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Actualizaciones
La tos es el resultado de un mecanismo reflejo en oca-siones,
provocado de forma voluntaria, desencadenado por estmulos en la va
respiratoria que tiene como objetivo eliminar elementos que le son
extraos1. Se produce tras la estimulacin por va inflamatoria,
mecnica, qumica o tr-mica de los receptores de la tos ubicados en
las vas respira-torias. As, es un mecanismo de defensa que en
determina-das situaciones podra indicar una enfermedad grave. Es un
acto motor de 3 fases, con la emisin de un sonido tpico.
Caracterizado por una inspiracin forzada seguida de un es-fuerzo
espiratorio contra una glotis cerrada y, finalmente, con una
apertura gltica y un rpido flujo areo expulsivo2. La va neurgena
involucra a los nervios trigmino, glosofa-rngeo, larngeo superior y
vago, el nervio larngeo recurren-te y los nervios espinales. El
centro de la tos se sita en el bulbo raqudeo, debajo del centro
respiratorio.
La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitra-ria, en:
1) tos aguda, de una duracin inferior a 3 semanas; 2) subaguda, que
se mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la tos posinfecciosa), y
3) crnica, cuando permanece ms de 8 semanas3. La tos aguda es la ms
frecuente y suele de-berse a una infeccin respiratoria o a una
reagudizacin de una patologa crnica conocida, como asma o
insuficiencia cardaca.
La prevalencia de la tos crnica es difcil de estimar. Segn datos
recogidos del European Community Respiratory Health Survey4 sobre
18.277 pacientes de 16 pases, la mediana de prevalencia para tos
nocturna fue del 30%, 10% para tos pro-ductiva y 10% para tos no
productiva. La tos era mayor en fu-madores con una relacin dosis
dependiente. Tambin fue ms frecuente en mujeres de mediana edad
(posiblemente, por una exacerbacin del reflejo tusgeno).
Abordaje de la tos persistente
Raquel del Peso de Marcoa y Eduardo Calvo Corbellab,*aResidente
4. ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud
Universitario Pozuelo Estacin. Unidad de Medicina Familiar y
Comunitaria rea Noroeste. Universidad Autnoma de Madrid. Pozuelo de
Alarcn. Madrid. Espaa.bEspecialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Centro de Salud Universitario Pozuelo Estacin. Unidad
de Medicina Familiar y Comunitaria rea Noroeste. Universidad
Autnoma de Madrid. Pozuelo de Alarcn. Madrid. Espaa.*Correo
electrnico: [email protected]
Puntos clave
La tos como sntoma se ha clasificado, de forma arbitraria, en
aguda si su duracin es inferior a 3 semanas, subaguda cuando se
mantiene entre 3 y 8 semanas (tpica de la tos posinfecciosa) y
crnica cuando se prolonga ms de 8 semanas.
El sndrome de va area superior o goteo posnasal, el asma y el
reflujo gastroesofgico son causas muy frecuentes de tos persistente
en atencin primaria si se excluye el hbito tabquico.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, la tos seca e irritativa aparece en el 10-15% de los
pacientes en algn momento de la evolucin. Parece estar relacionada
con un aumento en la sensibilidad del reflejo tusgeno.
Un protocolo estndar de diagnstico realizado por el mdico de
familia puede orientar correctamente al 90% de los pacientes con
tos crnica. La anamnesis y la exploracin fsica son los pilares y no
requieren muchas pruebas complementarias.
La tos crnica en la edad peditrica presenta unas caractersticas
diferenciales. En primer lugar, se considera tos crnica a partir de
4 semanas de evolucin; su causa ms frecuente es el asma.
A diferencia de los adultos, en la edad peditrica hay
caractersticas de la tos tpica de ciertos cuadros, como ocurre con
la tos pertusoide (accesos de 5-10 toses secas, irritativas,
seguidas de inspiracin y gallo final).
Tos Asma Tabaco Reflujo gastroesofgico Sndrome de la va area
superior IECA. Palabras clave:
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Del Peso de Marco R y Calvo Corbella E. Abordaje de la tos
persistente
14 FMC. 2013;20(1):13-21
EtiologaEl tabaquismo es un factor asociado frecuentemente a la
tos crnica debido al estmulo directo irritante sobre el bronquio y,
secundariamente, a cambios inflamatorios con aumento de la
produccin de moco, lo que se traduce clnicamente en bronquitis
crnica. Los irritantes ambientales tienen un pa-pel importante en
pacientes que viven en zonas urbanas in-dustrializadas (smog
pesados, dixido de azufre, xido nitro-so y amonaco). La tos seca
durante los meses de invierno tambin puede estar desencadenada por
sequedad de las vas respiratorias originada por el descenso de la
humedad secun-daria al uso de la calefaccin en las viviendas.
En la tabla 1 se describe la epidemiologa de las causas de tos
crnica excluyendo el hbito tabquico5, y en la tabla 2 se enumeran
las causas ms frecuentes segn la edad del pa-ciente6.
