Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Outbreakonderzoek KDS 2013
Outbreakonderzoek
Topics uit de Epidemiologie van Infectieziekten
Koen De Schrijver (MD, PhD)
Februari 2013 Infectieziektebestrijding
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
3
Voorwoord
In de eerste decade van de 21ste eeuw zijn infectieziekten en dit ook in ons land, nog steeds
belangrijke aandoeningen die gepaard kunnen gaan met een aanzienlijke morbiditeit, belangrijke
graad van complicaties, psychisch lijden, een manifeste maatschappelijke en economische schade en
een niet onbelangrijke mortaliteit. Infectieziekten kunnen alleenstaand of pseudo-alleenstaand of
geclusterd of epidemisch voorkomen. Het indijken van outbreaks of het outbreakmanagement is een
van de belangrijkste taken voor onderzoekers die werken op het terrein van de veldepidemiologie van
infectieziekten.
Outbreaks zijn de tegenhangers van urgenties in de klinische geneeskunde. Wat in de kliniek geldt
voor een hartsinfarct of een longembool of een nierblokkage of een bloeding geldt in de
veldepidemiologie voor een voedselinfectie, of een legionellosecluster. Op een erg korte tijd moet erg
veel op een zo correct mogelijke en efficiënte manier gerealiseerd worden waarbij inperken van de
schade centraal staat.
Zowel jonge onderzoekers als beslagen oude ratten kunnen zich hier volop uitleven in de wereld van
uitdijende infectieziekteclusters. Op de meest onverwachte momenten wordt een groepsinfectie
gemeld die heel wat bijkomend werk meebrengt. Op korte tijd moet heel wat gebeuren. Steeds blijkt
dan alweer dat net dat wat moest gedaan worden, net niet gedaan is of vergeten werd. Dikwijls staan
de onderzoekers er ook alleen voor. Ook zijn er niet altijd vaste, eenduidige scenario’s of procedures
voor alle problemen. Soms moet er geïmproviseerd worden. Bij voorkeur gebeurt dit dan op een
correcte en gedegen manier. Van de onderzoekers en ook van hen die sporadisch dit vak uitoefenen
wordt verondersteld dat ze de basisbegrippen van de epidemiologie van infectieziekten en van de
biostatistiek beheersen en deze ook paraat kunnen toepassen. Deze tekst tracht daar toe bij te dragen.
Om de training en de toepassing van de basisregels van het outbreakmanagement zo vlot mogelijk te
laten verlopen, zijn in deze tekst de theorie en de praktijk gecombineerd en zijn de belangrijkste
basisbegrippen uit de epidemiologie van de infectieziekten en biostatistiek geïntegreerd. Deze
materie wordt meestal behandeld in diverse handboeken en cursussen. Hier werd er geopteerd om per
outbreakstap in het onderzoek een aantal epidemiologische begrippen en biostatistische technieken te
ontwikkelen en deze verder toe te lichten in tekstvakken die zo gewenst kunnen geconsulteerd
worden. Ook wordt kort ingegaan op de elementaire begrippen van de biostatistiek op het ogenblik
dat deze technieken tijdens het stappenplan moeten toegepast worden. Woorden die onderstreept en
gevolgd zijn door een asterisk (*) worden in grijsgekleurde tekstkaders verder verduidelijkt.
Outbreakstappen en de uitweidingen naar epidemiologie en biostatistiek kunnen naast elkaar
doorgenomen worden. Omwille van de opzet van de syllabus worden een aantal van deze begrippen
slechts erg vluchtig behandeld en moeten voor diepgaande informatie specifieke handboeken
geconsulteerd worden.
Soms zit het venijn in de staart maar in deze tekst zijn er als bijlage nuttige websites, adressen, en
leidraden voor verder opgenomen. Een voorbeeld is sprekender dan een theoretisch verhaal. En op
die manier is een instructief hepatitis B-verhaal in de tekst geslopen.
In 1994 schreef Johan Giesecke in zijn voorwoord van de eerste editie van “Modern Infectious
Disease Epidemiology” dat zijn boek het boek was dat hij moest gehad hebben toen hij begon met
zijn infectieziektewerk aan de overheid (1). Ook voor mij geldt hetzelfde statement “Ik zou maar al te
graag als jonge arts Infectieziektebestrijding een bruikbare, laagdrempelige handleiding gehad
hebben”. Maar beter laat dan nooit! Ook voor clinici en ook voor artsen in opleiding zou deze tekst
bruikbaar kunnen zijn en leiden tot een beter begrip en betere samenwerking.
Met genoegen worden de ervaringen en de informatie doorgegeven aan jongere collega’s en de
medewerkers van de dienst Infectieziektebestrijding en ook aan iedereen die gebeten is door de
epidemiologie van infectieziekten.
Koen De Schrijver (MD, PhD) is sociaal geneeskundige en werkt sinds 1980 als epidemioloog bij
Infectieziektebestrijding in Antwerpen (Toezicht Volksgezondheid van de Vlaamse Overheid) en is
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
4
sinds 2004 gastprofessor aan de faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de
universiteit Antwerpen (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde).
Literatuurreferenties
1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
Dankwoord
Hartelijk dank aan prof. dr. Ludo Mahieu (Dienst Neonatologie Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Universiteit Antwerpen), prof. dr. Joost Wheyler (Vakgroep Epidemiologie en Sociale Geneeskunde,
Universiteit Antwerpen), dr. Ruud Mak, dr. Emmanuel Robesyn en dr. Dirk Wildemeersch van de
dienst Infectieziektebestrijding Toezicht Volksgezondheid, en dr. Jim van Steenbergen van het
landelijke coördinatiestructuur infectieziektebestrijding (RIVM, Nederland). Heel in het bijzonder
gaat mijn dank naar Riek Idema voor de taalkundige correcties en het nalezen van de tekst.
Overzicht
1. Inleiding p. 8
2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten p. 22
3. Onderzoekstappen bij outbreakmanagement p. 39
4. Bevestigen van de diagnose p. 42
5. Bevestigen van de outbreak p. 51
6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching behandelende arts p.54
7. Alertering p. 56
8. Onderzoekscoördinatie en organisatie van onderzoeksteam en planning p. 57
9. Achtergrondsgegevens over de populatie p. 78
10. Beschrijving van ziektegevallen p. 79
11. Milieu-onderzoek p. 86
12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek p. 87
13. Hypothesevorming p. 89
14. Analyse met hypothesetoetsing en –interpretatie p. 92
15. Controle en preventiemaatregelen p. 98
16. Rapportage en communicatie p. 116
17. Praktische tips bij outbreakonderzoek p. 120
Terminologie en formules p. 124
Bijlage
1. To “do’s” van het outbreakonderzoek p. 131
2. Voorbeeld enquêteformulier p. 141
3. Onderzoeksprotocol bij een epidemiologische studie p. 144
4. Stappenplan wetenschappelijk onderzoek p. 147
5. Beoordeling wetenschappelijke vraagstelling p. 147
6. Procedure melding infectieziekten p. 148
7. Gevalsdefinities p. 150
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
5
8. Voorbeeld databestand outbreak p. 164
9. Laboratoriumaanvragen formulier p. 165
10. Referentielaboratoria p. 166
11. Casemanagement p. 167
12. Adressen, mailadressen, telefoonnummer en websites p. 170
13. Diverse webtijdschriften outbreakonderzoek p. 164
14. Informatiebronnen infectieziekten p. 177
15. Casus: Hepatitis B in een rustoord p. 179
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
6
Trefwoordenregister
Accuraatheid 17
Analyse 44
Aannemelijkheidsratio 47
Attack rate 52
Attributief risico 68,69
Basisreproductiecijfer 99
Betrouwbaarheidsinterval 73
Bias 18
Case referent study 70
Causalititeitscriteria 96
Chemoprofylaxe 112
Chi-kwadraattest 74
Coherentie 74
Cohorte-onderzoek 64
Cohortering 99
Confounder 19
Consistentie 49
Cumulatieve incidentie 52
Diagnostische odds ratio 48
Diagnostische waarde 48
Dichotoom 84
DOR 48
Dwarsdoorsnedeonderzoek 63
Echt positief 42
Echt negatief 42
Epidemische curve 25,79
Epi Info
Fisher Exact test 74
Follow up onderzoek 64
Gemiddelde
Gevalsdefinitie 50,61
Gevalscontrole onderzoek 70
GIS 82
Incidentiecijfer 67
Inclusiecriteria 103
Incubatieperiode 83
Informatiebias 18
Interactie 93
Isolatie 101
Kappa 49
Likelihood ratio
Logistische regressie 93
Matching 71
Multipele regressie analyse 93
Odds 70
Odds ratio 70
Onderscheidingsvermogen 46
Outbreakvaccinatie 115
P-waarde 71
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
7
Power
Precisie 18
Prevalentie 53
Proportie 64
Prospectief 64
Quarantaine 110
Rate 64
Ratio 64
Relatieve incidentie 64
Relatief risico 67
Retrospectief 64
Risico 44
Risicoverschil 68
Screening 44
Sensitiviteit 44
Selectie 18
Significantie 64
Specificiteit 44
Standaarddeviatie 65
Statistische fout 72
Steekproefgrootte 75
Stratificatie 93
Studieopzet 63
Surveillance 12,15
Theorema van Bayes 46
Univariate analyse 93
Vaccinatie-efficaciteit 114
Vaccinatieschema
Validiteit 47
Vals negatief 43
Vals positief 43
Variabele 17
Vertekening 18
Voorspellende waarde 45
Wetenschappelijk rapport 107
Ziektegeval 43
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
8
1. Inleiding
Ook in de 21ste
eeuw zijn infectieziekten nog steeds actueel. West Nile-virusinfecties, SARS,
Streptococcus pyogenes van groep A, kinkhoest, aviaire influenza , E.coli-infecties en de
A/H1N1variant- griep staan daar borg voor. Ondanks de massale inzet van antibiotica en
virusremmers, de “high tech”- behandeling van patiënten in superuitgeruste ziekenhuisdiensten, de
gesofisticeerde diagnostiek, en een vaccinatiekorf om u tegen te zeggen en een niet aflatend medisch
en paramedisch korps zijn infectieziekten ook in geïndustrialiseerde landen nog steeds een
belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid en voor de individuele gezondheid van menig
patiënt. De voortdurende aanpassing (selectie) van de pathogene agentia aan een nieuwe omgeving
en selectiedruk via (nieuwe) antibiotica, invasieve technieken, het verschijnen van nieuwe risico’s
zoals bv drugspuiten en de verandering van de demografische context met een verhoogde vatbaarheid
van de patiënten (ouderen, prematuren, en imuundeficiënten) en de voor de mens kenmerkende
mobiliteit (reizen en migratie) zijn daar niet vreemd aan.
Kenmerken
Als men infectieziekten vergelijkt met andere ziekten, dan zijn er toch een aantal belangrijke
verschilpunten. Infectieziekten zijn uniek in de mate dat de infectieziekte zelf de oorzaak kan zijn
van andere (secundaire) ziektegevallen. Verder is de aanwezigheid van weinig ziektegevallen in de
populatie soms eerder bedreigend dan wel rustgevend. Het aantal vatbare individuen bepaalt
inderdaad de dynamiek van de epidemie en ten slotte zijn infectieziekten in tegenstelling tot veel
andere ziekten relatief eenvoudig voorkoombaar wat impliceert dat het niet nemen van de nodige
inperkingsmaatregelen kan beschouwd worden als een kunstfout. Ten slotte zijn groepsinfecties een
aantreking voor media aandacht. Dit alles veronderstelt dat er snel en degelijk na detectie van een
vermoeden van een cluster opgetreden wordt.
Naar dynamiek van infectieziekten toe onderscheidt men drie types. Nieuwe voorheen onbekende
infectieziekten (de zogenaamde New Emerging Infectious Diseases), verder de klassiekers of de nog
steeds voorkomende infectieziekten (“evergreens”) en ten slotte infectieziekten die quasi verdwenen
waren, maar terug de kop opsteken (de zogenaamde Re-emerging Infectious Diseases of ziekten die
“terug zijn van weggeweest). Een voorbeeld van een nieuwe, potentieel bedreigende infectieziekte
die in de Verenigde Staten sinds enkele jaren vaker voorkomt, is West Nilevirus-infectie. Import en
migratie van vectoren (muggen) die de ziekte veroorzaken kunnen ook bij ons de ziekte
induceren.Voorbeelden van endemische infectieziekten – ‘ouwe getrouwen of evergreens’ – zijn
hepatitis A, griep en pneumokokkeninfecties. Een voorbeeld van een ziekte, die terug in ons land is
opgedoken, zijn bof en kinkhoest. Sinds 2003 nemen het aantal registraties van kinkhoest vooral in
de provincie Antwerpen sterk toe en sinds 2012 geld dit ook voor gans Vlaanderen (1). Een
combinatie van een afnemende immuniteit na vaccinatie, onvolledige vaccinatie, kwetsbare vaccins ,
verhoogde en efficiëntere opsporing en een verandering van de virulentie van de ziekte liggen daar
aan de basis van.
Infectieziekten kunnen alleenstaand (sporadisch of geïsoleerd) voorkomen of ze kunnen de vorm van
een cluster of een epidemie aannemen en verder uitdijen. Uitdijing geldt voor ziekten die van persoon
op persoon worden overgedragen wat staat voor besmettelijke ziekten. Sporadisch voorkomende
ziekten zorgen voor de endemische achtergrond. Of we nu over een groepsinfectie, een outbreak, een
uitbraak of een ziekte met een epidemische verheffing moeten spreken blijft een punt van discussie
en blijft wat controversieel. What’s in a name? In ieder geval is het woord epidemie vrij beladen.
Infectieziekten kunnen een gemeenschappelijke bron hebben zoals een legionelloseinfectie of de
ziekte kan van persoon op persoon overgedragen zijn (besmettelijke infectieziekte) zoals mazelen of
kinkhoest. Een uitdijende infectie wordt in nogal wat keren door de bevolking, en vooral dan door de
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
9
media als alarmerend ervaren. Waarschijnlijk gaat dit deels terug op ons collectief geheugen waarbij
ziektes zoals pokken, pest, cholera, vlektyfus, tuberculose en HIV-infecties catastrofale vormen
konden aannemen. In deze overgemediatiseerde tijden geldt dit blijkbaar meer dan ooit. De
avonturen van de A/H1N1variant.- griep staan garant voor.
Samenwerking
Niet enkel “Infectieziektebestrijdingsdiensten”, maar menig andere reguliere arts wordt op het een of
ander moment bij het uitoefenen van zijn vak geconfronteerd met de problematiek van een
geclusterde infectie of infectieziekten die in een relatief afgegrensde groep verhoogd voorkomen.
Voorbeelden zijn artsen die geconsulteerd worden voor een maagdarminfectie of scabies in een
gezin, een home of een jeugdbeweging. Ziekenhuisartsen kunnen betrokken zijn bij een nosocomiale
uitdijende infectie (MRSA-infecties, ESBL-infecties). Op dat moment moet er meer gebeuren dan
enkel diagnostiek en behandeling van één of van de eigen patiënt. De infectiebron moet opgespoord
worden. Mensen uit de omgeving moeten gevrijwaard blijven en de besmettingsketen van de ziekte
moet doorbroken worden.
Ook bij een afzonderlijk (sporadisch) voorkomende infectieziekte geldt de regel dat een
infectieziekte steeds meer dan één patiënt en meer dan één arts aanbelangt. Ook andere patiënten
kunnen getroffen worden of in de toekomst slachtoffer worden of de bron zijn. Ook andere artsen
behalve de behandelende artsen worden direct of indirect mee de boot in genomen. Zowel de
huisarts, de jeugdarts (CLB-arts (centra voor leerlingenbewaking)), de bedrijfsarts, de ziekenhuisarts,
de CRA (coördinator-rustoordarts), de microbioloog als de public health arts, kunnen dan betrokken
zijn bij de aanpak van de ziektecluster.
Uitdaging
Het sturen van een outbreak is nog steeds een van de meest boeiende opdrachten voor mensen die
beroepshalve op een dienst Infectieziektebestrijding of op een surveillancedienst van infectieziekten
werken. In korte tijd moeten tal van zaken gebeuren. Men heeft het gevoel dat men in staat is, mits
men de nodige maatregelen neemt, om de natuurlijke evolutie van een besmettingsproces toch deels
te sturen. Men moet snel, degelijk, adequaat en doeltreffend een probleem in kaart brengen. De
oorzaak van het probleem moet opgespoord worden en via de nodige maatregelen moet de omgeving
(vatbare individuen) beschermd worden. Ook moeten andere betrokken partijen correct en op een
professionele manier geïnformeerd worden. Men ervaart de impact van de ziekte en wordt
geconfronteerd met de fascinerende wereld van microagentia die in staat zijn om op korte termijn het
leven van mensen en hun structuren te destabiliseren. Men waant zich nuttig of men doet zinvol en
nuttig werk. In tegenstelling met veel andere epidemiologische studies gaat het in de wereld van
outgbreaks meestal over een relatief beperkt aantal personen. Op een relatief korte periode kunnen de
onderzoekers hun data verzamelen, uitpluizen, verwerken en publiceren. Outbreaks geven de
onderzoekers ook de kans om autonoom, creatief en ondernemend op te treden (2).
Situering
Outbreakonderzoek is een van de oudste vormen van epidemiologisch onderzoek. De eerste goed
gedocumenteerde studies gaan terug tot in de helft van de 19de
eeuw. Ten tijde van de cholera-
epidemie in Londen in 1854 werden de basisprincipes van de beschrijvende en analytische
epidemiologie door de Londense arts John Snow* systematisch en rigoureus toegepast (figuur 1) (2).
Hij kon aantonen dat de contaminatie van een deel van het waterleidingsnet – een waterput- aan de
basis lag van de belangrijke cholera-epidemie. Door de opschorting van verdere consumptie van het
water van de gecontamineerde waterput in de Broadstreet in de wijk Soho in Londen kon de verdere
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
10
uitdijing van de epidemie voorkomen worden. Hij heeft ook bijgedragen tot nieuwe inzichten over
het onstaan en de oorzaak van die ziekte.
Outbreakonderzoek maakt gebruik epidemiologische en biostatistische methodes om data te
beschrijven, te analyseren en te implementeren met acties. Op die manier worden drie grote
domeinen van de epidemiologie aangeraakt, meer bepaald de descriptieve, de analytische en de
interventionele epidemiologie.
Zoals elke vak kent de epidemiologie van de infectieziekten vele “founding fathers” die bijgedragen
hebben tot de latere ontwikkeling van het vak. Dit geldt zeker en vast voor Hippocrates (460-377 BC)
die in zijn boeken “Epidemie I en II” de samenhang tussen besmettingsplaats en ziekte bescheef.
Thomas Sydenham (1624-1689) legde zich toe op de indeling van de koortsen en ziektebeelden en
was betrokken bij de studie van de pest in Londen. Edward Jenner (1749-1823) is geassocieerd met
de pokkenvaccinatie en heeft in belangrijke mate bijgedragen tot uitroeien van de ziekte.
Semmelweis Ignaz (1818-1865) wordt geassocieerd met de studie over kraambedkoorts en de
preventie van ziekenhuisinfecties. De bijdrage van Robert Koch (1843-1910) en met hem gans de
microbiologie is geassocieerd met de identificatie van de tuberculbacil en de cholerabacil. Louis
Pasteur (1822-1895) is geassocieerd worden met de studie van anthrax. Andere markante figuren op
niveau van bewaking van infectieziekten (surveillance) zijn John Graunt (1620-1674) met de Bills of
Mortality, William Farr (1807-1183) met het opstarten van General Register en Edmund Halley
(1656-1742) met het opstarten van geboorte- en overlijdensregisters. Telkens werd de band gelegd
tussen verandering in demografische indicatoren en de aanwezigheid van infectieziekten (3). Voor
België is de naam van Emile Van Ermengem (1851-1932) bijgebleven. In het kader van een
voedselinfectie in 1895 in Ellezelles isoleerde hij Clostridium botulinum en toonde het belang aan
van de aanwezigheid van botuline in het voedingsmiddel. Het zelfde geldt voor Jules Bordet (1870-
1961) met de Bordet Wasserman test bij syfilis en de isolatie van de kinkhoestbacil Bordetella
pertussis. Ten slotte vermelden we Peter Piot (1949°) die bijgedragen heeft tot het in kaart van het
Ebola-virus.
John Snow (1813-1858) was een Londense huisarts, maar ook de anesthesist van
koningin Victoria (1819-1901). “On the Mode of Communication of Cholera” (London:
Churchill 1855) was een van zijn belangrijkste publicaties. John Snow postuleerde het
bestaan van de cholerabacil bijna 30 jaar voordat Robert Koch (1843-1910) de
cholerabacterie in 1883 kon identificeren. Hij heeft ook een belangrijke bijdrage
geleverd aan de kennis en de toepassing van de anesthesietechnieken.
Snow merkte op dat het drinkwater dat geleverd werd door de
waterwinningsmaatschappijen zoals Soutwark and Vauxall Cy, een duidelijk
verschillend aantal gevallen van cholera veroorzaakte dan water afkomstig van de
Lambeth Cy. De reden daarvoor hing samen met de mate van contaminatie van de de
waterleidingsnetten. Ook mensen die van het putwater van een nabij gelegen brouwerij
dronken bleven gevrijwaard.
Figuur 1. John Snow en het Soho district in Londen ten tijde van de cholera-epidemie in
1854 met gevallenclustering in de Broadstreet, thans de Broadwickstreet.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
11
Outbreakmanagement kan ook bekeken worden als een standaardtype of een archetype van een
wetenschappelijke studie. Basiselementen zoals probleemstelling, onderzoekshyptohese,
onderzoeksvragen, doelstelling, literatuurstudie, begrips- en terreinomschrijving, materiaal,
populatie en methoden, dataverzameling, hypothesevorming en – toetsing, bespreking, conclusie,
opvolgmaatregelen, verslaggeving en referenties komen hier aan bod. Op die manier kan de studie
van een outbreak – zelfs bescheiden uitbraken - ook erg instructief zijn voor studenten en voor artsen
die niet dagelijks met infectieziekten omgaan.
Definities
Onder outbreakmanagement verstaat men het geheel van “acties” die de onderzoekers nemen om
zicht te krijgen op de impact van een outbreak, de oorzaak, de verspreiding van het incident en de
maatregelen om de uitdijing van een groepsinfectie in te dijken. Hoewel outbreakonderzoek als
synoniem kan gebruikt worden, ligt bij het outbreakmanagement meer dan bij outbreakonderzoek de
klemtoon op het sturende en interveniërende aspect en bij clusteranalyse op de beschrijving en de
analyse maar ook op de preventie.
Men spreekt van een outbreak als er drie of meer in plaats en in tijd geclusterde ziektegevallen
voorkomen (4). Een cluster is een iets neutraler woord dan een outbreak of een epidemie. Er wordt
dan enkel gesuggereerd dat verschillende ziektegevallen samen voorkomen, zonder te beweren dat er
een onderlinge samenhang is of dat er een gemeenschappelijke bron bestaat. Het woord outbreak
suggereert vanaf het begin een onderling verband of eenzelfde bron. Cluster wordt ook eerder
gebruikt voor milieu-incidenten maar heeft ondertussen zijn plaats op de markt van de infectieziekten
veroverd. Outbreak of uitbraak blijft eerder voorbehouden voor infectieuze incidenten.
Doel
Specifiek komt outbreakonderzoek uiteindelijk neer op het identificeren van het pathogene agens
(bacterie, virus, toxine, schimmel, parasiet (eencellig organisme (amoebe) of worm), of prion).
Verder staat het ook voor het identificeren van de bron, zonodig identificeren van het reservoir (niche
waar het agens in deelt en verblijft), de vector (arthropoden die ziekteagentia kunnen overdragen) of
het vehiculum (voorwerp of oppervlakte waarin of waarop het agens aanwezig is en mee
overgedragen wordt). Ook moet de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op
persoon (direct – indirect), vector) en de ingangspoort van de infectieziekte in kaart gebracht worden.
Het komt dus neer op het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, een gedetailleerde
beschrijving en ten slotte het uitdijen van de epidemie inbegrepen secundaire infecties met adequate
controlemaatregelen te voorkomen. Controlemaatregelen hebben zowel betrekking op het curatieve,
het indijkende als het preventieve aspect.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
12
Organisatie van infectieziektebestrijding in Vlaanderen
Enigszins schematisch berust Infectieziektebestrijding in ons land op vijf pijlers (5).
1° primaire preventie, waarvan het basisvaccinatieprogramma en de algmene hygiëne belangrijke
elementen zijn;
2° curatieve aanpak met speciale aandacht voor adequate vroegtijdige diagnostiek en prompte en
efficiënte behandeling;
3° surveillance van infectieziekten om de precieze grootte orde van infectieziekten, risicofactoren en
vaccinatiegraad te kennen;
4° casemanagement, bestaande uit de systematische opvolging van ke gemelde infectieziekte,
inclusief de individuele controlemaatregelen en coördinatie door de overheid na diagnose van de
verplicht te melden infectieziekten;
5° outbreakmanagement (inventarisatie.analyse en indijking) Hoewel infectieziektebestrijding in Belgische context een bevoegdheid is van de “gemeenschappen”
wordt er in het “veld” nauw samengewerkt met de curatieve sectore maar ook met de federale
diensten Volksgezondheid, inbegrepen het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid en ook
met de internationale instanties. In tegenstelling met sommige andere landen ligt de nadruk bij de
Vlaamse diensten Infectieziektebestrijding veeleer op het coördinerende niveau, op het
samenwerkende en delgerende niveau dan wel op het niveau van autonoom te ageren en op te treden.
Er wordt maximaal getracht van de diverse betrokken artsen actief in te schakelen en te opteren voor
een gezamelijke aanpak. Een en ander hangt samen met de relatief beperkte uitbouw van
outbreakcontrolediensten in ons land (aantal diensten, aantal personeelsleden, middelen) en de aard
van het functioneren van de gezondheidszorg (sterk uitgebouwde curatieve sector op eerste en
tweedelijn in ons land).
Outbreakdetectie
Outbreakonderzoek valt of staat met een vroegtijdige, volledige, kwaliteitsvolle en correcte detectie
van relevante outbreaks (3). Relevant impliceert ondermeer de detectie van die outbreaks waarbij het
management een bijdrage kan bieden tot indijking of inperking van de schade. Bijkomende relevante
criteria voor surveillance zijn: outbreaks met een belangrijke graad van morbiditeit inbegrepen
complicaties, letaliteit (meningokokkeninfecties), en outbreaks die een belangrijke economische
impact hebben (hepatitis). Ook outbreaks met ziekten die epidemische vorm of een epidemisch
vermogen hebben of kunnen aannemen (mazelen, kinkhoest ). Ook outbreaks waarvan de ziekte of
de transmissie deels of volledig onbekend was en therapeutische mogelijkheden beperkt zijn (E.coli-
infecties), outbreaks met een belangrijke maatschappelijke of beleidsmatige impact en outbreaks die
ook internationale communicatie impliceren, staan hoog aangeschreven in de lijst van de te
registreren ziekten en worden mee opgenomen in de lijst van de te melden infectieziekten van menig
land.
Clusters kunnen op verschillende manieren gedetecteerd worden. Het systematisch opsporen en
registreren van infectieziekten maakt deel uit van de surveillance of de continue bewaking van
infectieziekten.
Diverse vormen van registratie komen in aanmerking voor surveillance. Dit geldt voor
ziekteregistratie (vermoedelijke of geconfirmeerde ziekten, complicaties), maar ook voor
symptoomregistratie, syndroomregistratie en de registratie van “isolaten” van pathogene agentia door
laboratoria. Ook de gevolgen van ziekten zoals ziekenhuisopnames, opnames in spoeddiensten,
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
13
absenteïsme, algemene mortalititeit, aantal patiëntconsultaties en medicatiegebruik kunnen gevolgd
worden en opgenomen worden in surveillancesystemen. In 2010 werd dit in ons land toegepast om
een zicht te krijgen op het verloop van de A/H1N1-griep en de pandemisch variant van griep (Figuur
2). In deze figuur zijn voor de diverse jaren curves aangebracht van patiënten met grieperige infecties
en dit uitgezet t.o.v.de epidemische drempel.
Figuur 2. Evolutie van grieperige syndromen (Influenza Like Illness) in de Belgische populatie 2006-
2009 (WIV 20012) (www.iph.fgov.be/epidemio)
Oorspronkelijk – in België tot voor 1985- stonden verschillende meldings- of registratiesystemen los
van elkaar en soms waren ze ook elkaars concurrenten. Maar sinds 2000 zijn ze en dit in ieder geval
in ons land, eerder complementair en leiden tot wat men geïntegreerde surveillancesystemen noemt.
Onderscheid in type surveillancesysteem dan kan gemaakt worden naar gelang de vrijwilligheid van
de melding (verplicht of vrijwillig, de aard van de melders (clinici, laboratoria, CLB-artsen), de de
populatie (bevolking, ziekenhuis) , representativiteit van het circuit , de aard van de melding (ziekte,
symptoom, syndroom, agens) en groep die gegevens aanbrengt of zoekt (actieve of passieve
melding). In tabel 1 vindt men een aantal van dergelijke registratiesystemen die in ons land in
gebruik zijn (3).
Tabel 1.Voorbeelden van registratiesystemen van infectieziekten in ons land
• Verplichte melding van infectieziekten door artsen en microbiologen;
• Netwerk van microbiologische laboratoria;
• Referentielaboratoria;
• Huisartsenpeilnetwerk;
• Registratie van ziekenhuisopnames (Register van minimale klinische gegevens);
• Specifieke ziekteregistratie (Bv. Pedisurv, acute luchtweginfecties (ALI), griep, AIDS, HIV-infecties, SOI, …);
• Syndroomregistratie (Bv. Acute flaccid paralysis voor poliomyelitis, voedselinfecties, acute respiratoire
infecties, ventilatie geassocieerde pneumonieën, hemorragische koortsen);
• Mortaliteit (Bv. Overlijdensregisters);
• Absenteïsme;
• Opvolgen van gebruik van bepaalde medicatie (tuberculostatica, ….);
• Vaccinatiecoverage (monitoring)
• Ziekteregistratie via aanmelding door patiënt via webregistratie (Bv. griep)
• Vectorregistratie (Bv. aantal besmette teken bij de ziekte van Lyme, epizotiën (ziekteclusters bij dieren)
• Seroprevalentiestudies (Bv. hepatitis A, B,C)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
14
Een voorbeeld van een klassiek surveillancemodel is het registratienetwerk van verplicht te melden
ziekten. Deze lijst is via de wetgeving op infectieziekten in 2009 in Vlaanderen herzien (Besluit van
de Vlaamse regering 19 juni 2009) (Bijlage 4). Er zijn nu 35 ziekten opgenomen in de meldingstabel
(tabel 2). Meldingen omvatten zowel vermoedelijke als geconfirmeerde ziektegevallen. Vermoedelijk
betekent dat de meldende arts of mcirobioloog meent dat na uitsluiting van alternatieve oorzaken, de
gemelde infectieziekte zeer waarschijnlijk verantwoordelijk is voor het geconstateerde ziektebeeld.
De meldingsverplichting geldt voor behandelende artsen, voor de directie van laboratoria
microbiologie en voor jeugdartsen, bedrijfsartsen en CRA-artsen (http://www.zorg-en-
gezondheid.be). Meldingen worden getoetst aan de criteria van vermoedelijke en bevestigde
gevallen. Als standaard worden in ons land de ECDC- definities gebruikt. In de lijst is plaats
vrijgehouden voor ziektes die plots opduiken en niet formeel op de lijst van de te melden ziekten
staan. Voorbeeld zijn toxic shock syndrome, en agressieve streptokokkeninfecties.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
15
Tabel 2. Overzicht van de lijst van de te melden ziekten in Vlaanderen volgens het besluit van de
Vlaamse regering 29 juni 2009
Ziektecategorie Ziektebeeld
Gastro-intestinale infecties Gastro-enteritis met epidemische verheffing (> 2
gevallen geclusterd buiten gezin)
Cholera
Voedselinfectie (vanaf 2 of meer gevallen in een
omschreven populatie)
VTEC – infectie (EHEC-infectie) : HUS-
syndrooom
Respiratoire infecties Aviaire influenza
Difterie
Kinkhoest
Legionellose
Nieuwe humane types van influenza
Psittacose
SARS
Tuberculose (besmettelijke of open tbc)
Seksueel overdraagbare infecties Gonorroe
Syfilis
Systeeminfecties Anthrax
Brucellose
Buiktyfus
Malaria (autochtoon)
Paratyfus
Pest
Q-koorts
Tularemie
Leverziekten Gele koorts
Hepatitis A
Hepatitis B (acuut)
Neurologische infecties Botulisme
Invasieve infecties met Hib (Haemophilus
influenzae b)
Invasieve meningokokkeninfecties
Poliomyelitis
Rabies
Exantheemziekten Mazelen
Pokken
Vlektyfus
Importinfecties en vectorgebonden infecties Chikungunya-infectie
Dengue
Gele koorts
Virale hemorragische koorts(en)
West Nilevirusinfectie
Onderzoekstappen bij outbreakmanagement
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
16
De verschillende basisstappen zijn te herleiden tot vier acties: inventarisatie, analyse, controle en
communicatie. Niet altijd worden de stappen volledig ontwikkeld. Soms wordt de volgorde
aangepast. Het is aan de onderzoeker om een inschatting te maken van het nut, de noodzaak, de
volledigheid en de volgorde van de stappen. De beslissing berust op een combinatie van ervaring,
aanvoelen, overleg en afweging van voor- en nadelen van optreden. Outbreakmanagement kan maar
starten als de ziekte(s) gedetecteerd worden. Dit veronderstelt surveillancesystemen* of
bewakingsmodellen van infectieziekten (tabel 1). De stappen bij outbreakmanagement zijn te
vergelijken met de werkwijze bij een klinisch onderzoek van een patiënt. Dezelfde principes komen
ook aan bod bij het opstellen van een veiligheidsplan of het uitvoeren van een wetenschappelijke
studie.
In het klinische onderzoeksmodel zijn de homologe begrippen voor inventarisatie, analyse, controle
en communicatie: onderzoek van de patiënt (anamnese, klinisch onderzoek en technisch onderzoek),
diagnosestelling, behandeling en het meedelen van de resultaten of maken van een rapport.
In de veiligheidskunde spreekt men over risico-inventarisatie, risico-analyse en risicocontrole.
De aanpak van een belangrijke cluster in het outbreakmanagement kan ook vergeleken worden met
de werkwijze van een arts die op ziekenhuisniveau geconfronteerd wordt met een ernstig (urgent, of
levensbedreingend ) probleem. De diverse werkwijze is als voorbeeld opgenomen in tabel 3.
Tabel 3. Vergelijking van onderzoeksstappen in het outbreakmanagement, de klinische geneeskunde
en de veiligheidskunde.
Klinische geneeskunde Veldepidemiologisch onderzoek Veiligheidskunde
Opstellen van
differentiaaldiagnose
Confirmatie van de ziekte en van
de outbreak
Risicodetectie
Stabiliseren van patiënt Urgente controlemaatregelen
Inschakelen van collega’s,
experten, andere diensten
Verwittigen en informeren en
mobiliseren van andere artsen
Anamnese / klinisch onderzoek/
technische onderzoeken
Inventariseren van patiëntdata,
populatiedata en milieugegevens
Exposure
assessment of
risico-inventarisatie
Diagnosestelling Analyse met hypothesevorming
en hypothesetoetsing
Risico-analyse of
risicotoetsing
Therapie Controle- en
preventiemaatregelen
Risicocontrole
Medisch verslag
Mededeling aan patiënt, rapport
Outbreakrapportage en
communicatie
Risicocommunicatie
Outbreakonderzoek bij infectieziekten blijft meestal beperkt tot de verwerking van een relatief
gelimiteerd aantal data en dit binnen een welbepaalde, meestal korte, tijdsperiode en binnen een
welbepaalde omschreven populatie. De meer grondige verwerking gebeurt momenteel courant met
informaticaprogramma’s zoals Epi Info. Dit computerprogramma is gratis te downloaden op de
website van de Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc.gov/ToolsResources/)
(CDC). Ook hier vindt men dezelfde elementen terug: maken van een vragenlijst of het checken of
corrigeren van de enquêtegegevens, het inbrengen van de data, het beschrijven van de data, het
analyseren van de data en het maken van een eindrapport. Ook andere statististische programma’s
zoals STATA, SPSS of andere, zijn prima bruikbaar bij het statistisch analyseren van de data. Leuk
aan “Epi Info” is dat het gratis, gebruiksvriendelijk en specifiek ontworpen is voor dataverwerking
bij outbreakonderzoek. Met Epi Info kunnen vragenlijsten aangemaakt worden, kunnen de data
gechckt, bijgestuurd en geanalyseerd worden, kunnen figuren aangemaakt worden, kan rapportage en
surveillance gebeuren. Ook is er een eenvoudig statistisch programma statcalc aan toegevoegd waar
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
17
associatiematen en grootte van steekproeven kan vastgelegd worden. Ook data die in Excel
aangemaakt zijn kunnen gelezen worden in Epi Info.
Surveillance
Volgens de CDC definitie is surveillance een continu proces waarbij de spreiding van
incidenten of risico’s (in casu infectieziektegevallen) in ruimte (plaats van voorkomen),
tijd en persoon opgevolgd wordt (3). Tevens worden de oorzaken van die incidenten in
kaart gebracht en wordt de verkregen informatie verspreid en gecommuniceerd naar
diegenen die verondersteld worden met deze informatie ook iets nuttigs te doen.
Surveillance kan beschreven worden als “monitoring for action”. Bij surveillance
moeten gestandaardiseerde technieken gebruikt worden en belangrijke
kwaliteitskenmerken zijn: uniformiteit, haalbaarheid, continuïteit, nut, tijdigheid,
accuraatheid, preciesie, volledigheid, grondigheid, gevoeligheid, specificiteit, eenvoud,
gebruiksvriendelijkheid, feedback en relevantie (3).
Onderzoekers
Het is belangrijk dat onderzoekers een outbreak op een dynamische manier aanpakken en bij de
aanpak doelgericht en efficiënt te werken gaan, in casu focussen op die elementen die op korte
termijn kunnen bijdragen tot het indijken van de spreiding van de ziekte of het voorkomen van
nieuwe gevallen. Net als in andere kwantificerende wetenschappen vakken veronderstelt
outbreakonderzoek het precies in kaart kunnen brengen en analyseren van data (variabelen*).
Outbreakmanagement impliceert dus aspecten zoals snelheid, volledigheid, accuraatheid* (precies*
en onvertekend*), volharding, creativiteit, doelgerichtheid, gezond verstand, grondigheid, vakkennis,
overleg, samenwerking en helder en duidelijk communiceren.
Variabele
Elke eigenschap die waargenomen of gemeten kan worden en die verschillende waarden
kan aannemen, noemt men een variabele. Er zijn discrete variabelen (uitkomsten zonder
tussenwaarden zoals bv. ziektegevallen) en continue variabelen (met tussenwaarden
zoals waarden voor lengte, gewicht of titers van antistoffen). De meeste continue
variabelen worden voorgesteld als discrete variabelen door het maken van categorieën.
Variabelen kunnen kwalitatief of kwantitatief zijn. Kwalitatieve of categoriale variabelen
kunnen nominaal of ordinaal zijn. Een bijzondere vorm van een nominale variabele is
een binaire of dichotome variabele (bv. ziek zijn of niet ziek zijn). Voorbeeld van een
nominale variabele is opsplitsing in geslachten. Voorbeeld van een ordinale variabele is
de beschrijving van rookgedrag (licht, matig, zwaar). Kwantitatieve variabelen kan men
opsplitsen in intervalvariabelen (zonder een echt nulpunt en niet echt rekenkundig
verwerkbaar zoals bv. de lichaamstemperatuur) of ratio-variabelen (met een echt nulpunt
en rekenkundig verwerkbaar zoals bv.gewicht).
Accuraatheid
Accuraatheid of afwezigheid van fouten, is een combinatie van precisie (toevalsfout of
random error) en de afwezigheid van vertekening (systematische fout of bias).
Accuraatheid wordt beïnvloed door verschillende factoren of fouten die zowel bij de
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
18
waarnemer, als het meetinstrument en de gemeten variabele gelegen kunnen gelegen zijn
(6). De vertekening via selectie- en informatiebias kan maar voorkomen worden door
toepassing van precieze en gestandaardiseerde technieken bij het verzamelen van
informatie.
Precisie (nauwkeurigheid)
Precisie is gekenmerkt door de afwezigheid of de minimalisatie van toevalsfouten en kan
verhoogd worden door het opdrijven van het aantal metingen. Het onnauwkeurig meten
van de bloeddruk, of het onnauwkeurig registreren van symptomen (bv. koorts of
diarree) zijn voorbeelden van een gebrekkige precisie (6). Voorbeeld van een precieze
definietie van diarree is bv het hebben van drie of meer ongebonden stoelgang per 24
uur. Ook de beperkingen van de steekproef kunnen interfereren met gebrek aan precisie.
Bij outbreaks is soms sprake van een natuurlijke steekproeftrekking door de lage
aantallen in de diverse groepen (gestratificeerde steekproeftrekking). Preciesie wordt
statistisch weergegeven via de breedte van de standaarddeviatie of via de breedte van de
betrouwbaarheidsintervallen van de puntschattingen.
Vertekening
Vertekening of bias komt voor als selectiebias, informatiebias of als confounderbias.
Vertekening of bias komt frequent voor in de diverse vormen van studies bij
outbreakonderzoek waarbij getracht wordt een verband te leggen tussen een bepaalde
oorzaak (blootstelling of determinant) en het oplopen van de ziekte.
Zowel het verzamelen van de informatie, als het selecteren van de gevallen en niet-
gevallen en het bepalen van aanwezigheid van blootstelling of geen blootstelling, kunnen
vertekening induceren. Vertekening in het algemene kader van een meting komt overeen
met het begrip systematische fout, dit in tegenstelling met de toevalsfout die intefereert
met de precisie. De positieve tegenhanger van het concept vertekening is de validiteit.
Inadequate bevragingstechnieken, hanteren van slecht afgelijnde criteria voor een
gevalsdefinitie of een controlepersoon of een bepaalde blootstelling, dieper graven naar
oorzaken bij gevallen dan bij niet-gevallen en volledig en grondigere antwoorden op
vragen door personen met de ziekte dan personen zonder ziekte, zijn voorbeelden van
selectie- of informatiebias. Selectie- en informatiebias kunnen in een observationeel
onderzoek maar voorkomen worden in de mate dat het onderzoek correct gepland,
uitgevoerd en geanalyseerd wordt met vaste omschrijving van gevalsdefinities, controles
en determinanten en correcte verzameling van informatie. Een derde vorm van bias is
confounderbias. Bij confounderbias intervenieert een derde factor met de relatie
blootstelling tussen de expositie (X-variabele of onafhankelijke variabele) en de
outcomevariabele (Y-variabele of afhandelijke variabele). De confounderfactor
beïnvloedt rechtstreeks de outcomefactor maar is ook gerelateerd met de expositiefactor.
Leeftijd of sociale groep zijn klassieke voorbeelden van mogelijke confounderbias bij
infectieziekteclusters. Dit geldt bvb bij het bestuderen van het verband tussen de mate
dat men gevaccineerd is voor influenza en het overlijden aan de ziekte. Confounderbias
kan gecontroleerd worden bij de analyse via stratificatiestandaardisatie of via multipele
regressie analyse (9) of in de planning via de toepassing van gematchte
controletechnieken (matched case control studies).
Selectiebias
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
19
Selectiebias is een vertekening die ontstaat bij de selectie en de follow up van de
onderzoekspersonen. De selectie kan optreden voor het onderzoek, tijdens het onderzoek
of tijdens de opvolging van de gevallen.
Voorbeelden zijn diagnostic bias, of selecteren van niet representatieve personen in een
controlegroep of het zogenaamde healthy worker effect. Selectiebias kan voorkomen
worden via correct uitvoeren van de studie.
Informatiebias
Informatiebias hangt samen met meetfouten. Meetfouten kunnen voorkomen op niveau
van de blootstelling (determinant) of op niveau van de outcomevariabele (ziekte). Dit
fenomeen kan aanleiding geven tot misclassificatie. Het gevaar is vooral groot voor
onderzoeken waarbij het individu aan zelfrapportage doet (patiëntcontroleonderzoek).
