REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA

NEUMOLOGIA

TRATAMIENTODE LA

CRISIS ASMATICA

Alcibey Avarado González*Mario Siba¡a Campos*Mario Ingianna Acuña*

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(5461l'" 14; 1999

Despite advancing knowledge of thepathophysiology and treatment ofasthma, asthma morbidity and morfa­litYare on the rise. To help avert tbistrend, clinicinas and patients must fo­eus their attention on the early ident;·fication and treatment oC asthma exa­eerbation. As in the words of Dr. Tho·mas Petty. "oo. the best treatment ofstatus asthmaticus is to treat it threeday before it ocurre" (38). Still, therewill be asthmaties with life·treateningattaeks that require earefnl assessmentand aggressive management. Inhaledbeta-agonísts, systemic corticosteroids,and oxigen, remain the drugs oC choisein status asthmaticus. Anticholiner·gies playa lesser rol in the treatment ofacute asthma, and debate continues re·garding the effieaey of theophylline inthis setting. AvaHable data do no sup­port the routine use oC magnesium sul­fate or antibioties in status asthmati­eus. Patients failing drug therapyshould be eonsidered early for intuba­tion and mechanical ventilation.

Los corrientes paradigmas que enfatiza elpapel que la inflamación de la vía aéreaocupa en la patogénesís de asma, la bron­cocostricción mediada por el músculo li­so y La impactación de muco intraluminalnos llevan en conjunto a la obstruccióndel flujo aéreo. Muchos pacientes con as­ma no tienen una enfermedad debilitante,pero otros tienen el riesgo de desarrollaruna crisis asmáticas que los lleve a insu­ficiencia respiratoria, el llamado STATUSASMATICO O ASMA SUBITAASFIXI­CA. El propósito de este artículo es revi­sar básicamente la clasificación de la Cri­sis Asmática y su manejo de acuerdo algrado de severidad. Otro propósito es re­visar algunos tópicos en los cuales existecontroversia~ que medicaciones no debenusarse en el tratamiento, como se trata lamujer embarazada con asma, como seabordan los asmáticos mayores de 55años y por último algunas recomendacio­nes sobre intubación y ventilación mecá­nica y qué hacer con los reingresos.

A. Estas guías son un marco dereferencia general para tratar un grupo depacientes en crisis. Ello no significa quetodos los pacientes deban tratarse de lamisma manera. Siempre y por encima decualquier guía debe imperar el criterioclínico. Por ejemplo, puede que la guíaestablezca realizar, además de la valora­ción clínica, un pico espirado de flujo(P.E.F) como paso previo a inicio del tra­tamiento, pero si el paciente no cooperapara la realización de la maniobra, o noestá disponible el aparato o no hay boqui­nas para realizarla, el tratallÚento se debeiniciar sin demora. Otro ejemplo. Puedeque la guía establezca iniciar el trata­miento con Beta-2 nebulizados, pero si elpaciente es joven y no existe contraindi­caciones específicas, sea necesario ini­ciar adrenalina si en ese momento no sedispone de Beta-2 específico o no haymicronebulizadores. Otro ejemplo.Existirán casos en que el paciente lleguea urgencias en un estado crítico linútrofe,

* Internistas y Neumólogos del Laboratorio de Fisiopotología Respiratoria. Unidad de Cuidado IntensivoRespiratorio. Servicio de Neumología y de Emergencias Médicas. Hospital San Juan de Dios.

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en que es probable que intubar sea loadecuado (sobre todo si ya existen datosde fatiga muscular) y no esperar realizartodo el tratamiento y al final tener que to­mar la decisión de ventilar mecánica­mente~ Otro ejemplo~ Si la guía dice quedeben usarse esteroides durante la crisis,ello no significa que si un paciente tieneun estado hiperosmolar (por DiabetesMellitus) o un Sangrado Digestivo Altodeba usarse necesariamente. Es posibleque exista otras opciones de tratamientosin necesidad de agregar iatrogenia. Porlo tanto, las generalidades permiten apli­car un esquema básico de tratamientos ala mayana de los pacientes en crisis as­mática, pero no deben interpretarse comoreglas fijas y absolutas~

