Tiina Parviainen

MOTIVOIVA HAASTATTELU TERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖMENETELMÄNÄ

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO

Filosofinen tiedekunta

Kasvatustieteen pro gradu -tutkielma

Huhtikuu 2018

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO

Tiedekunta

Filosofinen tiedekunta

Osasto

Kasvatustieteiden ja psykologian osasto

Tekijä Tiina Parviainen

Työn nimi

MOTIVOIVA HAASTATTELU TERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖMENETELMÄNÄ

Pääaine Työn laji Päivämäärä Sivumäärä

Aikuiskasvatustiede

Pro gradu -tutkielma x

3.4.2018

64+3 Sivuainetutkielma

Kandidaatin tutkielma

Aineopintojen tutkielma

Tiivistelmä

Tutkielman aiheena on motivoiva haastattelu terveyden edistämisen työmenetelmänä. Sen

on todettu olevan vaikuttava elämäntapamuutosten ohjausmenetelmä. Tavoitteena on tutkia

terveydenhoitajaopiskelijoiden valmiuksia motivoivan haastattelun käyttöön opintojensa

loppuvaiheessa. Tutkielmassa tarkastellaan, miten opiskelijat (n=15) ilmentävät motivoivan

haastattelumenetelmän mukaisia toimintatapoja ja ratkaisuja terveyden edistämisen

kontekstissa. Teoreettisena taustana on motivoivan haastattelumenetelmän kuvaus, joka

noudattelee Paulo Freiren kasvatuksellista ajattelua. Tutkielma kuuluu aikuiskasvatustieteen

alaan.

Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla 15 opintojensa loppuvaiheessa olevaa

terveydenhoitajaopiskelijaa. Lähestymistapa on kvalitatiivinen tutkimusote. Aineistoa

tarkastellaan teorialähtöisellä sisällönanalyysillä.

Motivoivan haastattelumenetelmän perusasiat terveyden edistämiseksi tunnettiin hyvin.

Niitä ovat vuorovaikutusosaaminen, dialogisuus, kuuntelu, empaattisuus, asiakkaan

voimavarojen vahvistaminen ja luottamuksellinen ilmapiiri. Mainittuja ominaisuuksia ei

kuitenkaan yhdistetä motivoivan haastattelun menetelmään, vaan terveyden edistämiseen

yleensä. Terveydenhoitaja nähdään tukijana, kuuntelijana, läsnäolevana, helposti

lähestyttävänä ja empaattisena. Asiakas käsitetään tasaveroisena kumppanina, subjektina ja

itsenäisenä päätöksentekijänä elämäntapamuutoksissaan.

Menetelmän soveltamiseen ja käyttöön aletaan orientoitua, asiaa pohditaan ja osataan

reflektoida omaa toimintaa; ollaan valmiita ja kyvykkäitä oppimaan ja syventämään

osaamista. Opiskelujen aikana ei saavuteta motivoivan haastattelun kokonaisvaltaista

oppimista, vaan oppiminen jatkuu työelämässä.

Teoreettinen tausta on relevantti suhteessa aineiston tarkasteluun. Tutkimusprosessin

tuloksena saadaan vastaus tutkimuskysymykseen. Jatkossa on tarpeellista tutkia, minkälaiset

pedagogiset ratkaisut mahdollistaisivat motivoivan haastattelumenetelmän entistä paremman

oppimisen terveydenhoitotyön opintojen aikana.

Avainsanat

Motivoiva haastattelu, terveyden edistäminen, vuorovaikutus, dialogi

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO – UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND

Faculty

Philosophical Faculty

School

School of Educational Sciences and Psychology

Author

Tiina Parviainen

Title

MOTIVATIONAL INTERVIEWING AS A METHOD IN ADVANCEMENT OF HEALTH

Main subject Level Date Number of Pages

Adult Education

Master's Thesis x

3th of April

2018

64 pages + 3

appendices Minor Subject Thesis

Bachelor's Thesis

Intermediate Studies Thesis

Abstract

The subject of this Master’s Thesis is motivational interviewing as a method in the advancement of

health. It has been noted that this method is effective in guiding peoples’ lifestyle changes. The aim of

this study is to find out if the students of publish health nursing are ready and willing to use motivational

interviewing at the final stages of their studies. This study focuses on how students (n=15) use

motivational interviewing methodology and solutions in the context of advancement of health. The

theoretical background of this study consists of the description of the motivational interview, which is

based on the educational thought of Paulo Freire. The field of this study is adult education.

The research material was collected by interviewing 15 students of public health nursing at the final

stages of their studies. The study approach is qualitative and the materials are studied by theory-based

content analysis.

The basics of motivational interviewing for the advancement of health were well known. For instance,

the knowledge and skills in interaction, dialog, listening, empathy as well as strengthening the client’s

resources and building up an atmosphere of trust were brought up. However, these qualities were

associated generally with the advancement of health and not with motivational interviewing per se. A

public health nurse was seen as a supporter and listener, who is present, easy to approach and empathic.

The client, on the other hand, was described as an equal partner, as a subject and an independent

decision-maker who is in charge of his or her own lifestyle changes.

Orientation to the use and application of the method starts, it is pondered and own actions are reflected

during the studies; the students are ready and capable to learn and deepen their knowledge. However,

the students do not learn to use the motivational interviewing in its entirety during their studies. The

learning continues in their working life.

The theoretical background is relevant in the study of the research material. An answer to the study

question is received as a result of the study process. In future studies, one could try to find out what

pedagogical solutions would enable better learning of the motivational interview method during the

public health nursing studies.

Keywords

Motivational interview, advancement of health, interaction, dialog

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ....................................................................................................................... 1

2 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN ULOTTUVUUDET................................................. 6

2.1 Motivaatio .................................................................................................................... 6

2.2 Vuorovaikutus ja dialogisuus ....................................................................................... 7

2.3 Motivoiva haastattelu ................................................................................................... 8

2.3.1 Haastattelun käytännön toteutus ......................................................................... 11

2.3.2 Menetelmän oppimisen kuvaus ........................................................................... 14

2.4 Transteoreettinen muutosvaihemalli .......................................................................... 16

2.5 Motivoivan haastattelun kasvatuksellinen ajattelu..................................................... 18

2.5.1 Tallettava kasvatus .............................................................................................. 20

2.5.2 Problematisoiva kasvatus .................................................................................... 21

2.5.3 Kriittinen reflektio ............................................................................................... 22

2.5.4 Merkitysperspektiivien vääristymät .................................................................... 23

3 TOTEUTUS ...................................................................................................................... 26

3.1 Lähestymistapa ........................................................................................................... 26

3.2 Tutkimustehtävä ......................................................................................................... 27

3.3 Aineiston kuvaus ja haastateltujen taustatiedot.......................................................... 28

3.4 Analyysin vaiheet ....................................................................................................... 31

3.5 Luotettavuustarkastelu ............................................................................................... 34

4 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN MUKAINEN ORIENTAATIO ............................. 36

4.1 Mitä opittu on ............................................................................................................. 36

4.2 Miten opittu ymmärretään .......................................................................................... 42

4.3 Reflektioita terveyden edistämisen kokemuksista ..................................................... 45

4.4 Kokemuksia omasta osallisuudesta ............................................................................ 50

5 POHDINTA ...................................................................................................................... 54

5.1 Tutkimustulokset ........................................................................................................ 54

5.2 Tutkielman merkitys ja hyödynnettävyys .................................................................. 56

5.3 Arviointi ja katsaus tulevaan ...................................................................................... 58

LÄHTEET ............................................................................................................................ 60

LIITTEET (3 kpl)

1

1 JOHDANTO

Kiinnostuin terveyden edistämisessä käytetyistä menetelmistä vuonna 2009 ollessani

opintopsykologi Anna-Mari Heikkilän luennolla, jossa hän kysyi: ”Ketä auttaa, jos

terveydenhoitaja on ihmisestä huolissaan?” Tällä hän tarkoitti esimerkiksi hoitoalan ihmisen

huolta asiakkaan ylipainosta tai päihteiden käytöstä. Minulla on takanani runsaan 20 vuoden

ura terveydenhoitajana ja tulin ammatillisessa kasvussani vaiheeseen, jossa aloin

kyseenalaistaa koko terveydenhoitajan työn mielekkyyttä. Kyseenalaistin työni

vaikuttavuuden, merkityksen ja tuloksellisuuden. Pohdinnat johtivat minut

aikuiskasvatustieteen opintoihin ja miettimään syvällisesti kysymystä, miten terveyden

edistämistä olisi järkevää tehdä?

Voiko aikuisen terveyttä ylläpitäviin tai heikentäviin elämäntapavalintoihin vaikuttaa? Millä

edellytyksillä tai keinoilla terveyden edistäminen on tuloksellista? Elämäntapavalinnoilla on

merkitystä ihmisten terveyteen. Edistääksemme yksilön terveyttä ja vaikuttaaksemme siten

yhteiskunnallisesti sairastavuuden vähentämiseen on tarpeen tarkastella menetelmiä, joilla

terveyden edistäminen olisi mahdollisimman tuloksellista. Sairauksien hoitaminen on

terveyden edistämistä kalliimpaa, puhumattakaan yksilölle sairastumisen aiheuttamista

inhimillistä kärsimyksistä.

Motivoiva haastattelu on ihmisten välisessä dialogissa käytettävä vuorovaikutusmenetelmä,

jolla on todettu olevan vaikuttavuutta terveyden edistämiseen tähtäävissä

elämäntapamuutoksissa. Tietoisuus menetelmien toimivuudesta ei takaa työn

tuloksellisuutta. Tarvitsemme lisäksi tietoa työntekijöiden oppimisesta ja osaamisesta.

Tutkielmassani tarkastelen opintojensa päätösvaiheessa olevien

2

terveydenhoitajaopiskelijoiden orientaatioita motivoivan haastattelumenetelmän käyttöön.

Orientaatiolla tarkoitetaan tässä tutkielmassa tapaa toimia ja tehdä ratkaisuja motivoivan

haastattelumenetelmän mukaisesti (Mönkkönen 2007, 196). Tutkielma kuuluu

aikuiskasvatustieteen alaan.

Tutkielman konteksti on terveyden edistäminen ammattilaisen ja asiakkaan välisessä

vuorovaikutuksessa. Asiakkaan ajattelen olevan sen ikäinen, että hän pystyy itsenäisesti

vaikuttamaan omiin elämäntapavalintoihinsa. Käyttäytymistieteellisestä näkökulmasta

terveyden edistämisellä tarkoitetaan asenteiden ja toimintatapojen muuttamista terveyttä

ylläpitäväksi. Kasvatustieteellisesti terveyden edistämisessä on kyse asiakkaan terveydelle

edullisen muutoksen aikaansaamisesta koulutuksen, ohjauksen ja kasvatuksen avulla.

(Lahtinen, Koskinen-Ollonqvist, Rouvinen-Wilenius & Tuominen 2003, 21.) Motivoivassa

haastattelumenetelmässä toteutuvat molemmat terveyden edistämisen näkökulmat. Asiakas

muuttaa itse omia terveystottumuksiaan ja ammattilainen tukee muutosta ohjauksellaan.

Terveyden edistäminen on käsitteenä laajentunut terveyskasvatuksesta. Terveyden

edistäminen on siten myös kasvatusta. Nykyisin terveyskasvatustermiä ei enää käytetä,

koska se viittaa kasvattajan ja kasvatettavan väliseen suhteeseen. Terveyden edistäminen

nähdään laajempana kokonaisuutena, jossa yhteiskunnallisella päätöksenteolla on myös

vastuunsa. (Liimatainen 2002, 20.)

Vuorovaikutusosaamisen oppiminen ja sen näkyväksi tekeminen on haasteellisempaa kuin

konkreettisesti käsillä tehtävän, niin sanotun kliinisen työn taidon osoittaminen. Esimerkiksi

painonhallintaan tähtäävä ravitsemusohjaus vaatii syvemmälle menevää

vuorovaikutusosaamista kuin lyhyessä kohtaamisessa toteutettava rokottaminen.

Tutkielmassani haluan tehdä näkyväksi nimenomaan ammattiosaamisen

vuorovaikutuksellisen ja menetelmällisen aspektin ja sen merkityksen terveyden

edistämisessä.