El sndrome de va area superior o goteo posnasal es una de las
principales causas de tos crnica en los pacientes que acuden a
consulta. La inflamacin de cualquier parte del tracto respiratorio
superior o inferior puede producir tos, y cuanto mayor sea el
estmulo inflamatorio, ms purulento ser el esputo. El asma es la
segunda causa de tos persistente en adultos y la ms comn en los
nios. Cualquier paciente que presenta asma puede tener tos, incluso
en ausencia de si-bilancias o anormalidades en las pruebas de
rutina de la fun-cin pulmonar, aunque esto ltimo no es lo habitual.
En es-
tos casos, la presentacin tpica es el empeoramiento nocturno, y
puede exacerbarse por la exposicin a irritantes ambientales,
alrgenos, fro o ejercicio fsico3.
La relacin entre la tos y el reflujo gastroesofgico (RGE) es
debida a la existencia de receptores aferentes para el re-flejo de
la tos en el estmago y el esfago inferior. De he-cho, es una de las
3 causas ms comunes identificadas en se-ries de casos de pacientes
con tos crnica persistente, junto
TABLA 2. Causas de tos en adultos y nios
Grupo de edad Causas ms frecuentes Causas poco frecuentes Causas
raras
Adultos IECA Bronquiectasias Apiracin
Asma Bronquitis eosinoflica Carcinoma broncognico
Bronquitis Posinfecciosa Linfoma
RGE Neumona persistente
Sndrome posnasal Psicgena
Tabaco y otros irritantes Absceso pulmonar
Sarcoidosis
Tuberculosis
Nios Asma Cuerpos extraos Broncoaspiracin
RGE Alteraciones congnitas
Infecciones del tracto respiratorio Fibrosis qustica
Exposicin ambiental
Alteraciones inmunolgicas
Discinesia ciliar primaria
Psicgena
Sndrome de Tourette
Tuberculosis
Elaborada a partir de referencia 6.IECA: inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina; RGE: reflujo
gastroesofgico.
TABLA 1. Epidemiologa de las causas ms frecuentes de tos crnica
con la exclusin del hbito tabquico
Goteo nasal posterior (8-87%)
Asma (20-33%)
Reflujo gastroesofgico (10-21%)
Bronquitis eosinoflica (13%)
Bronquitis crnica y EPOC (5%)
Bronquiectasias (4%)
Carcinoma broncognico (2%)
Frmacos: IECA y otros
Enfermedades intersticiales difusas pulmonares
Posinfecciosa
Tos psicgena
Elaborado a partir de referencias 5 y 7.EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crnica; IECA: inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina.
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Del Peso de Marco R y Calvo Corbella E. Abordaje de la tos
persistente
FMC. 2013;20(1):13-21 15
En un estudio acerca del diagnstico diferencial de la tos
crnica9, se encontr que el valor predictivo positivo de la historia
clnica fue del 70%, mientras que la exploracin f-sica y las pruebas
complementarias fueron del 49 y 22%, respectivamente.
Pratter10 revis en Medline artculos en ingls entre 1980 y 2004
con las palabras clave tos, causas de tos y etiologa de la tos,
analizando finalmente 11 estudios. Con-clua que, en ausencia de
evidencias objetivas a favor de otra entidad, se debera realizar
una aproximacin diagnstica inicial dirigida a excluir causas
rinosinusales, asma, bron-quitis eosinoflica y RGE.
A continuacin, repasamos algunos aspectos clave nece-sarios para
evaluar la tos crnica y orientar su manejo y tra-tamiento.
Historia clnicaLa historia debe reflejar el hbito de fumar, la
exposicin ambiental y ocupacional, el uso de IECA, la existencia de
alergias, asma, sinusitis, infeccin respiratoria reciente, o la
existencia de afectacin sistmica, tuberculosis (TB) o virus de la
inmunodeficiencia humana.
Se considera que la descripcin de las caractersticas de la tos
tiene escaso valor predictivo para realizar el diagnsti-co11. Sin
embargo, una historia cuidadosa y una descripcin detallada de la
tos, junto con un examen de las circunstan-cias agravantes,
factores que la alivian y los sntomas asocia-dos, pueden
proporcionar informacin que orienten al diag-nstico, a pesar de
que, en muchas ocasiones, no haya una nica causa.
La tos que empeora cuando el paciente se acuesta sugiere goteo
posnasal, reflujo esofgico, bronquiectasias, bronqui-tis e
insuficiencia cardaca. Una tos acompaada por la pro-duccin de
esputo claro apunta hacia un mecanismo de hi-persensibilidad,
mientras que el esputo purulento persistente sugiere infeccin
crnica (por ejemplo, sinusitis crnica, bronquiectasias o TB); el
esputo sanguinolento nos hace pensar en cncer de pulmn, TB y
bronquiectasias.