B~ Estas guías han sido diseña­das tomando en cuenta la literatura y lasrealidades prácticas del servicio de ur­gencia del H~S.J~D~ Ha sido necesarioadaptar la infonnacián a las limitacionesque ofrece un servicio de urgencias de unHospital General saturado de pacientes.Por lo tanto, no se pretende que estasguías funcionen para otros hospitales ymucho menos que sean generales al país.Idealmente cada centro debería crear suspautas en éste y otros tópicos de acuerdoa sus posibilidades y disponibilidad deequipo y medicamentos. Por ejemplo sila guía estipula que el tratamiento de ini­cio es nebulizar con Beta-2 agonistas ysolo después de cumplir ciertos criteriosusar aminofilina, ello no significa que enun hospital X, donde no se disponga dedicho medicamento nebulizado, no sepueda iniciar con aminofilina (que seconvertiría en la droga de elección si esla única de la cual se dispone en ese mo­mento)~ Otro ejemp10~ Si la guía defineque el esteroide de elección es metilpred­nisolona o hidrocortisona, ello no signifi­ca que no se pueda usar dexametasona, sies el único que se dispone. Otro ejemplo.Existen protocolos en los cuales a todoslos pacientes previo al tratamiento se lespractica un gas arterial y una espirome­tría. En el servicio de urgencias delH~S.J~ D~ es imposible la práctica de di­chos estudios pues no dispone de losequipos necesarios y la cantidad de pa­cientes es tal que los hace imprácticos.

C. La Medicina es una discipli­na de la Ciencia muy cambiante y sujetaa evolución. La información es abundan­te y llega al Médico con abrumadora ve­locidad, por lo que estas guías deberánestar en frecuente revisión para actuali­zarlas en el tiempo de acuerdo a nuevosdescubrimientos fannacológicos y a nue­vas disponibilidades prácticas del servi­cio de urgencias.

D. Existen una serie de trata­mientos anecdóticos o de eficacia nocomprobada en crisis asmática. Ello nose incluyen en estas guías. En las mis­mas solo se transcriben aquellos esque­mas ampliamente usados a nivel mun­dial, científicamente demostrados y pu­blicados en revisiones internacionales.Por supuesto que si en dado momento untratamiento específico es incorporado alarsenal terapéutico contra la crisis y deeficacia demostrada, deberá agregarse oinsertarse en el esquema si el servicio deurgencias lo tiene a su disposición.

E~ El objetivo de estas guías esdarle al médico un instrumento prácticoque le permita abordar rápida y eficaz­mente al paciente en crisis. Por lo tantono entra en temas como etiología, pato­génesis y fiopatología. Estos aspectospueden ser revisados en diversos trabajos(21-29)~ Se asume que el Médico quemaneja estos pacientes conoce los aspec­tos básicos que llevan a la crisis asmáti­ca~

F. Estas guías se refieren especí­ficamente al tratamiento de la crisis as­mática. Las mismas no son aplicables alas reagudizaciones de la bronquitis cró­nica ni el enfisema pulmonar.

A. Asma Bronquial: El asma bronquiales una enfermedad broncopulmonar quese caracteriza por: 1) una obstrucción ge­neralizada de las vías aéreas reversible(pero no completamente en algunos pa­cientes) espontáneamente o con bronco­dilatadores. 2) Inflamación de la vía aé­rea. 3) Una respuesta aumentada o exage-

rada de las vías aéreas a una variedad deestímulos, es decir una H1PERREACT1­VIDAD BRONQUIAL.(l0-4-9)

B. Crisis Asmática: Para efectos de estasguías se define como tal a aquellos pa­cientes que se presenten al servicio de ur­gencias del H~S~J.D~ en estados agudos osubagudos de disminución de la respira­ción, tos, sibilancias, opresión torácica oalguna combinación de estos eventos, yen que se descarte fácilmente otras enti­dades que puedan producir hallazgos se­mejantes como: insuficiencia cardiaca,infarto agudo del miocardio, embolismopulmonar, sobredosis de drogas, insola­ción, obstrucción de la vía aérea superior,reacciones anafilácticas o anafilactoidesA drogas, y reagudizaciones de bronqui­tis crónica o enfisema (1-19-23)

C. Asma que potencialmente puedecomprometer la vida: La presencia decualquiera de los siguientes hallazgos, enun paciente con asma, 10 califica de unataque riesgoso de asma.

1) La disnea y el espasmo bronquial sontan significativos que el paciente es inca­paz de terminar frases entre una respira­ción y otra, o no puede caminar solo des­de la silla hasta la cama~

2) Frecuencia respiratoria igualo mayorde 25 respiraciones por minuto.

3) Frecuencia cardíaca persistentementeelevada arriba de 110 latidos por minuto~

4) Un P~E.F. menor de un 40% de lo nor­malo si el valor previo no es conocido,un P.E.F., absoluto de 200 litros por mi­nuto.

5) Una caída en la presión sistólica du­rante la inspiración (puso paradójico)igualo mayor de 10 mmHG~ (12) Entremayor dicha caída (por ejemplo 40rnrnHG, la obstrucción es mayor~ (37)

D. Asma que inminentemente compro­mete la vida: La presencia de cualquierade los siguientes hallazgos, en un pacien­te con asma, lo califica como un ataquemuy severo de asma:

AlVARADO, SIBAJA, INGIANA: CRISIS ASMATICA •

1) Tórax silencioso a la auscultación.2) Cianosis.3) Bradicardia.

