Tiempos operatorios en Ciruga Bucal

Toda intervencin quirrgica consta de tres tiempos

operatorios bsicos: a) Diresis o incisin de los tejidos, b) Intervencin quirrgica propiamente dicha c) Sntesis, sinresis o sutura de los tejidos.

No obstante, en su aplicacin en Ciruga Bucal

distinguiremos los siguientes tiempos: - Incisin o Diresis - Despegamiento mucoso o mucoperistico para preparar un colgajo. - Osteotoma u Ostectoma. - Gesto o maniobra quirrgica especializada o tcnica operatoria propiamente dicha. - Restauracin, limpieza y tratamiento de la zona operatoria. - Sutura. - Extraccin de los puntos de sutura.

INCISIN DE LOS TEJIDOS En toda intervencin quirrgica se inicia la

secuencia operatoria con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel, mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento del proceso nosolgico en cuestin. En la cavidad bucal puede realizarse la extirpacin de tejidos blandos o ser preciso el diseo de un colgajo para abordar los huesos maxilares, lugar donde se ubican distintos tipos de procesos patolgicos

Conocer perfectamente la anatoma de la regin,

para evitar as yatrogenia por su desconocimiento. Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la correcta irrigacin del colgajo. La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin lneas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida

As pues, en la cavidad bucal la incisin es la

maniobra de abrir por medios mecnicos (bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para tener acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica indicada.

Los tipos de incisiones que se efectuarn en la

cavidad bucal vendrn condicionados por las caractersticas anatmicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su consiguiente va de abordaje adecuada. La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de una serie de normas:

El colgajo debe estar diseado de tal manera que

las incisiones, al suturarse, reposen siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de sutura est alejada de la zona sea perilesional. La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo vestibular, debe ser siempre mayor que su vrtice, lo que evita que existan cicatrices en su base

El espesor del colgajo podr ser de grosor

completo si es mucoperistico, o de grosor parcial si no incluye el periostio. En este ltimo caso debe respetarse un espesor mnimo de 5 a 6 mm como condicin para conservar la viabilidad del colgajo El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme, evitndose as la necrosis del mismo..

El diseo del colgajo debe permitir una correcta

visualizacin de la lesin a tratar, para ofrecer un campo operatorio amplio y que no ofrezca obstculos a las manipulaciones quirrgicas. La incisin debe prever la contingencia de un trazado insuficiente y la posibilidad de ser ampliada sin causar un trauma exagerado.

El bistur debe cogerse o tomarse con firmeza y

manejarse con suavidad, sin temblores en las manos.

Los colgajos que podemos disear pueden ser

de tipo axial o contingente. Colgajo de tipo axial: Es pediculado y con un sistema arterio-venoso conocido previamente por datos anatmicos. Colgajo de tipo contingente: El sistema arterial y venoso carece de disposicin axial, y puede presentarse una insuficiencia vascular, por problemas en el retorno venoso y no de afluencia de sangre al colgajo

Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en

Ciruga Bucal casi siempre buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en el que el periostio se levante junto con la enca o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de: - Buena visibilidad. - Mnima injuria. - Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin delpaciente.

Se practica solamente una incisin horizontal

Colgajo gingival

ampliada a lo largo de la cresta gingival (incisin sulcular o marginal). Es la clsica incisin que sigue los surcos gingivales hasta el borde libre, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias. La incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que desea tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida.

Ventajas.

Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo no se desplaza lateralmente. Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones. Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo. - Inconvenientes. Es difcil levantar el colgajo. La tensin del colgajo suele ser excesiva.

Colgajo triangular El colgajo triangular se obtiene con una incisin

horizontal a nivel de la cresta gingival (sulcular), unida a una sola incisin vertical de descarga oblicua a la primera, que va desde el surco gingival hasta el fondo del vestbulo. Esta incisin de relajacin se hace como mnimo un diente por delante del rea quirrgica deseada. As la sutura se efectuar sobre hueso sano

Colgajo trapezoidal Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular)

con dos incisiones verticales oblicuas. Estas descargas verticales se efectan a cada lado del campo quirrgico, por lo menos uno o dos dientes por fuera de la lesin. Estas descargas deben evitar las prominencias seas como la canina o estructuras anatmicas mucosas como los frenillos labiales

INCISIN EN LA ENCA ADHERIDA Se realiza una incisin horizontal a 1-2 milmetros

del reborde gingival, con lo cual dejaremos un pequeo fragmento de enca adherida con las papilas dentarias incluidas. Esta incisin puede ser lineal o seguir las ondulaciones del margen gingival, y se complementa con una o dos descargas verticales consiguiendo as un colgajo triangular o trapezoidal

INCISIN SEMILUNAR MODIFICADA El colgajo semilunar modificado de Luebke-

Ochsenbein (1974) es un colgajo trapezoidal, en el que una incisin horizontal ondulada o rectilnea en la enca adherida (a 3-5 mm del reborde gingival), es decir, cerca ya del lmite con la mucosa libre alveolar, se une a dos incisiones verticales lineales o arciformes.

