Klinikstandards in der Geburtsmedizin

Herausgegeben vonCorinna Susanne Bryan

Mit Beiträgen von

Corinna Susanne BryanMichael EhlenNicole GausSusann GrabschThomas Krauß

Inga Verena NaumannWolfgang E. PaulusBarbara Marie RequadtSusanne StöckigtBeata Szydlo

148 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

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© 2016 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Redaktion: Dr. Antje Merz-Schönpflug, EitelbornZeichnungen: Christiane und Michael von SolodkoffUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: Mit freundlicher Genehmigung von Alexandra Runge,Fotografin, Alfter; sevenhills@gmx.deSatz: SOMMER media GmbH & Co. KG, Feuchtwangengesetzt in Arbortext APP-Desktop 9.1 Unicode M180Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

ISBN 978-3-13-198281-0 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-198291-9eISBN (epub) 978-3-13-198311-4

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Ver-lag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomVerlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehal-ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontra-indikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, dieneu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er-folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jedenBenutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Impressum

WidmungFür Vaughn

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VorwortDas „Geburtshilfliche Manual“, das die Basis für diesesBuch darstellte, wurde 2010 für den Neustart der Ge-burtsmedizin an der Asklepios Klinik Sankt Augustin ent-wickelt und seither ständig aktualisiert.

In Sankt Augustin wurde aus dem Nichts heraus einKreißsaal auf die bestehende Kinderklinik gesetzt. EinTeam aus Ärzten, Hebammen, Kinderkrankenschwestern,Sekretärinnen, Servicepersonal sollte von einer Minuteauf die andere zusammenfinden und funktionieren. AlleMitarbeiter hatten mehr oder weniger viel klinische Er-fahrung mit unterschiedlichen zugrunde liegenden Stan-dards. Von der frisch examinierten Hebamme bis zurChefärztin hatte jeder eine andere Vorstellung, wie Ge-burtshilfe gelebt wird. Zudem musste das Team in einefunktionierende Klinik eingefügt werden. Gemeinsammit der Neonatologie, der Anästhesie und dem Laborwurden die wichtigsten Schnittstellen neu definiert. AlleMitarbeiter mussten mit den neuen Gegebenheiten undStandards vertraut gemacht werden. Schließlich solltenbereits am ersten Tag alle Abteilungen zusammenarbei-ten und die Prozesse problemlos und rasch funktionieren.Krankenhausverwaltung, Personalabteilung, IT-Abteilungund Medizintechnik mussten Personal einstellen, um denBedarf wenigstens ansatzweise abdecken zu können.

Hauptziel des diesem Buch zugrunde liegenden Manualswar es, klinikinterne Prozesse abzubilden und zu standar-disieren, um dem Team die Arbeit im klinischen Alltag zuerleichtern. Das Manual soll Qualität auf hohem Niveausicherstellen. Es erhebt nicht den Anspruch auf ein Lehr-buch, auch nicht auf Vollständigkeit. Für andere Klinikenund deren Mitarbeiter ist es als Wegweiser zu verstehen,die Inhalte müssen an die Voraussetzungen und Bedürf-nisse jeder einzelnen Klinik angepasst werden, um die in-ternen Strukturen – auch interdisziplinär – treffend abbil-den zu können.

Medizin ist keine strenge Wissenschaft und kann nichtkomplett standardisiert werden – insbesondere nicht dieGeburtshilfe. Ziel in der Geburtshilfe ist es – neben der Si-cherheit für Mutter und Kind –, der Mutter ihre Geburtmöglichst nahe an ihren Vorstellungen zu ermöglichen.Diese Patientenautonomie soll nur dort eingeschränktwerden, wo es ansonsten zu Sicherheitseinbußen kommt.Der Assistenzarzt sollte sich an Leitlinien halten, die The-rapiefreiheit des Facharztes ist hiervon unbenommen.

Nur durch ständige Überarbeitung, die die aktive Mithilfealler Mitarbeiter erfordert, kann das hohe Niveau derärztlichen und pflegerischen Leistungen stetig sicher-gestellt und verbessert werden. Medizin unterliegt einemständigen Wandel. Um dem neusten Standard gerecht zuwerden, muss die Aktualität von Diagnostik und Therapieentsprechend den Leitlinien und Richtlinien in regelmä-ßigen Abständen überprüft und angepasst werden.

