Thème XVI: l’organisme face à Thème XVI: l’organisme face à l’agressionl’agression

anatomie pathologique généraleanatomie pathologique générale

La pathologie La pathologie circulatoirecirculatoire

Dr Lahmar.A, Dr Ayadi.ADr Lahmar.A, Dr Ayadi.A

HYPOXIE- ISCHEMIE- HYPOXIE- ISCHEMIE- INFARCTUS- ETAT DE CHOCINFARCTUS- ETAT DE CHOC

HYPOXIEHYPOXIE

Insuffisance d’oxygénation des tissusInsuffisance d’oxygénation des tissus

Conséquence d’un déséquilibre entre Conséquence d’un déséquilibre entre besoins en oxygène et quantité d’oxygène besoins en oxygène et quantité d’oxygène disponible au niveau des tissusdisponible au niveau des tissus

Hypoxie généraliséeHypoxie généralisée

Par défaut d’apport:Par défaut d’apport:

H. HypoxémiqueH. Hypoxémique

H. AnémiqueH. Anémique

H. CirculatoireH. CirculatoirePar des besoins en oxygènePar des besoins en oxygènePar utilisation anormale de l’oxygènePar utilisation anormale de l’oxygène

Hypoxie localisée à un organeHypoxie localisée à un organe

Hypoxie de staseHypoxie de stase

Hypoxie ischémiqueHypoxie ischémique

Hypoxie d’origine veineuseHypoxie d’origine veineuse

Secondaires à la congestion passive Secondaires à la congestion passive

désaturation en O2 du sang désaturation en O2 du sang séquestré dans les capillairesséquestré dans les capillaires

Ischémie Ischémie

Arrêt ou Diminution (Arrêt ou Diminution (ischémie relative) de ) de l'apport sanguin artériel dans un territoire l'apport sanguin artériel dans un territoire donné de l'organisme. donné de l'organisme.

Causes Causes

LocalesLocales: obstacle sur la circulation : obstacle sur la circulation artérielle ( artérielle ( athérosclérose,, thrombose artérielle, artérielle, embolie, artériopathies non , artériopathies non athéromateuses)athéromateuses)

plus rarement compression d'une artère plus rarement compression d'une artère (garrot, hématome, tumeur) ou spasme(garrot, hématome, tumeur) ou spasme

GénéralesGénérales: un état de choc, un collapsus : un état de choc, un collapsus vasculaire, un bas débit cardiaque ou une vasculaire, un bas débit cardiaque ou une hypercoagulabilitéhypercoagulabilité

Facteurs favorisants Facteurs favorisants

Nature du tissuNature du tissu

État fonctionnel du tissuÉtat fonctionnel du tissu

Architecture vasculaireArchitecture vasculaire

Lésions élémentairesLésions élémentaires

o2 altération de o2 altération de fonctionnement du transport membranairefonctionnement du transport membranaire

ME: gonflement des mitochondries, ME: gonflement des mitochondries, vacuolisation de l’ergastoplasmevacuolisation de l’ergastoplasme

6 H : perte transparence du cytoplasme, 6 H : perte transparence du cytoplasme, stéatose microvacuolairestéatose microvacuolaire

5 à 8 H d’ischémie nécrose de 5 à 8 H d’ischémie nécrose de coagulation coagulation

Formes évolutives Formes évolutives

Ischémie aigue infarctusIschémie aigue infarctus

Ischémie chronique foyers limités Ischémie chronique foyers limités de souffrance atrophie, sclérosede souffrance atrophie, sclérose

Infarctus Infarctus

Foyer de Foyer de nécrosenécrose circonscrit secondaire à circonscrit secondaire à l’arrêt brutal ou la diminution extrême de l’arrêt brutal ou la diminution extrême de l’irrigation sanguine dans un organel’irrigation sanguine dans un organe

Causes Causes

locales: locales:

occlusion de l'artère irriguant ce territoire. occlusion de l'artère irriguant ce territoire. thrombose souvent associée à des lésions souvent associée à des lésions d'athérosclérose ( (infarctus du myocarde) du myocarde)

embolie fibrinocruorique (infarctus du poumon). fibrinocruorique (infarctus du poumon).

générales : générales : hypoxie, , chocs hypovolémiques. hypovolémiques.