Voorbeelden zijn exposure suspicion bias maar ook bij de onderzoekers kunnen oorzaak
zijn van informatiebias: recall bias, rumination bias, volunteer of non-volunteer bias).
Deze vorm van vertekening kan enkel bestreden worden via goede onderzoeksopzet en
correcte onderzoeksprocedures. In de analysefase kan er niet meer met afgerekend
worden met deze fouten (6).
Confounderbias
Deze vorm van bias ontstaat als de oorzakelijke factor (X) van een ziekte (Y) zelf ook
beïnvloed wordt door een derde factor (Z) die op zijn beurt een directe invloed heeft op
de outcomefactor (Y) (Figuur 3). Zo kan roken de te onderzoeken relatie tussen
koffiegebruik en blaaskanker verstoren omdat roken op zich gelieerd kan zijn met
koffiedrinken en op zich een risicofactor voor blaaskanker kan zijn. Zo kan de leeftijd
een verstorende variabele zijn bij het evalueren van de vaccinatie-effectiviteit bij griep.
Na controle op roken vervalt de gepostuleerde associatie tussen koffieverbruik en
blaaskanker. Bij voedselgebonden incidenten fungeren de diverse gegeten
voedingsbestanddelen dikwijls als “confounders” voor de te onderzoeken relatie tussen
de inname van een voedingsingrediënt en het oplopen van een ziekte. Op die manier
kunnen associaties verklaard worden door het feit dat de patiënt ook nog andere
ingrediënten gegeten heeft dan het specifieke ziekteverwekkende voedsel. Enkel voor
confoundingbias is nacorrectie mogelijk.
Figuur 3. Schematische voorstelling van vertekening (confounding)
De procedure om confounding op te sporen bestaat uit de volgende stappen:
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
20
1. grondige reflectie over de mogelijke confounders naar determinant en
outcomevariabelen toe;
2. berekenen van de individuele associatiematen met univariaat analyse;
3. berekenen van stratumspecieke associatiematen; vergelijken van deze strata en de
gewogen strata-associaties (gecorrigeerd of adjusted associatiemaat) met het
bruto (ruwe) associatiegetal;
4. controleren voor confounding via een multipele regressie analysetechniek.
Diverse outbreaks in ons land
De principes van het outbreakmanagement zijn het makkelijkst te illustreren in omstandigheden waar
er sprake is van één omschreven besmettingsbron. Een klassiek voorbeeld is een collectieve
voedselinfectie. Andere outbreakvoorbeelden die zich in de voorbije jaren voordeden, waren
psittacose-, Legionella-infectie-, hepatitis A en B, kinkhoest-, meningococcose-, Norovirusinfectie-,
mazelen- , shigelloseclusters en VTEC- infecties. Vele van de Vlaamse clusters zijn door de jaren
heen beschreven in het Vlaams Infectieziektebulletin (http://www.infectieziektebulletin.be).
Historische aspecten van epidemisch verlopende infectieziekten
Infecties en epidemies die gepaard gingen met belangrijke sterfte kwamen in de loop van de
geschiedenis vrij courant voor van zodra er voldoende vatbare individuen waren, de
besmettingsomstandigheden optimaal lagen en parasieten deel uitmaakten van het ecosysteem en de
ziekte voldoende ernstig en moeilijk te behandelen viel. Vooraleer men voldoend inzicht had in het
multicausale ontstaansmodel van infectieziekten werden tal van gratuite verklaringen gegeven voor
epidemisch verlopende ziektes. Zo werden in de grote mythen en sagen erg prozaïsche verklaringen
gehanteerd om het plots verschijnen van ziekten of hun terugkerend karakter te verklaren. De Griekse
dichter Hesiodos beschreef in 700 voor Christus hoe de wereld in zijn prille fase een hemels bestaan
kende, waarbij er geen roofdieren waren, waar ziekten ongekend waren en waar de natuur erg mild
was voor de mens. Met het openen van de doos van Pandora konden pestilentiële ziekten zich over de
mensheid verspreiden. Volgens het Judeo-Christianisme heeft het niet opvolgen van de richtlijnen
van Jaweh geleid tot het verdrijven van Adam en Eva uit het paradijs waarbij ze vanaf dat moment
geconfronteerd werden met tal van kwalen waaronder besmettelijke ziekten. Hippocrates wees al op
de samenhang en het onevenwicht van natuurelementen en mens.
Iets waarschijnlijker maar weliswaar iets minder lyrisch zijn de verklaringen die Mc Neill en Roy
Porter geven bij het beschrijven van de veranderende ziektebeelden waarmee de mensheid in de loop
van de geschiedenis geconfronteerd werd (7,8).
Net zoals de primaten nu, werden de eerste mensen in hun biotopen oorspronkelijk gekoloniseerd
door parasieten en pathogene organismen die kenmerkend zijn voor een tropisch milieu. Het verlaten
van het oerwoud en het binnentrekken van steppe en savanne en het aannemen van een nomadische
leefwijze in kleine leefgroepen kwam de gezondheid waarschijnlijk ten goede. Het leven van
voedselverzamelaar of jager bracht relatief weinig infectieuze risico’s met zich mee. Vers voedsel,
kleine groepen, korte verblijftijden en weinig structureel contact met dieren werkten beschermend.
Vermoedelijk beperkten infecties zich tot grondgebonden anaërobe infecties zoals gasgangreen,
tetanus en botulisme. Incidenteel contact met roofdieren en eten van dieren zorgde vermoedelijk voor
de eerste zoönosen zoals rabies en anthrax.
Tijdens de ijstijden en vooral kort nadien ruilde de mensheid het nomadenbestaan voor een
agrarische leefwijze. Het cultiveren van de bodem en het hoeden van dieren brachten mee dat mens
en dier nauw met elkaar samenleefden en zich aan elkaar konden aanpassen. Op die manier konden
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
21
ziekteverwekkers bij honden, runderen, schapen, geiten, varkens en kippen overgaan van dier op
mens. Tuberculose en pokken zijn terug te voeren tot contact met runderen; influenza tot varkens en
gevogelte; rhinovirussen tot paarden; mazelen tot runderen en honden en salmonella-infecties tot
gevogelte, reptielen en runderen.
Sedentair leven leidde tot vervuiling van bodem en water. Op die manier kregen wateroverdraagbare
ziekten zoals poliomyelitis, hepatitis A en cholera groeikansen. Hetzelfde gold ook voor
wormziekten zoals schistosomiase, filariosen en ascarisinfecties. Nederzettingen op plaatsen waar
vectoren aanwezig waren, waren ideaal voor vectorborne ziekten zoals bv. malaria.
Het succesverhaal van de landbouw ging gepaard met de verdere groei van de menspopulaties wat op
zijn beurt weer perspectieven opende voor de klassieke besmettelijke ziekten waarbij
ziekteverwekkers werden overgedragen van persoon op persoon. In voldoende omvangrijke
populaties die voorheen niet geconfronteerd waren met een pathogeen agens (hoog aantal vatbaren),
kregen epidemisch verlopende ziekten een kans en hadden een belangrijke impact op de morbiditeit
en de sterfte (pokken, griep, mazelen). Veroveringen, migraties, handel, oorlogen en reizen
fungeerden verder als katalysatoren.
Een van de vroegste beschrijvingen van epidemisch verlopende ziekten vindt men terug bij
Thucidides die in 431 voor Christus ten tijde van de Peleponesische oorlogen een epidemie beschrijft.
Daarbij stierven op korte tijd 25% van de Atheense troepen aan de gevolgen van een onbekende
kwaal. Lange tijd sprak men van pest. Op basis van het ziektebeeld waarbij koorts, darmklachten,
longklachten, convulsies en exanthemen domineerden, vermoedt men nu dat het ging om vlektyfus.
Alvoor de Romeinse overheersing waren ziekten zoals malaria, tuberculose, lepra, pest en pokken
endemisch in de populatie aanwezig. In die periode deden er zich ook epidemieën van mazelen, pest
en pokken voor. Pestepidemieën werden beschreven in 165-180 na Christus (de zogenaamde pest van
Antoninus) en in de periode 211-266 na Christus waarbij er op bepaalde dagen in Rome tot 5000
personen per dag stierven. In 540 na Christus onder het keizerschap van Justinianus stierven er in
Constantinopel meer dan 10.000 mensen aan pest. Nadien bleef pest endemisch aanwezig in Azië en
Noord-Afrika om ten slotte van de veertiende eeuw op te rukken naar Europa. Na het verschijnen van
pest in Europa in 1346 stierven vermoedelijk meer dan 20 miljoen Europeanen aan de kwaal.
Vlektyfus begon vermoedelijk zijn opmars eind van de vijftiende eeuw nadat huurlingen afkomstig
van Cyprus, meevochten in Spanje. Dit leidde in 1489 tot een belangrijke epidemie. Dezelfde ziekte
lag aan de basis van een veralgemeende epidemie bij de Franse troepen die Napels belegerden.
Uiteindelijk resulteerde dit in een overwinning van de troepen van Karel de vijfde wat meebracht dat
Zuid-Italië tot in de negentiende eeuw onder Spaanse invloed bleef. Vlektyfus samen met mazelen en
pokken waren mee verantwoordelijk voor de overwinning van de Spaanse conquistadores in midden
en Zuid-Amerika. Ook de troepen van Napoleon op weg naar Moskou werden getroffen door
vlektyfus epidemieën. Dezelfde ziekte was ook verantwoordelijk voor grote sterfte onder de soldaten,
vluchtelingen en gevangenen in eerste en tweede wereldoorlog.
De industriële revolutie met de exponentiële toename van inwoners in steden waarbij de mensen
leefden in extreem armoedige omstandigheden, maakten de weg vrij voor ziekten zoals dysenterie,
difterie, tuberculose, kinkhoest en maagdarminfecties. Deze ziektes zorgden voor een zeer
aanzienlijke kindersterfte. In de 17 de
en 18 de
eeuw was een vierde van de sterfte bij volwassenen het
gevolg van een tuberculose. Boven op deze endemische ziekten kwamen epidemieën zoals mazelen,
pokken, griep en cholera.
Vanaf 1827 kwamen er verschillende pandemieën van cholera in onze gewesten voor. In België
werden er epidemieën beschreven in 1848, 1853, 1866 met tienduizenden doden als gevolg. Het
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
22
ontbreken van inzicht in de overdracht en het ontbreken van sanitaire voorzieningen waren
medeverantwoordelijk.
Influenza ten slotte kende in 1918 zijn laatste belangrijke pandemie waarbij er in Europa 17 miljoen
doden beschreven werden om nadien regelmatig in minder epidemische vormen voor te komen.
Andere ziekten met een quasi epidemisch verloop waren tbc en hiv-infecties.
Literatuurreferenties
1. De Schrijver K. Toename van kinkhoest in de provincie Antwerpen. Vlaams
Infectieziektebulletin 2007: 3-9.
2. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004.
3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 27-38.
4. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
5. Burgmeyer R, De Schrijver K. Infectieziektebestrijding. In: Handboek Vaccinaties.
Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Boscher N, (Eds). Utrecht: Assen: Koninklijke van
Gorcum 2007: 38-57.
6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 131.
7. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.
8. Mc Neill WH. Plagues and Peoples. New York: Anchor Press, 1976.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
23
2. Basisbegrippen uit de epidemiologie van infectieziekten
Causaal model
Een infectieziekte is het resultaat van de inwerking van een besmettelijk agens op een gastheer in een
specifieke omgeving (Figuur 4). Pathogeen agens omvat onder meer de aard van het organisme
(bacterie (toxine), virus, schimmel, parasiet, prion), de dosis en de virulentie. Gastheerfactoren zijn
onder meer leeftijd, vatbaarheid, vaccinatiestatus, risicogedrag, onderliggende risicofactoren en
medicatie (1).
Figuur 4. Multicausaliteit bij infectieziekten
Qua omgeving onderscheidt men fysische, chemische, biologische, socio-economische en
demografische factoren. Bij de fysische factoren interfereren onder meer elementen zoals
temperatuur, vochtigheid, aggregatietoestand, windsnelheid en windrichting en aerosolvorming.
Chemische aspecten zijn onder meer pH, zoutgehalte en zuurstofconcentratie. Voorbeelden van
biologische factoren zijn bv. de al of niet aanwezigheid van vectoren, en ziekteprevalentie bij dieren
(epizoötie, enzoötie). Socio-economische factoren zijn onder meer aanwezigheid van risicogedrag en
kwaliteit van gezondheidsvoorzieningen en de algemene hygiënische leefomstandigheden.
Demografische aspecten zijn bij voorbeeld kinderaantal en crowding.
Dat infectieziekten niet mogen bekeken worden vanuit één oorzaak wordt geïllustreerd bij het
ontstaan van een legionellose. Vooreerst moet er een pathogene bacterie aanwezig zijn bv. Legionella
pneumophila. Deze bacteriën komen courant in oppervlaktewater voor. Vooral in algen en amoeben
komen deze agentia voor. Op die manier kan leidingwater of drinkwater gecontamineerd zijn. Verder
moet de concentratie aan pathogene agentia hoog genoeg zijn om een reële besmetting te kunnen
veroorzaken Afhankelijk van type-instelling worden verschillende drempels gehanteerd. Meer dan
10.000 KVE/l (kolonievormende eenheden) L. pneumophila geldt als een belangrijke graad van
contaminatie. De groei van legionellabacterieën wordt beïnvloed door de temperatuur van het
stagnerend water (>20 °C en < 60 °C) en de aanwezigheid van een biofilm in het groeimilieu. Ook
moet er een aerosol gevormd worden zodat de aanwezige bacteriën ingeademd kunnen worden. Ten
slotte moet de kiem een vatbaar individu treffen waarbij individuele risicofactoren mee bepalend naar
de infectiekans. Voorbeelden zijn oudere leeftijd, roken, luchtwegproblemen, een onderliggende
pathologie die met een immuunstoornis gepaard gaat of het chronisch gebruik van corticosteroïden.
Natuurlijk verloop van een infectieziekte
Pathogeen agens
MilieuGastheer
Ziekte
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
24
Onder natuurlijk verloop van een (infectie)ziekte verstaat men de evolutie die de ziekte zou kennen
als er geen sprake zou zijn van menselijke interventie zoals bv. vaccinatie of behandeling. Na contact
tussen een pathogeen agens en een potentiële gastheer kan de ziekteverwekker zich op één van de
verschillende contactvlakken nestelen. Bij afwezigheid van deling van het organisme, wordt over
contaminatie gesproken, bij deling spreekt men over kolonisatie en als er sprake is van invasie gaat
het om infectie. Na een intervalperiode (incubatieperiode) kan er een symptomatische ziekte ontstaan
of kan de ziekte subklinisch of latent verlopen. Deze fase kan leiden tot immuniteit, dragerschap,
chronische ziekte, genezing met al of niet vernieuwde vatbaarheid of dood (Figuur 5) (2).
Figuur 5. Natuurlijke evolutie van een infectieziekte
Kolonisatie Uitsterven
Vatbaar Immuun Carrier Dood
Symptomatisch
Carrier Immuun Vatbaar
Asymptomatisch
Invasie
Contaminatie
Blootstelling
Besmettingsketen
Vanuit een reservoir dat van humane, dierlijke, plantaardige of stoffelijke aard kan zijn, kan een
vatbaar individu geïnfecteerd worden, indien er direct of indirect contact is met een de infectiebron.
De transmissie kan lopen via een direct lichamelijk contact of via voedsel, water, aarde, lucht,
speekseldruppeltjes, bloed, vectoren, dieren of voorwerpen. Ingangspoorten zijn de huid,
slijmvliezen, de luchtwegen, het maagdarmstelsel en de bloedbaan.
De mens fungeert onder meer als reservoir voor micro-organismen die de oorzaak kunnen zijn van
ziekten zoals bv. syfilis, mazelen, meningokokken -, stafylokokken - en streptokokkeninfecties.
Dieren kunnen ondermeer een reservoir zijn. Voor Brucellabacteriën zijn dit runderen, geiten en of
schapen. Bij Bacillus anthracis gaat het om geiten en schapen. Voor Yersinia pestis geldt dit voor
knaagdieren. Bij Trichinella spiralis loopt dit via varkens en bij Q-koorts via schapen, geiten, honden
of katten. Voor legionellabacteriën is zoet water het reservoir. Grosso modo verstaat men onder een
reservoir een niche of een habitat waar een ziekteverwekker in kan gedijen.
Epidemisch karakter van infectieziekten
Infectieziekten kunnen een epidemisch verloop in de populatie hebben of ze kunnen relatief constant
een laagfrequente aanwezigheid in de populatie aannemen (endemie). Deze ziekten kunnen ook
hyperendemisch voorkomen (verhoogde aanwezigheid). Een epidemisch voorkomen is gekenmerkt
door een plotse toename van gevallen die het achtergrondniveau overtreft. Dus één geval van een
uitzonderlijke ziekte kan soms volstaan om van een epidemische situatie te spreken. Ten slotte
kunnen infectieziekten ook een pandemisch verloop kennen waarbij ze zich gedurende een bepaalde
tijd over grote delen van de wereld kunnen verspreiden. Zo hebben pest, cholera, HIV-infectie en ook
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
25
influenza een pandemisch karakter gehad. Het epidemisch patroon kan wisselen van ziekte tot ziekte
en elke uitbraak van een bepaalde ziekte kan varianten meebrengen. De figuur die het epidemisch
patroon van een epidemie of een outbreak weergeeft, is een epidemische curve (Figuur 6,7,8). Het is
een grafische voorstelling van het aantal nieuwe ziektegevallen in functie van de tijd (histogram) (3).
Het vroegtijdig uittekenen van een dergelijke curve kan belangrijke informatie opleveren qua
besmettingsbron en besmettingsroute. Op basis van de vorm van de curve onderscheidt men diverse
types. Klassiek maak men onderscheid tussen een “common source” curve, een “propagated source”
en een “mixted source”. Een “common source” curve is gekenmerkt door clustering van
ziektegevallen binnen een beperkt tijdsinterval. Het klassiek voorbeeld is een voedselinfectie waarbij
personen die deelgenomen hebben aan een gemeenschappelijke maaltijd, samen of kort na elkaar
ziek worden. De curve is gekenmerkt door een abrupte, steile hellingsfase en een trager afdalend
deel.
Figuur 6. Epidemische curve met een puntbron
De curve die kenmerkend is voor overdracht van persoon op persoon, is een curve waarbij de
ziektegevallen in de tijd gespreid zijn. Men spreekt dan over een propagated source en de vorm wordt
verklaard door het sporadische of incidentele voorkomen van gevallen via de overdracht van de
pathogenen van persoon op persoon. Een collectieve gastro-enteritis in een bejaardenhome is daar
een klassiek voorbeeld van. Kenmerkend is dat de ziekte gespreid is over een grotere periode is en
dat men geen, één of maar enkele gevallen per dag ziet.
Figuur 7. Epidemische curve met overdracht van persoon op persoon
Ten slotte bestaan er ook mengvormen waarbij na een aanvankelijke overdracht van persoon op
persoon, een gemeenschappelijke bron (drinkwater of voedsel) wordt gecontamineerd die daarna
sporadisch overgedragen worden van persoon op persoon. Een salmonellose kan een dergelijk
verloop hebben.
Voedselinfectie, Antwerpen
1994
Norovirus infectie Antwerpen 2002
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
26
Figuur 8. Gemengde epidemische curve
Infectieziekten naar besmettingsroute
Infectieziekten worden op verschillende manieren ingedeeld. De soort indeling hangt af van de
gekozen benaderingsweg en het doel van de indeling. Vanuit microbiologisch standpunt maakt men
onderscheid tussen bacteriële, virale, parasitaire en mycologische ziekten. Clinici spreken onder meer
over respiratoire, gastro-intestinale, genito-urinaire en neurologische ziekten. Naar verloop toe maakt
men onderscheid tussen endemische, epidemische, hyperendemische en pandemische ziekten. Ook
kan men onderscheid maken in functie van de leeftijd (infectieuze kinderziekten zoals windpokken)
of het beroep zoals bij Q-koorts of leptospirose. Verder onderscheidt men nosocomiale infecties en
community acquired infecties. De indeling die hier voor gesteld wordt is een indeling die berust op
de overdrachtswijze van de ziekte. Vanuit epidemiologisch standpunt is dit een logische, operationele
indeling omdat ze samengaat met controlemogelijkheden qua indijking van de uitbreiding van de
ziekte. Probleem is net zoals bij zovele andere indelingen dat de werkelijkheid slechts gedeeltelijk
omvat wordt en sommige categorieën elkaar overlappen.
1. Van persoon op persoon overgedragen ziekten of humanborne ziekten;
2. Airborne infecties;
3. Foodborne infecties;
4. Bloodborne infecties;
5. Waterborne infecties;
6. Vectorborne infecties;
7. Dustborne infecties;
8. Animalborne infecties;
9. Importziekten.
1. Ziekten die van persoon op persoon worden overgedragen
Met de volgende subcategorieën:
- Dropletinfecties
Dropletinfecties zijn infecties die het gevolg zijn van besmetting met aerosoldeeltjes of
speekseldruppeltjes die groter zijn dan 5 µm. Voorbeelden zijn bovenste luchtweginfecties,
influenza, mazelen, bof, rubella, scarlatina, pertussis, varicella, meningitis, RSV, CMV-infecties,
difterie en streptokokkeninfecties. Dropletinfecties veronderstellen een nauw contact omwille van
de snelle sedimentatie van de relatief grote deeltjes.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7
Salmonellose crèche
Voedselinfectie salmonellose
1995
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
27
- Faeco-orale infecties
Voorbeelden zijn salmonellainfecties, buiktyfus, paratyfus, hepatitis A, poliomyelitis,
norovirusinfecties en andere vormen van virale gastro-enteritis.
- Seksueel overdraagbare infecties
Voorbeelden zijn HIV-infecties, herpesinfecties, papillomavirusinfecties, gonorroe, syfilis,
chlamydia-infecties en een schaamluizenbesmetting.
- Huidcontact gebonden ziekten
Scabies, schimmelinfecties, stafylokokken - en streptokokkeninfecties
- Verticale overdracht
Overdracht van moeder op kind zoals bij hepatitis B, rubella, syfilis en HIV-infecties.
2. Airborne infectieziekten
Aerosoldruppeltjes die een diameter van minder dan 5 µm hebben kunnen airborne -
infecties veroorzaken. De infectieziekte kan opgelopen worden in afwezigheid van het besmette
individu, maar na contaminatie van de ruimte of via besmetting op afstand.Voorbeelden zijn
tuberculose, schimmelinfecties en Q-koorts.
3. Foodborne infecties
Bacteriële ziekten zoals salmonellose, campylobacteriose, yersiniose, shigellose,
stafylokokkenintoxicatie, botulisme, Bacillus cereus infecties, Vibrio parahaemolyticus
infecties, listeriose, trichinose, hepatitis A en virale gastro-enteritis
behoren tot de meest frequent voorkomende voedselgebonden
infectieziekten. Drinkwater wordt in deze context ook als voedselverwant in geschat.
4. Bloodborne infecties
Hepatitis B, hepatitis C en HIV-infecties.
5. Waterborne infecties
Hepatitis A, poliomyelitis, giardiase, legionellose, amoebendysenterie, E. coli-infectie en
cholera.
6. Vectorborne infecties
Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen arthropodeborne (insecten, teken, mijten) en
rodentborne (knaagdieren) overgedragen infectieziekten. In ons land is de ziekte van Lyme de
belangrijkste vectorgebonden infectie.
Arthropodeborne
- louseborne: vlektyfus;
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
28
- fleaborne: pest;
- tickborne: rickettsiose, ziekte van Lyme;
- mosquitoborne: malaria, gele koorts;
- parasiteborne: filariose.
Rodentborne
- Leptospirose, pest, rat bite fever, hantavirose.
7. Dustborne infectieziekte
Tetanus, gasgangreen.
8. Animalborne infecties
Animalborne ziekten of zoönosen zijn aandoeningen waarbij gewervelde dieren die
asymptomatisch of patent infectieziekten doormaken, de bron kunnen zijn van humane
besmettingen. Voorbeelden zijn leptospirose, brucellose, anthrax, tularemie, psittacose, ecthyma
contagiosum (ziekte van Orf), rabies, melioidose, pasteurellose, cat scratch disease (bartonellose),
salmonellose, campylobacteriose, yersiniose en toxoplasmose.
9. Importziekten
Rickettsiose, schistosomiase, dengue, shigellose, legionellose, trypanosomiase of malaria zijn
voorbeelden van importziekten
Dynamiek van infectieziekten
Afhankelijk van de verhouding vatbaren, geïnfecteerden, en resistenten neemt bij overdracht van
persoon op persoon het aantal zieken toe of af. Dit wordt verder ontwikkeld als wij het hebben over
het baisisreproductiecijfer en controlemaatregelen. Om infectieziektebestrijdingsdiensten de kans te
bieden om na te gaan of de nodige controlemaatregelen genomen zijn is er een systeem van melden
van infectieziekten ingevoerd.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
29
Dynamiek van infectieziekten
Bron
Reservoir
Geïnfecteerden (I) Vatbaren (S)
Controlemaatregelen Eliminatie
Doorbreken van
contact
Vroegdiagnostiek
Adequate behandeling
Isolatie
Melding
Exclusie
Vacccinatie
Chemoprofylaxe
Quarantaine
Basishygiëne
Individuele protectie
(naar W.Flipse)
Orde van grootte van infectieziekten in België en de wereld
In de bijhorende tabel vindt men oriënterende incidentie en prevalentiecijfers van infectieziekten op
Belgisch niveau en op wereldschaal.
Tabel 4. Overzicht orde van grootte van een aantal infectieziekten
Ziekte Incidentie op wereldschaal Incidentie in België*
AIDS-HIV 13 miljoen gevallen per jaar.
40 miljoen infecties per jaar. AIDS: ± 1 geval per 100.000
per jaar.
HIV: ± 1 per 10.000 per jaar.
Buiktyfus 33 miljoen gevallen per jaar.
500.000 doden per jaar.
Sporadisch
Campylobacteriose Wisselend ± 50 per 100.000
Community acquired
pneumonia
Variabel ± 34 per 1000
Dengue 100 miljoen per jaar. -
Difterie 15.000 gevallen per jaar.
5000 doden per jaar.
-
Gele koorts 40.000 gevallen per jaar.
4000 doden per jaar.
-
Genitale Chlamydia infectie Variabel ± 60 per 100.000
Gonorroe 1 tot 25 gevallen per 100.000 ± 1-10 geval per 100.000
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
30
per jaar.
Hepatitis A Wisselend ± 10-100 per 100.000
Hepatitis B Laag endemisch: HbsAg
< 2% vb. W-Europa
Intermediair: 2-7% HbsAg
bv. Oost –Europa /
Middelandse zeelanden.
Hoog endemisch.: 8-15 %
HbsAg Afrika, Z.O.- Azië
HbsAg: 0,1%
HB-gevallen: ±1 /100.000
± HB-markers: <20%
Hepatitis C 1% (Tropen) ± 0,1-1% met antistoffen
Legionellose ± 1-10 per 100.000
Lepra 1 miljoen gevallen per jaar. -
Malaria 100 miljoen gevallen per jaar.
1 miljoen doden per jr.
-
Meningokokkeninfecties Tot 150 per 100.000 gevallen
per jaar. ± 1-10 per 100.000
Pertussis Wisselend ± 10-30 per 100.000
Pest ±1000 gevallen per jaar. -
Q - koorts Wisselend ± 1 per 100.000
Rabies 60.000 doden per jaar. -
Shigellose Endemisch ± 0,5-5 / 100.000
Syfilis Variabel ± 0,5-10 per 100.000
Tuberculose 15 miljoen gevallen per jaar.
3 miljoen doden per jaar. ± 10 per 100.000
Voedseltoxi-infectie Variabel ± 15-30 per 1000
Voedsel toxi-infectie Variabel ± 15-30 per 1000
VTEC -infectie Variabel ± 0,5-1 per 100.000
Ziekte van Lyme Variabel ± 20 per 100.000
CAP: community acquired pneumonia
VTI: voedselinfecties en -intoxicaties
* Data berekend op basis van laboratoriumpeilnet microbiologie WIV en verplichte meldingen van
infectieziekten 2005-2009 (http://www.iph.fgov.be)
De impact van infectieziekten kan onder meer gemeten worden via sterfte of via incidentie of
prevalentie van infectieziekten.
In vergelijking met de andere doodsoorzaken is de sterfte ten gevolge van infectieziekten in
Vlaanderen relatief laag. Van de 28.090 mannen die in 2007 overleden, stierf 32,5% aan een
nieuwvorming waarvan het merendeel kanker, 31% stierf aan een cardiovasculaire oorzaak en 13%
ten gevolge van een ademhalingsziekte. Van de 27.746 sterfgevallen bij vrouwen in 2007 stierf 36%
aan een cardiovasculaire oorzaak, 25% aan een nieuwvorming en 10% aan een ademhalingsziekte.
In 2007 telde Vlaanderen (Vlaamse gewest) 6.161.600 inwoners. In dat jaar stierven 1.069 mensen
aan een infectieziekte wat vergelijkbaar is met 1.130 in 2006. Dit is 1,9% van het totaal van 55.836
sterfgevallen. In 2001 bedroeg het procent sterfte te wijten aan een infectieziekte ook 1,9% of 1.114
sterfgevallen (4).
Van de 1.069 sterfgevallen in 2007 te wijten aan infectieziekten waren intestinale infecties
verantwoordelijk voor 9,8% of 105 gevallen, tuberculose voor 4,3% of 47 gevallen,
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
31
meningokokkeninfecties voor 0,8% of 9 personen, sepsis met streptokokken voor 1,4% of 16
patiënten, sepsis met stafylokokken voor 3,9% of 42 gevallen, AIDS voor 1% of 11 personen en
virale hepatitis voor 4% of 43 gevallen. Sepsis van de diverse micro-organismen samen was
verantwoordelijk voor 55,1% (590 sterfgevallen) van de sterfte voor infectieziekten. Opmerkelijk is
dat de procentuele sterfte aan tuberculose verdubbeld is ten opzichte van 2006. Een en ander hangt
samen met de immigratie van personen afkomstig van landen met een verhoogde prevalentie qua tbc
(http://www.zorg-en-gezondheid.be).
In tabel 4 zijn enkele incidentie- en prevalentiematen van infectieziekten opgenomen.
Pathogene agentia die kunnen teruggekoppeld worden aan infectieuze ziektebeelden
Community acquired pneumonia Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (5)
Bacterieel
Streptococcus pneumoniae (20-60%)
Haemophilus influenzae (3-10%)
Staphylococcus aureus (3-5%)
Gramnegatieve bacteriën (3-10%)
Andere (3-5%)
Atypische pathogenen (10-20%)
Legionella sp. (2-8%)
Mycoplasma pneumoniae (1-6%)
Chlamydophila pneumoniae (4-6%)
Chlamydophila psittaci (<1%)
Brucella sp. (<1%)
Bordetella pertussis (<1%)
Coxiella burnettii (<1%)
Andere (Yersinia pestis, Bacillus anthracis .. (<1%)
Viraal
Influenza virus (2-15%)
Mycotisch
Histoplasma sp.
Aspergillus sp.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
32
Nosocomiale pneumonie
Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 448 (6)
Bacterieel
Gramnegatieve bacteriën (50-70%)
Pseudomonas sp.
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus (15-30%)
Anaerobe bacteriën (10-30%)
Haemophilus influenzae (10-20%)
Streptococcus pneumoniae (10-20%)
Legionella sp. (4%)
Viraal (10-20%)
CMV
Influenzavirus
Respiratory Syncytial Virus
Mycotisch
Aspergillus sp. (<1%)
Chronische pneumonie
Aspiratiepneumonie
Staphylococcus aureus
Mycobacterium tuberculosis
Cryptococcus sp.
Histoplasma sp.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
33
Voedselovergedragen ziekten (CDC 1973-2000) (http://www.cdc.gov)
Bacterieel
Bacillus cereus (2%) (toxines)
Campylobacter sp. (2,3%)
Clostridum botulinum (5,2%) (toxines)
Clostridum perfringens (5,9%) (toxines)
Escherichia coli (3,3%) (toxins)
Listeria monocytogenes (0,2%)
Salmonella sp. (35,1%)
Shigella sp. (3,5%)
Staphylococcus aureus (8,4%) (toxines)
Streptococcus groep A (0,3%)
Vibrio cholerae (0,2%) (toxines)
Vibrio parahaemolyticus (0,8%)
Yersinia enterocolitica (0,2%)
Chemisch (6,1%)
Ciguatoxines
Zware metalen
Paddenstoelen
Scombroid poisoning (histamine e.a.)
Shellfish poisoning (dinoflagellaten en toxines)
Andere
Viraal
Hepatitis A (3,6%)
Norovirus (6,4%)
Andere (0,4%)
(Hepatitis E)
Parasitair
Giardia sp. (0,4%)
Trichinella spiralis (2,5%)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
34
Acute hepatitis Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 568 (7)
Viraal
Hepatitis A-virus
Hepatitis B-virus
Hepatitis C-virus
Hepatitis D-virus
Hepatitis E-virus
Epstein Barr-virus
HIV
Lassavirus
Gelekoortsvirus
Adenovirus
Herpes simplex virus
Ebolavirus
Bacterieel
Pneumococcus sp.
Leptospira sp.
Treponema pallidum
Coxiella burnettii
Parasitair
Toxoplasma gondium
Plasmodium sp.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
35
Seksueel overdraagbare infecties
Naar Nelson et al. 2001 Infectious Disease Epidemiolgy p. 612 (8)
Bacterieel
Neisseria gonorrhoea
Treponema pallidum
Chlamydia trachomatis
Hemophilus ducrey
Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis)
Chlamydia trachomatis LGV serovars
Andere
Viraal
Herpes genitalis (type 1 en2)
Humaan papilloma virus
Hepatitis B-virus
HIV
CMV
Parasitair
Trichomonas vaginalis
Sarcoptes scabiei
Pediculosus pubis
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
36
Acute meningitis Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 1084 (9)
Bacterieel
Haemophilus influenzae b
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Listeria monocytogenes
Streptococcus agalactiae
E. coli
Staphyloccus aureus
Staphylococcus epidemermis
Klebsiella
Salmonella sp.
Mycobacterium tuberculosis
Treponema pallidum
Borrelia burgdorferi
Leptospira sp.
Andere
Viraal
Enterovirus
Arbovirusen
Herpesvirus
Influenza virus
Para-influenzavirus
Mazelenvirus
West Nilevirus
Flaviviridae
Andere
Rickettsiae
Rickettsia rickettsii
Rickettsia prowazekii
Rickettsia conorii
Protozoa
Naegleria fowleri
Andere
Exantheemziekten
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
37
Naar Mandell et al. 2005 Principles and practice of infectious diseases p. 730 (10)
Viraal
HIV
ECHO-virus
Coxackie
Rubellavirus
Mazelenvirus
Denguevirus
Virale hemorragische koorts
CMV
Varicella zoster
Vaccinia
Variola
Hepatitis B - virus
Epstein-Barrvirus
Herpes virus
Andere
Bacterieel
Chlamydophila psittaci
Rickettsia sp.
Bartonella henselae
Salmonella typhi
Francisella tularensis
Treponema pallidum
Neisseria meningitidis
Borrelia sp.
Streptococcus sp.
Staphylococcus aureus
Treponema pallidum
Mycotisch
Candida sp.
Protozoa
Plasmodium falciparum
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
38
Literatuureferenties
1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: Meheus A, Goossens H. Antwerpen: Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.
4. Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Handboek vaccinaties. Assen: Koninklijke
van Gorcum 2007.
5. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiology. Gaithersburg:
Aspin Publication 2001: 448.
6. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg:
Aspin Publication 2001: 568.
7. Nelson KE, Masters WC, Graham NMH. Infectious Disease Epidemiolgy. Gaithersburg:
Aspin Publication 2001: 612.
8. Tunkel AR, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles
and practice of infectious diseases. Mandell G, Benett JE, Dolin R, eds. Philadelphia:
Elsevier Churchill Livingstone 2005: 1084
9. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. Teh acutely ill patient with fever and rash. In: Mandell,
Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell G, Benett
JE, Dolin R, eds. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone 2005: 2005: 730.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
39
3. Onderzoeksstappen bij outbreakonderzoek
De diverse onderzoeksstappen worden in tabel 5 voorgesteld (1,2,3). Per stap zijn de diverse
opdrachten schematisch vermeld. Als bijlage 1 worden deze stappen verder vertaald in deeltaken: de
zogenaamde “to do’s” (Bijlage 1). Voordat een equipe aan een outbreak begint, moet de equipe
getraind, voorbereid, uitgerust en georganiseerd zijn. Dit veronderstelt: beslagenheid in het vak,
opleiding, training, procedures, beschikken over een operationele slagvaardige equipe die steeds
stand by is en kort na de detectie aan de slag kan gaan. Administratieve en logistieke procedures
moeten van tevoren afgesproken worden en opgenomen worden in protocollen. Er moet duidelijkheid
zijn over de volgende vragen. Wie heeft de leiding van de equipe? Hoe loopt de taakverdeling?
Wanneer moeten andere personen (externe experten, andere equipes) ingeschakeld worden? Hoe kan
de equipe uitgebreid worden? Wie of welke diensten moeten er gecontacteerd worden? Een aantal
van deze punten komen terug bij de paragraaf organisatie of de reorganisatie van de outbreakequipe.
Niet in alle gevallen moet hetzelfde stramien gevolgd worden. Soms stopt het onderzoek na een
aantal stappen. Soms worden bepaalde actiestappen vervroegd toegepast. Outbreakmanagement is
niet steeds een vast gegeven. Soms is het eerder een art dan wel een science. Toch zijn er drie types
van onderzoeken die inherent zijn aan outbreakonderzoek: een epidemiologisch onderzoek, een
milieuonderzoek en een vergelijkend laboratoriumonderzoek.
De gehanteerde begrippen worden in de volgende hoofdstukken verder ontwikkeld.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
40
Tabel 5. Onderzoekstappen bij outbreakmanagement • Microbiologisch confirmeren van de diagnose; (hfdst 4)
• Bevestigen van de outbreak; (hfdst 5)
• Urgente controlemaatregelen nemen (hfst 5)
• Sturen van diagnose ent therapie; (hfdst 6)
• Verwittigen, alerteren en inschakelen van andere diensten of personen; (hfdst 7)
• Organisatie of re-organisatie van onderzoeksequipe; (hfdst 8)
o Equipestructurering (taakaflijning, verantwoordelijkheden, afspraken, uitbreiding
equipe, samenstelling, identificeren van partners, financiering);
o Probleemstelling;
o Doelstellingen bepalen;
o Gevalsdefinitie, populatiedefinitie, definitie van controlegroep, definitie van een
controlepersoon en exclusie- en inclusiecriteria bepalen; identificeren risicofactoren,
maken van vragenlijst;
o Informatiebronnen identificeren;
o Design van de studie bepalen, vastleggen van oprvragingstechnieken
(gestandaardiseerde vragenlijst, aard van de interviews…);
o Samplingsaantal;
o Vastleggen van bronnen voor gegevensverzameling;
o Aard van de associatieonderzoeken, microbiologische technieken, statistische
technieken, statistisch programma en bijkomende onderzoeken;
o Concrete planning van diverse acties en taakverdeling.
• Literatuursearch.
• Verzamelen van achtergrondinformatie over de te onderzoeken populatie; (hfdst 9)
• Identificeren van informatiekanalen, gevallen zoeken, identificeren en inventariseren;
Beschrijven van klinische data (persoon, plaats, tijd): demografische data, ziektedata;
besmettingsomstandigheden (blootstellingsgegevens). Gevallen tellen; laboratoriumstalen
nemen en laten onderzoeken; (hfdst 10)
• Berekenen van procentuele spreiding van symptomen, attack rate, incidentie, attact rate per
risicogroep, case fatality rate en andere spreidingsmaten zoals rate, complicatiegraad,
gemiddelde leeftijd, geslachtsratio, hospitalisatiegraad, en attack rate per risicocategorie,
ziektegraad en ziekterisico per graad blootstelling;
• Beschrijving naar tijd (epidemische curve, gemiddelde ziekteduur, incubatieperiode, … ), plaats
(kaartje met aanduiding gevallen) en persoon (% symptoomspreiding);
• Verzameling van milieudata via vaststellingen, interview, meetgegevens, foto’s…; (hfdst 11)
• Hypothesevorming over de aard van het besmettelijke agens, bron van de infectie , risico- en
beschermende factoren (onderzoeksvragen); (hfdst 13)
• Analyse (patiëntcontrole-onderzoek en/of cohorteonderzoek), evaluatie van causale verbanden,
univariate en multipele regressie analyse, integratie van verschillende vaststellingen en
coherentie, evalueren van de verschillende data en het opzetten van microbiologische
vergelijkende onderzoeken (genetische matching). Zonodig uitvoeren van aanvullende
onderzoeken; (hfdst 14)
• Vergelijkend laboratoriumonderzoek met matchen van de stammen of strains van de pathogene
agentia; (hfdst 12)
• Controle- en preventiemaatregelen implementeren en aanbevelingen formuleren; (hfdst 15)
• Rapportage, communicatie (schriftelijk en mondeling); (hfdst 16)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
41
• Evaluatie en feedback.
Een meer bescheidene, vergelijkbare en beknoptere versie is de volgende.
• Beschikken over een goed voorbereide equipe;
• Microbiologisch confirmeren van het ziektegeval;
• Confirmeren van de outbreak;
• Vastleggen van de gevalsdefinitie en populatie, actief opzoeken en tellen van de gevallen;
• Identificeren van risicofactoren en maken van vragenlijst;
• Beschrijven naar tijd, plaats en persoon van de verzamelde data met berekenen van
kengetallen spreidingsmaten;
• Organiseren van milieuonderzoek;
• Formuleren van onderzoeksvragen;
• Analyseren van de data;
• Uitvoeren van bijkomend epidemiologisch onderzoek;
• Uitvoeren van vergelijkend laboratoriumonderzoek;
• Implementeren van controlemaatregelen;
• Communicatie.
Een nog meer beknopte versie is:
• Vastleggen van definities;
• Tellen van gevallen;
• Berekenen noemers (gevallen) en tellers (leden in (sub)populaties);
• Vergelijken van ziektegevallen met niet- ziektegevallen (controles);
• Actie.
Literauurreferenties
1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens.Universiteit Antwerpen 2004: 39-58.
2. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg Oxford:
Oxford University press 2002: 62-77.
3. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 221-44.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
42
4. Bevestigen van de diagnose
Vóór het starten van een epidemiologisch onderzoek, het mobiliseren en het inschakelen van een
behoorlijk aantal mensen en middelen, is het belangrijk om het ziektegeval te checken, te valideren
en maximaal te documenteren met adequate microbiologisch onderzoek. Men zal hierbij rekening
houden met de betrouwbaarheid van de meldingsbron, het aantal diverse meldingsbronnen (checken
van bronnen, maar ook met de kwaliteit van de aangeleverde informatie (diagnostische criteria). Zo
kan diarree als belangrijkste symptoom van een gastro-enteritis gemist worden in een populatie van
baby’s waar ongebonden stoelgang soms voorkomt na het eten van bepaalde voedingsbestanddelen.