Für die Etablierung klinikinterner Leitlinien können diein diesem Buch beispielhaft vorgestellten Klinikstandardslediglich eine Anregung darstellen und müssen immer andie jeweiligen Gepflogenheiten, Bedürfnisse und vorhan-denen Schnittstellen, z. B. zur Anästhesie oder Neonato-logie, angepasst werden.

Corinna Susanne Bryan

Im Dezember 2015

6

DanksagungSchon als Kind wollte ich unbedingt Tierärztin in der Se-rengeti werden. Heute sehe ich mich als Geburtshelferin,die ihren Job liebt und als Berufung lebt. Allerdings warich nie bereit, für diesen Weg meine andere Berufung alsFrau und Mutter zu opfern. Es ist mir bewusst, dass esauch in der heutigen Zeit noch nicht selbstverständlichist, dass eine Frau Familie hat und Karriere macht. Nichtnur ist es auch heute noch – neben Wissen, Zielstrebigkeitund Talent – eine Frage des Glücks und der Menschen,die uns begegnen, fördern und kritisieren. Das vorliegen-de Buch wäre sicher nie zustande gekommen, wenn michnicht so viele Menschen auf dem Weg dorthin begleitethätten.

Ich danke Dr. Johannes Heimann und Prof. Dr. ThomasKrauss für den Grundstock und die Idee der vorliegendenKlinikstandards.

Danke an alle Hebammen, KinderKrankenschwesternund ÄrztInnen, die mit den Vorversionen der Standardsgearbeitet haben. Durch ihr Lob und ihre Kritik, Anregun-gen und Verbesserungsvorschläge haben sie mich immerwieder zu einer neuen Über- und Ausarbeitung angeregt.

Den KoautorInnen danke ich für die wertvollen BeiträgeReproduktionstoxikologie, Schmerztherapie, Neonatolo-gie, Komplementärmedizin und Pflege- sowie Stillstan-dards. Durch ihre Hilfe wurde das vorliegende Werk er-heblich aufgewertet und inhaltlich abgerundet.

Dem Georg Thieme Verlag danke ich für die Möglichkeitder Veröffentlichung der Klinikstandards Geburtsmedizinund das damit verbundene Vertrauen. Danke an FrauS. Ristea, Frau Dr. E. Bouché und Frau Holzer, die mich beidiesem Projekt mit viel Geduld und Power unterstützthaben.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinen Eltern be-danken, die mir die nötigen Freiräume schon als Kind ge-lassen haben. Ich danke unserer Tochter Casey und unse-rem Sohn Juri, dass sie sich trotz aller Widrigkeiten zuzwei wundervollen jungen Erwachsenen entwickelt ha-ben, die sich überall auf unserer Erde zuhause fühlenkönnen. Zuletzt möchte ich mich von ganzem Herzen beimeinem Mann Vaughn bedanken, der mich in all den Jah-ren wundervoll auf meinem Weg unterstützt hat und mitseinem amerikanischen Selbstverständnis von Familieund Karriere zu keinem Zeitpunkt mein Engagement fürmeinen Beruf in Frage stellte.

Corinna Susanne Bryan

7

AbkürzungenAABR Automated auditory Brainstem Response,

automatisierte HirnstammaudiometrieAC AmniozenteseACA Anticardiolipin-AntikörperACM A. cerebri mediaAF AtemfrequenzAFI Amniotic Fluid Index, FruchtwasserindexAIS AmnioninfektionssyndromAITP AlloimmunthrombozytopenieAkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen

ÄrzteschaftANS Atemnotsyndrom des Früh- und NeugeborenenAP AustreibungsperiodeaPTT partielle ThromboplastinzeitART assistierte reproduktionsmedizinische

