TİROİD HASTALIKLARI PATOFİZYOLOJİSİ

Prof.Dr. Selim KURTOĞLU

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı

KAYSERİ

TİROİD HASTALIKLARI PATOFİZYOLOJİSİ

Tiroid hastalıkları 1) Hipotiroidi a-konjenital-akkiz b-Primer, sekonder, tersiyer 2) Hipertiroidizm a-Graves hastalığı b-Hashitoksikozis c-Tiroid preparatı alma

3) Otoimmün tiroidit 4) Tiroid tümörleri 5) Tiroid hormon direnci 6) Guatr a-İyot eksikliği, yüklenmesi b-Diğer guatrojenler 7) Süpüratif tiroidit 8) Miksödem koma 9) Tirotoksikoz ve tiroid krizi

İYOT EKSİKLİĞİ SORUNUNUN

DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÇÖZÜM YOLLARI

Prof.Dr. Selim KURTOĞLU

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı

KAYSERİ

GİRİŞ

İlk insanın deniz kenarında ve iyottan zengin bir ortamda hayata başladığı düşünülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütünün 1995 yılı raporuna göre dünyada en az iki milyar insan mikro besin malnütrisyonu göstermektedir.

İyot eksikliği sorunu her yıl 30.000 ölü doğuma ve 120.000 geri zekalı, sağır-dilsiz veya felçli bebek doğumuna sebep olmaktadır.

Dünya nüfusunun yaklaşık % 30'u (1.6 milyar) iyot eksikliği bölgelerinde yaşamakta olup % 4-5'i iyot eksikliği bozukluklarından etkilenmiş durumdadır.

655 milyon insanda guatr vardır ve yaklaşık 11 milyon insan kretendir.

50 milyon çocuk değişik derecelerde iyot eksikliği problemi gösterir.

43 milyon insan ise iyot eksikliğine bağlı beyin hasarı ve mental retardasyondan muzdariptir.

Asya, Afrika ve Latin Amerika ülkeleri iyot eksikliği bölgeleri olarak görülmekle birlikte Türkiye dahil birçok Avrupa ülkesinde iyot eksikliği önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir.

Önceki araştırmalara göre Türkiye genel nüfusunda II. derece ve daha büyük guatr sıklığı % 6.7 olarak belirlenmişti.

Ancak bazı bölgelerde guatr endemik olarak görülmektedir.

Son çalışmalar ülkemizde guatr oranının yaklaşık % 30.5 olduğunu göstermektedir.

İYOT KAYNAKLARI İyot başlıca toprakta bulunur. Yağmurla

ırmaklara ve okyanuslara taşınır. Okyanuslardan buharlaşarak tekrar

yağmur halinde topraklara geri döner. Her yıl deniz yüzeyinden 400 bin ton

iyodun buharlaştığı hesaplanmıştır. Deniz suyunda 50 μg/L, yağmur

suyunda 1.8-8.5 μg/L, ırmak ve göl sularında yaklaşık 5 μg/L iyot vardır.

Havada yaklaşık 0.7 μg/m3 iyot bulunmaktadır.

Toprakta ise bölgelere göre değişmek üzere 50-9000 μg/kg civarındadır.

Deniz ürünlerinde (balık, kaya koruğu, yosun gibi) 800 μg/kg oranındadır.

Ayrıca yumurta, et, süt ve tahıllarda yüksek oranda bulunur.

Ancak et, süt, yumurta ve tahıllardaki iyot miktarı bölgenin iyot düzeyine ve mevsimlere göre değişebilmektedir.

Bitkilerde, iyotsuz topraklarda 10 μg/kg, iyotlu topraklarda ise 1 mg/kg iyot bulunmaktadır.

İYOT METABOLİZMASI Günlük iyot ihtiyacı % 90 oranında

gıdalardan, % 10 oranında içme suyundan sağlanır

Gıdalardaki iyodun yaklaşık % 50'si emilir.

Emilim mide ve barsaklarda oluşur ve bir saatte tamamlanır.

Plazmada inorganik iyot halinde bulunur ve düzeyi 0.1-0.5 μg/dl arasındadır.

Plazma iyodunun yarı ömrünün 8 saat olduğu gösterilmiştir.

Plazma iyodunun büyük bir bölümü tiroid bezi tarafından tutulur.

Tiroid bezi, mide mukozası, timus, epidermis, koroid pleksusu, iskelet, eklem, arterler, uterus, göğüsler, ince barsaklar ve plasenta da iyotu konsantre edebilirler.

İyot NIS (sodyum, iyot simporter) aracılığı ile yakalanır. NIS özellikle tiroid, tükrük bezi, meme, plasenta ve mide mukozasında fonksiyoneldir.

Göğüs dokusu tuttuğu iyotun % 15’ini sütle salgılar. Ancak sadece tiroid bezi hormon sentez yeteneğine sahiptir.

Tükrük bezlerinden atılan iyot barsaklardan geri emilir.

İyot büyük oranda idrarda, çok az miktarda da gaita ve ter ile atılır.

Terleme ile plazma iyodunun % 1-2'si atılır. Aşırı terlemede bu oran % 10'a yükselebilir.

Tiroid bezi içerisinde yaklaşık 10-20 mg iyot depolanmaktadır. Ancak yenidoğanların tiroidlerindeki iyot içeriği 0.1 mg gibi oldukça düşüktür.

Erişkin bir insanda total 30-50 mg iyot vardır ve % 30’u tiroid bezinde hormonlarda bulunur.

İyotun yaklaşık % 60-80’i non hormonal olarak ekstra tiroidal dokularda bulunur ve biyolojik rolleri tam bilinmez.

Ancak mide ve memede antioksidan rol oynar.

Timusda yüksek oranda bulunması immün sistemdeki rolünü gösterir.

Günlük iyot alımı, yaşlara fizyolojik ihtiyaçlara ve bazı hastalıklara bağlı olarak değişebilir.

Erişkinlerde en az 1 μg/kg/gün iyot alınması gerektiği gösterilmiştir.

Yenidoğanda ve hayatın ilk aylarında vücut ağırlığına göre iyot ihtiyacı daha yüksektir.

Yenidoğan bebekler için sütte 10-20 μg/dl iyot bulunması önerilmektedir.

Tablo 1: Günlük iyot ihtiyacı (WHO/UNICEF/ICCIDD 2001).

Yaş Günlük alım (μg/gün)

0-5 yaş 90

6-12 yaş 120

12 yaş-erişkin 150

Gebelik 200

Laktasyon 200

İYOT EKSİKLİĞİNİN NEDENLERİ1. Gebelik Öncesi

Yetersiz iyot alımı İyotlu gıdaların yetersiz alımı Vejeteryan diyet İyotsuz tuz kullanımı Tuz kısıtlaması, İyotlu tuzla ilgili sorunlar

• Üretimden eve %20 kayıp• Pişirme ile ortalama %20 kayıp• Kaynatma ile %37• Buharlı pişirme ile %20• Basınçlı pişirme %20• Hafif kızartma %27• Derin kızartma %20• Fırında pişirme %6

Yetersiz iyot emilimi(malabsorbsiyon, bağlayıcı ajanlar)

İyot kaybı(terleme, balgam, diürez)2.Gebelikte iyot eksikliği• Yetersiz iyotlu gıda alımı• İyotsuz tuz kullanma• Tuz kısıtlanması• Vejeteryan diyet• Gebelikte renal iyot klirensinin 1,3-1,5

kat artması

3.Postpartum iyot eksikliğiB. Anne sütünde iyot yetersizliği Vejeteryan anne İyotsuz tuz veya kısıtlı iyotlu tuz alımı Annenin sigara içmesi(tiyosiyanat),

perklorat ve nitrat gibi memede NIS inhibisyonu yapan madde alımı

=0.055.04 mcg/dl3,33 mcg/dlBebek idrar iyot

<0.0015.38 mcg/dl2,6 mcg/dlAnne sütü iyot

pSigara içmeyen

Sigara içen

Laurberg P et al. JCEM 2004;89:181-187

B. Neonatal Nedenler Anne sütü alamama Mamalarda yetersiz iyot bulunması Soya bazlı mama kullanımı İlaçlar( Fe+³) TPN Diüretikler Terleme

İyot eksikliği insanlarda ve hayvanlarda değişik klinik tablolar oluşturmaktadır.