4) Confusión mental o inconsciencia. (7,SO)

También el riesgo de muerte por asma serelaciona con los siguientes datos de lahistoria:

1) Intubación previa por asma.2) Dos o más hospitalizaciones por asmael año anterior.3) Tres o más visitas al servicio de urgen­cias el mes anterior4) Hospitalizaciones el mes anteriorS) Uso frecuente de esteroides sistémicoso suspensión reciente de los mismos6) Historia previa de síncope y, o convul­siones hipóxicas por asma.7) Admisiones previas al HOSPITAL o aUnidades de Cuidado Crítico.8) Problemas psicosociales o enfermedadpsiquiátrica seria (27).

ALGUNOS DATOS SOBRE LOSBETA 2 AGONISTAS

Existen excelentes revisiones sobre far­macología, efectos secundarios y meca­nismos de acción que el lector interesadopuede revisar (32). Trabajos recientesparecen demostrar en los pacientes quehan muerto de crisis asmática, el sobreu­so de dichos medicamentos por la vía in­halada es un marcador de asma fatal o ca­si fatal y que la muerte no está necesaria­mente relacionada con el medicamentoen sí. También esta mortalidad ha sidoachacada a un mal reconocimiento departe del médico o del paciente de la se­veridad del asma y a una subutilizaciónde corticoides (2S) Con la posible excep­ción del fenoterol, la terapia con beta-2adrenérgicos en asma parece ser bastantesegura. Ello y el hecho de que sean losmás eficaces broncodilatadores disponi­bles lo califican como la droga de elec­ción. (2S) La vía de elección es la vía ne­bulizada o inhalada. La vía endovenosaofrece más posibilidades de efectos se­cundarios sin aumentar la broncodilata­ci6n con respecto a la vía respiratoria(4S) Dosis pequeñas frecuentes tienenmayor efecto terapéutico en asma severa

que dosis mayores a intérvalos menosfrecuentes. (46) Cuando el paciente lle­gue a urgencias médicas (cuarto de inha­loterapia) deberá hacerse una historia clí­nica concisa, breve y nítida, un examenfísico y una medición del P.E.E El médi­co deberá entrenarse en el uso del flujó­metro para poder explicarle al paciente eluso adecuado del mismo y poder obtenerdatos fiables.

CION

A, Asma Leve:

Si el asma es leve clínicamente y el P.E.Eestá entre un 70 y un 80% del predichoeste paciente tiene cuatro opciones paratratarse: 1, Hacer 2-4 inhalaciones de be­ta-2 cada 20 minutos por una hora (13)Evidentemente el médico deberá entre­narse en como se usa adecuadamente elinhalador para enseñarle al paciente (21).2. Hacer una inhalación cada minuto du­rante 20 minutos (20 inhalaciones) delbeta-2 agonista (3). 3. Diluir SALBUTA­MOL 2 CC (S miligramos) con 3 cc desuero salino y nebulizarlo con 6-8 litrosde oxígeno por minuto. haciendo cuatronebulizaciones SEGUIDAS (3). El he­cho de que el volumen total sean 4cc y deque el flujo de oxígeno sea el arriba indi­cado se debe a que se ha demostrado queson las condiciones ideales para que segeneren la mayor cantidad de partículasque lleguen más distalmente el árbolbronquial. (46) 4. Adrenalina subcutáneade la solución 1en 1000, tres décimas ca­da 20 minutos por un total de tres dosis.(1 miligramo en total) (S-44). Deberáusarse solo en asmáticos menores de 40años y los cuales no existan contraindica­ciones específicas. Esta opción debe serla última debido a que la administraciónsubcutánea algunas veces ofrece menosbroncodilalación que la vía inhalada, tie­ne mayores efectos secundarios y las in­yecciones son dolorosas. (27) Por elloalgunos médicos prefieren utilizarla solosi existe una pobre respuesta al broncodi­latador por vía inhalada y en una segun­da fase terapeútica. (S)· En la opción 3 elmédico deberá insistir como debe respi­rar el paciente durante la nebulización