TechnologienASD VorhofseptumdefektASS AzetylsalizylsäureATS AntithrombosestrümpfeAU AbdomenumfangAvD Arzt vom DienstAVSD atrioventrikulärer SeptumdefektAWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften e. V.AZ AllgemeinzustandBB Blutbild, BeckenbodenBE Beckeneingang, BaseexcessBEL BeckenendlageBERA Brainstem evoked Response AudiometryBG BlutgruppeBGA BlutgasanalyseBIP biparietaler DurchmesserBMI Body-Mass-IndexBOD biokuläre DistanzBPD biparietaler DurchmesserBPP biophysikalisches ProfilBV bakterielle Vaginose =Gardnerella-InfektionBZ BlutzuckerBZGA Bundeszentrale für gesundheitliche AufklärungCA ChefarztCCT kraniale ComputertomografieCDC Centers for Disease Control and PreventionCff DNA zellfreie fetale DNACIRS Critical Incident Reporting System, Berichts-

system über kritische VorkommnisseCMI Case Mix IndexCMV ZytomegalievirusCPR zerebroplazentare RelationCRP C-reaktives ProteinCSEA kombinierte Spinal-Epidural-Analgesie,

Combined spinal and epidural AnaesthesiaCTG Kardiotokografie, KardiotokogrammCVS Chorionzottenbiopsie, Chorionic Villus

Sampling

d Tag, 24 hDEGUM Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der

MedizinDGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und

IntensivmedizinDGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und

GeburtshilfeDGK Deutsche Gesellschaft für KardiologieDGKJ Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde

und JugendmedizinDIC disseminierte intravasale Verbrauchskoagulo-

pathieDIP DezelerationDK DauerkatheterDR DammrissDRG Diagnosis Related GroupsDV Ductus venosusECMO extrakorporale MembranoxygenierungEEG ElektroenzephalografieEE-Zeit Entschluss-Entwicklungs-Zeit (bei Sectio)EF kardiale AuswurffraktionEK ErythrozytenkonzentratEKN EinzelknopfnahtELBW Extremly low Birth WeightEMAH-Zentrum

Zentrum für Erwachsene mit angeborenenHerzfehlern

EMG ElektromyografieEP EröffnungsperiodeESBL Extended-Spectrum-BetalaktamasenESC European Society of CardiologyET EntbindungsterminEUG ExtrauteringraviditätFA FacharztFBA FetalblutanalyseFFP Fresh frozen PlasmaFFTS fetofetales TransfusionssyndromFG FrühgeborenesFHF fetale HerzfrequenzFiDu fingerdurchlässigFIRS Fetal inflammatory Response SyndromeFL FemurlängeFOD frontookzipitaler DurchmesserFW FruchtwasserGBS β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe BGDM GestationsdiabetesGenDG GendiagnostikgesetzGFR glomeruläre FiltrationsrateGG Geburtsgewichth StundeHA hypoallergene NahrungHAART antiretrovirale KombinationstherapieHb HämoglobinHbF fetales HämoglobinHBV Hepatitis-B-Virus

8

HCG humanes ChoriongonadotropinHCV Hepatitis-C-VirusHELLP Haemolysis, elevated Liver Enzymes,

low Platelet CountHES HydroxyethylstärkeHEV Hepatitis-E-VirusHF HerzfrequenzHIE hypoxisch-ischämische EnzephalopathieHIT heparininduzierte ThrombozytopenieHIV Human Immunodeficiency VirusHk HämatokritHLHS hypoplastisches LinksherzsyndromHp Helicobacter pyloriHPA Human Platelet AntigenHPV humanes Papilloma-VirusHRHS hypoplastisches RechtsherzsyndromHSV Herpes-simplex-VirusHT HerztöneHWI HarnwegsinfektHWS HalswirbelsäuleHWZ HalbwertszeitIBCLC International Board Certified Lactation

Consultant, international geschützter Titel fürexaminierte Still- und Laktationsberaterinnen

ICSI intrazytoplasmatische SpermieneinjektionIE internationale EinheitIGeL individuelle GesundheitsleistungIGFBP-1 Insulin-like Growth Factor Binding Protein 1INR International normalized RatioIOD innerer AugendurchmesserISUOG International Society of Ultrasound in

Obstetrics and GynecologyITN IntubationsnarkoseITP Immunthrombozytopenie, idiopathische

thrombozytopenische PurpuraIUFT intrauteriner FruchttodIUGR Intrauterine Growth RestrictionIUP IntrauterinpessarIUT intrauterine TransfusionIVF In-vitro-FertilisationIVH intraventrikuläre Hämorrhagiekg KilogrammKG KörpergewichtKHK koronare HerzkrankheitKIS KrankenhausinformationssystemKRINKO Kommission für Krankenhaushygiene und

