Uncontained knogletab – enten non circumferentielt eller circumferentielt proksimaltmed en udbredning under 5 cm. 4. Uncontained circumferentiel knogletab med en udbredning påover 5 cm. 5. Periprostetisk fraktur med circumferentielt knogletab proksimalt for frakturen. Luksation: Luksation meddeles at opstå i 1 til 3 % efter primær total hoftealloplastik. Såfremtindsatte komponenter er placeret i tilfredsstillende vinkler, tilrådes førstegangsluksation medrelevant traume behandlet med påpladssætning samt fornyet instruktion af patienten. Herved opnåssucces i 67 % (20)III. Ved recidiverende luksationer anbefales en mere aktiv handling. Erkomponenterne, hyppigst acetabular komponenten, placeret uhensigtsmæssigt og / eller vurdereshoften som instabil ved repositionen, anbefales reoperation, specielt ved den yngre patient (20)IV,(21)III. Ved ældre svækkede patienter kan der forsøges med stabiliserende korset i nogle månederenten som Keystone korset eller DonJoy hofte abductions bandage. Har dette ikke nogenvedvarende effekt – eller er patienten debil / senil – kan reoperation, evt med isættelse af

constrained cup/liner, overvejes (22)IIb (23)III. Se i øvrigt kapitel 11 med hensyn til årsager tilluksation.

Dyb infektion: Iblandt flere klassifikationer er Gustillo’s klassifikation (24)III den mest anerkendte.A: tidlig postoperativ infektion; B: sen kronisk infektion; C: akut hæmatogen infektion; og D:tilfældigt opdaget infektion (positive vævskulturer)). Ved A tilrådes bløddelsrevision med skift afmodulære komponenter indenfor de første 6 uger efter det primære indgreb. Ved senere indgrebeller recidiv efter bløddelsrevision tilrådes two-stage total revision (24)III. Ved B tilrådesumiddelbart two-stage total revision (24)III. Ved C tilrådes bløddelsrevision samt skift af modulærekomponenter – omend succesraten her meddeles til 50 % (24)III. Hovedprincipperne for denantibiotiske behandling ved A-C er at afvente behandling til der er udhentet materiale til dyrkningog resistensbestemmelse, herefter parenteral, evt efterfulgt af peroral antibiotisk behandling iminimum 6 uger. Ved isættelse af sekundær protese, i forbindelse med two-stage revision,anbefales at den antibiotiske behandling er ophørt mindst 2 uger forinden, idet der så igen skaludtages biopsier og iværksættes profylaktisk antibiotisk behandling, som fortsættes til svar påbiopsierne foreligger (24)III. Ved forekomst af multiresistente stafylokokker foregår behandlingen isamarbejde med Mikrobiologisk Afdeling. Ved D kan opnås op til 90 % succes (ingen reoperation)ved længere varende (6 til 12 uger) peroral antibiotika under tæt observation af den biokemiske ogkliniske tilstand (24)III. One-stage versus two-stage revision ved udskiftning af inficeret THAdebatteres globalt, og er begge acceptable metoder til behandling af en kronisk inficeret THA. Derforeligger ingen randomiserede studier på området, men Mitchell et al. anbefaler, ved anvendelse afone-stage teknikken, at der anvendes cementeret revision med antibiotikaholdig cement – contraucementerede komponenter ved two-stage teknikken (25)IV. Desuden kræves der, for at opnå enhøj succesrate ved one-stage revision, præoperativ kendt bakteriologisk ætiologi samt radikalrevision af inficeret knoglevæv (26-27)III.Det er klart at man i visse tilfælde af planlagt sekundær proteseforsyning peroperativt kan blivenødt til at ændre planen ved f.eks oplagt pusforekomst, men såfremt man efter isættelse af sekundærprotese uventet får vækst i en eller flere af Kamme-biopsierne er der i den foreliggende litteraturikke megen vejledning. Vi vil dog anbefale behandling med relevant antibiotikum i minimum 6uger samt tæt klinisk og paraklinisk opfølgning. IV.

