Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN
TS.BS. Đặng Thị Việt Hà
Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà nội
Tỉ lệ bệnh nhân STM giai đoạn trước lọc
máu chiếm phần lớn
Lọc máu đòi hỏi chăm sóc phức
tạp và chi phí tốn kém
Nhưng bệnh nhân lọc máu chỉ
được xem như phần nổi của
tảng băng
60 triệu bệnh nhân BTM trên thế
giới, làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch, đột qụy và tiểu đường
Tỉ lệ Suy thận mạn ở một số QG châu Á
• Đài Loan:
– Năm 1996: 2.0%
– Năm 2003: 9.8% Kou HW et al. Epidemiological features of CKD in Taiwan. Am J Kidney Dis 2007;49:46-55
• Thái Lan:
- - Năm 2002-2003: 9.1% (tính theo Cockcroft-Gault) hoặc 4.6% (tính theo MDRD = Modification of Diet in Renal Disease
Chittinandana A et al. Prevalence of CKD in the Thai adult population. J Med Assoc Thai 2006;89(suppl 2):S112-S120
• Việt Nam: – Tỉ lệ đối tượng suy thận mãn (giai đoạn 3-5): 3.1% (260/8.505)
– Tỉ lệ này trên thực tế có thể cao hơn vì không tính những trường hợp xét nghiệm nước tiểu bình thường nhưng chức năng thận có suy giảm
Ito et al. Impact and perspective on Chronic kidney disease in an Asian developing country: a large-scale survey in North Vietnam. Nephron Clin Pract 2008;109:c25-c32
4
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn
• Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng thay
đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm hay không
kèm giảm độ lọc cầu thận:
– Bất thường giải phẫu học
Hoặc
– Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu, hoặc nước
tiểu hoặc hình ảnh)
TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes. Saunders
Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169
Phân loại và tần suất CKD
theo GFR(G) & A (ACR) của KDIGO 2012
USRDS 2014
7%
Tử vong
Các Giai Đoạn Tiến Triển Bệnh Thận Mạn Và Chiến Lược Điều Trị.
Biến Chứng
Tầm soát yếu
tố nguy cơ
Làm giảm
yếu tố nguy
cơ, tầm soát
bệnh thận
mạn
Chẩn đoán&
điều trị;
điều trị các
bệnh phối
hợp, làm
chậm diễn
tiến bệnh
Đánh giá
tiến triển,
điều trị
biến
chứng,
chuẩn bị
điều trị
thay thế
thận
Điều trị thay
thế bằng lọc
máu hoặc
ghép thận
Bình thường Nguy cơ cao Suy thận Tổn Thương GFR
7
Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn
TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725
Nguyên nhân tiên phát đưa đến lọc máu
ĐTĐ 50.1%
THA 27%
Viêm cầu thận
13%
khác
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
Số lượng BN Dự kiến 95% CI
1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0
100
200
300
400
500
600
700
r2=99.8% 243,524
281,355 520,240
Số
lư
ợn
g B
N l
ọc t
hận
(n
gàn
)
Nguyên nhân thường gặp của BTMGĐC
9 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713
Đái
tháo
đường
Tăng HA
Bệnh
thận
mạn
Rối loạn
lipid máu
Tăng huyết áp + đái tháo đường + bệnh thận
Hậu Quả Tổn Thương Thận Trong THA
Suy Thận
Huyết Áp
Chức năng:
• Giảm GFR
• Đạm Niệu
Cấu Trúc:
• Thay đổi màng đáy cầu thận
• Tăng sinh trung mô
• Xơ hóa cầu thận
• Xơ hóa ống thận mô kẻ
Hậu Quả
Cơ chế tổn thương cầu thận
và tiểu đạm
Ang II
Tăng áp lực cầu thận
Ang II
Đạm trong nước tiểu Glucose
AGEs
Glycoxidation (glycation)
Co thắt mạch máu
đi ra
=angiotensin AT1 receptor
Angiotensin II gây ra stress oxy hóa ở thân
• Kích thích sự oxi hóa NOX-1*
– Tăng superoxide (O2)
– Tăng các chất hoạt hóa acid thiobarbituric
– Tăng lipids oxi hóa
– Tăng mô chứa protein carbonyl
• Gây ra Heme Oxidase-1 (HO-1)
• Hoạt hóa NF-B
– Tăng cytokines
Vai trò của Angiotensin II
trong tăng huyết áp
Tăng Huyết Áp
Rối loạn chức năng (RLCN) mạch máu RLCN nội mạc tái cấu trúc/phì đại Xơ hóa Xơ vữa động mạch
RLCN mô học Mất tế bào Xơ hóa Tái cấu trúc Thiếu máu
Tim MI, HF
Thận ESRD
Não Stroke
Gen, yếu tố nguy cơ ( ĐTĐ, mỡ máu cao)
Môi trường (chế độ ăn, hút thuốc, stress)
MI=myocardial infarction; HF=heart failure; ESRD=end-stage renal disease
Adapted from Weir MR, Dzau VJ Am J Hypertens 1999;12:205S-235S; Timmermans PB et al Pharmacol Rev 1993;45(2):
205-251; and Jessup M, Brozena S N Engl J Med 2003;348:2007-2018.