Eskiden sadece guatr yaptığı düşünülürken

geniş bir klinik tablo oluşturması nedeni ile Hetzel 1983 yılında, iyot eksikliği hastalıkları (IDD, iodine deficiency disorders) terminolojisinin kullanılmasını önermiştir.

Tablo 2: lyot eksikliği hastalıkları spektrumu

INSANLARDA1.Kadınlarda- Yetersiz fertilizasyon - Preeklampsi - Postpartum hemoraji - Maternal anemi - Kol gelişi doğum- Guatr(Normalde %16, IDD’de %30 büyür.)- Sigara içen annelerde gebelik sayısı ile gittikçe

artan tiroid volümü (TV>22 ml)

2. Fetus üzerine etkileri- Erken ve geç düşükler (düşüklerin % 6’sını

oluşturur)- Ölü doğum - Düşük doğum ağırlığı (toplumda % 6.8,

IDD'de % 22) - Konjenital malformasyonlar

(myelomeningosel ve diğerleri) - Otizm(iyot eksikliği + çevresel toksinler)

- Mikrosefali- Perinatal mortalite artışı - Kretenizm (nörolojik ve miksödematöz tip) - Fetal guatr - Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı

duyarlılığında artma (12 haftalıktan sonra)- Hiperaktivite, dikkat eksikliği- Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı,

Multipl skleroz, Amyotrofik lateral skleroz

3.Yenidoğan- Neonatal guatr (TV>1.5 ml)- Neonatal hipotiroidi(geçici/kalıcı) - Tiroid disgenezisinde artma- Geçici hipertrotiropinemi- Ani ve beklenmedik bebek ölümü- Konjenital hipotiroidi taramasında geri çağrılış

oranının 13 kat artması - Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı

duyarlılığında artma

4.Süt çocuğu, çocukluk ve adölesan dönemi - Guatr - Hipotiroidi - İnfant mortalitesinde artış - Ani ve beklenmedik bebek ölümü- Kashin-Beck hastalığı (iyot ve selenyum

eksikliği ile birlikte osteoartropati)- Fagosit fonksiyonlarında ve geç hücresel

immün cevapta yetersizlik

- Fizik gelişim yetersizliği, adolesan gecikmesi, IGF-1 ve IGF-BP3 düşüklüğü

- Mental fonksiyon yetersizliği, okul başarısızlığı, meta analiz sonuçlarına göre IQ 13.5 puan düşük

- EEG bozukluğu (6 kat fazla) - Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı

duyarlılığında artma

5.Erişkinde - Guatr, nodül oluşumu ve problemleri- Hipertiroidizm (T3 toksikozu)- Mental fonksiyon bozulması - Fiziksel performansta yetersizlik - İyot yüklemesi ile oluşabilecek

hipertiroidizm ve otoimmün tiroidit riskinde yükselme

- Folliküler ve anaplastik tip tiroid karsinomasında 10 kat artma

- Mide ve meme kanserinde artış- Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı

duyarlılığında artma- Fertilite problemleri- Kashin-Beck hastalığı

HAYVANLARDA- Üremede azalma - Canlı doğum sayısında azalma - Doğum ağırlığında azalma - Deformiteli doğum oranında artma- Güç kaybı- Et, süt ve yün açısından verim düşüklüğü- Ev hayvanları da etkilenirBİTKİLERDE-Bitki büyümesi ve verimi düşer.

Günlük iyot alımı veya girişi 100 μg altına inince TSH artışı ve tiroid bezinin otoregulasyonu ile iyot yakalaması artar.

Ancak günlük iyot alımı 50 μg ve altına inince regülasyon mekanizması yetersiz kalır.

Tiroid bezi iyot içeriği 10 mg altına düşer.

Tiroid hormon düzeyi azalınca TSH artarak tiroid bezini büyütür ve guatr meydana gelir.

Tiroid bezi daha az iyot gerektiren ve biyoaktivitesi 4-5 kat daha yüksek olan T3 sentezini artırır.

Normalde T3/T4 oranı 15/1 iken 29-34/1’e yükselir.

DİT üretimi azalırken MİT üretimi artar. (T4 üretimi azalır, T3 üretimi artar).

Hastalarda T3 normale yakın hatta yüksek düzeyde iken T4 normalin alt sınırında veya normalin altında bulunur.

TSH düzeyi artan T3 nedeniyle yüksek bulunmayabilir.

Bazı vakalarda T4, T3 dönüşümü artar. Yetersiz iyot alan emzikli annelerde

idrar iyot düzeyi düşükken sütte iyot düzeyi yüksek olabilir.

Bu olayın nedeni meme dokusunun NIS ekspresyonunu artırması ve süte geçen iyotu yükseltmesidir.

İyot eksikliğinin en önemli sonucu endemik guatrdır.

Pan American Health Organisation (PAHO) 1986 kriterlerine göre tiroid bezi lateral lobları hastanın başparmak distal falanksını geçecek şekilde büyümüşse guatr kabul edilir ve palpabl tiroid bezinin normale göre 4-5 kat büyümüş olduğu bilinmektedir.

Guatr evrelemesi PAHO 1986 kriterlerine göre yapılmaktadır.

Bir toplumda total guatr oranı evre I, II ve III'ün toplamı ile hesaplanır.

Görülebilir guatr oranı ise evre II ve III’ün toplamıdır.

Bir bölgede iyot eksikliğinin veya diğer faktörlerin katkısı ile ortaya çıkan yaygın guatr vakaları varsa endemik guatr bölgesi kabul edilir.

Endemik guatr için değişik kriterler önerilmektedir.

Tablo 3: PAHO 1986 kriterlerine göre guatr evrelendirilmesi.

Evre Belirleyen özellikler

0 Guatr yok

Ia Guatr sadece dikkatli palpasyonla belirlenir, boyun tamamen ekstansiyona getirilse bile guatr gözlenmez.

Ib Guatr palpe edilir, boyun düz pozisyonda iken izlenmez, ekstansiyona getirilince görülür. Noduler guatr vakaları hastada diffüz guatr bulunmasa bile bu gruba dahil edilir.

II Boyun normal pozisyonda iken görülen ve tanı için palpasyona gerek olmayan vakalar.

III Belirli bir uzaklıktan (yaklaşık 10 metre) kolayca görülen guatr vakaları

WHO 1979 yılında "bir bölgede yaşayan pre ve peri adolesan çocukların % 5'inden fazlasında evre lb, erişkinlerin % 30'undan fazlasında evre la guatr bulunmasını "endemik guatr kriteri olarak belirlemiştir.

PAHO 1986 yılında "bir bölgede yaşayan tüm toplumun veya 6-12 yaş grubu çocukların % 10'undan fazlasında guatr bulunmasını "endemik guatr" olarak kabul etmiştir.

Son yıllarda ise okul çağı çocuklarında % 5'den fazla guatr bulunması endemik guatr kriteri olarak önerilmektedir (WHO/UNICEF/ ICCIDD, 1992).

İYOT EKSİKLİĞİ BOZUKLUKLARININ

DEĞERLENDİRİLMESİ

İyot eksikliğinin ortaya çıkarılması ve yorumlanması için değişik basamaklarda araştırmalar yapılır.1.Tiroid palpasyonu: Kolay, non invaziv ve hızlı sonuç alınması nedeniyle epidemiyolojik çalışmalarda palpasyon metodu kullanılır.

Erişkinlerde güvenilir olsa da küçük çocuklarda ve özellikle yenidoğanlarda palpasyon metodu uygun değildir.