para que ésta sea efectiva. El pacientedebe respirar despacio, profundo y con laboca abierta y NO POR LA NARIZ. (20)Con la opción 1 y 2 puede hacerse unavaloración al finalizar los primeros 20minutos. Si el paciente mejora clínica­mente y el P.E.E alcanza el valor normalel paciente puede egresarse. En la opción1 deberá instruirse al paciente para quehaga las 2-4 inhalaciones dos veces máscada 20 minutos cuando llegue al hogar.Con la opción 3 y 4 la valoración se haceal terminar el tratamiento y el pacientepuede egresarse si mejora tanto clínica­mente como si lo hace sU P.E.E A estospacientes debe indicárseles que en laspróximas 24-48 horas deberían valorarseen el centro médico donde siguen controlambulatorio y estimularlos para que nodejen su tratamiento de mantenimiento.Dado que los esteroides parenterales notienen un efecto inmediato (21) y que laaminofilina endovenosa no ofrece unaclara ventaja adicional a la terapia inhala­da o nebulizada en las primeras 4 horas(27), no se recomienda el uso de ningunode estos dos medicamentos en este grupode pacientes salvo si el paciente es corti­codependiente (se entiende por tal aque­llos que usan esteroides inyectados dedepósito mensualmente o que los ingie­ren oralmente diariamente o cada dosdías). EL USO DE ESTEROIDES IN­HALADOS NO CALIFICA AL PA­CIENTE COMO CORTICODEPEN­DIENTES. Si el paciente es corticode­pendiente se debe inyectar, en este grupode pacientes, 80 miligramos de METIL­PREDNISOLONA ENDOVENOSA odosis equivalentes de otros esteroides(13). Como los broncodilatadores sontambién vasodilatadores aumentan laperfusión a áreas mal ventiladas. Ello yel hecho de que aumenten el gasto car­díaco hace que produzcan una caída en laPa de 02 (49). Esta es la razón por la cuallos pacientes deberán recibir oxígeno su­plementario a S litros por minuto por cá­nula nasal (salvo en la opción 3 ya que elpaciente está nebulizando con oxígeno).Los pacientes asmáticos no se nebulizancon aire comprimido, Las máscaras deoxígeno que entregan entre un 24-28%de oxígeno no son apropiadas. (7) Dadola vasodilatación periférica existe taqui-

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cardia refleja y no fundamentalmente porestímulo cronotrópico cardíaco directo(8-44). Sin embargo la taquicardia gene­ralmente cede al ceder la crisis. Comolos receptores Beta.2 existen en el mús­culo esquelético es de esperar el tremor.(6) Si el paciente no cumple criterios demejoría y no es egresable de la clínica setrata como asma moderada (ver luego).

B. Asma Severa:

Si el paciente cumple cualquiera de loscriterios listados bajo el subtítulo D delas definiciones (ASMA QUE INMI­NENTEMENTE COMPROMETE LAVIDA) debe considerarse como grave ycolocarse directamente en las camas deobservación. Es posible que no cooperepara la maniobra pero en esas condicio­nes es difícil que su PE.E suba arriba de120 litros por minuto. Debe iniciarseSalbutamol en nebulizaci6n contínua 1cc (5 miligramos) con 3 cc de suero sali­no más 6 litros de oxígeno. Si se decideventilar mecánicamente puede nebuhzar­se contÍnuamente a través del ventilador.El paciente debería nebulizarse contínua­mente durante toda su estancia en el ser­vicio de urgencias. (6) Si no se intuba yel patrón respiratorio no es adecuado pa­ra la nebulización continua, puede usarseadrenalina subcutánea en el mismo es­quema que en la opción 4 del asma levesi no existen contraindicaciones específi­cas. (5-7) Los esteroides son la droga an­tiinflamatorias más potentes que existeny el asma bronquial es una enfeffiledadinflamatoria de las vías aéreas por lo quese deberán indicar en estos pacientes.(29) La droga de elección la METIL­PREDNISOLONA a 1-2 miligramos porK.G. de peso corporal vía endovenosa,pero como es posible que los pacientesno se puedan pesar, puede iniciarse con80 miligramos y mantenerse cada 6 horasmientras el paciente esté en el servicio deurgencias. (25) Si no se dispone de me­tilprednisolona puede usarse HIDRO­CORTISONA a dosis de 2 miligramospor K.G. de peso corporal o empírica­mente 150-200 miligramos endovenososcada 6 horas. (20) Si no se dispusiere deninguno de los dos anteriores puede utili­zarse DEXAMETASONA 10 miligramos