InfektionspräventionKRS KreißsaalKSE KopfschwartenelektrodeKTQ Kooperation für Transparenz und Qualität im

GesundheitswesenKU KopfumfangLA Lupus-AntikoagulansLBW Low Birth WeightLE LungenembolieLGA Large for gestational Age

LP letzte PeriodenblutungLV linker VentrikelMBU MikroblutuntersuchungMCH durchschnittliche Hämoglobin-Menge pro

ErythrozytMCV durchschnittliches Volumen eines ErythrozytsMg MagnesiumMM Muttermund, MuttermilchMoM Multiples of MedianMRGN multiresistente gramnegative StäbchenMRSA methicillinresistente Staphylococcus aureusMRT MagnetresonanztomografieMTCT Mother-to-Child-Transmission/Mutter-Kind-

TransmissionNEC nekrotisierende EnterokolitisNG NeugeborenesNICU Neonatal Intensive Care UnitNIPT nicht invasiver pränataler TestNMH niedermolekulares HeparinNS NabelschnurNSapH arterieller Nabelschnur-pH-WertNSAR nichtsteroidale AntirheumatikaNSE neuronenspezifische EnolaseNT NackentransparenzNT-proBNPN-terminales Propeptid des Brain Natriuretic

PeptideNW NebenwirkungOA OberarztOBT Oxytocin-BelastungstestODI Oxytocin-DauerinfusionOGTT oraler GlukosetoleranztestOPS Operationen- und Prozedurenschlüsselp. p. post partumPAPP-A Pregnancy-associated Plasma Protein APCA Patient controlled AnalgesiaPCR Polymerase-Kettenreaktion, Polymerase

Chain ReactionPDA PeriduralanästhesiePDCA plan – do – check – actPDK PeriduralkatheterPFO persistierendes Foramen ovalePG ProstaglandinPI PulsatilitätsindexPlGF Placental Growth FactorPN PfeilnahtPND PränataldiagnostikPPCM peri- und postnatale KardiomyopathiePPH peripartale HämorrhagiePPI ProtonenpumpeninhibitorPRF PulsrepetitionsfrequenzPVIV Peak Velocity Index for VeinsQF QuerfingerQI QualitätsindikatorQM QualitätsmanagementQS QualitätssicherungRCOG Royal College of Obstetrics and Gynecology

Abkürzungen

9

RDS Respiratory Distress SyndromeRDW ErythrozytenverteilungsbreiteRI Resistance-IndexRKI Robert-Koch-InstitutROTEM RotationsthrombelastometrieRR BlutdruckRV rechter VentrikelsFlt-1 Soluble fms-like Tyrosine Kinase-1SG SchätzgewichtSGA Small for gestational AgeSIDS Sudden Infant Death SyndromeSIH schwangerschaftsinduzierte HypertoniesIUGR selektive intrauterine WachstumsrestriktionSLE systemischer Lupus erythematodesSOP Standard Operating ProcedureSPA SpinalanästhesieSpM Schläge pro MinuteSPZ Sozialpädiatrisches ZentrumSS SchwangerschaftSSL Scheitel-Steiß-LängeSSRI selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hem-

mer, Selective Serotonin Reuptake InhibitorsSSW SchwangerschaftswocheSTD sexuell übertragbare Infektionen, Sexually

transmitted DiseaseSupp. SuppositoriumT 21 Trisomie 21TAPS Twin Anaemia Polycythaemia SequenceTBVT tiefe BeinvenenthrombosetcB transkutane BilirubinbestimmungTEE transösophageale EchokardiografieTEOAE transitorisch evozierte otoakustische

EmissionenTGA Transposition der großen ArterienTK Thrombozytenkonzentrat

TOPS Twin Oligohydramnion PolyhydramnionSequence

TORCH-Serologie

Bestimmung von Antikörpern gegenToxoplasma, Rötelnvirus, Zytomegalievirusund Herpes-simplex-Virus

