TIBERIO ALVAREZ

"El verdadero arte es aquel en que la mano,la cabeza y el coraz6n del hombre marchanunIdos".

John Rusk/n

Se hace una descripción del tacto como el sen-tIdo que aparece más precozmente durante lavida embrlonarla y de su signIficado para el de.sarrollo armónico de la personalidad y comoforma de comunicación Interhumana. Se dIscu-te cuándo es apropiado el tacto en lasrelaciones con los demás; se describen suscualidades y niveles comunlcatlvos. Flnalmen-te, se destaca la Importancia del sentido deltacto como una forma muy efectiva de comunI-cacIón con el enfermo en fase terminal.

PALABRAS CLA VE

TACTO

FASE TERMINAL

HUMANIZACION DE LA PRACTICA MEDICA

de hombres, mujeres y nirlos.He estrechado suavemente las manos

adoloridas, enrojecidas, cianóticas,pálidas y cenicientasen trance de pulverización.Las manos con piel de papellisas o rugosas,las manos con líneas que presagian larga vidaen cercanía de la muerte.Manos sudorosas, temblorosas, temerosas.Manos suaves corno palomas en vueloque tocan con sus extremospara ser retiradas rápidamenteo manos fuertes que aprietan hasta el darlo.Manos que te quieren conocerpara entregarte con ellas

su pasado de esplendor,de miseria,de soledad,de hastío,de desilusión.Manos que te dicen adiós.

INTRODUCCIONDOCTOR TIBERIO ALVAREZ, Profesor ntular, Sección deAnestesiologfa y Reanimación, Departamento de Cirugfa, Facul-tad de Medicina, Universidad de Antioquia. Médico de la Clfnicade Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos, Facultad de Medicina,Universidad de Antioquia y Hospital Universitario San Vicente dePaúl, Medellín, Colombia.

H e estrechado manos enflaquecidas, frías ycallosas

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El tacto anima al otro, le demuestra carino, le dasoporte emocional. Ayuda a compartir los sentimien-tos. Es puente que va y viene, que rompe barreras.

El tacto disminuye la distancia al prójimo. Es acer-camiento. Permite el contacto piel a piel.

El tacto es la matriz de los sentidos. "Tiene efectohomeostático porque alivia, relaja, distiende y permi-te la armonía... La piel es nuestro primero y realmedio de comunicación. Nos sirve como individuali-zación y protección. Expresa sentimientos profun-dos. Nos dice cómo estamos emocionalmente..." (1 )

El tacto es el fundamento para estar en el mundo,para ubicarse. El hombre es de la tierra, se une a ellaa través del tacto para conocerla y desarrollar lasoperaciones del intelecto.

El tacto une la mano, el corazón y el cerebro. Noes coincidencia que la piel y el sistema nerviosocentral deriven de la misma capa germinal: el ecto-dermo. Así se integran piel, mano, cerebro (~; losmédicos antiguos sostenían que la lengua repre-sentaba al cerebro y la mano al corazón. En elembrión, la mano aparece en el botón germinal delbrazo a la quinta semana de gestación y desdeentonces ya están los dedos. "Es curioso que estaadmirable estructura, fuerte, hábil, elocuente yamenudo bella, sea probablemente una de las partesmás primitivas. Ninguna otra parte del cuerpo igualala relación íntima entre la mano y el cerebro; larepresentación cortical de la mano es de hecho másgrande que la de todas las otras partes somáticasexcepto la de la cabeza" (3)

El feto empieza a responder al tacto a las ochosemanas de gestación. En el útero es estimuladocontinuamente por el líquido amniótico y las paredesde la matriz. El feto toca o es tocado constantementepor el cordón umbilical. También con frecuencia intro-duce los dedos en su boca. Durante las contraccionesdel parto el cuerpo es estimulado fuertemente. Así seliberan los altos niveles de endorfinas que le produ-cen analgesia natural para las primeras horas deexistencia. Entonces sale al mundo y percibe larealidad a través del tacto mientras maduran otrossentidos. El contacto cutáneo con la piel de la madrees el lenguaje que maneja el nino y al cual responde.Ese puente sensitivo primario entre madre y nino esimportante y si no hay separación parece que losniños gritan menos, sonríen más y se desarrollanmejor. Madre y niño se contactan secuencial y pro-gresivamente. Al principio el contacto físico es de~

Manos que te transmiten la historia de otros mundosotras fantasíasy muchos olvidos.Manos que toman las tuyas para construiruna plegaria.

Manos que te cuidan, aconsejan y acarician.Manitas de nif'lo que se acercan al mundopara que a través del tacto-sentido primigenio-expresen: soy de la tierray con mi tacto me desenvolveré en el mundo.