endovenosos cada 6 horas, pero es de úl­tima escogencia ya que en los simposiosinternacionales no se le utiliza como al­ternativa posiblemente por la fácil dispo­nibilidad de los otros dos. (7-27-13-25).Incluso si la vía oral es viable se puededar PREDNISONA 50 miligramos cada6 horas. (13) Si existiesen contraindica­ciones para el uso de esteroides deberávalorarse muy bien el riesgo versus el be­neficio. Este esquema deberá mantener­se durante toda la estancia en observa­ción e indicarse cuando el paciente se in­grese al salón. La aminofilina es consi­derada como droga de tercera línea en as­ma bronquial en crisis. Dado su toxici­dad, lo difícil de ajustar, la dosis sin tenermediciones de teofilinemia, el estrechorango entre dosis tóxica y farmacológicay múltiples efectos secundarios, parecie­ra que ésta consideración es válida. (25)Dado que son frecuentes los reingresos(ver luego), de que la teofilina está fuerade los hospitales a fácil disposición delos usuarios, que es frecuente que formeparte del tratamiento de base o de que elpaciente se le automedique se recomien­da no dar dosis de carga sino dosis demantenimiento a 0.5 miligramos porK:G: de peso por HORA en infusión con­tínua. La dosis de los medicamentos arri­ba mencionados están basadas en las re­comendaciones del National AsthmaEducation Program (33) y sus guías. (18)Es obvio que este paciente está crítica­mente enfermo y deberá vigilarse cuida­dosamente tanto por su enfennedad defondo como por la aparición de efectossecundarios por los medicamentos. Seríalógico que todos estos pacientes tuviesenun gas arterial (25) para valorar la oxige­nación y el estado ácido-base. La deci­sión de realizar otros exámenes como he­mograma, glicemias, función renal, elec­trolitos, electrocardiograma, etc., quedaal criterio clínico del grupo médico quemaneja la crisis y a la disponibilidad depersonal y equipo. Una complicación delespasmo bronquial severo es el barotrau­ma, el cual podría incrementar el trabajorespiratorio. Esta es la razón por la cualuna radiografía de Tórax es necesaria,para buscar cuidadosamente enfisemasubcutáneo, neumotórax o neumome­diastino. (25) Lo ideal es internar a este

paciente lo más pronto al Hospital (a unaUnidad de Cuidado Crítico si es posible).Si no se dispone de camas deberá conti­nuar con el tratamiento señalado y si enalgún momento de la evolución pasa dela fase C a la B y de aquí a la A podríaegresarse con las mismas consideracio­nes de tratamiento de egreso que para lafase B.

C. Asma Moderada:

Este es un grupo muy heterogéneo de pa­cientes que incluye pacientes que tienenP.E.F. entre un 40 y un 70% de lo normaly sin ninguno de los hallazgos listado enel apartado C de definiciones (asma quepotencialmente puede comprometer lavida) y que serían los de menor riesgohasta pacientes que están contempladosen dicho apartado y que son los que re­quieren cuidadosamente vigilancia. Larazón de agruparlos juntos obedece a va­rios aspectos: 1. No hacer más clasifica­ciones y por lo tanto más tediosas lasguías. 2. Estos pacientes posiblementevan a ser valorados inicialmente en el cu­bículo de nebulizaciones. 3. El tratamien­to inicial de estos pacientes va a ser elmismo. Después de la valoración clínicay el P.E.F se practican 4 nebulizacionesseguidas con 1 cc de salbutamol con 3 cede suero fisiológico y 6-8 litros de oxíge­no. Posteriormente se hará una nebuliza­ción con la misma dilución pero cada ho­ra realizando al final de cada una de ellasun P.E.E Como algunos de estos pacien­tes pueden potencialmente convertirse enasmáticos severos y es probable que va­yan a estar más de 4 horas en el cubículode nebulizaciones es recomendable ini­ciar infusión endovenosa de aminofilinaen dosis de mantenimiento como en asmasevera y mantenerla mientras esté nebuli­zando. Desde el inicio debe colocarseuna inyección endovenosa de METIL­PREDNISOLONA o equivalentes y re­petirse cada 6 horas. Si a las 6 horas, má­xime 8 horas el paciente no mejora clíni­camente y no aumenta su P.E.F., deberá(si hay camas disponibles) pasarse alcuarto de observación (27) y tratarse co­mo asma severa. Si en algún momentoantes de pasar al cuarto de observación elestado clínico mejora y el P.E.E alcanza