La disnea puede reflejar procesos tan dispares como neu-mona o
asma. La disnea paroxstica nocturna es un criterio mayor de
Framingham de insuficiencia cardaca, siendo la tos nocturna, la
disnea de esfuerzo, los edemas o la taquicardia criterios menores
(para su diagnstico, se precisan 2 criterios mayores o 1 mayor y
otro menor)12. La bronquitis crnica se diagnostica mediante la
historia de una tos crnica productiva de al menos 3 meses al ao
durante 2 aos consecutivos. El diagnstico se ve reforzado por una
reduccin de la tos con el abandono del hbito de fumar o al evitar
los irritantes ambien-tales. La carraspera y la secrecin nasal son
caractersticas de un sndrome de va area superior, aunque tambin
pueden ocurrir en pacientes con asma o RGE. La ronquera puede
in-dicar enfermedad traqueobronquial y larngea debida a un tu-mor
que afecte al nervio recurrente.
con el goteo posnatal y el asma. El mecanismo que lo expli-ca
combina la irritacin del esfago por los jugos gstricos y la
aspiracin refleja nocturna esfago-traqueo-bronquial. La tos puede
ser el nico sntoma1,3,8.
Respecto a la bronquitis eosinoflica en ausencia de asma, se ha
asociado a tos crnica entre 10-15% de los pacientes, sin un claro
mecanismo responsable.
Las bronquiectasias son otra posible causa de tos, que di-fieren
de la bronquitis por la presencia de hemoptisis y el aumento de
neumonas asociadas.
El carcinoma de pulmn, ms frecuente entre los fumado-res, puede
producir un cambio en el patrn de la tos, sobre todo cuando existe
una lesin endobronquial. La hemoptisis aparece inicialmente en el
5-10% de los casos; en etapas posteriores, la tos se asocia con
sndrome constitucional.
En pacientes que toman inhibidores de la enzima con-vertidora de
la angiotensina (IECA), la tos seca e irritativa aparece en el
10-15% de los tratados en algn momento de la evolucin. Parece estar
relacionada con un aumento en la sensibilidad del reflejo tusgeno.
En general, no desaparece con el cambio de frmaco del mismo grupo,
y es ms fre-cuente en mujeres. Hasta en el 50% de los casos es
necesaria la retirada del frmaco por interferir en la calidad de
vida de los pacientes3.
La patologa intersticial, como la fibrosis y el edema de pulmn,
puede producir tos no productiva nocturna por au-mento del retorno
venoso. Cuando la situacin se agrava, o la etiologa de la tos es
otro proceso intersticicial diferente, el esputo podra cambiar a
color rosado o aparecer hemoptisis.
La compresin extraluminal de los bronquios (adenopatas hiliares,
aneurisma de aorta y neoplasias) puede causar tos.
Debido a que los receptores de la rama aferente del refle-jo de
la tos se encuentran en la nariz, la faringe, los senos paranasales
y los conductos auditivos, la patologa comn en estas zonas pueden
originar tos (por ejemplo, cerumen im-pactado y otitis
externa).
La tos psicgena se ha descrito ms frecuentemente en ni-os y
adolescentes, pero puede ocurrir en adultos. Se carac-teriza por no
ser productiva, aparecer en momentos de estrs emocional y cesar
durante la noche.
Diagnstico diferencial y actitud diagnstica
La bibliografa que hace referencia a las causas ms frecuen-tes
de la tos crnica y su diagnstico diferencial es extensa, con
resultados variables1,3,7,8.
Holmes6 considera que un protocolo estndar de diagns-tico y
tratamiento realizado por el mdico de familia puede orientar
correctamente al 90% de los pacientes con tos cr-nica, realizando
la interconsulta con el neumlogo en el 10% restante de los
casos.
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Del Peso de Marco R y Calvo Corbella E. Abordaje de la tos
persistente
16 FMC. 2013;20(1):13-21
filos) y presencia de clulas tumorales. Aunque esta prueba es
poco rentable para detectar neoplasia, su utilidad aumenta con la
presencia de antecedentes de tabaquismo, hemoptisis o ndulos en la
Rx de trax. Pero si se tiene una alta sospe-cha de cncer de pulmn
en el diagnstico diferencial, el es-tudio celular se puede realizar
a travs del lavado broncoal-veolar mediante
fibrobroncoscopia3,14.
Algoritmo diagnsticoEl algoritmo propuesto por la Sociedad
Espaola de Neumo-loga y Ciruga Torcica1, cuya eficacia ha sido
demostrada en estudios posteriores15, se ha distribuido en 3 fases
en funcin de la complejidad de las exploraciones que se han de
realizar y la frecuencia de presentacin de las causas de la tos.
Otras instituciones han propuesto algoritmos similares16.
La fase I de estudios bsicos se debe plantear siempre en la
primera evaluacin. Las fases II y III, ms complejas, de-beran
realizarse en centros de especialidades y mbito hos-pitalario.