Manos de enfermo triste,manos de inválido,del que no pronuncia palabras,del solitario,del aislado.del exiliado dentro de sí.Manos del moribundoque musitan despedida.El sentido de esas manos queda en las míaspara ser solidariocon las que llegan o se van.Amigo enfermo:siente mi calor.

mi zozobra. mi angustia,mi imperfección.

Siente el alivioy el descanso.Siente más liviana la respiración.Siente que tus dudas se despejan,que estructuras fácilmente tus pensamientos,que te calmas,que puedes manifestar tu dolor incomprendido.Siente que inicias o continúasla búsqueda de la serenidadpor medio de la reflexión,la paz interior,

la espiritualidad,el dolor y el sufrimiento.El tacto es la forma elemental y primitiva de comu-

nicación. La experiencia más íntima y personal de lassensaciones. Es el lenguaje de los sentimientos pro-fundos y trascendentales que reemplaza la palabravacía. vana, imperfecta. Para cuando no hay palabrasprecisas que expresen 10 que se quiere. se vive o sesiente.

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I

cuando no conlleva un mensaje genuino; cuando lapersona considera el tacto como una forma de co-municación con el nino o el incapacitado físico; cuan-do la persona está furiosa o es sospechosa; cuandoel trabajador de la salud se siente malo preocupadode tocar una persona en particular. También esinapropiado (9) cuando hay problemas familiares,cuando ha habido abandono, cuando hay cicatricesinternas que no se curan, cuando la familia es dema-siado rígida y no acepta los cambios que impone laexistencia.

pequenas áreas. Ella utiliza primero la punta de susdedoS, después las palmas de las manoS y finalmen-te loS brazoS como extensión total de su cuerpo. "Deesta manera la madre está alerta a loS signos positi-VOS de mutualidad para el establecimiento de unarelación progresiva" (4). Las madres están tan iden-tificadas Con sus bebés que, incluso Con una vendasobre loS ojoS, la mayoría identifican a sus reciénnacidos Con SÓlo tocar el dorso de la mano delinfante. Las madres parecen haber memorizado ca-racterísticas singulares de la piel de sus bebés du-rante contactos rutinarioS (5).

Si el nino es privado del tacto le es difícil Compren-der el lenguaje simbólico, no hay desarrollo armónicode la personalidad y del carácter, hay retardo dellenguaje, dificultad para aprender y problemas emo-cionales y afectivos como la esquizofrenia (1). Tam-poCO se alimenta adecuadamente (6). Con el tacto elnino encuentra bienestar, seguridad, calor e incre-mento de las aptitudes para nuevas experiencias."El tacto, la caricia y el masaje constituyen alimen-tO para el nino. Ese alimento es vital Como lo SonloS minerales, las vitaminas y las proteínas. Si fal-ta este alimento, que se llama amor, loS ninoS pue-den morir ya menudo lo hacen" (7).

CUALIDADES DEL TACTO

NATURALEZA DEL TACTO

El tacto debe ser manejado con cuidado. Así comopara algunos puede significar algo positivo es motivode inconformidad y ansiedad para otros. Puede serpercibido como explotación o señalamiento de lainferioridad del otro. "El tacto es experiencia positivacuando es apropiado a la situación, cuando no impo-ne más intimidad que la que el otro desea y cuandono comunica mensajes negativos" (8). El tacto esapropiado cuando la persona está deprimida, ansio-sa o no responde a la comunicación verbal; cuandonecesita ánimo y coraje para dar un paso difícil;cuando tiene miedo; cuando el médico, la enfermerao cualquier trabajador de la salud quiere demostrarque comparte la dicha o la tristeza por la pena oaflicción del otro; cuando necesita cuidados mater-nos; cuando está fuera de sí por el estrés o necesitaaceptación; cuando la persona está desorientada, enfase terminal o agonizando; cuando tiene dolor, estáaislada, solitaria o inconsciente (9)

El tacto es inapropiado cuando sugiere sexo ocuando la persona tiene aversión al tacto o al sexo;

Weiss (10) describe cuatro cualidades del tacto:localización, intensidad, acción y duración.

La localización se refiere al sitio del cuerpo que estocado, que puede ser en áreas poco inervadascomo la espalda, donde la impresión es vaga y mallocalizada o en otras altamente inervadas como lacara y la mano donde la impresión es precisa.

La intensidad es la cualidad que depende de si eltacto es fuerte, moderado o débil según sea profun-do, superficial o apenas perceptible.

La acción es la cualidad más compleja. Está rela-cionada con el contexto sociocultural y las diferentesformas de estimular la piel por medio de la presión oel pellizcamiento que llevarán distintos mensajes alsistema nervioso central. Ejemplos de acción son

sobar, golpear, frotar, coger, apretar, pellizcar, expri-mir, masajear, etc.