Tiroid palpasyonu erişkinlerde % 91 oranında duyarlı olmasına rağmen 10 yaş altındaki çocuklarda bu oran % 63.5'a düşmektedir

WHO/UNICEF/ICCIDD epidemiyolojik çalışmalar için guatr evrelemesini daha basit hale getirmiştir.

Tablo 4. Epidemiyolojik çalışmalar için pratik guatr evrelendirilmesi.

Evre Belirleyen özellikler

0 Palpasyonla veya bakmakla görülmeyen tiroid bezi

1 Palpe edilebilen ve normal boyun pozisyonunda görülmeyen guatr (la ve lb)

2 Normal boyun pozisyonunda görulen guatr (II ve III)

2.UItrasonografik inceleme: Kişinin vücut yapısı ve muayeneyi

yapan kişilerin farklılığı nedeniyle palpasyonla guatr taraması uygun görülmemektedir.

Bunun yerine noninvaziv kolay ve hızlı sonuç alınan ultrasonik tiroid incelemesi önerilmektedir.

Yenidoğan dahil çocukluk dönemi için oldukça güvenilir bir metottur.

Ultrasonla tiroid volümü hesaplanır, tiroid ekojenitesi değerlendirilir ve diğer patolojiler ortaya çıkarılır.

Tiroid volümü için her lobun boy, en ve derinliği ölçülür.

Brunn formülüne göre üç boyut çarpılır ve 0.523 katsayısı ile tekrar çarpılır.

Sağ ve sol lobun hesaplanan volümleri toplanarak toplam volüm elde edilir.

Ultrason volümü ile gerçek volüm arasında ± % 10 fark olduğu düşünülmektedir.

Farklı kişilerin ölçtüğü ultrason volümleri arasında da % 5 gibi düşük fark olduğu bilinmektedir.

Yaşlara göre normal tiroid volümleri ve üst limit değerleri Tablo 5'de görülmektedir.

Tablo 5: Yaşlara göre tiroid volümü

ortalama değerleri ve üst sınır değerler (ml). Kurtoğlu S

(20)Vitti P (21) Chanoine IP

(22)Gutekunst R

(19)Delange F (23)

Üst limit

Yaş X±SD X±SD Üst limit

Üst limit Erkek Kız

Yenidoğan 1.26±0.36 0.83

1 1.76±0.27 0.90

2 2.20±0.69 1.13

3 2.54±0.48 1.36

4 2.72±0.60 1.59

5 2.92±0.64 1.82

6 3.90±0.80 2.7±1.2 4.9 2.05 3.5 5.4 5.0

7 3.86±0.87 3.1±1.3 5.7 2.28 4.0 5.7 5.9

8 4.40±1.20 3.3±1.2 5.7 2.51 4.5 6.1 6.9

9 5.18±0.93 3.6±1.3 6.2 2.99 5.0 6.8 8.0

10 4.92±1.67 4.0±1.5 7.1 3.70 6.9 7.8 9.2

11 5.97±2.21 4.9±1.5 7.9 4.70 7.0 9.0 10.4

12 6.57±2.49 5.3±1.4 8.1 5.12 8.0 10.4 11.7

13 8.89±2.48 6.1±1.6 9.3 5.83 9.0 12.0 13.1

14 9.53±2.13 6.3±1.5 9.3 6.54 10.5 13.9 14.6

15 10.63±2.32

7.25 12.0 16.0 16.1

16 11.94±1.72

7.96 14.0

17 16.0

Erkek 25.0

Kadın 18.0

Tablo 5: Yaşlara göre tiroid volümü

ortalama değerleri ve üst sınır değerler (ml).

3.İdrarda iyot düzeyi ölçümü: Günlük alınan iyodun yaklaşık % 85-90'ı

idrarla atılmaktadır. Bu nedenle idrar iyot düzeyi o bölgedeki

iyot durumunu yansıtan önemli bir kriterdir.

Eskiden 24 saatlik idrarda iyot ve kreatinin ölçülürken, beslenme bozukluğu bulunan bölgelerde kreatinin değerinin yanıltıcı olabileceği düşünülerek vazgeçilmiştir.

Bunun yerine spot idrarda iyot ölçümü önerilmektedir. Bir bölge için ortalama yerine median değer tercih edilir.

Üriner iyot gün içinde veya günler arasında farklılıklar gösterir.

Alınan iyot ve içilen su miktarı ile değişebilir.

Gün içinde sirkadian ritme göre 8-11 arası en düşükken 12-24 arasında giderek artar.

Sabah ve açlık idrarında iyot düşüktür. Kişiler ve günler arasındaki farklılıkları

gidermek için dar bir bölgede 30-50 kişide spot idrar iyotun ölçülmesi tavsiye edilmektedir (Sandell-Kolthoff metoduyla).

Yenidoğan döneminde 5. günden itibaren bebek idrar ve anne sütü iyot düzeyi ölçülebilir.

Bir bölgede 200 çocuk taranmalı ve en az 30-50 idrar örneğinden iyot çalışılmalıdır.

En çok 6-12 yaş arası çocuklar tercih edilir. Ancak okula gitme oranı % 50’nin altında ise yörenin tamamında çalışılmalıdır.

Okuldaki kızlar erkeklerin ¼’ünden azsa, bölgedeki kızlar veya 30 yaş altı kadınlar çalışmaya alınır.

Normal bölgelerde spot idrar median iyot düzeyi 10-20 μg/dl arasındadır.

4.Tiroid fonksiyonları ölçümü: İyot eksikliği bölgelerinde T3 yüksek

T4 düşük TSH değeri ise değişkendir.

İyot eksikliğinde tiroid bezi dışına tiroglobulin sızıntısı artar ve yüksek bulunur (iyot eksikliği için oldukça duyarlı bir bulgudur).5.Radyoaktif iyot tutulumu % 50’nin üzerine çıkar.6.Kretinizm ve hipotiroidi oranı yüksektir.7.İyot eksikliği bölgelerinde okul başarısı düşüktür.

8.Diğer çalışmalar: Bölge sularında ve ürünlerinde iyot

düzeyi ölçülebilir. Sularda iyot düzeyi 10 μg/L'nin altında

ise IDD riski vardır. Eğer sularda iyot düzeyi 2 μg/L'nin

altında ise ciddi IDD bölgesi olarak kabul edilir.

Ayrıca guatrojen olduğu tahmin edilen gıdalar, beslenme alışkanlıkları, A vitamini eksikliği ve manganez fazlalığı gibi faktörler araştırma kapsamına alınabilir.

BULGULARIN YORUMU Klinik ve laboratuar çalışmalar sonucu

bölgenin hafif ve orta veya ağır IDD bölgesi olduğua karar verilir.

Tedavi ve korunma metodları belirlenir. Üriner iyot düzeyine göre günlük iyot

alımı ve bölgenin durumu yorumlanabilir.