Hetzelfde geldt voor “diarree” in een bejaardenpopulatie waar incontinentie of overloopdiarree ook
kunnen voorkomen. Er moet bij outbreaks steeds gestreefd worden naar een geconfirmeerde
microbiologisch onderbouwde diagnose. Als de clinicus de ziekte microbiolgisch niet of
onvoldoende gedocumenteerd heeft dan moet dit vooralsnog door de onderzoekers van de
outbreakequipe gebeuren. Niet alle gevallen moeten echter bevestigd worden. Vooral voor de eerste
gevallen is microbiologische bevestiging aangewezen. Verder moet een redelijk aantal gevallen
bevestigd worden. Tien procent van de gevallen is redelijk (1,2). Zo nodig dienen de onderzoekers
zelf stalen nemen of ze zelf laten analyseren (Bijlage 7, 9). (Website referentielaboratoria
http://nrchm.wiv-isp.be)
Melders
Incidenten kunnen op een aantal manieren gesignaleerd worden. Meldingen in een gestructureerde
meldingscontext kunnen afkomstig zijn van clinici, microbiologen, patiënten, of administratieve
diensten. Afhankelijk van de aard van de melding, de geleverde informatie en de toetsing aan de
gevalsdefinities dient men de graad van waarschijnlijkheid van het gesignaleerde probleem in te
schatten. Met andere woorden er moet een gewicht gegeven te worden aan de zekerheid of de
kwaliteit van de diagnose. Voorbeelden van uitzonderlijke te valideren diagnoses zijn anthrax,
pokken, cholera, poliomyelitis en hemorragische koorts. Maar ook bij minder dramatisch vrlopende
ziekten is het belangrijk een zicht te krijgen op de zekerheid van de diagnose. Dit geldt expliciet voor
outbreaks. Onderzoekers kunnen ook zelf actief op zoek gaan naar gevallen. In bijlage 6 wordt de
procedure van de meldingsplichtige ziekten voorgesteld.
Kwaliteit van de diagnose
Ziektegevallen kunnen opgesplitst worden in mogelijke*, waarschijnlijke* en geconfirmeerde
(zekere)* gevallen*. In outbreakonderzoek mist men een belangrijk deel van de informatie als men
zich enkel beperkt tot het registreren en verwerken van geconfirmeerde gevallen. Ziektegevallen
kunnen in een bredere epidemiologische context als gebeurtenissen (incidenten*) beschouwd te
worden. Bij belangrijke incidenten is uitzonderlijk bevestiging via een referentielab aangewezen. Een
voorbeeld is cholera. Geconfirmeerd veronderstelt hier de identificatie van een toxigene stam, wat
verder onderzoek op het referentielaboratorium veronderstelt. De aangewende diagnostische
onderzoekstechnieken moeten geëvalueerd te worden op hun kwaliteit (sensitiviteit* en
specificiteit*). Dit impliceert het vergelijken van de testen met de zogenaamde gouden standaard.
Een overzicht van referentielabs in ons land vindt men als bijlage 10 (http://nrchm.wiv-isp.be)
De informatievergaring via surveillance kan gebaseerd zijn op ziekte- of diagnoseregistratie
(ziektesurveillance) of andere elementen. Andere vormen zijn symptoomregistratie of een
syndroomsurveillance. Soms kunnen pathognomonische* ziektetekens meegenomen worden.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
43
Koplickvlekjes (kleine witte vlekjes op een rood wangslijmvlies) bij mazelen zijn een voorbeeld van
een pathognomonisch ziekteteken. Ook de kwaliteit van laboratoriumtesten kan variëren.
Zekerheidstesten * (confirmatietest*), “gouden standaarden*” en screeningstesten* worden naast
elkaar gebruikt en hebben een verschillende diagnostische waarde*. Testen kunnen ook vals positief*
of vals negatief * zijn. Bij metingen worden we ook geconfronteerd met het probleem van de
validiteit*, de reproduceerbaarheid*, en de interpretatie van criteria zoals consistentie*, diagnostische
odds * (maat van validiteit).
De voorspellende (predictieve) waarde* van een test wordt sterk beïnvloed door de prevalentie van
de ziekte in de populatie (Regel van Bayes*).
De registratie van infectieziekte is gebaseerd op een combinatie van klinische, technische
(microbiologische) en epidemiologische criteria. Diagnoses worden door diensten
Infectieziektebestrijding getoetst aan lijsten van gevalsdefinities zoals de lijst van de CDC of de
ECDC of de eigen (dienst infectieziektebestrijding) lijst met gevalideerde en onderbouwde
gevalsdefinities* (bijlage 7).
Een van de problemen is de interpretatie van de resultaten van serologische technieken bij de
diagnosestelling. Serologische onderbouwde diagnostiek veronderstelt voor zekerheidsdiagnose een
significante (viervoudige) toename van de titer van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium
over een periode van vier weken. Soms wordt ook gewerkt met IgM of met eenmalige verhoogde
titers. Toch blijft het een indirect bewijs van infectie. Dikwijls ontbreekt ook een tweede staal zodat
een significante titerstijging niet aangetoond kan worden. Serologische diagnoses worden echter
frequent gebruikt zoals bij hepatitis A, - B, - C- infecties, Q-koorts, brucellose, leptospirose,
hantavirusinfectie, syfilis, rubella, mazelen, bof, kinkhoest en CMV.
Ziektegeval en ziektecriteria
Synoniemen voor ziektegevallen zijn incidenten. Ziektegevallen kunnen opgesplitst
worden in incident-cases (nieuwe gevallen) en prevalent-cases (combinatie van nieuwe
en bestaande gevallen) (3). Ziektegevallen worden opgesplitst naarmate ze
beantwoorden aan klinische, microbiologische en epidemiologische criteria. Onder
klinische criteria verstaat men de mate waarin een ziekte beantwoordt aan het klinische
beeld dat voorkomt of kenmerkend is voor de ziekte. De ziektegevallen vormen de
teller van de epidemiologische breuk.
Microbiologische criteria variëren van het identificeren van het pathogene agens, het
opsporen van antistoffen met diverse testen, aantonen van antigenen, kweek, weefsel en
proefdierreactie tot identificatie met moleculaire technieken. Epidemiologische criteria
omvatten clustering in plaats, tijd en blootgestelde groep.
Mogelijke gevallen zijn klinische gevallen, al of niet technisch licht of matig
gedocumenteerd, waarbij de clinicus meent dat deze diagnose de meest waarschijnlijke
is en waarbij alternatieve diagnoses uitgesloten werden.
Waarschijnlijke diagnoses zijn klinisch en microbiologisch matig gedocumenteerd en
epidemiologisch verdacht, maar niet of onvoldoende onderbouwd met zekerheidstesten.
Een epidemiologisch verwante (gelinkte) casus (casus in dezelfde nauwe
leefgemeenschap (gezin, tehuis) waar een geconfirmeerd geval in voorkwam) wordt in
een aantal gevallen als zeker of soms als “waarschijnlijk” geclassificeerd.
Geconfirmeerde gevallen moeten beantwoorden aan de zekerheidscriteria van een
bewezen geval en veronderstellen de aanwezigheid van een combinatie van klinische en
microbiologische zekerheidscriteria. Zogenaamde gouden standaarden verschillen van
ziekte tot ziekte en zijn veelal kweken, positieve PCR of identificatie van pathogene
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
44
agentia in het aangetaste weefsel.
Risico
Het begrip risico in de epidemiologie is verschillend van wat men onder risico verstaat
in het courante taalgebruik. Risico in de epidemiologie is een effectmaat, of een
waarschijnlijkheid van het optreden van een ongewenste gebeurtenis of van de
gebeurtenis (ziekte of ander incident) zelf bij blootstelling. Risico staat dus hier niet
voor potentiële ziekteoorzaak.
Screeningstest
Een screeningtest is een test waarmee getracht wordt onderscheid te maken tussen de
personen die waarschijnlijk de ziekte hebben en zij die waarschijnlijk de ziekte niet
hebben. Screeningstesten moeten diagnostische kwaliteiten hebben, maar ze moeten
ook aanvaardbaar, realistisch, betaalbaar en valide (de mate waarin een test ook echt de
ziekte in kaart brengt) zijn (3).
Sensitiviteit en specificiteit
De sensitiviteit (Se) of de gevoeligheid van een test is de mate waarin de test in staat is
ziektegevallen te onderkennen. Onder het begrip sensitiviteit verstaat men de proportie
van de personen met een positieve test die de ziekte hebben ten opzichte van het totaal
aantal zieken. Het al of niet hebben van de ziekte wordt bepaald met de zogenaamde
gouden standaard voor de ziekte.
De kenmerkendheid van een test of de specificiteit (Sp) van een test is te definiëren als
de mate waarin de test in staat is eenduidig de niet - ziektegevallen te identificeren.
Specificiteit is de proportie van personen (%) met een negatieve test die vrij zijn van de
ziekte ten opzichte van het totaal aantal niet-zieken. Schematisch worden sensitiviteit
en specificiteit voorgesteld in tabel 6. Ook de specificiteit wordt berekend door de test
te evalueren met de zogenaamde gouden standaard (4). Sensitiviteit en specificiteit zijn
echter ziektestadiumgebonden wat interfereert met de interpretatie van de test.
Tabel 6. Sensitiviteit en specificiteit
Ziekte aanwezig (bepaald
met gouden standaard)
Ziekte afwezig
Test positief a (echt positief) b (vals positief)
Test negatief c (vals negatief) d (echt negatief)
Sensitiviteit = Se = a/ a + c
Specificiteit = Sp = d/ b+d
Prevalentie = P = a+c/ a+b+c+d
Predictieve of voorspellende positieve diagnostische waarde van een test
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
45
De predictieve (voorspellende) of de diagnostische waarde van een testuitslag (PW+)
geeft aan wat de kans is dat het onderzochte individu met een positieve test ook de
ziekte heeft (5). In de teller staat het aantal personen met een positieve test die de ziekte
hebben en in de noemer het totaal aantal personen met een positieve test.
Met de parameters van tabel 6 kan de positieve predictieve waarde als volgt
gedefinieerd worden.
PW+ = a /a+b
PW+
is het aantal personen met een echt positieve test (a) ten opzichte van het totale
aantal personen met een positieve test (echt positief (a) en vals positief (b)).
PW+ is in sterke mate afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie.
Theorema van Bayes (regel van Bayes)
Via het uitwerken van de formule van de PW+ kan de voorwaardelijke kans op de
ziekte berekend worden.
(Se = sensitiviteit; Sp = specificiteit; P = prevalentie; PW+
= predictieve waarde
positieve test)
PW+ = a /a+b
a = Se x P
b = (1- Sp) x (1-P)
PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)}
In figuur 9 worden de begrippen echt positief of true positive (TP), vals positief of false
postive (FP), sensitiviteit, specificiteit en predictieve waarde geïntegreerd in een
kruistabel met ziekte en resultaat van de test.
Figuur 9. Grafische voorstelling van verband tussen predictieve waarden, sensitiviteit
en specificiteit van een test
Discriminerend (onderscheidend) vermogen van een test
Sensitiviteitsanalyse gebeurt klassiek via het opstellen van een ROC - curve (receiver
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
46
operator characteristics-curve) waarbij sensitiviteit en specificiteit variëren (Figuur 10)
(6,7). De afkappunten (ROC - curve) zijn aangebracht op de rode lijn. Het
onderscheidend vermogen van een test neemt toe naarmate de curve de linker
bovenhoek van de figuur benadert.
Figuur 10. Voorbeeld van Receiver Operating Characteristics - curve of ROC-curve
(met laagtste afkappunt op links (rode curve) en toenemende afkapwaarde rechts
(zwarte curve).
Negatieve predictieve of voorspellende (diagnostische) waarde van een test
De diagnostische waarde van een normale test (negatieve predictieve waarde) geeft de
grootte van de kans aan dat het onderzochte individu de ziekte niet heeft.
Volgens de parameters van tabel 6 kan de negatieve predictieve waarde als volgt
gedefinieerd worden.
PW- = d / c+d
Sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten (alfa en beta), vals
positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie worden samen
voorgesteld in tabel 7. Het type van stastistische fouten vindt men in figuur 11.
Tabel 7. Integratie sensitiviteit (Se), specificiteit (Sp), power, statistische fouten, vals
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
47
positief en vals negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie.
Ziekte aanwezig (Z+) Ziekte afwezig (Z
-)
T + (testpositief)
Se, power (onderscheidend
vermogen),
Echtpositieven, 1- betafout
1-Sp, alfafout of graad I-
fout,
Valspositieven
T – (testnegatief)
1 – Se, betafout of graad
II- fout, Valsnegatieven
Sp, (1- alfafout),
Echtnegatieven
(P) (prevalentie) (1-P) (complement van de
prevalentie)
Figuur 11. Beslisfouten en onderscheidend vermogen
Validiteit van een test
De geldigheid of de correctheid van een test is de mate waarin de test “echt” iets zegt
over het al of niet aanwezig zijn van de ziekte. Een test kan accuraat zijn maar niet
valide. Zo kan de meting van de lichaamstemperatuur accuraat (precies en onvertekend)
zijn, maar toch is niet echt relevant voor tuberculose of kan men een andere
infectieziekte niet uitsluiten. Validiteit moet bepaald worden in vergelijking met de
resultaten die men krijgt via een gouden standaardtest (8). Validiteit wordt gemeten via
bepaling van de predictieve waarde van de test en via bepaling van de sensitiviteit en de
specificiteit.
Aannemelijkheidsratio
De diagnostische waarde van een test kan ook verder bepaald worden via de berekening
van de aannemelijkheidsratio (aannemelijkheidsquotiënt of de likelihood ratio) door de
de sensitiviteit en specificiteit van een test te combineren. De aannemelijkheidsratio
van een negatieve test (LR-) geeft de kans weer van een vals negatief resultaat ten
opzichte van een terecht negatieve test. Het is dus de verhouding van de kans op
negatieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op negatieve test bij de niet-
zieken.
De aannemelijkheidsratio van een positieve test (LR+) geeft de kans weer van een echt
positief ten opzichte van de kans van een vals positieve test. Het is dus de kans op
positieve test bij de zieken ten opzichte van de kans op positieve testen bij niet-zieken.
De combinatie van de twee aannemelijkheidsratio’s levert de diagnostische odds ratio
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
48
of de DOR. De diagnostische odds ratio geeft een antwoord op de bruikbaarheid van
een test of is een maat van het discrimerend vermogen van een diagnostische test en is
het quotiënt van de twee aannemelijkheidsratio’s. De DOR is onafhankelijk van de
prevalentie van de ziekte en is bruikbaar om testen in verschillende populaties te
vergelijken (9).
LR+ =
Sp
Se
−1
Of % echt postieve testen ten opzichte van % vals positieve testen
LR-=
Sp
Se−1
Of de verhouding van % vals negatieve testen ten opzichte van % echt negatieve testen
in het onderzoek.
De diagnostische odds ratio of de DOR = −
+
LR
LR geeft de kans weer van een juist
sceeningsresultaat (echt positief of echt negatief ) ten opzichte van een foutief resultaat
(vals positief of vals negatief). Als DOR = 1 dan is test zinloos want evenveel valse als
echte resultaten (9).
Samen met de specificiteit, de sensitiviteit informeert de DOR ons over de validiteit
van de test.
Tabel 8. Voorbeeld legionellose en gebruik van serologische testen
(Z+)= ziekte positief en (Z
-) = ziekte negatief
Cultuur
positief (Z+)
Cultuur
negatief (Z-)
Totaal
Test positief 15 10 25
Test negatief 5 70 75
20 80 100
Se = 15/20 = 75%
Sp = 70/80= 87,5%
PW+ = 15/25= 60%
PW- = 70/75= 93,3%
Vals positief % = 10/25 = 40%
Vals negatief % = 5/75= 6%
AR (attack rate) = 20/100 =20%
LR- = 0,285
LR+ = 6
DOR = 21
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
49
Consistentie
De consistentie of reproduceerbaarheid van een test informeert de onderzoekers in welke
mate de test, die gebruikt wordt door verschillende onderzoekers hetzelfde resultaat
oplevert. De gebruikte evaluatie-eenheid is hier de kappa. Een geringe consistentie is een
kappa van minder dan 0,4 en een goede consistentie is een kappa van > 0,75 (13). In de
klinische diagnostiek is een kappa tussen de 0,4 en 0,7 gebruikelijk. Een test kan prima
reproduceerbaar (reliable, consistent) zijn, maar toch niet valide. De consistentie is een
belangrijk criterium in de causaliteitsanalyse.
Kappa of Cohen’s kappa is het percentage van overeenstemming gecorrigeerd voor het
toeval. Kappa is een maat voor de intra- en interwaarnemersovereenstemming. Kappa
neemt waarden aan tussen 0 (geen overeenstemming) en 1 (volledige overeenstemming)
(9).
Kappa= CeC
CeCo
−
−
max
Co = waargenomen consistentie = som van personen waarbij beide onderzoekers een
abnormale test en een normale test (concordante resultaten) hebben vastgesteld gedeeld
door het totaal aantal geteste personen.
Ce = verwachte consistentie concordante testen (berekend via vermenigvuldiging van
de randtotalen en ze te delen door het totaal)
maxC = 1= maximale consistentie
Vb. Twee onderzoekers testen afzonderlijk de ganse populatie van 200 personen met
RX-thorax op aanwezigheid van verdachte letsels voor tbc of een oude tbc. Resultaten
(interpretatie van RX-thorax door beide onderzoekers worden vergeleken en men peilt
naar de mate van overeenstemming van de test (consistentie of reproduceerbaarheid).
Tabel 9. Tabel met consistentiebepaling bij het lezen van RX in het kader van tbc-
opsporing door twee onderzoekers
A - beoordelaar //
B – beoordelaar
Abnormale test Normale test Totaal
Abnormale test 100 30 130
Normale test 20 50 70
120 80 200
Co = (100 + 50) / 200 = 0,75
Ce = {(120 x (130/ 200)) + (80 x (70/200))}/200 = 0,53
Kappa = (0,75-0,53) / (1-0,53) = 0,47
Dus hier in dit voorbeeld is er sprake van een eerder lage consistentie of eerder lage
graad van reproduceerbaarheid.
Bevestiging en case finding
Soms moeten er bijkomende testen gebeuren bij patiënten die verdacht worden van een bepaalde
ziekte zelfs als dit niet nodig is vanuit klinisch standpunt. Soms is het vanuit
volksgezondheidstandpunt belangrijk om te weten wat de precieze microbiologische oorzaak is van
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
50
terwijl dit voor de clinicus en voor het belang van de individuele patiënt minder belangrijk is. Bij
belangrijke individuele infectieziekten is grondige onderbouwing zeer belangrijk, dit geldt nog veel
meer bij clusters of uitbraken. Ook moeten de onderzoekers zelf op zoek gaan naar bijkomende
ziektegevallen en dienen ze na te gaan in welke mate ze beantwoorden aan de gevalsdefinities*
Bijlage 7) . Case finding kan via het contacteren van huisartsen, ziekenhuizen of laboratoria of
contactname met potentieel blootgestelde individuen impliceren. Kan ook via sampling lopen. Dit
kan via de volledige bevraging van een populatie of een deelpopulatie via telefoon, mail, vragenlijst,
interview, enz.(Bijlage 2)
Gevalsdefinities
• ECDC
Commission Decision of 28 April 2008 amending Decision 2002/253/EC laying down case definitions for
reporting communicable diseases to the Community network under Decision No 2119/98/EC of the
European Parliament and of the Council (notified under document number C(2008) 1589)
http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML
• CDC
http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/
• Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid) (Bijlage 7)
http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722
Literatuurreferenties
1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
2. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:16.
3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 19.
4. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:245-300.
5. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270.
6. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002.
7. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 262.
8. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 282.
9. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 113,191.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
51
5. Bevestigen van de outbreak
In een relatief kleine welomschreven groep kan een outbreak vrij gemakkelijk vermoed en zonodig
bevestigd worden. Dit geldt voor een gezin, een schoolklas, of een tehuis of mensen die samen op
reis zijn geweest of gegeten hebben. Voor de algemene populatie is dit niet altijd evident. Soms is het
noodzakelijk om de vastgestelde incidentie in de indexgroep te vergelijken met de verwachte
incidentie of met de incidentie in een referentiegroep. Op die manier kunnen dus de twee incidenties
met elkaar vergeleken worden waarbij rekening moet worden gehouden met de breedte van de
toevalsspreiding (95%-betrouwbaarheidsintervallen*) van de incidenties* om te kunnen besluiten of
er sprake is van een significante toename van gevallen. Ook kan een cumulatieve incidentie* (attack
rate*) bepaald worden. Soms kan ook een steekproef getrokken worden.
De toename van gevallen kan soms schijnbaar zijn. Dan spreekt men van een pseudo-outbreak. Een
voorbeeld is het hanteren van een andere nieuwe gevalsdefinitie of een herziene gevalsdefinitie
(selectiebias*) door de onderzoekers. Het kan zijn dat de melder ziektemeldingen samen doorgeeft
terwijl de ziektegevallen niet op hetzelfde moment ziek geworden zijn of niet echt geassocieerd zijn.
Als men maar driemaandelijks gegevens van syfilis doorgeeft kan een plotse piek verklaard worden
door een registratietechnisch gegeven in plaats van een reële toename (informatiebias*). Sommige
ziekten worden soms in meerdere mate gemeld omdat ze intensiever of met nieuwe middelen worden
opgespoord. Zo kan systematisch PCR-onderzoek bij hoestende patiënten surveillancediensten de
illusie geven dat de incidentie van kinkhoest toeneemt. Ook kan een toename van het aantal leden in
een populatie een toename van het aantal gevallen veroorzaken en een schijnbare incidentietoename
insinueren. De toename of de verminderde afname van tuberculose kan ook het gevolg zijn van een
grotere influx of afname van het aantal mensen zonder papieren die een verhoogd risico lopen op
tuberculose. Met andere woorden de noemer van de populatie is veranderd en dit resulteert in een
verhoogd ontdekken van nieuwe gevallen en dit kan de uiteindelijke berekende proportie vertekenen
(1).
Bij het tellen van het aantal gevallen in de context van een outbreak, werkt men meestal niet enkel
met het aantal geconfirmeerde gevallen maar ook soms met het aantal erg waarschijnlijke gevallen.
Trouwens niet alle gevallen moeten op dezelfde manier onderbouwd zijn. Hierbij hanteert men een
combinatie van klinische, microbiologische en epidemiologische criteria.
Soms is het noodzakelijk een vermoeden van toename te checken via een verkennend onderzoek
(pilootstudie). Dergelijke studies kunnen via de telefoon, via e-mail of via een direct (face to face)
interview gebeuren. Indien slechts een deel van de populatie benaderd wordt, dient men bij
extrapolatie rekening te houden met de representativiteit en het aantal leden in de populatie (grootte
van de steekproef).
De onzekerheid over het al of niet bestaan van een uitbraak mag bij de onderzoekers niet leiden tot
het niet-nemen van de evidente preventieve maatregelen. Dit geldt soms ook bij het ontdekken van
een afzonderlijk geval. Ook bij waarschijnlijke gevallen van meningokokkeninfecties is het
bijvoorbeeld aangewezen om de nodige chemoprofylactische maatregelen te nemen. Elke melding of
elke aangifte van een outbreak moet genuanceerd benaderd worden waarbij aspecten van veiligheid,
voorzichtigheid en het vermijden van bijkomende schade een bijkomende leidraad zijn.
De beslissing of men voor een outbreakanalyse model (bijlage 1) gaat of een
casemanagementbenadering (bijlage 7) heeft belangrijke operationele implicaties.
Afhankelijk van de ziekte of het probleem vergt een outbreakonderzoek een aanvullende
literatuurstudie. Deze informatie wordt ook gebruikt voor eventuele publicatie (Bijlage 15).
Literatuurstudie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
52
Bij de informatiebronnen wordt onderscheid gemaakt naar typen publicaties:
• Primaire publicaties (wetenschappelijke peer reviewde tijdschriften);
• Secundaire publicaties (reviews, naslagwerken);
• Tertiaire publicaties (dagblad, en andere).
Bibliotheken met bibliografische databases en zoeksystemen:
• Catalogi (online van instelling);
• Pubmed, embase, scopus;
• Webportals;
• Cochrane library;
• E-journals en e-books.
Stappenplan literatuuronderzoek
• Formuleren van vraagstelling;
• Zoekplan (zoekstermen (Mesh termen);
• Pico- model (Patient Intervention Outcome Comparison);
• Selecteren van literatuur;
• Verzamelen van relevante gegevens;
• Rapportage.
Attack rate (AR)
AR is het aantal nieuwe ziektegevallen (X) ten opzichte van het aantal personen
aanwezig in de bestudeerde populatie bij het begin van de beschouwde tijdsperiode.
Soms wordt het uitgedrukt ten opzichte van het aantal “vatbare” (at risk) personen (N)
bij aanvang van het incident in de populatie. De attack rate is een synoniem voor de
cumulatieve incidentie (CI) in de epidemiologie van infectieziekten. Het is geen rate
(snelheidsmaat), maar een proportie of een risico en op die manier verschilt van de
incidentiedichtheid.
CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen at risk) (2).
Bv. In een klas van 20 kinderen waar zich drie gevallen van hepatitis A hebben
voorgedaan, kan de AR voor hepatitis A berekend worden als 3/20. Als blijkt dat vijf
kinderen al vroeger hepatitis A hebben doorgemaakt is de AR 3/15. Dit veronderstelt dus
bijkomende informatie over de serologische antistoffenstatus. Die informatie is niet
steeds voorradig. Als men geen specifieke informatie heeft over al de leden in de
populatie neemt men standaard het totale aantal leden aan het begin van de studie in de
specifieke populatie als noemer.
De 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) van een attack rate kunnen als volgt
berekend worden (3).
95%-BI van AR = AR ± 1,96* N
ARAR1
*)}1({ −
Dus hoe groter het aantal leden in de populatie, hoe smaller het
betrouwbaarheidsinterval. De betrouwbaarheid op een proprotie kan ook geschat worden
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
53
via de volgende formule.
nBI %100%95 ±=−
Betrouwbaarheidsintervallen bij een “nul”- registratie in %.. Als men in
surveillancemodellen een nulwaarde registreert kan men betrouwbaarheidsintervallen
berekenen op dit cijfer.
10043
%95 xn
BI−
±=−
Prevalentie
Het aantal zieken op een gegeven ogenblik aanwezig in de populatie. Het is dus een
proportie met waarden gelegen tussen 0 en 1. P = I x D op voorwaarde dat de incidentie
en ziekteduur stabiel zijn over een lange tijdsperiode. P is dan de gemiddelde prevalentie
en D is de gemiddelde ziekteduur.
Literatuurreferenties
1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 123-179.
2. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Arnold, 2002: 27-34.
3. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 128.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
54
6. Urgente noodcontrolemaatregelen en coaching van de behandelende arts
Onder noodcontrolemaatregelen of on – call actions verstaat men het geheel van controlemaatregelen
die in de aanvangsfase of al bij een redelijk vermoeden van een outbreak genomen moeten worden.
Hierbij dient er een afweging gemaakt te worden tussen de ernst van de ziekte, de eventuele schade
die zou kunnen ontstaan als men geen maatregelen zou nemen, en de nadelen van de genomen actie.
“On-call actions” kunnen tal van vormen aannemen. On call- acties hebben net zoals definitieve
controlemaatregelen betrekking op de diverse betrokken subgroepen: de patiënt(en), eventueel nog
onbekende patiënten, de vatbare populatie (al of niet directe contacten), de bron, de vector, de
transmissieweg, de onmiddellijke omgeving (besmettingsmilieu), het vehiculum, en het reservoir.
Controlemaatregelen kunnen ook opgesplitst worden naar maatregelen op niveau van patiënten,
contacten en omgeving (behandeling en isolatie), heuse epidemische indijkingsmaatregelen en
algemene preventiemaatregelen (1).
Bij de urgente controlemaatregelen primeert de onmiddellijke zorg voor de gedetecteerde patiënten.
Is iedereen correct behandeld? Zijn de patiënten in het ziekenhuis opgenomen? Is er een reële kans
op verdere aanhoudende besmetting? Hoe dan ook moet bij een vermoeden van een groepsinfectie de
aandacht gaan naar het nemen van alle maatregelen die op korte termijn het uitdijen van een infectie
kunnen tegengaan. Bij een vermoeden van een voedselinfectie kan dat betrekking hebben op diverse
punten. Is het restaurant nog geopend? Is de keuken nog in gebruik? Worden er nog verdachte
producten gebruikt en geserveerd? Zijn er nog verdachte producten in stock? Zijn er nog verdachte
producten in de handel? Heeft men de zaak voldoende gereinigd? Zijn er nog werknemers met
verdachte symptomen aan het werk? Zijn er nog contacten met vatbare personen?
Deze maatregelen omvatten onder meer:
• Bron en contactopsporing;
• Isolatie van bron;
• Doorbreken van de besmettingsketen;
• Isolatie;
• Quarantaine;
• Individuele protectie;
• Exclusie;
• Chemoprofylaxe;
• Verwittiging;
• Vroegdiagnostiek;
• Ziekenhuisopname.
Coaching diagnostiek en therapie
Een andere taak voor onderzoekers van het outbreakteam is het bemiddelen (coaching van
behandelende arts) en het zonodig discreet meesturen van diagnose en behandeling. Het beroep doen
op standaardrichtlijnen* en algemeen aanvaarde aanbevelingen is hierbij erg handig (2). (Bijlage
13,14).
Standaardrichtlijnen bij infectieziekten (30)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
55
Voorbeelden van standaardrichtlijnen infectieziekten die via het web consulteerbaar zijn:
• Nederland en Vlaanderen: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ en
www.zorg_en-gezondheid.be/richtlijninfectieziektebestrijding/(2011)
• CLB-richtlijnen: www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/
• Verenigde Staten: richtlijnen van CDC: www.cdc.gov
• België: Hoge gezondheidsraad België:
https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,4190386&_dad=portal&_schema=PORTAL&_menu=menu_
3_1
• België: Richtlijnen van de Vereniging van respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding
(VRGT):
http://www.vrgt.be/
• Dienst Infectieziektebestrijding (Vlaamse overheid): Richtlijnenboek infectieziekten
http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/
• Tej Sanford Guide for Antimicrobial Therapy Belgian Luxembourg edition 2011
• BAPCOC
http://www.haios.be/db/pagina13.html
Literatuurreferenties
1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
Interpretatie. Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270.
2. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijdin 2008.
Bilthoven: LCI.
3. Richtlijneninfectieziektebestrijding Vlaanderen. De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez
V, Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur
Infectieziektebestrijding Bilthoven: LCI, 2011.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
56
7. Verwittiging van andere diensten, betrokken artsen of personen
Afhankelijk van de aard van het incident moeten andere diensten of andere personen vroegtijdig
geïnformeerd worden waarbij aangenomen wordt dat zij op hun beurt een aantal onderzoekstappen
zetten. Soms veronderstelt dit contactname met de bedoeling van andere medische vakspecialisten te
in te schakelen: ziekenhuisarts, microbioloog, bedrijfsarts, schoolarts of crèche-arts. Soms impliceert
dit contact met experten van organisaties zoals het Federale Agentschap voor de Veiligheid van de
Voedselketen (FAVV), diergeneeskundige inspecties (FAVV), diensten van het Wetenschappelijk
Instituut Volksgezondheid (WIV), internationale instanties in het kader van het Internationaal
Gezondheidsreglement (WHO) of soms andere Volksgezondheidsoverheden* (bijlage 8). In
Nederland is dit het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). Dit is een homologe
dienst van het WIV in België. Het LCI (Landelijke Coördinatiestructuur voor
Infectieziektebestrijding Nederland (http://www.rivm.nl/cib/))staat in voor de coördinatie bij
outbreaks (1). (Bijlage 13,14).
Het is belangrijk dat onderzoekers in deze fase correcte en duidelijke afspraken maken. Bij voorkeur
gaat deze informatie gepaard met een degelijke samenvatting van het incident (Wie? Wat? Wanneer?
Waar?), een duidelijke probleemstelling, de opsomming van de al genomen maatregelen en de
voorstellen voor de andere partijen. Een dergelijk document kan ook fungeren als tussentijds rapport.
Websites Overheidsdiensten volksgezondheid België
• Diensten Infectieziektebestrijding Vlaamse Overheid
• http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten.aspx
• http://www.zorg-en-gezondheid.be/Contact/Contactgegevens-infectieziekten-en-vaccinatie/
• Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=NL
• Federale Overheidsdiensten Volksgezondheid https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512460&_dad=portal&_schema=POR
TAL
• Diensten Infectieziektebestrijding Brussels gewest http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxelles-
capitale/institutions communautaires/cocom.shtml
• Diensten Infectieziektebestrijding Wallonië http ://www.sante.cfwb.be/contacts/direction-de-la-surveillance-de-la-sante/
• Federaal Agentschap voor de Veiligheid van de Voedselketen (FAVV)
http://www.favv.be/home-nl/
Literatuurreferenties
1. Steenbergen van JE, Tiemen A, Beaujean D. LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding
2008. Bilthoven: LCI
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
57
8. Onderzoekscoördinatie, organisatie of re-organisatie van het
outbreakteam en planning van de outbreakstudie
Outbreakonderzoek moet op een systematische manier gebeuren en in principe is een opdracht voor
professionele equipes. Outbreakmanagement is ook niet het werk van één persoon, maar impliceert
samenwerking tussen meerdere onderzoekers en diverse betrokken actoren en diverse groepen. Bij
belangrijke outbreaks moeten een of meerdere personen over een voldoende lange (korte) tijd
ingschakeld worden om de outbreak te investigeren. Eventueel kunnen persoon overgenomen worden
die aan een ander onderwerp werken. In ieder geval is het belangrijk dat een persoon tijdelijk
vrijgemaakt wordt om het incident af te werken. Het inschakelen van personen die op de plaats
werken waar het incident zich voorgedaan heeft is aangewezen (1). Bij de planning moet aan de
volgende punten aandacht besteed worden (cfr bijlages 3,4,5,6).
Vastleggen van de doelstelling van de studie;
Samenstelling van de outbreakequipe;
Support;
Gestandaardiseerde vragenlijst;
Gevalsdefinitie(s);
Inclusie- en exclusiecriteria;
Populatieomschrijving; (tijd,plaats);
Diverse potentiële informatiebronnen;
Wijze van contacteren van informatiebronnen;
Populatiebenaderingswijze;
Vastleggen vragenlijst;
Logistiek;
Veldwerk (bezoeken ter plaatse en staalnames);
Studiedesign of onderzoeksopzet vastleggen;
Epidemiologische technieken;
• Programma
• Contolegroep
Statistische technieken;
• Steekproefgrootte
• Statistisch programma
• Toetsen
Microbiologische technieken;
• Gouden standaard
• Referentielab
Communicatie- en interventieafspraken;
Concrete planning : Wie? Wat? Waar? Wanneer? Hoe?
Samenstelling outbreakteam
Naargelang het probleem wordt het onderzoeksteam verbreed of aangevuld met tijdelijke
medewerkers (clinici, academici, wetenschappers van volksgezondheidsinstituten of leden van de
instelling waar het probleem zich voordoet). Tevens worden de nodige afspraken gemaakt qua
methodologie en planning. Afhankelijk van de context kan de outbreak opgevolgd worden door de
plaatselijke (provinciale?) outbreakequipe. Soms moeten taken herschikt worden. In Vlaanderen
loopt de versterking via tijdelijke samenwerking met andere provinciale outbreakequipes,
medwerkers van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, universitaire diensten, artsen,
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
58
studenten, of artsen in opleiding of andere oplossingen ad hoc. Bij voorkeur moeten er voorafgaand
aan de outbreaks (in “peace time”) duidelijke afspraken gemaakt worden.
Afhankelijk van de grootte van de outbreak vindt men in een outbreakequipe:
veldepidemiolo(o)(gen), ondersteunend personeel, logistiek personeel, clinici, microbiologen,
communicatiespecialisten, satisticus, anderen: bedrijfsartsen, jeugdartsen, directieleden van de
instelling, logistieke verantwoordelijke, beleidsmedewerker, enz.
Bij grote outbreaks onderscheidt men een sturend team met een beperkt aantal leden, en diverse
subteams: wetenschappelijke begeleiding, een veldteam voor verzameling van gegevens
(epidemiologen en medewerkers), een communicatieteam, een administratief team (aanpassen
wetgeving, financiering, personeel, middelen, praktische organisatie….), een logistiek team (vervoer,
catering, verblijf, …) en een team van personen die zich inlaten met de implementatie van
controlemaatregelen (plaatselijke overheden). In het sturende team kan een beperkte afgevaardiging
zitten van de diverse subteams. Interne communicatie en duidelijke taakdelegatie zijn erg belangrijk.
Een voorbeeld van een belangrijke outbreak in ons land was de legionellose-uitbraak van Kapellen in
1999. Een ander voorbeeld is aanpak van de A/H1N1v-griep. Hiervoor richtte men een algemene
coördinatiecel op met verschillende subteams. In de algemene coördinatiecel onderscheidde men de
cel strategisch crisismanagement, de cel operationeel crisismanagement en de cel financieel
management. Op centraal niveau was er ook een communicatiecel, een internationale cel en een cel
epidemiologie. Op secundair niveau was er de cel mensen en middelen, de cel ziekenhuiscoördinatie,
de cel outbreakonderzoek, de cel laboratoriumonderzoek, de cel behandelende artsen en de cel
zeehaven en grenzen. Een grieppandemie is echter niet het klassieke voorbeeld van een urgente
outbreak. De populatie is breder, de aanloop is langer, en de organisatievorm is verschillend.
Taakafspraken, interne en externe communicatie, doelgerichtheid, bereikbaarheid en een
constructieve opstelling zijn absolute voorwaarden bij de samenwerking. Het beschikken over de
nodige interne communicatiekanalen is noodzakelijk. In noodsituaties worden courante mailadressen,
GSM-nummers en telefoonnummers zijn dan overbevraagd. Men dient te anticiperen in dergelijke
situaties door te beschikken over alternatieve nummers, alternatieve adressen en alternatieve
telefoonlijnen. De leiding van een outbreakonderzoek berust bij de epidemioloog die aan het hoofd
staat van de equipe op de plaats (provincie) waar de outbreak zich voordoet. Eventueel kan bij
grensoverschrijdene problemen een onderzoeker van een ander niveau de zaak overnemen. De
leiding mag wegens technische en pragmatische redenen bijvoorkeur niet berusten bij administratief
gesitueerde personen (directie, kabinetten van minister, gouverneur of burgemeester). Zij moeten
geïnformeerd worden en nemen een belangrijke plaats in als beslissingsnemer of als actor in het
rampenmanagement maar mogen niet de drijvende motor zijn. In welke mate externe academici
kunnen ingehuurd worden moet casus per casus bekeken worden. Als men kan anticiperen kan men
werken in de context van een wetenschappelijk opgezette studie met protocol, stappenplan en
duidelijke onderzoeksvragen (bijlages 3,4,5).
Doelstelling
Het duidelijk verwoorden en bepalen van de doelstelling(en) van het onderzoek is essentieel om de
specifieke methodes vast te leggen en ook om correct te overleggen. De algemene doelstellingen zijn:
het in kaart brengen van de outbreak, het analyseren van de oorzaak en het nemen van de nodige
indijkingsmaatregelen. Specifiek komt outbreakmanagement neer op het identificeren van het
pathogene agens (bacterie, virus, parasiet, schimmel, toxine), het identificeren van de bron, zonodig
het reservoir (niche waarin het agens zich in deelt of verblijft, de vector (bv. arthropood die de
ziekteagentia kan overdragen) of het vehiculum (het voorwerp of object waarin of waarop het agens
aanwezig is), de transmissieweg (lucht, bodem, water, stof, bloed, persoon op persoon, direct –
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
59
indirect...), het identificeren van risicopersonen en risicofactoren, het beschrijven van de epidemie en
het inperken van de uitdijing met adequate controlemaatregelen. Deze doelstellingen moeten bereikt
worden in een context van openheid, samenwerking en dienst verlening aan artsen en bevolking en
alles moet zo efficiënt en snel verlopen als mogelijk. Het is belangrijk om in de beginfase duidelijk
vast te leggen en overeenstemming te hebben over wat men wil bereiken, tegen wanneer, wie het gaat
uitvoeren en hoe het gaat uitgevoerd worden.
Specifieke doelstellingen van outbreakonderzoek
� Identificeren van pathogeen agens;
� Identificeren van de besmettingsroute;
� Identificeren van de bron;
� Identificeren van het reservoir;
� Identificeren van risicogroep en risico of beschermende factoren;
� Wegen van de impact van de outbreak;
� Identificeren en implementeren van indijkingsmaatregelen;
� Voorstellen qua preventie.
Identificeren van informatiekanalen, bronnen en aard van de te zoeken informatie
Informatiebronnen
� Patiënt en omgeving (gezinsleden);
� Potentiële patiënten;
� Behandelende arts eerste lijn;
� Diverse artsen (CLB, CRA,…);
� Ziekenhuizen, laboratoria;
� Gestructureerde informatiekanalen: surveillancenetwerken, overlijdensregisters enz.
Inlichtingen verzamelen kan via persoonlijk of een direct contact (face to face interview) maar kan
ook telefonisch, mail of schriftelijk lopen. Afhankelijk van de situatie wordt geopteerd voor het
bereiken van de volledige groep van betrokkenen of voor een representatieve en voldoende grote
steekproef of een volledig doorlichten van een vatbare risicogroep. Steekproeven zijn interessante
methodes die vrij snel een eerste oriënterend antwoord kunnen geven.
Gegevens worden bijvoorkeur verzameld en verwerkt via gestandaardiseerde vragenlijsten (cf.
bijlage 2). Als men een schriftelijke gestructureerde gestandaardiseerde questionnaire wenst te
gebruiken, moeten de vragen eenduidig, duidelijk en helder zijn. Soms is het aangewezen de enquête
via een pilootstudie uit te testen of de vragen voor te leggen aan een intern of extern pannel.
Gestandaardiseerde vragenlijsten met vastleggen van bevragingstechnieken voorkomt informatiebias
en selectiebias door onderzoekers. Correcte samplingtechnieken voorkomen ook onder meer
selectiegbias. Vragenlijsten moeten niet alleen afgenomen worden bij patiënten (ziektegevallen),
maar ook bij controlepersonen die ziektevrij zijn maar wel potentieel blootgesteld en besmetbaar. Bij
een voedselinfectie moet zo de vragenlijst afgenomen worden bij alle personen of een selectie
daarvan die aan een gemeenschappelijke maaltijd deelgenomen hebben. In het enquêteformulier zijn
dan de verschillende subonderdelen van de gegeten maaltijdingrediënten vermeld. Er wordt
informatie verzameld qua demografische gegevens, ziektegegevens en blootstellinggegevens.
Demografische gegevens zijn ondermeer naam, geboortedatum, geslacht, adres, nationaliteit en
beroep. Ziektedata hebben betrekking op het aanvangsmoment van de ziekte, de klachten, de
symptomen, de laboratoriumgegevens, de complicaties, de evolutie, de therapie, al of niet
ziekenhuisopname, de ziekteduur en de individuele risicofactoren en de relevante ziektegeschiedenis.
Blootstellingsgegevens wisselen al naar gelang het type van infectieziekteprobleem en het variëren
van reiscontact, het contact met geïdentificeerde zieken, het contact met dieren, het verblijf op
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
60
bepaalde plaatsen gedurende een bepaalde periode, de voedingsanamnese, het contact met een
verdacht vehiculum enz. Voor de bevraging kan zo nodig beroep gedaan worden op externe diensten
die niet op de hoogte zijn van de gezondheidstoestand van de ondervraagde personen.
Identificatie van informatiebronnen
Gevallen kunnen op tal van manieren geïnventariseerd worden. Een voorbeeld is de passieve
registratie zoals bij verplichte meldingen van clinici en laboratoria. Achteraf moeten deze meldingen
voor registratie getoetst worden aan de gestandaardiseerde gevalsdefinities. In het veld worden
gevallen ook actief verzameld door de onderzoekers via gerichte bevraging van artsen, ziekenhuizen,
laboratoria en vooral door de directe bevraging van personen of patiënten die aanwezig waren op de
plaats van besmetting of die een risicovolle blootstelling hebben gehad. Dikwijls is de directe
informatie aangeleverd via een gesprek (face to face) met de patiënt de meest waardevolle.
Onderzoekspopulatie
De omschrijving van de populatie naar tijd, plaats en andere kenmerken is noodzakelijk om de studie
af te lijnen. Eventueel kan de populatie in de loop van de studie geherdefinieerd worden. Een
voorbeeld is de groep van mensen die tussen die een bepaalde tijd in specifieke ruimte zijn geweest.
Dit geldt bijvoorbeeld voor al de bewoners van een verzorgingstehuis die in een bepaalde maand
aanwezig waren in het home, inbegrepen personeelsleden, bezoekers en stagiaires die er gedurende
die periode aanwezig waren. Het duidelijk omschrijven van de studiepopulatie voorkomt een deel
van de selectiebias.