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AlVARADO, SIBAJA, INGIANA: CRISIS AS-al menos un 70% del valor nonna] o unvalor absoluto de 450 litros por minuto elpaciente puede egresarse. Se sugiere unadosis extra de 80 miligramos de metil­prednisolona o equivalentes antes deegresar. Estos pacientes deben recibir alsalir una dosis de 25 miligramos dePREDNlSONA ORAL o PREDNISO­LONA todos los días en la mañana des­pués del desayuno (si no existen con­traindicaciones específícas) durante 7días. La dosis deberá duplicarse (50 mi­ligramos si el paciente es corticodepen­dieute). Por un lapso de 7 días no es ne­cesario hacer un desacostumbramientoprogresivo sino que los esteroides pue­den suspenderse súbitamente. (21) Estospacientes deberán instruirse en tres as­pectos vitales 1) No automedícarse corti­costeroides más allá de 7 días salvo pres­cripción médica. 2) Acudir al médico tra­tante en las próximas 24 horas para quele ajuste el tratamiento de mantenimien­to. 3) Conocer el tratamiento que utilizay que utilizó en urgencias para que si tie­ne un reingreso pronto no se le dosifiquede drogas. La clasificación de los fenó­menos biológicos siempre es arbitraria yun poco empírica y si bien es cierto per·mite definir un rango de comportamiento(en este caso de la crisis asmática) en lamayoría de los sujetos, siempre existiránindividuos que sean fácilmente c1asifica­bIes. Todos estos conceptos son aplica­bles a la severidad del asma. Por ejem­plo, pueden existir pacientes con unP.E.F. entre un 50 y 60% del valor normaly sin tener las características del grupo eo D de las definiciones. También puedenexistir individuos severamente obstrui­dos y con ITÚnima disnea (tienen un um­bral muy alto para la sensación de faltade aire). De hecho estos son los pacien­tes de más alto riesgo pues no buscanayuda médica inmediata y mueren en elhogar. (36) Por otro lado en pacientescrónicamente obstruidos son exacerba­ciones agudas los cambios con el trata­miento, en el P.E.F., tienden a ser menosevidentes que los cambios clínicos. (26)Por ]0 tanto, no deberán tomarse decisio­nes de clasificación o de tratamiento úni­camente basados en el P.E.E El factormás importante será el estado clínico delpaciente y ello solo podrá ser evaluado

por el juicio clínico del médico. (27)

USO DE ANTIBIOTICOSDURANTE LA CRISIS ASMATICA

Las infecciones del tracto respiratorioque habitualmente desencadenan asmason las virales. (27) A diferencia debronquitis cránica y enfisema, el uso deantibióticos de rutina no está indicado enasma. (14) En pacientes adultos con as­ma, fiebre y esputo purulento, en ausen­cia de neumonía, la cobertura antibióticaempírica puede hacerse con tetraciclinas,eritromicina, trimetroprimsulfametoxa­zole o penicilina. Debido a la presenciade eosinófilos en el esputo de pacientesasmáticos el aspecto macroscópico puedeparecer erróneamente purulento. Loideal sería examinar el esputo en buscade leucocitos polimorfonucleares (27) yasí justificar el uso de antibióticos.( 17)La posibilidad de sinusitis debe conside­rarse y si la sospecha clínica o la confir­mación radiológica es alta, tratarse de an­tibióticos. Si existe evidencia de infec­ción del tracto respiratorio por' Myco­plasma pneumoniae o Chlamydia debentratarse.

ASMA Y EMBARAZO

El tratamiento de la crisis asmática du­rante el embarazo es el mismo que el deuna mujer asmática en crisis no embara­zada, (25) con la excepción del uso deadrenalina que está contrindicada pordisminuir el flujo sanguíneo uterino e in­ducir malformaciones congénitas. La es­tabilidad respiratoria de la madre (espe­cialmente la oxigenación adecuada) esesencial en la salud del feto en desarrollo.La alcalosis respiratoria severa reduce elflujo sanguíneo útero-placentario y pue­de contribuir a asfixia fetal, (43) por lotanto la Pa C02 debe mantenerse entre28-35 torr (lo normal durante el embara­zo). El asma mal controlada durante elembarazo produce una incrementadamortalidad perinatal, aumenta la prema­turidad y el bajo peso al nacer. (31) Losbeta-2 agonistas inhalados (41), los corti­costeroides (22) y la aminofilina (34) sonconsiderados razonablemente segurosdurante el embarazo. (51) Los beta-2

agonistas parenterales deben ser evita­dos.(SI)

CRISIS ASMATICA EN PACIENTESMAYORES DE ss AÑOS

El tratamiento de pacientes as­máticos en crisis mayores de 55 años esbásicamente el mismo de un adulto convarias excepciones. (27) 1. Debería pa­sarse a observación para monitorizar lahipoxemia y hacer un electrocardiogra­ma. Ambas medidas tienen como objeti­vo detectar enfermedad cardíaca quepuede ser agravada por hipoxemia o porel uso de las drogas. Debe señalarse queen este grupo etario no es infrecuente quecoexistan enfermedad cardíaca y asmabronquial. 2. No usar aminofilina. Esteaspecto es muy controversial pero cree­mos que los riesgos son mayores que losbeneficios. No usar adrenalina. 3. Dardosis bajas de oxígeno por lo que las ne­bulizaciones de rutina deben hacerse conaire comprimido y se dan las ITÚnimasdosis de oxígeno necesarias para mante­ner una saturación de la hemoglobinaarriba del 90%. No debe olvidarse queen este grupo etario pueden también coe­xistir asma y enfermedad broncopulmo­nar obstructiva crónica o asma e insufI­ciencia cardíaca. 4. Las nebulizaciones sehacen con ]a misma frecuencia pero con0.5 ce de salbutamol (2.5 miligramos)más 3.5 ce de suero salino.

