Lọc máu hấp phụ bằng cột than

hoạt tính trong điều trị

ngộ độc cấp paraquat

Ths. Bs Vũ Đình Thắng

Đặt vấn đề

NĐC Pq bất kể liều nào đều có thể gây tử vong:

Báo cáo của BVCR trong 3 năm (1995 – 1997) TV > 85%

Theo các báo cáo trên thế giới, tỉ lệ tử vong do Pq là 50 – 90%

NĐC Pq bằng mọi cách hạn chế tối đa tác động cơ quan:

Hạn chế hấp thu: uống Fuller’s earth , than hoạt tính…

Loại bỏ Pq đã hấp thu:

Thận thải Pq rất tốt nhưng sẽ hạn chế khi có STC (thường sớm)

Theo nhiều báo cáo: LMHP bằng cột than hoạt có hiệu quả

Mục tiêu

NC đặc điểm LS, cận LS của BN NĐC paraquat

Đánh giá hiệu quả của LMHP bằng cột than hoạt

tính dựa vào biến đổi về LS, cận LS, nồng độ độc

chất trước-sau lọc, TLTV và các BC của nó.

Tổng quan

Nguyên lý LMHP

HP kết hợp IHD

Biến chứng của LMHP

Giảm tiểu cầu:

Là biến chứng quan trọng nhất

Số lượng TC TB khoảng 30%

TC về bình thường sau 24 – 48h sau LMHP

Bất tương hợp sinh học

Hạ HA, calci, hạ đường huyết, BC thoáng qua,

thân nhiệt

Thuốc có thể loại bỏ bằng LMHP

BN NĐC Pq vào điều trị tại khoa HSTC – CĐ

BVND 115 từ 10/2009 – 10/2011

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Có bằng chứng NĐ Pq và đến trước 24 giờ kể từ khi uống:

Lời khai của BN và/hoặc thân nhân BN

Có vỏ chai lọ đựng paraquat

Còn vết tích dung dịch màu xanh ở miệng hoặc chất nôn màu xanh

Bỏng rát, viêm loét niêm mạc miệng họng

Xét nghiệm Pq trong máu và nước tiểu dương tính

BN đạt 1 trong 2 tiêu chuẩn sẽ đưa vào NC

HP thanh thải Pq tốt hơn IHD và việc sử dụng HP trong vòng 12 giờ bị ngộ độc có thể làm

giảm TLTV (UptoDate 2013. Release: 21.3)

Pq đạt mức tối đa ở phổi là 15h các biện pháp tăng đào thải Pq (LMHP…) phải tiến hành

trong khoảng thời gian này và càng sớm càng tốt (Yoon SC (June 2009) “Clinical Outcome of Paraquat Poisoning”, The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 24, No. 2.)

Tiêu chuẩn loại trừ

BN < 15 tuổi

NĐC Pq không phải bằng đường uống

BN có rối loạn huyết động

XN paraquat máu và nước tiểu âm tính

BN đến sau 24h kể từ khi uống

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu

Thử nghiệm lâm sàng

Không có nhóm chứng

Phương tiện nghiên cứu

Máy thận nhân tạo Nipro

Quả lọc than hoạt tính Absorba 300C (Gambro):

Chứa 300 gram than hoạt tính

Diện tích ngoài 40m2, diện tích trong 300.000 m2

Gồm những hột nhỏ được bọc bên ngoài bằng cellulose

XN CT máu và SH ở khoa XN BVND 115

XN độc chất bằng phương pháp sắc ký lỏng tại TTDVPTTN

Kỹ thuật

Catheter lọc máu đặt vào TM đùi hoặc TM

cảnh trong

Lắp hệ thống TNT vào máy Nipro

Dùng quả lọc Adsorba 300C mắc nối tiếp

trước quả lọc TNT

Priming hệ thống lọc

Nối hệ thống lọc vào hệ TH của BN qua

catheter 2 nòng

Kỹ thuật

Cài đặt các thông số:

Tốc độ dòng máu: 150 – 200 mL/phút

Tốc độ dòng dialysate 300 ml/phút

Thời gian lọc là 8 giờ

Chống đông:

Heparin: bolus 1000UI, truyền 500UI – 1000UI/giờ

Lovenox 1mg/kg mỗi 4h, tiêm trước quả

Tiến hành nghiên cứu

Ghi nhận các biến số về LS và cận LS trước lọc máu

Tiến hành LMHP:

Cuộc lọc kéo dài 8 giờ

Lọc hàng ngày đến khi nồng độ Pq nước tiểu (-)

Tất cả BN được điều trị hỗ trợ như nhau:

UCMD: corticoid + cyclophophamide

Vit E, C liều cao

N-Acetylcystein

Tiến hành nghiên cứu

Ghi nhận các biến số vào các thời điểm:

Trước và sau mỗi lần lọc máu

Vào buổi sáng hàng ngày các ngày không lọc máu

Chú ý:

Nồng độ độc chất sẽ ghi vào trước mỗi lần lọc máu cho

đến khi nồng độ bằng không

Xử lý số liệu

Biểu diễn số liệu:

Lập bảng, biểu đồ

Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê y học:

Trung bình ± độ lệch chuẩn

So sánh TB dùng Wilcoxon signed-rank test hoặc t test

So sánh hai hay nhiều tỉ lệ dùng test 2 hoặc Fisher

Sử dụng phần mềm SPSS for Windows 17.0

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Ph©n bè theo giíi

14 ca

51.8%

13 ca

48.2%

Nam

N÷

3/2009 – 3/2011: 27 ca

Tuổi TB: 30.2 Nhỏ nhất: 16 Lớn nhất: 75

Nhóm tuổi hay gặp nhất: 20 – 25T

< 35T chiếm 70%

5

9

6 6

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Sè ca

15 - 19 20 - 25 26 - 35 36 - 55 > 55Tuæi

BiÓu ®å 2. Ph©n bè theo nhãm tuæi

0

2

4

6

8

10

12

Đại học Nông dân Công nhân Học sinh Nội trợ Khác

Nghề nghiệp

Số lượng độc chất uống

DD Paraquat 20%:

TB: 54.6 ± 42.2 mL Nhiều nhất: 200 mL Ít nhất: 10 mL

1 BN uống < 10mL (3.3%), uống > 10mL (96.7%), uống > 30mL là

60%

Uống 10 - 20ml DD 20% (1ngụm) TV ở người lớn.

Tuy nhiên, chỉ cần 5 - 10ml hầu hết cũng sẽ tử vong

Winchester J F (2009) “Paraquat intoxication”, UpToDate

1

6

98

1

0

2

4

6

8

10

5 - 10 10 - 30 30 - 50 50 - 100 > 100

Phân nhóm theo số lượng pq uống (mL)

Uống dưới 7 – 8mL DD 24.6% TV 87% nếu

không điều trị

Yoon SC (June 2009). Clinical Outcome of Paraquat Poisoning. The Korean Journal of Internal Medicine Vol. 24, No. 2.

Thời gian từ khi uống đến khi LM

Giờ từ khi uống đến LMHP: 11 ± 3.7h

Nhanh nhất: 5h Chậm nhất: 21h (3 NĐ Pq LMHP sau 15h)

Pq đạt mức tối đa ở phổi là

15h các biện pháp tăng đào

thải Pq (LMHP…) phải tiến

hành trong khoảng thời gian

này và càng sớm càng tốt

Yoon SC (June 2009) “Clinical

Outcome of Paraquat Poisoning”, The

Korean Journal of Internal Medicine

Vol. 24, No. 2.

1

21

8

0

5

10

15

20

25

< 6h 5 - 12h 12 - 24h

Phân nhóm thời gian từ khi uống đến khi LMHP

Nồng độ đỉnh Pq trong máu là

2h, sau đó giảm rất nhanh

Half life khoảng 5h

Kao CH, Hsieh JF, Ho YJ, Hung DZ, Lin TJ,

Ding HJ (1999) “Acute Paraquat Intoxication

– Using Nuclear Pulmonary Studies to Predict

Patient Outcome”, Chest;116;709-714

Vấn đề lọc máu

Số lần LM: 3.4 ± 2.1 lần (ít nhất 1; nhiều nhất 9)

Số giờ LM: 8h/ngày

Chiến lược lọc: lọc hàng ngày cho đến Pq nt (-)