Aşırı iyot alım (iyotla oluşan hipotiroidi ve otoimmün tiroid

hastalığı riski artar)

>499>299

Gerekenden fazla (duyarlı grupta iyotla oluşan hipertiroidi riski)

300-499200-299

Optimal alım150-299100-199

Hafif iyot eksikliği75-14950-99

Orta iyot eksikliği30-7420-49

Ağır iyot eksikliği< 30 μg/gün< 20

İyot nutrisyon durumuYansıttığı günlük iyot alımı (μg/gün)

Median üriner iyot (μg/L)

Üriner iyot düzeyine göre bölgelerin yorumu

*İdeal aralık 100-200 μg/L’dir **WHO/UNICEF/ICCIDD raporu 2001

>4020-39.910-19.9Çocuk ve erişkinler

DeğişkenSerum TG düzeyi (ng/ml)

<22-4.95-9.9Okul çocukları ve erişkinler

10-20 µg /dlMedian üriner iyot düzeyi

≥3020-29.95-19.9Okul çocukları<% 597 p > tiroid volümü yüzdesi

≥3020-29.95-19.9Okul çocukları<% 5Total guatr oranı

Ağır**

Orta*HafifHedef toplam

Normal sınır

Endikatör

IDD derecesi

İyot eksikliği düzeyinin saptanmasında kullanılan endikatörler

•orta iyot eksikliği bölgesinde guatr yanında hipotiroidi vakaları da bulunur,

•** ağır iyot eksikliği bölgesinde guatr ve hipotiroidi yanında endemik kretinizm vakaları da görülür…

KritikAcilÖnemliGebe ve çocuklar

Problemin çözümü

<2-2.52-2,5-4.99

5-9.9Yenidoğanlar10 µg /dl >

Anne sütü iyot düzeyi***

<2-2.52-2,5-4.99

5-9.9Yenidoğanlar10 µg /dl >

Yenidoğan idrar iyot düzeyi***

>4020-39.9

3-19.9Yenidoğanlar< % 35mU/L > neonatal TSH düzeyi yüzdesi

Ağır**

Orta*HafifHedef toplam

Normal sınır

Endikatör

IDD derecesi

İyot eksikliği düzeyinin saptanmasında kullanılan endikatörler

*** idrar ve anne sütü örnekleri ilk 5. günden sonra alınmalıdır. Yenidoğan bebek idrar ve

anne sütü ideal iyot düzeyi 10-20 mcg/dl olarak değiştirilmişitr.

Yetersiz Yeterli

> 100 ≥ 100

Laktasyon*

Yetersiz hafif eksiklik orta eksiklik ağır eksiklik

Yeterli Yeterinden fazla Aşırı

<150 100-150 50-100 <50

150-249 250-499 ≥ 500

Gebeler

KategoriMedian üriner iyot µg/L

Grup

* Anne sütü iyotu bebeği destekler

Gebelik ve laktasyonda iyot düzeyinin değerlendirilmesiGebelik ve laktasyonda iyot düzeyinin değerlendirilmesi

İYOT EKSİKLİĞİ BOZUKLUKLARININ ÖNLENMESİNDE HEDEFLERİN BELİRLENMESİ

Hafif IDD bölgelerinde konunun önemini vurgulayan kampanyalar başlatılır.

Orta IDD bölgelerinde konunun acil olduğu,

Ağır IDD bölgelerinde ise konunun kritik olduğu vurgulanır.

1.Evlerde tüketilen tuzların % 90'ında iyot bulunmasını

sağlamak. UNICEF raporuna göre 1994 yılı

sonlarına doğru Türkiye'de kullanılan iyotlu tuz oranı % 31 iken 2002’de % 63.9’a çıkmıştır.

Ancak kent, kırsal ve coğrafi bölge farklılıkları sürmektedir.

2.Toplumda üriner iyot düzeyi: Toplumun en az % 50'sinde 10 µg/

dl'yi geçmesi, en az % 80'inde 5 µg /dl'yi geçmesi (veya <5 µg /dl olan kişilerin % 20 altında olması).

Ancak bu rakam bile orta IDD bölgesini gösterebilir.

En ideal rakam median değerin 10 µg /dl üzerine çıkmasıdır.

3. Tiroid büyüklüğü; 6-12 yaş grubu okul çocuklarında

(özellikle 8-10 yaş) palpasyon veya ultrasonla saptanan tiromegali oranının % 5'in altına inmesini sağlamak,4. Neonatal tam kan TSH değerinin

5 mU/L üzerinde bulunma oranının % 3'ün altına indirilmesi.

Neonatal TSH tam kanda çalışılırsa 5, serumda çalışılırsa 10 mU/L olarak alınmalıdır.

MÜDAHALE ve KORUNMA İyot eksikliği bozukluklarının sık

görüldüğü bölgelerde kişilerin günlük en az 150 µg iyot alması sağlanmalıdır.

İyot desteği su, tuz, ekmek, çay, iyotlanmış yağ enjeksiyonu, oral iyotlanmış yağ veya lugol eriyiği şeklinde olabilir.

Boyages'in önerisine göre hafif IDD bölgesinde 10-25 mg/kg oranında iyotlu tuz kullanımı yeterlidir.

Orta derecede iyot eksikliği bulunan bölgelerde sofra tuzlan 25-40 mg/kg oranında iyodize edilmelidir.

Ayrıca oral iyotlanmış yağ veya lugol eriyiği kullanılabilir.

Nadiren iyotlanmış yağ oral verilebilir ve enjeksiyonu gerekebilir.

Ağır iyot eksikliği bö1gelerinde ise tedaviye iyotlanmış yağ enjeksiyonu ile başlanmalıdır.

1.Su yolu ile iyot desteği: Su yolu ile iyot desteği şehir şebeke

suyuna ya da okul ve evlerde içme sularına iyot katılması ile yapılabilir.

İlk olarak 1923 yılında ABD'de uygulanan şehir suyunun iyotlanması Sicilya ve Malezya'da denenmiştir.

Suya iyot katılması ayrıca bakteriyel kontaminasyonu da önlemektedir.

Suyun iyotlanması I2, Kl ve K103 ile yapılır ve 50 µg/L (50 ppm) iyot düzeyi hedeflenir.

İnsanların yanı sıra hayvanların ve tahılların yeterli iyot düzeyine ulaşması için, içme ve sulama sularının iyotlanması düşünülebilir.

Çin'de benzer bir uygulama ile hayvansal ve bitkisel ürünlerde iyot düzeyinin yükseldiği gösterilmiştir.

2.Ekmeklere iyot katılması: Hollanda ve Tasmanya'da

uygulanan bu metodun farklı ekmek tüketimi nedeniyle başarılı olmadığı görülmüştür.3.Çaya iyot katılması:

Tibet'de özel bir çaylı içeceğe iyot katılarak çocuk ve kadınların iyot alması hedeflenmiştir. Fakat geniş destek görmemiştir.

4.İlaçlar yolu ile iyot desteği: Vitamin ve flor tabletlerine iyot

katılabilir.5.İyotlu tuz kullanımı:

Pratik ve yaygın kullanılan bir metodudur.

Birleşmiş Milletler 1990 dünya çocuk zirvesinde 2000 yılında iyot eksikliğinin giderilmesi hedeflendi ve 1993’te WHO/UNICEF dünya çapında iyotlu tuz kampanyası başlattı.

Tablo 8: İklim koşullarına ve günlük tuz tüketimine göre sofra tuzlarının iyotlanması

İklim Günlük tuz tüketimi (g) Önerilen iyot katkısı* (ppm)

Sıcak-nemli 5 50**

Sıcak-nemli 10 25

Soğuk-kuru 5 40

Soğuk-kuru 10 20

*168.6 mg KIO3 100 mg iyot içerir. **ppm: parts of per million (mg/kg ile aynı miktara denk düşmektedir)

Yaşlılara, hipertansiyonlu hastalara ve nodüler guatr vakalarına iyotlu tuz verilmemesi uygundur.

Günlük iyot ihtiyacının (150 µg/gün) sofra tuzu yolu ile karşılanması hedeflenir.

Ancak toplumların ve toplum kesitlerinin farklı tuz tüketme alışkanlıkları dikkate alınmalıdır.

Günlük tuz tüketimi 3-20 g arasında değişmektedir.

Örneğin Avrupa'da 3 g olan tüketim, Hindistan'da 10 g’a kadar yükselmektedir.

Ancak ortalama değerin 5-10 g/gün olduğu kabul edilmektedir.

Yemek tuzuna KI veya KIO3 katılabilir. Tuzun koku ve tadını değiştirmez.

Ancak rutubet ve diğer iklim değişikliklerine daha dayanıklı olan Kl03 tercih edilmektedir.

Günlük tuz tüketimi ve iklim koşullarına göre sofra tuzlarının iyotlanma derecesi Tablo 8'de görülmektedir.