Slidtage af protesedele: Fænomenet er altovervejende relateret til acetabularkomponenten – idetnedslidning af caput næsten udelukkende ses såfremt der er gennemslidning til metal-metal kontakt.Påvises der ved ucementerede acetabulare komponenter en svær nedslidning af plastik lineren børman efter samråd med patienten, specielt hos raske ældre eller yngre patienter, tilråde revision.(28)IV. Ved revision hvor caput har penetreret lineren og dermed har deformeret indsiden afcuppen, eller i sjældne tilfælde ligeledes penetreret denne, er en anerkendt mulighed at cementereen ny liner ind i en fastsiddende metalcup (29)IIa, alternativt må metalcuppen helt udskiftes.Revision er nødvendig såfremt plastik lineren er disintegreret. Der er ikke nogen konsensusvedrørende behandlingen af tilfældig observation af betydelig nedslidning af indsat polyethylenliner i en ikke-cementeret acetabularkomponent. Det anbefales dog at man følger disse patienter tætmed f.eks. årlige kliniske og radiologiske kontroller (28)IV. Hvis der derimod er betydeligosteolyse, især hvis der ligeledes er kliniske symptomer (smerte), anbefales det at man skifterlineren og eller metalcuppen samt transplanterer tilgængelige osteolyser for potentielt at stoppederes progression (28,30)IV.

Osteolyse: Osteolyse er almindeligvis ikke en selvstændig indikation for revision. Oftest ses dog atbetydelige osteolyser (typisk forårsaget af polyethylen-slid, infektion, eller aseptisk løsning) er

årsag til at revision findes indiceret (protesenære frakturer, aseptisk løsning, komponent migrationmm).

Periprostetisk fraktur: Er et sjældent fænomen i acetabulum. Hyppigste årsag er fissur eller fraktur iforbindelse med indsættelse af en ucementeret komponent. Frakturer kan ligeledes ses efter entenhøjenergitraume med central luksation af komponenten eller på baggrund af betydelig protesenærosteolyse (31) IV. Behandling af disse sjældne frakturer bør foregå på afdelinger med rutine ibehandling af lignende tilfælde. På femur er protesenær fraktur et betydeligt hyppigere fænomen.Til brug for planlægningen af behandlingen anvendes Vancouver klassifikationen (32) (se Kapitel11). Alle ustabile frakturer tilrådes opereret, ligeledes hos patienter uden gangfunktion, dastabilisering af frakturen har væsentlige plejemæssige konsekvenser. Ved svær dislokation kan dervære indikation for midlertidig anlæggelse af plasterstræk. Ved planlægning af behandlingen børman tage hensyn til lokalisation og stabilitet af frakturen, implantattype, knoglekvaliteten samtpatientens alder (33)III. I planlægningen af behandlingen indgår ligeledes Vancouver-klassifikationen således at Type A ofte behandles konservativt. Type B kan behandles medskinneosteosyntese, men er interfasen imellem protese og cement / knogle løsnet, eller har stemmetløsnet sig behandles almindeligvis med stemrevision og osteosyntese (33). Revisionsstemmetanbefales at nå minimum 2 femurdiametre distalt for frakturen (34)III. Type C behandles medskinneosteosyntese eller retrogradt marvsøm.

Smerter: I sjældne tilfælde (under 5 %) lykkes det ikke at finde årsagen til en smertegivende totalhoftealloplastik (se Kapitel 11). I sådanne tilfælde er det anerkendt, i nøje samråd med patienten, atoverveje udskiftning af de indsatte komponenter. Fænomenet er overvejende relateret tilucementerede femurkomponenter.

Materialesvigt: Sjældne – men absolutte indikationer for revision er brud på femurstemmet, frakturaf keramik caput eller keramik liner samt løsning af lineren fra metal acetabularkomponenten. Andre årsager: Ved generende benforlængelse efter indsættelse af THA og påvirketfunktionsniveau, kan der foretages komponentrevision samt forkortning af benet. Parvizi et al.(35)(III) har opgjort 21 sådanne tilfælde og fulgt dem i minimum 2 år. De meddeler tilfredshed hos19 af de 21 patienter. Hos 15 patienter blev der opnået ens benlængde.

