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REX V2014 : Abdé BOUDILMI Vincent SIMON
21 janvier 2016
2 V2010 / V2014
- Conservation du manuel de certification V2010
- Consolidation d’un fort niveau de maîtrise des PEP
- L’autoévaluation n’est plus la porte d’entrée de la
démarche de certification
- La nouvelle base d’entrée : le Compte qualité
3
Gestion des ressources humaines
Gestion du système d’information
Gestion des ressources
financières
Fonctions logistiques (déclinées
en sous-rubriques)
Gestion des équipements et
produits au domicile du patient (*)
Fo
ncti
on
s su
pp
ort
Les 21 thématiques
Le C
om
pte
Qualit
é
Management stratégique,
gouvernance
Qualité de vie au travail
Management et gestion de la
qualité et des risques
Gestion du risque infectieux Man
ag
em
en
t
(*) : selon les activités des établissements
En vert : les thématiques obligatoires du Compte Qualité
Droits des patients
Parcours du patient
PEC de la douleur
PEC des patients en fin de vie
Gestion du dossier du patient
Identification du patient
PEC médicamenteuse
PEC du patient aux urgences et
soins non programmés (*)
Biologie médicale
Imagerie
Management de la PEC du
patient au bloc opératoire (*)
Management de la PEC dans les
secteurs à risque (*) : Endoscopie,
Radiothérapie, Médecine nucléaire, Imagerie
interventionnelle, Salle de naissance
Dons d’organe
Pri
se e
n c
harg
e d
u p
ati
en
t
4
Méthode de diagnostic du Compte qualité
Pour chacune des thématiques :
• Définir le processus associé : cartographie du processus, pilote(s) associé(s), outils de
pilotage (politique, procédures/protocoles, plan d’actions, outils d’évaluation et de suivi…)
• Recueil des résultats d’évaluation disponibles associés (critères du manuel plan d’actions,
EPP, indicateurs, inspection…)
• Cartographie des risques associés avec dispositif de maîtrise en place
• Synthèse points forts / Points à améliorer en fonction de l’analyse des données ci-
dessous
• Plan d’actions d’amélioration associés sur 2 ans
= En résumé :
- En V2010, sur la base de l’autoévaluation, aux experts visiteurs lors de la
visite de détecter nos points forts et points faibles.
- En V2014, sur la base du compte-qualité, on leur remet avant la visite une
synthèse de nos points forts et points faibles avec Plan d’actions
d’amélioration associés sur 2 ans
5 En complément du compte qualité
Des nouveaux outils à la disposition des experts-visiteurs et des
Etablissements de santé :
- Structuration et formalisation des principaux parcours patient de
l’amont jusqu’à l'aval.
- La méthode du patient traceur
- L’investigation des processus par audit de processus
6
7 Audit de processus
2 étapes:
Réunion avec pilote(s) de chaque thématique: Présentation de la politique générale.
Vérification sur le terrain avec les équipes et/ou les correspondants:
8
9 Méthodes de visite
Audit de processus :
• Gestion du risque infectieux.
• Dossier patient.
• Parcours patient.
• Prise en charge médicamenteuse.
• Management de la qualité et des risques.
• Droits des patients.
En plus pour HNO Tarare :
• Management de la prise en charge du patient
au bloc
• Management de la prise en charge du patient
en endoscopie
• Prise en charge des urgences et des soins non
programmés
Patients traceurs : HNO Trévoux :
• Patient infection respiratoire: CSM.
• Patient âgé en soins palliatif: USP.
• Patient personne âgée en SSR:
SSR Dombes
HNO Tarare :
• Patient en médecine HC -personne
âgée SSR,
• Patient en chirurgie ambulatoire
(stomatologie).
• Patient en médecine gastro avec
endoscopie digestive,
• Patient entrée via urgences-
hospitalisation médecine-chirurgie
à Villefranche- retour médecine
Tarare
+
= Recoupement des informations par thématique.