Fase I: diagnstico de causas frecuentes con exploraciones
convencionalesLa anamnesis recoger datos de las caractersticas de
la tos, existencia de pirosis, regurgitacin alimentaria, rinorrea,
es-tornudos, disnea, sibilancias, sndrome constitucional o txi-co,
hemoptisis, antecedentes psiquitricos, tabaquismo y tra-tamiento
habitual (por ejemplo, IECA). La exploracin fsica incluir al menos
rinoscopia anterior, faringoscopia simple y auscultacin
cardiopulmonar. Si tras ello no hay orientacin diagnstica y el
paciente es fumador o toma IECA, se aconsejar el abandono del hbito
tabquico y se sustituir el frmaco por un antagonista de los
receptores de la angiotesina II. Si tras 4 semanas persiste la tos,
se realiza-rn: 1) estudios radiogrficos (Rx posteroanterior y
lateral de trax), y 2) estudios de funcin pulmonar: espirometra con
prueba broncodilatadora y opcionalmente variabilidad diaria del
flujo espiratorio mximo (peak flow domiciliario) durante 2
semanas.
Estos resultados orientarn hacia asma o bronquitis eosinof-lica,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), goteo nasal
posterior y RGE. Si no se encuentra causa o hay sospecha de
carcinoma broncopulmonar y enfermedades intersticiales di-fusas
pulmonares, se pasar a la fase II del diagnstico.
Irwin5 valor el diagnstico de asma en pacientes con tos crnica y
encontr que la espirometra con prueba broncodi-latadora positiva
tena un valor predictivo positivo del 42%a debido a una alta tasa
de falsos positivos (33%), con resulta-dos similares para el test
de metacolina.
El test de provocacin con metacolina para inducir bron-coespasmo
tendra una menor tasa de falsos positivos (22%), con un valor
predictivo positivo mayor (50%). Ambas prue-bas confirman el asma
si los resultados son positivos, aunque un resultado positivo debe
ser confirmado posteriormente por
Hay mtodos para cuantificar la repercusin de la tos en el estado
de salud general del paciente. As, se han diseado diarios de la
tos, escalas analgicas visuales y cuestionarios de calidad de vida.
En estudios donde se aplicaron escalas13 para medir la calidad de
vida de pacientes con tos crnica, hasta un 7% de los pacientes
padecan interferencias en su actividad diaria. Existen test
especficos, como el Cough Spe-cific Quality of Life Questionnaire,
el Leicester Cough Ques-tionnaire y el Chronic Cough Impact
Questionnaire. Actual-mente, no existen escalas validadas en Espaa
para la medicin del impacto de la tos sobre la calidad de vida.
Exploracin fsicaDebe incluir coloracin de la piel, palpacin
cervical, rinos-copia anterior y faringoscopia simple con
auscultacin car-diopulmonar. Buscaremos la presencia de adenopatas
late-rocervicales o supraclaviculares, ingurgitacin yugular,
descarga nasal posterior, edema de la mucosa, hipertrofia
amigdalar, plipos nasales, secrecin u obstruccin nasal, dolor a la
presin en los senos, cerumen impactado u otitis, sibilancias,
crepitaciones, signos de consolidacin o derra-me. Las sibilancias
generalizadas se asocian a obstruccin, pero localizadas pueden ser
un signo de tumor.
Pruebas complementariasEn la mayora de los casos de tos crnica,
solo son necesarias para un pequeo nmero de pacientes. La
radiografa (Rx) de trax es esencial cuando se plantea la
posibilidad de carcino-ma, neumonitis, TB, insuficiencia cardaca o
bronquiectasias. No sera necesaria en el paciente fumador con tos
persistente despus de una infeccin respiratoria superior reciente
con ex-ploracin fsica normal. La Rx de trax puede ser utilizada
para tranquilizar al paciente, pero una explicacin cuidadosa y el
seguimiento en 4 a 6 semanas deberan ser suficientes.
La bsqueda de neumonitis debe reservarse para los pacien-tes con
antecedentes de enfermedad relacionada con la infec-cin por el
virus de la inmunodeficiencia humana o hallazgos sugestivos de
infeccin activa (produccin de esputo purulento persistente,
sudoracin nocturna, fiebre, frecuencia respiratoria mayor de
25/min, estertores, respiracin asimtrica...).
La tomografa computarizada puede identificar alteracio-nes del
parnquima que no se ven en la Rx de trax, como las bronquiectasias,
pero no se debe utilizar en la evaluacin rutinaria de la tos. La Rx
de senos es, generalmente, innece-saria cuando se objetiva la
presencia de moco en cavum en la exploracin fsica. De hecho, la
correlacin entre la apari-cin de signos radiogrficos (engrosamiento
de la mucosa ms de 6 mm u ocupacin de senos) y los sntomas tpicos
de sinusitis es baja.
Si la tos va acompaada de esputo, hay que recoger 3 muestras en
das consecutivos para estudio mediante gram, cultivo y citologa, ya
que dar informacin sobre la existen-cia de TB, bronquitis
eosinoflica (mayor del 3% de eosin-
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Tomografa computarizada torcica y fibrobroncoscopia para
descartar neumopatas, mediastinopatas, cuerpo extra-o inhalado,
malformaciones broncovasculares y carcinoma broncopulmonar o
tumores de la va area superior; la pri-mera es una prueba accesible
en atencin primaria.
