1

Tinjauan

Capaian

Manfaat JKN

Menurut Peta

Jalan JKN

Donald PardedeSKM PP

1

Review Peta Jalan Jaminan Kesehatan Nasional

Jakarta, 20 Februari 2018

2

Determinan Dari UU SJSN

DeterminanJKN-SJSN

KoreksiFragmentasi

Optimalisasi HukumBilangan Besar

Optimalisasi SubsidiSilang

“Pooling”resiko

Efisiensi terkait SkalaEkonomi

Prediksi resiko memadai

Memastikan PaketManfaat Terstandar

Menghindarkankecemburuan

Memastikan pencapaianekuitas

MenghilangkanWajib Parsial

Memastikan TujuanUHC

KoreksiImplementasi

SHI

MemastikanPenerapan Prinsip

SHI

3

Ref: The Three Dimensions of

Coverage Decisions

Peta Jalan Aspek Manfaat & Iuran

JKN

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Konsensus

manfaat

Penyesuaian

Perpres

Jamkes

Manfaat bervariasi

belum komprehensif

sesuai kebutuhan

medis

- Manfaat standar

- Komprehensif

sesuai keb medis

-- Berbeda non

medis

Iuran :

Masih berbeda

PBI dan Non PBI

Manfaat sama

untuk semua

penduduk

Nilai Iuran

“sama”

Kegiatan-kegiatan

Iuran bervariasi

Penetapan

manfaat dlm

Perpes JK,

termasuk

koordinasi

manfaat

Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan

pembayaran antar wilayah

Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral

hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan

Penyesuaian

Perpres

Jamkes

4

5

Isu Makro Paket Manfaat

• Pasal 22 ayat 1 UU SJSN menyatakan, “Manfaat

jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan

berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif, termasuk

obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan”.

• Pengertian: suatu daftar dari pelayanan kesehatan yang

menjelaskan jenis2 pelayanan yang ditanggung oleh

sistem jaminan kesehatan:

– Peserta tahu apa yang dapat diharapkan dan

– PPK tahu apa yang dibayar oleh sistem

• Pemikiran dasar: adanya suatu standar paket pelayanan

yang sama yang memberikan proteksi terhadap akses

pelayanan bagi semua penduduk, termasuk penduduk

miskin “basic needs”

6

Tinjauan Paket Manfaat

Pengaturan• Sesuai dengan prinsip asuransi sosial, layanan

kesehatan yang dijamin adalah dalam rangka

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan setiap

peserta.

• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

individual yang luas mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative

• Paket jaminan harus memadai dan dirasakan

manfaatnya dalam rangka menjamin

kesinambungan program dan kepuasan peserta

• Pemeriksaan deteksi dini (screening) terhadap

penyakit/kondisi tertentu seperti kanker rahim

dengan pap smear, potensi penyakit akibat kerja

dan lain-lain diberikan secara berkala kepada

peserta yang memenuhi kriteria tertentu

sesuai dengan kemampuan keuangan BPJS.

• Standar pelayanan medik termasuk standar

manajemen pelayanan medik serta obat perlu

diatur lebih lanjut oleh Kementerian Kesehatan

Kondisi• Masih ada mis -

interpretasi dengan

“kebutuhan dasar

kesehatan”

• Dijumpai caveat INA-

CBG (bloody discharge,

creamskimming,dll)

• Screening masih

terbatas dan belum

optimal

• PPK, CP blm optimal

sebagai acuan di RS

7

Pengaturan

• Kepesertaan jaminan kesehatan tetap berlaku

paling lama 6 (enam) bulan sejak seorang

peserta mengalami pemutusan hubungan

kerja.

• Dalam hal peserta sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) setelah 6 (enam) bulan belum

memperoleh pekerjaan dan tidak mampu,

iurannya dibayar oleh Pemerintah.

• Peserta yang mengalami cacat total tetap

dan tidak mampu, iurannya dibayar oleh

Pemerintah.

