15

10) Chang C. Allergies and nutrition. In:Gershwin ME, Nestel P, Keen CL, eds. Hand-book of nutrition and immunity. Totowa:Humana Press; 2004. 153.11) Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, et al.Effects of a few food diet in attention deficitdisorder. Arch Dis Child 1993; 69:564-568.12) Arnold LE. Treatment alternatives forADHD. J Attent Dis 1999; 3:30-48.13) McCann D, Barrett A, Cooper A, et al. Foodadditives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community:a randomised, double-blinded, placebo-control-led trial. Lancet 2007; 370:1560-1567.14) Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, et al. Arandomised controlled trial into the effects offood on ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry2009; 18:12-19.15) Pelsser LM, Frankena K, Buitelaar JK, Rom-melse NN. Effects of food on physical and sleepcomplaints in children with ADHD: a rando-mised controlled pilot study. Eur J Pediatr 2010;169:1129-1138.

behaviour of children with attention-deficithyperactivity disorder (INCA study): a rando-mised controlled trial. Lancet 2011;377(9764):494-503.2) American Psychiatric Association. Diagnosticand statistical manual of mental disorders, 4thedn, text revision. Washington: American Psy-chiatric Association; 2000.3) Biederman J, Faraone SV. Attention-deficithyperactivity disorder. Lancet 2005; 366:237-248.4) Elia J, Ambrosini P, Berrettini W. ADHD cha-racteristics: I: concurrent co-morbidity patternsin children and adolescents. Child Adolesc Psy-chiatry Ment Health 2008; 2:15.5) Biederman J, Petty CR, Monuteaux MC, et al.The longitudinal course of comorbid oppositio-nal defi ant disorder in girls with attention-defi-cit/hyperactivity disorder: findings from a con-trolled 5-year prospective longitudinal follow-upstudy. J Dev Behav Pediatr 2008; 29:501-507.6) National Institute for Health and ClinicalExcellence. Attention deficit hyperactivity disor-der: diagnosis and management of ADHD inchildren, young people and adults. NICE Clini-cal Guideline 72. London: National Institute forHealth and Clinical Excellence; 2008.7) Jensen PS, Arnold LE, Swanson JM, et al. 3-Year follow-up of the NIMH MTA study. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:989-1002.8) Molina BS, Hinshaw SP, Swanson JM, et al,for the MTA Cooperative Group. The MTA at 8years: prospective follow-up of children treatedfor combined-type ADHD in a multisite study. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:484-500.9) Hill P, Taylor E. An auditable protocol for tre-ating attention deficit/hyperactivity disorder.Arch Dis Child 2001; 84:404-409.

InterventiesGedurende een baselineperiode van tweeweken, waarin de deelnemende kinderenhun normale eetpatroon continueerden,werden in week 1 de baselinemetingen uit-gevoerd en in de tweede week werden kin-deren op basis van toeval toegewezen aan(1) een dieet of (2) op een wachtlijstgeplaatst. Kinderen in de wachtlijstgroepvolgden hun normale eetpatroon, waarbijhun ouders een advies kregen over gezondevoeding en een dagboek bijhielden overdieet, activiteiten, lichamelijke klachten,medicatie en het gedrag van hun kind. Dedieetgroep volgde in fase I, gedurende vijfweken, een individueel samengesteld strikteliminatiedieet van een oligoantigene ofeen few-foodsdieet (rijst, vlees, groente,peren, water), aangevuld met aardappelen,fruit en graanproducten.15)

Bij kinderen waarbij geen gedragsverande-ring aan het eind van de tweede week infase I werd waargenomen, werden de maal-tijden beperkt tot de componenten in hetfew-foodsdieet. Kinderen in de dieetgroepdie wel op het dieet reageerden, werden infase II gerandomiseerd toegewezen aantwee weken hoog-IgG-voedsel en tweeweken laag-IgG-voedsel, toegevoegd aanhet eliminatiedieet of het few-foodsdieet.

MeetinstrumentenADHD-gerelateerde gedragsveranderingenwerden gemeten met behulp van gestan-daardiseerde observatietechnieken enmeetinstrumenten. IgG- en IgE-concentra-ties werden met bloedmonsters bepaald.