Populatiebenadering
Het is belangrijk dat de vragenlijst zowel bij de zieken als bij de niet - zieken op dezelfde manier
wordt afgenomen. Soms veronderstelt dit een specifieke training van de interviewers, eventueel in
een dubbelblind model. Het niet kennen van de ziektestatus kan belangrijk zijn om informatiebias te
voorkomen. Soms gebruikt men vragenlijsten die een breed scala aan terreinen bestrijkt om een zicht
te krijgen op een breder risico en een precieze gedetailleerde vragenlijst als men precieze informatie
wenst te vergaren over een specifieke gekende blootstelling.
Als men beschikt over exacte data van alle leden van de populatie kan het model van een
cohortstudie gebruikt worden. Hierbij worden personen in functie van de blootstelling ingedeeld en
benaderd en geïnventariseerd. Dit veronderstelt volledigheid van de data met informatie over alle
aanwezige personen zowel naar ziekte en aanwezigheid van blootstelling. In een
gevalscontrolestudie* volstaat de bevraging van een aantal geïdentificeerde patiënten of een deel van
die patiënten en een aantal controles (meestal niet meer dan drie per casus). In een cohortstudie*
vergelijkt men personen in functie van een karakteristieke blootstelling met de mogelijkheid tot
berekenen van risicomaten zoals risico’s en incidenties* en op die manier kan men relatieve risico’s*
en relatieve incidentiecijfers berekenen*. In een gevalscontrolestudie vergelijkt men patiënten met
niet - patiënten wat enkel blootstellingfracties bij gevallen en de niet-gevallen kan opleveren met de
mogelijkheid tot berekenen van associatie maten zoals odds ratio’s*. Vragenlijsten worden in de
veldepidemiologie frequent met het CDC-computerprogramma “Epi Info” verwerkt. In principe moet
er voor elk type van infectieus probleem een specifieke gestandaardiseerde vragenlijst gemaakt
worden (2). Een correcte populatiebenadering voorkomt potentiële selectie- en informatiebias.
Vooral gevalscontrolestudies lijden daaronder.
Gevalsdefinities
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
61
Het vastleggen van de gevalsdefinitie* in termen van een mogelijk, een waarschijnlijk of een zeker
geval is al aan bod gekomen bij surveillance. Ook het vastleggen van wat een outbreakziektegeval is
in specifieke termen van tijd, plaats en het deel uitmaken van een groep die een potentiële
blootstelling had, is essentieel. Per definitie variëren de gebruikte outbreakdefinities* van setting tot
setting. Outbreakdefinitie criteria zijn: ziektecriteria, microbiologische criteria en epidemiologisch
criteria (elementen van tijd of plaats zoals deel uitmaken in een bepaalde periode van een bepaalde
groep zoals deelnemers aan een maaltijd of bezoekers van een gebouw of een manifestatie). Het al of
niet - blootgesteld zijn aan het risico op zich, mag op zich geen definitiecriterium zijn, omdat anders
specifieke analyse onmogelijk is. Bij de ziektecriteria kan men ook met symptomen, essentiële
(pathognomonsche symptomen of met een combinatie (en/of, minstens …) van symptomen werken.
Syndroomregistratie kan gebeuren voor acute luchtweginfecties, diarree, of hemorragische koortsen.
Gevalsdefinities kunnen in de loop van het onderzoek aangepast worden. Bij voorkeur start men met
brede minder specifieke gevalsdefinities om die in de loop van het onderzoek of tijdens de analyse te
verfijnen. Voor wat Vlaanderen betreft wordt er voor die ziekten, waarvoor er door ECDC definities*
geformuleerd zijn, met de ECDC-definities gewerkt. Als dit niet het geval is, wordt er gewerkt met
gevalideerde zelf opgestelde definities. Soms verwijst men in internationaal gehanteerde definities
naar laboratoriumtesten die in ons land niet courant of helemaal niet gebruikt worden. Ook hiervoor
hanteert men aangepaste criteria. Duidelijke definities kunnen ook een deel van de selectiebias
voorkomen die vooral dreigt bij gevalscontroleonderzoeken. Soms is het belangrijk om inclusie- of
exclusiecriteria door te sturen.
Crieria Gevalsdefinitie:
� Klinische criteria;
� Laboratorium of andere technische criteria;
� Aspecten van tijd en plaats.
Gevalsdefinities
ECDC (European Centre for Disease Control): http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2008:159:0046:01:EN:HTML
CDC (Center for Disease Control and Prevention):
http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef
Vlaamse overheid (Infectieziektebestrijding) (bijlage 7)
http://www.zorgengezondheid.be/subMenuTabulation.aspx?id=4722
Bv. Gevalsdefinitie van dienst Infectieziektebestrijding voor meningokokkeninfectie in
surveillancecontext.
1. Vermoedelijk:
� Positieve gramkleuring CSV bij een patiënt met een verdacht klinisch beeld
� Patiënt met een syndroom van Waterhouse – Friderichsen na exclusie van
andere mogelijke oorzaken van dit ziektebeeld;
2. Geconfirmeerd:
� Isolatie van N. meningitidis via kweek of PCR op een plaats die normaal
steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard…).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
62
Bv. Gevalsdefinitie voor pertussis in surveillancecontext.
Mogelijk geval
• patiënt met een verdacht klinisch beeld na exclusie van alternatieve ziekten;
Vermoedelijk geval
• patiënt met een klinisch beeld (langdurige hoestbuien) met positieve pertussisserologie (IgM
, titerstijging, of puntstijging van IgG) of epidemiologisch geassocieerd met een
microbiologisch bewezen geval;
Geconfirmeerd geval
• isolatie van Bordetella pertussis of een positieve PCR bij een patiënt met een kenmerkend of
een verdacht klinisch beeld.
Bv. outbreakdefinitie van een hepatitis A problematiek in een rustoord 2008
Geconfirmeerd HA outbreakgeval: alle patiënten met een acute hepatitis A (IgM positief tegen HA)
die aanwezig waren in de populatie als resident of als personeelslid van home X tussen 1 januari en 1
maart 2008.
Studieopzet
Bij outbreakonderzoek worden diverse modellen (design) van epidemiologisch onderzoek toegepast.
Men werkt met individuele data omdat men informatie heeft op niveau van afzonderlijke individuen.
Ook gaat om vorm van observationeel onderzoek. Meestal is er een beschrijvende en een analytische
(etiologische) component in de studie. Studies kunnen de studies qua tijdsaanduiding als transversaal
(cross-sectioneel of dwarsdoorsnede*) of als longitudinaal opgezet worden. Gegevens kunnen
retrospectief*, transversaal of prospectief* verzameld worden (3). Naar etiologie toe onderscheidt
men afhankelijk naar de wijze waarop de onderzoekspopulatie opgesplitst wordt, een cohortmodel en
een gevalscontroleonderzoek. Bij een cohorteonderzoek maakt men een opsplitsing in functie van
blootstelling aan de te onderzoeken determinant. Bij een gevalscontroleonderzoek vergelijkt men
gevallen met niet-gevallen en wordt de graad van associatie met de expositie vergeleken.
Als men beschikt over informatie van alle leden uit de (sub)populatie dan wordt bij
outbreakonderzoek dikwijls geopteerd voor een cohortmodel. Zo kan men dan verder spreken van
een prospectief of retrospectief cohortonderzoek.
Als slechts een deel van de patiënten gekend is, en als de ziekte vrij zeldzaam voorkomt en als de
expositiefactor of determinant voldoende frequent voorkomt opteert men voor een case controle
studie waarbij gevallen met niet gevallen vergeleken worden. In een case controle onderzoek kan
men onderscheid tussen een echt (klassiek) case controlestudie, een case referent studie (vergelijken
met basispopulatie (dus niet vrij van gevallen), en een case density onderzoek. Bij een case density
onderzoek wordt de keuze van de controle gemaakt op het moment van het vaststellen van een casus.
Men kan ook opteren voor een gevalscontroleonderzoek met gematchte controles. Bijvoorbeeld
controlepersonen die een vergelijkbare leeftijd of geslacht hebben. De analyse gebeurt dan volgens
de technieken van matched case controle onderzoek*. Het selecteren van gevallen en het gebruik van
gematchte technieken beperkt de analysemogelijkheden en gaat gepaard met verlies aan power.
Multipele regressietechnieken zijn eerder te verkiezen tenzij men aan efficiëncie zou winnen door te
opteren voor een gematcht onderzoek. Matching kan op individueel niveau of op groepsniveau
gebeuren. Individuele matching leidt tot overmatching met verlies van power (bruikbare gevallen en
controleparen). Matching kan op groepsniveau gebeuren waarbij getracht wordt de te vergelijken
populaties van zieken en niet – zieken slechts voor een aantal factoren vergelijkbaar te maken
(leeftijd, geslacht).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
63
Indeling naar onderzoekopzet epidemiologische studies
→Observationeel
� Descriptief
o Case series
o Gevalsrapport
o Cross-sectioneel beschrijvend onderzoek (survey)
o Beschrijving naar tijd, plaats en persoon
� Ecologische studie (werken met geaggregeerde gegevens)
� Analytisch (etiologisch) onderzoek
o Longitudinaal of follow up - onderzoek (Cohorteonderzoek)
� Prospectief
� Retrospectief
o Gevalscontroleonderzoek
� Case - referent (cohort) studie
� Case – case
� Matched case - controle studie)
� Case - control onderzoek (klassieke)
� Density case control studie
→Experimenteel onderzoek (Random Control Trial)
Dwarsdoorsnede onderzoek
Onderzoek waarbij op hetzelfde ogenblik naar blootstelling en effect gekeken wordt.
Prospectief of retrospectief onderzoek
Onderzoek waarbij het onderzoek zich ten opzichte van de onderzoeker in de toekomst
afspeelt. Theoretisch kan het gaan om een experimenteel of een observationeel
onderzoek. Bij infectieziekteclusters is het moment dat de onderzoeker zijn onderzoek
start dikwijls het moment van diagnose. De blootstelling heeft zich kort
(incubatieperiode) voordien voorgedaan (retrospectief cohortonderzoek).
Case referent (case control) of geval(patiënt)controlestudie
Retrospectief onderzoek waarbij een vergelijking gemaakt wordt tussen de personen die
de ziekte hebben en personen die niet aan de ziekte lijden. In case-control onderzoek
berekent men een odds ratio als associatiemaat. Hierbij vergelijkt men exposities in de
twee groepen (gevallen en controles). Als de ziekte zeldzaam voorkomt benadert de odds
ratio het relatieve risico. Onder odds verstaan we de kans van voorkomen van een
fenomeen ten opzichte van de kans dat het niet voorkomt (complement). Vormen van
gevalscontroleonderzoek zijn case referentonderzoek, case- case onderzoek, case density
studie en het zuivere (klassieke) gevalscontroleonderzoek. Als de outcomefactor of de
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
64
ziekte relatief zeldzaam voorkomt en de expositie voldoende hoog is, benadert het case
controleonderzoek het cohorteonderzoek met naderen van OR op RR. Hoofdzakelijk
omwille van verwerking van data met multipele regressietechnieken is het
gevalscontrole onderzoek thans te verkiezen bij infectieziekteclusteranalyses.
Cohortstudie of follow up-studie of opvolgstudie
Personen die op een bepaald tijdstip tot een bepaalde groep behoren naar gelang de
aanwezigheid van een karakteristiek en die daarna verder in de loop van de tijd
opgevolgd worden. Hierbij vergelijkt men risico’s of incidenties en men berekent het
relatieve risico als associatiemaat. Men kan ook incidentiedensiteiten vergelijken.
Op te zoeken informatie
Het betreft hier zowel informatie over de volledige populatie (plaats, specifieke tijdsperiode, de
leefsomstandigheden, risicofactoren) en informatie over de individuele personen. Bij deze bevraging
worden demografische gegevens, ziektegegevens, laboratoriumgegevens en blootstellinginformatie
verzameld. In bijlage 2 vindt men een voorbeeld van een vragenlijst die gebruikt werd bij een
vermoeden van een voedselinfectie. Gevallen beantwoordend aan gevalsdefinitie en gerelateerd aan
aantal personen in populatie worden geteld en beschreven naar tijd en plaats. Ook karakteristieken
van de patiënten worden beschreven en nadien worden de vastgestelde resultaten herberekend naar
populatieparameters (aantal personen at risk, aantal individuen in de populatie). De bedoeling is om
een aantal variabelen* zoals prevalentiematen*, rates, risico’s, incidentiematen*, te berekenen en
verder specifieke risicomaten*, gemiddelden*, spreiding*, percentielen, proporties* en
verhoudingen* te bepalen (3,4). De dynamiek van de ziekte of de cluster kan via het
basisreproductiecijfer*beschreven worden.
Ratio
Ratio is een verhouding van twee getallen bv. de geslachtsratio (man/vrouw). Een voorbeeld is ook de
CFR (case fatality rate). De teller is niet aanwezig in de noemer.
Proportie
Is een ratio met in de noemer elementen van de teller bv. het aantal vrouwen in de totale populatie.
Voorbeeld is ook een attack rate of cumulatieve incidentie.
Rate
Een rate is een snelheidsmaat (aantal nieuwe gevallen per aantal blootgestelde persoonsjaren of met
een andere tijdsaanduiding). Voorbeeld is incidentiecijfer of incidentiedensiteit. He tijdselement kan
variëren.
Centrummaten
Men maakt onderscheid tussen rekenkundige, meetkundige, harmonische en gewogen gemiddelden.
In de microbiologie wordt regelmatig gebruik gemaakt van geometrische gemiddelden.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
65
Het meetkundig gemiddelde of geometrisch gemiddelde van n getallen wordt verkregen door de
getallen met elkaar te vermenigvuldingen en vervolgens van het product de n-de-machtswortel te
nemen. Het meetkundig gemiddelde wordt ook wel geometrisch gemiddelde genoemd.
In formule: het meetkundig gemiddelde van a1, a2, ..., an is Gm = .
De logaritme van het meetkundig gemiddelde is het rekenkundig gemiddelde van de afzonderlijke
logaritmen.
Andere gemiddelden zijn het gewogen gemiddelde, de modus (meest voorkomende
waarde) en de mediaan (middelste waarde van een reeks bv het percentiel 50).
Spreidingsmaten
Spreidingsmaten zijn: de variantie (vierkantswortel van de standaarddeviatie of sigma
kwadraat), de standaarddeviatie (vierkantswortel van de som van de gemiddelde
afwijking van de individuele waarden t.o.v. van het gemiddelde), percentielen (Pe25-
Pe75) en de range of de spreiding (minimum-maximum) van de waarden.
Variantie
Met N als aantal leden in de populatie en μ als gemiddelde voor de ganse populatie. In een steekproefsetting (selectie van de volledigheid) berekent men de standaarddeviatie
(SD of s) als de wortel van variantie of s2.
Standaaarddeviatie
1
)( 2
1
−
−
=
∑
n
Xx
s
Standaardfout is de standaarddeviatie gedeeld door de vierkantswortel van het aantal
leden in de bestudeerde populatie.
Standaardfout van een proportie (SE of standard error )
SE = n
pq
p = proportie en q = complement = 1- p
Incidentiecijfer (I) of incidentiedensiteit
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
66
Aantal nieuwe ziektegevallen gedeeld door de sommatie van de totale blootstellingstijd
(bv.levensjaren) in de specifieke populatie. Het incidentiecijfer is dan een snelheidsmaat.
I = aantal nieuwe gevallen / (aantal vatbare personen = N) vermenigvuldigd met sommatie van de tijd
van blootstelling (T).
Incidentiecijfer (IC) =∑ NT
X
*
Voorbeeld van een incidentiecijfer is het aantal mensen dat diarree ontwikkelt op reis
I = aantal gevallen van diarree / aantal reismaanden of reisjaren van leden uit de populatie.
Bv.100 personen, elke persoon een maand op reis, totaal aantal diarree incidenten = 10
Incidentiecijfer = IC = 0,1 of 10 gevallen op honderd reismaanden.
Cumulatieve incidentie (CI) of attack rate
Het totale aantal nieuwe ziektegevallen dat zich in een bepaalde tijdsperiode voorgedaan heeft ten
opzichte van het aantal personen (at risk) aanwezig bij het begin van de beschouwde tijdsperiode.
onenatriskaantalpers
llennieuwegevaNCI
)(=
Endemiciteit, epidemiciteit, basisreproductiecijfer
In de bijhorende figuur worden voor HIV de begrippen prevalentie (vroegere en actuele infectie) en
incidentie (nieuwe gevallen) geïllustreerd. In toenemende volgorde van gevallen in de populatie
spreekt men over sporadische gevallen en over endemisch, hyperendemisch, epidemisch en
pandemisch voorkomen. Tevens wordt het basisreproductiecijfer voorgesteld waarbij de begrippen
endemiciteit (stabiele cijfers, epidemiciteit (toename van nieuwe gevallen) en verdwijnen van de
epidemie worden geïllustreerd (Figuur 12).
Figuur 12. Evolutie van HIV en AIDS-gevallen in functie van de tijd met reproductiecijfer
Microbiologische technieken
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
67
Bij het vastleggen van de microbiologische criteria dient er rekening gehouden te worden met
technieken zoals kweekresultaten, antistoffentiter, PCR-resultaten, subtyperingen, detectie van
antigenen en andere relevante microbiologische technieken. Een voorbeeld van aan te vragen testen
vindt men op het volgend webadres: http://www.azbrugge.be/pub/assets/7553927C-B7A0-492C-
A67D-E6159C5D522D.pdf. Een zekerheidsdiagnose berust op de vaststelling of identificatie van een
pathogeen in een staal (lichaamsvloeistof of weefsel) dat in principe steriel is of zeker de pathogeen
niet bevat. Een viervoudige toename van de antistoffen bepaald in hetzelfde laboratorium in een
periode van vier weken is een indirect bewijs. Het vergelijken (matching) van de genetische
samenstelling van de pathogene agentia die teruggevonden zijn bij de patiënten, bron (andere patiënt,
voedingsmiddel, niche, vehiculum of oppervlak) neemt thans een belangrijke plaats in bij de
bewijsvoering en het aantonen van een causaal verband tussen blootstelling en effect.
Associatie-onderzoeken
Zoals voorheen vermeld maakt men in de epidemiologische studies onderscheid tussen experimentele
en niet experimentele studies. Clinical trials zijn voorbeelden van experimenteel onderzoek. Bij niet -
experimentele studies onderscheidt men follow up- of cohortonderzoeken,
gevalscontroleonderzoeken en ecologische (correlatie) studies. Correlatiestudies zijn studies waarbij
de gegevens enkel worden verwerkt op populatieniveau. Bvb. vergelijken van HIV prevalenties
tussen verschillende risicogroepen of landen. Bepaalde groepen van zieken kunnen geassocieerd zijn
met bepaalde parameters en die groepen kunnen dan onderling vergeleken worden (beschrijvende
studies).
Het vergelijken van groepen is een belangrijk onderdeel van de analyse van een outbreak. Gevallen
kunnen met niet-gevallen vergeleken worden en blootgestelde personen kunnen met niet
blootgestelde personen vergeleken worden. Een voorbeeld is het vergelijken van de aanwezigheid
van ziektesymptomen en het al of niet gegeten hebben van een maaltijd of een deel van de maaltijd.
In een cohortmodel worden groepen van blootgestelde personen vergeleken met groepen van niet
blootgestelde personen. Groepen kunnen ook opgesplitst worden in functie van blootstelling,
leeftijdscategorie, geslacht, beroepscategorie, woonplaats enz. Zo kunnen voor elk van deze
karakteristieken specifieke attack rates bepaald worden en een relatief risico* of risicoverschillen*
berekend worden waarbij dan weer betrouwbaarheidsintervallen* en overschrijdingskansen* aan
toegevoegd kunnen worden. Verder kan men ook impactparameters of attributieve risico’s*
berekenen. Een alternatief voor het berekenen van de associatiegraad is de Fisher exact test*. Als
gevallen vergeleken worden met niet gevallen zit men in de methodiek van een
gevalscontroleonderzoek waarbij als associatiemaat de odds ratio* en zijn
betrouwbaarheidsintervallen* berekend worden.
Relatief risico of relatieve incidentie bij cohorteonderzoek
Als men gegevens heeft over alle individuen van een te onderzoeken populatie kan men
vergelijkende risicomaten of vergelijkende incidenties berekenen. Via het bepalen van het relatieve
risico (RR) of de relatieve incidentie (RI) in een cohortonderzoek en het berekenen van de 95%-
betrouwbaarheidsintervallen van deze puntschattingen kan nagegaan worden in welke mate de
hypothetische associatie bevestigd wordt of eerder door het toeval verklaard kan worden (Tabel 10).
Het cohortmodel als associatieonderzoek komt aan bod als men beschikt over informatie van alle
leden van de onderzochte populatie. Een cohortmodel is enkel toepasbaar als de ziekte voldoende
frequent voorkomt.
Tabel 10. Kruistabel bij cohorte- of follow upstudie
Met blootstelling Zonder blootstelling
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
68
Ziektegeval a b
Geen ziektegeval c d
It = Incidentie totale populatie = Ie + Io
It = a+b/ a+b+c+d
a,b,c,d = aantal gevallen in respectievelijke vakjes van de 2X2 tabel
Ie = incidentie (risico) bij de blootgestelden en Io = incidentie (risico) bij niet-blootgestelden
RR= relatief risico en RI = relatieve incidentie
RR = Re/Ro of RI= Ie/Io = a / a+c // b / b+d
Als het RR (of RI) = 1 is, dan is er geen associatie. Als de RR> 1 is, dan is de associatie
waarschijnlijk met een ziekteverhogend effect geassocieerd en als het RR< 1 is, dan is de
blootstelling waarschijnlijk geassocieerd met een beschermend effect of is de blootstelling
risicoverminderend. Als in een van de viervaksvelden een nul aanwezig is, kan de associatiemaat niet
berekend worden. Hetzelfde geldt ook als er te weinig (<5) gevallen in een van de vier vakjes zijn of
het totale aantal elementen in de studie onder de 30 is. Men beperkt zich dan tot het bepalen van het
risico- of incidentieverschil bij de blootgestelden ten opzichte van de niet – blootgestelde personen.
Om de berekende puntschatting, wat RR ook is, verder te interpreteren moet ze getoetst worden aan
de statistische waarschijnlijkheid en kan een overschrijdingskans (p-waarde) berekend worden of
kunnen de betrouwbaarheidsintervallen berekend worden. Als het RR (RI) niet berekend kan worden,
dan kan men met de Fisher Exact test rechtstreeks de probabiliteit (p) onder aanname van de H
nulhypothese (er is geen verband) (5). Indien de 95% - betrouwbaarheidsintervallen van het RR of
OR de waarde 1 of een getal kleiner dan 1 omvatten, dan kan het hypothetische verband als niet
significant beschouwd. Betrouwbaarheidsintervallen kunnen op verschillende wijzen berekend
worden. Een van de methodes om de 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) te berekenen is te
werken met foutmarges of zogenaamde “error” factoren. Door de berekende “error” factor te
vermenigvuldigen met de associatiemaat kan de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval
berekend worden. Door de associatiemaat te delen door de errorfactor kan men de ondergrens
berekenen. In een cohortemodel is de formule van de EF = e1,96√(1/a +1/b)
waarbij “a” en “b” afgeleid
worden uit een 2x2 tabel waarbij a en b “zieken” (gevallen, incidenten) zijn met al of niet met
blootstelling aan de bestudeerde risicofactor (6).
Risicoverschil of incidentieverschil bij cohortonderzoek
In een cohortonderzoek kan ook het risicoverschil risk difference (RD) of het incidentieverschil of
incidence difference (ID), of incidentiedensiteitsverschil tussen de incidenties van blootgestelden en
de niet - blootgestelden berekend worden (6).
RD = Re - Ro of ID = Ie – Io
Attributief risico bij cohortonderzoek
De hoeveelheid ziekte gerelateerd aan een bepaalde expositie. Verder wordt er onderscheid gemaakt
tussen het attributief risico ten gevolge van de ziekte (hoeveelheid in procent van de ziekte te wijten
aan de blootstelling) (ARe = attributable risk percent, attributable fraction, etiologic fraction) en
attributief risico in de populatie (ARp = population attributable fraction). Hoeveelheid ziekte te wijten
aan de expositie afhankelijk van het relatieve risico maar ook van de frequentie van de blootstelling
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
69
in de populatie (7).
Voorbeeld voedselinfectie met gastro-enteritis waarbij de consumptie van vlees een RR oplevert van
4 en waarvan 75% van de deelnemers vlees gegeten hebben. Vraagstelling welk procent van de
ziekte (gastro-enteritis) kan verklaard worden door het eten van vlees. Met hoeveel procent gaat de
ziekte in de onderzochte populatie dalen als men geen vlees zou gegeten zijn. Antwoord via de
berekening van het attributief ziekterisico en het attributief populatie attributief risico.
Ziekteattributief risico:
ARe = 100*1
RR
RR − of ARe =1 – 1/RR
ARe = %75100*4
14=
−
Populatieattributief risico:
ARp = 100*1
ba
a
RR
RR
+
−
ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) / proportie expositie in
populatie *(RR-1) + 1
ARp% = 1)1(
)1(*
+−
−
RRPex
RRPex
ARp = 56,075,0*75,0 = of 56%
Overzicht analyseparameters bij een cohortstudie
� Descriptieve maten van een cohortestudie
Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de blootgestelden
Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie bij de niet-blootgestelden
Attack rate (cumulatieve incidentie) of incidentie totaal met berekening van BI-95%
� Associatiematen van een cohortstudie
Relatief risico of relatieve incidentie met 95%-BI of cumulatieve incidentieratio
Verschil in risico of verschil in incidentie of verschil in attack rates
� Impactparameters bij een cohortstudie
o Attributief risico of incidentie bij de blootgestelden:
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
70
ARe = 100*1
RR
RR − of ARe =1 – 1/RR
o Populatie attributief risico:
ARp = ARe * proportie van expositie bij de zieken *100
ARp = 100*1
ba
a
RR
RR
+
−
ARp% = proportie expositie aan de risicofactor in populatie (Pex) * (RR-1) /( proportie
expositie in populatie *(RR-1) + 1)
ARp% = 1)1(
)1(*
+−
−
RRPex
RRPex
Patiëntcontrole-onderzoek
Een patiëntcontroleonderzoek is een typeassociatie onderzoek warbij de aanwezigheid van de
risicofactor (mate van blootstelling) bij patiënten (gevallen) vergeleken wordt met de aanwezigheid
bij personen waarvan bewezen is dat zij de ziekte niet hebben (controles) (Tabel 11). De
omschrijving van de gevalsdefinitie is hierbij belangrijk. Bij de patiëntdefinitie dient men voor
nieuwe gevallen of incident cases te kiezen. In ieder geval moet de gevalsdefinitie onafhankelijk zijn
van de expositiefactoren die men wenst te bestuderen. Controlegevallen mogen de ziekte niet hebben
wat soms impliceert dat men bijkomende onderzoeken moet doen om dit uit te sluiten en ze moeten
representatief zijn voor de populatie waar de gevallen vandaan komen. In principe moeten
controlegevallen in ieder geval potentieel het risico kunnen lopen. Een duidelijke omschrijving van
de studiepopulatie en definiëren van geval en controle is noodzakelijk voor het voorkomen van
seclectiebias. De groep waaruit men controlepersonen mag selecteren, is afhankelijk van de plaats
waar het probleem zich voordoet. Dit kan wisselen van de algemene bevolking, buren, vrienden of
kennissen tot een ziekenhuis, een crèche of een school. De associatiemaat van een case-
controlestudie is de odds ratio (OR). In de 2x2 tabel is de odds ratio gelijk aan de verhouding van de
twee kruisproducten. De odds ratio OR= ad/bc is de breuk van de twee oddsen: de odds bij de
gevallen en odds bij de controles. De keuze van de controlegroep kan interfereren met introductie van
selectie en informatiebias.
Odds
Onder “odds” verstaan we een kansmaat waarbij de kans dat het fenomeen zich voordoet vergeleken
wordt met de kans dat het fenomeen zich niet voordoet.
Odds is de kans op het voorkomen van het incident ten opzichte van de kans op het niet-voorkomen.
Het is een term die afkomstig is van het Engelse kansspel jargon (8). Case controlestudies zijn
vergelijkbaar met een cohortestudie in de mate dat de ziekte zeldzaam voorkomt en de expositie vrij
veel voorkomt.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
71
Tabel 11. Gevalscontrolestudie
Geval Controle
Expositie a b
Geen
expositie
c d
Odds bij de gevallen = (a / a + c) // (c / a + c) of a/c
Odds bij de controles = (b / b + d) // (d / b + d) of b/d
Na uitwerken → Odds ratio = ad / bc
om de betrouwbaarheidsintervallen op de OR te berekenen moet men een zogenaamde error factor
(EF) berekenen.
In een case control - onderzoek is de EF = e1,96√(1/a +1/b +1/c+1/d)
. Deze “error”factor moet dan met de
OR vermenigvuldigd worden om de bovengrens van de confidentielimiet te kennen en de OR dient
door de “error”factor gedeeld te worden om de ondergrens van betrouwbaarheidsinterval te kennen
getal e =2,71828
Analyseparameters bij een gevalscontroleonderzoek
� Descriptieve maten van een gevalscontrolestudie
Expositie bij de gevallen en de expositie bij de niet-gevallen
(Exp Cases en Exp bij niet - cases)
� Associatieparameters gevalscontrolestudie
Odds ratio met berekening van 95%-BI.
P- waarde
P- waarde is de overschrijdingskans van het onderzoeksresultaat (puntschatter) bij herhaling van het
onderzoek in identiek dezelfde omstandigheden onder aanname van de nulhypothese (er is geen
verband tussen de outcome en de bestudeerde factor). Het is de consistentie van het vinden van
puntschatter onder aanname van de nulhypothese. Het is ook de probabiliteit onder aanname van de
nulhypothese van de geobserveerde waarde en het overschrijden ervan. Het is dus niet de
probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin het geobserveerde verband door het toeval kan
verklaard worden.
Matching bij gevalscontroleonderzoek (matched case control study)
Een bijzondere vorm van gevalscontroleonderzoek is de matched case controlestudie. Hierbij worden
controles gekozen die voor een aantal karakteristieken vergelijkbaar zijn met de gevallen bv. de
leeftijd, geslacht of de plaats van herkomst. Zoals al vermeld, zijn er structurele beperkingen in het
gebruik van matchingstechnieken.
Matching is één van de technieken om af te rekenen met mogelijke verstorende variabelen. Dit
gebeurt meestal paarsgewijs waarbij een aantal relevante karakteristieken gelijkgeschakeld worden in
indexgroep en controlegroep. Bij de analyse moeten dan ook de analysetechnieken van matching
aangehouden worden. Hierbij wordt gefocust op de discordante paren (9) (Tabel 12).
Tabel 12. Matching bij gevalscontroleonderzoek
Cases
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
72
Controles
Expositie Geen expositie
Expositie a b
Geen expositie c d
Chi2 McNemar =
cb
cb
+
−−2)1)((
OR McNemar = c
b
Fouten bij statistische toetsen
Met statistische toetsen kan de hypothese getoetst worden in welke mate de vastgestelde
gemiddelden in twee verschillende populaties reëel van elkaar verschillen. We testen dit met het
berekenen van de probabiliteit van de nulhypothese of de mate waarin de associatie door “het
toeval” kan verklaard worden. Absolute zekerheid is er bij een toets nooit. Als men de
nulhypothese (er is geen echt verschil, het geobserveerde verschil tussen de twee waarden berust
op toeval) ten onrechte verwerpt, dan maakt men een zogenaamde statistische fout van de eerste
soort (alfa-fout of type 1-fout) en men aanvaardt een vals positief resultaat. Als men de
nulhypothese ten onrechte aanvaardt (er is wel een echt verschil, maar men meent ten onrechte dat
het verschil verklaard wordt door het toeval) dan maakt men een fout van de tweede soort of
betafout (type 2-fout of vals negatief) (Tabel 13). Het onderscheidingsvermogen van een test is de
zogenaamde power van de test en is gelijk aan (1- betafout). Hoe groter het aantal waarnemingen
en hoe verder de twee te vergelijken gemiddelden van elkaar liggen, hoe groter het
onderscheidingsvermogen en des te kleiner de betafout, des te lager het aantal vals negatieven
(Figuur 13).
Figuur 13. Beslisfouten en onderscheidend vermogen
Tabel 13. Integratie sensitiviteit, specificiteit, power, statistische fouten, vals positief en vals
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
73
negatief en onderscheidend vermogen, prevalentie
Ziekte aanwezig (Z+) Ziekte afwezig (Z
-)
T + (testpositief)
Se, power (onderscheidend
vermogen),
echtpositieven,1- betafout
1-Sp, alfafout (type I fout)
Valspositieven
T – (testnegatief)
1 – Se, betafout (type II
fout), Valsnegatieven
Sp, (1- alfafout),
Echtnegatieven
(P ) (prevalentie) (1-P) (complement van de
prevalentie)
Statistische technieken
Het berekenen van spreidingsmaten, beschrijvende maten en betrouwbaarheidsintervallen zijn
standaard toegepaste beschrijvingsmaten. Associaties worden via uni- en multipele
regressietechnieken geanalyseerd met berekening van betrouwbaarheidsintervallen*, P-waarden via
Chi-kwadraat test* en Fisher exact test (10,11). In de praktijk kunnen deze formules met eenvoudige
statistische programma’s berekend worden. Een voorbeeld daarvan is Epi InfoTM
*dat gratis
downloadbaar is bij de CDC (http://www.cdc.gov/epiinfo/).
Betrouwbaarheidsinterval (BI)
Het betrouwbaarheidsinterval is de statistische spreiding met bovengrens en ondergrens rond een
berekende waarde (puntschatter) die voor een variabele kan geobsercveerd worden onder invloed
steekproefgrootte (aantal leden in de onderzochte populatie) op het onderzoeksresultaat. Bij een 95%
- betrouwbaarheidsinterval berekent men het interval door de waarde {1,96 maal de standaardfout}
op te tellen of af te trekken van de puntschatter. De waarden die gelegen zijn in de 2,5 de percentiel
boven de puntwaarde en de 2,5 de percentiel onder de puntwaarde worden als waarden beschouwd
die niet door het toeval verklaard kunnen worden
In statistische termen betekent dit dat men de + of – 1,96 maal de standaardfout van de meting
hanteert als afkapgrens. In de normaalverdeling geldt percentiel (Pe) 2,5 =1,96* gemiddelde meting
min 1,96 *standaarddeviatie, Pe16= gemiddelde min 1 x standaarddeviatie, Pe50 =gemiddelde,
Pe84= gemiddelde plus 1 x standaarddeviatie en Pe97,5= gemiddelde plus 1,96 x standaarddeviatie.
In bijhorende grafiek (Figuur 14) worden de betrouwbaarheidsintervallen rond het
gemiddelde voorgesteld waarbij de standaardfout (standard error of the mean) die
samenhangt met de precisie of gebrek aan precisie, op haar beurt (aantal metingen)
meegenomen is in de grafische voorstelling. Hieruit blijkt dat de standaardfout
(standaarddeviatie gedeeld door het kwadraat van het aantal metingen) vermenigvuldigd
met 1,96 overeenkomt met percentiel 2,5. Als men dan dit aftrekt en optelt bij de
puntwaarde krijgt men het 95%-betrouwbaarheidsinterval (10,11,12).
Figuur 14. Spreiding van gemiddelde met aanduiding van betrouwbaarheidsintervallen
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
74
Voor een proportie zoals een attack rate is het betrouwbaarheidsinterval van een
proportie =1,96*√{(p.q) / n} met p als frequentiemaat en q = (1-p) als complement en n
als aantal leden in de populatie. Het berekenen van de betrouwbaarheidsintervallen
verdient de voorkeur t.o.v. het werken met p-waarden.
Chi kwadraattest
Chi-kwadraattest is een statistische test om na te gaan in welke mate de verdeling van
frequenties (proporties) afwijkt ten opzichte van de verwachting. Bij niet te kleine
aantallen (cf supra N>30)) in een 2x2 tabel wordt de toets benaderd door een Chi 2
–
toets (12).
Chi2 = Σ{(O-E-1)
2/E }
waarbij O voor waargenomen aantal en E voor het verwachte aantal staat. E wordt
berekend door het rijtotaal te vermenigvuldigen met het kolomtotaal en te delen door het
totaal aantal elementen (N). Voor het berekenen van chi kwadraat zijn er verschillende
formules in gebruik (zie onderaan).
Voorbeeld is uitgewerkt in figuur 15.
Pearson (niet gecorrigeerde) Chi2 = {ad-bc)
2 x N} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}
Yates correctie Chi2 = {((ad-bc)-N/2)
2 x N} /{(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}
Mantel-Haenzel Chi2 = {(ad-bc)
2 x (N-1)} / {(a+b)x(a+d)x(b+c)x(b+d)}
Figuur 15. Voorbeeld van een analyse met EpiInfo (Statcalc) van een giardiase outbreak in een
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
75
crèche
Fisher Exacttest Bij afwezigheid van gevallen of te lage aantallen (minder dan vijf ) in een van de vier vakjes van de 2x2 kruistabel of minder dan 20-30 in totaal (N) kan de Fisher Exact test gebruikt worden. Op die manier kan rechtstreeks de probabiliteit van de toevalsverklaring berekend worden. Als het totale aantal (N) minder dan 20 is of als een van de cellen van de tabel minder dan 5 elementen omvat, is de Fisher exact test aangewezen. Faculteit “4!”= 4x3x2x1 en 0! = 1. Bij te grote getallen wordt de Chi - kwadraat test gebruikt (12).
P= (a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N!
Steekproef grootte
Schatten van een gemiddelde
� � ��/�� ∗ ��/�� (Z= 1,96 bij α = 0,025) en S = spreiding en d= nauwkeurigheid)
Schatten van een proportie
� ���/�
� ∗ ��1 ! �"
��
Onderscheidingskans, of complement van de β (fout van de tweede soort, of 1 –β of kans om
werkelijk bestaand effect te ontdekken.
Concrete planning van de studie
In de voorbereidingsfase is het gebruikelijk een planning op te maken in termen van tijd, persoon en
specieke verantwoordelijkheden. Afspraken, taakverdeling, mensen en middelen, financiering,
verzekering, persoonlijke bescherming van de onderzoekers, vervoer, catering, overleg en het
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
76
opstellen van een duidelijk plan moeten eenduidig zijn. De “SMART” (specifiek, meetbaar,
aanvaardbaar, realistisch, tijdgerelateerd)- principes domineren bij het opstellen van het plan.
Afhankelijk van de context, de aard en de setting kan de aanpak beperkt zijn of de vorm aannemen
van een heus rampenmanagement met alle implicaties van dien. Dergelijke afspraken en het
vastleggen van procedures moeten ook gebeuren voor elk epidemiologisch onderzoek (voorbeeld van
een volledig protocol in bijlage 3,4,5).
Bij de planning van een onderzoek wordt er rekening gehouden met de context van de infectie en met
de informatie die verkregen is bij het bevestigen van de diagnose of met de informatie die afkomstig
is van het indexgeval.
Bij een ziekte die van persoon op persoon wordt overgedragen, zijn de identificatie van de contacten,
het moment van de contacten, de contactduur en de aard van de contacten belangrijke variabelen. Bij
ziekten die via lucht overdraagbaar zijn, zijn de identificatie van de plaatsen waar men kort of lang
verbleven heeft en de personen met wie men contact heeft gehad en de duur van het contact nuttige
elementen. Bij het vermoeden van een voedselinfectie is de precieze anamnese naar de samenstelling
van de voorbije maaltijden, de plaats, de informatie die betrekking heeft op het moment van de
maaltijd, de plaats van aankoop, de datum, de opslagwijze, de bereidingswijze, noodzakelijk. Zo
nodig kan de enquête bij niet-voedselgebonden ziekten georiënteerd worden naar reizen, hobby,
contact met dieren, sekscontacten of andere risicofactoren. Ook de plaats (ziekenhuis, community-
acquired, home-acquired (opgelopen in de context van een home), gezin, school, crèche, reis, …… )
waar een infectie zich afspeelt, is oriënterend naar de verdere investigatie.
Diverse aspecten planning
� Onderzoeksleiding;
� Precieze samenstelling equipe;
� Afspraken qua methdodologie;
� Overlegmomenten (interne communicatie);
� Taakverdeling met vastleggen van de activiteiten in de case seriestudies, case controle studie,
bezoeken ter plaatse, staalnames, populatiebeschrijving, inbrengen data in epiInfo, opstellen
van perstekst, tussenverslag, opstellen en opvolgen van controlemaatregelen,
patiëntopvolging, ….;
� Wie verantwoordelijk voor wat;
� Tijdsplanning;
� Afspraken rapportering, publicaties (auteurs,…);
� Veiligheid, bescherming en uitrusting onderzoekers;
� Financiering,
� verzekeringstechnische aspecten;
� Veillgheidsaspecten en uitrusting personeel
� Logistieke aspecten;
� Overleg met administratieve overheden;
� Perscontacten;
� e.a..
Literatuureferenties
1. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg
Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
77
2. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg
Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74.
3. Gregg MB. Conducting a field investigation. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg
Oxford: Oxford University Press 2002: 62-74.
4. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht:
Bunge 1993: 79-81.
5. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht:
Bunge 1993: 79-81.
6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 74.
7. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 28-
32.
8. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht:
Bunge 1993: 79-81.
9. Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik. Inleiding in de medische statistiek. Utrecht:
Bunge 1993: 79-81.
10. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002.
10. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, et al. Epi Info Version 6: A word processing database
and statistics program for epidemiology on microcomputers. CDC Atlanta Georgia, 2008.
11. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 71.
12. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
78
9. Verzamelen van achtergrondgegevens over de populatie
In dit kader wordt bijkomende informatie verzameld over de groep of de (sub)populatie waarin zich
de outbreak voordoet. De populatie waar de gevallen uit komen zal eveneens precies beschreven
moeten worden in termen van aantallen, subgroepen, namen, geboortedata, verblijfplaatsen,
aanwezigheidsmomenten, potentiële blootstellingen, activiteiten enz (1,2). Zo kunnen aantallen,
gemiddelden, spreidingsmaten en ratio’s en proporties voor de ganse populatie berekend worden.
Dus het beschikken over lijsten met namen en coördinaten(geboortedata, geslacht, taken, ) is
essentieel. Andere informatie heeft betrekking op activiteiten, inventarisatie van risico’s en op de
beschrijving van de leefomstandigheden. In de praktijk veronderstelt dit dat men een lijst met namen
van de personen in de groep waarin zich het probleem voordoet, moet opstellen of krijgen.
Populatiegegegevens vindt men in de noemer van de epidemiologische breuk. De teller bestaat uit de
ziektegevallen. Voorbeelden zijn klassen, reisgezelschap, gezin, personeelsleden, residenten,
aanwezig op een feest of een maaltijd, opgenomen patiënten. Deze gegevens zijn ook essentieel om
een secundaire attack rates te bepalen.
Literatuurreferenties
1. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005:50.
2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg
Oxford: Oxford University Press 2002: 78-116.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
79
10. Beschrijving van de ziektegevallen
Na al of niet case-finding, met of zonder systematisch microbiologisch onderzoek van de ganse of
een deel van de populatie kan een lijst met patiënten en patiëntgegevens opgesteld worden.
Patiëntendata omvatten zowel klinische, microbiologische data als expositiedata. Informatie wordt er
per individu genoteerd en per “groep” of per subgroep berekend. Data worden opgenomen in
datafiles. De beschrijvingselementen omvatten tijdgegevens, plaatsgegevens en persoonsgebonden
parameters (demografische data en ziektegegevens, expositiegegevens). Dit zijn de “vier”
klassiekers” van het beschrijvend epidemiologisch onderzoek. Het geeft een antwoord op de
verkennende vragen bij een epidemie. Bij wie? Wat is er vastgesteld? Waar bevond of bevindt de
patiënt zich? Wanneer is het begonnen?
Belangrijk is dat waarden teruggekoppeld worden aan de populaties waar ze uitkomen, met andere
woorden men moet tellers en noemers berekenen (ratio, proportie en rate*). Waarden of metingen
kunnen visueel weergegeven worden in tabellen en grafieken*.
