Therapie der TTP: Die Plasmapherese - unimedizin-mainz.de · akut idiopathisch (IgG Antikörper gegen ADAMTS13) HIV-assoziiert (ADAMTS13 Mangel und Antikörper) Schwangerschaftsassoziiert

Transfusionszentrale

Standard

Therapie der TTP:

Die Plasmapherese

TTP Patiententag 03.11.2018

Walter Hitzler



▪ Prinzip und Technik der Plasmapherese

▪ Technik der Verfahren

▪ Indikation

▪ Nebenwirkungen

▪ Erkrankung mit Fallbeispiel

▪ Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Inhalt


▪ Apherese: selektive Entfernung von Blutfraktionen

Blutspender Patient

präparativ therapeutisch

▪ Erythrozytapherese Erythrozytenkonzentrat Haemochromatose

▪ Leukozytapherese Blutstammzellkonzentrat akute Leukämie

▪ Thrombozytapherese Thrombozytenkonzentrat Thrombozytose

▪ Plasmapherese Plasma TTP, AIHA

▪ Plasmapherese▪ Abtrennung und Entfernung des Plasmas aus dem Blut

Apherese: warum

in der Transfusionszentrale?

Therapiezentrum Transfusionszentrale maschinelle Hämapheresen insgesamt 1993-2017

0

2.000

4.000

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Thrombozytapherese Hämapheresen - extrakorporale Photopheresen - PBSZ

➢ Präparative und therapeutische Hämapheresen


Therapeutische & präparative Apherese

präparative Thrombozytapherese

therapeutische Plasmapherese


▪ Plasmaaustausch

▪ Ersatz des entfernten Plasmas durch

▪ Plasma von Blutspendern

▪ Humanalbuminlösung (4-5%)

▪ Austauschvolumen: ▪ 1-1,5 x Plasmavolumen

▪ 70-80% der meisten Plasma-

komponenten werden entfernt

▪ Plasmavolumen > 1,5:

▪ Effekt sinkt,

▪ Risiko an Nebenwirkungen steigt

Plasmapherese → Plasmaaustausch


Techniken der „Plasmapherese“

Hämofiltration

Druckgradient und Membran

Plasmapherese

Druck

Zentrifugalkraft

PlasmaZellen Plasma

Zellseparator Dialysegerät


Unterschied von Zentrifugation - Filtration

Plasmapherese Hämo Filtration

Gerät Zellseparator Hämodialysegerät

Trennmechanismus Zentrifuge Semipermeable

Membran

Trennprinzip Spezifisches Gewicht,

Teilchengröße

Teilchengröße.

Flüssigkeit wird über

Druckgradienten entfernt

Behandlungs Volumen* 1,5 faches Blutvolumen 3,4 faches Blutvolumen

Flussrate 30-100 ml/min 100-200 ml/min

Zugang 2 periphere Venen oder

Shaldonkatheter

Shaldonkatheter

Antikoagulanz Zitrat Heparin

*Behandlungsblutvolumen um 120% des Plasmavolumens zu entfernen


Plasmapherese:

Zellseparator


Plasmapherese: Zellseparator





TransfusionszentraleZentrifugation im

geschlossenen System

TransfusionszentraleZentrifugation im

geschlossenen System


▪ Beeinflussung des Gerinnungssystems

▪ durch Antikoagulanz: Zitrat

▪ Vorsicht bei Leberinsuffizienz

▪ Hypokalzämie

▪ Parästhesien, Krämpfe, Rhythmusstörungen

▪ Volumenschwankungen → Hypotonie

▪ Thrombozytopenie (sehr selten)

▪ durch Shaldonkatheter

▪ durch Substitutionslösung Fremdeinweiß/Plasma

▪ Allergie

▪ Infektion, TRALI (sehr selten)

Nebenwirkungen (selten und mild)


▪ Entfernung pathologischer Substanzen

aus dem Blutkreislauf▪ Immunglobuline (Antikörper):TTP, AB0-inkompatible Tx, HIT

▪ Immunkomplexe: Lupus Erythematosus, AIHA

▪ Hormone, Proteine: Thyreotoxische Krise, TTP

▪ Gifte: Pilzvergiftung

▪ Ersatz fehlender Proteine▪ TTP, fulminantes Leberversagen

Indikation zur Plasmapherese


Neurologie1093

TTP1934

Hämatologie 66 Sonstige 94

Therapien mit Plasmapherese TZ Mainz

2010 - Oktober 2018: 3187 Therapien

Therapien pro Patient:

TTP: 15 (Median)


Thrombotisch

thrombozytopenische

Purpura (TTP)

Morbus Moschkowitz


▪ unerklärte Thrombozytopenie von 10-30/nl (normal >150)

▪ Mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA)▪ Fluß von Erythrozyten durch teilweise verschlossenen Gefäße mit

hohen Scherkräften führt zur Fragmentation (MAHA)

Symptome

▪ Bewusstseinsstörungen,

neurologische Symptome

Nierenversagen, Fieber,

Brustschmerzen, Hypotonie

▪ Unbehandelte Mortalität: 90%

TTP – Thromotisch thrombozytopenische Purpura

aus A.V. Hoffbrand, J.E Pettit, P.A.H. Moss,D. Hoelzer:

Grundkurs Hämatologie, Blackwell Verlag


▪ schwerer ADAMTS13 Mangel

▪ Enzym zur Spaltung ultralanger von-Willebrand-

Monomere die vom Endothel freigesetzt werden.