ResultatenIn de dieetgroep werden de symptomenvan ADHD gereduceerd bij 32 van de vijftigkinderen (64 procent) en de gemeten IgG-waarden bleken geen voorspeller van devoedingscomponenten die een schadelijkeffect hebben op het gedrag. Het effect vanhet dieet was consistent en liet een evenre-dig effect zien in zowel symptomen vanADHD als van de comorbide oppositioneelopstandige gedragsstoornissen. De sub-groep kinderen met antisociale gedrags-stoornissen was in dit onderzoek te kleinom betrouwbare conclusies te trekken.

Literatuur1) Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savel-koul HF, Dubois AE, Rodrigues Pereira R, et al.Effects of a restricted elimination diet on the

2 – 2011nederlands tijdschrift voor evidence based practice EBP

W E T E N S C H A P K R I T I S C H B E K E K E N

Conclusie

Omdat ADHD-kinderen met comorbide gedrags-

stroornissen een veel slechtere prognose hebben

dan ADHD-kinderen zonder deze comorbiditeit, is

het aangetoonde effect op comorbiditeit een kli-

nisch relevante bevinding. De resultaten suggere-

ren af te zien van IgG-bepalingen om daarmee voe-

dingscomponenten te identificeren die ADHD zou-

den kunnen uitlokken. Het was in deze studie niet

mogelijk om de ouders te blinderen en dit vormt

de grootste bedreiging voor de interne validiteit

van deze studie. Desalniettemin bieden de resulta-

ten van dit en van andere onderzoeken voldoende

evidence om op basis van de werkzaamheid van

deze interventie in de standaardzorg voor kinderen

met ADHD op te nemen.

The role of nursing best practicechampions in diffusing practice gui-delines: a mixed methods study1)

Ploeg J, Skelly J, Rowan M, Edwards N,Davies B, Grinspun D, Bajnok I, Downey A

Karen Cox

ContextBij de implementatie van richtlijnen in depraktijk wordt steeds meer gebruikgemaaktvan verpleegkundigen die het implemente-ren van richtlijnen of zorginnovaties in

hun takenpakket hebben. Deze verpleeg-kundigen worden verschillend benoemd:termen als implementatiecoaches, facilita-tors en aandachtsfunctionarissen zorgin-

2 – 2011

16

ResultatenUit een gecombineerde analyse van dekwalitatieve en kwantitatieve data kwamendrie strategieën naar voren die het besteleken te werken, te weten: 1) door scholingen begeleiding informatie verspreiden 2)overtuigende positie innemen (klinisch lei-der) in interdisciplinaire commissies en tenslotte 3) het op maat maken van imple-mentatiestrategieën. De drie thema’s wer-den geïllustreerd met citaten uit de ver-schillende interviews.

Informatie verspreiden

Informatie werd hoofdzakelijk verspreidnaar de verpleegkundigen. Scholing en hetverhogen van de bewustwording werdendaarbij als de kern van hun rol als aan-dachtsfunctionaris genoemd. Daarnaastwerden ze als expert gezien en ‘gebruikt’ alskennisbron door anderen.

Overtuigend klinisch leider zijn

De aandachtsfunctionarissen participeer-den in diverse commissies in hun eigenorganisaties op verschillende niveaus enmet verschillende disciplines.

Implementatie strategieën op maat

De keuze voor een richtlijn was afhankelijkvan de behoefte van de organisatie. Gedu-rende de implementatie werd regelmatiggeëvalueerd of en hoe de richtlijn gebruiktwerd. Effecten op patiënten werden terug-gerapporteerd naar verpleegkundigen omhet gebruik ervan te bevorderen. Door deaandachtsfunctionarissen werd verdergenoemd dat ze het beleid en documentenaanpasten, gebaseerd op informatie uit derichtlijnen.

Literatuur1) Ploeg J, Skelly J, Rowan M, Edwards N, DaviesB, Grinspun D, et al. The role of nursing bestpractice champions in diffusing practice guideli-nes: a mixed methods study. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2010; 7:238-251.2) ZonMw. Mooie plannen en weerbarstigepraktijk: theorie en praktijkervaringen rondimplementeren van zorgverbeteringen. DenHaag: ZonMw; 2010.

onderzoek spreken de onderzoekers vaneen mixed-methods design.Voor dit onderzoek was toestemminggekregen van de ethische commissies vande twee participerende universiteiten.