Finalmente, hay que realizar una ecocardiografa para descartar
cardiopatas, o estudios con bario para descartar trastornos de la
deglucin silentes asociados a enfermedades neuromusculares.
En caso de ausencia de diagnstico tras una revisin exhaustiva se
puede considerar la tos como psicgena, es-pecialmente en
adolescentes y jvenes con antecedentes de alteraciones psicolgicas.
En este caso, se necesitara valora-cin por un equipo de salud
mental17.
El diagnstico definitivo se establecer cuando el trata-miento
aplicado sea efectivo y produzca la desaparicin de la tos o una
importante mejora. Para aplicar el trmino de tos idioptica, deben
excluirse las causas incluidas en la tabla 3, y se deben considerar
las precauciones indicadas en la tabla 4.
Existen experiencias de diagnstico mediante cuestionarios
on-line. As, Dettmar18 estudi en el Reino Unido una cohorte de
8.546 pacientes con tos crnica que acudieron a una web donde a
partir de un cuestionario autocumplimentado y la apli-cacin de un
algoritmo diagnstico, se facilitaban orientaciones de manejo. La
mayora padecan de reflujo (46,1%), asma (38,7%) o rinitis (15,2%).
Los participantes encontraron til y manejable el cuestionario y las
orientaciones aportadas, que fa-cilitaban la incorporacin de los
consejos proporcionados y la comunicacin posterior con sus propios
mdicos generales.
Tratamiento
La aplicacin de protocolos o algoritmos diagnsticos facili-tar
que se identifique una causa y se resuelva en el 90% de los
pacientes que presentan tos subaguda y crnica1.
La aplicacin que se plantea en el algoritmo de la figura 1 es
secuencial y da respuesta de forma emprica a las causas ms
frecuentes de tos. Es preferible iniciar con una sola l-nea de
tratamiento y actuar progresivamente con otra poste-riormente si la
primera no fue eficaz. En aquellos pacientes en los que se sospeche
de forma inicial ms de una causa o exista una tos incapacitante, se
pueden aplicar varias lneas de tratamiento a la vez. Cuando la tos
haya desaparecido, los tratamientos se suspendern de forma
progresiva, retirando primero los que hayan sido menos
efectivos14.
En ocasiones, la tos es un sntoma que no va a desapare-cer,
aunque puede ser controlado, por ejemplo en un pacien-te con EPOC y
fenotipo exacerbador. El tratamiento de la tos mejora aspectos
valorados en los test de calidad de vida. Y estos, a su vez, se
pueden utilizar para monitorizar la evo-lucin del sntoma19.
una respuesta al tratamiento antiinflamatorio con corticoides.
En el caso de que las pruebas funcionales sean normales pero haya
respuesta a los corticoides inhalados, deberemos sospe-char el
diagnstico de bronquitis eosinoflica.
El diagnstico de reflujo esofgico es ms difcil de hacer en
ausencia de sntomas tpicos. Los antecedentes de pirosis tienen un
valor predictivo mayor del 90% para RGE, aunque su ausencia no lo
descarta.
La monitorizacin de pH esofgico en 24 h ha demostra-do ser la
prueba ms eficaz para el diagnstico del reflujo esofgico en
pacientes con tos crnica. En un estudio sobre su eficacia, la
prueba tuvo un valor predictivo positivo de ms del 90%7.
Una alternativa a la monitorizacin es la terapia con un
inhibidor de la bomba de protones. Sin embargo, pueden ser
necesarios de 1 a 2 meses de tratamiento para demostrar una
reduccin definitiva de la tos. Por lo tanto, la monitorizacin del
pH puede ser el medio ms rpido para el diagnstico de la tos
inducida por reflujo. Los pacientes con sntomas de re-flujo no
necesitan ms estudios radiolgicos o endoscpicos, a menos que se
considere la posibilidad de cncer o de obs-truccin.
Fase II: diagnstico de causas frecuentes con exploraciones
especialesSu objetivo es encontrar enfermedades frecuentes que
cau-san tos que no han podido determinarse con las exploracio-nes
bsicas de la fase I:
1) Valoracin otorrinolaringolgica especializada, que de-terminar
la posibilidad de sinusitis latente mediante fibros-copia/tomografa
computarizada craneal.
2) Test de broncoprovocacin inhalado y recuento de eo-sinfilos
en esputo, que orientar hacia la existencia de asma o bronquitis
eosinoflica.
3) Acidimetra esofgica de 24 h, que orientar a RGE.
Una vez realizadas estas exploraciones, puede que no se haya
podido establecer la causa, o que haya fracasado el trata-miento
realizado durante 1-3 meses. En ese caso, debe consi-derarse una
causa posinfecciosa, o etiologa multifactorial, en cuyo caso habr
que tratar todas las causas involucradas.
Fase III: diagnstico de causas infrecuentes con exploraciones
especialesSu objetivo es determinar el diagnstico de una causa
infre-cuente de tos, una vez descartadas las ms habituales. Ello
implicar considerar:
aEl valor predictivo depende de la prevalencia de la causa de la
enferme-dad, y esta es diferente entre atencin primaria (baja) y el
paciente que acu-de al neumlogo (alta).