Diagnostik Seriel analyse af almindelige røntgenbilleder udgør hovedhjørnestenen i vurdering af densmertefulde hoftealloplastik. Skal man således forsøge at vurdere en mange år gammel protese måman fremskaffe de umiddelbare postoperative røntgenbilleder og sammenligne med deefterfølgende sluttende med aktuelle optagelse. Denne simple, men til tider besværlige, procedurevil mange gange kunne afgøre om der er tilkommet migration, samt om en opklaringslinie ellerosteolyse er nytilkommet.

Løshed af en cementeret protese foreligger med sikkerhed når der kan påvises migration påalmindelige røntgenbilleder. Det kan være migration af cementen i forhold til (inkl cementfraktur)knoglen eller protesekomponenterne i forhold til cementen. Tilkomst af lineære opklaringslinier(radiolucent lines) er et mere uspecifikt fænomen, men såfremt man kan iagttage udvikling af enkontinuerlig opklaringslinie, hele vejen omkring protesekomponenten, og denne er mere end 2 mmbred, er de fleste forfattere enige i at løshed er meget sandsynlig (36)III.

Ved vurdering af en ucementeret protese gælder nogenlunde de samme kriterier idet migration,påvist på almindelige røntgenbilleder, er et sikkert tegn på løshed. Opklaringslinier omkring etucementeret stem er lidt vanskeligere at bedømme i relation til løshed. Ved indsættelse af etucementeret stem kan der ske 3 ting: knogleindvækst med et stabilt stem som resultat, ingenknogleindvækst, men en stabil fibrøs forankring som resultat og endelig et ustabilt stem. Femur vil ihver af disse situationer udvise typiske karakteristika som kan hjælpe i vurderingen. Tegn påknogleindvækst er knogle i umiddelbar tæt kontakt med den coatede del af protesen, forekomst afsåkaldte ”spot welds” som er områder (ofte i nærheden af kanten af coatningen) med høj”knogletæthed” i tæt kontakt med stemmet. I tilfælde med extensiv coatning vil proksimal stressshielding og calcar atrofi også være et tegn på knogleindvækst. Fravær af distal pedestal dannelseanses også for at være tegn på knogleindvækst. Tegn på manglende knogleindheling er først ogfremmest migration, men herudover forekomst af liniære opklaringslinier langs den coatede del afprotesen, calcar hypertrofi og pedestal dannelse (37)III. Der er således en lille forskel påbedømmelsen af løshed ved det cementerede og det ucementerede stem idet størstedelen af deucementerede stem, omgivet af opklaringslinier - men uden migration (på alm rtg) - klinisk klarersig godt om end ikke helt så godt som osseo-integrerede stem (38)III. For den ucementeredeacetabular komponent er migration et sikkert tegn på løshed. Tilkomst af en kontinuerligopklaringslinie større end 2 mm anses at være et sikkert tegn på løshed (39)III. Herudover bør manhæfte sig ved komponenternes placering, evt. excentricitet af caput, forekomst af circumscripteosteolyser og evt. periosteal knoglenydannelse.

Når det drejer sig om ortopædkirurgers vurdering af proteseløsning er specificiteten ganske høj forsåvel acetabular- som femurkomponenten (henholdsvis 90 % og 100 %), hvorimod sensitiviteten ernoget lavere (henholdsvis 50 % og 72 %) (40)IIb. Problemet er således det tilsyneladendeupåfaldende røntgenbillede, især acetabularkomponenten kan være vanskelig at vurdere, og her måman så gå videre i sin udredning.