INCISIN SEMILUNAR Se realiza una incisin horizontal curvilnea, con la

porcin convexa orientada hacia la zona gingival. Esta incisin en media luna puede hacerse a cualquier nivel de la mucosa bucal, aunque para favorecer el acceso a la lesin, se hace cerca de la zona operatoria, por lo menos en el diente adyacente al diente a tratar

DESPEGAMIENTO MUCOSO 0 MUCOPERISTICO PARA PREPARAR UN COLGAJO El despegamiento mucoperistico o mucoso

debe ejecutarse de forma cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad para no producir necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la cicatrizacin. El arrancamiento de frenillos o inserciones musculares no representa ningn problema esttico, ni funcional; por ello siempre que se encuentren estos msculos o tejidos fibrosos, deben elevarse formando parte del colgajo.

El colgajo, una vez liberado, debe mantenerse con un separador romo con el objeto de no traumatizarlo y evitar as tirones y desgarros de los tejidos blandos. Esta accin debe ser firme y estable pero sin ejercer excesiva traccin, que en todo caso ser aliviada peridicamente sin retirar el instrumental

OSTEOTOMA U OSTECTOMIA Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se

expone el hueso maxilar, y en la mayor parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efectuarse el corte o la exresis sea, con el fin de eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto de la intervencin quirrgica. As pues podemos realizar: - Osteotoma: Corte o seccin del hueso. - Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso. Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de materiales o instrumentos.

ESCOPLO El escoplo haba sido de uso frecuente en

Ciruga Bucal tanto para la seccin sea (osteotoma) PINZA GUBIA Con la pinza gubia o cizalla, eliminamos hueso mediante una accin de corte, y se puede utilizar con corte lateral o frontalcomo para la reseccin (ostectoma).

LIMA DE HUESO

La lima de hueso se utiliza tambin para el

recorte o regularizacin final de un borde seo, ya sea de forma primaria o despus de emplear la pinza gubia.

TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA La intervencin quirrgica propiamente dicha

consistir en la exresis, plastia, restauracin, evacuacin, etc., que el proceso nosolgico exija y que ser descrita en las correspondientes patologas que son subsidiarias de ser tratadas mediante las tcnicas de Ciruga Bucal.

RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE LA ZONA OPERATORIA Una vez finalizada la intervencin quirrgica

propiamente dicha, aunque se limite a una simple extraccin convencional, deber ejecutarse una serie de acciones con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos al realizar la sutura.

Los gestos indispensables a efectuar son:

Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos. Retirar los cuerpos extraos de la herida

quirrgica. Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los nmeros 20 al 30 o con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes seos afilados.

Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz. Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya

vascularizacin sea comprometida; pueden recortarse con tijeras o bistur. En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma muy abundante con agua destilada o suero fisiolgico estriles, para arrastrar y expulsar las virutas y espculas de hueso y cuerpos extraos cuya presencia interferira la cicatrizacin normal.

SUTURA La sutura consiste en la reposicin de los tejidos

blandos que estn separados debido a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica operatoria.

(A) Forma correcta de coger o tomar el portaagujas. (B) Colocacin del primer punto en el ngulo del colgajo. (C) Insercin de la aguja en un borde de la herida y su posterior extraccin con el portaagujas siguiendo la curvatura de la aguja.

Secuencia de la colocacin de un punto simple. (A) El portaagujas coge o toma la aguja en el centro de su arco. (B) Pasamos la aguja por uno de los bordes de la herida. (C) Despus de extraer la aguja, la volvemos a montar en el portaagujas y la pasamos por el otro borde de la herida. (D) Punto simple que coge ms tejido en la profundidad que en la superficie.

(A) Ajuste incorrecto de los bordes de la herida. (B) Situacin correcta del nudo con ajuste fino de los labios de la incisin. (C) Si cogemos o tomamos ms tejido de la superficie que de la zona profunda se produce la inversin de los bordes de la herida y aparecen espacios muertos. (D) Punto de sutura a distinto nivel en cada borde de la herida, lo que favorece una aposicin incorrecta.

EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA Los puntos deben retirarse tan pronto como sea

posible, y esto depende de muchos factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede establecerse una pauta comn del plazo para quitar los puntos. No obstante, en la cavidad bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la intervencin quirrgica.

Durante la extraccin de los puntos, debe

recordarse que la fuerza de unin de la herida es mnima y puede ocurrir una dehiscencia a la menor provocacin.