The Secrets of the Art of Sedate

8/12/2019 The Secrets of the Art of Sedate

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Los Secretos del Arte de

SedarDr. Ricardo Poveda Jaramillo

AnestesilogoServiucis, Anestesiar, Profamilia,Clnica Uraba


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Por qu sedar?

Para tratar la agitacin ysus consecuencias

negativas


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Primero lo primero

Identificar s hay: Dolor Delirio

Hipoxemia Hipoglicemia Hipotension Abstinencia de alcohol u otras

drogas


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Qu hacer?

1. Mantener confort

2. Proveer adecuada analgesia3. Frecuente reorientacin4. Optimizacin del ambiente para

mantener normal patrn de sueno


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Sedacin ligera oprofunda?


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Sedacin ligera

Aumento de

catecolaminas,

aumento consumo

de O2

Isquemia

miocardica


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Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanicalventilation. Crit Care Med 1999; 27:26092615

Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al: Efficacy and safety of apaired sedation and ventilator weaning protocol for mechanicallyventilated patients in intensive care (Awakening and BreathingControlled trial): A randomised controlled trial. Lancet 2008;371:126134

Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al: Daily interruption ofsedative infusions in critically ill patients undergoing mechanicalventilation. N Engl J Med 2000; 342:14711477

Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, et al: Randomized trial oflight versus deep sedation on mental health after critical illness.Crit Care Med 2009; 37:25272534

Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, et al: The use of continuous i.v.sedation is associated with prolongation of mechanicalventilation. Chest 1998; 114:541548


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Aumenta el estrs psicolgicopost-UCI la sedacin ligera?


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Kress JP, Gehlbach B, Lacy M, etal: The long-term psychologicaleffects of daily sedativeinterruption on critically illpatients. Am J Respir Crit CareMed 2003; 168:14571461


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Usar escalas desedacin?


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Por qu?

1. Minimiza uso de sedantes2. Mejores resultados de los pacientes de

UCI3. Menor duracin de la ventilacin

mecnica

4. Menor estancia en UCI5. Menor incidencia de delirio6. Menor disfuncin cognitiva a largo

plazo


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Cul es la escala desedacin mas

confiable?


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Escala de agitacin -

sedacin de Richmond(RASS)

Escala de sedacin -agitacin (SAS)


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RASS


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Deben usarse medidas

objetivas delfuncionamientocerebral (potenciales

auditivos evocados,Narcotrend, BIS, PSI,entropia) paradeterminar la

profundidad de la

sedacin?


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Sustitutos

inadecuados de lasescalas subjetivas


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y s el paciente

esta recibiendoun bloqueador

neuromuscular?


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Cuales son las medicaciones masusadas para sedacin?

1. Midazolam2. Propofol3. Dexmedetomidina4. Clonazepam

5. Barbitricos6. Diazepam7. Ketamina


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Benzodiazepinas


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Activan receptores GABA Propiedades ansiolticas, amnsicas, hipnticas y

anticonvulsivantes NO propiedades analgsicas Cuidado con los pacientes ancianos Depresin & hipotension Clearence disminuido en disfuncin hepatica o

con el uso de otras medicaciones inhibidoras del

cit P450 Vigilar lorazepam en pacientes con enf renal Diazepam se acumula en tejidos


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Hay tolerancia alas

benzodiazepinas?


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Propofol


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Se une a receptores GABA, glicina, acido nicotnico,muscarinicos M1 Propiedades sedantes, hipnticas, amnsicas, ansiolticas,

antiemticas y anticonvulsivantes NO efecto analgsico Altamente liposoluble Rpida redistribucin Alto clearance heptico y extra heptico Depresin respiratoria e hipotension dosis-dependiente Hipertrigliceridemia, mioclonus Reacciones alrgicas en pacientes alrgicos al huevo oaceite de soya


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PRIS

Empeoramiento de la acidosismetablica, hipertrigliceridemia,

hipotension, y arritmias. Administraciones prolongadas aaltas dosis (>70 gr/kg/min)

Mortalidad 33% Manejo de soporte


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Hay diferencias en auto-

extubacin entre la sedacinproveda por propofol Vsbenzodiazepinas?


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Dexmedetomidina


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Agonista selectivo del receptor 2 Sedante, simpaticoltico Ahorrador de analgsicos y opioides NO anticonvulsivante Fcil despertar Inicio a los 15 min; pico a la hora Evitar bolo inicial en paciente inestable Metabolizado por el hgado

Hipotension, bradicardia nico sedante aprobado en USA para paciente no

intubado Perdida de reflejos de va area


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Menos delirio que conmidazolam?


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Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, et al;SEDCOM (Safety and Efficacy ofDexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group: Dexmedetomidine vs midazolamfor sedation of critically ill patients: Arandomized trial. JAMA 2009; 301:489499


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La sedacin en pacientesventilados mecnicamentedebe estar basada en

medicamentos diferentes alas benzodiazepinas?


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Con qu se relaciona el usoprolongado de benzodiazepinas?

1. Ventilacin mecnica prolongada2. Incremento de la estancia enUCI

3. Desarrollo de delirio

* No diferencia en mortalidad


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Qu aspectos teneren cuenta?


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1. Indicaciones y metas desedacin de cada paciente

2.Farmacologa clnica de ladroga

3.Costos


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Uno nunca termina de aprender.Da a da uno coge de los

compaeros cosas que antes crea

que saba. Nairo Quintana, ciclistacolombiano

Gracias

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