50 ppm olarak iyot katılan tuzun farklı toplumlarda tüketimi ile alınan iyot miktarı değişebilir.

Örneğin 3 g alan toplumda günlük ideal 150 µg iyot alınırken 10 gr tüketen toplumda 500 µg gibi yüksek iyot alınmış olur.

Pişirmekle iyodize tuzun iyot kontenti % 50 azalır.

Pişirme ile kaybın iyonatlı tuzlarda daha az olduğu gösterilmiştir.

Salatalara katılması ile iyot kaybı aza indirilir.

Bu nedenle yemeklerin fazla pişirilmemesi veya tuzun daha sonra katılması önerilir.

İyotlu tuz kullanımında başarıyı etkileyen faktörler Tablo 9'da görülmektedir.

Bir anlamda toplumda iyotlu tuzla ilgili bilgiler yaygınlaşmalı ve tuzluk kültürü oluşmalıdır.

Tablo 9: İyotlu tuz kullanımında başarıyı etkileyen faktörler

•Gereken iyot miktarı•Günlük tuz tüketimi•Tuzun iyot kontenti•Tuzun hazırlanış ve dağıtımı•Kişisel beslenme alışkanlıkları•Diğer guatrojenik faktörlerin varlığı ve ortadan kaldırılması•Politik kararlar•Sürekli takip ve gözaltı•Profilaksi süresi

6.Lugol solusyonu: Lugol solusyonu 5 gI2, 10 g Kl ve

100 ml distile su ile hazırlanır. Lugol solusyonunun 1 damlasında

degişik araştırıcılara göre 6.3-7.8 mg iyot bulunur.

Ancak pratik olması için bir damla lugolde 6 mg iyot olduğu kabul edilir.

Lugol solusyonu, 1917 yılında Marine ve Kimball tarafından ABD‘inde uygulanmıştır.

Yılda iki ayrı ayda haftada iki kez 3-5 mg iyot uygulaması yapılmıştır.

Böylece yılda 50-75 mg iyot ve günlük 130 µg iyot sağlanmış olmaktadır.

Lugol solusyonu belirli bölgelerdeki toplumun korunması amacıyla kullanılır.

Ucuz, pratik ve kişilerin katılımını sağlayan bir uygulamadır.

Lugol solusyonu uygulamasını Dunn 1987 yılında haftalık veya aylık uygulama şeklinde yeniden düzenlemiştir.

Aylık olarak bir damla lugol solusyonu verilir.

Aylık dozda lugol solusyonunun tiroid bezi üzerine olan yan etkilerini önlemek için lugolun dilüe edilerek haftada I mg olarak verilmesi daha uygun görulmektedir.

Bu doz fizyolojik doz olarak kabul edilmektedir.

Lugol solusyonu iyodize yağ gibi depo edilmediği için tekrarlanması gerekmektedir.

Dun JT % 10’luk potasyum iyodür solüsyonundan (1 damla 4.24 mg iyot) aylık 30 mg veya 14 günde 8 mg kullanmayı da önermektedir.7.İyot tabletleri ve kapsulleri:

Almanya'da 100 ve 500 µg KI bulunduran tabletler kullanılmaktadır.

Ceviz veya soya yağı içinde hazırlanmış kapsüller 200 mg iyot ihtiva ederler.

8.İyotlanmış yağ kullanımı: Yeni Gine'de akciğer hastalarına teşhis

amacı ile verilen iyotlanmış yağın vücutta uzun sure kaldığı fark edilince iyot eksikliği tedavisi ve korunmasında kullanılabileceği fikri doğmuştur.

İyotlanmış yag, ağir iyot eksikliği bölgelerinde çocuklar, gençler, doğurganlık çağindaki kadınlar ve gebelere öncelik verilerek uygulanır.

İyot eksikliği 2. tirmestr ve 3 yaş arasında çok önemlidir.

Özellikle beyin gelişimi için kritik peryot olan 13-19 gebelik haftalarında yeterli iyot sağlanmalıdır.

İyotlanmış yağ ampulleri 10 ml'liktir. Ağırlığının % 38’i iyottur ve 1 ml

ampülde 480 mg iyot bulunmaktadır. Haşhaş tohumu yağına kovalan olarak

bağlanmış iyot kapsar. En yaygm kullanılan iyotlanmış yağ

Guerbet firmasının Lipiodol Ultrafluid preparatıdır.

İyotlanmış yağ ampulleri enjektöre çekilerek oral yolla veya enjeksiyonla uygulanır.

Guerber firması ayrıca Oriodol isimli oral dispenser hazırlamıştır ve 300 mg iyot içermektedir.

Oral verilince barsaktan emilir. Bir bölümü tiroid tarafından tutulur. Bir kısmı yağ dokusunda depolanır,

kalanı atılır. Bir bölgede demir eksikliği yaygınsa

önce demir tedavisi verilir.

Peşinden oral iyotlanmış yağ kapsülleri kullanılırsa daha başarılı olduğu bildirilmiştir.

Enjeksiyon yolu ile uygulanan iyotlanmış yağ, enjeksiyon bölgesinden yavaş yavaş serbestleşir ve dolaşıma katılır.

Enjeksiyondan 23 gün sonra bile enjeksiyon bölgesinde % 87 oranında iyodun kaldığı tespit edilmiştir.

Etkili olduğu süre, yapılan doza, adaleden yavaş yavaş serbestleşmesine, tiroid tarafından tekrar tutulmasına ve belki de yağ dokusundaki depolanmasına bağlıdır.

İyotlanmış yağ stabil olup buzdolabında tutulmasına gerek yoktur.

Enjeksiyon fazla ağrılı değildir. Yenidoğan bebeklerde iyotlanmış

yağ enjeksiyonu önerilmemektedir. Yan etki olarak apse gelişimi rapor

edilmiştir.

Allerjik reaksiyonlara rastlanılmamıştır.

Oral (kapsül veya iyodize yağ) ve intramusküler iyodize yağ uygulaması ile ilgili değişik tedavi dozları ve şemaları yayınlanmıştır.

1992 yılında WHO/UNICEF/ICCIDD fikir birliği yapılan tedavi şeması Tablo 10'da görülmektedir.

Tablo 10: İyot eksikliğinin giderilmesinde oral ve iyotlanmış yağ uygulaması.

Etkili olduğu süre

Oral (mg iyot) İntramusküler (mg iyot)

Yaş grupları 3 ay 6 ay 12 ay > 1yıl

Doğurganlık çağındaki kadınlar

100-200 200-480 400-960 480

Gebe kadınlar 50-100 100-300 300-480 480

0-1 yaş 20-40 50-100 100-300 240

1-5 yaş 40-100 100-300 300-480 480

6-15 yaş 100-200 200-480 400-960 480

16-45 yaş 100-200 200-480 400-960 480

Zimmermann ve ark. 6-12 yaş arasındaki çocuklara 200 mg oral yağlı iyotun 1 yıl etkili olduğunu göstermişlerdir.

İyot eksikliği bölgesinde iyot desteğinin en az 2 jenerasyon sürdürülmesi gerekli görülmektedir.

Selenyum eksikliği bulunan bölgelerde iyot desteği yeterli düzelmeyi sağlar.

İyotlu yağ kapsülü tedavisinde başarıyı engelleyen demir eksikliği, parazitozlar (askaris, entomoeba histolitika), diare varlığı ve siyanatlı gıdalar dikkate alınmalıdır.

Ayrıca aynı bölgede hayvanların ve tahılların iyot desteğini artırmak için değişik çalışmaların yürütülmesi uygundur.

9.Nükleer radyasyon kazalarında iyot eksikliği bulunan toplumun tiroid kanserinden korunması gerekir.

Genellikle p.o. verilen potasyum iodidle tiroid bloke edilerek radyoaktivite tutulumu engellenmeye çalışılır. % 10’luk KI solüsyonun 1 damlası 4.24 mg, SSKI solusyonunun 1 damlası 38 mg, tabletler ise 150 mg KI içermektedir.