Tiedon saatavuus yhteiskunnassa on muuttunut muun muassa sähköisten asiointipalveluiden

ja digitalisaation myötä. Internetin hakukoneiden ansioista tieto on kaikkien tietokoneita

käyttävien kansalaisten ulottuvilla. Tiedon välittämisen sijaan elämäntapaohjauksen

painopiste on vuorovaikutusosaamisessa, dialogisuudessa ja asiakkaan tarpeista ja

elämäntilanteesta lähtevässä keskustelussa ja pohdinnassa.

3

Asiantuntijakeskeinen, ylhäältä päin annettu ohjaus ei kuulu nykyaikaisiin terveyden

edistämisen tapoihin. Työntekijän on havainnoitava ja tunnistettava asiakkaan tiedon

rakentumista ja muutosvalmiutta pystyäkseen edistämään tämän oppimis- tai

muutosprosessia. Motivoivan haastattelun taidon kehittyminen vaatii harjoittelua ja

reflektointia sekä parhaassa tapauksessa vertais- ja tutkija-arviointia.

Motivoiva haastattelun opettamista ja oppimista on tutkittu vähemmän kuin sen

vaikuttavuutta ohjausmenetelmänä. Terveydenhuoltoalan opiskelijoille kohdennetussa

tutkimuksessa on todettu opiskelijoiden arvioivan omat motivoivan haastattelun

käyttötaitonsa paremmiksi kuin ne ovat. Opettaminen on koettu haasteelliseksi, ja paras

perusta oppimiselle syntyykin aidoissa potilaskontakteissa. (Schoo, Lawn, Rudnik & Litt

2015; Howard & Williams 2016.)

Filosofisena tausta-ajatuksena tutkielmassa on konstruktivistinen oppimiskäsitys, jossa

oppija aktiivisesti tulkitsee uutta suhteessa aikaisempaan tieto- ja kokemusperustaansa

(Tynjälä, Heikkinen & Huttunen 2005, 20). Siten ajatus tukee motivoivan haastattelun

periaatteiden toteutumista. Oppiminen rakentuu aikaisempien kokemusten ja reflektioiden

perusteella. Se on jatkuvaa kehityskulkua, jolla ei ole päätepistettä. Mönkkönen (2007, 196)

määrittelee reflektion oman toiminnan kriittiseksi arvioinniksi suhteessa omiin kokemuksiin

ja toisten antamaan palautteeseen.

Motivoivan haastattelun yhteydessä reflektiolla tarkoitetaan puolestaan asiakkaan puheen

toistamista samoin tai samaa tarkoittavin sanoin, millä osoitetaan asiakkaalle, että hänen

sanomansa on ymmärretty (Miller & Rollnick 2013, 34). Reflektio tarkoittaa siten tässä

tutkielmassa joko oman toiminnan arviointia tai kuuntelemisen osoittamista

vuorovaikutustilanteessa toisen puhetta toistamalla.

Suomessa on tehty terveyden edistämisen laatusuositus vuonna 2006. Se perustuu WHO:n

Ottawan sopimukseen (1986), jossa terveyden edistäminen on määritelty prosessiksi, joka

mahdollistaa yksilöille ja yhteisöille aikaisempaa paremmat mahdollisuudet vaikuttaa

terveyteen ja siihen liittyviin taustatekijöihin. Terveyden edistäminen määritellään

yhteiskunnallisesta näkökulmasta ja siihen sisältyy terveellisen elämäntyylin edistämisen

4

lisäksi pyrkimys vaikuttaa terveyttä sääteleviin sosiaalisiin, taloudellisiin ja ekologisiin

tekijöihin ja elinoloihin.

Laatusuositus ohjeistaa erityisesti kuntatason päätöksentekoa eri hallinnonaloilla.

Terveyden edistämisen osaaminen, josta terveydenhuollon asiantuntijoilla on erityinen

vastuu, on yksi toimintalinja laajassa kokonaisuudessa. (STM 2006.) Kuntien vastuuta on

kuitenkin syytä tämän rinnalla korostaa, koska Suomessa tehdään parhaillaan suurta sosiaali-

ja terveyspalvelujen uudistusta, jossa terveyspalvelut voi tuottaa jokin muu toimija kuin

kunta. Kunnille jää edelleen vastuu omalta osaltaan kunnan asukkaiden hyvinvoinnin

edistämisestä (kuntalaki 37§).

Suomessa terveyden edistämistä ohjaa vankka lainsäädäntö ja keskeiset politiikkaohjelmat.

Vuoden 2015 hallitusohjelmassa terveyden edistämiseen on tehty kymmenen vuoden

tavoite, silloin:

Suomalaiset voivat paremmin ja kokevat pärjäävänsä erilaisissa elämäntilanteissa.

Jokainen ihminen kokee voivansa vaikuttaa, tehdä valintoja ja ottaa vastuuta. Sosiaali-

ja terveydenhuollossa painopiste on ennaltaehkäisyssä, hoitoketjut ovat sujuvia,

henkilöstö voi hyvin ja tietojärjestelmät toimivat. Uudistuksen myötä yhteisillä varoilla

saadaan enemmän terveyttä ja hyvinvointia. (Hallituksen julkaisusarja 10/2015).

Yksilötasolla on ensiarvoisen tärkeää, että terveyden edistämisessä käytetyt

vuorovaikutuksen menetelmät ovat tuloksellisia ja ammattilaisella on riittävä osaaminen

niiden käyttöön. Myös terveyden edistämisen käsitteen syvällinen ymmärtäminen ja

omakohtaisen merkityksen luominen on tärkeää, koska se mahdollistaa tiedon soveltamisen

käytännössä (Liimatainen 2002, 12). Ammatillinen osaaminen tarkoittaa tutkimukseen

perustuvan tiedon ja menetelmien hallintaa (STM 2006).

Tutkielma rakentuu viidestä pääluvusta. Määrittelen käsitteet asiayhteyksissään raportin

edetessä. Johdannon jälkeen toisessa pääluvussa esittelen motivoivan haastattelun

ulottuvuuksia; teorian keskeisine periaatteineen ja toimintatapoineen, kuvaan menetelmän

oppimista sekä siihen läheisesti liittyvän muutoksen vaiheiden tunnistamista. Tarkastelen

myös motivoivan haastattelun kasvatuksellista ulottuvuutta Paulo Freiren pedagogiseen

ajatteluun peilaten. Hänen pedagoginen näkemyksensä tukee motivoivan haastattelun

teoriaa ja syventää aineiston analyysin kasvatuksellista näkökulmaa.

5

Kolmannessa luvussa kuvaan tutkimusasetelman, metodologisen taustan, valitut

tutkimusmetodit ja tutkimuksen käytännön toteutuksen, johon sisältyvät analyysin kuvaus ja

luotettavuustarkastelu. Neljäs luku on tulososio, jossa kuvaan yksityiskohtaisesti

analyysivaiheen tulkinnan. Tarkastelen aineistoa teoriataustaan ja aikaisempaan

tutkimustietoon viitaten. Teemojen analysoinnilla saadaan kumulatiivinen vastaus

asetettuun tutkimuskysymykseen. Viidennessä luvussa päätän raportin kokoavaan

pohdintaan, jossa vastaan tutkimuskysymykseen ja arvioin työn kokonaisuutta.

6

2 MOTIVOIVAN HAASTATTELUN ULOTTUVUUDET

Mitä motivoiva haastattelu on? Haastattelu viittaa useampaan kuin yhteen ihmiseen; kyse on

haastattelijan ja haastateltavan välisestä vuorovaikutuksesta. Vuorovaikutus perustuu tässä

yhteydessä kumppanuuteen, jossa osalliset ovat mahdollisimman tasa-arvoisessa asemassa

tosiinsa nähden. Motivoivalla haastattelulla tarkoitetaan nimenomaan ammatillista

asiantuntijan ja asiakkaan välistä vuoropuhelua, jossa motivaatiolla on keskeinen asema.

2.1 Motivaatio

Motivaatio määritellään sanoilla vaikutin, kannustus, mielenkiinto, tahto, halu, into ja

innostus (Nurmi ym. 2005, 287). Yksinkertaisimmillaan motivointi voi olla pelkästään

puheella aikaansaatua toimintaa, kun pyydämme esimerkiksi toisen avaamaan oven.

Monimutkaisimmillaan motivointi voi olla neuvottelua kansainvälisistä sopimuksista.

(Miller & Rollnick 2013, 3.)

Motivaatio voidaan käsittää myös ulkoisena tai sisäisenä ominaisuutena. Ulkoisesti

motivoituneen henkilön toimintaa voi tukea tiedossa oleva palkkio tai korvaus. Sisäisesti

motivoitunut henkilö on innostunut; tekeminen itsessään tuottaa hyvinvointia.

Motivoituneisuutta ei voi jakaa kuitenkaan mustavalkoisesti joko sisäiseen tai ulkoiseen.

Usein ihmisen toiminta sisältää piirteitä kummastakin. (Deci & Ryan 2009, 227-268;

Martela & Jarenko 2014, 6.)

7

Motivoivan haastattelun menetelmässä pyritään herättelemään ja vahvistamaan

nimenomaan ihmisen sisäistä motivaatiota, joka parhaimmillaan johtaa henkilölle edulliseen

elämäntapamuutokseen terveyden- ja hyvinvoinnin kannalta. Siinä motivaatio kytkeytyy

tiiviisti muutokseen. Muutostarpeen tunnistaminen ja työntekijän substanssiosaaminen eivät

puolestaan johda automaattisesti asiakkaan tilan edistymiseen. Tavoitteeseen asti yltävään

muutokseen tarvitaan lisäksi työntekijän menetelmäosaamista (Oksanen 2014, 15;

Mönkkönen 2007, 23.)

On aivan eri asia kehottaa ihmistä vain muuttamaan terveystottumuksiaan, kuin miettiä

hänen kanssaan yhdessä, millaista tukea hän tarvitsee muutoksessaan ja kuinka muutosta

voisi lähteä suunnittelemaan. Ihminen sitoutuu todennäköisesti paljon paremmin

muutostarpeeseen ja muutokseen, jonka hän itse toteaa. Yhteisen ymmärryksen

prosessimaista rakentamista asiakkaan, tämän läheisten ja muiden toimijoiden kanssa

voidaan nimittää vuorovaikutusosaamiseksi. (Miller & Rollnick 2013, 13; Mönkkönen 2007,

198.)

2.2 Vuorovaikutus ja dialogisuus

Vuorovaikutusosaaminen on keskeinen ammattitaidon osa terveydenhuollon ammateissa.

Vuorovaikutusta voidaan tarkastella monilla tasoilla; se on sanallista tai sanatonta, minkä

lisäksi se voi olla asiantuntija- tai asiakaskeskeistä. Pihlanto (2008) on tarkastellut

vuorovaikutusta holistisen ihmiskäsityksen kautta liittäen siihen kehollisuuden,

tajunnallisuuden ja situationaalisuuden. Kehollisuus on näkyvin osa vuorovaikutusta,

ympäröivän tilan eli situaation lisäksi, jotka vaikuttavat kolmanteen ulottuvuuteen eli

tajunnallisuuteen. Kohtaamisen lisäksi vuorovaikutuksessa on siten muita tiedostettuja tai

tiedostamattomia elementtejä.

Asiantuntijakeskeisessä vuorovaikutuksessa työntekijä ottaa vahvan asiantuntijan roolin,

määrittää tilanteen kulun ja tekee ratkaisuehdotukset. Asiakaskeskeisessä menetelmässä

edetään asiakkaan määrittämien tarpeiden mukaisesti niin, ettei työntekijä ota vahvaa roolia

ottamalla kantaa tai vaikuttamalla tilanteisiin. Asiantuntijuuden kehittyminen on ohjauksen

muuttamista asiantuntijakeskeisyydestä kohti voimavarakeskeisyyttä, jolloin asiakkaan oma

ääni tulee yhä paremmin kuulluksi. (Mönkkönen 2007, 86; 194.)

8

Tutkielman keskiössä on sanallinen asiakaskeskeinen vuorovaikutus, jonka yksi

menetelmällinen tapa motivoiva haastattelu on. Vuorovaikutus voidaan tulkita

työvälineeksi, jota on mahdollisuus käyttää asiakassuhteessa terveyttä edistävästi tai

päinvastoin hyvinvointia alentavasti. Aivan kuten terveydenhuollon henkilö voi hoitaa

haavan huolella ja tulehdusta välttäen tai likaisin käsin ja tulehduksen aiheuttaen.