Selv om dyb infektion omkring en indsat hoftealloplastik ikke konsekvent afspejles i blodprøver, erdet dog almindelig faglig praksis at vurdere anerkendte infektionsparametre (CRP, SR, leucocyttal).Ved de såkaldte sløve dybe infektioner kan såvel CRP som SR være normale. I disse tilfælde kandet anbefales både at kontrollere CRP og SR. Den kombinerede undersøgelse øger specificiteten frahenholdsvis 83 % og 78 % til 96 % (41)III.

Knoglescintigrafi (som Tc-MDP) bruges til vurdering af proteseløshed omen den samlede accuracyer lav (se nedenfor). Knoglescintigrafi med 111-Indium mærkede leucocytter bruges til vurdering afperiprostetisk infektion. (se kapitel 11).

Ultralydsscanning i udredning af den smertende hofte (se kapitel 11)

Digital Subtraktions artrografi (DSA) er, sammenlignet med konventionel røntgenundersøgelse,nuclear artrografi og knoglescintigrafi, i en metaanalyse fundet mest nøjagtig til vurdering afaseptisk løsning af den cementerede femur komponenten (42)Ia. Ved vurdering af den cementeredeacetabular komponent fandt man, i et andet arbejde, en samlet accuracy på 93 % sammenlignet med66 % og 46 % ved henholdsvis almindelig røntgen og knoglescintigrafi (40)IIb. Værdien af DSAved ucementerede komponenter kendes ikke. Som en ekstra gevinst ved artrografien vil man kunneudhente ledvædske.

CT-scanning vil sjældent være indiceret. Undersøgelsen kan dog med fordel anvendes hvis man er itvivl om bækken-søjlernes integritet (afbrudt Kohlers - og/eller iliopubisk linie) (43)III og giverogså en mere præcis kvalitativ og kvantitativ vurdering af periacetabulare osteolyser (44-46)III.MR-scanning anses almindeligvis ikke egnet til vurdering af potentielle intraossøse årsager(aseptisk løsning, infektion mm) til smerter i en hofte med THA. MR-scanning er primært egnet tilvurdering af bløddelene omkring hoften, men dog ofte med betydelige artefacts betinget af”skygger” udgående fra protesens metaldele (47).

Ledpunktur er en simpel procedure og selv om der er en lav sensitivitet (høj forekomst af falsknegative) har undersøgelsen dog en høj specificitet, såfremt undersøgelsen anses at være positiv vedpusforekomst og/eller ved positiv dyrkning

PET scanning er for nylig beskrevet ved vurdering af periprostetisk infektion. I et studie, hvor mansammenlignede leucocytscintigrafi med FDG-PET, fandt man ensartet høj specificitet (93 %), menen væsentlig højere sensitivitet ved FDG-PET end ved leucocytscintigrafi (hhv 92 % versus 42 %).Ved FDG-PET fandtes desuden en negativ prædiktiv værdi på 93 %. Undersøgelsen er såledesmeget pålidelig til at udelukke en dyb infektion (48)III. Yderligere undersøgelser må dog nokafventes før PET scanningens placering i den daglige klinik endelig kan fastlægges.

Anbefalinger

• Aseptisk løsning af en eller begge protesekomponenter er i almindelighed indikation forrevision. (B)

• Ved recidiverende luksationer er der ofte indikation for reoperation. (C) • Ved tidlig postoperativ infektion tilrådes bløddelsrevision med skift af modulære

komponenter indenfor de første 6 uger efter det primære indgreb. (C)• Ved indgreb for postoperativ infektion senere end 6 uger efter primæroperationen tilrådes

udskiftning af protesen (one- eller two-stage total revision).(C)• Ved akut hæmatogen infektion tilrådes som minimum bløddelsrevision samt skift af

modulære komponenter. (C).• Ved mistanke om dyb infektion anbefales udredningen med røntgenundersøgelse af hoften,

blodprøver, hoftepunktur og leucocytscintigrafi. (C)• Ved mistanke om løshed af cementerede protesekomponenter kan en digital subtraktions

artrografi anbefales. (C)• CT-scanning kan anbefales i tilfælde hvor der er tvivl om søjlernes integritet og omfanget af

periacetabulare osteolyser. (C)