Doğum-1 ay arasında 16, 1 ay-3 yaşta 32, 3-18 yaşta 65, adultda 130 mg olarak verilmelidir.

Koruyucu etkisi yaklaşık 24 saat sürmektedir.

Risk sürdüğü sürece verilmeye devam edilir.

Oral alınan iodid mide-barsaklarda 30-60 dk içinde emilir.

Maruziyetten 12 saat önce alınmışsa % 90, 24 saat önce alınmışsa % 70 komplet blok sağlar.

Yenidoğan bebeklerde (Polonya) % 0.37 oranında geçici hipotiroidiye yol açmıştır.

İYOT DESTEĞİ İLE ALINAN SONUÇLAR 1.Önce yenidoğanda endemik

kretenizm, guatr ve hipotiroidi kaybolur. Yenidoğan bebeklerde tiroid bezi ağırliği azalır. Doğum ağırlığı artar, neonatal mortalite ve malformasyonlu bebek oranı düşer. İnfant mortalite hızı da % 50 azalır.

2.Okul çocukları ve adolesanda guatr oranı düşer. Öğrencilerin mental performansı yükselir. Buna mental catch-up adı verilir.

Okul başarısızlığı % 50’den % 2’ye düşer.

3.Adult populasyonda daha yavaş düşme izlenir. Esas etki çocuk ve adolesandan erişkinliğe geçiş yapan yeni populasyonda izlenir. Önce büyük ve multinoduler guatr vakaları azalır.

4.Toprakta, gıdalarda ve sütlerde (anne sütü, inek sütü gibi) iyot miktarı artar. Ayrıca hayvanların üremesi artar, et ve süt verimleri yükselir, yünleri daha verimli hale gelir ve ekonomik katkıları artar. Bitkisel üretim kalitesi artar. Fert başına düşen milli gelir yükselir.

5.IDD bölgesinde yaşayan insanların entellektüel düzeyleri düzelir ve hayat kalitesi artar.İnsanlar verimli hale gelir, hastalık ve güçsüzlük nedeniyle oluşan ekonomik kayıplar ortadan kalkar.

İYOT KULLANIMI İLE ORTAYA ÇIKABİLECEK SORUNLAR İyodin profilaksisinin başlıca

komplikasyonu tirotoksikoz oluşumudur. İlk olarak 1966 yılında iyodize ekmek kullanılan Tasmanya'da rapor edilmiştir. Ekvator Peru ve Arjantin'de iyodize yağ kullanımı ile tirotoksikoz vakaları bildirilmiştir. Ancak Yeni Gine ve Zaire'de bu yan etkiye rastlanılmamıştır.

Uygulamanın ilk günlerinde ortaya çıkar, yaşlı populasyonda daha belirgindir.

Ancak uygulamanın ilk 4 yılına yayılabilir.

Yaşlı bireylerde otonom nodüllerin varlığı tirotoksikoz oluşumuna zemin hazırlamaktadır.

Bütün yayınlanan vakaların hafif olduğu ve kolaylıkla kontrol altına alındığı bildirilmektedir.

Bu etkinin iyot kullanımının bir komplikasyonu mu olduğu, yoksa iyot alımının normale dönmesi ile ortaya çıkan kaçınılmaz bir sonuç mu olduğu noktası tartışmalıdır.

Endemik guatr bulunmayan bölgelerde bile 100 µg/gün iyot alımından 500 µg/gün iyot alımına geçen otonom tiroid nodullü ötiroidik kişilerde bile tirotoksikoz oluşabileceği bilinmektedir.

Iyot profilaksisi ile oluşan tirotoksikoz vakalarının nadir olması ve hafif seyretmesi nedeni ile endemik bölgelerde iyot uygulamasından vazgeçilmesine gerekçe olmamalıdır.

Yaşlı populasyonda ultrasonografi ile tek veya multinodüler guatr bulunursa iyot verilmesinden vazgeçilir.

Toplumun kalan kesimlerinde profilaksiye devam edilir.

Oral iyodize yağ verilmesi polio aşısının etkinliğini azaltmaz.

GUATROJENLER1) İyot eksikliği2) İyot yüklenmesi (Hokkaido

türü guatr)

3) İyot eksikliği ve diğer etkenler: Sınırda veya yetersiz iyot alımı yanında

diğer guatrojenlerin eklenmesiyle guatr gelişimi ve ağırlık derecesi artar.

Bunda iyot eksikliği, permissive rol (izin veren) oynamaktadır.

Zaten iyot eksikliği ve diğer guatrojenlerin varlığında oluşan dev guatr iyot eksikliğine karşı maladaptasyon olarak yorumlanmaktadır.

4) İyot dışı guatrojenler

A) Diyetle ilgili olanlara-Aşırı tüketim veya karşılaşma (gıda, su,

hava kirliliği yoluyla) Kalsiyum, fluor, manganez*, rubidium, nitrat Disülfitler: Soğan, sarmısak, ve kömür

dönüşüm fabrika artıklarının sulara karışmasıyla.

Tiosiyanat, izotiosiyanat ve tioglikozitler. Bu bileşikler turpgillerde, bazı tropikal bitkilerde, kömür işletme atıkları, sigara içiminde bulunur.

*Karatoy M, Kurtoğlu S, Balkanlı S, Saraymen R, Üstdal M. Mangenezin guatrojen rolü. Erc Tıp Derg 1990;12:1-6.

Flavanoidler: Polihidroksifenoller, şeklinde bakla, fasulye, yer fıstığı, süpürge darısında bulunurlar. Ya direkt emilirler ya da barsakta bakterilerce parçalanarak fenolik asit, floglusinol ve gallik aside çevrilirler.

Fenolik bileşikler: Kömür, boya fabrika atıkları ve pestisit olarak bulunan fenol, rezorsinol, dihidroklorobenzen türü bileşikler, suyun klorlanması sorunu veya lağım sularında halojenize organik bileşiklere dönüşerek antitiroid etki gösterirler.

Piridin bileşikleri: Kömür dönüşüm proçesinde ve sigarada oluşan bileşikler tiroid peroksidazı engellerler.

Fitalat ester ve bileşikleri: Ham petrol, süt, bitkiler, mantarlar, kömür işletmeleri, endüstriyel atıklarda ve tıbbi atıklarda bulunurlar. Fitalat esterleri sulara karışarak, E. coli yoluyla dihidrrobenzoik asite (DHBA) dönüşür ve antitiroid etki yapar.

Polisiklik aromatik hidrokarbonlar: Elektrik malzeme üretiminde kullanılan bu maddeler hava kirliliği, balıklar ve anne sütüyle geçerler. Tiroid hormonlarının klirensini artırırlar ve lenfositik tiroidit yapabilirler.

Diğer organoklorinler ve pestisitler: Karbamatlar, florid, DDT, DDE, dieldrin, dioksin gibi pesitisitler de antitiroid aktiviteye sahiptirler.

İlaçlar: Antitiroid ilaçlar, perklorat, kobalt, lityum, sülfonamidler, etionamid, aminoglutetimid, PAS, sülfanilürea, metilksantinler, molibdat, fenilbutazon, klorpromazin, BAL, epdantoin, karbamazepin.

b-Yetersiz alımlar: A vitamini: A vitamini protein ve

glikoprotein yapımını sağlar. Reseptör yapımının yetersiz kalmasıyla TSH artar ve guatr oluşur. Ayrıca anormal Tg yapımı görülür.

Selenyum eksikliği: Troglobulin trozil rezidülerinin oksidasyonu için H2O2

oluşumu gereklidir. Ancak H2O2 yeterince detoksifiye edilmezse oksidatif zedelenme oluşur.

Detoksifikasyon için selenyum gerekli bir maddedir.

Selenyum ayrıca T4 ve T3 dönüşümünde rol oynayan enzimin yapısında bulunur.