Sanalliseen vuorovaikutukseen kuuluu dialogisuus ja toisin, dialogi tarkoittaa

vuorovaikutusta. Sanan alkuperä on kahdessa kreikankielisessä sanassa dia = kaksi ja logos

= puhe, jolloin dialogi tarkoittaa kahdenvälistä puhetta. (Vähämäki 2008, 99.)

Laajasti määriteltynä dialogi on keskustelua, jossa ihmiset rakentavat yhteistä

merkitystä, tarkoitusta ja ymmärrystä (logos), etsivät mieltä ja tulkintaa elämälleen ja

maailmalleen. Logos syntyy välitilassa (dia); ihmisten kautta, välillä ja läpi; joten se ei

ole kenenkään omaa. Logos ei myöskään ole koskaan valmis, vaan se virtaa ja liikkuu

ihmisten keskustellessa. (Emt.)

Kun yritämme analysoida dialogia inhimillisenä ilmiönä, paljastuu jotain, joka on

dialogin ydin: sana” (Freire 1972, 60).

Dialogi on ihmisten välistä kohtaamista, jota maailma välittää ja jonka tarkoituksena on

maailman nimeäminen” (Freire 1972, 61).

Määritelmät kuvaavat motivoivan haastattelun tavoitteellisuutta. Siinä keskustelun avulla

tuetaan asiakasta löytämään omaan elämäntilanteeseensa sopivaa tarpeellista muutosta.

2.3 Motivoiva haastattelu

Motivoiva haastattelu pohjautuu asiakaslähtöiseen vuorovaikutukseen ja sen

erityisominaisuus on siinä, että se on myös tavoitteellinen ja ohjaava työtapa (Rakkolainen

& Ehrling 2012, 23). Motivoiva haastattelu on todettu kansallisissa Käypä hoito -

suosituksissa vaikuttavaksi ohjausmenetelmäksi, kun tavoitteena on muuttaa

terveyskäyttäytymistä. ”Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön

perustuvia kansallisia hoitosuosituksia” (Duodecim 2017). Monien sairauksien

ennaltaehkäisy ja ensisijainen ja vaikuttava hoito perustuu elämäntapamuutoksiin. Siksi on

9

perusteltua ja välttämätöntä kehittää ja tutkia menetelmiä, joilla ihmisiä voidaan tukea

omissa muutoksissaan. (Koski-Jännes ym. 2008; Järvinen 2014a.)

Järvinen (2014b) viittaa kansallisissa Käypä hoito -suosituksissa laajaan tutkimusnäyttöön,

jossa motivoiva haastattelu on todettu tilastollisesti merkittäväksi ohjausmenetelmäksi

esimerkiksi painoon ja korkeaan kolesteroliin liittyvissä terveyspulmissa. Tutkimus perustuu

vuosina 1991-2004 julkaistuun 15 516 kansainväliseen artikkeliin, joista on analysoitu 72

kontrolloitua satunnaisotannalla valittua tutkimusta.

Motivoiva haastattelu on lähtöisin Yhdysvalloista William Millerin ja Stephen Rollnickin

1980-luvun alussa julkaisemista artikkeleista. Myöhemmin artikkeleista on koottu kirja,

jonka kolmas painos “Motivational Interviewing Helping People Change” on julkaistu

vuonna 2013. Motivoiva haastattelumenetelmä on kehitetty alun pitäen päihdeongelmien

hoitoon, mutta sen käyttöä on laajennettu myös muille terveyden edistämisen ja

ylläpitämisen alueille.

Miller ja Rollnick (2013, 14-24) puhuvat motivoivan haastattelun hengestä, jossa olennaista

on, ettei asiakkaalle anneta valmiita vastauksia eikä hänen ongelmiaan pyritä

määrittelemään. Työntekijä poimii asiakkaan ilmaisemista ajatuksista tavoitteen mukaisia ja

muutosmyönteisiä näkemyksiä. Huomiota ei kiinnitetä puutteisiin vaan huomataan

vahvuudet. Asiakas ei ole kohde, jota muutetaan. Hän on yhteistyökumppani, jota tuetaan

muutoksessa. Keskeistä vuorovaikutuksessa ovat kumppanuus, hyväksyminen, myötätunto

ja kannustaminen.

Motivoivan haastattelun edullinen vaikuttavuus terveyskäyttäytymisen muutoksiin on

kiistatta todettu. Tällä hetkellä ollaan erityisen kiinnostuneita menetelmän vaikuttavuuden

mekanismeista. Mikä tekee motivoivasta haastattelusta vaikuttavaa? Copeland,

Mcnamara, Kelson & Simpson (2015) päätyivät siihen, että motivoivan haastattelun

henki ja muutospuheen syntyminen olisivat vaikuttavuuden taustal la.

Suomalainen tutkimus tukee tätä tulosta. Rakkolainen, Koski-Jännes, Tolonen &

Tuomisto (2015) ovat tutkineet, mitkä vuorovaikutuksen osatekijät motivoivassa

alkuhaastattelussa ennustivat päihteiden käytön vähentämistä puolen vuoden seurannassa.

Hoitoon sitoutuminen parani, jos ensitapaamisten ilmapiiri oli empaattinen (vrt.

10

Miller ja Rollnick 2013, 14-24.) Motivoivan haastattelun dialogisuus ja vastavuoroisuus

tulivat myös esille; asiakkaan muutosmyönteisyys ja motivoituneisuus paransivat

tulosta. Työntekijän aktiivinen osallisuus reflektoimalla asiakkaan puhetta johti

tämän muutospuheen lisääntymiseen.

On huomattavaa, että samassa tutkimuksessa tutkijat saivat myös vastakkaisen

tuloksen, joka tukee motivoivan haastattelun vaikuttavuutta päihteiden käytön

vähentämisessä. Jos muutospuhetta yritettiin herättää pelkästään työntekijän

esittämillä kysymyksillä, se ennusti päihteiden käytön lisääntymistä. Oikeanlainen

puheeksi ottamisen tapa ja dialogisuus on siten vaikuttavuuden kannalta olennaista.

(Rakkolainen, Koski-Jännes, Tolonen & Tuomisto 2015.)

Motivoivan haastattelumenetelmän vaikuttavuutta on arvioitu muun muassa käyttäen kahta

eri analyysimenetelmää samassa aineistossa. On haluttu selvittää; mikä tekee

päihdehoitotyön asiakastyöstä vaikuttavaa? Ensin analyysinä on käytetty tutkijalähtöistä

koodausmenetelmää, jossa tutkittavien vuorovaikutuksen tyylejä koodattiin

haastattelutilanteessa. (Rakkolainen ja Ehrling 2010, 325-347.)

Toisena menetelmänä tutkijat ovat käyttäneet aineistolähtöistä keskusteluanalyysiä, jossa

tarkasteltiin, minkälaisia tehtäviä puheenvuorot toteuttavat. Olennainen ero näiden kahden

analyysimenetelmän välillä on siinä, että keskusteluanalyysissä puheenvuoron tehtävää

tulkitaan suhteessa sitä edeltävään ja seuraavaan puheeseen. Koodausmenetelmässä yhteyttä

ei haeta, vaan puheesta koodataan motivoivan haastattelumenetelmän mukaisia piirteitä.

(Emt.)

Triangulaatio eli tutkimusmenetelmien yhteiskäyttö (Hirsijärvi, Remes & Sajavaara 2013,

233), on hedelmällistä, jos menetelmiä ei pyritä vertailemaan, vaan tulkitaan eri

menetelmien tuottamia tulkintoja toisiaan täydentävinä. Menetelmän vaikuttavuuden

mekanismin tutkimus vaatii myös tutkijoilta pohdintaa ja näkemystä parhaasta

tutkimusasetelmasta. (Rakkolainen ja Ehrling 2010, 325-347.) Motivoiva haastattelu on

vuorovaikutukseen perustuva menetelmä, joten on vaikeaa ajatella, että pelkkä ilmausten

koodaaminen tuottaisi luotettavaa tulosta menetelmän vaikuttavuusmekanismista.

11

Motivoiva haastattelu kiinnostaa tutkijoita uudenlaisista näkökulmista.

Päihdeasiakkaiden kohdalla on tutkittu motivoivan haastattelumenetelmän

vaikuttavuutta eri ympäristöissä miettien henkilökohtaisen kohtaamisen rinnalle

muita vaihtoehtoja. Puhelinhaastattelu näyttäisi lupaavalta vaihtoehdolta , kun

tutkimuksen muut toteutusympäristöt olivat internet, lyhytsanomat tai ryhmä. (Jiang,

Wu & Gao 2017).

Menetelmän käytön merkitystä terveystarkastuksiin osallistumisen määrässä on myös

tutkittu. Näyttää siltä, että motivoiva haastattelu lisää osallistumista tarkastuksiin, mutta

jatkotutkimuksia tarvitaan ennen kuin menetelmän vaikuttavuus seulontoihin

osallistumiseen pystytään riittävästi osoittamaan. (Miller, Foran-Tuller, Ledergerber

& Jandorf 2017, 190-198.)

2.3.1 Haastattelun käytännön toteutus

Motivoivaan haastatteluun perustuvassa dialogissa on neljä keskeistä periaatetta; empatian

ilmaiseminen, ristiriidan voimistaminen, väittelyn välttäminen ja asiakkaan pystyvyyden

tunteen vahvistaminen (Miller & Rollnick 2013, 36). Menetelmän oppimista tarkasteltaessa

on pohdittava, mitä periaatteet käytännön tasolla tarkoittavat.

Empaattisuus; olla empaattinen, onko se samaa mieltä olemista, hymyilemistä, myötäilevää

puhetapaa, silmiin katsomista vai eri ihmisille eri asioita? Metatasolla voidaan ainakin sanoa,

että empaattisuuteen liittyy toisen huomioiva, loukkaamaton kohtaaminen. Nurmi ym.

(2005, 103) märittelevät empatian toisen tilanteeseen tai tunteisiin eläytymiseksi sekä

myötätuntoisuudeksi.

Empatiaa on kuvattu myös isompana käsitteenä myötäelämisen tieteeksi (Aaltola & Keto

2017). Motivoivan haastattelun näkökulmasta empatiaa voisi määritellä lähestymistapana,

jolloin kohtaamisessa toinen ihminen nähdään subjektina, ei objektina. Aaltola lainaa

psykologi Simon Baron-Cohenin näkemystä, missä toisen ihmisen kohtelu objektina

tarkoittaa empatiavajetta. (Aaltola 2017, 21.)

12

Ihmisen subjektiivisuus ja yksilöllisyys ovat sidoksissa empatiaan. Vuorovaikutuksessa

empatian kehittyminen edellyttää, että ihmiset tunnistavat ja tunnustavat toisen ihmisen

yksilöllisyyden. Jos näemme toisen ihmisen kohteena, objektina, motivoivan haastattelun

perusidea jää toteutumatta, eikä aitoa dialogia pääse syntymään. (Keto 2017, 268; Miller &

Rollnick 2013).

Tutkielmassa motivoivan haastattelun menetelmää tarkastellaan terveyden edistämisen

näkökulmasta. Ristiriidan voimistaminen tarkoittaa silloin puhetta tämänhetkisen tilanteen

ja muutostavoitteen välillä. Toisin sanoen henkilön terveystottumukset tai elämäntapa ovat

ristiriidassa tutkimukseen perustuvan terveyttä edistävän toiminnan kanssa. Tässä näen

yhteyden kognitiivisen konfliktin ajatukseen opetuksessa (Tynjälä ym. 2005, 25).

Motivoivan haastattelun menetelmään sovellettuna työntekijä esittäisi tutkimukseen

perustuvan tiedon siten, että asiakas voisi havaita ristiriidan oman käsityksensä ja tieteellisen

käsityksen välillä.

Esimerkiksi tupakoinnin lopettamisen tueksi on runsaasti tieteellistä näyttöä tupakoinnin

haitoista. Ei ole liioiteltua sanoa, että kaikki tupakoitsijat tietävät tupakoinnin terveydelle

haitalliseksi. Kattava tupakkalaki (2016) säätää esimerkiksi tupakan

vähittäismyyntipakkauksista seuraavasti:

Tupakkatuotteiden vähittäismyyntipakkauksessa on oltava:1) suomen- ja ruotsinkieliset

varoitustekstit tupakkatuotteiden aiheuttamista terveyshaitoista; poltettavaksi

tarkoitettujen tupakkatuotteiden vähittäismyyntipakkauksessa on lisäksi oltava

kuvalliset varoitukset tupakkatuotteiden aiheuttamista terveyshaitoista sekä suomeksi ja

ruotsiksi tupakansavun haitallisuutta koskeva tiedotusviesti ja tupakoinnin lopettamista

koskevia tietoja.