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Del Peso de Marco R y Calvo Corbella E. Abordaje de la tos
persistente
18 FMC. 2013;20(1):13-21
dos: cuestionarios de calidad de vida, escalas analgicas y
diarios de sntomas ya mencionados, o bien otros, como el registro
de la tos de 24 h por mtodos computarizados y los test de
provocacin de la tos con capsaicina o cido c-trico20.
Tratamiento especfico
Sndrome de la va area superior o goteo nasal posteriorEl
tratamiento ms eficaz son los glucocorticoides intranasa-les de 2
semanas a 3 meses, tanto en la rinitis no alrgica co-mo alrgica. En
la rinitis alrgica, cuando se identifique un desencadenante
ambiental, hay que tomar las medidas nece-sarias para evitar su
exposicin. Pueden aadirse antihista-mnicos por va oral o nasal,
vasoconstrictores y antagonis-tas de los receptores de leucotrienos
administrados por va oral en funcin de la intensidad del cuadro.
Son ms efica-ces los antihistamnicos de primera generacin
(clorfenira-mina, clemastina, bromfeniramina) que los nuevos
(cetirizi-na, loratadina) porque son anticolinrgicos ms potentes,
aunque producen mayor sedacin que puede condicionar la suspensin
del tratamiento. Cuando se sospeche origen no alrgico del goteo
posnasal, pueden usarse por va intrana-sal: azelastina,
glucocorticoides y el bromuro de ipratropio6. Si no hay evidencia
de rinitis alrgica pero existe una alta probabilidad, es correcto
aplicar un antihistamnico de pri-mera generacin, solo o combinado,
por va oral. Si no apa-rece mejora despus de 2 semanas de
tratamiento, es muy probable que el origen de la tos no est en la
va area supe-rior, pero mientras persistan los sntomas, estara
indicado descartar otras causas como sinusitis o anomalas de las
vas respiratorias superiores. En la sinusitis crnica infecciosa,
debe considerarse la posibilidad de aadir un antibitico21. El
tratamiento durante 10 das disminuye la probabilidad de
persistencia de los sntomas.
Tos asociada a asmaEs una presentacin poco habitual en adultos,
ms frecuente en pediatra. Se puede evidenciar obstruccin reversible
al flujo areo o hiperreactividad bronquial tras la provocacin con
metacolina o histamina. El tratamiento no es diferente del resto de
casos de asma. Los esteroides inhalados son los frmacos ms eficaces
asociados a agonistas 2 a demanda. El beneficio mximo se produce a
las 6 u 8 semanas de ini-ciado el tratamiento22. No est bien
establecido cunto tiem-po debe prolongarse su uso, pero se
recomienda retirarlos al desaparecer la tos, ya que normalmente son
formas leves de asma. En ocasiones, cuando la tos es incapacitante,
puede aadirse prednisona 30 mg/da durante 7-14 das. Los
anta-gonistas de leucotrienos son una alternativa para los
pacien-tes que no hayan respondido a los glucocorticoides
inhala-dos o no quieran utilizarlos.
La metodologa aplicada en investigacin para conocer la eficacia
de los tratamientos realizados y la respuesta cl-nica conseguida
respecto de la tos utiliza diferentes mto-
TABLA 3. Causas poco frecuentes de tos crnica
Enfermedades inmunolgicas: arteritis de la temporal, sndrome
Sjgren
Insuficiencia cardaca izquierda
Masa o cuerpo extrao inhalado
Bronquitis por exposicin txica laboral
Poliposis nasal. Rinolitos
Otras alteraciones del conducto auditivo externo, la faringe, la
laringe, el diafragma, la pleura, el pericardio, el esfago o el
estmago
Neuralgia occipital
Traqueobroncomalacia
Enfermedades mediastnicas: linfoma de Hodgkin
Obstruccin de la va area superior: tumores traqueales, larngeos,
tiroideos, malformaciones vasculares
Enfermedades del sistema nervioso central
Miopatas
Sndrome de Gilles de la Tourette
Divertculo de Zenker
Tumor carcinoide
Hipertiroidismo
Colapso traqueobronquial
Tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia 1.
TABLA 4. Posibles causas de persistencia de la tos tras haberse
aplicado correctamente el algoritmo 1, y a pesar de haber realizado
un tratamiento especfico adecuado
Baja adhesin y/o seguimiento inadecuado de la prescripcin
teraputica
Error en la realizacin o interpretacin de una exploracin
diagnstica
Ms de una causa productora de la tos, que adems no est siendo
tratada
Supresin del tratamiento inicial de una causa conocida, cuando
se inicia el tratamiento de una segunda causa de tos
Incremento de la tos por administracin de frmacos por va
inhalatoria
Empleo de frmacos supuestamente eficaces (por ejemplo,
administracin de frmacos anti-H1 de nueva generacin para el
tratamiento de algunas de las causas de goteo nasal posterior)
Evaluacin de la eficacia del tratamiento en un espacio de tiempo
relativamente corto. No todas las causas de tos mejoran en el mismo
perodo de tiempo; as, pueden transcurrir meses hasta que mejore la
tos por reflujo gastroesofgico, tras haber iniciado su
tratamiento
Tratamiento insuficiente (por ejemplo, el empleo de frmacos
anti-H2 solos a veces no consiguen controlar el reflujo
gastroesofgico). Incluso, en ocasiones, los inhibidores de la bomba
de protones no son eficaces, debindose plantear una alternativa
quirrgica
Tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia 1.