• Untuk jenis pelayanan yang dapat

menimbulkan penyalahgunaan pelayanan,

peserta dikenakan urun biaya.

7

Kondisi

• Kriteria, mekanisme dan

prosedur belum optimal

• Substansi dalam

Rperpres JKN.

(penyalah-gunaan dr sisi

peserta)

8

Pengaturan• Dalam waktu kedepan (tahun 2019 dst) paket

manfaat jaminan kesehatan diupayakan sama

untuk semua peserta, baik manfaat medis

maupun non medis (kelas perawatan)

• Dengan demikian diharapkan setelah 2019

tidak ada pembedaan paket manfaat, baik

medis maupun non medis untuk peserta PBI

dan Non PBI.

• Kelas perawatan yang dituju adalah kelas I

(satu kamar 3 orang) atau setidak-tidaknya

kelas II.

• Dalam hal di suatu daerah belum tersedia

fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat

guna memenuhi kebutuhan medik sejumlah

peserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

wajib memberikan kompensasi

Kondisi• Diperlukan langkah

konkrit penyiapan:

penetapan kelas

perawatan, standarisasi

kelas perawatan, dll

• Diperlukan implementasi

COB untuk akomodasi

demand

• Implementasi

kompensasi belum

optimal (penggantian

biaya, mendatangkan

nakes, membangun

faskes)

Ref: Equity & Equality Manfaat

Some think that:

– “Inequity will always be present when

consumption by any one individual or group is below a

minimum socially acceptable”

– As long as everybody has access to a minimum health

benefits package, there is equity. If some have access to

more than the minimum, there is inequality, but the

system is still equitable

= HEALTH CARE

MINIMUM

SOCIALLY

ACCEPTABLE= EQUITY GAP

Oki. Konsep COB relevan dalam SHI

10

BPJS

Kesehatan

Asuransi Komersial

(Top Up)

Iuran

JKN-BPJS

Iuran Top Up

Efisiensi yg

diharapkan

Koordinasi

Manfaat

Ref: Coordination of Benefit

• When a patient has more than one insurance plan, insurance companies do

not want to pay more than 100% of the total allowable bill.

• In order to avoid the combined insurances not exceeding the bill amount,

coordination of benefits is applied.

11

Iuran JKN• Besaran iuran merupakan kunci dari kesinambungan,

kualitas JKN, menghindarkan pemiskinan baru, dan

peningkatan produktifitas penduduk.

• Iuran harus mencukupi (prinsip adequacy dalam

asuransi).

• Besaran iuran harus:

(1) cukup untuk membayar layanan kesehatan dengan

kualitas baik,

(2) cukup untuk mendanai operasional BPJS dengan

kualitas baik dengan harga keekonomian yang layak,

(3) tersedia dana cadangan teknis jika sewaktu-waktu

terjadi klaim yang tinggi,

(4) tersedia dana pengembangan program, riset

operasional, atau pengobatan baru.

12

Pengaturan• Setiap peserta wajib membayar iuran yang

besarnya ditetapkan berdasarkan persentase

dari upah atau suatu jumlah nominal tertentu

(Pasal 17 ayat 1).

• Setiap pemberi kerja wajib memungut iuran dari

pekerjanya, menambahkan iuran yang menjadi

kewajibannya dan membayarkan iuran tersebut

kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

secara berkala (Pasal 17 ayat 2).

• Besarnya iuran ditetapkan untuk setiap jenis

program secara berkala sesuai dengan

perkembangan sosial, ekonomi dan kebutuhan

dasar hidup yang layak (Pasal 17 ayat 3)

• Iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin

dan orang yang tidak mampu dibayar oleh

Pemerintah. (Pasal 17 ayat 4)

• Besarnya jaminan kesehatan untuk peserta

penerima upah ditentukan berdasarkan

persentase dari upah sampai batas tertentu,

yang ditanggung bersama oleh pekerja dan

pemberi kerja. (Pasal 27 ayat 1).