Ristiriitatilanteessa motivoivan haastattelun menetelmällä yritetään vahvistaa asiakkaan

motivaatiota muuttaa tottumustaan terveydelle edullisempaan suuntaan. Suurin este

terveyskäyttäytymisen muutokselle on samanaikaisesti ilmenevä muutosmyönteinen ja -

vastainen ajattelu. Esimerkiksi tupakoitsija haluaa lopettaa tupakoinnin, mutta on joitakin

tekijöitä, miksi hän ei kuitenkaan halua tehdä lopetuspäätöstä.

Ambivalenssia voisi ajatella ”keinulautana”, jossa ihminen pyrkii tekemään valintaa

vaihtoehtojen välillä; kahden hyvän, kahden huonon tai hyvän ja huonon välillä.

Elämäntapakysymyksiin liittyvää ristiriitaisuutta on usein erityisen vaikea käsitellä. Päätös

13

synnyttää emotionaalista epämukavuutta ja päätöstä halutaan siirtää mahdollisimman kauas

tai välttää sen tekemistä. Tuloksellinen tupakoinnin lopettamisen tukeminen edellyttää

työntekijältä siten menetelmäosaamista. (Miller ja Rollnick 2013, 155-157; Rakkolainen &

Ehrling 2012, 22.)

Vahvistamisella tuetaan asiakkaan itsetuntoa ja asiantuntemusta. Aidon kiinnostuksen

osoittaminen vahvistaa asiakkaan itseluottamusta. Sanaton viestintä, ilmeet ja eleet ovat

tärkeitä. Positiivista palautetta kannattaa antaa, jos sille on luonteva yhteys. Liiallinen ylistys

suomalaisessa kulttuurissa ei tunnu uskottavalta. (Koski-Jännes 2008, 50–51.)

Varsinaisessa dialogissa suositellaan mieluummin avointen kuin suljettujen kysymysten

käyttöä. Avoimet kysymykset alkavat kysymyssanoilla: Mitä, miten, missä, milloin? Niihin

ei voi vastata lyhyesti myöntämällä tai kieltämällä; sanoilla kyllä tai ei, ja kysyjä harvoin

tietää avoimeen kysymykseen ennalta vastausta. Suljettu kysymys alkaa tyypillisesti

verbillä; oletko, käytätkö, liikutko? Esimerkiksi suljettu kysymys ”Oletko motivoitunut?”

olisi avoimeksi muutettuna ”Miten paljon olet valmis panostamaan?” Tai ”tulit tänne, koska

olet huolissasi lisääntyneestä humalajuomisestasi?” ja avoimena, ”voisitko kertoa, mikä sai

Sinut tulemaan tänne?”. Suljettuja kysymyksiä voi käyttää, mutta motivoivan haastattelun

periaatteiden mukaan avoimet kysymykset ovat toivottavia. Samasta teemasta kannattaa

esittää 2–3 kysymystä. (Miller & Rollnick 2013, 62-63; Koski-Jännes 2008, 51–52; Turku

2007, 50–51.)

Motivoiva haastattelu etenee keskusteluna, jossa työntekijä reflektoi kuulemaansa. Puhutaan

myös heijastavasta kuuntelusta, jolloin työntekijä puheenvuoroissaan kertoo omin sanoin,

miten hän on asiakkaan puheen kuullut ja ymmärtänyt. Samalla työntekijä tarkastaa,

ymmärsikö hän oikein asiakkaan sanoman. Osuvat reflektiot tuottavat asiakkaalle tunteen,

että työntekijä on keskittynyt kuutelemaan ja ymmärtämään häntä. (Miller & Rollnick 2013,

34, 63-64; Koski-Jännes 2008, 53; Turku 2007, 51.)

Reflektio rohkaisee parhaimmillaan asiakasta jatkamaan puhetta. Työntekijällä on kuitenkin

vastuu ohjata haastattelun suuntaa niin, että keskustelu pysyy muutosta ohjaavilla alueilla.

Avoimilla kysymyksillä voi palauttaa keskustelua alkuperäiseen teemaan. (Emt).

Rakkolaisen (2017) tutkimuksen keskeisen tuloksen mukaan asiakkaan näkökulmaa

14

tarkentava ja ymmärrystä avartava reflektointi on olennaisen tärkeää asiakkaan positiivisen

muutosasenteen tukemisessa ja tavoiteltavan käyttäytymisen muutoksessa.

Lopuksi keskustelun pääkohtien tiivistämisellä osoitetaan asiakkaalle, että häntä on

kuunneltu. Yhteenvedossa voidaan miettiä tulevaisuutta ja pohtia jatkosuunnitelmaa. Sen on

oltava mahdollisimman selkeä, ja työntekijän on vältettävä turhien tulkintojen tekemistä.

Tulkintoja tehdessään työntekijä asettaa helposti itsensä asiantuntijan asemaan. Tulkinnat

voivat olla vääriä ja rikkoa hetkessä mahdollisesti orastaneen yhteistyösuhteen. (Koski-

Jännes 2008, 53.) Yhteenvedoissa on tärkeää nostaa esille positiivisia asioita. Mikäli

kyseessä on usean tapaamisen viimeinen keskustelu; yhteenvedossa summataan koko käyty

prosessi motivoivan haastattelun hengessä. (Miller & Rollnick 2013, 68-69.)

2.3.2 Menetelmän oppimisen kuvaus

Konstruktivistinen oppimiskäsitys ja oppimisen prosessiluonne kuvaavat motivoivan

haastattelun oppimista. Tässä tutkielmassa konstruktionismilla tarkoitetaan tiedon

rakentumista sosiaalisesti ja kognitiivisesti (Tynjälä, Heikkinen & Huttunen 2005, 20-22).

Oppimisen ensimmäisessä vaiheessa opitaan menetelmän teoria ja pääperiaatteet. Toisessa

vaiheessa harjoitellaan menetelmää ja opitaan tyydyttävästi perustaidot. Kolmannessa

vaiheessa löydetään oma tapa käyttää menetelmää arkityössä ja neljännessä vaiheessa

siirrytään yhä enemmän oman työn arviointiin ja kehittämiseen. (Rakkolainen 2004.)

Oppiminen noudattelee Tynjälän (2016, 233-234) jäsennystä asiantuntijatiedon

kehittymisestä. Tietämystä tiedon rakentumisesta voidaan siten hyödyntää menetelmän

oppimisessa. Ensin saadaan teoreettinen tieto, jota käytännöstä saatu kokemuksellinen tieto

täydentää. Sen jälkeen edetään reflektiiviselle tasolle, jolloin omaa toimintaa pysytään

arvioimaan. Lopuksi ollaan sosiokulttuurisen tiedon äärellä, joka voi olla esimerkiksi tietty

tapa toimia.

Oppimiseen tulee piirteitä transformatiivisesta eli uudistavasta oppimisesta. Pelkistetysti se

tarkoittaa oman ajattelutavan tiedostamista ja toiminnan reflektointia ja sen kautta oppimista

(Rakkolainen 2004, 25-26, Tynjälä 2016, 231). Mezirow (1996, 8) määrittelee uudistavan

oppimisen kriittisen reflektion kautta eteneväksi oppimisprosessiksi. Siinä yksilö luo

15

aikaisempaa kattavamman, erottelukykyisemmän ja johdonmukaisemman käsityksen

omasta kokemuksestaan ja muuttaa omaa toimintaansa sen perusteella.

Motivoivan haastattelun edetessä ihanteellisesti haastattelijan ja haastateltavan välinen

vuorovaikutus on kuin paritanssia. Pahimmillaan haastattelu voi muistuttaa kamppailulajeja

vuorovaikutuksen epäonnistuessa. Onnistunut vuorovaikutus on asiakasta kunnioittavaa,

hyväksyvää, empaattista, positiivista, tavoitteellisesti muutosta kohti ohjaavaa ja asiakkaan

muutosmotivaatiota tukevaa. (Ehrling & Rakkolainen 2008, 6; Miller & Rollnick 2002, 43;

Sulkko & Riittinen 2008, 65.)

Työntekijän on hyvä tiedostaa, että muutoksen tekee asiakas. Välillä on hyväksyttävä totuus,

että asiakkaan muutosvalmius ei ole muutosprosessin käynnistymisvaiheessa. Motivaation

syntyminen voi kestää jopa vuosia. Asiakkaan muutosvaiheen tunnistaminen on tärkeää

motivoivan haastattelun tuloksellisuuden kannalta. Muutostavoitteissa ei pidä pyrkiä

asiakkaan kannalta mahdottomiin tavoitteisiin. On tärkeää pitää muutostavoitteet realistisina

ja toteuttamiskelpoisina. (Emt.)

Oppimista tukee myös motivoivan haastattelun vastaisten toimintojen tunnistaminen.

Haastattelija voi ajautua tilanteisiin, jotka eivät edistä haastattelua ja uhkaavat sen

tarkoitusta; kirjallisuudessa puhutaan ansoista. Haastattelu ei tuota toivottua tulosta ja sen

seurauksena haitallinen toiminta jatkuu tai lisääntyy. Terveyden edistämisen käytännöissä

on paljon hyvää tarkoittavaa ohjausta, opettamista, suostuttelua, neuvomista ja perustelua.

Toisin sanoen Tynjälän (2016, 234), luokituksen mukaista sosiokulttuurista tietämystä.

Ansojen taustalla voi olla omaksuttu ajattelutapa, joka ohjaa työntekijän toimintaa ja

hidastaa, jopa estää uuden oppimisen. Mistä työntekijä voi tunnistaa joutuneensa ansaan?

(Rakkolainen 2004, 19; Sulkko & Riittinen 2008, 78–79.)

Haastattelun tunnelma voi olla epämukava. Haastateltava alkaa hermostua ja syntyy jopa

väittelytilanne. Asiakas saattaa olla välinpitämätön työntekijän sanomaa kohtaa. Hän asettuu

passiiviseen asemaan eikä tuo spontaanisti esille mitään asioita. Silloinhan ei ole enää kyse

toimivasta vuorovaikutuksesta, vaan asiakas todennäköisesti toivoo tapaamisen pikaista

päättymistä. Vuorovaikutuksen ontuessa haastatteluilmapiiri voi muuttua tietojen

nyhtämiseksi ja hedelmällinen yhteistyö ei käynnisty lainkaan. (Emt.)

16

Asiantuntija-ansassa haastattelijan työtapa tähtää ongelman määrittelyyn ja tavoitteeksi tulee

ongelman hoitaminen. Motivoivaa haastattelua käyttäen haastattelijan tulisi kuitenkin

vahvistaa asiakkaan sisäistä motivaatiota. Motivoivassa haastattelussa asiakas nähdään

oman tilanteensa asiantuntijana ja haastattelijan rooli on olla enemmän rinnalla kulkija kuin

valmiiden vastausten ja neuvojen antaja tai tilanteen korjaaja. Oma asiantuntijuus osoitetaan

haastateltavaa kunnioittaen pyytämällä lupa neuvojen ja omien näkökulmien antamiseen.

(Miller & Rollnick 2002, 116; Sulkko & Riittinen 2008, 78–79.)

Kaikkein suurimmat vuorovaikutukseen vaikuttavat ansat syntyvät, kun haastattelija ei

kuuntele asiakasta, vaan käskee, varoittaa, neuvoo kysymättä, vetoaa tunteisiin tai järkeen,

kasvattaa, moralisoi, väittelee, nolaa, vähättelee, tekee tulkintoja, epäilee, mielistelee,

vakuuttaa, vitsailee tai vaihtaa puheenaihetta (Miller & Rollnick 2002, 68).

Motivoivan haastattelun koulutuksessa on otettava erityisesti huomioon eri ammateille

ominaiset vuorovaikutustyylien karikot, jotka voivat olla ristiriidassa motivoivan

haastattelun periaatteiden kanssa. Menetelmän koulutuksessa ja kouluttautumisessa on

tärkeää kiinnittää huomiota dialogisuuden toteutumiseen (Rakkolainen 2017). Rakkolainen

(2008, 107) toteaa, että terveydenhoitajien on tarpeen hillitä liiallista hyvien ohjeiden

tarjoamista. Hän näkee, että työnohjauksen avulla niin sanottuja ”ammattitauteja” voidaan

yrittää kitkeä pois, jotta ne eivät haitallisella tavalla sekoitu motivoivaan haastatteluun.