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1) Cambios en el estilo de vida: prdida de peso si hay
sobre-peso, reduccin del consumo de grasas, elevacin de la cabecera
de la cama, abandono del hbito tabquico y evitar circunstan-cias
favorecedoras del reflujo como el consumo de chocolate, el exceso
de alcohol, o acostarse antes de 2 h despus de comer.
2) Frmacos antisecretores: los inhibidores de la bomba de
protones a dosis moderada constituyen el tratamiento conservador
del RGE administrados durante 2 meses14. Cuando no se resuelve la
tos, se puede realizar monitoriza-cin de pH esofgico, cuyos
resultados demuestran el tiem-
Bronquitis eosinoflicaEl tratamiento con glucocorticoides
inhalados reduce de forma importante el nmero de eosinfilos y la
tos. Asimismo, disminu-ye de forma significativa el umbral de
sensibilidad de los recepto-res de capsaicina que estn previamente
disminuidos. La dosis ptima y la duracin del tratamiento no se han
determinado.
Reflujo gastroesofgicoEn la enfermedad por RGE, las opciones de
tratamiento in-cluyen:
AnamnesisExploracin fsica. Rinoscopia-faringoscopiaradiografas
trax posteroanteriores-perfily senos nasalesEspirometra (con prueba
broncodilatadora)FEM diario domiciliario
No diagnstico
Fase I. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones
convencionales
Diagnstico probable
Tratamientono efectivo
Tratamientoefectivo
Fase II. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones
especiales
Diagnstico probable
Tratamientono efectivo
Tratamientoefectivo
Consulta ORL. TAC craneal-senos nasalesRecuento de eosinfilos en
esputoTest de broncoprovocacin inhaladoacidimetra esofgica (24
h)
Fase III. Diagnstico de causas frecuentes con exploraciones
especiales
No diagnstico Considerar otra causaasociada
Diagnstico
TAC torcicaFibrobroncoscopiaConsulta
psicolgo-psiquiatraEcocardiografa-videofluoroscopia
Figura 1. Algoritmo para el diagnstico secuencial de la tos
crnica (tomado de normativa SEPAR para la tos crnica, referencia
1).FEM: flujo espiratorio mximo: peak flow; ORL:
otorrinolaringologa; TAC: tomografa axial computarizada.
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de las venas conjuntivales. La aparicin de cualquiera de estas
complicaciones puede ser un motivo para tratar la tos de un
paciente que no haya sido completamente diagnosticado.
La codena, antitusgeno opioide de accin central, se con-sidera
el frmaco de eleccin. Debe administrarse en dosis de 8 a 15 mg en
intervalos de 3 a 4 h, de acuerdo con las necesi-dades del paciente
(dosis mximas de 60 mg cada 3-4 h). El dextrometorfano es otro
antitusgeno central no opioide que tiene un efecto inhibidor
leve.
Los simpaticomimticos son de poca utilidad, salvo en pacientes
con tos secundaria a rinitis vasomotora crnica. Los antihistamnicos
son ms tiles para los pacientes con enfermedad alrgica de va area
superior, y para inducir el sueo cuando se toman antes de
acostarse.
Los expectorantes, que son muy consumidos, por s mis-mos no
tienen ningn efecto demostrado y representan un gasto innecesario.
Suelen administrarse cuando el paciente insiste en su demanda pero
no hay indicacin clara para la supresin de la tos. Tambin es un
asunto controvertido en EPOC: en el estudio BRONCUS no se objetiv
una clara mejora24,25.
Educacin para el paciente
El medio ms eficaz para detener la tos es identificar y tratar
la causa subyacente.
La primera medida es eliminar o reducir los irritantes. En
pacientes fumadores es muy importante el cese del hbito de fumar y
la exposicin pasiva al humo del cigarrillo, lo que elimina la tos
en el 77% de los casos y la reduce en otro 17% al mes19. En segundo
lugar, debe mantenerse una hu-medad ambiental adecuada. Si se usa
el humidificador, este debe mantenerse limpio, ya que puede llegar
a ser coloniza-do por bacterias u hongos causando infeccin o
neumonitis por hipersensibilidad. En tercer lugar, se debe mantener
una hidratacin adecuada, que se consigue con el consumo de 1.500 ml
de lquido al da26.
En pacientes con EPOC, bronquitis crnica o bronquiecta-sias, el
esputo debe ser expectorado utilizando tcnicas como el drenaje
postural antes de las comidas y antes de acostarse.