Chống đông: Lovenox 60mg 1 ống x 2 tiêm trước quả

Pq được đưa trở lại vào máu từ các mô chậm, đây là cơ sở cho việc tiến

hành các biện pháp lọc máu liên tiếp nhiều lần

Winchester J F (2009) “Paraquat intoxication”, UpToDate 18.3

Đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng NĐC paraquat Lâm sàng Chung

n = 27 Không TV

n = 10 Nhóm TV

n = 17 Giá trị P

Đau họng 27 13 17

Loét miệng 24 (89%) 7 (70%)** 17 (100%)**

XHTH 1 (3.7%) 0 1 (6%)**

Mạch 92.2 ± 8.5 94 ± 7,4 91 ± 9.4 P > 0.05

HATĐ 115 ± 18.9 112.9 116 P > 0.05

Glasgow 14.3 ± 0.9 14.5 14.1 P > 0.05

TT thận cấp 1 (3.7%) 1 0

STC 23 (82%)* 6 (60%)** 17 (100%)** P < 0.05

SHH 17 (63%) 0 17 (100%) P < 0.05

Men gan tăng 3 (11%)* 2 (20%)** 1 (6%)** P < 0.05

SGC 13 (48%)* 0 13 (76%)** P < 0.05

SĐT 17 (63%)* 0 17 (100%)** P < 0.05

* Tính % trên tổng số 27 BN

** Tính % trên số BN theo cột (không tử vong là 10 và tử vong là 17)

Sandhu: TT đường TH 53%, 76.5% STC, TT gan 47%, SĐT 47%

Đặc điểm tổn thương đường tiêu hóa

Đau rát họng: 100%

Loét miệng: 24/27 BN (89%)

Nhóm sống: 7/10 BN (70%)

Nhóm tử vong: tất cả đều loét miệng

Loét miệng thường xuất hiện sau 24h – 72h

1 BN xuất huyết tiêu hóa

Không có BN nào có thủng thực quản

Loét miệng cũng là một dấu hiệu tiên lượng (không loét miệng

có tiên lượng tốt)

Đặc điểm suy hô hấp

17 BN SHH phải đặt NKQ – thở máy sau đó đều TV

Đặc điểm:

Giảm oxy máu tiến triển nặng dần phải đặt NKQ

100% BN tử vong đều có SHH

11

5

1

0

5

10

15

Trong 3 ngày 3 - 7 ngày 7 - 14 ngày

Thời gian từ khi uống đến SHH của nhóm TV

Đặc điểm tổn thương thận

Mức độ tổn thương thận:

Không TT: 3 (11%)

TT thận đơn thuần: 1 (3.7%) sống

STC: 23 (82%). Nhóm sống 6, nhóm TV 17

So sánh nhóm sống và nhóm TV:

Nhóm sống chỉ có 60% có STC, nhóm TV là 100%

Creatinin của nhóm TV cao hơn nhóm sống (P < 0.05)

Tất cả các TT thận ở nhóm sống đều hồi phục

Trong 17 BN STC nhóm TV: có 3 BN có hồi phục CN thận

Các TT thận xẩy ra trong vòng 3 ngày sau uống

Krishnan: TT thận xẩy ra trong vòng 3 ngày

89%

Đặc điểm tổn thương gan

Mức độ:

Không TT: 14 (47%)

Tăng men đơn thuần: 3 (11%)

SGC: 13 (43%), đều TV

So sánh nhóm sống và nhóm TV:

17 TV: 3 không TT, 1 tăng men, 13 SGC (82%)

10 sống: 80% không TT gan

Sự khác biệt về AST, ALT, Bil TP có ý nghĩa thống kê

11

2

0

5

10

15

Trong 3 ngày 3 - 7 ngày

Biểu đồ 3.9 Thời gian uống đến SGC

53%

Cận lâm sàng

Chung

n = 27

Không TV

n = 10

Nhóm TV

n = 17

Giá trị P

HC 4.03 ± 0.8

(2.2 – 4.6)

3.7 ± 0.9 4.3 ± 0.6 P > 0.05

BC 21.5 ± 5.8

(14 – 33.8)

17.2 ± 2.6 24.3 ± 5.7 P < 0.05

TC 158 ± 79.5 146.5 ± 92.6 166 ± 73 P > 0.05

BUN 59 ± 48.7

(16.5 – 240)