TPHA Treponema-pallidum-Hämagglutinations-Assay

TQ ThoraxquerdurchmesserTRAP Twin reversed arterial Perfusion SequenceTSH Thyreoidea stimulierendes HormonTTP thrombotisch-thrombozytopenische PurpuraTVT tiefe VenenthromboseU1–7 Kinder-VorsorgeuntersuchungUFH unfraktioniertes HeparinVA VerfahrensanweisungVAS visuelle Analogskala, SchmerzskalaVBS vorzeitiger BlasensprungVCI V. cava inferiorVCS V. cava superiorVE VakuumextraktionVL ViruslastVLBW Very low Birth WeightvoHHL vordere HinterhauptslageVRE Vancomycin-resistente EnterokokkenVSD VentrikelseptumdefektVT vorangehendes TeilVTE venöse ThromboembolieVU vaginale UntersuchungvWF Von-Willebrand-FaktorvWS Von-Willebrand-SyndromVZV Varizella-Zoster-VirusWBO WeiterbildungsordnungZVK zentraler Venenkatheter

Abkürzungen

10

InhaltsverzeichnisSchwangerschaft und Wochenbett

1 Organisatorisches und Rechtliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

C.S. Bryan

1.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter . . . . . . . 22

1.1.1 Einarbeitungskonzept. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.2 Ärztliche Weiterbildung . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2.1 Weiterbildung Facharzt fürFrauenheilkunde und Geburtsmedizin . . . 24

1.2.2 Weiterbildung Spezielle Geburtshilfe undPerinatalmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1.3 Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.4 Notfallalarmierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

1.5 Stationsdienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

1.5.1 Stationsvisite: wer –wann –was? . . . . . . . 281.5.2 Visite bei Schwangeren . . . . . . . . . . . . . . . . 291.5.3 Visite bei Wöchnerinnen . . . . . . . . . . . . . . . 291.5.4 Vorgehen bei Patientinnen nach Sectio . . . 291.5.5 Vorgehen bei Patientinnen nach vaginaler

Entbindung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.5.6 Längere Verweildauer. . . . . . . . . . . . . . . . . . 311.5.7 Entlassung aus stationärer Betreuung . . . . 321.5.8 Arztbriefschreibung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331.5.9 Entlassmanagement bei Müttern von

verlegten Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.5.10 Rooming-in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341.5.11 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.6 Patientenidentifikation/Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

1.6.1 Erwachsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.6.2 Neugeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.6.3 Betten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351.6.4 Übergabe Kind → Mutter . . . . . . . . . . . . . . . 351.6.5 OP-Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.6.6 Verdacht der Kindsverwechslung . . . . . . . . 36

1.7 Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.7.2 Patientenrechtegesetz . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.7.3 Ausländische Patientinnen . . . . . . . . . . . . . 371.7.4 Einwilligungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.7.5 Vorsorgevollmacht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371.7.6 Mutmaßlicher Wille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381.7.7 Aufklärung in der Geburtshilfe . . . . . . . . . . 381.7.8 Aufklärung vor Sterilisation. . . . . . . . . . . . . 391.7.9 Aufklärung Pränataldiagnostik . . . . . . . . . . 391.7.10 § 218 Schwangerschaftskonfliktgesetz. . . . 401.7.11 Dokumentation der Aufklärung . . . . . . . . . 42

1.8 Off-Label-Use von Medikamenten . . . . . 43

1.9 Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.9.1 Externe Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . 431.9.2 Interne Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . 44

2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.1 Schwangerenvorsorge . . . . . . . . . . . . . . . 46C.S. Bryan

2.1.1 Übersicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.1.2 Untersuchungstermine im Einzelnen. . . . . 46

2.2 Pränataldiagnostik (PND) . . . . . . . . . . . . . 47C.S. Bryan

2.2.1 Aufklärung und Dokumentation . . . . . . . . . 472.2.2 Qualitätsanforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 472.2.3 Anamneseerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.2.4 Standards und Weiterbildung in der

Ultraschalldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482.2.5 Übersicht Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . 492.2.6 Nackentransparenz-Messung mit Risiko-

berechnung (Ersttrimester-Screening). . . . 49

2.2.7 Organultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502.2.8 Fetale Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . 502.2.9 Dopplersonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512.2.10 Amniozentese (AC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532.2.11 Entlastungspunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542.2.12 Befunderhebung und Mitteilung nach

Pränataldiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.2.13 3D-/4D-Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552.2.14 Zweitmeinung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.3 ReproduktionstoxikologischesGutachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56W.E. Paulus

2.3.1 Schäden durch Arzneimittelanwendung inder Embryonalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

11

2.3.2 Schäden durch Arzneimittelanwendung inder Fetalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2.3.3 Schäden durch Arzneimittelanwendung inder Peripartalperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