Los agentes ms eficaces para suprimir la tos son los
anti-tusgenos narcticos, que actan sobre el centro de la tos pa-ra
suprimirla.
Cuando la tos provoca complicaciones, pueden usarse
an-titusgenos opioides durante un tiempo limitado.
Aspectos diferenciales de la tos crnica en edad peditrica
Los algoritmos de manejo de la tos crnica en edad peditri-ca,
aun con algunas similitudes, difieren de los adultos. En
po prolongado con un pH esofgico inferior a 4, tiempo en el que
se produce la tos.
3) Ciruga antirreflujo: la tcnica ms utilizada es la
fun-duplicatura mediante acceso abdominal por va laparoscpi-ca. Est
indicada en un grupo reducido de pacientes jvenes en los que no es
posible el control de los sntomas a pesar del uso de inhibidores de
la bomba de protones6.
PosinfecciosaLos casos de tos posinfecciosa suelen ser
autolimitados, resol-vindose casi siempre de forma espontnea en
pocas semanas. Si existen sntomas sugestivos de hiperreactividad
bronquial o una prueba de provocacin bronquial significativa, es
reco-mendable el uso de broncodilatadores o esteroides, de forma
similar al tratamiento de la tos asociada al asma. Por otra par-te,
en aquellos pacientes con tos posviral que no tienen
hipe-rreactividad de la va area, puede ser til el bromuro de
ipra-tropio inhalado. Cuando el agente infeccioso tiene un
tratamiento especifico, este debe instaurarse desde el princi-pio.
En infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae y
Bordetella pertussis (B. pertussis), el frmaco de eleccin es un
macrlido23 (B. pertussis puede ser respon-sable del 20% de los
casos de tos prolongada en adolescentes y adultos). El
trimetoprim-sulfametoxazol es de segunda elec-cin. Sin embargo,
existe evidencia limitada de la eficacia cuando la antibioterapia
tiene lugar ms all de las 2 primeras semanas desde el inicio de la
enfermedad.
Tos asociada a inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensinaSe produce en 3-30% de los pacientes. El tratamiento
defini-tivo es la retirada del frmaco. La desaparicin de la tos se
produce en las primeras 4 semanas despus de suspender-lo14, aunque
en ocasiones puede durar hasta 3 meses. Una alternativa es la
utilizacin de antagonistas de los receptores de la angiotensina
II.
Tos psicgenaMejora con la sugestin y el tratamiento psiquitrico.
Puede reforzarse su resolucin con frmacos antitusgenos durante un
corto perodo de tiempo.
Tratamiento inespecficoEl tratamiento sintomtico de una tos
crnica se plantea en pocas ocasiones, dado que la posibilidad de
determinar la cau-sa es muy alta y el tratamiento especfico eficaz
ocurre entre un 92-96% de los pacientes. Estara indicado en los
casos en los que la causa no es conocida o cuando la tos no
desaparece con tratamiento especfico. El objetivo ir dirigido a la
pre-vencin de las complicaciones que pueden resultar de los gol-pes
de tos o de la tos prolongada, como son el insomnio, el dolor
msculo-esqueltico, fracturas costales, el agotamiento, neumotrax,
neumomediastino, sncope tusgeno o la rotura
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primer lugar, se considera tos crnica a partir de 4 semanas de
evolucin, aunque algunos autores establecen lmites en-tre 3 y 12
semanas. A diferencia de los adultos, hay caracte-rsticas de la tos
tpica de ciertos cuadros, como ocurre con la tos pertusoide
(accesos de 5-10 toses secas, irritativas, seguidas de inspiracin y
gallo final).
En una revisin sistemtica, la tos relacionada con infec-cin
respiratoria de vas altas se resolva entre 1 y 3 sema-nas, y en un
estudio de cohortes prospectivo realizado en preescolares, se
observ que el 10% todava segua tosiendo 25 das despus del inicio
del proceso27,28.
El manejo de la tos en edad peditrica debe estar basado en la
etiologa del cuadro, pero se pueden aplicar algoritmos como los
propuestos por la American College of Clinical Pharmacy29. Si no
existe enfermedad aparente, se puede ini-ciar el primer escaln, que
incluye Rx y espirometra (reali-zable tcnicamente en mayores de 6
aos). Si la tos persiste ms all de las 2 semanas y no hay datos de
causa especfi-ca, se puede plantear reevaluar de nuevo al paciente
o hacer un ensayo teraputico. En este caso, si la tos es seca, se
trata con corticoides inhalados y revisin a las 2-3 semanas o con
antimicrobianos si la tos es productiva reevaluacin en 1-2 semanas.
Si no hay resolucin del cuadro, se puede replan-tear la existencia
de causas especficas con estudios ms in-tensivos (test del sudor,
Mantoux, anticuerpos antinucleares, ecocardiografa,
broncoscopia...).
Se desaconseja el uso de los antitusgenos en nios con tos
crnica. No existen evidencias de su utilidad y existe riesgo en su
uso29.
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