Ungdom og behandling av atferdsproblem

Effektive behandlingsstrategier i arbeid overfor

ungdom med atferdsproblemer

Tore Andreassen

Prosjektleder Institusjonsprosjektet (BFD)

TILTAK FOR UNGDOM MED ATFERDSVANSKER

Det finnes en mengde forskjellige tiltak i nordiske land (fengsel, institusjon, kollektiver, sjokkbehandling, barnevern, MST, osv.).

Fellestrekk er at vi vet lite om effekter av behandlingstiltak. (Med unntak av MST).

De fleste er basert på antagelser om at de virker, og er styrt mer av ideologi enn av kunnskap om effekter.

Tilbud til enkeltungdommer har ofte vært tilfeldig, og ikke tilpasset ungdommens behov eller basert på kunnskap om effekter. For en del har dette bidratt til negativ utvikling.

Benedictow (1996): Intervju med ungdommerplassert i private tiltak (§ 4-26):

Konkluderte med at det skjedde en uhensiktsmessig blanding av ungdommer med forskjellig alvorlighetsgrad av problemer, som ga uheldig smitte-effekt og mistrivsel.

Vanskelig å skape spesialisert opplegg for de mest atferdsvanskelige ungdommene på grunn av blanding av målgrupper.

Eksempler fra Norsk behandling av ungdommer

Buskerud-undersøkelsen (Helgeland, 2001)

Ungdommene opplevde institusjonene som sosiale arenaer for læring av misbruk og kriminalitet, og hvor de etter utskriving ble del av et større nettverk de utviklet under oppholdet.

”Barnevern rekruttering til helvete”

De skulle få hjelp. Men møtet med barnevernet gjorde bare vondt verre for ungdommene. Det viser en rapport fra Barnevernets utviklingssenter i Midt-Norge.

”Barnevernet er en rekrutteringsplass til helvete, en opplæringsplass for rus.” (Ungdom).

Det offentlige betaler opptil tre millioner kroner i året for å plassere et barn i slike institusjoner.

Norsk avis, 2004

PROBLEMSTILLINGER I BEHANDLING

Lave gjennomsnittseffekter

Noen ungdommer viser en negativ utvikling som resultat av behandlingen

Mange ungdommer avbryter behandlingen på grunn av utagerende atferd og rømming

For mange ungdommer som fullfører vender problematferd tilbake relativt kort tid etter avsluttet behandlingstiltak

Hvordan bedre kvalitet ved behandlingstiltak?

Struktur Prosess Resultat

Donabedians (1966)

Resurser:

Personale

Bygning

Kunnskap

Virksomhet:

Planlegging

Behandling

Oppfølging

Forandring:

Mål med behandlingen

Hva skal denne inneholde?Hvilke ressurser behøves?

Utvikling av Effektive behandlingsprogrammer

1. Programutvikling inkluderer gjennomgang av forskning

2. Programmet inkluderer et teoretisk grunnlag for behandlingsprogram og komponenter

3. Intervensjoner har fokus på forhold som er direkte relatert til atferdsvanskene

4. Personalet forstår intervensjonene, hvorfor de benyttes, og hvordan de brukes

5. Programmet implementeres i samsvar med design (Har detaljerte manualer og retningslinjer)

1. Forskningsgjennomgang omkring institusjonsbehandling av alvorlige atferdsvansker hos ungdom (2001-2002). Publisert i bokform 2003.

2. Utvikling av institusjonsmodell for behandling av alvorlige atferdsvansker hos ungdom basert på forskningsgjennomgangen (2003-2004).

3. Implementering av institusjonsmodellen i Norge og Sverige (2005).

4. Evaluering av behandlingsmodellen (2006-09?)

InstitusjonsprosjektetSamarbeidsprosjekt BFD, SiS og CUS / IMS

HVOR FINNES FORSKNINGEN? Norden:

Ingen effektstudier (med unntak av MST), noen resultatstudier. En del studier som har undersøkt enkelttemaer i institusjons- og annen behandling.

England: Omfattende forskning både på lukkede og åpne institusjoner.

USA/Canada: Omfattende forskning på åpne, lukkede og familielignende institusjoner, og på nærmiljøbaserte tiltak

I tillegg finnes en del forskning fra andre nordiske og europeiske land

Konklusjoner fra forskningen:

Fengsel uten behandling fungerer generelt dårlig for reduksjon av fremtidig kriminell atferd. Støtte for negative effekter.

Hjemmebaserte tiltak gir generelt best effekter, (Eks. MST) men ikke for alle ungdommer og ikke alle typer tiltak. For en del ungdommer kan bruk av institusjoner i en periode være nødvendig.