Selenyum eksikliği ve iyot eksikliği birlikte ise şiddetli guatr ve miksödematöz kretenizm gözlenir.

Ayrıca Kashin-Beck osteoartropatisi gelişebilir

Tablo: Guatrojenlerin Etki Mekanizması

Basamak İnhibitör

İyot yakalama Tiosiyanat, klorat, fenoller

Troglobulin sentezi A vitamini eksikliği, protein sentaz inhibitörleri

İodid organifikasyonu PTU, methimazol, guatrin, flavonoidler

Kenetlenme PTU, methimazol

Tg endostoz ve proteoliz

İyot, lityum, kolşisin, sitokalazin-B

Deiyodinasyon Dinitrotirozin

AŞIRI İYOT ALIMI

Günlük iyot ihtiyacının yaklaşık 10-20 katı iyot alınması genellikle güvenli kabul edilir.

Ancak bazı durumlarda problemler oluşabilir.

Tablo: Ulusal Bilimler Akademisi (NAS) 2001 raporuna göre iyot üst sınır değerleri.

Yaş Günlük iyot alımı (µg/gün)

1-8 yaş 300

9-13 yaş 600

Adolesan ve adult 1100

Gebe ve emzikli kadın 1100

*Bu değerler iyottan yeterli beslenen toplumlar için hazırlanmıştır.

İyot alımı akut-geçici veya kronik-kalıcı olabilir.

İyot kaynakları su, gıdalar (yosun,balık, eritrosin gibi gıda boyaları), ilaçlar (iyotlu öksürük şurubu, amiodaron 75 mg/tablet, vitamin preparatları 150 µg/tablet, iyotlu pomadlar, iodin tincture 40 mg/ml, povidon iodin 10 mg/ml, radyokontrast maddeler

Radyokontrast maddelerden iaponoik asit 333 mg/tablet, diatrizoot meglumin 370 mg/ml, metrizamid 483 mg/ml,

Lugol 6.3 mg/damla, SSKI 38 mg/damla, % 10’luk KI 4.24 mg/damla olabilir.

Kişiler iyodu direkt alabilir veya plasenta anne sütü yoluyla fetus ve bebeklere geçebilir.

İyot yüklenmesi başlayınca vücudun ilk tepkisi Wolff-Chaikoff reaksiyonudur.

Normal tiroid fonksiyonlu bir kişiye iyot yüklenmesi durumunda tiroid bezi 48 saat içinde hormon sentezini durdurur.

Bunun nedeni plazmada (25 µg/dl) ve tiroid bezi içinde iyot düzeyinin yükselmesidir.

Böylece iyot yakalayan NIS mRNA ve protein ekspresyonu azaltılır (down regülasyon).

Ayrıca NIS yarı ömrü de kısalmaktadır (normalde 4 gün iyot fazlalığında 1 günden kısa).

Ancak Wolff-Chaikoff olayı geçicidir ve birkaç gün sürer (26-50 saat).

Tiroid bezi içinde iyot azalınca organifikasyon ve sentez yeniden başlar.

Eğer iyot yükü süreklilik kazanırsa Wolff-Chaikoff olayından kurtulma (escape) gerçekleşmez ve hipotiroidi tablosu ortaya çıkar.

İyot yüklenmesi sürerse tiroid hormon sentezi duraklar, MİT artarken DİT azalır, ayrıca proteoliz ve sekresyonda yavaşlar.

Hashimoto hastalığında aşırı iyot varlığı ile TPO mRNA ekspresyonu azalır ve hipotiroidi tablosuna yol açar.

İyotla oluşan hipertiroidi nodül veya guatr varlığında gelişirse Jod-Basedow etki denir.

Uninodüler toksik guatr oluşursa Plummer hastalığı adını alır.

Pretoksik bir tiroid hastasında iyotla tirotoksikoz oluşumuna tip I adı verilir.

Bu hastalarda semptomlar kısa sürede başlar ve iyot uptake artmıştır.

Tedavide iyot kesilir, antitiroid ilaçlar, potasyum perklorat, troidektomi ve 131I tedavisi planlanır.

Tiroid bezi normal veya hafif ötiroid guatr varlığında iyot yüklenmesiyle oluşan hipertiroidizme tip II adı verilir.

Bu durum iyot yüklenmesiyle birlikte yıllar içinde gelişir. İyot uptake düşüktür, 6 ay içinde spontan remisyon gözlenir (iyot alınsa bile) ve tedavide kortikosteroidler kullanılır.

AŞIRI İYOT ALIMIYLA İLGİLİ HASTALIKLAR

1) İyotla oluşan hipotioridi ve/veya guatr

Fetus Yenidoğan Kistik fibroz Talassemia Ötiroid Hashimoto Ötiroid postpartum tiroidit

Ötiroid subakut tiroidit Ötiroid amiodaronla oluşmuş

tirotoksikoz Ötiroid benign nodülden

hemitiroidektomi olmuş hasta Ötiroid Graves hastalığı (131I,

tiroidektomi veya antitiroid ilaçla tedavi olmuş)

İyotla birlikte lityum, sülfadiazin, sülfizoksazol alımı

Yaşlılar Kronik dializ Anoreksia nervoza Diabetik nefropati

2) İyotla oluşan hipertiroidizm (% 10)

Endemik bölgelerde guatrlı hastalara iyot verilmesi

Tiroid hastalıkları (genellikle sınırda iyot alımı bölgelerinde)

Nontoksik nodüler guatr Otonom nodül

Nontoksik diffüz guatr Daha önce antitiroid ilaç almış ötiroid

hastalar Altta yatan tiroid hastalığı olmayan

hafif-orta IDD bölgelerindeki insanlar Yenidoğan bir vakada tirotoksikoz rapor

edilmiştir.

3) İyotla oluşan otoimmün tiroidit:

Aşırı iyotla yüklenen tiroglobulin molekülü antijenik özellik kazanır ve aşırı iyot B hücre antikor yapımını artırarak otoimmün tiroidit oluşumunu başlatır.

4) Akut uyumsuzluk: Allerji, anaflaksi, bulantı, ateş,

sialadenit, dermatoz (iyot aknesi), görme problemleri (iodatla retina toksisitesi), konvulziyonlar, kardiovasküler kollaps rapor edilmiştir.

Mefenamik asit ve iyodun birlikte alımıyla hemoglobinüri, interstisyel nefrit ve akut böbrek yetmezliği gelişebilir.

İyotla değişik allerjik reaksiyonlar arasında poliarteritis nodoza benzeri tablo, ateş ve eozinofili rapor edilmiştir.

5) Malign hastalıklar: İyot eksikliğinde tiroid (folliküler

karsinoma, adenokarsinoma ve farklılaşmış tiroid kanseleri), meme ve mide kanserleri artış gösterir.

İyot fazlalığında ise papiller tiroid ca görülme riski artmaktadır?.

Kayseri İlinde İyot Eksikliği

Kayseri ilinde Hacılar, Hisarcık, Develi, Tomarza ve Yahyalı önemli iyot eksikliği bölgeleridir.

Özellikle Tomarza ve Yahyalı’nın dağ köylerinde oldukça ağır iyot eksikliği görülmektedir.

Bu hastalıkların bazıları ağır iyot eksikliğinde görülürken diğerleri hafif veya hafif-orta iyot eksikliğinde ortaya çıkmaktadır.

Bunlar arasında en önemlisi entellektüel etkileşim ve okul başarısızlığıdır.

İyot eksikliği bir anlamda toplumsal teratojen olarak isimlendirilir.

*Aydin K, Kendirci M, Kurtoglu S, Karakucuk E, Kırıs A. Iodine and selenium deficiency in school-children in on endemic goiter area in Turkey. JPEM 2002;15:1027-31.

Tomarza’nın Akın köyünde 7-12 yaş grubu 73 okul çocuğu incelendi.

Palpasyonla %43.8, USG le %76.7 guatr saptandı. Serum T4 normal, T3-TSH yüksek (üst sınır), TG oldukça yüksekti.