39.4 ± 7.9 71.5 ± 59.6 P > 0.05

Creatinin 3.7 ± 1.97

(1.35 – 9.92)

2.5 ± 1.0 4.5 ± 2.0 P < 0.05

!00% tăng số lượng BC, nhóm TV cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sống

Chung

n = 27

Không TV

n = 10

Nhóm TV

n = 17

Giá trị P

AST 120.9 ± 82.8

(19 – 285)

60.4 ± 33.2 159.5 ± 82.5 P < 0.05

ALT 167.8 ± 174

(13 – 727)

85.4 ± 81 220.2 ± 199 P < 0.05

Bilirubin TP 8 ± 16.9

(0.59 – 74)

1.1 ± 0.4 12.3 ± 20.8 P < 0.05

pH 7.33 ± 0.6

(7.19 – 7.43)

7.4 ± 0.04 7.31 ± 0.06 P > 0.05

INR 1.4 ± 0.5 1.2 ± 0.1 1.2 ± 0.5 P > 0.05

aPTT ratio 1.2 ± 0.4 1.2 ± 0.3 1.2 ± 0.5 P > 0.05

Natri 135.8 ± 3.3

(16.5 – 240)

39.4 ± 7.9 71.5 ± 59.6 P > 0.05

Kali 3.2 ± 0.4

(2.2 – 5.12)

3.3 ± 0.4 3.1 ± 0.5 P > 0.05

Creat, AST, ALT, Bilirubin nhóm TV cao hơn nhóm sống có ý nghĩa

Nồng độ paraquat máu (7 BN)

Thời gian TB từ khi uống đến khi XN Pq máu: 7 ± 2.6h

Nhóm có Pq máu (+): 5.3 2.4 giờ

Nhóm có Pq máu (-) là 7.8 2.5 giờ

Pq máu TB: 18.5 16.8 mg/L (0.29 – 44.5)

1 BN Pq máu 0.29 sống

6 BN Pq máu > 6mg/L TV

Sau LMHP lần 1 Pq máu đều (-)

Hampsaon: nồng độ Pq máu > 3mg/L ở bất kể thời điểm nào sẽ TV dù có LMHP

hay không, 1 lần hay nhiều lân

Hampson EC; Pond SM. Failure of haemoperfusion and haemodialysis to prevent death in paraquat

poisoning. A retrospective review of 42 patients. Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988 Jan-Dec;3(1):64-71.

UptoDate: nồng độ đỉnh của Pq máu là 2h, T bán hủy là 5 giờ

Tiên lượng TV dựa vào NĐ Pq và thời gian uống

Jones AL, Elton R, Flanagan R. Multiple logistic regression analysis of p;asma paraquat concentrations

as a predictor of outcome in 375 cases of paraquat poisoning. Q J Med 1999; 92:573-578

Nồng độ paraquat nước tiểu

Chung

n = 18

Không TV

n = 7 Nhóm TV

n = 11

Giá trị P

Pq 385.5

(3.53 – 2618.6)

40.9

(3.53 – 169.3)

592.2

(45.3 – 2618.6) P < 0.05

Nồng độ Pq nước tiểu < 1mg trong vòng 24h sống. Nếu Pq NT > 1mg/L

TLTV rất cao Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic Value of Plasma and Urine Paraquat

Concentration. Hum Toxicol. 1987 Jan;6(1):91-3.

XN Pq NT trong vòng 8h > 100mg/L 100% TV

Fock KM “Clinical Features and prognosis of paraquat poisoning: a review of 27 cases”, Singapore Medical Journal, Volume 28, No 1, February 1987

Hiệu quả của LMHP

Một số chỉ số trước và sau LM

Trước lọc Sau lọc Giá trị P

Glasgow 14.3 ± 0.9 14.5 ± 1.3 P > 0.05

Mạch 92.2 ± 8.5 92.7 ± 9.6 P > 0.05

HATĐ 115 ± 18.9 111 ± 14 P > 0.05

Nhiệt độ 37.2 ± 0.5 37.1 ± 0.2 P > 0.05

BUN 46.4 ± 25.5 19 ± 10.6 P > 0.05

Creatinin 1.22 ± 0.96 1.8 ± 1.1 P < 0.01

AST 35.8 ± 22.1 64.1 ± 66.4 P > 0.05

ALT 32.9 ± 23.7 47.6 ± 50.2 P > 0.05

Bilirubin TP 1.5 ± 1.7 1.8 ± 1.9 P > 0.05

Khi có tổn thương thận thì loại bỏ Pq bằng LMHP hiệu quả hơn loại bỏ Pq bởi thận

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Comparison between Kidney and Hemoperfusion for Paraquat

Elimination. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60.