(Emt.).

2.4 Transteoreettinen muutosvaihemalli

Terveyden edistämiseen tähtäävä elämäntapamuutos ei tapahdu hetkessä, eikä yksittäisen

päätöksen pohjalta. Muutos etenee vaiheittain prosessimaisesti ja sen kuluessa henkilö palaa

todennäköisesti välillä edelliseen muutosvaiheeseen jatkaakseen lopulta kohti asettamaansa

tavoitetta. Muutoksen edellytyksenä on henkilön motivaatio, halukkuus, valmius ja

kyvykkyys muutokseen. Vaiheiden kuvaamiseen ja tunnistamiseen voidaan käyttää

transteoreettista muutosvaihemallia.

Muutosvaiheen tunnistaminen on keskeistä motivoivan haastattelumenetelmän käytössä,

koska työntekijän tehtävä ja rooli ovat erilaisia eri vaiheissa. (Marttila 2010; Rakkolainen

17

2004.) Muutosvaihemallia käytetään rinnakkain motivoivan haastattelumenetelmän kanssa.

On kuitenkin hyvä muistaa, että elämäntapamuutos ei välttämättä etene kaavamaisesti

tiettyjen muutosvaiheiden kautta, vaan osa ihmisistä tekee muutokset yhdellä päätöksellä;

lopettavat pysyvästi esimerkiksi päihteiden käytön (Angle 2010, 2691).

Esiharkintavaihteessa asiakas ei vielä toteuta muutosta. Hän saattaa olla täysin tai ainakin

osittain epätietoinen ongelmasta tai muutostarpeesta. Terveydelle haitallinen elämäntapa ei

ole vielä aiheuttanut terveyshaittoja eikä omaa käyttäytymistä osata pitää riskialttiina.

Hänellä voi olla taustalla aikaisempia epäonnistuneita muutospyrkimyksiä ja uudet yritykset

saattavat tuntua mahdottomilta. (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 30 mukaan; Marttila

2010; Rakkolainen 2004, 19.)

Motivoivaa haastattelumenetelmää käyttävän työntekijän olisi tuettava esiharkintavaiheessa

olevaa henkilöä muutoksen etenemiseen herättämällä ajatuksia muutostarpeesta. On tärkeää

tukea asiakkaan pystyvyyttä kertomalla pienten muutosten merkittävyydestä terveyden

edistämisen kannalta. Esimerkiksi painonhallinnassa ensimmäinen tavoite voikin olla

painon nousun pysäyttäminen laihdutuksen sijaan. (Emt.)

Harkintavaiheessa asiakas alkaa huomata huolen aiheita tai syitä muutokseen omissa

elämäntavoissaan. Muutosajatus synnyttää ristiriitoja puolesta ja vastaan, sen etuja ja

haittoja sekä omia mahdollisuuksia muutoksen toteuttamiseen aletaan pohtia. Tässä

vaiheessa elämäntapa pysyy vielä ennallaan, mutta muutoksen tekemistä lähitulevaisuudessa

aletaan harkita. (Emt.)

Työntekijän tehtävänä on käsitellä ristiriitaisia ajatuksia myönteisesti kertomalla

muuttumattomuuden riskeistä ja vahvistaa asiakkaan ilmaisemia muutostarpeita. Hän voi

tukea asiakasta tunnistamaan muutoksen etuja tai haittoja ja löytämään vaihtoehtoisia

toteutustapoja. (Emt.)

Valmistautumisvaiheessa henkilö päätyy muutoksen aloittamiseen. Elämäntapamuutoksessa

nähdään enemmän etuja kuin entisen tavan jatkamisessa. Päätöksenteon painopiste siirtyy

muutoksen puolelle. Henkilö tekee konkreettisia suunnitelmia ja alkaa toteuttaa niitä

vähitellen. Asiasta kerrotaan läheisille ja muille tärkeille ihmisille. Työntekijän tehtävä on

suunnitella asiakkaan kanssa muutosstrategioita ja tukea muutosta kertyneiden kokemusten

18

pohjalta. Seuranta ja positiivinen palaute ovat tärkeitä. (Marttila 2010; Miller, Koski-

Jänneksen ym. 2008, 30 mukaan; Rakkolainen 2004, 19.)

Toimintavaiheessa henkilö valitsee muutosstrategiansa ja alkaa toteuttaa sitä. Hän tekee

suuria elämäntyyliparannuksia ja saattaa joutua hyvinkin haasteellisiin tilanteisiin. Elämä

muuttuu ja henkilö totuttelee uuteen minäkuvaansa. Siirtyminen uuteen elämäntapaan tuo

muutoksia aikaisempaan arkeen. Työntekijän tehtävä on tukea asiakasta valittujen

muutosaskeleiden ottamisessa (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 32 mukaan; Rakkolainen

2004, 19.)

Ylläpitovaiheessa henkilö pyrkii säilyttämään saavuttamansa edut. Hän oppii tunnistamaan

ja karttamaan tilanteita, joissa palaaminen aikaisempaan toimintatapaan olisi todennäköistä.

Nyt muutos on kestänyt puolisen vuotta ja enemmänkin. Henkilö alkaa nähdä uuden

elämäntavan pysyvänä. Tässä vaiheessa on onnistumisen kannalta tärkeää, onko motivaatio

sisäsyntyinen, tekeekö henkilö niin kuin haluaa, vai tekeekö hän niin kuin pitää tehdä.

Työntekijän tehtävä on pyrkiä asiakkaan kanssa yhdessä tunnistamaan tarpeelliset strategiat

repsahdusten ennaltaehkäisemiseksi. Muutoksen seuranta ja kannustava palaute sen

toteutumisesta on tärkeää. (Miller, Koski-Jänneksen ym. 2008, 32–33 mukaan; Marttila

2010; Turku 2007, 59; Rakkolainen 2004, 19.)

Repsahdusvaihe on oleellinen osa muutosta. Repsahdus voi tulla missä tahansa muutoksen

vaiheessa. Osalla se on pysyvä, osalla väliaikainen. Repsahdus kannattaa ottaa puheeksi

haastattelussa. Sitä ei pidä tulkita epäonnistumisena, vaan normaalina prosessin vaiheena.

Siten repsahduksen jälkeen on helpompi palata johonkin kohtaan muutosvaihetta ja

repsahduksesta ei tule pysyvä. Työntekijän tehtävä on tukea asiakasta palaamaan uudelleen

aikaisempiin muutosvaiheisiin, jotta hän ei lannistu tai menetä uskoaan muutokseen

(Rakkolainen 2004, 19; Turku 2007, 61.)

2.5 Motivoivan haastattelun kasvatuksellinen ajattelu

Kasvatusta, opetusta, ohjausta ja koulutusta voidaan toteuttaa lukuisilla eri tavoilla ja

menetelmillä. Brasilialaisen pedagogin Paulo Reglus Neves Freiren (1921-1997)

kasvatuksellisesta ajattelusta voi löytää terveyden edistämisen menetelmiin yhteneviä

19

piirteitä. Liimatainen (2002, 23) on tutkinut voimavaralähtöistä terveyden edistämistä, jonka

prosessin rakentumisen hän kuvaa Freiren (1972) vapauttavan kasvatuksen mukaisesti.

Vuorovaikutus perustuu kuunteluun, dialogiin ja reflektioon. Tavoitteena on toiminnan

uudelleen suuntaaminen ja myönteinen elämäntapamuutos. (Liimatainen 2002, 23.)

Motivoiva haastattelu on työntekijän käyttämä menetelmä tässä kokonaisuudessa, jolla

asiakasta tuetaan myönteisessä muutoksessa. Liimatainen (2002) viittaa Wallerstain &

Bernsteineiin (1988); Wallersteiniin (1992) sekä Risseliin (1994), jotka ovat niin ikään

todenneet terveyden edistämisen voimavarakeskeisen lähestymistavan pohjautuvan Freiren

(1972) vapauttavaan pedagogiikkaan.

Nimenomaan voimavarakeskeistä terveyden edistämistä ei ole aikaisemmin määritelty tässä

tutkielmassa. Motivoivan haastattelun menetelmää käytettäessä näen sen synonyyminä

terveyden edistämiselle yleensä. Menetelmä toteuttaa voimavarakeskeistä terveyden

edistämisen tapaa. Voimavarakeskeisessä terveyden edistämisessä asiantuntija auttaa

asiakasta näkemään ja tiedostamaan henkilökohtaisia ja ympäristöönsä liittyviä

voimavaroja, jotka vahvistavat itseluottamusta ja tukevat terveyttä (Liimatainen 2002, 23,

Gibsonin 1991, mukaan).

Terveyden edistämisen lähtökohtana on asiakkaan elämänpiirin, käsitysten, arvojen ja

situaation tunteminen, sillä terveyden edistämisen prosessissa tieto ei siirry vaan

jokainen konstruoi omat käsityksensä ja tulkintansa itse, uuden ymmärryksen ja

merkityksen rakentuessa aikaisemman perustalle. Siksi kokemuksellisen oppimisen ja

reflektion ymmärtäminen on oleellista autettaessa asiakasta jäsentämään uudelleen

kokemuksiaan ja oppimaan kokemuksistaan. (Liimatainen 2002, 23.)

Miller ja Rollnick (2013) eivät itse viittaa teoksessaan Freiren ajatuksiin vapauttavasta

pedagogiikasta. Heiltä löytyy sen sijaan viittaus toiseen tunnettuun filosofiin, Erich

Frommiin (1900-1980) ja nimenomaan teokseen The Art of Loving (1956). Havainto on

hämmentävä, koska Frommin (1977) ajattelu jää Freirea enemmän tulkittavaksi suhteessa

motivoivaan haastatteluun. Yhteys menetelmään on kaukaisempi, eikä niin suoraviivaisesti

löydettävissä. Ihmisen subjektiivisuuden olemus suhteessa toisiin Frommin näkemyksessä

voisi kuitenkin yhdistyä motivoivan haastattelun ajatteluun. Tutustumiseen käytin Frommin

alkuperäisteoksen suomennosta Rakkauden vaikea taito (1977).

20

Sen sijaan Freiren (2005) ajatteluun tutustuessani huomasin hänen viittaavan Frommiin

(1956) useitakin kertoja teoksessaan Sorrettujen pedagogiikka, jossa hän esittelee oman

tallettavan ja problematisoivan kasvatuksen näkemyksensä. Tämän voi tosin tulkita niinkin,

että Fromm (1900-1980) on ollut 21 vuotta vanhempana filosofina tavallaan esikuva

Freirelle (1921-1997).

Freiren teoksen konteksti on yhteiskunnallinen sorrettujen ja sortajien välinen ristiriita ja sen

ratkaisu. Mitä yhteistä sillä voi olla terveyden edistämisessä käytettävän motivoivan

haastattelun kanssa? Yhtäläisyys pohjautuu filosofiseen näkemykseen kasvatuksesta. Freire

määrittelee pääteoksessaan Sorrettujen pedagogiikka, kaksi kasvatuksen käsitettä;

tallettavan kasvatuksen ja problematisoivan kasvatuksen. (Tomperi 2016, 9-13; Freire

2016.) Freire (1972) kritisoi tallettavaa kasvatusta, mutta piti sen sijaan hyvänä

problematisoivaa kasvatusta.

2.5.1 Tallettava kasvatus

Tallettavan kasvatuksen käsite perustuu Freiren (2005, 75) ajatteluun opettajan ja oppilaan

välisestä suhteesta. Tallettava kasvatus ei ole se, mitä Freire tavoittelee, vaan se on

vastakkainen käsitys hyvästä kasvatuksesta. Hän kuvaa tallettavan kasvatuksen suhdetta

kertomukseksi, jossa opettaja on subjekti, joka kertoo ja oppilaat ovat kuuntelevia objekteja.

Kasvatuksen tavoite pohjautuu silloin kertomuksen oppimiseen, ei siihen, mitä kertomus

voisi tuottaa tai muuttaa oppilaan ajatuksissa.