TRATAMIENTOSNO COMPROBADOS

ANECDOTICOS, DE DUDOSAEFICACIA O QUE NO DEBEN

USARSE

a. Hidratación: En adultos sin signosclínicos o deshidratación, el administrargrandes cantidades de líquidos por bocao por vía envenenosa no es recomendado.No hay evidencia disponible que sugierao demuestre que la viscocidad o el acla­ramiento de las secreciones puede alte­rarse favorablemente por esta conducta.(27).

b, Fisioterapia de Tórax: Si el pacientetiene buena fuerza muscular y una tosefectiva la fisioterapia de tórax es innece-

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saria y estresante para un paciente con di­ficultad respiratoria. Sin embargo, ymuy ocasional, más que frecuente, un pa­ciente con severa hipersecreción de mo­co, como parte de su exacerbación asmá­tica, puede beneficiarse de drenaje postu­ral, vibración y percusión de tórax o dealguna otra técnica de terapia física de tó­rax. (27)

c. Mucolíticos: o existe evidencia quejustifique el uso de dichos agentes (porejemplo n-acetilcisteÍna, ioduro de pota­sio u otros) en las exacerbaciones agudasdel asma. Estos medicamentos puedenempeorar la tos y la obstrucción al flujoaéreo y deben evitarse. (27)

d. Sedación: Deben ser evitada estricta­mente debido al efecto depresor respira­torio de los ansiolíticos y de las drogashipnóticas (salvo que el paciente está me­cánicamente ventilado donde pueden sernecesarias para que el paciente entre enfase con el ventilador). La ansiedad queacompaña a la disnea se corrige al corre­gir la obstrucción al flujo aéreo y la hipo­xemia. (27)

e. Anticolinérgico: Dado la existencia debromuro de iparropium (un derivado deatropina) las nebulizaciones con sulfatode atropina no son prácticamente men­cionadas en los simposios internaciona­les (29, 7, 27, 13, 25, 18). Incluso es du­doso que el bromuro de ipatropiumofrezca un beneficio adicional a un régi­men broncodilatador intensivo con beta­2 agonistas y metilxantinas. (27) El as­pecto se vuelve controversial pues enU.S.A. no existe la solución de bromurode ipatropium para nebulizar por lo quese usa el sulfato de atropina en nebuliza­ciones aunque no está aprobado para esteuso por el ED.A. (24) Si se decide usarsulfato de atropina nebulizado deberáusarse en dosis bajas (por los efectos se­cundarios) a dosis de I miligramo cadaseis horas agregado al esquema de nebu­lizaciones del Beta-2 agonista máximo 4dosis. (46) Ello se usa bajo la premisa deque ofrece un efecto broncodilatador adi­tivo al uso de Beta-2. Adrenérgicos. (46)Aparentemente es más efectivo en pa­cientes con enfermedad broncopulmonar

obstructiva crónica. (15-11) Por lo tantola decisión de usarlo o no quedará a jui­cio de los médicos tratantes.

f. Bicarbonato de Sodio: No existe nin­gún trabajo que hayamos podido revisarque demuestre que las nebulizacionescon bicarbonato de sodio jueguen algúnpapel en el tratamiento de la crisis asmá­rica. Incluso la alta carga de sodio puedeestimular los receptores irritantes y pro­ducir espasmo bronquial por la vía vagal.

G. Sulfato de Magnesio: Si bien es cier­to dicha droga tiene un papel bien defini­do para la eclampsia (30) y algunos estu­dios le confieren propiedades broncodila­tadoras (42-35), no reduce su uso el bron­coespasmo mejor que los beta-2 agonis­tas (47) por lo que no la recomendamosen crisis asmática como tratamiento derutina.

H. Anestésicos: No existen estudios ran­domizados y prospectivos bien diseñadosque justifiquen el uso de anestésicos parael tratamiento del asma severa, y el usode thiopental y ketamina parenteraI es es­trictamente anecdótico (25, 16, 40)