Det er mulig å oppnå gode resultater av institusjonsbehandling, men ikke alle tiltak gir samme effekt, og ikke for alle ungdommer. Det er også mulig å bidra til forverring av atferd.

Forskning gjør det mulig å beskrive viktige kjennetegn ved effektive tiltak for atferdsvansker. Spørsmålet er ikke om behandling virker, men hvilken behandling virker?

Blant de viktigste konklusjonene fra forskningen er:

”Prinsipper for effektiv behandling”

(Risiko, Behov, Responsivitet)

Andrews, Zinger, Hoge, Bonta,

Gendrau og Cullen (1990).

RisikoprinsippetHvem er Målgruppe?

Ungdom med høy risiko (sannsynlighet) for antisosial atferd kan nyttiggjøre seg intensive tiltak i større grad enn ungdommer med lav risiko.

Slike tiltak gir liten eller negativ effekt for ungdom med lav risiko for framtidig antisosial atferd.

Institusjoner og andre intensive behandlingstiltak (MST) er best egnet for ungdommer med atferdsvansker og høy risiko for fortsatt antisosial atferd.

Risikonivå vurderes ut fra kjente risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker.

Hovedrisikofaktorer for kroniske atferdsvansker (Andrews og Bonta, 1998)

Historie med antisosial atferd tilstede fra tidlig alder, i forskjellige situasjoner og som involverer flere forskjellige handlinger

Temperament og personlige faktorer inkludert psykopatalogi, svak sosialisering, impulsivitet, under gjennomsnittlig evnenivå, svake problemløsende ferdigheter

Antisosiale/prokriminelle holdninger, verdier, antagelser og kognitiv-emosjonelle tilstander

Prokriminelt vennemiljø og isolasjon fra antikriminelle andre

Familiefaktorer som inkluderer kriminalitet og psykososiale problemer, lav affeksjon og omsorg, dårlig oppdragelsespraksis, osv.

Lavt nivå av skolefaglige ferdigheter og deltagelse

BehovsprinsippetHva skal behandlingen fokusere

på ? Dersom risikofaktorer for utvikling og opprettholdelse av

atferdsproblemer / kriminalitet forandres, reduseres sannsynlighet for problematferd.

Ikke alle risikofaktorer er mulig å forandre. De foranderlige/dynamiske er lovende mål for behandling.

Ungdommene har behov for forandring av dynamiske risikofaktorer. Disse behovene er direkte relatert til atferdsvanskene.

Dynamiske risikofaktorer er konkretisert og beskrevet i forskningen.

Lovende mål for forandring: Forandring av antisosial atferd og holdninger Økt selvkontroll og problemløsende ferdigheter Erstatte ferdigheter i negativt miljø (lyve, stjele,

aggresjon) med mer prososiale alternativer Reduksjon av assosiering med antisosiale venner og

miljø Økning av identifisering og assosiering med

antikriminelle rollemodeller Forandre belønningssystem fra støtte til negativ atferd

til støtte for prososial atferd i familie, skole, sosiale og fritidssettinger.

Forbedring av familiekommunikasjon Forbedring av foreldrenes oppdragelsesstil

Generell Responsivitet

”Mest effektive tilnærming baseres på kognitiv atferdsteori og sosial læringsteori.”

Dokumenterte effekter på antisosial atferd sammenlignet med andre behandlingsorienteringer.

Gir ungdommene ferdigheter som er nødvendige, men ikke tilstrekkelige for reduksjon av antisosial atferd.

ResponsivitetsprinsippetHvilke metoder gir best effekt?

Refererer til individuelle ungdommers læringsstil.

Faktorer som kan innvirke på muligheter for forandring av dynamiske risikofaktorer og som bør vurderes er:

svak/manglende motivasjon for deltagelse,

angst, depresjon, etc.

neuropsykologiske svakheter, evnenivå, etc.

traumer fra tidligere barndomserfaringer, osv.

Spesifikk Responsivitet(Tar hensyn til individuelle forskjeller)

Behandlingen må gjennomføres i virkeligheten.

Behandlingsintegritet berører spørsmål om metodene gjennomføres som de er tenkt.

Ingen behandlingsmetode kan forventes å gi effekter dersom de ikke utøves i virkeligheten.

Programmer som sikrer behandlingsintegritet viser best effekter av behandlingen (”Kan være bedre å implementere et dårlig program godt enn et godt program dårlig”).