Fase 1: kwalitatief

In deze fase is de onderzoekspopulatiedoelgericht geselecteerd uit deelnemers aanworkshops over implementeren van evi-dence in de praktijk. De onderzoekers heb-ben respondenten gezocht die op verschil-lende posities in verschillende zorgsettingswerkzaam waren. In kwalitatief onderzoekwordt dit doelgericht selecteren van res-pondenten ‘purposive sampling’ genoemd. De vragenlijst die gebruikt werd in de tele-fonische interviews, was gebaseerd op lite-ratuurstudie en ervaringen van de onder-zoekers. Deze vragenlijst is voorafgaandaan het interview ter voorbereiding aan derespondenten toegestuurd en bevatte devolgende topics: 1) beschrijving van hunrol en werkzaamheden, 2) factoren vaninvloed op de implementatie, 3) toegepastestrategieën om implementatie te beïnvloe-den, 4) ervaren impact, 5) resultaten 6)belemmerende en bevorderende factorenvoor hun rol.Interviews werden opgenomen en vollediguitgeschreven (getranscribeerd) die vervol-gens op accuraatheid werden gecheckt(verifieerbaarheid). Voor de analyse van dedata is gebruikgemaakt van een voorlopigcoderaamwerk dat gaandeweg de analysesverder verfijnd werd. De analyses werdendoor vier onderzoekers onafhankelijk vanelkaar uitgevoerd en vervolgens vergeleken(‘peer review’). Inconsistenties in coderingwerden door consensus opgelost.In het artikel wordt niets vermeld over eenmogelijke ‘member check’ bij de respon-denten.

Fase 2: kwantitatief

In deze fase werden alle deelnemers aandezelfde workshops als in fase 1 (n=894) ende beleidsmakers van hun organisaties(n=110) per e-mail benaderd voor hetonderzoek. De respons bedroeg respectie-velijk 22 procent en 37 procent. De vragen-lijst was ontwikkeld op basis van literatuur-studie en de resultaten van de eerste fasevan het onderzoek en eerst getoetst bij eenkleine groep van aandachtsfunctionarissenen beleidsmakers.

novatie kom je zoal in de literatuur tegen.Wat deze verpleegkundigen nu eigenlijkdoen bij het implementeren van richtlijnenis weinig onderzocht. Toch zou kennis overdeze implementatieactiviteiten een belang-rijke bijdrage kunnen leveren aan het ver-der ontwikkelen van effectief klinisch lei-derschap.

DoelstellingHet doel van het onderzoek was inzicht tekrijgen hoe deze aandachtsfunctionarissen(‘champions’) het verspreiden van richtlij-nen beïnvloeden.

MethodeDit onderzoek bestaat uit twee fasen: eenkwalitatieve fase waarin 23 aandachtsfunc-tionarissen zijn geïnterviewd middels eensemigestructureerd interview en een kwan-titatieve fase waarin 191 aandachtsfunctio-narissen en 41 beleidsmakers een gestruc-tureerde vragenlijst via het internet hebbeningevuld, een survey-onderzoek. Door decombinatie van kwalitatief en kwantitatief

nederlands tijdschrift voor evidence based practiceEBP

W E T E N S C H A P K R I T I S C H B E K E K E N

Conclusie

In elk geval kan geconcludeerd worden dat deze

aandachtsfunctionarissen – in dit artikel ‘champi-

ons’ genoemd – een veelzijdige rol vervullen. Het

zijn change agents die faciliteren, scholen, mentor

zijn, beleid maken en evalueren. Ze opereren in

verschillende lagen in de organisatie, passen hun

strategieën aan aan de doelgroep waar ze mee

werken.

Over het totaal gezien is het onderzoek zorgvuldig

uitgevoerd; toch kunnen enkele kritische opmer-

kingen geplaatst worden. De aandachtsfunctiona-

rissen beoordelen hun eigen functioneren; het zou

een mooie aanvulling zijn als ook in de zorgorgani-

saties zelf geobserveerd wordt of gegevens verza-

meld zouden worden. Bovendien is de vraag of via

telefonische interviews voldoende diepgang

bereikt kan worden.

De resultaten die in dit artikel gepresenteerd wor-

den, bevestigen overigens wel de resultaten van

Nederlands onderzoek naar de rol van implemen-

tatiecoaches.2) Het aanpassen van implementatie-

strategieën aan de context is een belangrijke suc-

cesfactor bij de implementatie van richtlijnen.

In de literatuur zie je steeds meer aandacht voor

het gebruik van mixed-methods designs. Bij mixed-

methods worden de sterke kanten van kwantita-

tieve en kwalitatieve designs gecombineerd.