2.3.4 Arzneimittel der Wahl in der Schwanger-schaft. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

2.4 Laboruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . 59C.S. Bryan

2.4.1 Bei gesunder Schwangerer. . . . . . . . . . . . . . 592.4.2 Bei Blutungsrisiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.4.3 Bei kranker Schwangerer . . . . . . . . . . . . . . . 592.4.4 Anforderung von Erythrozytenkonzen-

traten für Feten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

2.5 Ultraschall im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . . 60C.S. Bryan

2.5.1 Standardultraschalluntersuchung. . . . . . . . 60

2.5.2 Sonografie sub partu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.5.3 Abdomensonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.5.4 Perinealsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.5.5 Zervixsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.5.6 Sludge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

2.6 Becken-MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64T. Krauß, C.S. Bryan

2.6.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.6.2 Befundung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.6.3 Zeichen des sehr steilen Beckeneingangs

bzw. Langen Beckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.6.4 Die Einteilung des Langen Beckens nach

Kirchhoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.6.5 Klinik des Langen Beckens . . . . . . . . . . . . . . 652.6.6 Beratung nach Becken-MRT. . . . . . . . . . . . . 65

3 Prophylaxe- und Therapieprinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3.1 Hygienemaßnahmen bei Infektionoder Besiedelung mit multiresistentengramnegativen Stäbchen . . . . . . . . . . . . . 67C.S. Bryan

3.1.1 Screeningmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . 673.1.2 Einteilung und Definition. . . . . . . . . . . . . . . 673.1.3 Maßnahmen zur Prävention der

Verbreitung von MRGN . . . . . . . . . . . . . . . . 673.1.4 Zusatzmaßnahmen bei Isolierung . . . . . . . 69

3.2 Thromboseprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . 70C.S. Bryan

3.2.1 Evaluation des individuellen Thrombose-risikos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3.2.2 Evaluation des individuellen Blutungs-risikos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.2.3 Thrombophiliediagnostik. . . . . . . . . . . . . . . 723.2.4 Individualisierte Thromboseprophylaxe . . 723.2.5 Schwangerschaftskomplikationen bei

Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763.2.6 Schwangerschaftsvorsorge bei erhöhtem

Risiko einer plazentabedingten Kompli-kation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

3.3 Thromboembolie in derSchwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76C.S. Bryan

3.3.1 Tiefe Beinvenenthrombose (TVT) . . . . . . . . 763.3.2 Lungenembolie (LE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773.3.3 Therapie der tiefen Venenthrombose/

Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783.3.4 Besondere Situationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

3.4 Anämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80C.S. Bryan

3.4.1 Klinik und Laborbefunde . . . . . . . . . . . . . . . 803.4.2 Eisenmangelanämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.5 Transfusion von Blutpräparaten . . . . . . . 82C.S. Bryan

3.5.1 Blutgruppenbestimmung mit Antikörper-suchtest und Bereitstellung von EK . . . . . . 82

3.5.2 Transfusion von EK/TK undtherapeutischen Plasmen. . . . . . . . . . . . . . . 83

3.5.3 Transfusionsreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.6 Fetale hämolytische Erkrankungen . . . . 84C.S. Bryan

3.6.1 Ursachen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.6.2 AB0-Inkompatibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.6.3 Rh-Inkompatibilität. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.6.4 Kell-Antikörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 883.6.5 Fetomaternale Transfusion . . . . . . . . . . . . . 893.6.6 Parvovirus-B19-Infektion. . . . . . . . . . . . . . . 903.6.7 Management bei (V. a.) fetale Anämie . . . . 90

3.7 Fetale und neonataleThrombozytopenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92C.S. Bryan

3.7.1 Alloimmunthrombozytopenie (AITP) . . . . . 92

3.8 Maternale Thrombozytopenie undGerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 93C.S. Bryan

3.8.1 Diagnostik bei Thrombozytopenie –

Blutungsneigung – Gerinnungsstörung . . . 93

Inhaltsverzeichnis

12

3.8.2 Ursachen der maternalen Thrombozyto-penie in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . 93

3.8.3 Autoimmunthrombozytopenie (idiopathi-sche thrombozytopenische Purpura, ITP) . 94

3.8.4 Schwangerschaftsthrombozytopenie . . . . . 943.8.5 Heparininduzierte Thrombozytopenie

(HIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.8.6 Thrombotisch-thrombozytopenische