BETINGELSER FOR Å OPPNÅ INTEGRITET (Hollin, 1995)

Klar teoretisk tilnærming som grunnlag

Fravær av viktige forskjeller mellom grupper i personalet når det gjelder teoretisk forståelse og behandling.

Trening i metodene som inkluderes i behandlingen.

Kriterier for evaluering og vurdering av utførelse.

Prosessregistreringssystemer og bruk av behandlingsmanualer bidrar til gjennomføring som planlagt

Tilgjengelighet av veiledning

Fellestrekk ved effektiv behandling (uavhengig av setting):

Atferdsproblemer forståes som resultat av risikofaktorer ved individet og omgivelsene, og tiltak rettes mot forandring av disse.

Har systemer som sikrer at behandlingen gjennomføres som planlagt (behandlingsintegritet).

Ved institusjonsbehandling: Mestring og reduksjon av vold/utagering Moderering av negativ påvirkning fra andre

antisosiale ungdommer Overføring av ferdigheter til samfunnssituasjon

Trekk ved institusjonen som innvirker på ungdomskulturen

Trekk ved ungdommene

Ungdomskultur Atferd

Personal-struktur og kultur

Autonomi vs.

kontrollGrad av isolering

Oppfølging etter utflytting

Fungering i institusjonen er i liten grad prediktiv

for fungering etter utskriving.

Fungering etter utskriving synes mer relatert til

kvalitet ved omgivelsene etter utskriving enn med

fungering før utskriving.

Undersøkelser har konkludert med:

Det beste ettervernet rettet seg mot familie, lokalsamfunn, skole og ungdommen.

Det beste ettervernet differensieres ut fra ungdommens behov og rettes mot risikofaktorer for den enkelte ungdommen.

Et institusjonsopphold bør etterfølges av oppfølging rettet mot de samme forhold som behandlingsarbeidet fokuserer på.

Ungdomskultur

UngdomAtferd

Ferdigheter

Tilpasset individ

Kognitiv atferdsteori og sosial

læringsteori

•Trening•Enighet

Mestring og reduksjonav vold

•Personal- enighet•Autonomi/ kontroll•Struktur/ støtte

Kontaktmedsamfunnet

Familie

Venner

Skole

•Kommuni-kasjon

•Foreldre-ferdigheter

•Økning prososial•Red. antisosial

AtferdFerdigheterDeltagelse

Fokuserer på ungdommer med høy risiko for

fortsatt negativ utvikling dersom de ikke mottar

hjelp:

Tilbyr ungdommene trening i sosiale ferdigheter Involverer ungdom og familien i behandlingen Har fokus på skole/arbeid Er nært tilknyttet normalsamfunnet og bidrar til kontakt med

prososiale jevnaldrende Tilbyr adekvat oppfølging etter utflytting fra institusjon

Kjennetegn ved Effektive Institusjoner

Tiltak med liten eller negativ effekt Tiltak basert på psykodynamisk eller ustrukturerte

tilnærminger eller sosiologiske forklaringer på kriminell atferd

Tiltak som fokuserer på relasjonsdimensjoner uten å vektlegge antikriminelle forandringer

Tiltak som samler problemungdommer i grupper. Særlig risiko for å bidra til negativ utvikling

Tiltak som fokuserer på straff.

Ethvert tiltak rettet mot andre behov enn dynamiske risikofaktorer (angst, selvfølelse, osv.) uten samtidig å forandre dynamiske risikofaktorer.

Utprøving av institusjonsmodell for behandling av atferdsvansker

MultifunCMultifunksjonell Behandling i

Institusjon og Nærmiljø

Bergen Ungdomssenter

Stjørdal Ungdomssenter

Tromsø Ungdomssenter

Sandefjord Ungdomssenter Ås

Ungdomssenter

Målgruppe Alvorlige atferdsvansker og høy risiko for

fortsatt negativ utvikling

§§ 4-24 og 4-26

§§ 4-24 og 4-26 i kombinasjon med § 4-12.

Dersom § 4-12 må fremtidig omsorgsbase avklares. Må inkludere voksne med heldøgnsansvar for ungdommen.

Beliggenhet

Nærhet til lokalsamfunn

Nærhet til fritidsaktiviteter

Nærhet til skole (ungdoms- og videregående)

Nærhet til offentlig kommunikasjonsmidler

Muliggjør prososial påvirkning fra individer og miljøer utenforinstitusjonen, trening i naturlige situasjoner, og kontakt medfamilie.

Teoretisk grunnlag i MultifunC MultifunC baseres på forskning omkring

årsaksfaktorer eller prediktorer til atferdsvansker (risikofaktorer).