Tallettava menetelmä terveyden edistämisessä tarkoittaisi tiedon jakamista. Ihmisen

täyttämistä oikeaksi tiedetyllä tiedolla, jolloin ajatellaan, että ihminen tekee ja hänet jopa

velvoitetaan tekemään elämäntapamuutoksia terveyttä edistävään suuntaan, kunhan hänelle

vain annetaan riittävä tietoperusta muutoksen tekemiseen. Ihminen voi kokea esimerkiksi

syyllisyyttä, ellei hän pysty tekemään terveytensä kannalta edullisia elämäntapamuutoksia.

Huonoimmillaan hyväksi tarkoitetun neuvonnan ja ohjauksen vaikutus herättää vihan

tunteita, mikäli ohjattava käsitetään vain kasvatettavaksi objektiksi.

21

Turhaan ei puhuta jopa terveysterrorismista. Siinä asiantuntija on subjekti, joka tietää ja

asiakas on objekti, jonka pitää tulla tietoiseksi. Freire (2005) ymmärsi, että muutokset eivät

toteudu tallettamismenetelmällä, vaan avoimessa vuorovaikutuksessa, jossa käydään

merkityksellistä dialogia. Motivoivassa haastattelussa perusperiaate on sama. Asiantuntija

ei anna valmiita ohjeita, kuinka ihmisen tulee toimia, vaan hänen viestinsä asiakkaalle on:

”Sinä tiedät parhaiten, miten sinun asiasi hoidetaan. Olen tässä auttamassa sinua, jos tarvitset

apuani” (Miller & Rollnick 2002, 68). Merkityksellisessä dialogissa on kaksi osapuolta,

joilla on yhteinen tavoite, jonka saavuttamiseksi etsitään käypää ja realistisesti mahdollista

ratkaisua.

Tallettavaa kasvatus voi jäädä todellisuudelle vieraaksi. Terveyden edistämistyössä

saatetaan eksyä epärealistiseen utopiamaailmaan, joka ei kohtaa asiakkaan arkitodellisuutta.

Jos asiakkaana on esimerkiksi ujo 20 vuotta tupakoinut henkilö, joka saa tallettavan

informaation tupakoinnin lopettamisesta, niin mikä on lopputulos?

Henkilö ei voi olla tietämätön tupakoinnin terveyshaitoista. Hän todennäköisesti haluaisi

itsekin lopettaa tupakoinnin tai on mahdollista, ettei halua, vaan nauttii tupakoinnista niin

paljon, ettei muulla ole merkitystä. Molemmissa tapauksissa tallettavalla kasvatuksella ei

ole todennäköisesti vaikutusta henkilön terveyskäyttäytymiseen. Hyvää tarkoittava neuvonta

ja ohjaus jäävät merkityksettömäksi ”sanahelinäksi”. Tarvitaan jotain syvällisempää tapaa

toimia. Freiren vaihtoehto on problematisoiva kasvatus. (Freire 2005, 1972.)

2.5.2 Problematisoiva kasvatus

Vapauttavan kasvatuksen ideaaliin päästäkseen ihmisen on kokonaan pystyttävä

hylkäämään tallettava kasvatus. Ihminen on tietoinen olento, joka suhtautuu maailmaan

ajattelevana, kriittisenä henkilönä. ”Problematisoiva kasvatus ottaa huomioon

intentionaalisuuden tietoisuuden olemuksena, hylkää yksisuuntaiset tiedonannot ja pyrkii

niiden sijasta aitoon kommunikaatioon” (Freire 2005, 84).

Tietoisuudeksi ei riitä Freiren ajattelussa tietoisuus jostakin, vaan tietoisuus kääntyneenä

itseensä. Vapauttava kasvatus perustuu siten ymmärrykseen, ei informaation siirtoon.

Motivoivan haastattelun menetelmässä informaatio sinänsä ei ole asian ydin, vaan juuri

22

ihmisen tietoisuudessa syntyvä ajattelu ja ymmärrys, joka voi johtaa muutokseen. Mezirow

(1996) puhuu samasta asiasta omassa transformatiivisen eli uudistavan oppimisen

teoriassaan, jossa olennaista on merkitysperspektiivien muuttuminen. (Freire 2005, 84-85.)

”Siinä missä tallettava kasvatus turruttaa ja ehkäisee luovuutta, problematisoiva kasvatus

osallistuu jatkuvasti todellisuuden paljastamiseen. Edellinen pyrkii tukahduttamaan

tietoisuutta, jälkimmäinen pyrkii herättämään sitä ja samalla puuttumaan kriittisesti

todellisuuteen”. Opettaja – oppilas suhteessa tallettava kasvatus käsittää oppilaat autettavina

kohteina, kun taas problematisoivassa kasvatuksessa oppilas on kriittinen ajattelija.

Motivoivan haastattelun menetelmässä asiakasta ei käsitetä kohteena, vaan oman asiansa

asiantuntijana. Dialogissa työntekijä on rinnalla kulkija, ei tiedonjakaja. Problematisoivan

kasvatuksen käytäntö edellyttää dialogissa vastavuoroista tasa-arvoista toimijuutta.

Työntekijä ei myöskään määrittele valmiiksi asiakkaan ongelmaa, vaan asiakas määrittelee

sen tarvittaessa itse. (Emt.)

Suomalaista tutkimusta Freiren ajattelusta edustaa Hannulan (2000) systemaattinen analyysi

Sorrettujen pedagogiikasta. Subjektius ja dialogisuus ovat tekijöitä, jotka ovat Freiren

mukaan vapauttavan kasvatuksen ja muutoksen edellytyksenä. ”Tiedostaminen ei

mekaanisesti johda muutokseen, mutta se edistää tietoiseen muutokseen kykenevän ihmisen

kasvua ” (Hannula 2000, 5).

Tutkielman johdannossa ja tämän opinnäytetyön yhtenä liikkeelle panevana voimana on

edellä mainittu ajatus. Tietoisuus jostakin ei riitä, vaan tarvitaan enemmän. Siten tietoisuus

tutkielman kohteena olevan motivoivan haastattelun vaikuttavuudesta ei riitä työntekijän

asiantuntijuuden kehittymiseen eikä asiakkaan ohjaamiseen elämäntapamuutoksessa.

Tarvitaan käsitys siitä, miten itse voi vaikuttaa oman elämänsä asioihin ja toisaalta tarvitaan

dialogista ohjausta ja opetusta oman tietoisuuden vahvistumiseen.

2.5.3 Kriittinen reflektio

Problematisoivassa kasvatuksessa oppilas on kriittinen ajattelija; määritteli Freire (2005.)

Mezirow jalosti ja laajensi tätä teoriaa omassa ajattelussaan. Nykypäivänä on jo luontevaa

kysyä, voiko oppimista ylipäätään tapahtua ilman kriittistä asioiden reflektointia. Mezirow

23

(1996, 28-28) tarkoitti kriittisellä reflektiolla ”aikaisemman oppimisen ennakko-oletusten

pätevyyden kyseenalaistamista.” Määrittelyllä hän tarkoittaa aiemmin opittuun palaamista

ja ongelmanratkaisun asianmukaisuuden tarkastelua. Kriittinen reflektio tarkoittaa siten

aikaisemmin opitun asian kyseenalaistamista, jopa keskeisten arvorakenteiden uudelleen

pohtimista. Terveyden edistämisessä uusien menetelmien, kuten tarkastelemani motivoivan

haastattelun yksi oppimisen edellytys on suostuminen aikaisemmin omaksutun menetelmän

kriittiseen reflektointiin.

Kriittinen reflektointi tuottaa uudistavaa oppimista ja liittyy käsitteenä nimenomaan aikuisen

oppimiskokemuksiin. Sen kautta oppiminen muuttaa joitain aikaisemmin opittua

merkitysrakennetta, arvoa tai uskomusta. Mezirow puhuu perspektiivin muutoksesta

hämmentävän dilemman kautta. Dilemma tarkoittaa vaikeaa valintaa kahden asian välillä,

pulmaa tai ahdinkoa (Nurmi, Rekiaro & Rekiarko, 2005, 86). Sen synonyymeinä voidaan

käyttää sanoja pulma, hankaluus, vaikeus, ongelma, kysymys, päänvaiva, pähkinä tai

probleema (Jäppinen 1999, 37).

Oppimisessa kriittinen reflektio voi hyödyntää motivoivan haastattelun kontekstissa

molempia osapuolia, sekä työntekijää että asiakasta. Dilemma voi syntyä esimerkiksi jonkin

avartavan keskustelun tai kokemuksen tuloksena (vrt. ristiriidan voimistaminen

motivoivassa haastattelussa) tai henkilön yrittäessä ymmärtää omia ennakko-olettamuksia

kyseenalaistavaa toisenlaista kulttuuria (Mezirow 1996, 30; Miller ja Rollnick 2013, 155-

157; Rakkolainen & Ehrling 2012, 22.)

2.5.4 Merkitysperspektiivien vääristymät

Merkitysperspektiivit muuttuvat muiden ihmisten arvojen kritiikittömän omaksumisen

kautta hankittuihin episteemisiin, sosiokulttuurisiin ja psyykkisiin vääristymiin kohdistuvan

kriittisen reflektion avulla. Freiren (2005) kuvaama tallettava kasvatus voi toimia

esimerkkinä arvojen kritiikittömästä omaksumisesta. Silloin arvo tai oppi on vain siirretty

muuttumattomana kohteeseen kasvatettava. Todellinen merkitysperspektiivin

muodostuminen ja oppiminen alkavat vasta siinä vaiheessa, kun oppija ymmärtää

kyseenalaistaa hänelle siirretyn arvon tai näkemänsä ja kokemansa. (Mezirow1996, 31-33.)

24

Yksi esimerkki episteemisestä, tietoa koskevasta (Nurmi ym. 2005, 105) vääristymästä on

kuvaukseen perustuvan tiedon käyttäminen normatiivisena. Esimerkiksi psykologien

erottelemien elämänvaiheiden käyttäminen yksilön kehityksen arvioinnin normina.

(Mezirow 1996, 32.) Käytännön esimerkki tästä on lapsen kehityksen seuranta neuvolassa.

Eri-ikäisiltä lapsilta odotetaan erilaista normien mukaista kehityskaarta. Poikkeama

normista nähdään hoidettavana pulmana ja asiaa ymmärtämätön tai lastaan puolustava

vanhempi ongelmana.

Sosiokulttuuriset vääristymät merkitsevät valtaan ja sosiaalisiin suhteisiin liittyvien

uskomusjärjestelmien pitämistä itsestäänselvyyksinä. Käytännön esimerkki tästä on

uskomuksen toteutuminen. (Emt.) Pojat ovat poikia on tuttu toteamus. Poikien uskotaan

mieltyneen rajumpiin leikkeihin kuin tyttöjen, ja pojan housunpolvet kuluvat puhki

nopeammin kuin tytön. Kuulostaa tutulta. Ellemme kyseenalaista uskomuksen perustelua,

siitä tulee vääristynyt merkitysperspektiivi. Kriittisesti reflektoiva henkilö miettisi asian

oikeellisuutta ja saattaisi tulla ajatuksia muuttavaan johtopäätökseen. Jos tytölle tarjotaan

mahdollisuus rajuihin leikkeihin, hän viihtyykin niissä yhtä hyvin kuin poikapuoleinen

ikätoverinsa.

Psyykkiset vääristymät ovat ennakko-oletuksia, jotka aiheuttavat ihmiselle elämää

rajoittavia ja toimintaa ehkäiseviä pelkoja. Esimerkiksi lapsuudessa koettu trauma saattaa

johtaa kieltoihin, joiden rikkomisen uhka aikuisuudessa aiheuttaa ahdistusta ja kapeuttaa

toimintaa. (Mezirow 1996, 33-34.)

Seksuaalisuuden kehittymistä on esimerkiksi pidetty hävettävänä tapahtumana lapsuuden ja

nuoruuden kehitysvaiheissa. Seksuaalikasvatus on saattanut olla seksitaudeilla ja ei-

toivotulla raskaudella pelottelua. Siten oman seksuaalisuuden kokemus aikuisuudessa on

ahdistavaa ja pelottavaa. Tarvitaan kriittistä reflektiota uuden merkitysperspektiivin

kehittymiseksi. Terveyden edistämisen kontekstissa työntekijän menetelmäoppimisen

kannalta on hyvä ymmärtää asioiden syvempiä merkityksiä. Jos työntekijä esimerkiksi

ymmärtää olevansa asiakkaan tukena syvemmässä prosessissa kuin vain antamassa

ohjeistusta jokin asian toteuttamiseen, hän osaa ohjata asiakasta muutosprosessissa aidossa

dialogissa.