Referencer1. Dansk Hoftealloplastik Registers Årsrapport 2004 (www.dhr.dk)2. Toy PT, Kaplan EB, McVay PA, Lee SJ et al.. Blood loss and replacement in total hip arthroplasty: a multicenterstudy. Transfusion 1992; 32: 63–7.3. Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE. The Adult hip. Lippincott-Raven Publishers 1998: 621 – 2.4. Edwards BN, Tullos HS, Noble PC. Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty.Clin Orthop 1987; 218: 136–41.5. Johanson NA, Pellici PM, Tsairis P, Salvati EA. Nerve injury in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1983; 175: 214–22.6. Smalzreid TP, Amstutz HC, Dorey FJ. Nerve palsy associated with total hip replacement. J Bone Joint Surg 1991;73-A: 1074–80.

7. Solheim LF, Hgen R. Femoral and sciatic neuropathies after total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 1980; 51:531–4.8. Bechmann JP, Reckling FW. Association of preoperative hip motion and sciatic nerve palsy following total hiparthroplasty. Clin Orthop 1989; 241: 197-9.9. Woo RYG, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 1295–1306.10. Nasjonalt Register for Leddproteser i Norge 2005. (www.haukeland.no)11. Nationalregistret för Höfledsplastiker i Sverige 2004 (www.jru.orthop.gu.se)12. Kurtz S, Mowat F, Ong K, Chan N et al. Prevalence of primary and revision total hip and knee arthroplasty in theUnited States from 1990 through 2002. J Bone Joint Surg 2005; 87-A: 1487-97.13. Bozic KJ, Katz P, Cisternas M, Ono L et al. Hospital resource utilization for primary and revision total hiparthroplasty. J Bone Joint Surg 2005; 87A: 570-6.14. www.drgservice.sst.dk15. Sedel L, Cabanela ME. Hip Surgery. Materials and developments. Martin Dunitz, London 1998.16. Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty. Polyethylene wear debrisand the concept of the effective joint space. J Bone Joint Surg 1992; 75-A: 849–63.17. Claus AM, Engh Jr CA, Sychterz CJ, Xenos JS et al. Radiographic definition of pelvic osteolysis following total hiparthroplasty. J Bone Joint Surg 2003; 85-A: 1519–26.18. Mjöberg B, Brismar J, Hansson LI, Pettersson H et al. Definition of endoprosthetic loosening. Acta Orthop Scand1985; 56: 469–73.19. Saleh KJ, Holtzman J, Gafni A, Saleh L et al. Development, test reliability and validation of a classification forrevision hip surgery. J Orthop Res 2001; 19: 50–6.20. Bourne RB, Mehin R. The dislocating hip. What to do, what to do. J Arthroplasty 2004; 19 (4 Suppl 1): 111-4. 21. Door LD, Wan Z. Causes of and treatment protocol for instability of total hip replacement. Clin Orthop 1998; 355:144-51.22. Su EP, Pellicci PM. The role of constrained liners in total hip arthroplasty. Clin Orthop 2004; 420: 122-9.23. Knudsen R, Ovesen O, Kjærsgaard-Andersen P, Overgaard S. The use of constrained liners for prevention ofdislocation in total hip arthroplasty. DOS Bulletin 2005; 6: 86.24. Tsukayoma DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundredand six infections. J Bone Joint Surg 1996; 78-A: 512-23.25. Mittchell PA, Masri BA, Garbuz DS, Greidanus NV et al. Cementless revision for infection following total hiparthroplasty. Instr Course Lect 2003; 52: 232-30.26. Sofer D, Regenbrecht B, Pfeil J. Frühergebnisse des einzeitigen septischen TEP-wechsel mit antibiotikahaltigemknochenzement. Orthopäde 2005; 6: 592-601.27. Kordelle J, Frommelt L, Kluber D, Seemann K. Results of one-stage endoprosthesis revision in periprostheticinfection caused by methicillin-resistant staphylococcus aureus. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2000; 138: 240-4.28. O’Brien JJ, Burnett RS, McCalden RW, MacDonald SJ et al. Isolated liner exchange in revision total hiparthroplasty. Clinical results using direct lateral surgical approach. J Arthroplasty 2004; 19 (4): 141-23.29. Springer BD, Hanssen AD, Lewallen DG. Cementation of an acetabular liner into a well-fixed acetabular shellduring revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2003; 18 (7 Suppl 1): 126-30.30. Claus AM, Walde TA, Leung SB, Wolf RL et al. Management of patients with acetabular socket wear and pelvicosteolysis. J Arthroplasty 2003; 18 (3 Suppl 1): 112-7.31. Berry DJ. Management of periprosthetic fractures. The hip. J Arthroplasty 2002; 17 (4 Suppl 1): 11-3. 32. Brady OH, Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. The relialibility and validity of the Vancouver classification offemoral fractures after hip replacement. J Arthroplasty 2000; 15 (1): 59-62.33. Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the femur. An analysis of 93 fractures. Clin Orthop 1996; 327: 238-46.34. Incavo SJ, Beard DM, Pupparo F, Ries M et al. One-stage revision of periprosthetic fractures around loosecemented total hip arthroplasty. Am J Orthop 1998; 27 (1): 35-41.35. Parvizi J, Sharkey PF, Bissett GA, Rothman RH et al. Surgical treatment of limb-length discrepancy following totalhip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2003; 85-A: 2310-7.36. O'Neill D, Harris WH. Failed total hip replacement: Assessment by plain radiographs, arthrograms, and aspirationof the hip joint. J Bone Joint Surg 1984; 66-A: 540–6.37. Engh CA, Massin P, Suthers KE. Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoralcomponents. Clin Orthop 1990; 257: 107 – 28.38. Sotereanos NG, Engh CA, Macalino GE. Long-term results of suboptimallyfixed AML prosthesis. Orthop Trans1995; 19: 402.39. Leopold SS, Rosenberg AG, Bhatt RD, Sheinkop MB et al. Cementless acetabular revision. Clin Orthop 1999; 369:179–86.