NECROSE : Mort cellulaire en rapport avec une lésion cellulaire irréversible mettant en jeu des enzymes lytiques

* Altérations nucléaires : - Pycnose : condensation avec rétraction du noyau- Caryorrhéxie : fragmentation du noyau- Caryolyse : dissolution nucléaire

* Modifications cytoplasmiques :- Clarification du cytoplasme qui gonfle et devient

transparent- Altération de la membrane cellulaire

4 phases4 phases

Première phase: Première phase: stade précoce (inférieur à stade précoce (inférieur à 6 h): lésion non visible avec les techniques 6 h): lésion non visible avec les techniques conventionnelles. conventionnelles.

Premières modifications biochimiquesPremières modifications biochimiques

Deuxième phase: Deuxième phase:

(6-48 H)(6-48 H)

zone triangulaire bien zone triangulaire bien circonscrite dont la circonscrite dont la base est tournée vers base est tournée vers la périphérie de la périphérie de l’organel’organe

POUMON NORMAL

INFARCTUS ROUGE

Infarctus pulmonaire

Foyer hémorragique, triangulaire à base pleurale, bien limité.

Infarctus pulmonaire

Infarctus pulmonaire ancien

On devine l'architecture des cloisons alvéolaires nécrosées.

Les cloisons alvéolaires sont nécrosées. Les alvéoles sont remplies d'hématies.

Infarctus pulmonaire

INFARCTUS HEPATIQUE

infarctus mésentérique

Grèle infarci (flèches)Thrombose (T) récente de l'artère mésentérique supérieure.

MICROSCOPIE

Muqueuse grêlique normale

Nécrose ischémique de la muqueuse grêlique

INFARCTUS RENALInfarctus blanc : Foyer triangulaire bien limité, cortical.

Histologie: nécrose Histologie: nécrose de coagulationde coagulation

- Nécrose éosinophile des tubes et des glomérules- Périphérie de l'infarctus, zone congestive

MICROSCOPIE

3 ème phase3 ème phase

le foyer tend à s’isolerle foyer tend à s’isoler séquestre nécrotiqueséquestre nécrotique

détersion par les macrophagesdétersion par les macrophages

Quatrième phase Quatrième phase (2ème-3ème semaine)(2ème-3ème semaine)

Lésions hypoxiques au cours du Lésions hypoxiques au cours du chocchoc

Secondaire à l’atteinte de la microcirculationSecondaire à l’atteinte de la microcirculationTouche électivement certains organes au Touche électivement certains organes au

profit d’autresprofit d’autres

causes très nombreuses. On peut schématiquement distinguer:

*Les chocs hypovolémiques. *Les chocs cardiogéniques, par atteinte du myocarde lui-

même ou par gêne à la fonction myocardique.*Les chocs neurogéniques.

Certains chocs ont un déterminisme multifactoriel : chocs septiques, chocs traumatiques.

Siége des lésionsSiége des lésions Les reins : thrombi glomérulaires, nécrose tubulaire Les reins : thrombi glomérulaires, nécrose tubulaire

proximale, oedème interstitiel.proximale, oedème interstitiel. Les surrénales: nécrose hémorragique.Les surrénales: nécrose hémorragique. L'encéphale peut être le siège de lésions d'ischémie L'encéphale peut être le siège de lésions d'ischémie

transitoire régressive ou définitive (ramollissement).transitoire régressive ou définitive (ramollissement). Le grêle : entérite nécrotico-hémorragique.Le grêle : entérite nécrotico-hémorragique. Le pancréas : pancréatite hémorragique.Le pancréas : pancréatite hémorragique. Le foie : nécrose hépatocytaire centrolobulaire, Le foie : nécrose hépatocytaire centrolobulaire,

dilatation sinusoïdale.dilatation sinusoïdale. Les zones mal perfusées de certains organes comme la Les zones mal perfusées de certains organes comme la

région sous endocardique du myocarde.région sous endocardique du myocarde.

CONGESTION- EMBOLIE- CONGESTION- EMBOLIE- THROMBOSETHROMBOSE

CONGESTIONCONGESTION

Augmentation de la quantité de sangAugmentation de la quantité de sang

contenue dans les vaisseaux d’uncontenue dans les vaisseaux d’un

organe ou d’un tissuorgane ou d’un tissu

Congestion activeCongestion active

sang artériel, vasodilatation activesang artériel, vasodilatation active phase initiale de la phase initiale de la réaction inflammatoire Peut être de nature hormonale ou Peut être de nature hormonale ou

nerveusenerveuseMacroscopie: rougeur, Macroscopie: rougeur, ӨӨ locale, locale,

poids de l’organepoids de l’organe

exp: exanthèmeexp: exanthème

Microscopie: congestion

Capillaire dilaté rempli d'hématies.