Một số chỉ số trước và sau LM

Trước lọc Sau lọc Giá trị P

INR 1.1 ± 0.1 1.4 ± 0.5 P > 0.05

aPTT ratio 0.9 ± 0.1 1.2 ± 0.6 P > 0.05

HC 4.9 ± 0.5 4.7 ± 0.5 P > 0.05

BC 16.0 ± 5.7 18.0 ± 6.6 P > 0.05

TC 291 ± 89.6 199.9 ± 81.7 P < 0.05

Natri 135.4 ± 3.7 133.2 ± 3.7 P > 0.05

Kali 3.2 ± 0.4 3.5 ± 0.7 P > 0.05

pH 7.3 ± 0.06 7.4 ± 0.03 P < 0.05

Nồng độ Pq NT 207.2 ± 362.8

(3.03 – 1304)

11 ± 15.9

(0.1 – 50)

P < 0.05

Nồng độ paraquat máu

7 BN định lượng được Pq máu:

Trước LM: 18.5 16.8 mg% (0.29 – 44.5)

Sau LM XN Pq máu đều (-)

Nồng độ P trong HT sau khi LMHP 4h giảm có ý nghĩa

Hong SY; Yang JO; Lee EY; Kim SH. Effect of haemoperfusion on plasma paraquat

concentration in vitro and in vivo. Toxicol Ind Health 2003 Feb;19(1):17-23.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Trước

LM

Sau

LM

NĐ Pq máu

Nồng độ paraquat nước tiểu

0

50

100

150

200

250

300

Truoc

LM

LM 1 LM 2 LM 3 LM 4 LM 5 LM 6 LM 7 LM 8 LM 9

NĐ Pq

Nồng độ Pq NT trước và sau LM giảm có ý nghĩa

Theo NC của Kang: tốc độ giảm Pq là 0.94 ± 0.04 mg/phút

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Comparison between Kidney and Hemoperfusion

for Paraquat Elimination. J Korean Med Sci 2009; 24 (Suppl 1): S156-60.

Biến chứng của lọc máu

Biến chứng Chung

n = 20

Không

TV Tử vong P

Chảy máu tại chỗ 2 (6.7%) 2 0 P > 0.05

Xuất huyết tiêu hóa 1 (3.3%) 0 1

Giảm tiểu cầu 23 (76.7%) 9 14 P > 0.05

• 3 BN chảy máu chân catheter và không có ảnh hưởng lớn

• 1 BN XHTH do uống lượng nhiều, diễn tiến nhanh đến SHH, trụy tim mạch và TV

• 23 BN giảm TC, không gây hậu quả nghiêm trọng và tự hồi phục

Thời gian nằm viện

Biến chứng Chung

n = 30

Không TV

n = 13

Tử vong

n = 17 P

Số ngày

nằm viện

7.9 ± 5.7

(1 – 22)

12.6 ± 5.3

(6 – 22)

4.4 ± 3.1

(1 – 12)

P < 0.05

Kết quả Sống 10 (37%) Tử vong 17 (63%)

Paraquat Chung

Lê Hồng Hà BVCR 1995 – 1997: TLTV của NĐ paraquat là 85%

Fock (1987): TLTV của NĐ Pq là 77%

Theo dõi trong vòng 4 tuần

Một số đặc điểm liên quan đến tiên lượng

Chung

n = 20

Không

TV Tử vong P

Giờ NV (h)

5.6 ± 2.5

(2 – 12)

5.6 ± 2.5

(2 – 10)

5.6 ± 2.6

(2 – 12)

P > 0.05

Giờ LM (h)

11 ± 3.7

(5 – 21)

12.4 ± 4.4

(5 – 21)

9.9 ± 2.7

(2 – 12)

P >0.05

SL uống

(mL DD Pq 20%)

54.6 ± 42.2

(10 – 200)