Ortalama üriner iyot düzeyi 3.91 ± 3.77 µg/dl, serum selenyum düzeyi ise 30.84 ± 23.04 µg/L bulundu.

TV serum selenyumla korele iken tiroid hormonları ve üriner iyotla korele bulunmadı.

*Yordam N, Ozun A, Alikasifoglu A, Ozgen A, Ceren N, Zafer Y, Simsek E. Iodine deficiency in Turkey. Eur J Pediatr 1999;158:501-5.

Yahyalı Büyükçakır köyü bulguları Median üriner iyot 15.7 µg/gr

kreatinin (Ankara’da 62.7 µg/gr kreatinin)

Palpasyonla guatr oranı %92 %77 vakada tiroglobulin >70 ng/ml

idi. Bu bölgelerde oral iyot tedavisi

başlatılmıştır.

*Kurtoğlu S, Akçakuş M, Güneş T, Kırış A. Yenidoğan bebeklerde tiroid volümü ve idrar iyot düzeyleri. Erciyes Tıp Dergisi 2002;24:69-75.

Kayseri ilinde yaşayan annelerden doğan 42 yenidoğan bebekte, ortalama TV 1.21 ± 0.42 ml, 1.5 ml. aşan TV % 16.7 oranında, üriner iyot düzeyi <5 µg/dl altında bebek oranı % 9.52 bulundu.

*Kurtoğlu S, Cavut IE, Kendirci M, Uzum K, Duruk AC, Kırıs A. Normal thyroid volume of children in Turkey: Pilot study of Kayseri provice. IDD Newsletter 1995;11:41-2.

Bu çalışmada yenidoğan bebeklerde TV 1.26±0.36 ml gibi yüksek bulundu. ( N: 0.83 ± 0.38)

*Divrikli U, Soylak M, Elci L, Kurtoglu S, Dogan M. Urine iodine contents of children living in Kayseri-Turkey. Fresenius Envir Bull 2000;9:809-812.

Cinsiyet N Üriner İyot (µg/dl)

Erkek çocuklar 33 4.47± 2.58

Kız çocuklar 41 4.25±2.72

Toplam 74 4.35 ± 2.65

%14 örnekte iyot <2 µg/dl

% 74 örnekte iyot ≤ 5

% 88 örnekte iyot ≤10 idi.

*Kurtoglu S, Akçakus M, Kocaoglu C, Günes T, KarakucukI, Kula M, Karakoc E. Iodine deficiency in pregnant women and their neonates in central Anatolia (Kayseri) of Turkey. Turk J Pediatr 2004.

70 gebe ile yenidoğan bebekleri çalışma kapsamına alındı.

Anne ve bebeklerin US ile tiroid volümü hesaplandı, tiroid fonksiyon testleri ve üriner iyot düzeyleri ölçüldü. Ayrıca annesütü iyot düzeyide ölçüldü.

Guatr annelerde (TV > 22 ml) % 17, bebeklerde (TV > 1.5 ML) % 11.4 oranında saptandı. Median TV annelerde 15.67,bebeklerde 0.79 ml ölçüldü.

Median idrar iyot düzeyi annelerde 3.02 µg/dl iken ağır eksiklik (< 2 µg/dl) % 33, orta eksiklik (2-4.9 µg/dl) % 33, hafif eksiklik (5-9.9 µg/dl) % 24 annede saptandı.

Median idrar iyot düzeyi bebeklerde 2.38 µg/dl iken, ağır eksiklik (<1.5 µg/dl) % 27, orta eksiklik ( 1.5-3 µg/dl) % 33 ve hafif eksiklik (3.1-5 µg/dl) % 23 bebekte saptandı. Kord serum TSH düzeyi 10 mU/L üstünde olan bebek oranı % 27.14 bulundu.

Anne sütü median iyot düzeyi 7.3 µg/dl iken, % 37.1 oranında 5 µg/dl altında bulundu.

Borazan B, Tomarza ilçesi ve Alakuşak köyünde Endemik guatr prevelansı, tiroid fonksiyonları ve iyot eksikliğinin değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi Kayseri 1999 (Yönetici Prof. Dr. Fahrettin Keleştimur)

Tomarza ve Alakuşak köyünde 10-13 yaş grubu öğrencilerle erişkinlerde araştırma yapıldı.

Öğrencilerde palpasyonla % 45.31, erişkinlerde % 71.83’ünde guatr saptandı (Kız ve kadınlarda 2 kat daha fazla)

USG ile guatr oranı % 48.74 idi. fT3 normal hafif yüksek, fT4 normal, TSH

yüksek, TG çok yüksek bulundu. Ortalama idrar iyot düzeyi 11.07 ± 6.05 µg/dl

olmasına karşılık, 10 µg/dl altında iyot düzeyi % 43.27 oranında bulundu.

*Beyazyıldız A. Hacılar ilçesinde guatr prevelansı, tiroid fonksiyonları ve iyot eksikliğinin değerlendirilmesi. Uzmanlık tezi Kayseri 2000 ( Yönetici Prof.Dr. Fahri Bayram)

Hacılar ilçesi ve ilçeye bağlı Kapuzseki köyünde 10-14 yaş grubu öğrenciler ve erişkinlerde çalışma yapıldı.

Palpasyonla % 50.7, erişkinlerde % 65 guatr saptandı.

USG ile öğrencilerde % 58.4, erişkinlerde % 57.9 guatr saptandı.

TFT de fT3 normal veya hafif yüksek, fT4 normal veya hafif yüksek, TSH ve TG yüksek saptandı.

Ortalama üriner iyot düzeyi 3.0 ± 3.4 µg/dl idi.

Dağılımda, <2 µg/dl üriner iyot % 55i4, 2-5 arasında % 24.2, 5-10 arasında % 14.3 idi. Yani % 93.9 kişide idrar iyodu 10 µg/dl altında ve % 6.1 kişide 10 µg/dl üzerinde bulundu.

Kurtoğlu S, Bayram F, Kendirci M, Günay O, Budak N, Üstdal M, Öz L. Kayseride iyot yetersizliğinin durumu. Birinci Ulusal Ericyes Sempozyumu. Kayseri Valiliği Çevre Koruma Vakfı Ekim 2003, Kayseri.

Kayseri genelinde belirlenen bölgelerde okul taramaları yapıldı.

6-12 yaş grubu 1424 çocuk muayene edildi. Ortalama üriner iyot düzeyi 3.84 µg/dl bulundu. > 10 µg/dl % 15.5 çocukta vardı. % 84.5 çocukta < 10 µg/dl idi.

< 2 µg/dl % 42.1, 2-4.9 arası % 22.7, 5-9.9 arası % 19.8 idi

Tablo 1:Anne sütü ve idrarında iyot düzeylerinin karşılaştırılması.

% 5.7% 41.4<2.5 µg/dl

10-20 µg/dl10-20 µg/dlİdeal düzey

% 37.1% 65.7< 5 µg/dl

% 72.9% 90< 10 µg/dl

7.33.02Mediyan (µg/dl)

Anne sütü iyot düzeyi

Anne idrar iyot düzeyi

*Kurtoglu S, Akcakus M, Kocaoglu C, Gunes T, Budak N, Atabek ME, Karakucuk I, Delange F. Iodine status remains critical in mother and infant in Central Anatolia (Kayseri) of Turkey. Eur J Nutr 2004 (in press)

*Erdoğan M. Türkiye iyot eksikliği çalışmaları (okul çocuklarında)

Kayseri’de iyotlu tuz kullanımı 2002’de %73.3

Üriner iyot 1999 yılında 2.55 µg/dl, 2002 yılında 2.75 µg/dl

%42 çocukta 5 µg/dl altındaydı. İyotlu tuza rağmen Kayseri, Burdur, Bolu, Erzurum, Kütahya ve Aydın başarısız iller arasındadır.