Kondisi

• Tantangan terhadap

akurasi upah yang

dilaporkan (besaran

iuran yang dbayarkan)

• Penetapan besaran

iuran PBI belum

berdasarkan akturia

• Penyesuaian batas atas

dan batas bawah belum

dapat dilakukan

13

Pengaturan

• Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk peserta

yang tidak menerima upah ditentukan

berdasarkan nominal yang ditinjau secara

berkala. (Pasal 27 ayat 2).

• Besarnya iuran jaminan kesehatan untuk

penerima bantuan iuran ditentukan

berdasarkan nominal yang ditetapkan secara

berkala. (Pasal 27 ayat 3)

• Batas upah ditinjau secara berkala (Pasal 27

ayat 4)

• Pekerja yang memiliki anggota keluarga lebih

dari 5 (lima) orang dan ingin mengikut-

sertakan anggota keluarga yang lain wajib

membayar tambahan iuran (Pasal 28 ayat 1)

Kondisi

• Tinjauan berkala iuran

PBPU, PBI, PPU belum

dapat dilakukan secara

berkala berdasarkan

aktuaria (tiap 2 tahun)

• Penyesuaian batas atas

dan batas bawah upah

belum optimal dilakukan

• Mekanisme mengikut-

sertakan angg keluarga

lain belum optimal

14

Pengaturan

• Besaran iuran nominal bagi pekerja bukan

penerima upah diperhitungkan sama

dengan rata-rata besaran iuran per orang

per bulan yang diterima dari 5-6% upah

sebulan.

• Besaran iuran tambahan per orang bagi

pekerja yang memiliki anak lebih dari tiga

orang dan atau ingin menjamin orang tua,

mertua atau sanak-famili lainnya (peserta

sponsor) adalah 1% dari upah per orang per

bulan. Iuran ini hanya menjadi beban pekerja.

Kondisi

• Mekanisme mengikut-

sertakan angg keluarga

lain belum optimal

15

Ref: Global Health Financing LandscapeIndonesia Mempunyai Pertumbuhan Ekonomi Cukup Baik akan Tetapi

Tidak inline Terhadap Belanja Kesehatan

Bangladesh

Uganda

Lao PDR

Myanm

ar

Cam

bodia

PNG

Indonesia

Vietnam

Philippines

Solom

on Islands

Thailand

China

52

51

00

500

2,5

00

10,0

00

US

$

Low income

Lower middle income

Upper middle income

High income

Source: WHO

Health expenditure per capita, 2015

Range: ~2.5% of GDP (South Sudan) to 20% of GDP (Sierra Leone)

Bangladesh

Lao PDR

Indonesia

PNG

Thailand

Philippines

Myanm

ar

China

Vietnam

Cam

bodia

Uganda

Solom

on Islands

12

51

01

52

5

Pe

rcen

tage

(%

)

Low income

Lower middle income

Upper middle income

High income

Source: WHO

Health expenditure share of GDP, 2015

Large variations in per capita health expenditures: from ~US$15 in Central African Republic (CAR)

and Democratic Republic of Congo (DRC) to almost ~US$10,000 in Switzerland and USA.

Source: Ajay Tandon, WB 2018

17

Resume Tinjauan Aspek Manfaat

Dan Iuran

• Perlu lebih detil penetapan Paket Manfaat melalui Peraturan

Presiden tentang Jaminan Kesehatan,

• Penetapan besaran iuran melalui Peraturan Presiden tentang

Jaminan Kesehatan perlu mengacu pada hasil perhitungan

aktuaria

• Tinjauan berkala tentang paket manfaat dan besaran Iuran

Jaminan Kesehatan (tiap 2-3 tahun sekali) perlu dilakukan

dengan analisis utilisasi, rata-rata biaya pelayanan (average

claim cost), kualitas layanan, outcome, serta rata-rata

besaran upah pekerja

• Penyesuaian manfaat tunggal untuk semua jenis kepesertaan

(pemerintah sudah membayar iuran PBI yang sesuai)

18

• Terima Kasih

18