Purpura (TTP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.8.7 Von-Willebrand-Syndrom (vWS) . . . . . . . . 953.8.8 Hämophilie A und B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.8.9 Verbrauchskoagulopathie. . . . . . . . . . . . . . . 983.8.10 Disseminierte intravasale Koagulopathie

(DIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 983.8.11 Fruchtwasserembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3.9 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100C.S. Bryan, B.M. Requadt

3.9.1 Schmerztherapie in der Schwangerschaft . 1003.9.2 Schmerztherapie im Wochenbett . . . . . . . . 1003.9.3 Schmerztherapie sub partu . . . . . . . . . . . . . 1003.9.4 Schmerztherapie nach Sectio . . . . . . . . . . . 107

3.10 Akupunktur in Geburtshilfe undWochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107B. Szydlo

3.11 Homöopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109I.V. Naumann

3.12 Teemischungen und Heilkräuter . . . . . . 110I.V. Naumann

3.12.1 Frauenmanteltee – Alchemilla vulgarisherba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

3.12.2 Schwangerschaftstee . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103.12.3 Geburtsvorbereitungstee . . . . . . . . . . . . . . . 1103.12.4 Milchbildungstee. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

3.13 Aromaöle im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . . . 111I.V. Naumann

3.14 Infusionen im Kreißsaal . . . . . . . . . . . . . . 112C.S. Bryan

4 Erkrankungen der Mutter in der Schwangerschaft und peripartal . . . . . . . . . . . . . . . . 116

C.S. Bryan

4.1 Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . 116

4.1.1 Klinik und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164.1.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

4.2 Diabetes und Schwangerschaft . . . . . . . 119

4.2.1 Gestationsdiabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1194.2.2 Manifester präkonzeptionell bekannter

Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244.2.3 Betreuung des Neugeborenen einer

diabetischen Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1264.2.4 Kontrazeption bei Diabetes/nach

Gestationsdiabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.3 Hypotone Kreislaufdysregulation inder Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.3.1 V.-cava-Kompressionssyndrom. . . . . . . . . . 1264.3.2 Orthostatische hypotone Dysregulation . . 1264.3.3 Uterovaskuläres Syndrom . . . . . . . . . . . . . . 1264.3.4 Medikamentöse Therapie der Hypotonie . 127

4.4 Präeklampsie – Eklampsie – HELLP . . . . 127

4.4.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1274.4.2 Risikofaktoren, Prädiktion und Prävention 1284.4.3 Allgemeine Maßnahmen bei stationärer

Aufnahme mit (V. a.) Präeklampsie. . . . . . . 1284.4.4 Eklamptischer Anfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

4.4.5 Magnesiumtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1294.4.6 Antihypertensive Therapie . . . . . . . . . . . . . 1294.4.7 HELLP-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304.4.8 Mona-Lisa-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1304.4.9 Vorgehen in Abhängigkeit von der SSW . . 1314.4.10 Voraussetzungen für eine ambulante

Betreuung der Gestose . . . . . . . . . . . . . . . . . 1314.4.11 Stillen und Nachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

4.5 Harnwegserkrankungen in derSchwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

4.5.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324.5.2 Therapie des Harnwegsinfekts . . . . . . . . . . 1324.5.3 Prophylaxe bei rezidivierenden

Harnwegserkrankungen. . . . . . . . . . . . . . . . 1324.5.4 Harnstauungsniere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

4.6 Infektionen in der Schwangerschaft . . . 133

4.6.1 Zytomegalie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1334.6.2 Toxoplasmose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1354.6.3 Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1364.6.4 Parvovirus B19 – Ringelröteln . . . . . . . . . . . 1374.6.5 Herpes (HSV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384.6.6 Varizellen (VZV). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.6.7 Listerien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1404.6.8 Condylomata accuminata (HPV) . . . . . . . . . 1414.6.9 Chlamydien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Inhaltsverzeichnis