Tijd
“Tijd” vertaalt zich ondermeer via het opstellen van een epidemische curve*. Verder omvat het de
bepaling van de incubatieperiode als het berekenbaar is en de ziekteduur. Nadien worden met deze
gegevens de spreidings- en centrummaten (gemiddelden) berekend.
Tabellen
Voorbeelden van tabellen zijn: enkelvoudige frequentietabel, relatieve frequentietabel,
cumulatieve frequentietabel, meervoudige frequentietabel, correlatietabel en een
verlooptabel.
Grafieken
Voor ordinale of kwalitatieve variabelen: staafdiagram of taartdiagram
Voor kwantitatieve variabelen: kolomdiagram (histogram), puntendiagram
(scatterdiagram), polygoon, boxplot, meervoudige staafdiagram, regressiediagram en
correlatiediagram.
Epidemische curve
Een bijzondere vorm van een histogram is een epidemische curve.
Een epidemische curve is een grafische voorstelling van het aantal ziektegevallen in
functie van de tijd of het moment van optreden van de ziekte. Soms wordt op X-as ook
het moment van diagnose of moment van registratie genomen. Het aspect tijd wordt in de
x-as aangebracht en de nieuwe gevallen op de y - as. Bij voorkeur wordt voor ieder geval
een vakje (vierkantje) aangebracht waarbij bijkomende informatie zoals al of niet
overlijden, geslacht en subgroep kunnen vermeld worden (cf voorbeeld curve). Verder
worden de verschillende vakjes (een vakje per patiënt) bij voorkeur met een histogram of
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
80
kolomdiagram voorgesteld.
Het opstellen van een epidemische curve moet bij voorkeur vrij snel gebeuren. Het kan
oriënterend werken voor verdere specifieke onderzoeken en voor het formuleren van
hypotheses. Het informeert de onderzoekers over de vermoedelijke transmissie van de
ziekte (persoon op persoon, één identificeerbare bron, of beide); Zo pleit een “point
source” curve (puntuitbraak) voor één welbepaald besmettingsmoment. Het klassieke
voorbeeld is een voedselinfectie. Soms blijft de bron gevallen veroorzaken en dit uit zich
in een continuous common source-curve (drager van Salmonella bacterie). Als er sprake
is van overdracht van persoon vindt men een typisch “propagated” (overdracht van
persoon op persoon) curve. De ziekte mazelen is daar een voorbeeld van. Ook bestaan er
vectorborne curves en ten slotte tal van mengvormen (1).
Een voorbeeld van een puntbroncurve is onderstaande epidemische curve waarbij
bijvoorbeeld aardappelpuree als bron van een omvangrijke salmonellose fungeerde
(Figuur 16).
Figuur 16. Voorbeeld van een puntuitbraak type voedselinfectie
Een voorbeeld van een curve met besmetting die verliep van patiënt op patiënt is een
epidemische curve die kan gemaakt worden bij een hepatitis A- infectie in schoolverband
(propagated source of overdracht van persoon op persoon) (Figuur 17).
Figuur 17. Voorbeeld van een ziekte die overgedragen wordt van persoon op persoon.
Een voorbeeld van een gemengde (mixed curve) curve is een salmonelloseuitbraak
waarbij een drager in een crèche als continue bron fungeerde (Figuur 18).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
81
Figuur 18. Epidemische curve van een Q - koortsoutbreak met aanhoudende bron die
gevallen induceert.
Het vroegtijdig berekenen van de epidemische curve of de voorlopige epidemische curve
en de gemiddelde incubatieperiode* kunnen oriënterend voor het in kaart brengen van de
oorzaak van een infectie of bij het formuleren van besmettingshypotheses. Het kan ook
iets leren over de mogelijke bron(nen), de dosis of de eventuele transmissieweg. Zo kan
men op basis van het feit of er sprake is bij voedselinfecties van een korte, middellange
of lange incubatieperiodes een hypothese formuleren over de meest waarschijnlijke
oorzaak of het meeste waarschijnlijke besmetttingsproduct. Gemiddelde
incubatieperiodes zeggen iets over de categorie van oorzaken die geassocieerd zijn met
voedselgebonden infecties.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
82
Tabel 14. Voorbeeld van gemiddelde incubatieperiodes bij pathogene agentia in de wereld van
foodborne ziekten (2,3)
TABEL 6 : INCUBATIEPERIODEN (
1)
KORT
S. aureus 2 - 6 u
B. cereus 1 - 5 u (emetisch type)
B. subtilis 15' - 3 u
Solanine 1 - 3 u
Zware metalen
(Zn, Cs, Cd, As)
5' - 2 u
Scombrotoxine 10' - 60'
Dinoflagellaten 5' - 4 u
Zwammen type muscarine
type amanitine
6 u
6 - 24 u
MIDDELMATIG
Salmonellae (sp.) 12 - 36 u
C. pergringens 8 - 24
C. botulinum 12 - 36 u
B. cereus 8 - 16 u (diarree type)
Zwammen (Am. phalloïdes) 6 - 24 u
Shigellae sp. 1 - 2 d
LANG
Campylobacter f. jejuni 2 - 5 d
Virus 36 - 72 u
E. coli 12 - 72 u
Cryptosporidiosis 4 - 12 d
G. lamblia 1 - 4 w
E. histolytica 1 - 4 w
Rota virus 1 - 7 d
Hepatitis A virus 10 - 45 d
Salmonella typhi 10 - 21 d
Een variante op een epidemische curve is het opstellen van een tijdslijn (timeline). Hierbij wordt
behalve informatie over de tijdsspreiding van de ziektegevallen, ook informatie (moment) over de
blootstelling en de eventuele genomen maatregelen gegeven. Een tijdslijn is erg nuttig voor een
presentatie en voor de discussie over de hypothesevorming (Figuur 19).
Figuur 19. Timeline van verocytotoxine Escherichia coli infectie- cluster Mol 2007 met vermelding
van consumptieplaats en tijdstip (4).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
83
Plaats
Het element ‘plaats’ verwijst naar spreidingsmaten zoals verblijfplaats of besmettingsplaats (Tabel
15). Ze kan ook op een kaartje of een plattegrond aangebracht worden. Op die manier kan clustering
ontdekt worden of kan een gelijkaardig risico in kaart gebracht worden.
Soms kunnen deze gegevens met het Geographical Information System*” (GIS) op een kaart
aangebracht worden (Figuur 20).
Tabel 15. Voorbeeld van spreiding van gastro-enteritis naar verblijf in een van de paviljoenen van de
instelling voor kinderen met een mentale handicap. Salmonellose, Antwerpen 1987
T A B E L 3 : SP R E ID IN G G A ST R O E N T E R IT IS
P A V IL J O E N E N .
Z IE K A A N T A L %
P erson ee l 2 14 14
P av iljoen 1 0 8 0
P av iljoen 2 9 10 90
P av iljoen 3 5 8 85
P av iljoen 4 4 6 66
P av iljoen 5 3 7 50
P av iljoen 6 4 6 66
P av iljoen 7 7 8 87
P av iljoen 8 8 9 88
P av iljoen 9 0 2 0
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
84
Figuur 20. Voorbeeld van GIS- kaart bij mazelenepidemie Antwerpen 2008 in dejoodse gemeenschap
met aanduiding van adressen van patiënten en het aantal mazelengevallen naar adres (5).
Persoon
Persoonsgebonden factoren zijn alle mogelijke informatie zoals frequentie van ziekte, frequentie van
symptomen, overlijden en verdelingen naar gelang leeftijd, geslacht, beroep, e.a. Symptomen worden
meestal in procenten weergegeven in een staafdiagram (Figuur 21).
Figuur 21. Voorbeeld: Procentuele spreiding van symptomen bij een collectieve gastro-enteritis
Norovirusinfectie Antwerpen 2009
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
85
Bij kengetallen die gebruikt worden om ziektegegevens weer te geven, maakt men onderscheid
tussen incident cases (nieuwe gevallen) en prevalent cases (nieuwe en bestaande), attack rate,
secundaire attack rates en case fatality rate (letaliteit). Patiëntgegevens omvatten ook demografische
data, gemiddelde leeftijd, spreiding van de leeftijd, geslachtsratio. In de noemer van een incidentie-
rate vindt men de persoonstijden terug, in de noemer van de attack rates of cumulatieve risico’s of
cumulatieve incidenties vindt men het aantal personen at risk of het aantal leden in de populatie. Bij
persoonvariabelen horen ook de resultaten van de laboratoriumonderzoeken (bijlage 6).
Literatuurreferenties
1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004.
2. Fontaine E, Goodman R. Describing the findings. In: Field Epidemiology. Ed. MB Gregg
Oxford: Oxford University Press 2002: 78-116.
3. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doctoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens Universiteit Antwerpen 2004.
4. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbrak of verocytotoxin-producing E. coli O145
and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35.
5. Lernout T, Kissling E, hutse V, De Schrijver K, Top G. Outbreak of measles in Jewish
communities in Antwerp 2007-2008. Eurosurveill 2009;14(2).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
86
11. Milieuonderzoek
Het milieuonderzoek heeft betrekking op de diverse “milieuvaststellingen” die gedaan kunnen
worden tijdens het onderzoek op de vermoedelijke plaats van besmetting.
Bij een voedselinfectie betekent dit dat de vermoedelijke besmettingsplaats zoals het restaurant of de
bereidingsplaats (keuken, traiteur, grootkeuken, vleesopslagplaats, enz) in kaart gebracht wordt.
Daarbij worden de aard van de aangekochte eetwaren, de opslagwijze, de bereidingswijze, de
hygiëne in de keuken, de hygiëne van het personeel, de aanwezigheid van besmettingsbronnen, de
samenstelling van de maaltijd(en), de menu’s, de vaststellingen i.v.m. de sanitaire voorzieningen van
personeel en klanten, de aanwezigheid van huisdieren en de vaststellingen qua aanwezigheid van
ongedierte mee bekeken. Al deze elementen dienen odnerzocht worden en vergezeld te worden van
de nodige fysische vaststellingen en microbiologische resultaten van de bemonsteringen.
Temperatuurmeting van koelkasten, werking van opwarmkasten, microbiologisch onderzoek van
resten van de maaltijd, nog voorradige eetwaren, basisingrediënten en coprocultuur van personeel dat
betrokken was bij de bereiding van de maaltijd en drinkwater behoren tot de routineonderzoeken bij
een vermoeden van een voedselinfectie. Als er een vermoeden is van een stafylokokkenintoxicatie,
kunnen er wissers van neus, nagelranden en wondjes genomen worden. Andere voorbeelden van
milieuonderzoek zijn een precieze beschrijving van de besmettingsomstandigheden op basis van
interviews en met foto’s onderbouwde vaststellingen. Naast eetwaren kunnen bij een vermoeden van
een voedselinfectie ook drinkwater, werkoppervlakken en sanitaire voorzieningen bemonsterd
worden. Men kan hiervoor afdrukculturen of veegculturen gebruiken. Bij voedselinfecties van
zoönotische aard kan het onderzoek uitgebreid worden naar staalname (feces, bloed) bij dieren met
de bedoeling het micro-organisme in kaart te brengen (1).
Bij legionelloses worden stalen van waterleidingen, douches en of whirlpools bemonsterd en
onderzocht. Bij parenterale infecties geldt dit voor instrumenten (naalden) of bloed of bloedderivaten.
Bij gastro-intestinale infecties die van persoon op persoon worden overgedragen, kunnen
veegculturen van werkoppervlakken of sanitair gebruikt worden om fecale verontreiniging aan te
tonen. In principe kan elk medium en elke potentiële bron in aanmerking komen. Bij de
laboratoriumtechnieken komt het brede gamma aan isolatie- en detectietechnieken aan bod. In de
figuren 23 en 24 worden de resultaten van het milieuonderzoek bij de legionella-outbreak van
Kapellen voorgesteld.
Bij Norovirusinfecties kunnen sanitaire voorzieningen (toiletten, handdoeken) bemonsterd worden.
Bij zoönosen kunnen dieren of stallen bemonsterd worden. De aard van de ziekte, en de verwachte
overdrachtsroute bepalen mede oriëntatie van het milieuonderzoek.
Bij bloedovergedragen ziekten zoals hepatitis B, HC kan dat betrekking hebben op onderzoek op
naalden, handen of instrumenten.
Bij drinkwaterincidenten stalen van drinkwater (leiding – of putwater). Eventueel zwemwater,
productiewater.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
87
Figuur 22. Resultaten milieustalen legionellose
uitbraak Kapellen 1999 (2)
Figuur 23. Plattegrond van jaarbeurstent Kapellen
met weergave van verschillende standplaatsen van
standhouders 1999 (1)
Literatuurreferenties
1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
88
12. Vergelijkend microbiologisch laboratoriumonderzoek Via de vergelijking van de geïsoleerde stammen of strains kan nagegaan worden in welke mate de
humane stammen onderling en de milieustammen bij de vector, het vehiculum of het reservoir
identiek zijn of niet te onderscheiden. Humane stammen die niet onderscheidbaar zijn milieustammen
pleiten voor een gemeenschappelijke bron en het aantreffen van niet onderscheidbare stammen bij de
patiënt, het vehiculum, en het reservoir is een belangrijk argument in de causale bewijsvoering.
Hiervoor worden moleculaire technieken gebruikt zoals PFGE of het opstellen van een fenotype
genetisch dendrogram of het vergelijken van faagtypes of serotypering enz. In onderstaande figuur
werden de geïsoleerde stammen in feces, bloed, roomijs en stalmest onderling vergeleken met PFGE
techniek. Er kon geen identificeerbaar verschil opgemerkt worden. Deze technieken nemen een
belangrijke plaats in de bewijsvoering van het onderzoek. Ook kunnen ze bepalend zijn voor de
identificatie van gevallen die al of niet tot dezelfde cluster behoren (Figuur 24) (1,2).
Figuur 24. Pulsed Field Gel Electrophoresis VETEC outbreak, Mol 2008 (1).
Literatuureferenties
1. De Schrijver K, Buvens G, Possé B et al. Outbrak of verocytotoxin-producing E. coli O145
and O26 infections. Eurosuveillance 2008: 13(7): 125-35.
2. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field Epidemiology.
Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
89
13. Hypothesevorming
Op basis van de patiëntgegevens, de context, de aard van de ziekte, de verzamelde milieudata, de
verwachte overdrachtspistes en gegevens uit de literatuur kunnen een reeks van hypotheses naar
voren geschoven worden qua besmettingsbron, transmissieroute en risicofactoren van de infectie. Een
eerste oriëntatie kan gebeuren op basis van de verschillende infectiecategorieën: foodborne,
waterborne, persoon op persoon, vectorborne, airborne, bloodborne enz. Bijkomende hypotheses
kunnen gevormd worden op basis van een pilootstudie, de epidemische curve, gelijkaardige vroegere
studies, of descriptieve aspecten van de outbreak. Zogenaamde “trawling interviews” bij patiënten
kunnen ook een belanrijke bijdrage bieden en kunnen een hyptothese genereren (1,2). De toetsing
gebeurt met de technieken die beschreven zijn in de methodologie waarbij men onderscheid maakt
tussen hypothesevormende en hypothesetoetsende onderzoeken*. Een belangrijk hypothesevormend
onderzoek* is de systematische gestandaardiseerde bevraging van de gevallen waarbij in functie van
de aard van de ziekte een reeks van blootstellingen genoteerd worden (reisanamnese,
voedingsanamnese inbegrepen inname van snacks en drank, contacten met andere patiënten, contact
met dieren, deelname aan collectieve manifestaties (feest, bijeenkomst, viering, sport, restaurant,
beroep, sport, hobby’s e.a). Te beperkt zijn in de hypothesevorming hypothekeert de kwaliteit en de
uitkomst van het onderzoek. Te breed zijn impliceert tijdverlies, verlies aan efficiëntie, tijd verliezen
voor het nemen van maatregelen en nodeloos opdrijven van de kostprijs.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
90
Tabel 24 bis. Overdrachtsroutes en risicofactoren infectieziekten
Ziekte Besmettingsroute Bron Risico - of
beschermingsfactoren
Botulisme Foodborne
Drugspuiten
Waterborne (bioterreur)
Voedingsmiddel
Gecontamineerde drugs
Dosis
Onderliggende risicofactoren
Buiktyfus Foodborne
Persoon-persoon
Import
Reis
Dosis
Aard van contacten
EHEC - infectie Foodborne
Waterborne
Persoon-persoon
Voeding
Persoon
Dier
Kinderboerderij
Beroep
Reis
Dosis
Beroep
Gastro-enteritis Feco-oraal
Foodborne
Waterborne
Persoon-persoon
Reis
Voedingsmiddel
Drager
Rauw voedingsproduct
Gebrekkige hygiëne
Water
Voorwerp
Contact met persoon X
Hepatitis A Persoon-persoon
Foodborne
Waterborne
Seks
Crèche
School
Visiting friends and relatives
Reis
Crèche
Home
School
Gezin
Werk
Collectiviteit
Nosocomiaal
Contact
Vaccinatie
Hepatitis B Reis
Seks
Intraveneus druggebruik
Naalden
Transplant
Transfusie
Home
Verticaal
Sociaal contact
Bloed
Voorwerp
Persoon
Nosocomiaal
Contact
Malaria Import
Reis
Airport
Waterborne
Duur contact
Plaats contact
Mazelen Import
Aerosol
School
Crèche,bezoek
bezoek
Vaccinatiestatus, contact
Grootte familie
Contact
Legionellose Aerosol
Waterborne
Nosocomiaal
Community acquired
Contactduur
Blootstellingstijd
Meningococcose Aerosol School
Crèche
Sportgroep
Contactduur, intensiteit,
onderliggende risicofactoren(
AB gebruik,
immuundeficiëntie, roken,
Shigellose Foodborne
Waterborne
Persoon – persoon
Reis
School
Gezin
Beroep
Voedingsmiddel
Contactduur
Contactintensiteit
Psittacose Beroep
Huisdieren
Bezoek
Contactduur
Handhygiëne
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
91
Literatuurreferentie
1. Gregg MB. Operational aspects of the epidemiological investigation. In: Field
Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002.
2. Dicker R. Designing studies in the field. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford:
Oxford University press 2002: 117-131.
Hypothese genererend onderzoek
Gevalscontrole onderzoek wordt aanzien als een hypothese genererend onderzoek.
Hyopthese bewijzend onderzoek
Cohorte-onderzoek wordt aanzien als een hypothese ondersteunend onderzoek.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
92
14. Analyse met hypothesetoetsing en -interpretatie
Na de basisanalyse (univariaat* of multipele regressie*) kan verder onderzoek nodig zijn om
effectmodulatie (interactie*) of vertekening (verstoring) te evalueren. Dikwijls zijn er inderdaad
verschillende expositiefactoren die een oorzaak gevolg relatie kunnen beïnvloeden. Dit kan gebeuren
met gestratifieerde analyse of met multipele regressie analyse waarbij anova of logistische*
technieken gebruikt worden. In de praktijk is gestratifieerde analyse* enkel mogelijk bij toetsing van
slechts twee onafhankelijke variabelen. Voor confounding kan gecontroleerd worden via diverse
technieken. Vòòr de analyse en voor aanvang van de studie kan dit via selectie, matching of
randomisatie. In de analysefase kan dit via standaardisatie, stratificatie of multivariaat analyse (1).
Via stratificatie kan onderscheid gemaakt worden in effectmodulatie en confounding via berekening
van ORMantel Haenszel. Stratificatie veronderstelt een voldoende aantal leden in de studiepopulatie om
een voldoende aantal strata te kunnen vergelijken.
Tabel 15. Voorbeeld univariate analyse voedselinfectie in school met gevalscontrole-
onderzoek
Gastro-
enteritis-
patiënten
Controle
personen
Pudding gegeten 10 2
Geen pudding
gegeten
2 10
� Descriptief
Expc = 83% (expositie bij de cases)
Expo = 17% (expositie bij de controlegevallen)
� Associatie
OR = 10x10/2x2= 25 (95%-BI = 2,16 - 484,2)
Tabel 16. Voorbeeld van univariate analyse van gastro-enteritis in school met cohorte-
onderzoek
Pudding Geen pudding
Diarree 10 2
Geen diarree 2 10
12 zieken in een populatie van 22 personen
� Descriptief
Ie = 10/12
Io = 2/ 12
It = 12 /22
� Associatie
RR= 10/12 // 2/12 = 5 (95%-BI= 1,38 -18,17)
RD = 66%
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
93
� Impact
ARe = 0,8 of 80 %
ARp = 0,66 of 66%
Voorbeeld van een multivariate analyse met logistische regressie* analyse in legionelloseuitbraak
van Kapellen 1999 (tabel 17).
Tabel 17. Analyse van gevalscontrole studie legionnaires’ disease, Kapellen in 1999 met
logistische regressie (2).
Cases Controls Univariate Multivariate
Exposure Exp*. Not
Exp*.
Exp*. Not
Exp*.
Odds ratio
(95% CI)
P
value
Odds
ratio
(95%CI)
P-
value
Sex (M vs
F)
36 33 49 65 1.4(0.8-2.6) NS - -
Age > 40
Vs < 40
18 51 73 41 2.5(1.6-3.7) 0.01 4.5
(2.2-9.3)
<0.01
Smoking 27 42 31 83 2.4(1.2-4.8) <0.05 2.7
(1.3-5.7)
<0.05
Respiratory
disease
19 50 30 84 1.1(0.5-2.1) NS - -
Debilitating
disease
12 57 9 105 2.5(1.0-6.2) <O.O5 1.6
(0.5-4.6)
NS
Whirlpool 42 19 67 35 1(0.5-2.0) NS 0.8 (0.4-
1.8)
NS
Steam iron 16 49 10 79 2.9(1.2-6.9) <0.01 3.5
(1.3-9.8)
0.05
Rainproof
roof
31 35 39 60 1.4(0.7-2.5) NS - -
Fountain 19 39 39 60 1.1(0.6-2.3) NS - -
Aquarium 26 34 37 66 1.4(0.7-2.6) NS - -
* = exposure or no exposure
Univariaat en multipele regressie (multivariaat) analyse (3)
In functie van het aantal bestudeeerde variabelen kunnen verschillende statistische
technieken gebruikt worden. Men spreekt in deze context van univariate, bivariate of
multivariate analyse.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
94
Interactie of effectmodulatie
Interactie van één factor op een tweede factor kan geëvalueerd worden met een
zogneaamde 5X5 tabel of via het berekenen van de OR voor de diverse strata (OR Mantel-
Haenzel). OR Mantel- Haenzel kan gebruikt worden voor het berekenen van de adjusted OR.
OR MH ∑∑
=)/(
)/(
111
111
Tcb
Tda
Voorbeeld voedselinfectie eten van gehakt met aardappelpuree en gastro-enteritis
500 patiënten met diarree en 500 controles
Wat is risico op de ziekte bij het eten van gehakt?
gehakt Geen gehakt
Ziek 450 50 500
Niet-ziek 400 100 500
850 150 1000
OR= 2,25
Is dit zo of is er verstoring of confounding?
Wat is de verstoring voor aardappelpuree?
Met aardappelpuree N=650
gehakt Geen gehakt
Ziek 375 25 500
Niet-ziek 230 20 500
650
OR=1,3
Zonder aardappelpuree N=350
gehakt Geen gehakt
Ziek 75 25
Niet-ziek 170 80
350
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
95
OR= 1,41
gehakt aardappelpuree Ziek Controle OR
ja Ja 375 230 a1.d / b1.c
OR = 5,21
nee Ja 25 20 a2 .d / b2 . c
OR= 4
Ja Nee 75 170 a3 .d / b3 .c
OR=1,41
Nee Nee 25 80 OR=1
Is er interactie?
Zonder interactie risico van 4,41 en bij waarneming OR van 5,21 dus enige interactie
maar beperkt
Is er verstoring?
OR MH ∑∑
=)/(
)/(
111
111
Tcb
Tda
OR MH= {(375*20/650} + {(75*80)/350} gedeeld door (230*25/650) + (170*25/350) = 1,37 in vergelijking met OR 2,25.
is er dus belangrijke graad van confounding veroorzaakt door het eten van aardappelpuree.
Stappen bij gestraticeerde analyse (4)
1. opsplitsen van de meetwaarden van de potentiêle confounders in een aantal
categorieën
2. vormen van strata
3. verrichten van stratagerichte analyse met berekenen van OR per stratum
4. berekenen van bruto-effect
5. berekenen van OR Mantel- Haenzel
Tabel 18. Layout van strata voor analyse van twee exposities in een etiologisch
onderzoek
Exp. 1 Exp. 2 Ziek Controle OR
Ja Ja a1 b1 a1.d / b1.c
Nee Ja a2 b2 a2 .d / b2 . c
Ja Nee a3 b3 a3 .d / b3 .c
Nee Nee c d Ref of OR=1
Logistische regressie
Regressiemodel met binaire of dichotome afhankelijke (outcome) variabele.
Onafhankelijke variabelen mogen categorisch of numeriek zijn. De regressiecoëfficiënt
(b) is gelijk aan het natuurlijke logaritme van de odds ratio. De odds ratio is rechtstreeks
te berekenen via het logistische model (5).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
96
Expln (OR)
= OR
expß =OR
b= ln OR
Voor elke bestudeerde risicofactor wordt dan de kans berekend dat de ziekte voorkomt
of afwezig is. Een voorbeeld van een logistische vergelijking is als figuur onderaan
toegevoegd (Figuur 25). De keuze voor een logistisch model is onder meer gebaseerd op
het niet adequaat kunnen weergeven van binaire resultaten in een klassieke lineaire
regressiecurve. De statistische testen gebeuren ondermeer via het berekenen van de
Likelihood ratio, de Wald test en de Score test. Voor gepaarde analyses (matched case
controle studies) gebruikt men aangepaste regressieanalyses zoals conditional logistic
regression.
Figuur 25. Logistische curve
Om een uitspraak te kunnen doen over de causaliteit van het fenomeen volstaat niet alleen een
significante associatie. Er moeten ook bijkomende inschattingen gebeuren op basis van de
zogenaamde causaliteitscriteria* (6). Ook de moleculaire analyse van de aangetroffen pathogene
agentia en het matchen van deze stalen via PFGE (Pulsed field gel electroforese) van stalen van de
patiënt, de infectiebron of het vehiculum nemen een belangrijke plaats in (Tabel 19). Het
interpreteren van een incident of het evalueren van een oorzakelijk verband hoort ook bij de analyse.
Hierbij komen de principes van het causale denken om de hoek kijken, waarbij aspecten zoals
biologische plausibiliteit (coherentie), dosisrespons curve, elementen van tijdsopvolging,
identificeren van identieke kiemen in het voedsel en bij de patiënt en het aantonen van significante
associatiematen interfereren. Hoe plausibeler een uitleg, hoe sterker het verband, hoe manifester de
bewijsvoering dat een eventuele oorzaak aan het effect vooraf ging en hoe eenduidiger de analyse,
hoe meer argumenten we hebben om aan te nemen dat er een causaal verband is tussen de
veronderstelde oorzaak en het beschreven gevolg. Ook de microbiologische bevestiging dat de kiem
die bij de patiënten aangetroffen is, identiek is aan de bacterie die in de vermoedelijke infectiebron
wordt aangetroffen, vervolledigt de bewijsvoering. Vooral de tijdsdimensie, de sterkte van de
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
97
associatie, de coherentie, de consistentie en de dosisreponse relatie zijn belangrijke criteria.
Significantie wordt bij infectieziektesetting soms bemoeilijkt door het relatief klein aantal gevallen.
Literatuurreferenties
1. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21.
2. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004.
3. Moens GF, Hooft PJ. Inleiding in de epidemiologie. Leuven: Acco 2002.
4. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002: 21.
5. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 270.
6. Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA. In: Epidemiologisch onderzoek: opzet en
interpretatie Vijfde herziene druk. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum 2005: 275.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
98
15. Controle – en preventiemaatregelen
Controlemaatregelen bij outbreakmanagement spelen zich af op drie niveaus. Een aantal van de
controlemaatregelen zijn al vermeld bij “de dringend te nemen maatregelen”. Via het opstellen van
een risicoanalyse kunnen de punten geïdentificeerd worden waarvoor interventie noodzakelijk en
efficiënt is. Ten eerste op het vlak van de patiënten, vervolgens op het vlak van het indijken van
uitdijende infecties en ten slotte op het preventieve vlak (1). Zo dienen maatregelen genomen te
worden naar de bron toe, route bron – patiënt, de patiënt en de vatbare omgeving. Belangrijkste
verschil schuilt in het uitgangspunt of een ziekte al of niet overdraagbaar is van mens op mens.
Voorbeelden van niet- overdraagbaar zijn legionellose, botulisme en overdraagbaar:
norovirusinfecties, pertussis en salmonellosen.
1. Organiseren van zorgverlening aan patiënten
Standaard is dit het werkterrein van de klinische geneeskunde. In collectief verband zijn ook de
vroegtijdigheid, de volledigheid en de doeltreffendheid van belang voor de ganse groep zieken en
niet zieken.
2. Controlemaatregelen strictu sensu
Controlemaatregelen zijn een geheel van acties die erop gericht zijn het uitdijen van de epidemie
tegen te gaan.
Tabel 20. Voorbeelden van controlemaatregelen
Behandeling;
Vroegtijdige (snel) diagnostiek;
Actieve opsporing;
Contacttracing;
Isolatie;
Quarantaine;
Informatie aan patiënt;
Beschermingsmaatregelen rond patiënt;
Surveillance;
Chemoprofylaxe;
Vaccinatie;
Desinfectie;
Vectorbestrijding;
Behandelen van bron;
Collectieve behandeling;
Contactwering;
Exclusie;
Cohortering;
Onderbreking van transmissieweg;
Elimineren van bron of bronsanering;
Reservoirbestrijding;
Individuele beschermingsmiddelen.
15.2.1 Controle op vlak van de besmettelijke (?) patiënt
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
99
Vroegtijdige diagnostiek
Vroegdiagnostiek kan op tal van ziekten betrekking hebben. Zo kunnen bv. bij een vermoeden van
tuberculose of een tuberculosebesmetting personen uitgenodigd worden om deel te nemen aan een
diagnostisch onderzoek (RX, tuberculinetest, sputumonderzoek). In de voedingssector kan dat van
toepassing zijn op personen die via de handen kiemen kunnen overdragen (Salmonellakiemen,
hepatitis A-virussen, stafylokokken, enz.). In de verzorgingssector geldt dat onder meer voor scabies,
tuberculose, methicilline resistente Staphylococcus aureus infecties (MRSA-infecties), HIV-
infecties, hepatitis B of infecties met intestinale micro-organismen.
De verspreiding of de uitdijing van een ziekte of een cluster van ziekten wordt weergegeven door het
basisreproductiecijfer* (basic reproductive rate) of R0 .
Basisreproductiecijfer (R0 )
R0 is het gemiddeld aantal personen dat op een directe manier geïnfecteerd wordt door
een patiënt die lijdt aan de ziekte onder voorwaarde dat het enkel van toepassing is
tijdens de besmettelijke periode en slechts geldt zodra die patiënt zich in een volledig
vatbare populatie bevindt.
De formule voor het basisreproductiecijfer is R0 = β*.κ*.D . β staat voor transmissiekans
per contact; “κ” voor het gemiddelde aantal contacten per individu per tijdseenheid en
“D” voor de gemiddelde infectiviteitsduur van een ziekte in dezelfde tijdseenheid als de
contactfrequentie. De transmissiekans β wordt beïnvloed door individuele
preventiemaatregelen en varieert van 0 tot 1. Voorbeelden zijn condoomgebruik, het
dragen van een masker of handen wassen en de β-waarde varieert van ziekte tot ziekte en
van het type van contact. Voor een sekscontact varieert de β-waarde van 0,001 tot 0,5 en
voor een bloedtransfusie is de waarde nagenoeg gelijk aan 1. Voor mazelen bedraagt de
transmissiekans β= 0,8 en voor varicella 0,72. De “κ “ of het gemiddelde aantal
contacten per dag wordt bv. onder meer beïnvloed door de isolatiemaatregelen.
Contacten kunnen beperkt worden door fysieke isolatie maar ook door het vermijden van
contacten (handcontacten, sekscontacten,..). De besmettelijkheidsduur “D “ kan
beïnvloed worden door de vroegtijdigheid en de doeltreffendheid van de behandeling.
Een adequaat behandelde sputumpositieve tuberculosepatiënt is in principe na 14 dagen
behandeling niet meer infectieus . Als het basisreproductiecijfer R0 < 1 is, dan verdwijnt
in principe de ziekte uit de populatie. Als R0 gelijk is aan 1, blijft de ziekte endemisch
aanwezig en als de R0 > 1 is, dan kan de ziekte een epidemisch verloop kennen. R0 wordt
in de praktijk berekend op basis van historische patiëntenstudies. Zo is het
basisreproductiecijfer voor mazelen 13-14. Andere voorbeelden zijn: kinkhoest: 16-17,
varicella: 7-8, difterie: 10-12, scarlatina: 4-5, poliomyelitis 5-6 en HIV-infectie in Groot-
Brittannië: 2-5 en 11-12 in Afrika (2). Griep heeft bv. een basisreproductiecijfer van 1,9.
Op basis van de R0 kan men ook het vaccinatiecouverturecijfer berekenen dat
noodzakelijk is om een ziekte in te dijken. Het geeft een antwoord op de vraag welke
proportie “p” (proportie) van de populatie geïmmuniseerd moet zijn om te verhinderen
dat de ziekte in de populatie aanwezig blijft. We nemen dat ”p” de proportie is van
personen die gevaccineerd zijn. Het aantal secundaire infecties na contact met de
primaire casus is gelijk aan Ro – p*Ro of, anders uitgedrukt, (1-p)* Ro. Om een
epidemie te laten stoppen moet het aantal secundaire infecties kleiner zijn dan 1. Dat
betekent dus dat Ro-p.Ro < 1 is. Na verdere uitwerking (delen door Ro) resulteert dat in
1-p < 1/Ro of p > 1-1/R0 . De proportie “p” kan ook omschreven worden als het
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
100
vaccinatieprotectiecijfer. Bij wijze van voorbeeld voor mazelen met een R0 van 15
bedraagt het vaccinatieprotectiecijfer op basis van de formule 1-1/15 = 0,94 of 94%. Als
94% van de leden van een populatie gevaccineerd zijn tegen mazelen, dan kunnen
mazelen niet gedijen in de populatie. Het basisreproductiecijfer kan voor kinderziekten
berekend worden na het kennen van de gemiddelde levensduur van een doorsnee
individu en het kennen van het gemiddelde levensjaar van het verschijnen van de ziekte
in de populatie.
Figuur 26. Evolutie van incidentie en prevalentie bij verschillende
basisreproductiecijfers
Behandeling
Bij besmettelijke ziekten fungeren patiënten direct of indirect als besmettingsbron. Een vroegtijdige
adequate behandeling perkt de risico’s in van secundaire infecties. In ons land kan een behandeling
verplicht opgelegd worden als de patiënt weigert in te gaan op voorstellen van de behandelende arts
of de arts van de dienst infectieziektebestrijding en mits er sprake is van een ernstig risico. Bij
tuberculose moet er soms een verplichte behandeling opgelegd worden. Dit kan ook van toepassing
zijn op grieppatiënten en patiënten met andere potentieel risicovolle ziekten. Verplichte behandeling
wordt opgelegd voor tbc, soi, difterie en andere;
Isolatie
Afhankelijk van ziekte tot ziekte kan een patiënt thuis, op hotel, in ziekenhuisverband, in een
specifieke isolatie-eenheid, in een sanatorium of in een andere locatie geïsoleerd worden. De
beslissing tot opname is niet alleen afhankelijk van de ziektetoestand van de patiënt, maar ook van de
risico’s voor derden, de samenstelling van het gezin en de aanwezigheid van alternatieve
oplossingen. Bij het voorbeeld tuberculose is de aanwezigheid van jonge kinderen in het gezin een
argument om een patiënt vroegtijdig in het ziekenhuis op te nemen. Verplichte ziekenhuisopname
houdt in dit geval ook interventie van de diensten volksgezondheid in waarbij de reële
besmettelijkheid, de ernst van de ziekte en de behandelingsmogelijkheden deel uitmaken van de
risico-inschatting.
In het ziekenhuis maken we onderscheid tussen contactisolatie (bv. MRSA) airborne (bv. tbc,
mazelen, varicella, Ebolainfectie) en druppelinfecties (bv. influenza, RSV) naast
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
101
standaardisolatiemaatregelen (handhygiëne, handschoenen bij contact met lichaamsvloeistoffen. De
CDC heeft richtlijnen per infectieus agens en volgens ziektebeeld opgesteld als het agens nog niet
bekend is.
Standaard isolatierichtlijnen in ziekenhuisverband (CDC)
http://wonder.cdc.gov/wonder/prevguid/p0000419/p0000419.asp
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_appendixA.html
Standaardisolatierichtlijnen in ziekenhuisverband Nederland
http://www.wip.nl
Isolatieaspecten komen vooral aan bod in ziekenhuisverband. Bij wijze van voorbeeld gaan we er
dieper op in. Isolatie is gebaseerd op de principes van de barrierhygiëne. Afhankelijk van het
ziektebeeld maakt men een onderscheid tussen gastro-intestinale barriervoorzieningen, respiratoire
maatregelen, maatregelen die van toepassing zijn op patiënten die een ziekte hebben die via
bloedcontacten overgedragen kan worden of maatregelen die van toepassing zijn bij erg contagieuze
ziektes. Barriermaatregelen staan voor tal van zaken. Voorbeelden zijn een isolatiekamer,
infrastructuur van de kamer, de bezoekregeling, de individuele bescherming van het verzorgend
personeel, onderhoud, de manier van omgaan met biologisch afval, of de door de patiënt
gecontamineerde voorwerpen zoals eetgerei en linnen, vervoersafspraken en het gebruik van
desinfectantia.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
102
In ziekenhuisverband onderscheidt men vier types van isolatie: strikte isolatie,
standaardisolatie en isolatie in het kader van barrier nursing en routine-isolatie.
• Strikte isolatie is van toepassing op patiënten die lijden aan ernstige ziekten
die een hoge graad van besmettelijkheid hebben. Micro-organismen kunnen
dan ofwel via de luchtwegen ofwel via direct contact met de patiënt of met
zijn lichaamsvloeistoffen verspreid worden. Dat geldt onder meer voor een
pulmonaire anthrax, difterie, hemorragische koorts (Crimean-, Ebola-, Lassa-,
Marburgvirus), veralgemeende herpes zoster, longpest, rabies, H1N1 griep
en pokken . Die vorm van isolatie is ook van toepassing bij een vermoeden
van deze ziekten. De isolatie berust op een combinatie van een
eenpersoonskamer, het beschikken over een kamer met sluissysteem en
kamer in onderdruk. Extra preventiemaatregelen zijn van toepassing op de
persoonlijke beschermingsmiddelen voor het verzorgend personeel en op
voorzorg bij manipulatie van lichaamsvloeistoffen.
• Standaardisolatie geldt voor patiënten die lijden aan ziekten die via droplet-
infecties, airborne-infecties of via huidschilfers worden overgedragen.
Besmettelijke tuberculose en MRSA- patiënten zijn daar voorbeelden van.
Hier is een eenpersoonskamer met sluis wenselijk samen met de algemeen
geldende preventiemaatregelen.
• Barriernursing is van toepassing op ziekten die niet aerogeen worden
overgedragen. Men maakt een onderscheid tussen barrierhygiëne bij patiënten
met wond- en huidinfecties, bij patiënten met darminfecties en
barrierhygiëne bij patiënten met urinaire infecties en via
bloedovergedragen infecties. Aandachtspunten zijn onder meer het dragen
van schorten, maskers, handschoenen, bezoekregeling, patiëntenvervoer en
schoonmaken. Specifiek moet ook aandacht besteed worden aan manipulatie
van besmette materialen (bestek, linnen, onderzoeksmaterialen, instrumenten)
en voorzorgsmaatregelen bij contact met braaksel, urine, feces en bloed.
• Routinemaatregelen hebben betrekking op basisvoorzorgen bij de
verzorging waarbij de aspecten van handhygiëne, bloedafname, medische
ingrepen, bronchiaal toilet en omgaan met afval, linnen, urinaal, toilet en
laboratoriummonsters fundamenteel zijn.
Bij sommige ziekten kan opname in een verpleegeenheid meer problemen geven dan verzorging in
kleinschalig verband of in de eigen woning. Dat geldt onder meer voor patiënten met multiresistente
tuberculose. Bij risicoafweging moet er zowel met biologische, psychosociale als met ethische
aspecten rekening gehouden worden.
Exclusie of weren
Patiënten met besmettelijke aandoeningen of van wie men op basis van degelijke argumenten kan
aannemen dat ze waarschijnlijk besmettelijk zijn, kunnen aan een aantal sociale activiteiten niet
deelnemen. Dat geldt onder meer voor het verblijf in een crèche, schoollopen en deelname aan jeugd-
of sportkampen. Ook voor het uitvoeren van een arbeidscontext en het uitoefenen van bepaalde
risicoberoepen (onderwijs, verzorgend personeel, contact met voedingswaren), deelname aan
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
103
openbaar leven (restaurant, café, markten, uitgaanswereld), openbaar vervoer en bij verblijf in een
bejaardentehuis of gevangenis kunnen zich beperkingen voordoen. Voor een deel van die activiteiten
bestaat er in ons land een wettelijke regelgeving, voor een aantal gelden interne richtlijnen en een
aantal maatregelen kunnen ad hoc al of niet via de burgemeester maatregelen opgelegd worden. Na
de staatshervorming van 1980 verschilt de regelgeving naar gelang de gewesten en de taalgebieden.
Een specifieke wetgeving in Vlaanderen geldt onder meer voor personen die schoollopen en voor het
personeel van scholen. Deze wetgeving wordt eerlangs herzien. Ook in de arbeidswetgeving wordt er
expliciet verwezen naar de onverzoenbaarheid van het doormaken van besmettelijke ziekten en het
uitoefenen van een beroep. De bedrijfsarts heeft in dit verband onvoorwaardelijk beslissingsrecht. In
het koninklijk besluit van 17 maart 1971 wordt expliciet verwezen naar het verbod op het uitoefenen
van beroepsactiviteiten waarbij er contact is met voedingswaren bij personen die een reeks ziekten
doormaken of drager zijn van kiemen die de ziekten kunnen veroorzaken. Een aantal instellingen
hanteren inclusie- en exclusiecriteria voor verblijf in inrichtingen. Dat geldt onder meer voor crèches
die onder toezicht staan van de openbare instelling Kind en Gezin. Die criteria zijn opgenomen in
hun infectieklapper voor kinderdagverblijven. Ook voor de opname in bejaardentehuizen wordt er
gescreend op aanwezigheid van tekens van tuberculose of kan er naar dragerschap van hepatitis-B-
antigenen gezocht worden.
In schoolverband gelden voorlopig de richtlijnen van de centra voor leerlingenbegeleiding. Ze zijn
ook van toepassing op leerlingen en personeelsleden (draaiboek CLB). In de onderliggende tabel 21
wordt een overzicht gegeven van de richtlijnen in schoolverband zoals ze in de bijlage van het
decreet vermeld zijn.