MultifunC baseres på sosial læringsteori, kognitiv atferdsteori og systemteori.

Disse danner grunnlag for forståelse for utvikling og opprettholdelse av atferdsvansker,og for forandring av atferdsvansker.

Forandring av atferdsvansker(System- og individorientert)

1. Forstå samspill mellom ungdom og omgivelser, og tilrettelegge omgivelser for forandring (inkludert institusjonsmiljøet)

2. Ungdom aktive deltagere i samspill. Nødvendig å påvirke tenkning, atferd og ferdigheter.

Mål for

MultifunC

Venner•Redusert kontaktmed avvikende •Økt kontakt med prososiale

Familie•Ferdigheter•Kommunikasjon•Samspill

Skole• Deltagelse• Ferdigheter• Atferd

Ungdom•Atferd•Ferdigheter•Holdninger

Organisering av MultifunC

FamilieUngdom VennerSkole/

arbeidFamilie Venner

Skole/

arbeid

Utredning

(Grunnlag for tiltak)

Behandling

Institusjon Oppfølging

Struktur

MultifunC er en kompleks modell som fokuserer på multiple områder og som benytter flere metoder.

MultifunC er organisert i ulike team med forskjellige funksjoner og kompetanse

Leder

Utrednings-og

PlanleggingsteamMiljøteam

Pedagogiskteam

Familie- og

oppfølgingsteam

Organisatorisk modell

Behandling i institusjonen rettet mot ungdom

Motivasjonsarbeid (basert på Motiverende Intervju) Tilrettelegging av behandlingsmiljø

• Involvering av ungdommene

• Kontroll, men ikke unødvendig kontroll

• Struktur, men ikke unødvendig struktur Atferdspåvirkende tiltak

• Funksjonsanalyse og MST’s problemanalyse

• Forsterkningssystemer / systematiske konsekvenser av atferd

• ART / sosial ferdighetstrening

Modell for oppfølgingsarbeid

Kvalitetssikring av behandlingsmodellen

1. Beskrive forskningen (Publisert i bokform)

2. Beskrive behandlingsmodellen (Retningslinjer)

3. Implementere behandlingsmodellen

4. Ivareta og kontrollere for behandlingsintegritet (Kvalitetssikringsteam)

Samsvar

Samsvar (Her er vi nå)

Samsvar

Kvalitetssikring av MultifunC

1. Styringsdokumenter og retningslinjer for MultifunC basert på forskning

2. Felles opplæringsprogram for personalet

3. Oppfølging fra Kvalitetssikringsteam

Retningslinjer

Opplæringsprogram og felles plattform i personalgruppen

Hele personalet får felles opplæring i modellen som helhet og i prinsipper den baseres på.

Tillegg:• Motiverende Intervju• Aggression Replacement Training (ART)• Terapeutisk Mestring av Vold• MST’s analysesirkel• Grunnleggende prinsipper basert på PMT og MST

Kvalitetssikringsteam

Ås

Sandefjord Bergen

Stjørdal

Trosø

Kvalitets-sikringsteam

Viktig! Det finnes ingen kjente behandlingsmodeller eller metoder som gjør at

vi kan regne med å lykkes med alle.

Dårligere prognose for ”eldre” enn for yngre.

Konklusjonene er basert på ”gruppestudier”. Det vil være enkeltindivider som prinsippene ikke fungerer for.

Vi kan likevel forvente betraktelig bedre effekter enn vi har i dag.

Vi kan i størst mulig grad unngå negativ effekt av behandlingstiltak, og bedre sannsynlighet for positive effekter.

Institusjoner synes klart å ha en viktig rolle i behandlingskjeden for denne ungdomsgruppen.

MST Institusjons-behandling

Behandlings-fosterhjem (TFC)

Ettervern/ oppfølging

Institusjonsbehandling basert på disse prinsippene kan ha en viktig rolle kombinert med andre behandlingstiltak.

De er alle forskjellige måter å gjøre det samme på I forskjellige settinger, og de er alle basert på samme forståelse av problematferd.

SLUTT

Viktige momenter ved planlegging av tiltak (Van Voorhis, 1997)

Hvem er målgruppe? Hva er målsetting med tiltaket? Hvilke behov relatert til problemene kjennetegner

målgruppen? Hvilke tiltak og metoder er egnet for disse behovene? Hvorfor valgte vi disse tiltakene og metodene? Er det en logisk og teoretisk forbindelse mellom mål,

behov og tiltak? Hvordan kan vi vite om vi har gjennomført tiltakene i

samsvar med design (opprinnelige planer)? Hvordan kan vi vite om tiltakene har vært effektive?