Finalmente, la duración se refiere al tiempo delcontacto.

Los diferentes tipos de tacto tienen implicacionessociales y sicológicas. "La piel, órgano versátil yaltamente complejo tiene amplia variedad de res-

puestas" (10).

NIVELES COMUNICATIVOS

Surton explica que el tacto tiene diferentes nivelescomunicativos. El primero y más si~le es el encuentroa través de las manos que se contactan. Es unavalidación, una atestiguación del encuentro dada deacuerdo a los elementos culturales de los participantes.El apretón de manos es contacto corporal sin contenidosexual. Es el estado inicial de la comunicación.

El segundo nivel del apretón de las manos es eldespertar, la toma de conciencia de dos cuerpos en

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contacto. Hay calidez, más tiempo e intensidad en elapretón. Se introduce el elemento sensible, emotivo,sensual. Los participantes van más allá de los pape-les definidos culturalmente entre el paciente y elmédico tratante. Existe además la expectativa deque ese encuentro los lleve a un logro específico.

El tercer nivel es complejo, evanescente y casi sintoma de conciencia personal. Es el nivel paleosimbóli-co. Es la respuesta inmediata, intuitiva y sentida entredos personas que no hablan pero que rTIJestran clavestáctiles, posturales, quinestésicas y sensoriomotoras.Acarrea los residuos de las experiencias humanas delpasado que están profundamente enraizadas en lasconductas instintivas y reflexivas. El cuerpo en estavisión paleosimbólica tiene su propia economía y len-guaje. Así, lo somático y 10 squico forman una completaunidad conceptual sicosomática (11).

y el miedo a la desfiguración también son importan-tes en la presentación de la ansiedad.

Al entrar el enfermo al hospital pierde su privaci-dad, su territorialidad instintiva, su identidad. El hos-pital reconoce la privacidad del paciente pero sólodesde el punto de vista físico aislándolo, por ejemplo,de pacientes con enfermedad transmisible. Deja supropio territorio para ingresar a otro. Es un transgre-sor. Se vuelve tímido.

El paciente hace regresión. Como está enfermodelega temporalmente su responsabilidad en el per-sonal de la salud y como no puede atender a suspropias necesidades, su autonomía, su mundo sevuelve simple, infantil, cerrado. Su ambiente socialsemeja el de su ni1"1ez. la regresión y el depender deotros amenazan su independencia. Hay pérdida deautoestima. Tiene temor, pánico.

Además de la despersonalización y la regresión elpaciente hospitalizado, sobre todo cuando se lo aisla,experimenta la falta de contacto humano y disminuyela estimulación sensorial. Se queja de problemas So-m áticos, de tedio, tiene respuestas contemplativas,dificultad para pensar e incremento de la memoriavívida (12).

EL ENFERMO

EL TACTO EN EL PACIENTE TERMINAL

El tacto de persona a persona en una atmósferade amor y compasión revela cómo el estrechar unamano o acariciar la frente pueden significar tantocomo una oración y en ocasiones son de más ayuda.La debilidad y el cansancio del moribundo hacen quemuchas acciones ordinarias adquieran un profundosignificado sacramental.

La muerte se acepta más fácilmente cuando elagonizante se siente aceptado y comprendido comoes y acompaFIado al final de su existencia.

El contacto físico puede ser el lenguaje que per-mite transmitir el mensaje aliviador a quien está enmedio de la duda, la soledad y el miedo. El tacto esfacilitador de la comunicación.

Estrechar la mano del paciente mientras se lehabla o colocar las manos en sus hombros transmiteun mensaje positivo: significa que no hay distancias,que se está a un nivel personal. Por su mismaenfermedad muchos no saben quiénes son ni dóndeestán y sólo pueden encontrar identidad a través deltacto y la cercanía. El paciente terminal se siente

Estar enfermo significa estar en un laberinto dedudas. Hay ansiedad, depresión, negación, regre-sión, incertidumbre, desesperanza ante el peligro,separación, distanciamiento, sometimiento a normasrígidas, pérdida de la autonomía, de la familia y lasamistades, aislamiento, miedo al sufrimiento, al do-lor, a la mutilación, a la destrucción por la enferme-dad, a la "aprehensión difusa", a la "experiencia deldistanciamiento", al "proceso del despojo" cuando seentra a una institución hospitalaria, a la pérdida de laidentidad, al abandono de las responsabilidades per-sonales, familiares, laborales y sociales. Hay miedoal abandono, a la exclusión, al hospital, al personalmédico. Hay temor por la pérdida de la autoestima,de la creatividad, de la privacidad, del estilo de vida;temor a la despersonalización, a ser manejado porinstrumentos. Hay temor a los silencios, a las evasi-vas, a los escudos protectores de los médicos y lasenfermeras, al vocabulario técnico. Hay temor de serengañado, de no ser tocado ni considerado comopersona sino como cosa, objeto o motivo de estudiopor la enfermedad que tiene pero no por el serhumano que es.