Congestion passive ou veineuseCongestion passive ou veineuse

SecondaireSecondaire à un obstacle mécanique sur la circulation de retour: à un obstacle mécanique sur la circulation de retour:

compression par une tumeur, par un utérus gravide; compression par une tumeur, par un utérus gravide; obstruction veineuse par une obstruction veineuse par une thrombose; altération des ; altération des parois veineuses: insuffisance valvulaire des varices parois veineuses: insuffisance valvulaire des varices (congestion passive localisée ou régionale).(congestion passive localisée ou régionale).

à une cardiopathie: insuffisance cardiaque gauche par à une cardiopathie: insuffisance cardiaque gauche par sténose mitrale stase dans la circulation sténose mitrale stase dans la circulation pulmonaire; insuffisance cardiaque droite: congestion pulmonaire; insuffisance cardiaque droite: congestion passive périphérique (congestion passive systémique).passive périphérique (congestion passive systémique).

Conséquences:Conséquences:

hypoxiehypoxie

thrombose ((stéatose du foie, du foie, atrophie cutanée en cas de varices) cutanée en cas de varices)

nécrose. .

Exemples:Exemples: Foie cardiaqueFoie cardiaque

insuffisance cardiaque droiteinsuffisance cardiaque droite

hyperpression dans oreillette droitehyperpression dans oreillette droite

congestion dans le domaine des veines sus-congestion dans le domaine des veines sus-hépatiques.hépatiques.

FOIE NORMAL

FOIE MUSCADE

Dilatation des veines, alternance de zones rouge sombre et plus claires (foie "muscade").

Nécrose centrolobulaire partiellement hémorragique, systématisée autour des veines dilatées (V), avec respect des zones périportales . Espace porte (EP).

Poumon cardiaquePoumon cardiaque

insuffisance cardiaque gauche insuffisance cardiaque gauche

hyperpression sanguine dans le poumon hyperpression sanguine dans le poumon

transsudat vers les alvéoles. transsudat vers les alvéoles.

Stade aigu:œdème aigu du Stade aigu:œdème aigu du poumon (OAP)poumon (OAP)

Stade chroniqueStade chronique

Thrombose Thrombose

la formation d'un caillot (la formation d'un caillot (thrombus) dans ) dans les cavités vasculaires (artères, veines, les cavités vasculaires (artères, veines, capillaires ou cavités cardiaques) durant la capillaires ou cavités cardiaques) durant la vie.vie.

Cette définition élimine les caillots post- Cette définition élimine les caillots post- mortem et les caillots d'hémostase mortem et les caillots d'hémostase extravasculaire (extravasculaire (hématome).).

Maladie Maladie chroniquechronique locale au sein d’une locale au sein d’une zone d’un vaisseauzone d’un vaisseau

Causes Causes Altération de la paroi vasculaire:Altération de la paroi vasculaire: traumatique ou traumatique ou

inflammatoire.inflammatoire. ((athérome+++)+++) Stase sanguineStase sanguine où où ralentissement du flux sanguin ralentissement du flux sanguin

accumulation de sang (coagulation IVD., accumulation de sang (coagulation IVD., immobilisation prolongée, varices).immobilisation prolongée, varices).

TurbulencesTurbulences du sang à la rencontre d'un obstacle du sang à la rencontre d'un obstacle (anévrisme, plaque d'athérome et au niveau des (anévrisme, plaque d'athérome et au niveau des carrefours vasculaires ou des valvules).carrefours vasculaires ou des valvules).

Modification du sang circulantModification du sang circulant: hyperviscosité : hyperviscosité (maladie de Vaquez, polyglobulie)(maladie de Vaquez, polyglobulie)

Macroscopie: Macroscopie:

friablesfriables

surface rugueusesurface rugueuse

Adhérents à la paroiAdhérents à la paroiSuivant la topographie, on distingue des Suivant la topographie, on distingue des

thrombus pariétaux thrombus pariétaux

oblitérants oblitérants

Histologie: 3 variétésHistologie: 3 variétés Caillot blanc: Caillot blanc:

Caillot rouge: exceptionnel Caillot rouge: exceptionnel injection injection accidentelle ou expérimentale d'une accidentelle ou expérimentale d'une substance coagulante (sang hétérologue, substance coagulante (sang hétérologue, éther) ou substance toxique (venin de éther) ou substance toxique (venin de serpent).serpent).