Tabel 21. Overzicht van inclusiecriteria van patiënten of contacten van patiënten in
schoolverband na ziekte (CLB-draaiboek)
Ziekte Criteria patiënt Gezinsleden
Bof Oké als symptoomvrij of
vijf dagen na aanvang ziekte
-
Buiktyfus Na 2 negatieve
coproculturen
Na negatieve coproculturen
Difterie Na 2 negatieve keelculturen Na 2 negatieve keelculturen
Hepatitis A Na klinische genezing of
drie weken na aanvang
-
Hepatitis B Na klinische genezing -
Kinkhoest Na klinische genezing -
Mazelen Na klinische genezing -
Meningokokkeninfectie Na klinische genezing -
Poliomyelitis Na klinische genezing -
Rubella Na klinische genezing -
Salmonellose Na klinische genezing -
Scabies Na klinische genezing -
Scarlatina Na klinische genezing -
Shigellose Na twee negatieve
coproculturen
Na negatieve coprocultuur
Tuberculose Na negatieve sputumcultuur -
Varicella Na klinische genezing -
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
104
Tabel 22. Overzicht van de inclusiecriteria in crèches van Kind en Gezin
Aandoening Voorwaarden voor opname of heropname
Amoebiase Geen oöcyten in stoelgang
Campylobacterinfectie Twee dagen klachtenvrij
Bof Negen dagen na aanvang van de parotitis
Difterie Eén week na starten van adequate antibiotica
E. coli 0157 infectie of andere VTEC (EHEC) Negatieve coprocultuur
Giardiase Symptoomvrij
Hepatitis A Twee weken na aanvang symptomen
Hepatitis B Niet tijdens acute episode van de ziekte
Impetigo 24 uur na start antibiotica
Meningokokkeninfectie Na behandeling, indien direct intensief
contact pas na chemoprofylaxe
Mazelen Zes dagen na aanvang rash
Streptokokkenangina Vijf dagen na start behandeling met
antibiotica
Rubella Zeven dagen na aanvang exantheem
Salmonella-infectie Symptoomvrij
Scabies 24 uur na adequate behandeling
Shigellose Symptoomvrij of bij voorkeur negatieve
coprocultuur vijf dagen na aanvang
behandeling
Tuberculose Enkel bij niet-besmettelijke tbc met attest
Varicella Zes dagen na vesikel- of korstvorming
Informatie crèchehygiënemaatregelen van Kind en Gezin draaiboek crèches
http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/
Informatie
Patiënten zijn meestal prima in staat om rekening te houden met risico’s voor derden mits ze
voldoende uitleg krijgen. De mate waarin zij de richtlijnen volgen is afhankelijk van de motivatie, het
begripsvermogen, de begrijpelijkheid van de boodschap en de manier waarop de boodschap gebracht
wordt. Herhaling van de boodschap, indien nodig in de taal van de patiënt, het zonodig betrekken van
de omgeving en aandacht besteden aan de motieven die voor de specifieke patiënt gelden, zijn soms
wenselijk. Dat geldt onder meer voor medicatie-inname bij tuberculosepatiënten; handhygiëne bij
kiemdragers in risicovolle functies; sekshygiëne bij seropositieve HIV-geïnfecteerden of HBs-Ag –
of Hbe-Ag-dragers. Duidelijk leesbare folders en brochures kunnen eveneens een bijdrage bieden.
Communicatie veronderstelt luisterbereidheid, tijd en begrijpelijk taalgebruik.
15.2.2 Controlemaatregelen in het kader van opsporing van ongekende patiënten
Ziekten kunnen asymptomatisch verlopen, maar patiënten kunnen ook symptomen vertonen die niet
onderkend werden. Bij besmettelijke ziekten moeten dergelijke patiënten in de omgeving van de
ontdekte casus gezocht worden. Bij de identificatie interfereren aspecten van plaats, tijd en persoon.
Bij het omschrijven van de tijdsperiode waarin iemand besmet zou kunnen worden moet men
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
105
rekening houden met de periode van besmettelijkheid, de gemiddelde incubatieperiode en de
besmettelijkheid van een aandoening. Hoe nauwer de contacten qua duur, intensiteit en frequentie,
hoe hoger het besmettingsrisico is.
15.2.3 Controlemaatregelen in kader van bronopsporing
Bronnen van infecties kunnen van humane, dierlijke of van stoffelijke aard zijn. Ze kunnen dan
samenhangen met voorwerpen, water, voedingsmiddelen, bloed, bodem, grond enz.
Menselijke besmettingsbronnen
Humane bronnen kunnen gevonden worden via gevalsopsporing (symptomatische en
asymptomatische) met inbegrip van het opsporen van dragers. Personen kunnen tijdelijk of chronisch
drager zijn. Chronisch dragerschap van HbsAg of HbeAg veronderstelt een aanwezigheid van
antigenen in het serum van 6 of meer maanden. Voorbeelden van asymptomatisch dragerschap zijn
HbsAg- of HbeAg-dragers en personen die drager zijn van Salmonella (Salmonella typhi en andere
Salmonella species) in de feces, methicillineresistente Staphylococcus aureus, streptokokken op de
huid en meningokokken in de nasopharynx.
Bij ziekenhuishygiëne en voedingshygiëne komt de problematiek van dragerschap frequent voor. In
ziekenhuisverband kunnen patiënten of personeelsleden uitscheiders zijn van stafylokokken of
streptokokken. Vooral in het operatiekwartier, op de afdelingen intensieve zorgen en in de
verloskamer kunnen deze personen een bron zijn van infecties. Bij streptokokkenkiemen kunnen de
huid, de neus, de keel of het perianaal gebied gekoloniseerd zijn met pathogene bacteriën. Preventie
impliceert in dat geval de identificatie van dragers en behandeling met antibiotica, of eventueel met
antibiotische zalven. Tevens moeten de beroepsactiviteiten een aantal dagen opgeschort worden. Het
actief opsporen van MRSA-uitscheiders bij personeelsleden kan nodig zijn, in het kader van
aanslepende infectieuze incidenten. Het probleem kan onder controle gebracht worden door een
combinatie van identificatie van potentiële dragers of bronnen via screening (neus, keel, huidlesies,
oksel, perianaal), adequate behandeling, werkverbod, informatie en toepassen van de principes van
basishygiëne (hand, wond, masker). De aanpak van dergelijke incidenten bij patiënten berust op een
toepassing van de principes van standaardisolatie of de strikte isolatie.
Het opsporen van dragerschap in de voedingssector blijft een discussiethema. In preventief verband
is er geen evidente nood. Bij incidenten maakt het deel uit van de routinebeheersingsmaatregelen.
Salmonellakiemen kunnen in 1- 5% van de onderzochte stalen teruggevonden worden. Men neemt
aan dat er alleen bij het doormaken van een klinische ziekte (diarree) of bij gebrekkige handhygiëne
argumenten zijn voor exclusie van dragers. Dragerschap bij volwassenen is frequent gekoppeld aan
galblaaspathologie. Het systematisch dragen van handschoenen bij het manipuleren van eetwaren is
in België niet in de wetgeving op de hygiëne in de grootkeukens opgenomen. Ook dat staat ter
discussie.
In België is er een regelgeving die van toepassing is op personen die in hun werkzaamheden contact
hebben met voedingswaren. Het gaat hier om het koninklijk besluit van 17 maart 1971 waarbij het
doormaken van ziekten of drager zijn van micro-organismen die de ziekten kunnen veroorzaken, niet
getolereerd is. De desbetreffende ziekten zijn buiktyfus, paratyfus, salmonellose, dysenterie,
stafylokokkeninfecties en streptokokkenaandoeningen.
In de praktijk worden die problemen opgelost door overleg en samenwerking tussen behandelende
geneesheren, bedrijfsartsen en artsen van de dienst Infectieziektebestrijding.
Dierlijke bronnen
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
106
Gewervelde dieren kunnen drager of excretor zijn van ziektekiemen die ook bij de mens aanleiding
kunnen geven tot besmetting. Het gaat dan om zoönosen. Bij die reeks van ziekten moet er
systematisch gezocht worden naar dierlijke bronnen. Die kunnen zich situeren binnen de werksfeer
(slachterijen, landbouw, slagerij, vleesnijverheid,..), de hobbysfeer (watersport,..), school, de
kinderboerderij, in het huishouden, of bij incidentele contacten tijdens reizen, bezoek, of door
ingestie van ongepasteuriseerde zuivelproducten of andere voedingsmiddelen.
Controlemaatregelen kunnen betrekking hebben op het inschakelen van diergeneeskundige
controlediensten. Acties die ondernomen kunnen worden, variëren van onderzoek van de verdachte
dieren (tabel 23), behandeling, isoleren, slachten, uit de handel nemen, randvaccinatie, quarantaine,
verbod op verkoop tot verbod op vervoer of uitvoer. Bij besmettingen die te maken hebben met de
beroepssfeer, worden de arbeidsgeneeskundige diensten ingeschakeld met de bedoeling de
werkomstandigheden door te lichten en gelijkaardige infecties op te sporen.
Tabel 23. Overzicht van enkele zoönosen
Ziekte Reservoir
Anthrax Schapen, geiten, e.a.
Psittacose Vogels
Leptospirose Ratten, honden, runderen
Brucellose Runderen, schapen, geiten
Pasteurellose Honden, katten
Trichinose Varkens, paarden
Salmonellose Reptielen, vogels, runderen
Q-koorts Schapen, geiten, uitzonderlijk runderen,
katten en honden
Rabies Honden, vossen,…
Malleus Paarden
Hantavirose Knaagdieren
Tularemie Hazen, knaagdieren
Toxoplasmose Katten
Ziekte van Orf Schapen
Pest Ratten
Voedingsmiddelen
Bronopsporing naar voedingsmiddelen moet bij een voedseltoxicatie of -infectie systematisch
gebeuren. In tabel 24 wordt een overzicht gegeven van de courante bronnen van voedselinfecties.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
107
Tabel 24. Voorbeelden van oorzaken van voedselinfecties of voedselvergiftigingen afhankelijk van
het voedseltype (5)
Voedseltype Oorzaak voedselvergiftiging
Vleesrollades C. perfringens
Stoofvlees C. perfringens
Bacillus cereus
Gekookte of gebakken rijst
Gevogelte Salmonellae
Eieren Salmonellae
Tong, ham Staphylococcus aureus
Melk, banketbakkersroom, zuivelproducten Salmonellae, Campylobacter,
Stafylokokkentoxines
Vis, zeevruchten V. parahaemolyticus
Chocolade Salmonellae
Deegwaren Bacillus cereus
Gedroogd voedsel Salmonellae
Kruiden Salmonellae
Voedsel in blik, pasta Staphylococci, Clostridium botulinum
Vleespasta B. subtilis, C. perfringens
Controlemaatregelen voor die sector worden genomen in samenwerking met de
eetwarenkeuringsdiensten (FAVV).
Voorbeelden van zulke acties zijn:
- tijdelijk of definitief intrekken van vergunning;
- tijdelijke sluiting van keuken;
- in beslagneming van voedingswaren;
- verbod op verkoop van welbepaalde producten;
- opleggen van specifieke exploitatiemaatregelen;
- opleggen van dringende saneringsmaatregelen;
- verbod op arbeid waarbij er contact is met voedingswaren.
In principe kunnen die maatregelen opgelegd worden aan werknemers die ergens in de
productieketen werken. Dat kan gaan van producent, tot groothandel, kleinhandel of horecazaak.
Water
Watergebonden of waterborne infecties kunnen onder meer shigellose, hepatitis A, cholera,
cryptosporidiose, salmonellose, poliomyelitis, bilharziose, giardiase en virale gastro-enteritis
omvatten. Bij legionella-infecties wordt er nagegaan of er recent contact is geweest met aerosol of
een aerosolbron van een aerosol. Ook in dat geval kan de bron in de eigen woning, de hobbysfeer,
reis, het leefmilieu of in de beroepssfeer gesitueerd worden. Voorbeelden van zulke bronnen zijn
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
108
whirlpool, douches, airco, verneveling, koeltorens enz. Afhankelijk van de mogelijke
besmettingsplaats kunnen er specifieke interventies gebeuren. Verontreiniging van het drinkwaternet
veronderstelt het nemen van maatregelen door drinkwatermaatschappijen, gaande van opschorting
van de levering tot specifieke gebruiksadviezen. De oorzaken van de verontreiniging zullen op korte
termijn weggewerkt moeten worden. Snelle waarschuwing van gebruikers (individueel of via de
media) maakt deel uit van de standaardprocedures.
Bij besmettingsbronnen die samenhangen met zwembaden of zwemplaatsen, kunnen urgente
maatregelen opgelegd worden in het kader van de milieuwetgeving. Tijdelijke sluiting tot na sanering
behoort tot de mogelijkheden. Voor het toezicht op ongecontroleerde zwemplaatsen valt men terug
op politoneel toezicht via de gemeente.
Voor aerosolproducerende toestellen in openbare inrichtingen is momenteel het Legionellabesluit van
9 februari 2007 van de Vlaamse regering van toepassing. De temperatuur van het leidingwater is
oriënterend bij de risico-inschatting. De temperatuur van het koud water mag de 25°C niet
overschrijden en warm water moet minstens 55°C zijn. Vanaf 1000 kolonievormende eenheden
(KVE/l) Legionellakiemen per liter spreekt men van contaminatie en moeten er saneringsmaatregelen
genomen worden in zogenaamde hoogrisico inrichtingen zoals ziekenhuizen. Vanaf 10.000 KVE/l
zijn bijkomende maatregelen aangaande de sanitaire installaties nodig zoals evaluatie, verplichte
risico-analyse en beheersplan. Sommige omstandigheden veronderstellen melding aan de Vlaamse
overheid. Dit laatste is nodig bij een overschrijding van 100.000 KVE/liter, waarbij ook sluiting van
een deel of het geheel van de installaties overwogen wordt en wenselijk kan zijn. Na een
doeltreffende desinfectie kan de instelling weer geopend worden. De website van de Vlaamse
overheid (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid – Afdeling Toezicht Volksgezondheid) geeft
meer informatie over zowel de wettelijke vereisten als de technische invulling ervan ( http://
www.zorg-en-gezondheid.be/legionella.aspx).
Bloed
Voorbeelden van via bloed overgedragen of bloodborne infecties zijn: hepatitis B, C, HIV, CMV en
uitzonderlijk malaria, syfilis of hemorragische koortsen. Bij hepatitis B kunnen gecontamineerde
voorwerpen de bron van infectie zijn: naalden, tandenborstels, scheermesjes, pedicuremateriaal,
acupunctuurnaalden, prikpennen voor capillair bloedonderzoek, e.a.
14.4 Controlemaatregelen voor personen blootgesteld aan een infectierisico
Met personen die eventueel aan een geïdentificeerde besmettingsbron zijn blootgesteld, moet men
actief contact opnemen in het kader van een vroegtijdige diagnostiek en behandeling. Voorbeelden
van dergelijke personen zijn zij die meegegeten hebben van verdacht voedsel of personen die
blootgesteld zijn aan potentieel gecontamineerde aerosol (Legionellabacteriën, medepassagiers in een
vliegtuig waarin een besmettelijke tb-patiënt zat).
14.5 Controlemaatregelen voor de ganse vatbare populatie
Het bevragen van personen en identificatie gebeuren afhankelijk van de intensiteit van de contacten
(ringprincipe). Gezinscontacten of gelijkaardige contacten primeren op werk, school, hobby,
sportclub en incidentele contacten. De besmettingskans varieert afhankelijk van het micro-organisme,
de besmettingsroute, de bron, de contactduur en de vatbaarheid van de gastheer. Bij de toepassing
van de maatregelen gaat men ervan uit dat de contactpersonen nog niet besmet zijn. De maatregelen
kunnen betrekking hebben op de volgende zaken:
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
109
- quarantaine;
- persoonlijke surveillance;
- segregatie, compartimentering (cohortering);
- informatieverschaffing;
- collectieve behandeling;
- outbreakvaccinatie;
- chemoprofylaxe;
- beroepsverbod;
- screening;
- persoonlijke beschermingsmiddelen;
- sluiting van groepsvoorzieningen;
- inperken van sociale contacten;
- ontwijken van het risico.
Quarantaine
Onder quarantaine verstaat men het inperken van de vrijheid van gezonde personen na een contact
met een patiënt die lijdt aan een ziekte die als besmettelijk gedefinieerd kan worden en waarbij de
patiënt op het moment van het contact infectieus is. De bedoeling is de besmettingsketen te
doorbreken door ofwel gezonde personen te isoleren of personen die nog in hun incubatieperiode zijn
te isoleren. Een quarantaine kan compleet of absoluut, of gedeeltelijk of tijdelijk zijn. Quarantaine is
een beheersingsmaatregel die zelden efficiënt is en dateert uit de tijd waarin quarantaineabele ziekten
courant voorkwamen. In het begrip quarantaine vinden we het woord quarante of veertig terug wat in
het verleden stond voor “erg lang”. Ten tijde van pestepidemieën moest de quarantaineperiode
garanderen dat van ziekte verdachte personen ofwel overleden, genazen ofwel nooit ziek werden.
Gemodificeerde vormen van quarantaine kunnen bij een aantal ziektemodellen aan bod komen.
Voorbeelden zijn: het niet toelaten van kinderen in de crèche; het niet op reis gaan; het niet op kamp
laten gaan; kinderen niet laten deelnemen aan bepaalde sociale activiteiten; niet naar school gaan of
gaan werken. Onder quarantaineabele ziekten of pestilentiële ziekten verstaat men die ziekten die
opgenomen zijn in een groep waaronder pest, gele koorts, cholera en pokken en met uitbreiding
vlektyfus en febris recurrens. Sinds 1976 zijn daar ook de hemorragische koortsen aan toegevoegd.
Het zijn ook de ziekten die opgenomen zijn in de lijst van ziekten van het internationaal sanitair
reglement van de Wereldgezondheidsorganisatie van 25 mei 1951. Controleaspecten van die
wetgeving hebben betrekking op melding, toezicht aan de grenzen, maatregelen in zee – en
luchthavens, quarantaine, medisch toezicht, vaccinatie en ontratting van schepen. Quarantaine is in
sommige landen gebruikt met wisselend succes bij het indijken van dreigende influenza-epidemie of
een SARS- uitbraak. Quarantaine wordt ook gebruikt in de containmentfase van de A/H1N1variant
griep. Contacten van bewezen gevallen werden thuis geïsoleerd onder behandeling met oseltamivir.
Persoonlijke surveillance
Persoonlijke surveillance is een van de oudste vormen van surveillance waarbij men ervan uitgaat dat
directe of indirecte medische observatie van potentieel blootgestelde personen mogelijkheden biedt
om gevallen tijdig op te sporen, te isoleren of te behandelen. Ook die maatregel maakt deel uit van
het arsenaal van relatief gedemodeerde controletechnieken die gebruikt werden toen inzicht in de
ziekte, diagnostiek en efficiënte controletechnieken ontbraken. De efficiëntie is beperkt en hoort
eerder thuis in de sfeer van imagebuilding dan wel in een efficiënte aanpak.
Gemodificeerde vormen van toezicht kunnen echter wel zinvol zijn. Dat geldt bijvoorbeeld bij
meningokokkeninfecties. Aan directe contacten van patiënten met een meningokokkeninfectie wordt
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
110
aangeraden om vroegtijdig hun arts op te zoeken bij specifieke klachten en te letten op het
verschijnen van vroegtijdige symptomen zoals koorts, petechiae of ecchymoses. De bedoeling is om
de patientdelay zo kort mogelijk te maken. Gelijkaardige adviezen kunnen ook gegeven worden aan
personen die blootgesteld zijn aan tekenbeten, waardoor er een verhoogd risico op de ziekte van
Lyme bestaat. Het door de patiënt zelf onderkennen van erythema chronicum migrans en het
vroegtijdig opzoeken van een arts horen daarbij.
Compartimentering of cohortering
Onder compartimering verstaan we het ruimtelijk scheiden van zieken en gezonden of het opsplitsen
van groepen naar expositie in termen van vatbaarheid (vaccinatie, leeftijd, risicogedrag, enz). In
outbreaksituaties hebben die maatregelen maar een beperkte impact. Opsplitsen in kleinere groepen,
eventueel in functie van leeftijd, en een strikte scheiding van het begeleidend en verzorgend team kan
bij incidenten controlerend werken, maar is niet eenvoudig te organiseren.
Informatieverschaffing
Het individueel (mondeling of schriftelijk) of collectief (media) informeren is een extra wapen bij de
beheersing van een probleem. Momenteel wordt er vrij veel aandacht besteed aan het vroegtijdig
informeren van contacten. Die manier van werken is nu regel in scholen, crèches, tehuizen en kadert
ook in een meer open omgangsvorm tussen arts, overheid, instellingen en patiënt. Het niet op de
hoogte brengen kan in sommige omstandigheden als foutief ingeschat worden. Het actief
waarschuwen van het artsenkorps (e-mail, fax, via tijdschrift, website en omzendbrief) kan daar ook
bijhoren.
Collectieve behandeling
In principe zijn er vrij weinig aandoeningen waarbij men los van een duidelijke diagnose, een
omlijnde populatie zal behandelen. Bij scabies is dat het geval. De reden is dat de behandeling valt of
staat met de gelijktijdige behandeling van alle leden van de (sub)populatie die risico lopen. De
behandeling berust op het identificeren van de leden van de subpopulatie, het organiseren van een
gelijktijdig behandelingsmoment, het informeren, het aanbrengen van een efficiënt acaricide middel
(bv. permethrine 5% crème) en het laten reinigen van linnen, lakens en dekens, kledij en schoeisel
enz. In de praktijk betekent dit dat er samengewerkt moet worden tussen verschillende actoren
(schoolarts, huisarts, dermatoloog, ziekenhuishygiënist, bedrijfsarts, coördinatiearts, verpleging,
directie en dienst infectieziektebestrijding). Qua preventie moeten er procedures uitgewerkt worden
die herbesmetting maximaal kunnen voorkomen.
Outbreakvaccinatie
In een aantal omstandigheden is er naar aanleiding van de detectie van bepaalde infectieuze casussen
outbreakvaccinatie wenselijk (6). Soms betekent dit dat een populatie of leden van een populatie die
nog niet of onvolledig gevaccineerd werden, extra gevaccineerd moeten worden. Voorbeelden
hiervan zijn de volgende ziekten:
- Hepatitis B: nauwe contacten (gezin, partner ..), sekscontacten, contacten in een medico-
pedagogische instelling (MPI), contacten in een rusthuis.
- Hepatitis A: nauwe contacten (gezin), internaat, leefgemeenschap of school.
- Difterie: bijsturen van vaccinatiestatus van kwetsbare contacten (gezin, crèche, school) onder
dekking van chemoprofylaxe en na afname van een keelwisser.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
111
- Pertussis: bijsturen of vervroegd toedienen van thans een acellulair vaccin aan nauwe contacten
(gezin, pleeggezin, crèche) onder dekking van chemoprofylaxe.
- Mazelen, bof, rodehond: bijsturen (primo vaccinatie of vervroegd toedienen van een tweede dosis
van het vaccin bij detectie van gevallen in een omschreven groep).
- Meningokken C- infecties: vaccinatie van kwetsbare contacten (jongeren onder de twintig jaar bij
afwezigheid van vaccinatiestatus meningokok C..
- Buiktyfus: vaccineren en chemoprofylaxe van gezinscontacten.
- Hib-infecties: vervroegd geven van vaccin en chemoprofylaxe aan leden van gezin waar jonge
kinderen onder de vijf jaar verblijven die niet gevaccineerd zijn.
Voor een aantal van die ziekten is terugbetaling via het ziekenfonds of gratis levering van vaccins via
dienst Infectieziektebestrijding mogelijk.
Immunisatie met immuunglobulines tegen hepatitis A is vervangen door het opstarten van
vroegtijdige vaccinatie.
Bij prikaccidenten bij personen die niet gevaccineerd zijn tegen hepatitis B is immunisatie met
immuunglobulines aangewezen.
Chemoprofylaxe
Onder chemoprofylaxe verstaan we het toedienen van antibiotica aan personen die geen klachten of
symptomen vertonen van de ziekten die ze, gelet op de blootstelling dreigen door te maken.
Individuele profylaxe kan ook overwogen worden bij patiënten met individuele risicofactoren (post-
splenectomie, immuunstoornis, chronisch gebruik van corticoïden, voorgeschiedenis van acuut
gewrichtsreuma, klepletsels). Afhankelijk van de ziekte worden andere doelstellingen geviseerd. Dat
kan gaan van het verhinderen van kolonisatie, tot het voorkomen van invasie tot uitroeien van
dragerschap en het beperken van circulatie van het agens in de geviseerde populatie. Het volgende
schema is samengesteld op basis van de guidelines die opgenomen werden in het Communicable
Disease Control Handbook van het Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) van
Engeland en Wales, The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy en Control of Communicable
Disease van de American Public Health Association (7).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
112
Tabel 25. Chemoprofylactische schema’s (6)
- Anthrax: ciprofloxacine (500 mg per dag) gedurende 6 weken. Het is van toepassing
op personen die een reële blootstelling hadden.
- Bartonellose bij HIV patiënten: (neo)macrolide (erytromycine 250 tot 500 mg po om
de zes uur.
- Bijtwonde: Bij kinderen amoxyciline clavulaanzuur 40 mg/kg om de 8 uur en bij
volwassenen 875 mg per os om de 8 uur
- Chancroid: Bij onbeschermende seks met patiënt met chancroid 1X 1 g azytromycine
- Cholera: doxycycline (100 mg per dag po) gedurende 5 dagen. Het is enkel van
toepassing op gezinscontacten.
- Difterie: Clarithromycine (7,5 mg/kg q 12h x 7 dg of bij volwassenen 500 mg per
12h x 7dg). Het wordt gegeven aan nauwe contacten van een patiënt (gezinsniveau)
onafgezien van de immunisatiestatus. Als de contacten niet onder surveillance
kunnen gehouden worden behandeling vervangen door benzathinepenicilline (< 30
Kg 600.000 IU en 1,2 MIU voor oudere kinderen en volwassenen. Nauwe contacten
booster inbegrepen keeluitstrijkje.
- Gonorroe (risico na verkrachting): ceftriaxone IM + metronidazole+azytromycine+
hepatitis B profylaxe+ eventueel HIV profylaxe
- Hib- infecties: rifampycine (20 mg /kg/dg) gedurende 4 dagen met een maximum
van 600 mg per volwassen persoon. Dat is van toepassing als er in het gezin een kind
is van minder dan 4 jaar, dat nog niet of onvolledig gevaccineerd werd. In dat geval
moeten alle leden van het gezin die medicatie gebruiken.
- Influenza: oseltamivir 75 mg po eenmaal per dag gedurende 10 dagen te starten Bij
kinderen afhankelijk van het lichaamsgewicht. Alternatief is zanamivir twee
inhalaties eenmaal per dag gedurende 10 dagen.
- Leptospirose: doxycycline 200 mg po gedurende 7 dg bij accident bij labpersoneel of
avontuurlijke reizigers.
- Meningokokkeninfecties: voor kinderen: azithromycine (10 mg /kg, po, eenmalig),
rifampycine (10 mg /kg 2x per dag gedurende 2 dagen) Volwassenen: ciprofloxacine
(500 mg, po, eenmalig) of ofloxacine (400 mg, po, eenmalig). Voor zwangere
vrouwen: ceftriaxone (250 mg IM, eenmalig) of azithromycine (500 mg, eenmalig,
po). Indicaties zijn gezinscontacten, internaat en gelijkaardige instellingen, medisch
en paramedisch personeel die betrokken zijn bij intensieve verzorging. Toediening
van rifampycine blijft problematisch (toelating ziekenfonds adviseur en magistraal te
maken voor siroop);
- Pertussis: claritromycine ( 7,5 mg / kg q 12h x 7 dg of azithromycine (10 mg/kg op
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
113
eerste dag en verder 5 mg/kg gedurende de volgende 4 dagen).Het is van toepassing
op gezinscontacten als er jonge kinderen onder het eerste levensjaar in het gezin zijn
of een vrouw die in de laatste maand van haar zwangerschap is of eventueel kinderen
met een ernstige cardiovasculaire of pulmonaire onderliggende problematiek of bij
asplenie.
- Pest: tetracyclines (500mg po 4x per dag) aan gezinscontacten van bewezen
gevallen.
- Scabies: permethrine 5% of ivermectine po, eenmalig.
- SOI: Bij hoge risicocontacten(onbeschermde sekss) of verkrachting. Ceftriaxone
(125mg IM) + metronidazole (2 g po 1X) + azitromycine (1 g po eenmalig) +
postexposure voor HB en HIV.
- Syphilis: sekspartner of verkrachting 2,4 IU benzathinepenicilline G. Bij allergie
doxycycline of ceftriaxone. Bij voorkeur syfilisserologie volgen.
- Tuberculose: isoniazide 300 mg per dag of 5 mg per kg gedurende 6 tot 9 maanden
afhankelijk van huidtest of IGRA;
- Ziekte van Lyme: bij verwijdering teek binnen de 24 uur: geen. Na 24 uur overweeg
doxycycline 200 mg eenmalig bij patiënten boven de acht jaar;
Bij de A/H1Nv influenza werden in de beginfase in 2009 van de epidemie de zogenaamde
containment fase - de volgende controlemaatregelen toegepast.
• Identificeren van patiënten;
• Bemonsteren van patiënten met een verdacht ziektebeeld via PCR;
• Tijdelijk isoleren van patiënt tot na kennisname van resultaat PCR;
• Toepassen van hygiënische maatregelen bij patiënt en contacten;
• Tijdelijk weren uit beroep van patiënt en nauwe contacten;
• Bij positief staal verplichte opname in referentieziekenhuis
• Behandeling van patiënt met antivirale middelen;
• Identificeren van nauwe contacten;
• Exclusie van contacten uit werksfeer;
• Opvolgen van lichaamstemperatuur;
• Verwittigen van werkcontacten met advies lichaamstemperatuur op te volgen;
• Toepassen van hygiënische maatregelen;
• Identificeren van nauwe reiscontacten;
• Behandelen van risicocontacten (zwangere vrouwen, immuundeficiëntie..);
• Opvolgen lichaamstemperatuur voor reiscontacten;
• Informeren reiscontacten;
• Identificeren van nauwe sociale contacten (school, jeugdbeweging, sociale groep) met
informatieverschaffing.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
114
In de tweede fase – de zogenaamde mitigationfase - werd de opvolging beperkt tot thuisisolatie,
en hygiënische maatregelen.
3. Preventiemaatregelen
Structurele maatregelen primeren. Outbreaks zijn ideale momenten om de preventie opnieuw te
bekijken en maatregelen te nemen om naar de toekomst toe gelijkaardige incidenten te voorkomen.
Voorbeelden zijn richtlijnen, procedures, vaccinaties, opleiding, structurele maatregelen die
betrekking hebben op het vermijden van het risico of vervanging van het risico of inperking van het
risico. De evaluatie van de bijdrage van vaccinatie in een epidemiologisch onderzoek kan gebeuren
door bepaling van de vaccinatie-efficaciteit*. Deze kan berekend worden op basis van vergelijkende
incidentiestudies bij personen die gevaccineerd zijn en bij personen die niet gevaccineerd zijn. Als
deze gegevens niet bekend zijn kan ze volgens de screeningsmethode berekend worden via het
vergelijken van de vaccinatiegraad in de algmene bevolking met de vaccinatiegraad bij de zieken.
Tabel 26. Basisvaccinatieschema Vlaanderen 2012
http://www.zorg-en-gezondheid.be/basisvaccinatieschema/#schema
Vaccinatie-efficaciteit (VE)
VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100% = 1- Iv / Iu = 1-RR
Iu = Incidentie bij niet - gevaccineerden en Iv = Incidentie bij
gevaccineerden
VE volgens de screeningsmethode
VE = )1( PCVPPV
PCVPPV
−
−
PPV = proportie gevaccineerden in de algemene bevolking per vergelijkbare
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
115
leeftijdsgroep en PCV = proportie gevaccineerden in de groep van de zieken (7).
Voorbeeld. Vaccinatiecoverage op basis van recente studie voor kinkhoest voor
betrokken leeftijdsgroep is 0,95.
Van 120 kinkhoestgevallen zijn er 20 vaccinatiestatussen onbekend. Van de
overblijvende waren 50 volledig gevaccineerd voor kinkhoest.
VE= 94,0)5,01(95,0
5,095,0=
−
− of vaccinatie-efficaciteit van 94 procent berekend volgens de
screeningsmethode (8)
Literatuureferenties
1. De Schrijver K. Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal
proefschrift. Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63.
2. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium
in 1999.
3. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002:
231.
4. De Schrijver K. Outbreak of Legionnaire’s disease among visitors to a fair in Belgium
in 1999. In: Evaluatie van outbreakonderzoek en surveillance. Doktoraal proefschrift.
Promotoren: A.Meheus, H Goossens. Universiteit Antwerpen 2004: 63.
5. Huysman J. Microbiële voedselvergiftiging en voedselinfectie. Alphen aan den Rijn:
Stafleu’s wetenschappelijke uitgeversmaatschappij B.V., 1980: 132.
6. Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, Eliopoulos GM. The Sanford
Guide to Antimicrobial Therapy 2006-2007. Belgian / Luxemburg edition ed
Goossens H. Sperryville 2010.
7. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002:
231.
8. Giesecke J. Modern Infectious Disease Epidemiology. London: Hodder Arnold, 2002:
231.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
116
l
16. Rapportage en communicatie
Rapportage verschilt naar gelang het doelpubliek. In de eerste fase van het onderzoek is het
aangewezen om tussenrapporten te maken waarbij de feiten en de vaststellingen beschreven worden
en minimaal aan interpretatie gedaan wordt. Epidemische curves, plattegronden met
plaatsaanduiding, een staafdiagram met voorstelling van de spreiding van symptomen,
patiëntenseriegegevens en een tabel met een overzicht van centrum- en spreidingsmaten zijn erg
nuttige elementen. Vanzelfsprekend “spreken” figuren meer dan bladzijden vol met tekst.
Grosso modo maakt men onderscheid tussen wetenschappelijke communicatie en communicatie voor
breder publiek. Eventueel hoort daar ook een perstekst bij.
Groepen die in aanmerking komen voor specifiek gerichte communcatie zijn:
• Betrokken artsen van de diverse patiënten of patiëntengroepen;
• Bestuurders;
• Leden outbreakteam;
• Overheidsdiensten Volksgezondheid;
• Homologe diensten (stedelijk, provinciaal, regionaal, federaal, internationaal);
• Artsenkorps.
De basisprincipes van de risicocommuncatie zijn hier van toepassing. Elementen zijn het hebben van
één communicatiebron (one spokesman) die geloofwaardig en authentiek overkomt. Het aandacht
besteden aan interne communicatie. Goede contacten onderhouden met andere betrokken
organisaties. Klaar en helder communiceren met duidelijk onderscheid tussen feiten, speculaties en
nog onbekende elementen en aandacht besteden aan de pers door het bezorgen van
perscommunisqué’s, briefings en interviews zijn essentiële punten in de omgang met de media.
In een wetenschappelijke eindpublicatie vindt men de klassieke onderdelen terug zoals inleiding,
methodes, het vastleggen van definities en technieken, resultaten, bespreking, maatregelen en
conclusies (Tabel 25) (Bijlages 12,13,14,15) (1,2).
Voor radio- of televisieinterviews gelden ondermeer de volgende adviezen voor de interviewgevers.
• Probeer kalm en relaxed te zijn;
• Kijk naar de persoon door wie je interviewd wordt;
• Probeer vlot, vriendelijk en normaal te zijn;
• Neem een ontspannen houding aan;
• Gebruik geen moeilijke woorden of lange zinnen of bijzinnen;
• Geen antwoorden geven met ja en nee;
• Probeer het simpel te houden en gebruik geen technische jargon;
• Geen exacte cijfers hanteren, maar eerder begrippen zoals de meerderheid, veel, weinig;
• Goed proberen te luisteren;
• Probeer in te leven in wat de mensen meemaken;
• Kom terug op je centrale boodschap.
Lijst met officiële afkortingen van medische tijdschriften
http://www.library.uq.edu.au/endnote/medical_2007.txt
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
117
Tabel 27. Schema voor opstellen van een publicatie bij outbreakonderzoek
Inleiding
Waarover gaat het?
Wat zijn de belangrijkste aspecten van de ziekte?
Wat is de orde van grootte?
Hoe wordt de ziekte overgedragen?
Waarom is het belangrijk?
Waarom in de actualiteit?
Wat is de probleemstelling?
Hoe ben je bij het onderzoek betrokken?
Wat is de doelstelling van het onderzoek?
Background informatie over de setting
Methode en data
Waar en in welke populatie en wanneer speelt het zich af?
Welk type onderzoek (design) voert men uit?
Welke onderzoeksgroepen?
Welke vragenlijst gebruikt men?
Wat is er gebruikt als gevalsdefinitie en wat als populatiedefinitie?
Wat zijn de criteria om bij de controlegroep te behoren?
Weke zijn inclusie- of exclusiecriteria?
Welke microbiologische testen? Welke afkapgrens?
Welke statistische testen?
Welk statistisch programma?
Resultaten
Descriptief
Timeline opstellen!
Hoeveel hebben personen hebben geparticipeerd in het onderzoek
(participatiegraad)?
Wat heb je gevonden?
Wat qua zekere en vermoedelijke gevallen?
Wat qua leeftijd en geslacht?
Epidemische curve?
GIS kaart (ruimtelijke beschrijving)?
% symptoomspreiding?
AR, IR, CFR, complicatiegraad, hospitalisatiegraad,…
Analytisch
Univariate analyse
Stratificatie
Multipele regressie analyse
Milieu-onderzoek
Matching milieu- en patiëntstalen
Bespreking
Wat is de participatie aan het onderzoek?
Welke antwoorden gevonden op de gestelde onderzoeksvragen?
Hoe kun je het verklaren?
Wat zijn de sterke en de zwakke punten van de studie?
Wat hebben andere onderzoekers gevonden en hoe verhouden jouw gegevens
zich daarmee?
Wat is markant of ongewoon?
Wat is nieuw?
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
118
Wat als conclusie?
Voorstellen voor verder onderzoek?
Controlemaatregelen
Naar de patiënten toe?
Naar indijking toe?
Naar preventie toe?
Aanbevelingen
Literatuurreferenties
Dankwoord
Ethische conflicten
Financiering
Algemene evaluatiecriteria van een wetenschappelijke publicatie Naar Beaucage et al. 1996
Titel: pertinent en verwijzend naar de essentie van het behandelde onderwerp;
Samenvatting: samenvatting van alle behandelde onderdelen in de publicatie (inleiding, methode,
…
Inleiding: duidelijke probleemstelling met vermelding van het onderwerp (onderzoeksvragen) dat
men met de studie wenst te bantwoorden; actuele stand van zaken van het onderwerp, doel,
noodzakelijk background voor lezer;
Methode en data: gedetailleerde beschrijving van de gebruikte methodes;
Resultaten : vaststellingen zonder interpretatie, opdeling in descriptieve en analytische data;
Discussie: voorstelling van de kritiek en commentaar op de gevonden belangrijke resultaten;
Conclusie: generalisering in functie van de gevonden resultaten;
Referenties: pertinent, recent en compleet.
Frequente tekortkomingen in wetenschappelijke publicaties
Inleiding: onvolledige beschrijving van de doelstellingen; te omvangrijke, te weinig nauwkeurige
en niet relevante beschrijving van het literatuuroverzicht
Methode: onvolledige beschrijving van het onderzoeksplan en van de aangewende technieken;
weglaten van relevante informatie
Resultaten: publicatie van slechts een deel van de resultaten, onduidelijke en overcomplexe
verwoording, te weinig objectieve data, verdoezelen van relevante informatie.
Discussie : te weinig beknopt en niet helder genoeg; geselecteerde toetsing aan studies van anderen;
onvolledige voorstelling van belangrijke punten.
Conclusie: generalisering zonder bewijzen
Vormaspecten van een wetenschappelijke publicatie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
119
Korte inhoud: adequaat gestructureerd
Inleiding: correcte en adequate en logische redenering
Methode: klaar, precies, pertinent en helder
Resultaten: bondig, klaar, helder, pertinent, logisch opgebouwd (algemeen naar specifiek)
Discussie: klaar, helder, logisch, bondig
Analyse van een artikel dat case control studie of een cohortestudie beschrijft
Samenvatting: Goed gestructureerde samenvatting? Volledig qua behandelen van diverse
onderdelen?
Inleiding: Correcte citering van actuele kennis? Doelstellingen correct verwoord? Verantwoording
van keuze van de studie?
Methode: Correcte omschrijving van populatie? Duidelijke beschrijving van plan van de studie?
Interne validiteit oké? Selectie van gevallen en controles en correct toepassing van exclusie- en
inclusiecriteria oké? Correct beschreven meet en inventarisatietechnieken? Vergelijkbaarheid van
groepen? Voldoende precieze meettechnieken? Correcte analysetechnieken?
Resultaten: Correcte verwerking van mogelijke confounders
Discussie: Duidelijke behandeling van het onderwerp van interne validiteit en externe validiteit
(betekenis en relevantie van de studie)?
Evaluatie en feedback
Na een outbreak is het noodzakelijk de samenwerking intern en extern te evalueren en de nodige
conclusies te trekken om naar de toekomst toe de aanpak efficiënter te laten verlopen.
Literatuurreferenties
1. Gregg MB. Communcating Epidemiologic Findings. In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg.
Oxford: Oxford University press 2002: 183-195.
2. Dan B. Dealing with the Public and Media. In: In: Field Epidemiology. Eds. MB Gregg.
Oxford: Oxford University press 2002:236-254.
3. Beaucage C, Bonnier Viger Y. Epidémiologie appliquée. Québeck: Gaëtan Morin 1996.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
120
17. Praktische onderzoekstips
Atitude van de onderzoeker
Veel te vaak blijft epidemiologisch onderzoek bij infectieziekten steken op het niveau van
gegevensverzameling en analyse en komen de aspecten van actie of controle nauwelijks, beperkt of
erg laattijdig aan bod. Net zoals de diagnostiek in de klinische geneeskunde niet los staat van
therapie, zo zijn inventarisatie, analyse en controle onlosmakelijk met elkaar verbonden.
In de praktijk dienen gezondheidswerkers die zich inlaten met dit vak dikwijls alleen, zonder veel
middelen, correct, snel en op een efficiënte manier problemen aan te pakken. Zij moeten hierbij het
nodige gevoel voor samenwerking, service aan het artsenkorps, soepelheid en aanpassingsvermogen,
eenvoud, communicatie en doelgerichtheid aan de dag leggen. Het werk veronderstelt tevens een
gezonde gedrevenheid en een zin voor ploeggeest.
Basisfouten die gemaakt worden zijn enerzijds een al te administratieve opstelling en anderzijds een
al te academische benadering. Onder administratief verstaan we alles wat samenhangt met de
klassieke vooroordelen die sommige personen hanteren t.o.v. de administratie: laattijdige reactie,
matige inzet, onvoorbereid, ongestructureerd, oppervlakkig, enkel beschikbaar binnen de diensturen,
rigide, veel paperassen, beperkte inventiviteit, niet efficiënt en een lage graad van performantie en
pertinentie. Persiflerend verstaan we onder te academisch: breedvoerig, overgedetailleerd, niet-
daadkrachtig, vrijblijvend, afstandelijk, wereldvreemd en al te grondig. Beide typen van fouten
liggen op de loer en hypothekeren een degelijk onderzoek en efficiënte aanpak. Andere gevaren zijn:
te activistisch gericht zijn, een te weinig onderbouwd optreden, onvoldoende stoffering, een gebrek
aan evaluatie, een al te snelle en oppervlakkige benadering en stugge communicatie.
Outbreakequipes moeten er een operationele opstelling op na houden. Dit impliceert pertinentie
(vakkennis), performantie (efficiëntie) en permanentie (continue beschikbaarheid). Permanentie
kenmerkt zich door beschikbaarheid, en ook bereikbaarheid buiten de klassieke administratieve
openingsuren. Dit houdt dus een wachtregeling, een vakantieregeling en het voortdurend herschikken
van activiteiten tijdens de dag in. Pertinentie verwijst naar vakkennis, deskundigheid, opleiding,
bijscholing, kwaliteit en efficiëntie. Performantie refereert naar slagvaardigheid, actiegericht
optreden en het beschikken over voldoende middelen (uitrusting, personeel en
laboratoriumondersteuning).
Duidelijke, goed uitgewerkte procedures en een pro-actieve opstelling kunnen veel problemen
voorkomen, maar toch is de problematiek zodanig dat bijsturing en inventiviteit noodzakelijk zijn.
Ook moet men onder sterke media-aandacht werken en zijn de verwachtingen van burgers, collega-
artsen en beleidsmakers erg hoog en niet altijd even realistisch.
Een “no-nonsense” stijl, die gepaard gaat met veel gezond verstand en enthousiasme is erg te
appreciëren. Het profiel van de ideale veldepidemioloog is dit van een type onderzoeker die op een
enthousiaste, nuchtere, efficiënte, open, deskundige en op service gerichte wijze het vak beheerst.
Afgezien van het feit dat er soms ingeboet wordt op het terrein van nuancering, zijn de basisregels
zoals ze aangeleerd worden en vervat zijn in een geheel van tips, hints en “one-liners” van de “field
epidemiology” toepasbaar. Ze zijn net iets te bruikbaar om ze in dit hoofdstuk niet op te nemen, laat
staan om ze niet in de praktijk toe te passen (1).