▪ spontane Thrombozytenaggregation, wo hohe

Scherkräfte wirken (Mikrozirkulation von ZNS, Herz,

Niere)

▪ Ursache

▪ Antikörper gegen ADAMTS13 (IgG4)

▪ angeborener Mangel an ADAMTS13

▪ angeborener Defekt der ADAMTS13

TTP - Pathogenese


ADAMTS13 stark erniedrigt

▪ angeboren

▪ akut idiopathisch (IgG Antikörper gegen ADAMTS13)

▪ HIV-assoziiert (ADAMTS13 Mangel und Antikörper)

▪ Schwangerschaftsassoziiert (5-25% der Fälle, mit und ohne

Antikörper)

▪ Medikamentenassoziiert (<15% der Fälle). Quinine, Thienopyridine,

Ticlopidin, Clopidigrel, Simvastatin, Trimethoprim, Interferon,

östrogenhaltige Hormonpräparate

ADAMTS13 normal oder nur leicht erniedrigt

▪ Transplantationsassoziiert (Plasmaaustausch ohne Effekt)

▪ Malignomassoziiert (Plasmaaustausch ohne Effekt)

▪ Pankreatitis assoziiert

TTP - Subgruppen


▪ schwere Thrombopenie

▪ LDH erhöht

▪ Fragmentozyten

▪ Bestätigung der Diagnose

▪ ADAMTS13 <5%

▪ IgG-Antikörper

TTP – Labor und Diagnose


TTP - Pathophysiologie

aus A.V. Hoffbrand, J.E Pettit, P.A.H. Moss,D. Hoelzer: Grundkurs

Hämatologie, Blackwell Verlag

ADAMTS13

Therapie: Plasmaaustausch


▪ Plasmapherese mit Plasmaersatz▪ → Mortalität <10%

▪ so schnell wie möglich (24/7/365)

▪ Cortikosteroide 1 mg/kg/d (Effekt nicht bewiesen)

▪ Rituximab bei refraktärer oder rezidivierender TTP

(19-24 h Abstand zur Plasmapherese)

▪ Ausnahmsweise: Vincristin, Splenektomie

▪ Thrombozytenkonzentrate kontraindiziert

▪ Herzinfarktrisiko erhöht

▪ Ausnahme: lebensbedrohliche Blutungen

TTP - Therapie


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200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Plasmaphereseschema bei TTP I

täglich bis Plt. an drei aufeinander

folgenden Tagen >150/nl

dann übertägig

und weiter aus-

schleichen

• Austausch gegen Plasma

(ADAMTS13 Ersatz)

• Menge: 1-1,5 faches

Plasmavolumen

Plt/nl

Tage


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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Plasmaphereseschema bei TTP II

täglich bis Plt. an drei aufeinander

folgenden Tagen >150/nl

dann übertägig

und weiter aus-

schleichen

• Austausch gegen Plasma

(ADAMTS13 Ersatz)

• Menge: 1-1,5 faches

Plasmavolumen

refraktäre Patienten

oder Abfall: 2x täglich

Plt/nl

Tage

Abfall

<150/nl:

wieder

täglich


▪ 1/13 Aufnahme in auswärtiges Krankenhaus:▪ Neurologische Ausfallserscheinungen, Thrombozyten

▪ Diagnose: TTP

▪ ab 24.1.13: 1 x täglich Plasmapherese

▪ ab 03.2.13: 2 x täglich Plasmapherese

▪ am 01.2.13: Rituximab

▪ 3.2.-5.2.13: Vincristin und Steroidstoß

▪ keine wesentliche Stabilisierung unter Therapie

▪ Übernahme wegen therapierefraktärer TTP

in die Universitätsmedizin Mainz

Fallbericht: 48 jährige Patientin


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150

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250

300

350

400

4.2 6.2 8.2 10.2 12.2 14.2 16.2 18.2 20.2

Plt (/nl)

Vin

cris

tin

Ritu

xim

ab

Ritu

xim

ab

Ritu

xim

ab

Fallbericht TTP: stationärer Verlauf

Plasma-

pherese

• völlig orientiert

• Feinmotorik gestört

• (kann nicht schreiben)

→ neurologische Reha

geplant

• dreifach des-

orientiert

• Aphasie

Vigilanz Verschlechterung,

Krampfanfall → Intensivstation

→ Anaphylaxie


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Plt (/nl)

LDH (U/l)

ADAMTS13(ng/ml)

Fallbericht TTP: Laborwerte

Plasma-

pherese621


▪ Rezidive möglich →

▪ Patienten über Symptome aufklären

▪ Fieber, Blutungszeichen Wesensveränderungen,

Kopfschmerz, Brustschmerz, sonstige neue

Beschwerden: umgehend anrufen

▪ Laborkontrolle 2x/Woche: Thrombozyten, LDH

▪ Berufsfähigkeit: ▪ Neurologische Symptomatik kann plötzlich auftreten →

keine gefährlichen Berufe

▪ Infektionen können TTP-Schübe triggern

Nachsorge bei TTP


Fazit

TTP

Plasmapherese(etablierte, effektive und sichere Therapie)

Therapiezentrum Transfusionszentrale therapeutische Hämapheresen 1993-2017 (N=11.208)

0 27126

254300 291

347278 254 234 204 188 171 128 166 178 147 119

183 226173

119170

126 141 151

040

111

5955 55

1689

54 96222 213 213

402

446496

474

677

905

652

1.023

874

1.088

1.055935 958

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800

1.000

1.200

1.400

Stammzellseparation Therapeutische Pheresen

2017

➢ 1.114 Behandlungen➢ Erythrozytapherese (Hämochromatose)

➢ Plasmapherese (TTP, neurologische

Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen,

Guillain Barré, MS, AIHA, …)

➢ Extrakorporale Photopherese

(steroidrefraktäre GVH, MS, …)

➢ Stammzellsammlung (Stammzellen,

dendritische Zellen, DLI, Knochenmark-

aufbereitung…..)

Transfusionszentrale 2019

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