25

Yhtenä tämän ajan haasteena näen median vaikutukset ihmisiin. Tiedotusvälineet, televisio,

radio, lehdistö ja sosiaalinen media tuovat meille runsaasti merkitysperspektiivien lähteitä.

Kriittistä medialukutaitoa opetetaan jo perusasteen kouluissa, joten median vaikutus kyllä

tiedostetaan. Sen sanoma, voima ja valta on kuitenkin jokapäiväinen ilmiö ihmisen arjessa.

(Brookfield 1996, 257.)

Osalla ihmisistä on medialukutaitoja ja he osaavat suhteuttaa asiat realistisesti. Joukossa on

kuitenkin ihmisiä, jotka yrittävät yltää median tuottamiin superasioihin. Aktiivinen

perheenäiti juoksee vaunulenkillä kahden viikon kuluttua lapsen syntymästä. Hän sisustaa

kotia, tapaa ystäviä, on virkeä ja kasvattaa perheen koirasta rotunsa valioyksilöä.

Puhumattakaan, että hän jakaa loistavan seksielämän puolisonsa kanssa kahdenkeskistä

aikaa viettäen vauvan ollessa isovanhempien hoidossa. Superäitiys päivitetään facebook-,

instagram- ja twitter- sivuille runsaiden kuvakoosteiden ja iskulauseiden kera.

Kriittisen reflektion edistäminen ja rohkeus omien merkitysperspektiivien luomiseen on

ensiarvoisen tärkeää. Median vaikutus on hyvä tiedostaa myös terveyden edistämisessä.

Tieteellisen ja näyttöön perustuvan tiedon haastajana voi hyvinkin näyttäytyä median luoma

vääristynyt merkitysperspektiivi. Silloin motivoivan haastattelun tavoitteena voi olla

ristiriidan voimistaminen mediatiedon ja tutkitun tiedon välillä asiakkaan muutosajattelun

tukemisessa. (Vrt. Miller & Rollnick 2013, 155-157.)

26

3 TOTEUTUS

Toteutusosiossa kuvaan tutkielman lähestymistavan ja perustelen valintani. Esittelen

tutkimuskysymyksen ja ajattelun ja tulkinnan apuna käyttämäni taustakysymykset. Kerron

empiirisen aineiston keräämisen eri vaiheineen ja esittelen haastateltavien taustatiedot.

Kuvaan analyysin vaiheet ja teen tutkielman luotettavuustarkastelun.

3.1 Lähestymistapa

Metodologisesti päädyin kvalitatiiviseen tutkimusotteeseen. Tiedon saaminen edellyttää

tutkijan ja tutkittavien interaktiivista yhteyttä, jonka haastattelu tässä mahdollistaa. Analyysi

perustuu hermeneuttiseen tieteenfilosofiaan. Informanteilla ajatellaan siten olevan tietty

esiymmärrys siitä, millainen terveyden edistäminen on vaikuttavaa ja mikä on

vuorovaikutuksessa tärkeää. (Tuomi & Sarajärvi 2004, 11, 33-35; Metsämuuronen 2005,

199-201.)

Tulkitsijana minulla on esiymmärrykseni, joka perustuu teoriataustassa olevaan

ihmiskäsitykseen ja näkemykseen hyvästä terveyden edistämisen kokonaisuudesta.

Ontologisesti käsitän ihmisen subjektiksi, itsenäisesti ajattelevaksi, omaan päätöksentekoon

pystyväksi ja oikeutetuksi henkilöksi, jonka toimintaa oman terveyden edistämiseksi toinen

ihminen toiminnallaan tukee onnistuen tai epäonnistuen.

Tutkielmassani selvitän, millaista terveyden edistämisen kuvaa informantit mallintavat ja

millaisena he näkevät oman roolinsa ja merkityksensä vuorovaikutuksen rakentajana ja

27

millainen on orientaatio suhteessa motivoivan haastattelumenetelmän käyttöön. (Hirsijärvi,

Remes & Sajavaara 2013,130-131; Metsämuuronen 2005, 199-201; Tieteen

termipankki/hermeneutiikka 2016; Tuomi & Sarajärvi 2004, 11, 33-35; Varto 1992, 31.)

Metodeina käytin haastattelua ja sisällönanalyysiä. Haastattelu noudatteli osin

puolistrukturoitua haastattelua ja osin teemahaastattelua. Taustatiedot kysyin

puolistrukturoituna haastatteluna ja sen jälkeen siirryin käyttämään teemahaastattelua.

Kuhunkin teemaan tein apukysymyksiä, jotka esitin kuitenkin lähes kaikille haastateltaville.

Teemahaastattelu tuntui luontevalta aineistonkeruumenetelmältä, koska siinä voidaan luoda

lomakehaastattelua keskustelevampi ilmapiiri kuitenkin niin, että tietyt teemat käydään

kaikkien haastateltavien kanssa läpi. Teemahaastattelu on joustava menetelmä, joka

mahdollistaa kysymysten syventämisen ja selventämisen. (Eskola & Suoranta 2000, 86-87;

Tuomi & Sarajärvi 2004, 75).

Aineistoa tarkastelen teorialähtöisesti motivoivan haastattelun ulottuvuuksien,

vuorovaikutuksen ja reflektoivan oppimisen näkökulmista. Haastattelun rungon (liite 1)

teemoittelin vastaamaan mahdollisimman hyvin teorian pohjalta muotoiltuihin

tutkimuskysymyksiin. Toisin sanoen aineistosta etsitään motivoivan haastattelun ja

reflektiivisen oppimisen piirteitä suhteessa terveyden edistämiseen. (Tuomi & Sarajärvi

2004, 99-100.)

3.2 Tutkimustehtävä

Tutkimuksen tavoitteena on saada vastaus yhteen pääkysymykseen. Lisäksi havainnoin

haastattelujen aikana tutkittavan vastausten sisältöä suhteessa taustatietoihin. Avaan myös

suppeasti sitä, miten vastaajan ikä tai aikaisempi työkokemus näyttää vaikuttavan käsityksiin

terveyden edistämisestä.

Motivoivan haastattelun oppimisen tutkiminen ei ole mahdollista oppimisympäristöissä,

koska ollakseen luotettavaa tutkimusta se vaatii aidon vuorovaikutustilanteen asiakkaan

kanssa. Pohdin tutkimuskysymyksen sisältöä tutkielman suunnitteluvaiheessa. Mitä ja millä

tavoin pystyisin parhaiten avaamaan kohderyhmäni ymmärrystä motivoivan haastattelun

teemasta? Mikä tieto on merkityksellistä ja hyödynnettävää? ”Orientaatio” sanan tilalla oli

28

työskentelyvaiheessa pitkään termi ”valmius”. Aineistoon tutustuessa ymmärsin

orientaation kuvaavan kaikkein täsmällisemmin tavoittelemaani.

Tutkimuskysymykseni on: Mitä motivoivan haastattelun mukaisia toimintatapoja ja

ratkaisuja terveydenhoitajaopiskelijat liittävät terveydenedistämistyöhön?

Tutkimuskysymykseen vastaamisen ajattelumallin tueksi muodostin analyysin

apukysymyksiä. Niiden tehtävä oli minulle tutkijana helpottaa analyysissä varsinaiseen

tutkimuskysymykseen muodostuvan vastauksen jäsentämistä.

Tarkastelen aineistosta, millaisena vastaajat näkevät roolinsa terveydenhoitajana ja tukeeko

se motivoivan haastattelun joitakin periaatteita. Sitten katson vahvistuvatko jo omaksutut

terveyden edistämisen mallit reflektiossa. Toisin sanoen vastaajat kuvasivat heidän

mielestään hyvää terveyden edistämistä haastattelun alussa määrittelemällä käsitteen.

Haastattelun lopussa palataan pohtimaan omaa kokemusta asiakastilanteesta ja siten näen,

onko vastauksissa yhtenevyyttä. Lopuksi tarkastelen millaisiin tilanteisiin

asiakaskokemusten kuvaukset liittyvät ja ilmentävätkö ne jollain tavoin orientaatiota

motivoivaan haastatteluun.

3.3 Aineiston kuvaus ja haastateltujen taustatiedot

Keräsin aineiston haastattelemalla Karelia ammattikorkeakoulusta valmistuvia

terveydenhoitajia opintojensa loppuvaiheessa. Tutkimuslupahakemuksen jätin maaliskuussa

2016, mutta haastateltavien pienen määrän takia tutkimuslupaa ei tarvittu. Tavoitteenani oli

saada 12 haastateltavaa. Haastatteluajankohdasta opiskelijoilla oli valmistumiseensa aikaa

kahdesta viikosta neljään kuukauteen.

Teoriaopintojen osalta haastateltavat olivat samanarvoisessa asemassa eli he olivat

suorittaneet opetussuunnitelman mukaiset terveydenhoitajatyön ja terveyden edistämisen

menetelmät 5 opintopisteen opintokokonaisuutena. Lisäksi opintoihin kuuluvat, lapsen,

nuoren ja perheen terveyden edistäminen 10 opintopistettä ja työikäisen ja ikääntyvän

väestön terveyden edistäminen 5 opintopistettä. (Karelia ammattikorkeakoulu, 2017.) Myös

käytännön harjoittelut oli joko suoritettu tai viimeinen harjoittelu oli meneillään.

29

Haastattelut toteutuivat kahdessa jaksossa. Keväällä 2016 haastattelin neljä opiskelijaa ja

keväällä 2017 yksitoista opiskelijaa. He olivat kahdesta eri terveydenhoitajaryhmästä.

Haastateltavien rekrytoinnin tein vuonna 2016 sähköpostilla. Ryhmän vastuuopettaja lähetti

haastattelupyynnön opiskelijoille. Lisäksi yksi haastatteluun osallistunut lähetti

uusintakutsun osallistua tutkimukseen ryhmän oman Facebook -sivun välityksellä.

Kevään 2016 haastattelut toteutuivat siten, että yksi haastatteluista tehtiin Karelia

ammattikorkeakoulun tiloissa ja kolme muuta kunkin haastateltavan kotona, koska heidän

opintonsa olivat jo päättyneet. Yhdessä haastattelussa oli mukana haastateltavan lapsi ja

yhdessä kaksi lasta; kolmas haastateltava oli kotonaan yksin.

Keväällä 2017 toteutin rekrytoinnin eri tavalla ja aikaisemmin. Tapasin keväällä 2017

valmistuvan terveydenhoitajaryhmän opiskelijat joulukuussa 2016, heidän käytännön

harjoittelunsa reflektiopäivässä. Esittelin tutkimukseni aiheen 23 paikalla olleelle

opiskelijalle. Kaikki antoivat suullisen suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta.

Päädyin hankkimaan 12 haastateltavaa kokonaan uudelleen varmistaakseni tavoitteena

olevan aineiston määrän. Siinä vaiheessa oli vielä päättämättä, käytänkö kevään 2016

aineistoa tutkimuksessani vai jätänkö sen esitestausaineistoksi.

Ryhmästä pyysin haastatteluun 12 henkilöä. Kaikki nostivat itselleen arvontalipukkeet,

joista 12 sisälsi valinnan haastatteluun. Valikoituneiden informanttien kanssa sovimme

henkilökohtaiset haastattelupäivät tammi-helmikuulle 2017. Haastattelut tehtiin tällä kertaa

oppilaitoksen tiloissa, terveydenhoitajan vastaanoton yhteydessä olevassa, vapaassa

työhuoneessa. Sovituista haastatteluista toteutui 11.

Muutamien haastattelujen ajankohtaa vaihdettiin tutkittavien sairastumisen takia. Yksi

haastateltava ei saapunut tapaamiseen. Hän otti yhteyttä sopiaksemme uuden ajan, jolle hän

ei koskaan saapunut. Haastattelutilanteissa ei ollut mukana ulkopuolisia henkilöitä.

Molempien jaksojen haastattelut nauhoitettiin kokonaisuudessaan digitaalisella

sanelukoneella litterointia varten. Kaikki osallistuneet palkittiin kahvilipulla.

