Embed Size (px)
Citation preview
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
KHÓ THỞ
ThS.BS. Phan Tuấn Đạt Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Bộ môn Tim mạch – Trường Đại học Y Hà Nội
ĐỊNH NGHĨA
Khó thở là một cảm giác chủ
quan của người bệnh biểu hiện
sự không thoải mái trong hô hấp
với nhiều mức độ khác nhau, bắt
nguồn từ sự tương tác của nhiều
yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội
và môi trường, có thể gây ra các
phản ứng sinh lý và hành vi thứ
phát.
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435
NGUYÊN NHÂN
1. Khó thở liên quan đến tim mạch:
Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức
năng tâm thu, giảm chức năng tâm trương): bệnh
cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp
Rối loạn nhịp tim
Phù phổi cấp
Tràn dịch màng tim
NGUYÊN NHÂN
2. Khó thở liên quan đến hô hấp:
Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD,...
Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ,...
Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP
Bệnh mạch máu phổi.
3. Bệnh lý thần kinh cơ
NGUYÊN NHÂN
4. Nguyên nhân khác
Thiếu máu nặng: ảnh hưởng lên cả tim mạch
và hô hấp
Tâm lý: hội chứng tăng thông khí
TIẾP CẬN THẾ NÀO ?
HỎI BỆNH
1. Những điều cần chú ý:
• Hoàn cảnh xuất hiện: tự nhiên, sau gắng sức, khi
thay đổi thời tiết, khi tiếp xúc với dị nguyên
• Thời gian xuất hiện: đột ngột mới xuất hiện hay
đã có nhiều tháng, nhiều năm
• Đặc điểm: từng cơn hay liên tục tăng dần
• Mức độ khó thở
• Các dấu hiệu đi kèm
HỎI BỆNH
2. Hỏi tiền sử:
Bản thân:
• Các yếu tố nguy cơ
• Các bệnh lý nội khoa đã mắc
• Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp
thủ thuật đã được thực hiện
Gia đình
MỨC ĐỘ KHÓ THỞ
Phân độ khó thở (theo mMRC):
• Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng
• Độ 1: khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng
• Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang
đi phải dừng lại để thở
• Độ 3: khó thở sau khi đi được khoảng 100m hoặc sau
vài phút trên đường bằng phẳng
• Độ 4: khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi
nhà vì khó thở
KHÁM LÂM SÀNG
Những điều cần chú ý:
• Đánh giá ý thức.
• Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở
• Phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: tím,
co kéo các cơ hô hấp phụ
• Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể
về tim mạch, hô hấp, thần kinh,...
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm thường quy:
XQ ngực thẳng- nghiêng
Khí máu động mạch
Điện tâm đồ
Công thức máu, sinh hóa máu cơ bản.
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
2. Xét nghiệm chuyên biệt:
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ngực-bụng,
siêu âm tim, CLVT lồng ngực
Chức năng thông khí phổi
Xét nghiệm: BNP/pro BNP, CK, CK-MB,
Troponin
X quang tim phổi thẳng
Tràn khí màng phổi Viêm phổi COPD
Ngưỡng chẩn đoán
•NT-proBNP >300 pg/mL và BNP > 100 pg/mL. •Định lượng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim.
Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy tim:
•Suy thận
•Hội chứng vành cấp
•Hẹp van động mạch chủ
•Hở van hai lá
•Bệnh cơ tim phì đại
Vai trò của BNP trong suy tim cấp
Eur Heart J 2012;33:1787–1847.
ĐỊNH HƯỚNG
THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong
vòng vài phút, bao gồm:
•Tắc động mạch phổi cấp
•NMCT cấp, phù phổi cấp
•Chèn ép tim cấp
•Tràn khí màng phổi
•Phản vệ (phù Quincks)
•Dị vật phế quản JAMA. 2007;297:1810-1818
THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Bán cấp: diễn biến trong vòng
vài giờ đến vài ngày, bao gồm:
•Hen phế quản, đợt cấp
COPD, viêm phổi
•Phù phổi, viêm cơ tim, chèn
ép TM chủ trên, viêm màng
ngoài tim JAMA. 2007;297:1810-1818
THỜI GIAN XUẤT HIỆN
Mạn tính: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần,
bao gồm:
•Suy tim
•Bệnh cơ tim
•Viêm màng ngoài tim
•COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi,
•Bệnh thần kinh - cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dính
khớp, xơ hóa cột bên,...) JAMA. 2000;283:1853-1857
MỨC ĐỘ KHÓ THỞ
Khó thở dữ dội:
•Cơn hen phế quản ác tính
•TKMP áp lực
•Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (phù
Quincks, dị vật)
• Tắc động mạch phổi cấp
Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:435-452
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
1. Đau ngực:
• Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh
mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí
trung thất, hoặc dị vật phế quản.
• Đau ngực kiểu màng phổi: viêm phổi, viêm
màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP.
Ann Thorac Surg. 2008;86:962-966.
Eur J Cardiothorac Surg. 2001;19:185-189.
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
2. Sốt: thường gợi ý bệnh một bệnh cảnh
nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản,...)
cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội
chứng cúm). XQ ngực là cần thiết để xác
định.
Clin Infect Dis. 2000;31:942-946.
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
3. Tiếng khò khè, cò cử: gợi ý tình trạng chít
hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD,
phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật PQ)
4. Khạc đờm mạn tính: gợi ý COPD, giãn phế
quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế
nang Semin Respir Crit Care Med. 2002;23:127-134.
J Thorac Oncol. 2006;1:344-359.
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
5. Ho máu: gợi ý tình trạng tổn thương mạch
máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm
phổi hoại tử, K phổi, nấm phổi, lao phổi)
Chest. 2008;133:1476-1478.
Fam Pract. 2004;21:605-611.
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
6. Yếu cơ, đau cơ: gợi ý các bệnh lý thần kinh-
cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ,
hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus,
Leptospirosis)
Curr Opin Pulm Med. 1999;5:355-362
Braz J Infect Dis. 2002;6:135-139
Arch Neurol. 2003;60:947-948
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
7. Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng
suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép
tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng/sốc.
• HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng
cường giáp hoặc pheochromocytoma
Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34:1265-1267
Minn Med. 2008;91:38-40
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM
8. Lo lắng quá mức: gợi ý khó thở do căn
nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng
thông khí)
J Gen Intern Med. 2008;23:1904-1908
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO
1. Cần xác định diễn biến của khó thở là cấp tính
hay mạn tính.
2. Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay
hô hấp.
3. Việc hỏi bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ cho
phép phán đoán khoảng 2/3 các nguyên nhân gây
khó thở.
MỘT SỐ KHUYẾN CÁO
4. XQ ngực là cần thiết cho mọi trường hợp khó
thở.
5. BNP/proBNP hữu ích trong định hướng các
nguyên nhân khó thở do tim mạch
6. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ và
phân loại suy hô hấp
