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Caso clinico Insufficienza cardiaca refrattaria: quando la tradizionale terapia massimale non basta

D R . ANG ELO BUSCAG LIA

P OLICL INICO SAN MARTINO

U.O. MALAT TIE D ELL’APPARATO CARD IOVASCOLARE

HEARTLINE GENOVA, 10/11 Novembre 2017

G.C. uomo, 70 anni Fattori di rischio cardiovascolari: ipertensione arteriosa, fumo, diabete mellito tipo II (ipoglicemizzanti orali)

2009: primo ricovero per insufficienza cardiaca diagnosi di cardiopatia dilatativa con severa compromissione della funzione sistolica del VS.

Circolo coronarico angiograficamente indenne.


TERAPIA Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg

OTTOBRE 2013 (1) Classe NYHA I FC 70 PA 110/70 Esame obiettivo negativo ECG: RS BBS QRS 140msec Eco: VS “dilatato” FE 30% IM ++. Ematochimici:

Hb 15 Creatinina 0,9 mg/dl K 4,5 NT-proBNP 567 ug/l LDL 53


TERAPIA (invariata) Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg

2013

DICEMBRE 2013 (2) Classe NYHA II ⬆ ️ Quadro clinico ed ecocardiografico invariato (FE 30% - BBS)

IMPIANTO CRT-D

TERAPIA (invariata) Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg


2013

LUGLIO 2014 (2) Classe NYHA I ⬇ ️ FC 70 PA 110/70 Ecocardiogramma: VS 61/42 FE 40% ⬆ ️IM +/++

TERAPIA Bisoprololo 10 mg Enalapril/Amlodipina 10/10 mg ⬇ ️ Ramipril 5mg/die CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone 25/37mg ⬇ ️1/2


FEBBRAIO 2014 (1) Classe NYHA I-II ⬇ ️ FC 68 PA 115/70 mmHg ECG QRS 120 msec

2014

NOVEMBRE 2015 (2) Tre recenti episodi di DPN Classe NYHA I - stabile Fini crepitii bibasali FC 68 PA 140/80 NT-proBNP 5131 ug/l

2015

FEBBRAIO 2015 (1) Classe NYHA I – stabile Esame obiettivo normale FC 69 PA 140/80

TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Furosemide/Spironolattone ⬇ ️ Spironolattone 25mg

TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg ⬆ ️


FEBBRAIO 2016 (1) Classe NYHA da I a II ⬆ ️ Esame obiettivo negativo FC 67 PA 140/85 Ecocardiogramma: VS dilatato (67/53) FE 25% ⬇ ;️ IM ++


2016

Assenza di perfusione parete inferiore – Difetto di perfusione moderato reversibile parete anteriore, segmenti medio-prossimali pareti anterolaterale ed inferolaterale

SDS 10 SRS 10 SSS 21

SCINTIGRAFIA MIOCARDICA – FEBBRAIO 2016


ALBERO CORONARICO INDENNE DA LESIONI

CORONAROGRAFIA – MARZO 2016


MAGGIO 2016 (2) – NOVEMBRE 2016 (3) Classe NYHA II- invariata Esame obiettivo negativo FC 65 PA 125/80 Spirometria: deficit restrittivo grado moderato + componente ostruttiva valutazione

pneumologica inserito Glicopirronio

TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg Glicopirronio ⬆ ️


2016

Ricovero per scompenso cardiaco - cardiopalmo


2/2017

Ventricolo sinistro dilatato 65/59 FE 20%;AS 40 cm2; IM severa funzionale EROA 21 mm2; Rvol 36ml; Ventricolo destro non dilatato 40/30 mm; TAPSE 24 mmIT 2+; PAPs 53 mmHg


2/2017

FEBBRAIO - RICOVERO Diuretici ev – assistenza ventilatoria (CPAP) Controllo CRT-D: aritmie sopraventricolari trascinate da

pacemaker con frequenza ventricolare 140-150 bpm Riprogrammazione ed ottimizzazione eco-guidata della

CRT-D IM residua +/++

TERAPIA in DIMISSIONE Bisoprololo 10 mg Ramipril 5 mg CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg x2 ⬆ ️ Glicopirronio


2017

MARZO - MAGGIO Classe NYHA II Stop fumo E.O: Minimi crepitii alle basi FC 70 PA 140/80 CRT-D stimolazione BIV 98% NT-proBNP 1125 ug/l

TERAPIA Bisoprololo 10 mg Ramipril 10 mg ⬆ ️ CardioASA Atorvastatina 20mg Spironolattone 25mg Furosemide 25mg x 2 Glicopirronio


2017

OTTOBRE Classe NYHA II E.O. Minimi crepitii alle basi FC 66 PA 140/80 Eco: FE 25% IM +/++ 6MWT: 400 metri - NT-proBNP 1500 ug/l MAGGIC RISK SCORE HF: 25 pt (1y16%3y37%)


2017


CMD a coronarie indenni – FE 25% Classe NYHA II Recente ricovero per scompenso cardiaco NT-proBNP > 400 ug/l



fWith an elevated plasma natriuretic peptide level (BNP ≥ 150 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 600 pg/mL, or if HF hospitalization within recent 12 months plasma BNP ≥ 100 pg/mL or plasma NT-proBNP ≥ 400 pg/mL). gIn doses equivalent to enalapril 10 mg b.i.d.

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