47 ± 31.7

(10 – 100)

54 ± 56.6

(20 – 200)

P > 0.05

NĐ Pq NT (mg/L)

385.5 ± 587.9

(3.53 – 2618.6)

40.9 ± 54.5

(3.53 – 169.3)

592.2 ± 666.3

(45.3 – 2618.6)

P < 0.05

Bệnh án minh họa

Họ tên : PHẠM THỊ HƯỜNG ♀ 23t

Địa chỉ : Quận 12

Ngày NV : 11h50 17/03/2006

LDNV : tự tử

NV : Ngộ độc paraquat

HSTC : Ngộ độc paraquat do tự ý giờ thứ 3

Bệnh sử:

Cách nhập viện 3h BN uống thuốc diệt cỏ màu xanh

(uống ngụm đầu, ngụm thứ hai thấy khó chịu nhè ra,

uống lúc bụng đói) 15 phút sau ói ra dịch xanh

TTYT Hóc Môn BV 115

Tiền sử: khỏe mạnh

Bệnh án minh họa

Tại TTYT Hóc môn:

Tình trạng BN:

Tỉnh, ói ra dịch màu xanh

M 100 l/ph, HA 100/70 mmHg

Tim đều, phổi trong, bụng mềm

Xử trí:

Truyền NaCl 0,9%

Rửa dạ dày + than hoạt

Bệnh án minh họa

Khoa HSTC 115:

Tình trạng BN:

Lừ đừ, than nóng ở cổ

M 94 l/ph HA 110/60 mmHg SpO2 98% (khí phòng)

: ngộ độc paraquat do tự ý giờ thứ 3

Xử trí:

Lọc máu hấp phụ vào giờ thứ 4 của bệnh

Bệnh án minh họa

XN trước lọc máu

- BC: 19.800 /mcL N 93.6%

HC: 4.97 M/mL Hb 13.8g% Hct 42.4%

TC 266.000 /mcL

- Na: 140 mEq/L K: 4.73 mEq/L Cl: 103.1 mEq/L

- Glucose: 98 mg%

BUN: 9.3mg% Creatinin 0.82 mg%

AST: 34 U/L ALT: 17 U/L

- Prothrombin Time: 91% INR=1.07 APTT 26.6 s

Fibrinogen 1.87 g/L

- Xquang phổi: BT

- Paraquat maùu (-) Paraquat NT (+)

Tiến hành Lọc máu hấp phụ

Quả lọc ABSORBA 300 lắp nối tiếp với quả lọc của hệ

thống TNT

Cài đặt thông số:

Dòng máu: 120-150 mL/h

Dịch lấy bỏ: 500 mL

Dịch thẩm tách: 500 mL/ph

Heparin 1000 UI/h

Diễn biến 2 giờ sau LMHP tán huyết:

Lạnh run

M: 100 l/p HA: 110/70 mmHg

NT: màu xá xị, Hb niệu (+)

Mẫu máu làm TQ, TCK bị tán huyết

Lợi tiểu cưỡng bức, an thần, tiếp tục LMHP

Hết TC đái huyết cầu tố sau 6h

Giảm TC:

262.000 48.600 (ngày 2)

Truyền 2 đv TC có biểu hiện dị ứng ngưng

TC hồi phục dần, đạt 141.000 váo ngày thứ 5

Diễn biến Rối loạn đông máu:

INR= 1.66 APTT không đo được

Haematome chỗ tiêm tay T

Truyền HTTĐL

Nhiễm khuẩn:

38oC

Ho đàm vàng

Nitrit NT (+)

BC: 34.400 /mcL (N 71.8%)

Rocephin + Ciprobay

Lược đồ tóm tắt diễn tiến bệnh

Giờ t4 Giờ t6 Giờ t12 N2 Giờ t32 N4 N21

Tán huyết RLĐM

Nhiễm khuẩn

Kích động, nhức đầu

Lạnh run

Nước tiểu xá xị

Hb niệu (+)

TQ TCK

Hct 33%

Lợi niệu cưỡng bức

An thần

Hết t/c

Hematome chỗ tiêm

APTT max

INR 2.39

TC 262.000 48.600

Sốt 380

Ho đàm vàng

Nit (+)