Caillot mixteCaillot mixte

Caillot mixteCaillot mixte

Lignes de Zahn : alternance de stries blanches et de stries rouges

Variétés topographiques de Variétés topographiques de thromboses thromboses

Thrombose veineuseThrombose veineuse siège le plus fréquent: membres inférieurs (veines du mollet), veines profondes siège le plus fréquent: membres inférieurs (veines du mollet), veines profondes

(pelviennes)(pelviennes)

2 types:2 types: la thrombophlébite: caillots adhérant fortement à la paroi et peu emboligène la thrombophlébite: caillots adhérant fortement à la paroi et peu emboligène la phlébothrombose: thrombus rouge peu adhérent, très emboligène.la phlébothrombose: thrombus rouge peu adhérent, très emboligène.

facteurs étiologiques: facteurs étiologiques: principalement le ralentissement circulatoire ou stase liée à l'alitementprincipalement le ralentissement circulatoire ou stase liée à l'alitement les lésions de la paroi veineuse secondaires à un traumatisme chirurgical les les lésions de la paroi veineuse secondaires à un traumatisme chirurgical les

facteurs généraux d'hypercoagulabilité.facteurs généraux d'hypercoagulabilité.

conséquences:conséquences:. locales, : . locales, : oedème ou ou infarcissement hémorragique, lésions trophiques hémorragique, lésions trophiques

. générales: risque d'. générales: risque d'embolie en particulier dans la circulation pulmonaire. en particulier dans la circulation pulmonaire.

Thrombose artérielleThrombose artérielle- siège ubiquitaire, mais fréquence des - siège ubiquitaire, mais fréquence des localisations coronaires, cérébrales et des localisations coronaires, cérébrales et des membres inférieursmembres inférieurs- causes: lésions de la paroi artérielle (- causes: lésions de la paroi artérielle (athérosclérose, artériopathie , artériopathie inflammatoire)inflammatoire)- conséquences graves: - conséquences graves: ischémie pouvant pouvant entraîner suivant la localisation: entraîner suivant la localisation: infarctus ou ou gangrène

Gangrène

Thrombose intracardiaqueThrombose intracardiaque- Localisation: - Localisation: thrombus mural au contact d'un mural au contact d'un infarctus du myocarde, thrombose de l'oreillette du myocarde, thrombose de l'oreillette gauche dans le rétrécissement mitral, gauche dans le rétrécissement mitral, thrombose valvulaire des endocardites.thrombose valvulaire des endocardites.- Conséquences: migration - Conséquences: migration embolique dans la dans la grande circulation (cérébrale, rénale, membres grande circulation (cérébrale, rénale, membres inférieurs)inférieurs)

Thromboses capillairesThromboses capillaires : : au contact des foyers inflammatoires au contact des foyers inflammatoires syndrome de coagulation intravasculaire syndrome de coagulation intravasculaire

disséminée (C.I.V.D):disséminée (C.I.V.D):multiples foyers de multiples foyers de thrombose dans vaisseaux apparemment dans vaisseaux apparemment normaux, normaux, après accidents obstétricaux après accidents obstétricaux (hématome rétroplacentaire), septicémie, (hématome rétroplacentaire), septicémie, embolies graisseuses, , leucémies, , micro-angiopathies ..

Conséquences:Conséquences: accidents hémorragiques, accidents hémorragiques, fibrinolyse fibrinolyse

EVOLUTION DU THROMBUSEVOLUTION DU THROMBUS

Persistance et organisation de la thrombosePersistance et organisation de la thrombose évolution habituelle évolution habituelle résorption des éléments fibrino-cruoriques du caillot par des histiocytes et des résorption des éléments fibrino-cruoriques du caillot par des histiocytes et des

macrophages prolifération vasculaire et fibroblastique avec synthèse de macrophages prolifération vasculaire et fibroblastique avec synthèse de collagène collagène bourgeon charnu obstruction définitive de la lumière vasculaire dans les thrombus oblitérants.obstruction définitive de la lumière vasculaire dans les thrombus oblitérants.

En cas de thrombus mural, pariétal :incorporation du thrombus à la paroi avec En cas de thrombus mural, pariétal :incorporation du thrombus à la paroi avec recouvrement par des cellules endothéliales.recouvrement par des cellules endothéliales.

Thrombolyse Thrombolyse exceptionnelle; par un processus de fibrinolyse.exceptionnelle; par un processus de fibrinolyse. Elle peut être favorisée par la thérapeutique (urokinase, steptokinase).Elle peut être favorisée par la thérapeutique (urokinase, steptokinase). CalcificationCalcification Suppuration du caillot :Suppuration du caillot : exceptionnelleexceptionnelle Mobilisation du caillotMobilisation du caillot accident évolutif majeur source d'embolies. accident évolutif majeur source d'embolies. thromboses récentesthromboses récentes

Thrombose ancienne organisée (sous forme d'un tissu conjonctif vascularisé) obstruant une artère.