Nguyên nhân gây tăng huyết áp trong
BTMT
1. Thừa thể tích dịch ngoài tế bào (extra-cellular volume) do thừa muối
và nước
2. Vai trò của hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron
3. Tăng hoạt tính giao cảm
4. Suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn
mạch đối với các tác nhân giãn mạch.
5. Vai trò của cường cận giáp thứ phát
6. Tăng huyết áp do dùng erythropoietine
7. Một số yếu tố khác
Do tăng nồng độ các độc tố do hậu quả của suy thận mạn tính
Các yếu tố địa lý,thời tiết
Phương pháp tiến hành lọc máu đang lựa chọn
Các yếu tố liên quan đến gene
LỰA CHỌN
THUỐC HẠ HUYẾT ÁP
CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN?
1 • Là tình trạng phổ biến
trong bệnh thận mạn
2
• Là yếu tố nguy cơ đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận
3 • Làm xấu đi các bệnh về
tim mạch
Làm hạ huyết áp (HA)
Làm giảm nguy cơ của các bệnh lý tim mạch
Làm chậm tiến triển của bệnh thận
TĂNG
HUYẾT
ÁP THUỐC
HẠ
ÁP
MỤC ĐÍCH
SỬ DỤNG
THUỐC
HẠ ÁP
Đánh giá bệnh nhân Tăng huyết áp trước điều trị
- Đánh giá giai đoạn THA
- Các triệu chứng kèm theo của BTM
- MLCT, Protein niệu
- Biến chứng của BTM: tim mạch, …
- Nguy cơ tiến triển của BTM
- Thái độ tuân thủ điều trị
- Chú ý bệnh ĐM thận đi kèm.
KDOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertension agents in chronic kidney disease.
Thuốc hạ áp: vị trí tác động
b-Blockers
CCBs*
Thuốc lợi tiểu
ACEI(ức chế men chuyển) ARB a-Blockers a2-Agonists CCBs(ức chế canxi) DA1 Agonists Lợi tiểu Ức chế giao cảm Giãn mạch
Huyết áp Cung lượng tim Tổng kháng lực ngoại biên
= X
* = non-dihydropyridine CCBs
chuẩn thuận chỉ
định cho bệnh
thận do ĐTĐ
• ARB: irbesartan,
losartan
Approval
Chỉ một số ít thuốc trị tăng huyết áp
Có bằng chứng tác động bảo vệ thận
A PRogram for Ibesartan Mortality and
Morbidity Evaluation
PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế
IRMA 2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes melitus in hypertensive patients)
Ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có liều albumine vi lượng
IDNT : (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Nghiên cứu Ibesartan trên bệnh thận do đái tháo đường
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
70% giữa nhóm
Irbesartan 300mg
so với nhóm chứng
0
5
10
15
Irbesartan 150 mg (n=195)
Irbesartan 300 mg (n=194)
nhóm chứng (n=201)
0 3 6 12 18 22 24
(p<0,001)
Tháng theo dõi N=590
20
Tỷ lệ
diễ
n tiế
n đ
ến
bệ
nh
th
ận
(%
)
Chọn bệnh từ BN ĐTĐ týp 2, có tiểu albumin vi lượng
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không bao gồm
thuốc ức chế men chuyển) để kiểm soát huyết áp tương đương nhau ở các
nhóm điều trị
Approval Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm
(IRMA2)
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.