BC 34.000 N 71

Rocephin

Ciprobay

Dự trù 6TC, 2 HTĐL

APTT 28.9

INR 1.16

TC 62.200

Giảm sốt

Còn đau họng

Nit (-)

BC 21.000

Xuất viện

LỌC MÁU HẤP PHỤ

P máu (-)

P NT (+)

P máu (-)

P NT (-)

Giờ t10

Hết sốt

Hết viêm họng

Nit (-)

BC 10.000

APTT 26.9

INR 1.14

TC 141.000

Kết quả

Thời gian LMHP là 28h

Xuất viện ngày thứ 21 trong tình trạng:

Praquat máu và NT (-) (sau 10h lọc máu)

Hết nhiễm khuẩn: hết sốt, Nitrit (-), BC bình thường

Hết RLĐM: INR= 1.14 APTT: 26.9s

TC 141.000/mcL

Bệnh nhân

Kết luận Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Nam nữ gần tương đương, phần lớn tuổi trẻ (70% < 35 tuổi) mà nhiều

nhất từ 20 – 25 tuổi (33,3 %), đa phần có trình độ văn hóa thấp

LS thường gặp: loét miệng (89%), STC (85%), SHH (66.6%), SGC (48%)

TC khác hay gặp: M nhanh (100%), tăng BC (100%), toan CH (29.6%)

Loét miệng, STC, SGC thường xẩy ra trong vòng 3 ngày

SHH có thể sớm trong 3 ngày (65%) hoặc muộn sau 7 ngày

14 BN TV sớm trong vòng 3 – 7 ngày, 3 BN TV muộn trong 3 – 7 ngày

NN TV sớm là SHH (71.4%), trụy tim mạch (28.6%); NN TV muộn là SHH

Kết luận Hiệu quả của LMHP

Tăng đào thải Pq (100%)

Giảm TLTV trong nhóm có nồng độ Pq máu < 3mm/L hoặc

nồng độ Pq nước tiểu < 100mg/L

LMHP an toàn:

Không ảnh hưởng đến chức năng sinh tồn của cơ thể (100%).

Không làm xấu đi tình trạng hô hấp, tim mạch, gan, thận (100%)

Biến chứng thường gặp nhất là giảm TC (74%), ngoài ra có 2 BN chảy

máu tại chỗ. Các biến chứng nhẹ, tự hồi phục.

Xin trân trọng cám ơn!

Tài liệu tham khảo

Fock KM “Clinical Features and prognosis of paraquat poisoning: a

review of 27 cases”, Singapore Medical Journal, Volume 28, No 1,

February 1987

Krishnan R (1978). Paraquat poisoning. Malaysian J. Path; 1: 47 – 53.

Kang MS, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Comparison between

Kidney and Hemoperfusion for Paraquat Elimination. J Korean Med Sci

2009; 24 (Suppl 1): S156-60.

Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH, Tomenson JA,

Roberts DM, Buckley NA (2009). Prediction of outcome after paraquat

poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration.

QJMed; 102:251–259.

Tài liệu tham khảo

Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic Value of

Plasma and Urine Paraquat Concentration. Hum Exp Toxicol January

1987 vol. 6 no. 1 91-93.

Sandhu JS, Dhiman A, Mahajan R, Sandhu P (2003) “Outcome of

paraquat poisoning – a five year study”, Indian J Nephrol; 13: 64-68

Yoon SC (June 2009). Clinical Outcome of Paraquat Poisoning. The

Korean Journal of Internal Medicine Vol. 24, No. 2.

Ức chế miễn dịch Phác đồ 1:

Methylprednisolon: 15mg/kg/ngày x 3 ngày liền

Cyclophophamide: 15mg/kg/ngày x 2 ngày liền

Sau đó Dexamethasone 8mg/lần x 3 lần/ngày x 14ngày

Phác đồ 2:

Dexamethasone 10mg/1lần x 3 lần/ngày, trong 7 ngày

Cyclophophamide 1,7mg/kg/lần, x 3lần/ngày x 14 ngày

Thuốc khác

Mucomyst (N-Acetylcystein):

140mg/kg uống liều đầu,

Nếu có viêm gan dùng liên tục tới khi cải thiện

Vitamin C: 4000mg/ngày

Vitamin E: 250mg/ngày

Niacin.