Lopullinen analysoitava aineisto muodostuu kaikista tehdyistä 15 haastattelusta. Kevään

2016 haastatteluissa oli mukana case-kuvaus, jossa pyysin haastateltavia kertomaan, kuinka

30

he hoitaisivat terveydenhoitajina esimerkkinä olevan asiakkaan kohtaamisen. Päädyin

jättämään sen pois kevään 2017 haastatteluista, koska huomasin teemahaastattelun luonteen

kärsivän, jos lopussa on selvitettävänä tenttikysymyksen kaltainen esimerkkitapaus. Muilta

osin esihaastattelut noudattivat kevään 2016 teemarunkoa, joten ne oli järkevää ottaa

mukaan lopulliseen analyysiin lisäämään tutkimuksen luotettavuutta.

Haastatteluissa en tehnyt suoria kysymyksiä. Esimerkiksi en kysynyt, mitkä ovat motivoivan

haastattelun keskeiset periaatteet? Teemat mahdollistivat vastaajalle aihepiirien vapaan

kuvauksen ja tutkijan tehtäväksi jäi analysoida, millainen motivoivan haastattelun

orientaatio vastauksista muodostui.

Nauhoitin haastattelut sanelukoneelle. Tein litteroinnin aluksi Google Docs- ohjelmalla,

joka muodosti tekstiä äänitallenteesta. Purin kaikki haastattelut kertaalleen tekstiksi

ohjelman avulla. Ohjelman tuottama teksti oli laadullisesti kuitenkin niin huonoa, ettei sen

luotettava analysointi olisi ollut mahdollista. Jatkoin litterointia korjaamalla tekstitiedostoa

äänitallenteen mukaan oikeaksi. Lopulta päädyin hylkäämään koneen tuottaman tekstin

kokonaisuudessaan. Kirjoitutin haastattelut tekstimuotoon tarkalleen alkuperäisessä,

puhutussa muodossa. Kirjoitustyöstä vastasi tekstinkäsittelijä Tuija Huovinen.

Tutkimukseen osallistujien keski-ikä oli 26,5 vuotta, vaihteluvälin ollessa 22-37 vuotta.

Suurinta ikäryhmää edustivat 22-23-vuotiaat, joita oli seitsemän 12 ikänsä kertoneesta.

Kolme haastatelluista ei maininnut ikäänsä. Ikäjakauma kertoo osaltaan opiskelijoiden

heterogeenisestä taustasta. Se tarkoittaa samalla, että opiskelijoiden oppimis- ja

opiskeluvalmiudet voivat olla hyvin erilaisia. Pohjakoulutukset, tutkintopolut ja työkokemus

vaihtelevat.

Seitsemällä haastateltavalla peruskoulun jälkeinen koulutus oli lukio, josta he olivat

jatkaneet suoraan tai eripituisten työssäoloaikojen jälkeen ammattikorkeakouluopintoihin.

Neljällä oli muu toisen asteen koulutus ja kahdella ammattikorkeakoulututkinto. Kolmella

haastatellulla oli taustalla 1-2 vuotta yliopisto-opintoja. Yleisin opintoja edeltävä

työkokemus oli kaupan alalta; kuudella tutkittavista. Heillä työkokemuksen pituus vaihteli

muutamista kuukausista yli kymmeneen vuoteen. Kaikilla osallistujilla oli työkokemusta

joltain palvelualalta.

31

3.4 Analyysin vaiheet

Edellisessä luvussa olen kuvannut aineiston ja sen muokkaamisen analysoitavaan

tekstimuotoon. Kirjoitetun aineiston kokonaispituus on 219 tekstisivua (Times New Roman

12, riviväli 1.5).

Analysoin aineiston teorialähtöisellä sisällönanalyysilla, jossa aineiston käsittely perustuu

aikaisempaan viitekehykseen. Aineiston analyysirunkona toimii siten tutkimustehtävä.

Aineiston esikäsittelynvaiheessa ja haastattelujen aikana tein analyysinapukysymyksiä,

jotka helpottivat aineiston pilkkomista pienempiin merkityksellisiin osiin ja ovat koko

prosessin kannalta olennaisia. Analyysirunko esitettynä alla (kuvio 1). (Tuomi & Sarajärvi

2004, 99-100.)

Kuvio 1. Analyysirunko

Ilmausten etsiminen aineistosta jatkui siten, että muodostin yhtenäisen Word -tiedoston 15

haastattelusta. Päädyin ratkaisuun, koska yhtenäisen tiedoston käsittely

tekstikäsittelyohjelmalla on teknisesti joustavaa. Sen jälkeen jaoin haastattelut teemojen

mukaisesti viiteen osaan kooten jokaisesta haastattelusta samat teemat eli samaan

kysymykseen saadut vastaukset yhteisen otsikon alle. Uudet tiedostot nimesin kirjaimilla A,

B, C, D ja E (kuvio 2). Tulostin uudet tiedostot paperille ja jatkoin niiden käsittelyä

manuaalisesti etsien vastauksia analyysin apukysymyksiin.

Tiedosto A sisältää vastaajien taustatiedot, joiden tarkoitus on muodostaa lukijalle selkeä

kuvaus, minkälaisesta vastaajien joukosta aineisto koostuu. Käsittelin taustatiedot

kvantifioimalla manuaalisesti vastaukset, joista yhteenveto on esitetty aineiston kuvauksen

yhteydessä aiemmin tässä raportissa. Korrelaatiota vastaajien taustan suhteesta motivoivan

haastattelun orientaatioon en siten tämän tutkielman puitteissa tulkitse, vaan pitäydyn

asetetussa tutkimuskysymyksessä. Luonnollisesti en malta olla havainnoimatta taustan

vaikutusta haastattelun kulkuun. Ne on esitetty pääluvun 4 alussa.

Motivoivan haastattelun viitekehys

Ilmausten etsiminen aineistosta, jäsentely

Löydettyjen asioiden analysointi, paluu

viitekehykseen

32

Kuvio 2. Aineiston luokittelu teemoittain ja analyysin apukysymykset.

Analyysin apukysymysten avulla kokosin edelleen tiedostoista B-E taulukoita, joihin siirsin

aineistosta kysymykseen sopivat ilmaukset alakäsitteiden alle (kuvio 3 ja liite 2). Vastausten

etsimisen aineistoista tein manuaalisesti käyttäen värikoodausta. Koodauksen avulla etsin

ilmaisuja, mutta samalla myös kvantifioin niitä. Työvaiheen tuloksena syntyneet

tulkintataulukot ovat raportissa lukijan nähtävänä tutkijan tulkintaa selventämässä.

•Kvantifionti ja yhteenvetoA. Taustatiedot

•Miten terveyden edistäminen määrittyy menetelmäkuvauksissa? Mitä motivoivan haastattelun mukaisia toimintatapoja tutkittavat ilmentävät puheessaan, kun heiltä kysytään, millaista hyvä terveydenedistämistyö on?

•Miten terveyden edistämisen määrittely täydentyy ja millaisia motivoivan haastattelun mukaisia vuorovaikutuksen piirteitä haastateltavat ilmentävät?

•Näkyykö terveyden edistämisen opitun kuvauksessa piirteitä motivoivasta haastattelusta?

B. Oppiminen

•Motivoivan haastattelun orientaation tarkastelua terveydenhoitajan ammattikuvan ja terveyden edistämisen focuksen kannalta.

C. Oppimisen taso

•Tutkittavien kuvaukset suhteessa motivoivan haastattelun orientaatioon heidän reflektoidessaan kokemuksiaan käytännön harjoittelusta.

D. Reflektio

•Motivoivan haastattelun orientaatio vapaissa tutkittavan osallisuutta kuvaavissa kokemuksissa käytännön harjoitteluista.

E. Kokemus

33

Kuvio 3. Analyysin apukysymysten avulla tehty aineiston jaottelu tulkintayksiköihin

•Miten terveyden edistäminen määrittyy menetelmäkuvauksissa? Mitä motivoivan haastattelun mukaisia toimintatapoja tutkittavat ilmentävät puheessaan, kun heiltä kysytään, millaista hyvä terveydenedistämistyö on?

•Miten terveyden edistämisen määrittely täydentyy ja millaisia motivoivan haastattelun mukaisia vuorovaikutuksen piirteitä haastateltavat ilmentävät?

•Näkyykö terveyden edistämisen opitun kuvauksessa piirteitä motivoivasta haastattelusta?

Terveyden edistäminen

Vuorovaikutus

Opittu

•Motivoivan haastattelun orientaation tarkastelua terveydenhoitajan ammattikuvan ja terveyden edistämisen focuksen kannalta. Tavoitteet omalle työuralle

Terveydenhoitajan ominaisuudet

•Tutkittavien kuvaukset suhteessa motivoivan haastattelun orientaatioon heidän reflektoidessaan kokemuksiaan käytännön harjoittelusta. Hyvät kokemukset

Huonot kokemukset

•Motivoivan haastattelun orientaatio vapaissa tutkittavan osallisuutta kuvaavissa kokemuksissa käytännön harjoitteluista. Kokemuksen tyyppi

34

3.5 Luotettavuustarkastelu

Olen kuvannut tutkielmaprosessia mahdollisimman tarkasti luotettavuuden vakuudeksi.

Tutkielman metodologia ja metodi on esitetty ja perusteltu luvussa 3.1. Aineiston

hankinnan ja käsittelyn prosessin avasin aineistonkeräämisen yhteydessä. (Eskola &

Suoranta 1998, 211-224). Alkuperäiset haastattelutilanteiden tallenteet ovat olleet

opinnäytetyön ohjaajan kuunneltavissa ja niiden vertaaminen litteroituun tekstiin on ollut ja

on edelleen mahdollista. Litterointi tehtiin sanatarkasti noudattaen äänitetyn aineiston

murreasua. Haastattelujen nauhoittaminen lisää tutkielman luotettavuutta, koska

autenttiseen aineistoon voi toistuvasti palata prosessin eri vaiheissa.

Subjektiivisuuttani olen joutunut miettimään erityisesti terveydenhoitajataustani vuoksi

tehtyäni yli 20 vuotta vastaanottotyötä. Se on samalla vahvuus ja heikkous tutkielman

luotettavuuden kannalta. Uskottavuuden kannalta yhteinen työkulttuuri ja käsitteiden

tunteminen ovat vahvuus. Tunnen hyvin tutkimuksen kokonaiskontekstin, terveyden

edistämisen ja vuorovaikutuksen merkityksen asiakastyössä. (Emt.)

Luotettavuuden haasteeksi koin subjektiivisuuteni, jonka myöntäminen ja tarkkailu

haastattelujen aikana toisaalta turvaa luotettavuutta kvalitatiivisessa

haastattelututkimuksessa. Haastattelija on aina osa tutkimustaan kvalitatiivisessa

lähestymistavassa, mikäli hän analysoi aineistonsa itse. Minulle se tarkoitti erityistä

tiedostamista pysyä haastattelijan ja tutkijan roolissa. Tavoittelin mahdollisimman suurta

objektiivisuuden astetta haastattelutilanteessa. (Emt.)

Tutkielman vahvuutta lisäävät motivoivasta haastattelusta ja etenkin sen oppimisen

haasteellisuudesta tehdyt aikaisemmat tutkimukset. Oppiminen etenee teorian

omaksumisen, harjoittelun ja toistuvien reflektioiden kautta. Sen perusteella pystyin

asettamaan aineistoon nähden relevantin tutkimuskysymyksen. (Emt.)

Realistisessa luotettavuustarkastelussa viittaan tutkielman sisäiseen validiteettiin.

Tutkielman teoreettinen ja käsitteellinen määrittely tukevat toisiaan ja sen perusteella

pystyin analysoimaan aineiston suunnitelmani mukaan. (Emt.) Haastattelurunko toimi hyvin

analyysin jäsentäjänä ja looginen eteneminen vahvistaa luotettavuutta.

35

Toisin sanoen, teoriaohjaavassa sisällönanalyysissä koko analyysi rakentuu ja prosessi

ohjautuu esitetyn viitekehyksen mukaan. Tämän yhteyden avaaminen ja lopulta dialogi

aineiston ja viitekehyksen välillä tuovat luotettavuutta tutkielmaan, koska lukija näkee

tutkijan ajattelun rakentumisen ja säännönmukaisuuden. (Ruusuvuori, Nikander &

Hyvärinen 2010, 9-29.)

Oman ajattelun ja analyysin vaiheiden kuvaus ja näkyväksi tekeminen lukijalle oli

haasteellista aineiston suuren koon vuoksi. Päädyin käyttämään taulukoita ja kuvioi