Approval
Tháng theo dõi
Irbesartan (n=579)
Amlodipine (n=567)
Nhóm chứng (n=569)
Tỷ lệ
gặ
p tiê
u c
hí
ch
ính
: th
ời gia
n
tăn
g g
ấp
đô
i cre
atin
in h
uyế
t th
an
h,
ES
RD
, h
oặ
c tử
vo
ng(%
)
23% so với amlodipine
p=0,005
20% so với nhóm chứng p=0,02
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
N=1715
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn
(IDNT)
Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc hạ áp khác (không gồm ức chế
men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát
huyết áp tương đương nhau ở các nhóm điều trị
Robert C. Atkins et al. American Journal of Kidney Diseases 2004; 45:281-287.
Irbesartan làm giảm protein niệu rõ rệt từ tháng thứ 12
và duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu
Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT) Approval
• Cần kết hợp nhiều cơ chế tác dụng khác nhau
• Đơn trị liệu chỉ hiệu quả < 50% các trường hợp
• Hiệu quả đơn trị liệu thường bị giảm do cơ chế điều
hòa ngược của cơ thể
• Đích điều trị THA hiện được chứng minh là khá thấp,
nhất là khi BN có nhiều yếu tố nguy cơ, có trị số HA
cao, có ĐTĐ hoặc đã tổn thương cơ quan đích
Phối hợp thuốc tăng huyết áp: sự cần
thiết trong điều trị lâm sàng
Target BP (mm Hg)
Number of antihypertensive agents 1 Trial 2 3 4
AASK MAP <92
UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
IDNT SBP <135/DBP <85
ALLHAT SBP <140/DBP <90
Cần phối hợp nhiều thuốc tăng huyết áp để đạt
huyết áp mục tiêu
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Phối hợp như thế nào?
(Khuyến cáo ESC/ESH 2013)
Điều trị phối hợp IRB/HCTZ trong 3 tuần giúp giảm HA
cùng mức với khi đơn trị IRB trong 7 tuần
Irbesartan/HCTZ Irbesartan
Mứ
c g
iảm
huyết
áp t
âm
trư
ơng
4 tuần sớm hơn
10 mmHg
15 mmHg
20 mmHg
25 mmHg 7 tuần
-24.5 mmHg
7 tuần
-19.9 mmHg 3 tuần
-21.2 mmHg
3 tuần
-17 mmHg
Neutel JM et al. J Hypertens 2006;24:S284
Điều trị kết hợp làm giảm huyết áp sớm hơn so
với đơn trị
Tuần 2
HCTZ 12,5mg
Tuần 10
Irbesartan/HCTZ
150mg/12,5mg
Tuần 18
Irbesartan/HCTZ
300mg/25mg
Tỷ lệ B
N đ
ạt H
A đ
ích
ở tu
ần
2, 1
0 v
à 1
8 (
%)
BN đạt đích HA tâm thu (%)
BN đạt đích HA tâm trương (%)
n=736 3
36
70
56
77 83
100
80
60
40
20
0
Neutel JM et al. J Clin Hypertens 2005;7:578–586
IRB/HCTZ 300/25 giúp thêm nhiều BN đạt HA đích hơn
(77% với HATT, 83% với HATTr)
Phối hợp Irbesartan+HCTZ giúp nhiều bệnh nhân
đạt được HA đích
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805
Irbesartan (IRB) làm giảm nhẹ mức độ hạ kali huyết thanh của hydrochlorothiazide (HCTZ)
Giảm thiểu các tác dụng phụ của các thành phần
trong điều trị phối hợp
THA, ĐTĐ, bệnh thận mạn thường đi kèm nhau và làm gia
tăng nguy cơ tim mạch.
Có nhiều lựa chọn trong trong điều trị THA cho bệnh nhân
bệnh thận, trong đó, thuốc chẹn thụ thể angiotensine hay
ức chế men chuyển vẫn là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt là
trên bệnh nhân THA + ĐTĐ + bệnh thận ( irbesartan)
Phòng ngừa các biến cố tim mạch cần phải tích cực kiểm
soát HA bằng điều trị phối hợp.
KẾT LUẬN
Chân thành cảm ơn sự theo dõi của
quý thày cô và quý đồng nghiệp
Chân thành cảm ơn sự theo dõi của
quý thầy cô và quý đồng nghiệp