CRITERIOS PARA INTUBAR YVENTILAR

MECANICAMENTE A UNPACIENTE EN CRISIS

La decisión de ventilar mecánicamente acualquier paciente con insuficiencia res­piratoria es eminentemente clínica (48),sin embargo existen ciertos datos, quepueden guiar la toma de decisión en pa­cientes en estado asmático (25-2). 1.Frecuencia respiratoria mayor de 40 porminuto. 2. Pulso paradójico superior a 10rnrnHO. 3. P.E.E que va disminuyendo apesar del tratamiento. 4. Paciente clíni­camente agotado. 5. Datos de fatigamuscular: a. Taquipnea, b. Sudoraciónprofusa, c. Uso de los músculos acceso­rios de la respiración. d. Respiración al­ternante. e. Respiración abdominal para­dójica. f. Tiraje supraestemal. intercostalo aleteo nasal. 6. Aumento de paC02 ma­yor de 40 mmBO. 7. Disminución del pHa pesar de la terapia medicamentosa (es­pecialmente pH menores de 7.25). Mu-

chas cosas podrían decirse en relación aventilación mecánica en asma bronquial.Tal vez la más importante es que debemaximizarse el tiempo respiratorio delpaciente (es decir no usar frecuenciasrespiratorias elevadas en el ventilador)para reducir el riesgo de auto-P.E.EP. oP.E.E.P. inllinsico. (25)

QUE HACER CON LOSREINGRESOS

Aunque no se tienen números exactos laopinión generalizada en el servicio de ur­gencias del H.S.J.D. es que es frecuenteque los pacientes reingresen en cortotiempo, al cubículo de nebulizaciones.Las causas no son claras. Enfennedadmuy crónica, falta de educación, sobre laenfermedad y autocontrol, bajo estadosocieconómico, enfermedad mal cuidada,subutilización de medicamentos, y pro­blemas psiquiátricos son entre otros pro­bablemente los responsables de estecomportamiento cíclico. Tres accionesse pueden tomar al respecto: A. Expli­carle al paciente que debe ir al médicotratante para ordenar el tratamiento am­bulatorio una vez que sale de urgencias odel Hospital y que debe usar el tratamien­to como está prescrito. Nunca se insisti­rá lo suficiente en este tópico. (28) B.Una recomendación no publicada perodiscutida en un reciente Simposio Inter­nacional (Dr. Mario Ingiana Acuña, co­municación personal) es, una vez que elpaciente sale de urgencias (se entiendeque es en este subgrupo concreto de pa­cientes que reingresan frecuentemente)es indicarles que usen el Beta-2 agonistaUNA inhalación cada hora en las siguien­tes 24 horas (respetando las horas de sue­ño). En las siguientes 24 horas deberáusar una inhalación cada 2 horas (siem­pre respetando las horas de sueño) y lue­go en las siguientes 24 horas una inhala­ción cada 3 horas, y a partir de ese mo­mento continuar el esquema ambulatorioque tenía de base. C. Pacientes con asmasevera, con exacerbaciones recurrentes apesar de terapia broncodilatadora al má­ximo, incluyendo esteroides orales contÍ­nuos, pueden beneficiarse el uso de dosisaltas de TRIAMClNOLONA (medica­mento que dispone el H.S.J.D.) Nosotros

.....ALVARADO, SlBNA, INGIANA: CRISIS ASMATICA--recomendamos 80 miligramos del medi­camento en una sola dosis diaria intra­muscular por tres días, sin esteroides ora­les. (39) Debe quedar muy claro que es­ta es una alternativa que no se debe usarfrecuentemente y mucho menos men­sualmente para evitar los efectos secun­darios que tienen los esteroides de depó­sito. Aún con un correcto manejo clínicoexiste una mortalidad inevitable en elgrupo de pacientes que tienen lo que seha dado en llamar asma mortal o de ries­go vital. Aunque se esperan los resulta­dos de la patogenia del asma mortal, laprevención de la misma pasa ineludible­mente por una identificación correcta delasmático potencialmente mortal y unposterior estrecho control clínico delmismo. (38)

Apesar de los avances en el conocimien­to de la patofisiología y del tratamientodel asma, la mortalidad por esa entidadva en aumento. Para intentar frenar estatendencia, los clínicos y los pacientes de­ben enfocar su atención en la identifica­ción y tratamientos tempranos de las exa­cerbaciones asmáticas. El mejor trata­miento de una crisis asmática severa estratarla tres días antes de que ésta ocurra.Por lo tanto cuando un paciente asmáticose presenta con un cuadro que puedecomprometer ]a vida, se requiere unaaproximación cuidadosa y un manejoagresivo. Agonistas beta-2 inhalados,corticosteroides y oxígeno permanecencomo drogas de elección en esta situa­ción. Los anticolinérgicos ocupan un lu­gar menor en el tratamiento del asmaaguda. y el debate continúa con respectoa la eficacia de teofLlina en este panora­ma. Los datos disponibles no justificande manera rutinaria el uso de sulfato demagnesio ni de antibióticos en pacientescon crisis asmáticas severas. En los pa­cientes que no responden a la terapia condroga deben considerarse tempranamentela intubación y la ventilación mecánica.

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