1
0
3 HNO : son organisation qualité et sécurité des soins
Lien périodique
d’échanges de
Retour
d’Expériences
entre les
services qualité
de la CHT
1
1
Projet d’établissement 2015-2020 « Notre feuille de route » 1
• Renforcer et structurer les principes fondamentaux de la
gouvernance de la CHT au regard des enjeux stratégiques du projet
d’établissement
• Organiser de nouveaux métiers, de nouvelles prises en charge sur les
cinq années à venir, pour structurer les activités de prévention, de
diagnostic et de prise en charge rapides, autrement que par le passage
au service des urgences ou par le recours à l’hospitalisation
conventionnelle
• Le projet médical, le projet de soins, le projet de gouvernance, le
projet social, le projet qualité, le projet logistique, le projet de
l’organisation et des systèmes d’information, et les projets
d’investissements, sont les maillons essentiels du projet
d’établissement.
1
2
Des référents qualité par filières 1
1
3
Déclinaison du projet qualité CHT 2015-2020
− Management qualité gestion des risques / Projet médical et projet de soins CHT (parcours de
soins) :
• Support méthodologique des référents qualité filière pour la V2014 Villefranche,
• au service de la structuration et évaluation des filières inter-établissement et pôles de la CHT sur la base d’outils
partagés : pertinence des soins, évaluation transversale par patient traceur, EPP, audit de processus, indicateurs…
• La mutualisation de certaines sous commissions de la CME (identitovigilance, SI / Hôpital numérique / Dossier
patient commun informatisé, antibiotique, éthique).
• La mise en place une fois par an d’une réunion d’échanges inter-bureau / comité technique (CLUD, CLIN, CLAN,
CRUQ, COMEDIMS, EPP) pour un partage d’expériences.
− Droits des patients : Partager les expériences et les plans d’actions relatifs à la bientraitance du patient dans le
cadre du projet de soins CHT.
− Dossier du patient / SI / Hôpital numérique : support méthodologique au projet de la direction de
l’organisation et du système d’information CHT (Comité du SI CHT, identitovigilance autour de l’identification unique
CHT, dossier médical commun à la CHT…).
− Prise en charge médicamenteuse : sécurisation des circuits et coordination de la PEC (projet de robots de
distribution et d’organisation de dispensation individuelle nominative) / présence pharmaceutique amplifiée sur les 3 sites /
gestion du risque médicamenteux / participation aux formations et à la recherche
− Qualité de vie au travail en lien avec le projet social CHT et ses 3 axes : articulation entre la vie
professionnelle et la vie personnelle / amélioration des conditions de travail / politique managériale
6
1
4
Le projet qualité CHT 2015-2020
• Projet commun aux 3 établissements VTT de la CHT : Apporter le bon soin, au bon moment, au
bon endroit
• Chaque établissement de santé de la communauté conserve sa propre organisation qualité gestion
des risques permettant de rendre opérationnel, au plus proche des équipes, le suivi de son compte
qualité (programme d’actions d’amélioration qualité et sécurité des soins) conclu tous les 2 ans avec la
HAS.
• En ligne de mire une certification unique des 3 établissements à long terme : en toute logique
chaque compte qualité va se retrouver en terme de temporalité
6
TRAVAUX
Visite V2014
HNO Tarare
02/2015 : CQ
2014-2016
Visite V2014
HNO Trévoux
05/2015 : CQ
2014-2016
Visite V2014
HNO
Villefranche
02/2017 : CQ
2016-2018
Remise à jour
CQ HNO Tarare
: 2017- 2018
Remise à jour
CQ HNO
Trévoux : 2017-
2018
ENTRE 2020 / 2022
Certification
commune
CHT
Remise à
jour CQ
HNO
Tarare :
2019 -
2020
Remise à
jour CQ
HNO
Trévoux :
2019 -
2020
Remise à
jour CQ
HNO
Villefranc
he : 2019
- 2020
1
5
Qualification des écarts par les experts visiteurs
1
6
Nos résultats
• Trévoux: Certification en décembre 2015 pour une
durée de 6 ans avec suivi du compte qualité
• Tarare: Certification en septembre 2015 avec une
obligation à lever au plus tard avril 2016 (par suivi du
compte qualité) sur la traçabilité soignante (AS) du
dossier patient.
17
Merci de votre attention