Thrombose organisée sous forme d'un tissu conjonctif riche en vaisseaux.

Embolie Embolie

L'L'embolie est la migration intravasculaire est la migration intravasculaire d'un corps étranger, et son d'un corps étranger, et son arrêt brusque arrêt brusque dans un vaisseau dont le calibre est dans un vaisseau dont le calibre est insuffisant pour lui laisser passage. Le insuffisant pour lui laisser passage. Le corps étranger s'appelle un embol corps étranger s'appelle un embol ( souvent un caillot sanguin )( souvent un caillot sanguin )

Types d’embolsTypes d’embols

caillot sanguin, fibrinocruoriquecaillot sanguin, fibrinocruorique

95% des embols.95% des embols.

points de départpoints de départ

veineux veineux

artériel: rare, lentement évolutifartériel: rare, lentement évolutif

parfois aortique parfois aortique

parfois cardiaque. Les embolies sont parfois cardiaque. Les embolies sont alors artérielles, périphériques ou viscérales, alors artérielles, périphériques ou viscérales, dans la grande circulation.dans la grande circulation.

EMBOLIEEMBOLIE

Voies de cheminementVoies de cheminement : suit la direction du courant  : suit la direction du courant sanguinsanguin

Thrombus veineux périphérique (MI++++)Thrombus veineux périphérique (MI++++)↓↓ emboleembole

Cœur droitCœur droit

↓↓Artère pulmonaireArtère pulmonaire

↓↓Embolies de la petite circulation (pulm)Embolies de la petite circulation (pulm)

Thrombose d’une veine du membre inférieur thromboembolie pulmonaire

Embolie dans l'artère pulmonaire

EMBOLIEEMBOLIE

Thrombus artériel - Cœur Ghe ou aorteThrombus artériel - Cœur Ghe ou aorte

↓↓ emboleembole

Embolies de la gde circulation = Embolies Embolies de la gde circulation = Embolies dites systémiquesdites systémiques

(cérébrale, coronaire, rénale, splénique, MI)(cérébrale, coronaire, rénale, splénique, MI)

embols microbiensembols microbiens (septicopyohémies, (septicopyohémies, abcèsabcès) ) cellules cancéreuses, à l'origine des cellules cancéreuses, à l'origine des

métastasesmétastases embolies gazeusesembolies gazeuses, au cours d'une effraction , au cours d'une effraction

vasculaire ou après décompression brutale vasculaire ou après décompression brutale (maladie des caissons, accidents de plongée) (maladie des caissons, accidents de plongée)

embolies athéromateusesembolies athéromateuses, à partir d'une , à partir d'une plaque athéroscléreuse ulcérée plaque athéroscléreuse ulcérée

embolies graisseusesembolies graisseuses; exceptionnelles après ; exceptionnelles après injection huileuse intraveineuse injection huileuse intraveineuse

embolies de moelle osseuseembolies de moelle osseuse, après fracture , après fracture ou intervention orthopédique, après massage ou intervention orthopédique, après massage cardiaque cardiaque

embolies parasitaires embolies parasitaires ((bilharziose, filariose, bilharziose, filariose, hydatidose )hydatidose ). .

Embolie d'une colonie microbienne dans un vaisseau myocardique

Embolie de moelle osseuse (poumon) : Moelle osseuse dans la lumière d'une artère pulmonaire (flèches). Alvéoles (A).

Conséquences des emboliesConséquences des embolies

localeslocales

- - perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire perturbations circulatoires liées à l'obstruction vasculaire (ischémie aiguë , infarctus)(ischémie aiguë , infarctus)- conséquences liées à la nature de l'embole: - conséquences liées à la nature de l'embole:

un embole septique abcès métastatique ou un embole septique abcès métastatique ou anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire. anévrysme par lyse microbienne de la paroi vasculaire.

Un embole néoplasique métastase tumorale.Un embole néoplasique métastase tumorale.

généralesgénérales

embolies pulmonaires+++++ les plus graves et parmi les embolies pulmonaires+++++ les plus graves et parmi les plus fréquentes: mort subite, par embolie massive, ou plus fréquentes: mort subite, par embolie massive, ou par pluie d'embols de petite taille. par pluie d'embols de petite taille.