La ansiedad es una respuesta común del enfermohospitalizado. La enfermedad amenaza la integridadcorporal, el bienestar y la capacidad de funcionar comopersona y como miembro de la sociedad. Además, laamenaza a la vida, la pérdida de la integridad corporal

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Colocar los brazos alrededor de los hombros sig-nifica protección, defensa contra un ataque, soporteen la debilidad.

La mano cogida simboliza confort y cierta intimi-dad en la relación.

La mano suavemente colocada en el brazo signi-fica calor, intimidad sin connotación sexual.

Las manos del paciente en las del médico simbo-lizan completa seguridad.

La integridad de las relaciones es más importanteque cualquier técnica. Es más importante la empatíaque la simpatía. La presencia transforma el deses-pero en esperanza y da luz en la niebla de lafutilidad; ayuda a buscar la respuesta, da calma y

seguridad (13).

SUMMARYTACT AS A HUMANIZATION FACTOR DURINGTHE TERMINAL PHASEThe sense of touch Is the flrst one to appeardurlng embryonlc Ilfe and Its slgnlflcance forthe armonlc development of personallty and asan effectlve mean of communlcatlon aredescrlbed, as well as, the approplateness oftouchlng In the relatlonshlp between personsand the quallty and communlcatlve levels oftact. Flnally, the relevance of tact for com-munlcatlng wlth terminal patlents Is em-

phaslzed.

BIBLIOGRAFIA

desintegrado, inseguro, ansioso y el contacto físicoes de mucho soporte, es signo tangible de acepta-ción.

La persona que está insegura o temerosa tienenecesidad del contacto físico. En ocasiones el enfer-mo es incapaz de mostrar algún signo de nuestrotacto, de dar alguna respuesta, pero aún así puedesentirse confortado.

El paciente terminal no tiene tiempo para conver-saciones triviales; sentarse cerca de él, permaneceren silencio, escucharlo y estrechar su mano sonactos muy significativos.

No hay que olvidar la importaocia del contacto vi-sual, la proximidad física y el tono amigable de la voz.

Los pacientes terminales pierden el sentido de lavaloración cuando están solos, cuando se los evita,cuando no se los toca, cuando no se tiene cortesíacon ellos. La comunicación no se reduce a las pala-bras pues la mayoría de las veces ellas son insufi-cientes, inefectivas, frías y sin significado.

Corno dice Kubler-Ross el tacto y el contacto físicoson esenciales para dar soporte a las necesidadesemocionales y espirituales de los pacientes.

El tacto exige sensibilidad, sinceridad, autentici-dad. Además, se requiere cierto conocimiento previopara saber cómo debe procederse. Se pueden reco-ger claves en la primera visita: cuando se dice adióscon un ligero toque en la mano o en el hombro lareacción puede indicar cómo debe ser el tacto. Si unono se siente bien o confortable cuando contacta aotros es porque hay problemas personales.

La combinación de separación y objetivación creasentimientos de despersonalización, de no ser. Enocasiones el tacto puede ser la única forma de co-municación y expresión sobre todo cuando el pacien-te está delirando, comatoso o inconsciente.

Para muchos pacientes el temor no es a la muertesino al progresivo abandono y al aislamiento. Iván lIIich(Tolstoi: La muerte de Iván IIlich) gritaba: ¿Porqué estehorror de la soledad? Súbitamente se dio cuenta deltacto de su hijo escolar. Este gesto lo capacitó paramorir recoociliado con su familia. Se puso en pazconsigo mismo y por primera vez se sintió amado.

MODOS DEL TACTO

Entre los diferentes modos del tacto están:

1. MONTAGU A. The human significance of d1e skin. NewYork: Columbia University Press, 1971. Citado en 13.

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1977;31:11-18.7. LEBOYER F. Birth wid1out violence. New York: Alfred A.

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9. FARRAH S. The nurse, Ihe palient and touch. In: DUFFEYM, ANDERSEN EH, BERGERSEN BS, LOHR M, ROSE MH. eds.Currentconcepts in clinical nursing. St. Louis: CV Mosby, 1971.Citado en 13.

10. WEISS SJ. Psychophysiologic effects of caregiver touchon incidence of cardiac dysrhytmia. H8art and Lung 1986; 15:495.506.

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