13

4.6.10 Vulvovaginalkandidose. . . . . . . . . . . . . . . . . 1424.6.11 Gardnerella vaginalis, bakterielle Vaginose

(BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1434.6.12 Myko- und Ureaplasmen . . . . . . . . . . . . . . . 1434.6.13 Streptokokken B (GBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1434.6.14 Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1444.6.15 Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464.6.16 Hepatitis E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1464.6.17 HIV/AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

4.7 Herzfehler bei Schwangeren . . . . . . . . . . 149

4.7.1 Epidemiologie und Risikofaktoren . . . . . . . 1494.7.2 Betreuung präkonzeptionell . . . . . . . . . . . . 1504.7.3 Beratung über Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . 1504.7.4 Intensivierte Mutterschaftsvorsorge bei

maternalem Herzfehler . . . . . . . . . . . . . . . . 1524.7.5 Entbindungsplanungssprechstunde . . . . . . 1534.7.6 Wehen und Entbindung . . . . . . . . . . . . . . . . 1534.7.7 Postpartale Überwachung . . . . . . . . . . . . . . 1544.7.8 Peri- oder postpartale Kardiomyopathie

(PPCM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

5 Pathologien des Schwangerschaftsverlaufs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

C.S. Bryan

5.1 Abort, Spätabort und intrauterinerFruchttod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5.1.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.1.2 Allgemeines Vorgehen bei Spätabort und

IUFT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1555.1.3 Entbindung bei Spätabort/IUFT. . . . . . . . . . 1585.1.4 Abortinduktion und Geburtseinleitung

bei IUFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.1.5 Plazentarperiode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1595.1.6 Vor der Bestattung von Aborten,

Spätaborten und Totgeburten . . . . . . . . . . . 1605.1.7 Regelung zur Bestattung von Aborten,

Spätaborten und Totgeburten . . . . . . . . . . . 1625.1.8 Diagnostik nach Abort/IUFT. . . . . . . . . . . . . 162

5.2 Drohende Frühgeburt . . . . . . . . . . . . . . . . 163

5.2.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635.2.2 Definitionen bei Frühgeburts-

bestrebungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635.2.3 Aufnahmeuntersuchung bei Frühgeburts-

bestrebungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1635.2.4 Therapie bei Frühgeburtsbestrebungen

< 34+0/7 SSW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1645.2.5 Komplikationen durch Organunreife . . . . . 1645.2.6 Induktion der fetalen Reife . . . . . . . . . . . . . 1645.2.7 Antibiotikagabe bei vorzeitigen Wehen. . . 1655.2.8 Tokolyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1655.2.9 Arabin-Pessar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1685.2.10 Zerklage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1685.2.11 Magnesiumtherapie zur Prophylaxe

neurologischer Schäden . . . . . . . . . . . . . . . . 170

5.3 Plazentationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . 170

5.3.1 Einteilung, Risikofaktoren und Risiken . . . 1705.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1715.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

5.4 Intrauterine Wachstumsrestriktion(IUGR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

5.4.1 Definitionen und Ätiologie . . . . . . . . . . . . . 1735.4.2 Ziele der Schwangerschaftsüberwachung

bei SGA-Fetus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1745.4.3 Management bei IUGR . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

5.5 Fetale Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

5.5.1 Fetale Tachyarrhythmie . . . . . . . . . . . . . . . . 1765.5.2 Fetale Bradyarrhythmie . . . . . . . . . . . . . . . . 178

5.6 Blutungen im 2./3. Trimenon . . . . . . . . . 178

5.6.1 Differenzialdiagnose der Blutung im2./3. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

5.6.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795.6.3 Maßnahmen bei Blutungen im

2./3. Trimenon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795.6.4 Placenta praevia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.6.5 Vorzeitige Plazentalösung . . . . . . . . . . . . . . 1805.6.6 Vasa praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1815.6.7 Insertio velamentosa im unteren

Uterinsegment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.6.8 Blutung und extreme Frühgeburtlichkeit . 1825.6.9 Blutungen bei Rh-negativen Müttern . . . . 183

5.7 Vorzeitiger Blasensprung . . . . . . . . . . . . . 183

5.7.1 Untersuchung der Schwangeren . . . . . . . . . 1835.7.2 Therapie in Abhängigkeit von der SSW . . . 183

5.8 Amnioninfektionssyndrom . . . . . . . . . . . 186

5.8.1 Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1865.8.2 Fetale Infektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875.8.3 Invasive Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1875.8.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

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