40. Ovesen O, Riegels-Nielsen P, Lindequist S, Jensen I et al. The diagnostic value of digital subtraction arthrographyand radionuclide bone scan in revision hip arthroplasty. J Arthroplasty 2003; 18: 735–40.41. Sanzen L, Sundberg M. Periprosthetic low-grade hip infections. Acta Orthop Scand 1997; 68: 461–5.42. Temmerman OPP, Raijmakers PGHM, Berkhof J, Hoekstra OS et al. Accuracy of diagnostic imaging echniques inthe diagnosis of aseptic loosening of the femoral component of a hip prosthesis. J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 781–5.43. Walde TA, Mohan V, Leung S, Engh CA. Sensitivity and specificity of plain radiographs for detection of medialwall perforation secondary to osteolysis. J Arthroplasty 2005; 20: 20–4.44. Stamenkov R, Howie D, Taylor J, Findlay D et al. Measurement of bone defects adjacent to acetabular componentsof hip replacement. Clin Orthop 2003; 412: 117–24.45. Puri L, Wixson RL, Stern SH, Kohli J et al. Use of helical computed tomography for the assessment of acetabularosteolysis after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 2002; 84-A: 609–14.46. Looney RJ, Boyd A, Totterman S, Seo GS et al. Volumetric computerized tomography as a measurement ofperiprosthetic acetabular osteolysis and its correlation with wear. Arthrit Res 2002; 4: 59–63. 47. Potter HG, Nestor BJ, Sofka CM, Ho ST et al. Magnetic resonance imaging after total hip arthroplasty: evaluationof periprosthetic soft tissue. J Bone Joint Surg 2004; 86-A: 1947-54.48. Parvizi J, Geoffrey S, Zhuang H, Alavi A. A comparison of FDG-PET and Indium-111 imaging in the diagnosis ofperiprosthetic infection. Paper No 383. AAOS 2006 Annual Meeting, Chicago, Illinois.