Literatuurreferenties
1. Goodman R, Gregg MB, Sacks J. Operational aspects of Epidemiologic investigations. In:
Field Epidemiology. Eds. MB Gregg. Oxford: Oxford University press 2002: 53-62
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
121
Praktische tips bij outbreakmanagement
Outbreakmanagement is niet zuiver het toepassen van procedures en schema’s. Het veronderstelt een
bepaalde manier van werken, die zich laat beschrijven te wijzen op een aantal praktische hints.
De volgende richtlijnen zijn steeds van toepassing.
.
1. Snel deskundige hulp zoeken!
2. In alle omstandigheden voldoende aandacht besteden aan communicatie en dit zowel
intern als extern!
3. Continu checken van beslissingen en acties en zonodig bijsturen!
Een aantal tips te onthouden via de beginletters van slack off.
• S: Shells. Tracht epidemiologische data zo uit te drukken zodat ze bij voorkeur in een 2x2
tabel voorgesteld kunnen worden en benader een probleem vanuit de verschillende vragen
waarop een antwoord moet gegeven worden!
• L: Log decisions. Maak lijstjes bij de aanvang van het onderzoek, met genomen beslissingen,
gehanteerde definities, inclusie – en exclusiecriteria.
• A: Accuracy. Data validering en quality control moeten continu gebeuren.
• C: Communication. Steeds aandacht besteden aan externe en interne communicatie.
• K: Kiss. Keep it simple and stupid! Tracht alles zo eenvoudig mogelijk en toch zo correct
mogelijk uit te voeren!
• O: Ongoing writing. Vanaf de aanvang van het onderzoek moet men beginnen met het
uitschrijven van het verslag en publicatie.
• F: Filing. Opnemen van gegevens in een datafile is de regel. Gegevens dienen zo snel
mogelijk in files of tabellen gegoten te worden.
• F: Friendship. Voldoende aandacht besteden aan elementen zoals appreciatie van teamleden
en collega’s waarmee men samenwerkt, is aangewezen en geeft betere resultaten.
Bij de verschillende fasen van een veldonderzoek primeert een aantal specifieke operationele
aspecten.
Opzet van de studie
- Duidelijke afspraken qua leiding en qua taakverdeling!
- Bij voorkeur aanduiden van één persverantwoordelijke!
- Als men op een “vreemd” terrein moet werken, zoek dan een partner in die wereld (setting) die
mee in het onderzoeksteam wil stappen en die de onderzoeker kan introduceren en helpen in die
nieuwe wereld. Try to find someone to open the door.
- Klare doelstellingen, klare definities formuleren!
- De resultaten die men wenst te bereiken, bepalen de aanpak en de te selecteren methodologie!
Begin at the end.
- Veel tijd besteden aan de opzetfase voorkomt problemen in tweede orde!
Datacollectie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
122
- Opteer maximaal voor eigen vaststellingen! Go to the field.
- De patiënt weet soms meer dan de dokter, check en vervolledig de informatie bij de patiënt!
Vraag het hem of haar. Hoe meer contacten er gelegd worden, hoe meer betrokkenen er
opgezocht worden, hoe beter!
- Probeer zoveel mogelijk zaken kwantitatief uit te drukken! Dit geldt ook voor definities.
- Hanteer diverse bronnen!
- Als men vastloopt in een bepaalde weg, zoek dan een andere! If you don’t find it, go and look for
it.
- De aanhouder wint!
- De informatie bij niet – zieken is evenwaardig of soms meer waard dan de informatie van zieken!
Databeschrijving
- De patiëntendata is steeds drievoudig: persoon, plaats en tijd!
- Milieugegevens zijn even belangrijk als patiëntgegevens!
Dataverwerking
- Het opstellen in een vroege fase van het onderzoek van een epidemische curve is goud waard!
- Niet enkel een teller (gevallen) bepalen, ook de noemer (populatie at risk) in kaart brengen!
Data-analyse
• Niet moeilijk maken als het gemakkelijk kan! KISS! Keep it simple and stupid!
• Vroegtijdig overleggen met experten (statisticus, microbioloog, clinicus, epidemioloog)!
• De belangrijkste informatie (de oplossing van het verhaal) zit meestal helemaal vooraan of in
de staart! De eerste gevallen zijn meestal het minst vertekend door interventiemaatregelen of
door de afzwakking van de virulentie.
• Voldoende tijd uittrekken om data en gegevens op een ongedwongen manier voor te leggen
aan derden!
Controle
- Snel op de bal spelen!
- De zaak niet erger maken dan ze al is!
- Redden wat gered er kan worden!
- First things first!
- Geen dubbel huiswerk maken!
- Recht op het doel afgaan! Go where the money is!
Rapportage
- Feedback is heilig!
- Een artikel uitschrijven van bij het begin van de enquête. Drievierde kan al geschreven worden
voor de analyse!
Media
- Eén duidelijke boodschap voor ogen houden en er op terug komen!
- Nooit leugens vertellen!
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
123
- Geef onzekerheden of ontbrekende kennis toe!
- Toon oprechte empathie!
- Bij voorkeur één persverantwoordelijke met kennis van zake en met ervaring en die
geloofwaardig is.
- Onderzoekers in het veld blijven bij voorkeur ver van de media!
- Niet alles vertellen!
- Sommige woorden nooit of bijna nooit gebruiken zoals bv. epidemie!
- Geen Latijn of Grieks spreken!
- Korte duidelijke zinnen gebruiken!
- Steeds vriendelijk blijven!
- Duidelijk onderscheid maken tussen feiten en speculaties!
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
124
Terminologie
Aannemelijkheidsquotiënt (LR): Ratio met kans op een positieve test bij de
zieken (echt positieven) ten opzichte van de kans op een positieve kans bij de
niet -zieken (vals positieven).
Alfa-fout: Fout van eerste soort. Vals positief. Te onrechte verwerpen van
nulhypothese.
Attack rate: Een proportie die de cumulatieve incidentie van infectieziekten
weergeeft. Meestal gebruikt voor specifieke groepen die gedurende een beperkte
tijd in specifieke omstandigheden zoals een epidemie opgevolgd worden. De
attack rate wordt gewoonlijk weergegeven als een procent.
Atributief risico (ziekte): Procent van de ziekte kan toegeschreven worden aan
de blootstelling.
Beta-fout: Fout van tweede soort. Vals negatief. Ten onrechte aanvaarden van
nulhypothese.
Basis reproductiecijfer: Ro = β*κ*D (overdrachtscoëfficiënt x aantal contacten
x besmettelijkheidsduur). Gemiddeld aantal secundaire infecties na introductie
van een besmet geval in een volledig vatbare populatie.
Bayes theorema: Regel om kans op ziekte te berekenen bij gebruik van een niet
diagnostische test.
Betrouwbaarheidsinterval: Waarden met bovengrens en ondergrens
rekeninghoudend met de toevalsvariatie.
Besmettelijke ziekte: Infectieziekte die kan overgedragen worden van persoon
op persoon (direct of indirect).
Carrier: Geïnfecteerd dier of persoon die een kiem draagt en die ook
asymptomatisch een bron kan zijn van ziekte.
Case fatality rate of letaliteit: Aantal sterftegevallen bij personen die de ziekte
doormaken.
Chi-kwadraattest: Statistische test van toepassing op procentuele waarden
waarbij de overschrijdingskans kan berekend worden.
Cluster: Groep van ziektegevallen met al onderlinge gelijkaardige expositie.
Contaminatie: Aanwezigheid van ziektekiemen zonder dat er sprake is van
deling van de pathogene agentia.
Controle: In kader van infectieziektebestrijding verstaat men onder controle de
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
125
indijking van infectieziekten of het saneren van de determinanten die de ziekten
veroorzaken.
Dichotoom: binair.
Epidemie: Plotse toename van ziektegevallen in een gemeenschap of in een
omschreven gebied (meer gevallen dan verwacht).
Incidentie en incidentiecijfer: Aantal nieuwe gevallen van een specifieke
ziekte gedurende een bepaalde tijd ten opzichte van het aantal vatbare personen
in een populatie, meestal uitgedrukt per 1000 of 100.000 persoonsjaren of andere
noemer.
Incubatieperiode: Periode tussen het eerste contact of moment van besmetting
(invasie) en het optreden van de eerste symptomen.
Index case: Eerste door de onderzoekers ontdekt geval.
Infectie: De intrede en de ontwikkeling van een micro-organisme bij een vatbaar
individu (mens of dier) met vermenigvuldiging in het lichaam.
Infectieziekte: Ziekte veroorzaakt door infectieus agens of toxine waarbij vanuit
een persoon, dier, voorwerp of reservoir (niche) pathogene agentia overgedragen
worden op directe of indirecte manier, naar een vatbaar individu en waarbij dit
aanleiding geeft tot ziekte.
Infestatie: Aanwezigheid van zich delende parasieten (arthropoden) op de huid
of op de kledij van de mens.
Interactie: Wederzijdse beïnvloeding van kenmerken (synergie, antagonisme)
Invasie: Binnendringen van infectieus agens in lichaam.
Isolatie: Een of andere vorm van afscherming van patiënten ten opzichte van hun
omgeving.
Kolonisatie: Aanwezigheid van ziektekiemen waarbij er sprake is van deling van
deze kiemen.
Logistische regressie: Statistische analysetechniek waarbij dichtome
outcomevariabele met diverse kwantitieve onafhankelijke variabelen gerelateerd
wordt. De regressiecoëfficiënt is het natuurlijk logartime van de odds ratio.
Mortaliteit: Aantal doden in een populatie in een bepaalde tijd, meestal een jaar,
uitgedrukt ten opzichte van het totaal aantal leden in de populatie.
Odds: Odds is kans dat fenomeen(incident) zich voordoet ten opzichte van kans
dat het niet voorkomt.
Odds ratio: Associatiemaat in epidemiologisch onderzoek waarbij odds’en met
elkaar vergeleken worden.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
126
Outbreak: Twee of drie of meer geclusterde infectieziektegevallen.
Power : Onderscheidingsvermogen. Power=1-β. Terecht verwerpen van onjuiste
nulhypothese. De groepen verschillen inderdaad.
Prevalentie(cijfer): Totaal aantal ziektegevallen ten opzichte van het aantal
risicolopende leden in de populatie. Voor een welbepaald moment in de tijd
spreekt men over een puntprevalentie.
Primair ziektegeval of index: Persoon die de ziekte binnenbrengt in een
bepaalde populatie.
Puntschatter: Steekproefresultaat waarrond betrouwbaarheidsintervallen
berekend worden.
P-waarde: overschrijdingskans of probabiliteit van vinden van de geobserveerde
waarde of de overschrijding ervan onder aanname van nulhypothese.
Quarantaine: Een of andere vorm van afscherming van in principe gezonde
personen of dieren ten opzichte van hun omgeving.
Reservoir: Plaats of niche (persoon, dier, plant, ecosysteem) waarin een micro-
organisme verblijft en zich deelt.
Secundaire attack rate: Aantal secundair besmette personen in een familie of
andere leefgemeenschap die besmet worden na contact met het primaire
ziektegeval.
Significantie: P-waarde kleiner dan vastgestelde ondergrens(meestal arbitrair
vastgesteld op 0,05).
Standaardafwijking: Spreiding van gegevens ten opzichte van gemiddelde.
Vierkantswortel van variantie.
Standaardfout (standard error of the mean): Standaardafwijking gedeeld door
vierkantswortel van aantal elementen in de verzameling.
Stratificatie: Onderverdeling van gegevensbestand in subcategoriën (strata).
Surveillance: Systematische en continue opsporing van relevante ziektegevallen
in een populatie waarbij de verwerking gepaard gaat met verdere analyse en
communicatie van de data met het oog op controle van de ziekte.
Validiteit: Mate waarbij de gemeten variabele ook echt iets zegt over het
voorkomen van het fenomeen.
Vector: Dier (arthropood of ander dier) dat instaat voor de overdracht van
het pathogeen agens vanuit het reservoir naar de mens.
Ziektegeval: Ziektegeval dat als mogelijk, waarschijnlijk, zeker, subklinisch of
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
127
klinisch beschouwd kan worden.
Zoönose: Infectie of infectieziekte waarbij micro-organismen overgedragen
worden van een gewerveld dier naar de mens.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
128
Formules
Sensitiviteit = (Se) = a/ a + c
RR of RI= Ie/Io = a /a+c // b/b+d
95%BI RR= RR.EF en RR/EF
EF = e1,96√(1/a +1/b)
Specificiteit = (Sp) = d/ b+d
RD of ID = Ie – Io
Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d
ARe = 100*
1
RR
RR −
Prevalentie = (P) = a+c/ a+b+c+d
ARp = 100*
1
ba
a
RR
RR
+
−
PW+ = a /a+b
ARp% =
1)1(
)1(*
+−
−
RRPex
RRPex
PW- = d / c+d OR= ad/bc
PW+ = (Se x P) /{(Se x P) + (1- Sp) x (1-P)}
95%BI OR= OR.ef en OR/ef
ef = e1,96√(1/a +1/a +1/c+1/d
LR+ =
Sp
Se
−1
Chi2 McNemar = (b-c -1)
2 /(b+c
ORm = c
b
LR-=
Sp
Se−1
chi2 = Σ{(O-E)
2/E}
chi2= (ad-bc)
2x n / (a+c)(b+d)(a+b)(c+d)
DOR = −
+
LR
LR
Fisher exact test
p=(a+b)!*(c+d)!*(a+c)!*(b+d)!//a!*b!*c!*d!*N!
Consistentie of Kappa= CeC
CeCo
−
−
max
R0 = β*.κ*.D
p > 1-1/R0
R0=1+L/A
CI of AR = X (nieuwe gevallen) / N ( personen
at risk)
VE = {Iu-Iv/ }/ Iu x 100%
95%-BI van AR = AR ± 1,96*
NARAR
1*)}1({ −
VE = )1( PCVPPV
PCVPPV
−
−
Gm = . 95%BI Prev = ± 1,96 * }
1*))1({(
NPP −
SE = n
pq
Incidentiecijfer (IC) =∑ NT
X
*
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
129
Afkortingen
AR = attack rate
ARe = ziekte attributief risico
ARp = populatie attributief risico
BI = betrouwbaarheidsinterval
CI = cumulatieve incidentie
DIB = Dienst Infectieziektebestrijding
DOR = diagnostische odds ratio
EF = error factor
FAVV = federaal agentschap voor de voedselveiligheid
I = incidentiecijfer of incidentiedensiteit
LR = likelihood ratio
OR = odds ratio
P = overschrijdingskans
P = prevalentie
PW = predictieve waarde
R0 = basisreproductiecijfer
RD = risicoverschil
RI = registratie-incidentie
RR = relatief risico
s2
= variantie
s = standaarddeviatie
Se = sensitiviteit
SE = standaard error of the mean of standaardfout
Sp = specificiteit
TOVO = Toezicht Volksgezondheid
VE = vaccinatie-efficaciteit
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
130
Aanvullende literatuur
• Richtlijnen Infectieziektebestrijding Vlaanderen.
o De Schrijver K, Flipse W, Mak R, Laisnez V, Steenbergen JJE van, Timen A,
Beaujean D. Bilthoven: Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding
2011 Bilthoven: LCI.
• Modern Infectious Disease Epidemiology.
o Giesecke J. London: Arnold, Second edition 2002.
• Dictionary of Epidemiology.
o Last JM. New York: Oxford University Press, vierde druk 2001
• Communicable Disease control handbook.
o Hawker J, Begg N, Blair I, Reintjes R, Weinberg J. Oxford: Blackwell Science Ltd
2001.
• Introductie tot de epidemiologie.
o Moens G. Leuven: Acco 2006.
• Inleiding tot de medische statistiek.
o Moens GF, Hooft PJ. Leuven: Acco 2005.
• Inleiding tot de medische statistiek.
o Van Houwelingen JC, Stijnen Th, van Strik R. Utrecht: Bunge 1993.
• Field Epidemiology.
o Gregg MB.Oxford: Oxford University Press, 2008.
• Public Health Action in Emergencies caused by Epidemics.
o Brès P. General measures for the control of outbreaks.
Geneva: World Health Organisation 1986.
• Control of Communicable Diseases Manual.
o Heymann DL. Washington: American Public Health Association 2008.
• Evaluatie van surveillance data en outbreakonderzoek.
o De Schrijver K. Doktoraal proefschrift. Promotoren: Meheus A., Goossens H.
Universiteit Antwerpen 2004.
• Outbreaks: sources of epidemiological knowledge in communicable disease control
o Mertens PLJM. Proefschrift Universiteit Rotterdam 2008.
• The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy.
o Sanford JP, Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. 2007. Belgian Luxembourg
Edition. Sperryville (Vermont): Antimicrobial Therapy Inc 2007.
• Infectious diseases Epidemiology Theory and Practice.
o Nelson KE, Masters Williams C, Graham NMH. Gaithersburg: Aspin Publication
2001.
• Epidemiologisch onderzoek: Opzet en Interpretatie.
o Bouter LM, van Dongen MC, Zielhuis GA.Vijfde herziene druk. Houten: Bohn,
Stafleu, van Loghum 2005.
• Grondslagen der epidemiologie.
o Vandenbroucke JP, Hofman A.Utrecht: Bunge 1999.
• Handboek vaccinaties.
o Burgmeyer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N. Assen: Koninklijke van Gorcum
2007.
• Epidemiolgy. An introduction.
o Rothman KJ. Oxford: Oxford University Press 2002.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
131
Bijlage 1. Schematische weergave van de diverse “to do’s” bij outbreakmanagement
Bevestigen van diagnose
• Bij niet of onvoldoende microbiologisch gedocumenteerde diagnose organiseren en
coördineren van microbiologisch onderzoek
o Staalname bij patiënt(en)
o Contacteren van laboratorium
o Staal doorsturen (vervoer organiseren, afspraken maken);
o Doorsturen naar referentielaboratorium?
o Staalname bij mogelijke patiënten of contacten?
o Staalname bij mogelijke transmittors (foodhandlers)?
• Eventueel contacteren van expert(en)
• Inzage van medische gegevens patiënt, bevestiging diagnose
• Evalueren van evidentie van aangemelde diagnose of vermoeden van diagnose (toetsen aan
gevalsdefinities)
• Overleg met ‘peers’?
• Literatuursearch
o Richtlijnen, standaarden, overzichtsartikel
o Bezorgen van diagnostische en therapeutische adviezen aan clinicus
o Eventueel informatie via website, via mailing (huisartsenkring,…)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
132
Bevestigen van outbreak
• Evalueren van evidentie van outbreak!
• Zonodig dubbel checken van melding (andere informatiebron)!
• Evalueren van zinvolheid pilootstudie (mini-enquête)?
• Recente achtergrondincidentie nagaan (stad, arrondissement, regio, land, …)!
• Berekenen betrouwbaarheidsintervallen op basis van outbreakpopulatie en vergelijken met
referentiepopulatie!
• Bezorgen van adviezen en aandachtspunten aan plaatselijke medische of paramedische
verantwoordelijke personen!
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
133
Urgente controlemaatregelen
• Evalueren van nood aan urgente maatregelen!
o Zieken (ziekenhuisopname, isolatie, behandeling, informatie, opsporing,...)
o Preventie
o Indijking
� Bronisolatie, onderbreken besmettingsketen, doorverwijzing, screening …
� Vroegtijdige behandeling, chemoprofylaxe, werk-, wering uit school, crèche,
of werk…, informatie
� Maatregelen naar bron, patiënt, vatbare individuen, vehiculum, omgeving,
• Bezorgen van advies aan getroffen groep en groepsverantwoordelijke!
o Verzekering, prognose, communicatie, pers, organisatie, to do’s;
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
134
Verwittiging van derden
• Intern binnen de onderzoeksequipe (arts infectieziekten, coördinatie, collega’s)!
• Extern
o Medici per subgroep (huisarts(en), schoolarts, bedrijfsarts, ziekenhuis, wachtdiensten,
andere technische diensten (Voedselagentschap (FAVV), overheid, (diverse
echelons), internationaal? Beleid?
o Andere homologe diensten, hiërarchie?
• Informatie aan internationale instanties?
• Informatie aan gemeentelijk of regionaal beleid nagaan?
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
135
Onderzoekcoördinatie
• Samenstelling equipe
o Uitbreiding zonodig
o Samenwerking met externe personen?
• Taakverdeling, planning i.f.v. de uitbreiding (andere provincie, nationaal en internationaal
• Vastleggen: doelstelling (tussendoelen formuleren)!
• Probleemstelling: inbegrepen outbreakhypothese en onderzoeksvragen!
• Identificatie van mogelijke informatiebronnen, informatiekanalen
• Populatie approach?
• Maken van gestandaardiseerde vragenlijst!
• Checken van vragenlijst?
• Omschrijving van te onderzoeken setting en populatie!
• Vastleggen van te gebruiken technieken (questionnaire, labtechniek)!
• Vastleggen van gevalsdefinitie(s)!
• Vastleggen van type epidemiologisch onderzoek of het studiedesign!
• Definiëring van controlegroep of persoon!
• Exclusie of inclusiecriteria!
• Vastleggen van te gebruiken statistische technieken!
• Aanduiden van communicatieverantwoordelijke;
• Vastleggen van communicatie- en overlegmomenten (intern);
• Afspreken van verantwoordelijkheden qua leiding, aard van samenwerking
• Concrete planning (tijd, persoon, plaats, middelen, Wie doet wat? Wanneer en hoe?…)
• Directe noden (stalen, vervoer, lab, recipiënten, kosten,…)
• Permanentie en bereikbaarheid organiseren;
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
136
Gegevensverzameling
• Populatie
o Lijsten met namen, coördinaten, contactpersonen ;
o Identificeren contacten (gezin, leefgroepen, beroepscontacten, crèche, school, sociale
groep, studenten, leerkrachten, stagiairs, incidentele contacten……)
o Gemiddelden, range, leeftijdsspreiding, functie, beroep, verblijf, geslacht,
blootstelling (patiënt, niet-patiënt);
o Identificatie van informatiebronnen, personen;
o Beschrijvingsmaten (gemiddelde, spreiding, geslachtsratio, leeftijdsverdeling, ..)
• Zieken
o Demografische, klinische (symptoom, verloop, ..) microbiologische gegevens,
blootstelling ifv. de werkhypothese
o Maken van epidemische curve
o GIS kaart maken
o Symptoomspreiding tabel maken
o Attack rate, incubatieperiode, subrates per risico, (verblijfplaats ziekteduur, CFR,
hospitalisatiegraad?
o Maken van excel tabel met gegevens zieken en niet zieken, integreren in EpiInfo
o Eventueel staalnames bij patiënten (moleculaire identificatie…)
o Eventueel bezoek ter plaatse (patiënt thuis, ziekenhuis)
• Contacten
o Screening bij bv. tbc
o Andere…
• Milieuonderzoek
o Bezoek ter plaatse
o Foto’s, interviews, informatie over risicofactoren ifv. aard van het probleem (type
ziektebeeld, (zoönose, import, voedselgebonden, bloedgebonden, ….)
o Technische beschrijving
o Staalname voor labonderzoek
• Timeline gegevens opmaken
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
137
Hypothesevorming
• Op basis van onderzoekgegevens: ziektebeeld, epidemische curve, intake (trawling)
interviews?
• Gelijkaardige setting in literatuur?
• Op basis van informatie na contact met betrokkenen, experten?
• Op basis gegevens analyse?…
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
138
Hypothese toetsing en associatieonderzoeken
• Vastleggen van design (cohort of /en case-control onderzoek)
• Berekenen associaties via EpiInfo of gelijkaardig programma
• Statistische univariate analyse
• Stratificatie
• Multivariate analyse
• Overleg statisticus
• Matchen van onderzoeksstalen
Causaliteitsanalyse
• Integratie microbiologische vaststellingen milieu, vector, vehiculum patiënt
• Toetsen causaliteitscriteria
• Evalueren van associatieonderzoekgegevens
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
139
Controlemaatregelen
• Zieken
o Cf. urgente controlemaatregelen
o …
• Controle patiënt
o Vroegdiagnostiek
o Isolatie
o Barrière
o Ziekenhuishygiëne, vervoer, school
o Exclusie
o Cohortering
o Informatie
o …
• Ongekende patiënten
o Screening
o Quarantaine
o Identificatie en informatie
o Bemonstering
o …
• Vatbare contacten
o Identificatie
o Chemoprofylaxe
o Outbreakvaccinatie
o Informatie
o Quarantaine
o Preventie
o Collectieve behandeling
o …
• Bron
o Reservoir, bron, vector, desinfectie, desinsectie
o Algemene hygiënische maatregelen
o …
• Transmissievehiculum
• Beroepsgebonden contacten
• …
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
140
Communicatie en rapportage
• Tussenrapport
• Perstekst
• Website tekst
• Groene telefoon ?
• Interne communicatie
• Administratief rapport
• Persmedeling
• Feedback aan betrokkenen
• Wetenschappelijk artikel
• …
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
141
Evaluatie en feedback
• Eindbriefing
• Evaluatie samenwerking
• Evaluatie onderzoeksresultaten
• Dankbetuiging intern en extern
• Preventietips
• Expliciete informatie (melders, betrokken medische niveaus, beleid, …)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
142
Bijlage 2 Voorbeeld van een enquêteformulier bij vermoeden van voedselinfectie
Identificatiegegevens:
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Woonplaats:
Beroep:
Gelieve vakje aan te kruisen wat u gegeten hebt:
Voorgerecht:
- salade van gebakken zalm 0
- pesto van doperwten 0
- boontjes 0
-rucola 0
- andere 0 Specificeer:
Hoofdgerecht:
- parelhoenfilet 0
- frieten 0
- witlof 0
- champignons 0
- broccoli 0
- roomsaus 0
- andere 0 Specificeer:
Dessertbuffet:
- gebak 0 Specificeer:
- ijs 0
- sabayon 0
- pannenkoek met sinaasappelsaus 0
- verse fruitsalade 0
- chocomousse 0
- tiramisu 0
- crème brulée 0
- andere 0 Specificeer:
Om hoe laat bent u beginnen te eten: om uur
Tot welk uur heeft u gegeten: tot uur
Bent u ziek geweest? Ja / Neen
Wanneer zijn de eerste symptomen opgetreden?
(bv. 8 uur ’s morgens of 20 u ’s avonds)
zondag om uur
maandag om uur
dinsdag om uur
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
143
woensdag om uur
Welke symptomen waren aanwezig?
Diarree 0 Waterig: Ja/ Neen Bloederig: J/N n
Koorts 0 Hoeveel graden: ...
Misselijkheid 0
Braakneiging 0
Braken 0
Maagpijn 0
Buikpijn 0
Hoofdpijn 0
Andere 0 Specificeer:
Hoe lang bent u ziek geweest? Periode:
Had u al maagdarmklachten voor het feest? Ja/ Neen
Bent u afwezig geweest op uw werk? Ja/ Neen
Hoeveel dagen?
Werd u opgenomen in het ziekenhuis? Ja/ Neen
Naam van het ziekenhuis:
Periode: tijdstip van opname:
tijdstip van ontslag:
Bent u op de spoedafdeling geweest
en terug naar huis gegaan? Ja/ Neen
Naam van het ziekenhuis:
Heeft u uw huisarts geraadpleegd? Ja/ Neen
Naam van uw huisarts:
Bent u ziek geweest zonder een arts
te raadplegen? Ja/ Neen
Werd er een stoelgangstaal onderzocht? Ja/ Neen
Werd er een staal van braaksel onderzocht? Ja/ Neen
Heeft u medicatie genomen? Ja/ Neen
Welke:
Opmerkingen:
Dank u vriendelijk voor uw medewerking!
Infectieziektebestrijding
Lange Kievitstraat 111-113 bus 31
2018 Antwerpen
Tel: 03 224 62 04
Fax: 03 224 62 01
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
144
Bijlage 3. Onderzoeksprotocol epidemiologische studie
• Titel
• Probleemstelling
• Onderzoeksvragen (onderzoekshypothese)
• Onderzoeksmethodiek(en)
o Onderzoekspopulatie
o Tijdsperiode en plaats
o Bestudeerde variabelen
o Outcome
o Gevalsdefinitie
o Definitie controlegeval
o Milieuonderzoeken
o Inclusie- en exclusiecriteria
o Meetinstrumenten
o Observatoren
o Onderzoekers
o Deelnemende partners
o Design van de studie
o Steekproeftrekking en steekproefaantal
o Populatie approach
o Gegevensverzameling
o Gegevensverwerking
o Microbiologische technieken
o Statistische technieken
• Ethische toelating
• Praktische organisatie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
145
o Planning en taakafspraken
o Waar
o Financiering
o Tijdschema
o Leiding
o Beoordeling- of begeleidingcommissie
o Implementatiemaatregelen
• Rapportering planning
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
146
Bijlage 4. Stappenplan van een onderzoek
(naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)
1. Beschrijven motief voor onderzoek
2. Bestuderen relevante literatuur (type publicaties, bibliotheken, zoeksysteem, Mesh termen, …
3. Formuleren onderzoekvraag (onderzoekbaar, volledig, eenduidig, enkelvoudig, relevant,
eenvoudig, correct geformuleerd)
4. Selecteren passende onderzoekvorm (cohort, gevalscontrole, beschrijvend, survey, case
reports, kosteneffectiviteit, implementatie, …
5. Beschrijven van globale onderzoekontwerp (populatie, plaats, tijd, aard van de metingen,
gegevens verzameling
6. Definiëren van onderzoekvariabelen (afhankelijke, onafhankelijke, verstorende, effect
modulerende, beschrijvende variabelen, …
7. Operationalisering (meetbaarheid en afkapgrenzen variabelen)
8. Draaiboek (= protocol)
a. Variabelen, meetmethode
b. Populatie en steekproef omvang
c. Tijdschema
d. Kosten
e. Beveiliging van gegevens
f. Analyse schema
g. Rapportage
9. Dataverzameling
10. Data analyse
11. Interpretatie data en resultaten
12. Rapportage en publicatie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
147
Bijlage 5. Criteria beoordeling wetenschappelijke vraagstelling
(Naar Zielhuis et al in handleiding medisch wetenschappelijk onderzoek Elsevier Amsterdam 2010)
1. Onderzoekbaarheid
2. Volledigheid
3. Eenduidigheid
4. Enkelvoudig
5. Relevantie
6. Eenvoud
7. Correct geformuleerd
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
148
Bijlage 6. Procedure melding van infectieziekten en gevalsdefinities
Meldingsmodaliteiten Welke ziekten moeten er gemeld worden?
Elke geconfirmeerde ziekte uit de lijst maar ook elk “gevorderd” vermoeden van een ziekte die op de lijst staat dient gesignaleerd te worden. Bijkomend geldt dat elke ziekte die niet op de lijst staat maar die ernstig is en een epidemisch karakter dreigt aan te nemen ook doorgegeven moet worden. Lijst van de te melden ziekten 1 2
Antrax Botulisme Brucellose Buik- en paratyfus Cholera Chikungunya-infectie Dengue Difterie Enterohemorragische Escherichia coli-infectie Gastro-enteritis (collectief)3 Gele koorts Gonorroe Invasieve Haemophilus influenzae type b- infectie Hepatitis A Hepatitis B (acuut) Influenza4 (aviaire en nieuwe variant) Legionellose
Malaria (autochtoon)5 Mazelen Meningokokkeninfecties Pertussis Pest Pokken Poliomyelitis Psittacose Q-koorts Rabies SARS Syfilis Tuberculose Tularemie Virale hemorragische koorts Vlektyfus Voedselinfecties6
West Nilevirusinfectie
1 Vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen 2 Ministerieel Besluit 19/06/2009 tot bepaling van de lijst van infectieziekten die gemeld moeten worden en tot het delegeren van de bevoegdheid aan ambtenaren en ambtenaar artsen, B.S. 20/07/2009 Besluit van de Vlaamse Regering 19/06/2009 betreffende de initiatieven om uitbreiding van schadelijke effecten die veroorzaakt zijn door biotische factoren tegen te gaan, B.S. 16/09/2009 3 Bij epidemische verheffing in een collectiviteit (meer dan twee gevallen) 4 Humane infectie met aviaire (of nieuw subtype) influenza, alleen in de eerste weken 5 Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting heeft plaatsgevonden op Belgisch grondgebied, inclusief (lucht)havens 6 in collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen
Wie moet er melden?
Volgens de nieuwe wetgeving moeten infectieziekten gemeld worden door: • behandelende arts; • hoofd van het laboratorium microbiologie waar het onderzoek gebeurde; • arts van centrum voor leerlingenbegeleiding; • bedrijfsarts • crèchearts; • CRA-arts (arts die instaat voor de coördinatie in rust- en verzorgingstehuizen); • Instellingsarts.
Wanneer moet men melden?
Zowel vermoedelijke als geconfirmeerde infectieziekten moeten binnen 24 uur gesignaleerd worden. Indien er een onmiddellijke nood is aan interventie moet er zo snel mogelijk telefonisch contact worden opgenomen.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
149
Hoe moet men melden?
Ziekten kunnen telefonisch, schriftelijk, elektronisch, per fax of via een webapplicatie gesignaleerd worden. Wat moet men melden?
De melding heeft betrekking op demografische elementen die dubbelregistratie uitsluiten en zo nodig bron- en contactopsporing mogelijk maken. Verder moeten de nodige ziektegegevens meegedeeld worden, met name: ziektebeeld, diagnostische techniek, verloop en aanvang van de ziekte. Risico-elementen die aan de basis van de infectie lagen moeten gesignaleerd worden. Als de melder de behandelende arts is, volstaan de coördinaten van deze arts. Indien de melding afkomstig is van een laboratorium, dient de naam van de aanvragende arts eveneens toegevoegd te worden. Aan wie moet men melden?
Ziektegegevens moeten gemeld worden aan de bevoegde artsen van de dienst infectieziektebestrijding van de Vlaamse Gemeenschap in de provincie waar het incident (ziekte of cluster) zich voordoet (zie bijlage 2). Wat kunt u onder andere als service verkrijgen?
• Overleg met de arts infectieziekten voor ondersteuning bij diagnose, therapie en opvolgmaatregelen en het bezorgen van de nodige documentatie;
• Adequate implementatiemaatregelen met zo nodig het verwittigen van andere diensten (bvb. CRA- arts, CLB- arts);
• Trends en surveillancegegevens van de geregistreerde infectieziekten; • Resultaten van het specifieke infectieziekteonderzoek.
Hoe verloopt het registratieproces?
Na de melding neemt de arts infectieziekten of een van de medewerkers contact op met de melder, als er bijkomende gegevens opgevraagd moeten worden. Op dat moment wordt samen bekeken wat er nog kan gebeuren qua zinvolle indijkingmaatregelen. De melding wordt gecategoriseerd en desgewenst wordt informatie bezorgd op vlak van diagnostiek, therapie, orde van grootte en preventie. Leden van de dienst infectieziektebestrijding contacteren dan zo nodig andere betrokken personen of betrokken artsen en stroomlijnen het samenwerkingsproces. De ziekte wordt na anonimisering opgenomen in een databestand waarvan de einddata via de website en via andere communicatiemiddelen ter beschikking wordt gesteld aan het artsencorps.
Controlemaatregelen Controle of indijkingmaatregelen variëren in functie van de groep van personen voor wie ze bestemd zijn. Afhankelijk van de context kan men bij infectieziekten en in casu ook besmettelijke ziekten volgende doelgroepen onderscheiden: patiënt, onbekende patiënten, vatbare contacten (gezin, school, werk, crèche, home), vatbare individuen die minder contact hebben met de bron. Verder kan men bij een reeks infectieziekten een reservoir, een vector, een besmettingsmedium (aerosol, voedingsproduct of water) of een eenduidige bron identificeren. Voor de combinatie van groepen en voor de diverse besmettingsitems zijn specifieke controlemaatregelen te overwegen.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
150
Bijlagen 7.
Gevalsdefinities infectieziekten
1 Antrax
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een aannemelijke infectieuze context en medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval en na exclusie van alternatieve diagnoses
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie
• isolatie van B. anthracis uit een klinisch staal
of • identificatie via PCR
of • aantonen van B. anthracis in een
klinisch staal via immuunfluorescentie
of • directe microscopie van klinisch
staal na kleuring
2 Botulisme
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld en waarbij een ernstig vermoeden bestaat dat patiënt blootgesteld is geweest aan botulinetoxine en na uitsluiten van alternatieve diagnoses
of • patiënt met een klinisch verdacht
beeld en epidemiologische link aan een bewezen casus
Geconfirmeerd
• klinisch geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• detectie van botulinetoxine in serum, maagvocht of feces
of • isolatie van Clostridium botulinum
uit feces
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
151
3 Brucellose
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht
beeld en met een epidemiologische link aan een bewezen geval
of • klinisch compatibel geval met een
éénmalige vaststelling van een hoge titer en aannemelijke besmettingscontext
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• gestegen titer bij persoon met een klinisch verdacht beeld
Laboratoriumconfirmatie
• isolatie van Brucella species uit een klinisch staal
of • significante toename van Brucella-
agglutinatietiter (in eenzelfde lab met minstens twee weken tussen) met SAT, ELISA, CFT, FAT of RIA
4 Salmonella Typhi of Salmonella Paratyphi- infectie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• isolatie van S.Typhi/Paratyphi zonder kliniek
Laboratoriumconfirmatie
• isolatie van S. Typhi en S. Paratyphi uit bloed, feces of ander lichaamsstaal en een positief klinisch beeld
5 Cholera
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht
beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval
of • patiënt in contact met
geconfirmeerd geval en met verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• isolatie van Vibrio cholerae of
• verhoogde antistoffen tegen Vibrio cholerae
Laboratoriumconfirmatie
• isolatie van een toxigene Vibrio cholerae O1 of O139 uit feces of braaksel
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
152
6 Chikungunya
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld (acute koorts > 38.5°C en onverklaarbare arthralgie) die in een land verbleef met gekende transmissie binnen de 15 dagen voor het begin van de symptomen
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie Tenminste één van volgende testen positief:
• Virus isolatie • Aanwezigheid van viraal RNA door
RT-PCR • Aanwezigheid van virus specifiek
IgM antistoffen in enkel serumstaal • Seroconversie virus specifieke
antistoffen in twee serumstalen minstens 1 tot 3 weken apart afgenomen
7 Dengue
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld (ILI) die in een land verbleef met gekende transmissie.
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie • aantonen flavivirus serotypes (DEN-
1, DEN-2; DEN-3 of DEN-4) met PCR (dag 3 – dag 7 klinische fase)
of • aantonen specifieke antistoffen in
serum (vanaf 8 dagen na start symptomen)
8 Difterie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met een klinisch verdacht
beeld in contact met of medeblootgestelde zoals geconfirmeerd geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie • isolatie van C. diphtheriae toxigene
stam uit een klinisch staal of
• histopathologische diagnose van difterie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
153
9 Enteroheorragische E. coli- infectie (EHEC,VTEC,STEC)
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld in contact met of medeblootgesteld zoals geconfirmeerd geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie • isolatie van VTEC uit een klinisch
staal
10 Gastro-enteritis
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • ≥ 2 geclusterde maagdarminfecties
bij personen die ofwel samen verblijven, of aan een gemeenschappelijke maaltijd deelnamen of een gemeenschappelijk voedingsmiddel of drank hebben in genomen
Geconfirmeerd
• geclusterde patiënten met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie of positieve PCR van een gastro-intestinaal pathogeen agens in bloed, maagvocht of feces
of • detectie van toxine
Confirmatie vergt tevens:
• identificatie van hetzelfde agens en/of toxine bij patiënt en in verdacht voedingsmiddel
11 Gele koorts
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• Patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere mogelijke oorzaken
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• significante titerstijging van gele koorts specifieke IgM of significante stijging van IgG bij patiënten die niet recent gevaccineerd zijn. Kruisreacties met andere flavivirussen moeten uitgesloten zijn
of • aantonen van virus, antigeen of
genoom in weefsel of klinisch staal door kweek, PCR of histochemie
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
154
12 Gonorroe
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met klinisch verdacht beeld, na recent sekscontact met geconfirmeerd geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• vaststellen van gramnegatieve intracellulaire diplokokken in een urethraal uitstrijkje van een man
Laboratoriumconfirmatie:
• kweek van N. gonorrhoeae of
• N. gonorrhoeae antigeentest of PCR
13 Haemophilus influenzae type B invasieve infecties
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van H. influenzae b uit CSV of bloed
14 Hepatitis A
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk:
• patiënt met een klinisch suggestief beeld (icterus) en die epidemiologisch gelinkt is aan geconfirmeerd geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval (icterus en/of gestegen (verdubbeling) transaminasen) met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• anti-HAV IgM + of
• detectie van antigeen of virus in feces
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
155
15 Hepatitis B (acuut)
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met klinisch beeld
suggestief voor hepatitis én HBsAg+
of • patiënt met HBsAg + die minstens
een verdubbeling heeft van de leverenzymes en die een realistisch besmettingscontact gehad heeft in de recente voorgeschiedenis
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• HBsAg + en anti-HBc IgM* + of
• shift HBsAg van – naar + of
• HBsAg + bij patiënt bij wie geweten was dat hij voordien anti-HBs en anti-HBc negatief was
16 Humane infectie met aviaire (of een nieuw subtype) influenza
Gevalsdefinitie aviaire influenza Laboratoriumcriteria aviaire influenza
Mogelijk geval
• Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het
begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door aviaire influenza A/H5N1contact (<1 meter) met vogels (wild of tam, levend of dood, of hun uitwerpselen)
Vermoedelijk geval
Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder
aanwijzingen voor een andere etiologie
of • met sterk suggestieve
epidemiologische context geëvalueerd door experts (bv. bezoek aan een pluimveebedrijf met influenza A/H5N1 virusbesmetting)
Bevestigd geval
• Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief:
• (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die aviaire influenza suggereren (influenza A H5), maar zonder confirmatie (H5N1)
Laboratoriumconfirmatie • Positieve PCR voor influenza
A/H5N1
OF • positieve virale cultuur voor
influenza A/H5N1 OF
• 4-voudige titerstijging van specifieke H5- antilichamen
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
156
Gevalsdefinitie influenza nieuw
subtype*
*definitie nieuw subtype meegedeeld door de overheid
Laboratoriumcriteria influenza nieuw
subtype
Mogelijk geval
• Koorts (> 38°C) • EN hoesten • EN algemeen onwel zijn • EN binnen de zeven dagen vóór het
begin van de symptomen: in een land dat getroffen is door influenza nieuw subtype
Vermoedelijk geval
Mogelijk geval met • ademnood of dood zonder
aanwijzingen naar een andere etiologie
of • met sterk suggestieve
epidemiologische context geëvalueerd door experts
Bevestigd geval
• Vermoedelijk geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief:
• (Klinisch mogelijk of vermoedelijk geval met) preliminaire laboratoriumresultaten die influenza met nieuw subtype suggereren, maar zonder confirmatie
Laboratoriumconfirmatie
• Positieve PCR voor influenza nieuw subtype
Of • positieve virale cultuur voor
influenza nieuw subtype OF
• 4-voudige titerstijging van specifieke antilichamen nieuw subtype
17 Legionella-infectie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een compatibel klinisch beeld en verdachte laboratorium gegevens
of • patiënt met een compatibel klinisch
beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Vermoedelijk:
• eenmalig hoge titer van specifieke serumantistoffen tegen L. pneumophila
of • + PCR voor L. pneumophila
Laboratoriumconfirmatie:
• aantonen van L. pneumophila serogroep 1 antigeen in urine via RIA of EIA
of • isolatie van L. pneumophila uit
respiratoire secreten, longweefsel, pleuravocht, bloed of ander steriel vocht
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
157
of • significante 4X titerstijging in serum
aangetoond via IFA of microagglutinatie
Confirmatie van besmettingsbron
• pas confirmatie van plaats van besmetting na aantonen van identieke kiem bij patiënt en milieustaal
18 Malaria met vermoeden van besmetting op Belgisch grondgebied
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met
laboratoriumconfirmatie na exclusie besmetting buitenland
Laboratoriumconfirmatie:
• aantonen van malariaparasieten in dikdruppel of bloeduitstrijkje
of • positieve sneltest
19 Mazelen
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• aantonen van mazelenvirus door kweek of PCR
of • aantonen van mazelen IgM
antistoffen in serum of
aantonen mazelen specifieke antistoffen in serum of speeksel (4-voudige titerstijging)
20 Invasieve meningokokkeninfectie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met een manifeste
Waterhouse – Friedrichsen na exclusie van andere oorzaken
of • patiënt met een klinisch verdacht
beeld zonder cultuur of PCR maar met lumbaal vocht pleitend voor bacteriële infectie en aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Vermoedelijk • positieve gramkleuring CSV met
aanwezigheid van gramnegatieve diplokokken
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van N. meningitidis uit een medium dat normaal steriel is (bloed, CSV, gewricht, pleura, pericard)
of • positieve PCR in medium
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
158
21 Pertussis
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld (minstens gekenmerkt door een periode van 14 dagen hoestbuien) epidemiologisch gelinkt aan een geconfirmeerd geval en dit binnen de drie weken na contact
of • klinisch geval (minstens 14 dagen
hoest) met een eenmalig verhoogde titer
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie: • isolatie van B. pertussis
of • positieve PCR voor B. pertussis
of • significante titerstijging van
pertussistoxine antistoffen
22 Pest
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld
of • patiënt met een klinisch verdacht
beeld dat epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• verhoogde serumtiter tegen Yersinia pestis F1 (fraction 1 antigen)
of • detectie F1 via antigen
immuunfluorescentie in een klinisch staal
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van Y. pestis uit een klinisch staal
of • significante titerstijging tegen Y.
pestis F1 (PHA-test)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
159
23 Pokken
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval
• klinisch compatibel geval met vermoedelijk laboratoriumbeeld
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Vermoedelijk • Aantonen orthopoxvirus met
elektronenmicroscoop
Laboratoriumconfirmatie: • virusisolatie, gevolgd door
restrictie-enzymanalyse en sequencing
of • PCR, gevolgd door restrictie-
enzymanalyse en sequencing
24 Poliomyelitis
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met AFP (acute flacid paresis)
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie • virusisolatie of PCR uit feces en/of
CSV of
• significante titerstijging (neutraliserende antistoffen)
25 Psittacose
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld (atypische pneumonie) in epidemiologische context geassocieerd aan bewezen geval
• patiënt met klinisch beeld met laboratoriumonderzoek pleitend voor vermoedelijke infectie (eenmalig gestegen antistoffen)
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Vermoedelijk
• antistoffen tegen C. psittaci Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van C. psittaci uit respiratoire secreties (kweek of PCR)
of • significante titerstijging (CFT, ELISA
of MIF)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
160
26 Q- koorts
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• een patiënt met een klinisch verdacht beeld binnen een potentiële aannemelijke epidemiologische context
of • een patiënt met een klinisch
verdacht beeld na exclusie van andere oorzaken en in contact met bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van C. burnetii in klinisch staal
of • + PCR van C. burnetii in klinisch
staal of
• + serologie (IF, microagglutinatie, CFT, ELISA)
27 Rabies
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld (in de maanden) na beet of ander direct speekselcontact met zoogdier (hond, kat, vleermuis ... met risico op rabiës)
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• detectie via directe antistoffenfluorescentie van virale antigenen in hersenen, cornea of zenuwen
of • isolatie van virus uit speeksel, CSV-
of CZS-weefsel of
• identificatie van rabiesneutraliserende antistoffen (complete neutralisatie) in het serum of CSV bij een niet-gevaccineerde persoon, of een significante titerstijging bij een gevaccineerde persoon
28 SARS
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief:
• eenmalig positieve Elisa voor SARS-virus
Laboratoriumconfirmatie::
• isolatie van SARS-virus • PCR + voor SARS-virus • Viervoudige titerstijging Elisa voor
SARS-virus
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
161
29 Syfilis
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld en die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval
Geconfirmeerd
• een patiënt met een klinisch verdacht beeld of een klinisch verdacht beeld in anamnese en een vermoedelijk of geconfirmeerd laboratoriumbeeld pleitend voor syfilis
Suggestief
• niet treponemale testen (VDRL, RPR) ≥ 1/8
en • treponemale testen (TPHA, TPPA of
FTA) + Laboratoriumconfirmatie:
• T. pallidum via donkerveldmicroscopie of directe immunofluorescentie antibody van weefsel
• Positieve VDRL/RPR en TPHA/TPPA bij positieve kliniek en/of anamnese
30 Tuberculose
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • patiënt met klinisch verdacht beeld
(en/ of RX) en vermoedelijk laboratoriumbeeld
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• aantonen van zuurvaste bacillen in een klinisch staal
• aantonen van M. tuberculosis via PCR
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van M. tuberculosis uit klinisch specimen
31 Tularemie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• klinisch compatibel geval met epidemiologische link naar bevestigd geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van Francisella tularensis in klinisch staal
of • + PCR van Francisella tularensis in
klinisch staal of
• + specifieke antilichamen tegen Francisella tularensis
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
162
32 Virale hemorragische koorts
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan een bewezen geval en na exclusie van andere oorzaken
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• positieve IgM of IgG ELISA tegen hemorrhagische koorts virussen
Laboratoriumconfirmatie:
• IFA op huidbiopsie of orgaancoupes of
• virusisolatie in Guinese biggetjes
en/of in weefsel
of • + PCR
of • positieve huidbiopsie
(immunohistochemie)
33 Vlektyfus
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk
• patiënt met een klinisch verdacht beeld die epidemiologisch gelinkt is aan bewezen geval
Geconfirmeerd
• klinisch compatibel geval met laboratoriumconfirmatie
Suggestief
• positieve serologie: IF, EIA, CFT of
• toxineneutralisatietesten (IgM + > 1:32)
Laboratoriumconfirmatie:
• PCR +, immunohistochemie +
34 Voedselinfectie (vanaf 2 gevallen)
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • Patiënt met braken en diarree in
collectiviteit van meer dan 2 personen met gelijkaardige symptomen
Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met
laboratoriumconfirmatie pathogeen in voedselstaal en klinisch staal
Vermoedelijk
• isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal
Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van verwekker voedselinfectie in voedingsstaal
• EN isolatie van verwekker voedselinfectie in klinisch staal
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
163
35 West-Nilevirusinfectie
Gevalsdefinitie Laboratoriumcriteria
Vermoedelijk • Patiënt met klinisch compatibel
beeld en een epidemiologische link of
• Patiënt met klinisch compatibel beeld en een vermoedelijk laboratoriumbeeld
Geconfirmeerd • klinisch compatibel geval met
laboratoriumconfirmatie
Vermoedelijk
• WNV antilichamen in serum. Laboratoriumconfirmatie:
• isolatie van WNV in klinisch staal (bloed of CSV)
of • + PCR van WNV in klinisch staal
(bloed of CSV) of
• + specifieke antilichamen IgM tegen WNV in CSV.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
164
Bijlage 8. Voorbeeld van verzamelde gegevens bij een gastro-enteritis in een bejaardenhome
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
165
Bijlage 9. Voorbeeld van aanvraagformulier labonderzoeken voor voedselanalyses of
onderzoek bij dragers of patiënten
Aanvraagformulier voor microbiologische analyses (samenwerking WIV – IVA Zorg en Gezondheid)
Datum aanvraag: …. / …. / …….. Datum staalname: …. / …. / …….. Dossiernr. Infectieziektebestrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contactpersoon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum ontvangst WIV: …. / …. / …….. Identificatienr. WIV:
Patiënt Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geb.datum: …. / …. / ……..
Geslacht: � m - � v Postcode:
Coördinaten collectiviteit Instelling: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aantal gevallen: . . . . . . . . . . . . . . . .
�faeces �braaksel � voedingsstalen � andere stalen
� Salmonella � Totaal kiemgetal � Hepatitis A [S]
� Campylobacter � Coliforme telling � Hepatitis B [S]
� Shigella � Enterobacteriaceae telling � Hepatitis C [S]
� Yersinia enterocoltica � E. coli telling
� Pathogene E. coli � coagulase + Staphylokokken telling � Andere: ………………………
� Vibrio � B.cereus telling
� Enterococcen telling � Bordetella pertussis PCR
� Rotavirus (kdn. < 2jr) � Cl. perfringens telling
� Adenovirus (kdn. < 2jr) � Salmonella detectie (in 25gr) � Mazelen IgM, IgG [S]
� Andere: ……………………… � L.monocytogenes detectie (in 25gr) � Rubella IgM, IgG [S]
� Campylobacter detectie (in 25gr) � Mazelen IgM [Spk]
� Telling coagulase + Staphylokokken � Yersinia detectie (in 10 gr) � Mazelen RNA [Spk/Ns/Kl]
� Telling B. cereus � Serotypering Salmonella � Rubella RNA [Ns/Kl]
� Serotypering Listeria
� Norovirus detectie � E. coli O157:H7 (in 25gr) � Influenza typering [Ns/Kl]
� Typering E.coli O157:H7
� Bepaling enterotox.prod. S.aureus stam � Typering E.coli - andere � West Nilevirus – WNV IgM [S]
� Bepaling enterotox.prod. B.cereus stam � Enterotoxine Staphylococcen � West Nilevirus – WNV RNA [S/CSV]
� Bepaling cereulidegen B.Cereus stam � Enterotoxine B. cereus � Sars Coronavirus – SARS RNA [Ns/Kl]
� Bepaling cereulidegen B.cereus stam
� Staphylokokken [huid/neusswab] � Pseudomonas telling � Parvovirus B19 DNA (Nested PCR) [S]
� Identificatie schimmel of gist
Klinische gegevens � Antibiogram Salmonella en/of
Campylobacter
� Identificatie schimmel
� koortsige gastro-enteritis � Norovirus (voeding) � Andere: ………………………
� niet-koortsige gastro-enteritis � PFGE Salmonella
� screening food-handler � PFGE Listeria
� …………………………………………………………… � PFGE meningokokken
…………………………………………………………… � MLST meningokokken
…………………………………………………………… � Andere: ………………………
[S] = Serum [Spk] = Speeksel [Ns/Kl] = Neus/Keel [CSV] = Cerebrospinaal
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
166
Bijlage 10. Referentielaboratoria
http://nrchm.wiv-isp.be
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
167
Bijlage 11
Oriëntatievragen bij casemanagement
� Kan je het probleem alleen aan of moet men bijkomende hulp gaan opvragen?
o Intern?
o Eventueel een externe expert contacteren?
o Zou contact met het coördinatieniveau (hoofdbestuur) aangewezen zijn?
o Is bezoek of overleg ter plaatse aangewezen?
� Is de gemelde ziekte microbiologisch voldoende gedocumenteerd? o Zo niet moeten er dan door de dienst stalen genomen worden?
o Moeten er stalen verzameld worden voor matching?
o Is microbiologische bevestiging door een referentielab aangewezen?
o Is de melding geloofwaardig? Hoe bevestigen?
o Wat is de kwaliteit van de gemelde ziekte (mogelijk, waarschijnlijk, zeker)?
� Is de gemelde ziekte eerder een besmettelijke ziekte (overdracht van persoon op
persoon) of eerder een infectieziekte zonder transmissie van persoon op persoon? o Wat zijn de belangrijkste overdrachtsroutes?
o Heb je argumenten om aan bioterreur te denken?
� Moeten er urgente controlemaatregelen genomen worden? Zou je op korte termijn iets
kunnen doen waardoor je het risico voor derden kunt inperken?
o Is de vermoedelijke infectiebron nog aanwezig en bereikbaar?
o Zijn er andere zieken die nog niet in een medisch circuit zitten?
o Is er nood aan onmiddellijke isolatie?
o Moet rampenplan het ingeschakeld worden?
o Moet er met de provinciale rampendiensten contact opgenomen worden?
o Krijgen alle patiënten de nodige behandeling?
o Bewaren van milieustalen?
� Moet er aan diagnose of therapiebemiddeling gedaan worden? o Moet er informatie bezorgd worden aan de behandelende arts?
o Moet de behandelende arts een bepaald artikel van het infectiebulletin toegestuurd
krijgen?
o Moet er iets extra op de website gezet worden?
o Wie staat erin voor de literatuursearch?
� Moeten andere overheidsdiensten dringend verwittigd worden? o Federaal voedselagentschap? Is diergeneeskundig optreden aangewezen?
o WIV?
o Hoofdbestuur?
o Andere?
� Moet een (mini)-outbreakteam gevormd worden? o Wie zou men er bij voorkeur bijhalen?
o Welke werkdiagnose (gevalsdefinitie) kan er bij voorkeur gebruikt worden?
o Wie doet wat?
o Wat is de concrete planning?
o Heb je argumenten om een cluster te veronderstellen?
� Moet de outbreakprocedure ingezet worden?
� Populatiedefinitie?
� Definitie van controlegroep of controlegeval?
� Inclusie of exclusiecriteria?
� Welke vragenlijst?
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
168
o Hoe loopt de interne communicatie?
o Taakherschikking?
� Welke groepen in de omgeving van de patiënt zijn at risk? (context van een
besmettelijke ziekte) o Gezinsleden of varianten?
o Buren, familie?
o Crèchecontacten, werk, jeugdbeweging, school, avondschool, sport, jeugdbeweging,
andere kamergenoten, verzorgend personeel, taxi, medepassagiers, …?
o Hoe gaan we die bereiken en welke informatie wordt aan hen bezorgd?
� Welke groepen zijn in het kader van de “niet van persoon op persoon” overgedragen
ziekte at risk in het kader van een niet van persoon op persoon overgedragen ziekte?
� Met wie moet er allemaal contact opgenomen worden? o Wat zijn de aangewezen contactpistes?
o Is contact met beleidsniveau aangewezen?
� Vlaamse overheid, gemeentelijk, provinciaal?
� Is contact met een buitenlandse homologe dienst aangewezen?
� Is er sprake van internationale meldingsplicht?
� Moeten de andere provinciale diensten infectieziektebestrijding gecontacteerd
worden?
� Moet de wachtarts van de equipe verwittigd worden?
� Bij wie ga je bijkomende informatie over de patiënt krijgen? o Behandelende arts, huisarts, familie, patiënt zelf, lab, ziekenhuis.?.
o Hoe ga je die contacteren?
o Welke informatie moet je allemaal hebben?
� Demografisch (naam …), ziektegegevens (symptomen, verloop,
ziekenhuisopname, verwikkeling, behandeling, isolatie, begin,), labgegevens,
resultaten technische onderzoeken, risicoblootstelling; reis met details, beroep,
contact met andere zieken, dieren, huisdieren, bezoek aan, vaccinatiestatus,
risicofactoren
� Precieze gegevens qua ziekenhuisopname en ziekenhuisinformatie, school,
huisarts, enz.
� Zijn de elementen ingebracht in een elektronisch dossier?
� Is er nood aan staalneming in milieuverband? o Drinkwater, sanitair, bad, voeding, huisdier, oppervlakte
o Moeten er foto’s gemaakt worden of een bezoek ter plaatse gebeuren?
o Moeten er milieudiensten gecontacteerd worden?
� Moet er aan actieve gevalsopsporing gedaan worden? o Hoe zou je het specifiek organiseren?
o Moet er een mailing georganiseerd worden naar ziekenhuizen, labs, huisartsen, clb’s
….?
� Moeten er andere artsen verwittigd worden? o Schoolarts, gezinsarts, bedrijfarts, crèchearts….?
� Moeten er andere groepen verwittigd worden? o Crèche, klas, vereniging ….?
� Welke controlemaatregelen zijn aangewezen? o Patiënt?
� Isolatie (ziekenhuis, thuis….)
� Exclusie werk, school, crèche
� Correcte behandeling
� Informatie
o Andere onbekende patiënten?
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
169
� Vroegdiagnostiek
� Screening
� Quarantaine
� Informatie
o Bron?
� Isoleren
� Uitschakelen
� Afschermen
� Desinfectie
o Vector?
� Onderzoek
� Uitschakeling
� Desinsectisatie
o Transmissie?
� Uit de markt nemen
� Stop verkoop
� Recall
o Vatbare personen (contacten of medeblootgestelden)?
� Chemoprofylaxe
� Vaccinatie
� Informatie
� Surveillance
� Individuele beschermingsmiddelen
� Pers
� Groene telefoon
� Blinde behandeling
o Reservoir?
� Studie
� Sanering
� Welke preventieve maatregelen zijn aangewezen? o Aan wie moet men die bezorgen?
� Is een contact met de persverantwoordelijke aangewezen? o Perstekst maken?
o Website informatie voorzien?
o Brede verspreiding van informatie?
� Tussenrapport aangewezen? Aan wie bezorgen? Wie maakt het?
� Is een uitgebreid eindrapport of case rapport aangewezen? (tijdsplanning)
� Is feedback naar diverse betrokkenen aangewezen?
� Hoe wordt de afsluitende breefing georganiseerd?
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
170
Bijlage 12. Adressen, telefoonnummers, faxnummers en websites overheidsdiensten betrokken bij outbreakonderzoek
Vlaamse overheid Infectieziektebestrijding
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Coördinatie Infectieziekten Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel
Telefoon: 02-5533585
Fax: 02-5533616
Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Antwerpen
Infectieziektebestrijding Adres: Anna Bijnsgebouw Lange Kievitstraat 111-113, bus 31, 2018 Antwerpen
Telefoon: 03-2246204
Fax: 03-2246201
E-mail: [email protected]
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Vlaams-Brabant
Infectieziektebestrijding Adres: Diestsepoort 6, bus 52, 3000 Leuven
Telefoon: 016-666350
Fax: 016-666355
E-mail: [email protected]
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Limburg
Infectieziektebestrijding Adres: V.A.C. Hendrik van Veldeke, Koningin Astridlaan 50 bus 7, 3500 Hasselt
Telefoon: 011-742240
Fax: 011-742259
E-mail: [email protected]
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie Oost-Vlaanderen
Infectieziektebestrijding Adres: Elfjulistraat 45, 9000 Gent
Telefoon: 09-2448360
Fax: 09-2448370
E-mail: [email protected]
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
171
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Afdeling Toezicht Volksgezondheid – Provincie West-Vlaanderen
Infectieziektebestrijding Adres: Koning Albert 1 laan 1-2 bus 53, 8200 Brugge
Telefoon: 050-247900
Fax: 050-247905
E-mail: [email protected]
Vlaamse Vaccinatiekoepel Adviesorgaan voor de Vlaamse minister bevoegd voor Volksgezondheid
Adres: Ellipsgebouw, Koning Albert II-laan 35, bus 33, 1030 Brussel
Telefoon: 02-5533585
Fax: 02-5533616
E-mail: [email protected]
Website: http://www.zorg-en-gezondheid.be/infectieziekten_en_vaccinaties.aspx
VRGT (Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding)
Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding
Eendrachtstraat 56, 1050 Brussel
Tel 02 510 60 90 - Fax 02 511 4614
http://www.vrgt.be/
Brusselse Gezondheidsinspectie
Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie Brussel hoofdstad (GGC)
Louisalaan 183, 1050 Brussel
Tel 02- 5026001 fax 02-5025905
http://www.brussel.irisnet.be/over-het-gewest/gemeenschapsinstellingen-in-brussel/ggc
Franstalige gemeenschapscommissie COCOF Tel 02 5026001 fax 0205025905 http://www.bruxelles.irisnet.be/nl/region/region_de_bruxelles-capitale/institutions_communautaires/cocof.shtml
Franstalige Gezondheidsinspectie
Direction génerale de la Santé
Direction de la surveillance de la santé
Leopoldlaan II, 44, 1080 Brussel
Tel 02-413.40.19 -fax 02-4132613
http://www.sante.cfwb.be/
https://www.wiv-isp.be/matra/cf/connexion.aspx
Surveillance en ligne
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
172
Federale Overheid
Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid – afdeling epidemiologie Website: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plansite.htm
Adres: Juliette Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel
Telefoon: 02-6425111
Fax: 02-6425001
E-mail:
Lijst referentielaboratoria
https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/PLABNL/plabannl/10_an1n_v.pdf
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
(Saniport of Meda) Website:
https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,512644&_dad=portal&_schema=PORTAL
Victor Hortaplein 40 bus 10
1060 Brussel
Tel 025249799 fax 02-5249798
Saniport Tel 02-5249800 en fax 02-5249798
Crisisbeheer
Victor Hortaplein 40 bus 10
1060 Brussel
Tel 02- 5249886
Fax 02-5249798
Hoge Gezondheidsraad – sectie vaccinaties
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Wetenschappelijk adviesorgaan voor de federale minister van volksgezondheid
Adres: Zelfbestuursstraat 4, 1070 Brussel
Telefoon: 02-5250900
Fax: 02-5250977
E-mail: [email protected] (wetenschappelijk secretaris – sectie
vaccinaties)
Website: www.health.fgov.be/CSH_HGR
Regionale ziekenhuisplatforms
https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,13320479&_dad=portal&_schema=PORTAL&
p_start_page=512644&p_category=512422&P_CALLING_SITEID=56&P_CALLING_PAGEID=5
12644
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
173
Federale Gezondheidsinspectie
Victor Hortaplein 40 bus 10
1060 Brussel
Tel 02- 524979797
http://www.ogm-
ggo.be/eportal/Healthcare/CrisisManagement/Hygieneinspectorates/index.htm?fodnlang=nl
Instituut Pasteur Adres: Engelandstraat 642, B 1180 Brussel
Telefoon: 02-3733111
Fax: 02-3733174 (algemeen)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
174
Fax: 02-3733286 (bestelling van MARIG en rabiësvaccin via voorschrift + vignet van de
ziektekostenverzekeraar)
E-mail: [email protected]
Website: https://www.wiv-isp.be/odobz-domti/nl/indexdc18.html?page=virale_ziekten
Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) Adres: Eurostation II, 8
e verdieping, Victor Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel
Telefoon: 02-5248000
Fax: 02-5248001
E-mail: [email protected]
Website: http://www.medinews.be/full_article/detail.asp?aid=9661
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) Adres: p/a Heymans Instituut, De Pintelaan 185, 9000 Gent
Telefoon: 09-2404988 Fax: 02-6562099
E-mail: [email protected]
Website: www.bcfi.be
http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN.cfm#Byl1
Gecommentarieerd geneesmiddelenformularium en therapeutische adviezen
http://www.bcfi.be/GGR/MPG/IntroN_16.cfm
Nationaal Centrum voor Geneesmiddelenbewaking
Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Adres: Directoraat-generaal Geneesmiddelen, Eurostation, blok II, 8
e verdieping, Victor
Hortaplein 40, bus 40, 1060 Brussel
Telefoon: 02-2275509 of 02-2275533
Fax: 02-2275528
E-mail: [email protected]
Website: www.health.fgov.be, klik ‘Geneesmiddelen’
Federaal agentschap voor de veiligheid van de voedingsketen
FAVV
Food safety centre
Kruidtuinlaan 55
1000 Brussel
Tel 02-2118211
Provinciale antennes FAVV
http://www.favv.be/pce/
Buitenlandse outbreakdiensten infectieziektebestrijding
LCI (Landelijke coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Nederland) http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/
GGDen (Nederland)
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
175
http://www.zorgkaartnederland.nl/ggd
European Centre for Disease Prevention
http://ecdc.europa.eu/en/
WHO -WGO
http://www.who.int/en/
Europese wetenschappelijke Instituten volksgezondheid
http://ecdc.europa.eu/en/Pages/links.aspx
Contacten bij outbreaks
Ziekenhuizen België http://www.hospitals.be/nederlands/ziekenhuizen.html
Centra voor leerlingenbegeleiding http://onderwijs.vlaanderen.be/clb/adressen/
Vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculose www.vrgt.be
Belgische gemeentes coördinaten http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/gemeenten/
Provincies http://www.belgium.be/nl/over_belgie/overheid/provincies/
Noodnummers en noodwebsites België http://noodnummers.321start.be/
Kind en Gezin http://www.kindengezin.be/
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
176
Bijlage 13
Webtijdschriften infectieziekten outbreaks
Vlaams Infectieziektebulletin http://www.infectieziektebulletin.be
Nederlands Infectieziekten Bulletin http://www.rivm.nl/cib/publicaties/bulletin/
Emerging infectious diseases (CDC)
http://www.cdc.gov/ncidod/eid/
Morbidity and mortality weekly report http://www.cdc.gov/mmwr/
Promed http://www.healthmap.org/en
Eurosurveillance http://www.eurosurveillance.org/
WIV (Episcoop)
http://www.iph.fgov.be/epidemio/epifr/episcoop/episcoop.htm
Epi-insight (Ireland)
http://www.ndsc.ie/hpsc/EPI-Insight/
CDR-weekly (UK) http://www.hpa.org.uk/CDR/pages/hcai.htm
Health protection report (England and Wales)
http://www.hpa.org.uk/hpr/
Overzicht diverse Infectieziektebulletins Europa http://www.eurosurveillance.org/Public/Links/Links.aspx
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
177
Bijlage 14.
Documentatie bij outbreakonderzoek en infectieziekteopvolging varia
• Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC)
https://portal.health.fgov.be/portal/page?_pageid=56,7468506&_dad=portal&_schema=PORTAL
• CLB-daaiboek www.zorg-en-gezondheid.be/draaiboekinfectieziektenCLB/
• Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg: adviezen en rapporten https://kce.fgov.be/nl/press-release/het-federaal-kenniscentrum-voor-de-gezondheidszorg-kce-doet-
een-oproep-tot-studievoo-0
• Ziekenhuishygiëne Ndl www.wip.nl
• Kind en Gezin informatieklapper http://www.kindengezin.be/gezondheid-en-vaccineren/ziek/
• Hoge Gezondheidsraad België
http://www.health.belgium.be/eportal/Aboutus/relatedinstitutions/SuperiorHealthCouncil/index.htm
• Wetgeving infectieziekten Vlaanderen o Preventiedecreet biologische agentia
http://codex.vlaanderen.be/
o Decreet voor de werking van centra leerlingenbegeleiding 17 maart 2000
http://www.ond.vlaanderen.be/edulex/database/document/document.asp?docid=12258
• Focus on Field Epidemiology University of North Carolina http://nccphp.sph.unc.edu/focus/
• Tropische infectieziekten
http://lib.itg.be/ebooks.htm
• Reizigersgeneeskunde
http://www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/nmedasso.pdf
• Richtlijnenboek Infectieziektebestrijding Vlaanderen
http://www.zorg-en-gezondheid.be/richtlijneninfectieziektebestrijding/
• Bibliotheek van het Instituut van Tropische geneeskunde Antwerpen
http://lib.itg.be/biblinks.htm#bel
• Gezondheidsportaal (Alle gegevens over gezondheid en ziekte België)
http://statbel.fgov.be/port/hea_nl.asp
• Adressen en telefoons artsen
http://www.ordomedic.be/nl/home/
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
178
• Antibiotica adviezen Nederland
http://www.swab.nl/richtlijnen
• Referentielaboratoria België http://nrchm.wiv-isp.be
.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
179
Bijlage 15
Voorbeeld van een outbreakpublicatie
Verschenen in Vlaams Infectieziektebulletin 2004;49(3): 7-11 en in Acta Clinica Belgica 2005;60(2):
63-70.
Hepatitis B in een rustoord voor bejaarden.
K. De Schrijver, I. Maes, P. Van Damme, M. Van Ranst
Samenvatting
Naar aanleiding van een melding van een fulminante hepatitis B (HB) bij een 83-jarige bewoonster
werd een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd in een rusthuis voor bejaarden. Van de 97 bewoners
die gedurende de onderzoeksperiode van vijf maanden in het rusthuis verbleven, werd bij vijf
bewoners een acute hepatitis B vastgesteld (AR 5,8%). Drie andere bewoners bleken drager te zijn
van HBsAg en HBeAg. Het verzorgend personeel was gevaccineerd en er waren geen dragers bij hen
ontdekt. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de gevolgen van de hepatitis B
infectie. Vier van de vijf patiënten bleken diabetes mellitus te hebben. De attack rate van acute
hepatitis B bedroeg 5,8%. Patiënten die geprikt werden met een gemeenschappelijke capillaire
prikpen voor het bepalen van de glycemie, hadden een 8,7 maal hoger risico om de ziekte op te lopen
(RR=8,7; p=0,046). Naast dit risico bleken ook pedicure en haarverzorging mogelijk risicovol.
Andere risico-elementen konden niet in kaart gebracht worden. Door strikt hygiënische procedures
in te voeren, het afschaffen van het gebruik van capillaire pennen en vatbare bewoners te vaccineren
konden nieuwe gevallen voorkomen worden. Deze casus is een illustratie van het bestaan van het
iatrogene risico op overdracht van HB in rustoorden en attendeert op de noodzaak om de preventie
van HB in rusthuizen op een doeltreffende manier te organiseren.
Inleiding
Hepatitis B (HB) is nog steeds een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Zowel de ernst als
de prevalentie van de ziekte wijst daarop. Verder is er ook de problematiek van het dragerschap en de
besmettelijkheid van hepatitis B (1). West-Europa hoort samen met Australië en Noord-Amerika tot
het laag endemische gebied voor hepatitis B. Hierbij blijft het dragerschap onder de 0,5% en komen
serologische merkers voor hepatitis B bij minder dan 20% van de inwoners voor (2). In gebieden met
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
180
een lage prevalentie zoals België doen de HB-infecties zich vooral voor bij jonge volwassenen (1,2).
Onveilige seks en intraveneus druggebruik zijn verantwoordelijk voor het merendeel van de
traceerbare risicofactoren. HB komt echter niet alleen bij deze risicogroep voor, maar kan ook het
gevolg zijn van een iatrogene infectie. Meestal wordt hierbij gedacht aan naalden, of besmette
implantaten. Soms is de oorzaak minder evident. Dat geldt onder meer voor capillaire prikpennen die
gebruikt worden voor de bepaling van de glycemie bij diabetespatiënten. Zo zijn er in diverse landen
HB-outbreaks in rusthuizen beschreven die het gevolg waren van het collectieve gebruik van
dergelijke pennen (3-9). Ook in ons land worden capillaire prikpennen in rusthuizen sinds enkele
jaren courant gebruikt. Gedocumenteerde clusters in ons land zijn echter uitzonderlijk. In dit artikel
wordt een outbreak beschreven die vermoedelijk veroorzaakt werd door het gebruik van dergelijke
pennen en die ontdekt werd na de melding van een acute hepatitis B bij een 83-jarige bewoonster aan
de Gezondheidsinspectie. In het epidemiologisch onderzoek dat samen met de coördinerende arts van
het rusthuis werd uitgevoerd, werd de omvang van de cluster en de oorzaak van de outbreak in kaart
gebracht. Tevens werden verschillende indijkingsmaatregelen toegepast.
Patiënten en methode
De capaciteit van dit specifieke bejaardentehuis bedroeg in 2003 vierentachtig bewoners. In totaal
verbleven er in deze instelling tijdens de volledige onderzoeksperiode, die liep van december 2002
tot april 2003, zevenennegentig personen. De gemiddelde leeftijd van de bewoners was vierentachtig
jaar (58-103) en 66% van de bewoners waren vrouwen. Er waren zevenenveertig verzorgende
personeelsleden die nauw contact hadden met de bewoners.
Om na te gaan of er nog andere personen besmet waren, werd een sero-epidemiologisch onderzoek
uitgevoerd bij de bewoners en bij het verzorgend personeel, waarbij gescreend werd op de
aanwezigheid van hepatitis B-merkers in het bloed op vier verschillende momenten: december 2002,
januari 2003, maart 2003 en maart 2004.
Patiënten met een acute hepatitis B-infectie waren personen met gestoorde transaminasen die of IgM
anti-HBc-antistoffen hadden, of een seroconversie hadden van HBsAg negatief naar HBsAg-positief
(10). Patiënten met gestoorde transaminasen werden tevens gescreend op de aanwezigheid van anti-
HAV en anti-HCV. Dragers van HB-antigenen waren patiënten die gedurende meer dan zes maanden
HBsAg-positief en al dan niet HBeAg-positief waren.
Als patiëntgegevens werden zowel demografische als ziektegegevens geïnventariseerd. Tevens werd
informatie verzameld over de klassieke risicofactoren voor hepatitis B: intraveneus druggebruik,
onveilige seks, hepatitis B of dragerschap van antigenen in de voorgeschiedenis, recente
ziekenhuisopname en bloedtransfusie. Ook werd nagegaan hoe en in welke mate residenten injecties
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
181
kregen of blootgesteld werden aan mogelijke handelingen die risicovol zijn voor hepatitis B-
overdracht. Deze gegevens werden opgevraagd bij de bewoners, het personeel, de huisartsen en zo
nodig de familieleden. Bewoners die vatbaar waren voor een hepatitis B-infectie, werden
gevaccineerd in een schema 0,1,6 maand met een hepatitis B-vaccin. Nadien werden anti-HBs-
antistoffen bepaald. De data werden verwerkt met Epi-Info 6 van de CDC (11).
Resultaten
Ziektegegevens
Van de bewoners namen er vierennegentig (97%) deel aan het onderzoek. Bij het personeel was de
participatie volledig. Over een periode van drie maanden werd bij vijf bewoners de diagnose gesteld
van een acute hepatitis B. Drie andere bewoners bleken drager te zijn van HBsAg en van HBeAg. Bij
de vijf patiënten met een acute HB-infectie die al meerdere jaren in het home verbleven, waren er
vier vrouwen. De gemiddelde leeftijd was zevenentachtig jaar. Het moment van de diagnosestelling
is opgenomen in de epidemische curve (figuur 1).
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
182
Bij het personeel, waarvan iedereen bij de indiensttreding gevaccineerd werd of was, werd geen HB
infectie of dragerschap aangetoond. Twee patiënten overleden kort na de diagnosestelling aan de
gevolgen van een fulminante HB (40%). Vier van de vijf acute HB-patiënten hadden een
insulinedependente diabetes en verbleven in het oude gebouw. De attack-rate voor de vatbare
residenten voor hepatitis B bedroeg 5,8% (5/86).
Risico-onderzoek
Uit het onderzoek bleek dat er per afdeling een gemeenschappelijke capillaire prikpen gebruikt werd.
Per patiënt werden disposabel lancetjes gebruikt. Bij controle van een van de pennen bleek dat het
plastic platformpje waar het lancetje in aangebracht werd, met bloed besmeurd was. Alle residenten
kregen pedicureverzorging en alle residenten gingen naar de kapper van het rusthuis die hetzelfde
scheermes gebruikte om nekharen bij te scheren. Het pedicuremateriaal werd incidenteel gereinigd.
Zowel insulinedependente als niet-insulinedependente diabetespatiënten werden bijna dagelijks
onderworpen aan een capillair bloedonderzoek.
Associatieonderzoek
Residenten die geprikt werden met een prikpen hadden 8,7 maal meer kans om hepatitis B op te
lopen dan degenen die niet geprikt werden (RR 8,7; p= 0,046). Omdat iedereen pedicure kreeg en
hetzelfde gold voor contact met de kapper, konden geen associatiematen voor deze risico’s berekend
worden. Recente ziekenhuisopnames en bloedtransfusies bleken niet significant geassocieerd te zijn
met het risico op hepatitis B (tabel 1).< /FONT>
Tabel 1 Risicoanalyse Hepatitis B-outbreak Antwerpen 2003
Blootstelling Patiënten
N (%)
Controles
N (%)
Odds ratio 95%-BI P-waarde (Fisher
exact test)
Capillaire
bloedafname
4 (80) 23 (31) 8,7 - 0,046*
Pedicure 5 (100) 72 (99) Ondefinieerbaar - NS
Recente
ziekenhuisopname
1 (20) 27 (35) 0,45 - NS
Haarkapper 5 (100) 92 (100) Ondefinieerbaar - NS
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
183
Tabel 2 Overzicht van patiënten met een acute hepatitis B-outbreak rustoord Antwerpen 2003
N
r
Geslac
ht
Lf
t
Secti
e Symptomen
Evoluti
e
Hepatiti
s B
Diabete
s
mellitu
s
Opnamedatu
m in home
Recente ziekenh
uis
opname
1 V 87
A Asymptomatisc
h
/ Acute J 1996 J
2 M 86
A Asymptomatisc
h
/ Acute J 1996 N
3 V 83 A Symptomatisch + Acute J 1998 N
4 V 87 A Symptomatisch Herstel
d
Acute J 2000 N
5 V 86 B Symptomatisch + Acute N 1998 N
Maatregelen
Na de detectie van de hepatitis B-gevallen in december 2002 werd geen gemeenschappelijke prikpen
meer gebruikt in het rusthuis, enkel op individuele basis. Tevens kregen de patiënten die drager van
HB-antigenen waren, een eigen pedicureset. De kapper maakte eveneens geen gebruik meer van het
klassieke scheermes. Vatbare residenten werden gevaccineerd met een hepatitis B-vaccin in een
schema van 0, 1, 6 maand. Bij 9,8% (5) konden na de vaccinatie anti-HBs-antistoffen worden
vastgesteld.
Bespreking
De deelname aan het onderzoek lag erg hoog (97% bij de bewoners en 100% bij het personeel).
Tevens werden de meeste residenten tijdens een periode van een drietal maanden verschillende malen
via een bloedonderzoek gescreend. Het onderzoek toonde aan dat er in deze populatie van bejaarden
vijf acute gevallen van hepatitis B voorkwamen tijdens een periode van enkele maanden, wat
resulteerde in een attack rate (AR) van 5,8%. Deze relatief hoge incidentie wees op de aanwezigheid
van een reëel risico. De AR was hoger dan die in andere studies gevonden werd (3,9). Waarschijnlijk
interfereerde het bestaan van enkele dragers met HBeAg met de aanwezigheid van de risicofactoren.
Behalve de vijf acute gevallen waren er nog drie carriers van HBsAg en HBeAg waarvan niet kon
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
184
aangetoond worden wanneer zij besmet waren. Eventueel fungeerden ze als bron, eventueel waren
het toch co-infecties (gelijkaardige infecties maar met een andere bron). Omdat ze ook HBeAg-
positief waren, was er sprake van hoge besmettelijkheid en moesten er voor hen extra
preventiemaatregelen worden uitgewerkt. De samenhang tussen de verschillende gevallen zal
eventueel kunnen aangetoond worden met een DNA-onderzoek van de hepatitis B virussen bij de
verschillende dragers.
De letaliteit (40%) in deze studie lag vrij hoog. Er zijn geen argumenten om aan te nemen dat een
onderliggend ziektebeeld interfereerde met de snelle evolutie. Drie van de vijf patiënten
ontwikkelden een fulminant HB-beeld dat bij twee van hen resulteerde in een overlijden kort na de
diagnosestelling.
Een infectiebron bij het personeel was onwaarschijnlijk omdat alle personeelsleden gevaccineerd
waren tegen hepatitis B en dat screening geen dragerschap aantoonde. De klassieke infectiebronnen
zoals intraveneus druggebruik of onveilige seks, konden eveneens uitgesloten worden. Uit de
resultaten van de risicoanalyse kwam maar één duidelijk risico naar voren: het gebruik van de
prikpen met een odds ratio van 8,7. De vaststelling dat er per afdeling slechts één pen gebruikt werd
en dat het platformpje van de pen niet vervangbaar was en sporadisch met bloed besmeurd was,
waren extra argumenten om te veronderstellen dat het collectieve gebruik van de capillaire pen aan
de basis lag van de outbreak. Vergelijkbare vaststellingen in het buitenland onderbouwen deze
hypothese (3,7,9). Capillaire pennen worden trouwens niet enkel in rusthuizen gebruikt. Ook
huisartsen en ziekenhuisartsen gebruiken collectieve penhouders die potentieel aan de basis kunnen
liggen van hepatitis B-infecties.
Een van de patiënten onderging manifest geen capillaire bloednames. Bij haar moet de infectie op
een andere manier overgedragen zijn. Mogelijkheden zijn met bloed besmette handen van verzorgend
personeel, pedicure of haarverzorging of andere onbekende bronnen.
De vaststelling dat slechts bij een beperkt percentage van de gevaccineerde oudere bewoners een
serologisch antwoord gevonden kon worden, bevestigt de bekende problemen van beperkte
doeltreffendheid van een hepatitis B-vaccinatie bij ouderen (12). In welke mate een aanpassing van
het schema of het gebruik van andere adjuvantia een versterkt antwoord kan geven moet nog verder
onderzocht worden.
Belangrijk is te wijzen op het belang van een correcte melding van gevallen van hepatitis B. Dit geldt
des te meer als hepatitis B voorkomt bij een patiënt die geen klassiek risicoprofiel heeft voor hepatitis
B. Deze casus wijst ook op de noodzaak om in een rusthuis te beschikken over adequate,
uitgeschreven en gecontroleerde procedures, bij het gebruik van capillaire prikpennen, pedicure en
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
185
haarverzorging. Capillaire pennen moeten strikt voor individueel gebruik dienen of mogen enkel
gebruikt worden als het lancetje en het platformpje automatisch verwijderd worden.
Summary
After notification of a case of hepatitis B in a 83-years of age female resident of a home for the
elderly in the province of Antwerp (Belgium) to the Health Inspectorate, a sero-epidemiological
study was conducted among the 97 residents and the 47 nursing staff to assess the extent of the
transmission of hepatitis B, identify risk factors and stop transmission.
Serum specimens of 94 residents and 47 staff were tested for markers against hepatitis B. Risk factors
were identified and a retrospective cohort study was conducted. Data were analysed by Epi Info
version 6. Blood samples were collected at different moments in December 2002, January2003 and,
March 2003. In March 2004 the vaccinated residents were re-tested for their response to hepatitis B
vaccination. From December 2002 to April 2003 5 residents with an acute hepatitis B were
identified. None of nursing staff was tested positive. An attack rate of 5.8% and case fatality rate of
40% could be registered. Three other residents were identified as HBsAg / HBeAg positive carriers.
Patients with diabetes mellitus who underwent capillary blood sampling were 8.7 times more likely to
contract an acute hepatitis B infection. Capillary blood sampling with a shared spring-loaded finger-
stick device was most probably associated with the higher risk for contracting the disease. Other
potential risk factors were pedicure and being exposed to the razor of the hairdresser. The
transmission of the infection could be controlled by stopping the shared use of the finger-stick device,
increasing general hygienic measures and vaccinating susceptible residents against hepatitis B. The
outbreak stresses the need of appropriate and generally applied procedures in homes for the aged
and for the correct use of capillary blood sampling devices.
Literatuur
1. Lee W. Hepatitis B Virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45.
2. Van Damme P, Van der Wielen M, Beutels M, Van Herck K, Vercauteren A, Meheus A.
Hepatitis B: a public health problem. Arch Publ Health 1998; 56: 209-32.
3. Chiaramonte M, Floreani A, Naccarato R. Hepatitis B virus Infection in Homes for the Aged.
J Med Vir 1982; 9: 247-55.
4. Douvin C, Simon D, Zinelabedine H, Wirquin V, Perlemuter L, Dhumeaux D. An outbreak of
hepatitis B in an endocrinology unit traced to a capillary blood sampling device. N Engl J Med 1990;
322: 57.
_____________________________________________________________________________
Outbreakonderzoek kds 2013
186
5. Polish LB, Craig NS, Bauer F et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus associated with
the use of a spring-loaded finger-stick device. N Engl J Med 1992; 326: 721-5.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial hepatitis B virus infection associated
with a reusable finger-stick blood sampling devices Ohio and New York City, 1996. MMWR 1997;
46: 217-21.
7. Quale JM, Landman D, Wallace B, Atwood E, Ditore V, Fruchter G. Déjà vu: nosocomial
hepatitis B virus transmission and finger-stick monitoring. Am J Med 1998; 105: 296-301.
8. Farkas K, Jermendy G. Transmission of hepatitis B infection during home blood glucose
monitoring. Diabet Med 1997; 14: 263.
9. Khan AJ, Cotter SM, Schulz B, et al. Nosocomial transmission of hepatitis B virus infection
among residents with diabetes in a skilled nursing facility. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23:
313-8.
10. World Health Organization. Surveillance and control. In: Hepatitis B. Geneva: WHO, 2002: 3.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Epi Info Version 6. Atlanta: CDC, 1994.
12. Looney R, Hassan M, Coffin D, et al. Hepatitis B immunization of healthy elderly adults:
relationship between naïve CD 4+ T cells and primary immune response and evaluation of GM-CSF
as an adjuvant. J Clin Immunol 2001; 21: 30-6.