Patrick M. Carter, M.D.

The Opioid Epidemic and Difficult Patient Conversations

Speakers and Disclosures

• No Conflicts of Interest/Financial Disclosures

Funding Disclosures: • NICHD R01 HD 097107 (Carter) • NIDA K23 DA 039341 (Carter)• MDHHS Opioid Provider Education (Carter)• NICHD R24 HD 087149 (Cunningham/Zimmerman)• CDCP U01CE002698 (Zimmerman) • NIAAA R01 AA024755 (Walton)• CDCP R49 CE003099 (Cunningham)

CDC Opioid Prescribing Guidelines

• Multiple CDC PDO prescribing recommendations often involve difficult discussions with patients regarding prescription opioids

Effective Strategies for Communicating with Patients with Chronic Pain

I don’t care what you know…….

……Until I know that you care.

Disclaimer

• Discussion of general MI principles that can be used in provider discussions of opioids/pain management• Not a full multi‐day primer on how to employ motivational interviewing to address substance use disorders

Basics of Motivational Interviewing

Definition• A person‐centered, goal‐oriented, therapeutic approach to enhancing intrinsic motivation for facilitating behavior change by exploring and resolving ambivalence about change.

Another way to think about MI….

The goal of MI is to facilitate: 

• Fully informed,• Deeply thought out,• Internally motivated choices,• Not to direct behavior change….

Resnicow 2002

How does an MI approach differ from usual patient care discussions?

• Explore underlying reasons for changing behavior in the context of patient’s goals and values

• Patient‐centered (enhancing autonomy) vs. Clinician‐centered • Reflective listening vs. Close‐ended acquisition of information• Rolling with resistance vs. engaging in argumentative conversations• Delivery of information is strategic (e.g., asking permission, E‐P‐E 

framework, providing menu of options vs. definitive answers)• Push Approach (e.g., you should, you must) vs. Pull Approach (e.g., 

Why might you consider?; What is a strategy that might work for you?; How might you go about reducing your opioid use?)

Basics of Motivational Interviewing

Relational Component• Person/Client Centeredness that is based on 

employing the spirit of MI• Collaboration – fostering power sharing 

in the interaction• Evocation – elicitation / acceptance / 

understanding of patient’s own ideas about change

• Respect Autonomy – active fostering of client perception of choice

• Empathy – genuine curiosity about patient’s perspective (understanding)

Technical Component• Change Talk ‐ gives voice to the person’s 

inner motivation based on their values

Motivational Interviewing Assumptions

AMBIVALENCE: Is normal, acceptable, and understandable  Is at the heart of motivation to change Usually mistaken for resistance about changingMOTIVATION: The probability that a person will enter into, continue, and adhere to a specific change strategy or plan Motivation is a dynamic state (of readiness to change)Motivation grows as people talk about values, importance, confidenceRESISTANCE: Best viewed as a state rather than a trait Can often be induced by clinician behavior 

Righting Reflex….Avoid the trap

RIGHTING REFLEX? The natural clinician inclination to push someone in the “rightʺ direction You should decrease your opioid use You must change your behavior You really need to go to rehab

Clinician assumes the expert role; Negates the patient’s expertise in managing their own life (i.e., takes away their autonomy) Tells the patient why and how they should change

Creates resistance in the patient  If the patient is ambivalent about change – and the physician champions the reasons for changing behavior ‐ ‐ tips the scale in the direction of the patient verbalizing their reasons to not change

MI Foundational Principles

• Express empathy – acceptance of people as they are frees them to change whereas non‐acceptance immobilizes the change process

• Develop discrepancy – between present behavior and broader goals and values; helping people get un‐stuck

• Roll with resistance – avoid arguing for change; new ideas/goals/options are not imposed; used as a signal

• Support self‐efficacy – belief in ability to change is a powerful predictor of change; counselor self‐fulfilling prophesy

Motivational Interviewing….……moving from Why to How

OARS

Decisional Balance

Boost - SupportConfidence/Self-Efficacy

Decreased Resistance

Increased Change Talk

Clinical Outcomes:Reduced useRetention

Menu/ToolsNegotiate PlanCommitment Talk

PHASE 1 . . . . . . . . PHASE 2

Key MI Skills

• Agenda Setting & Getting Permission• Open Ended Questions 

“What are some reasons to think about changing your opioid use?”• Affirmations

“It sounds like you want to be a good role model to your kids.”• Reflective listening 

“So on one hand you were scared by the emergency room visit when you overdosed, but   on the other hand, you don’t think your opioid use is a big deal.”

• Rolling with Resistance• Summaries

“Let me try to pull together what we have been talking about….let me know if I missed something.”

• Elicit Self‐motivational statements/change talk• EPE Framework

Good conversations are a dance…..…….not a tug of war

Agenda Setting and Asking Permission

• Agenda Setting• I’d like to spend a few minutes talking about your prescription opioid 

use. Would that be OK with you?• When offering Advice and/or providing information 

• I’d like to talk with you about some approaches patients have found helpful in….would that be OK with you?• Reducing/Tapering the amount of opioids they are using• Dealing with feeling of cravings when they are reducing their use of opioids• Dealing with chronic pain without using opioids

• Those are some really good reasons for thinking about reducing your opioid use. If it is OK, I’d like to discuss a couple of other benefits patients have identified. OK?

• It sounds like you have really thought about some ways you might reduce your use of opioids for treating pain. If its OK with you, I’d like to talk about making a goal for your use over the next month?

Open‐Ended Questions

• Close‐ended questions are good for getting binary information • Do you have chest pain? (yes/no)

• Open‐ended questions are used in MI to initiate discussion• Can’t be answered with yes/no answers; casts a wide/broad net• Un‐biased, non‐judgmental questions with few assumptions• Gathers more information than close‐ended questions

• Samples:• Tell me about your opioid use? How often? • What, if any, negative experiences have you had because of your daily opioid use? • What benefits might there be, if any, to decreasing your current level of opioid use? • Some people have experienced many problems related to their opioid use, things 

like overdosing or getting into car crashes, other people have experienced no problems related to their use….Where are you? [Normalizes spectrum]

• In a typical day, what does your opioid use look like? • Compared to where you were a year ago [when we last talked], what does your 

opioid use look like now?

Reflective Listening

• Testing a hypothesis about what the patient is trying to communicate and conveying your understanding of their situation/struggles

• Empathizes with the patient – reducing resistance/resolving ambivalence• Keys to Reflective Listening

• Reflections are statements, more effective gathering information than questions• End with a downturn (upturn for questions)• Affirm and validates the patient’s feeling/statements• Keeps the patient talking and thinking about the topic• Good reflections are specific and adds information (i.e., paints a picture) – targets the 

center of what the patient is trying to express• Emphasize patient efforts to address issue, any commitment statements, and 

acknowledge/validate prior attempts to address the issue• Don’t need to be perfect…..just good enough

• Most basic component is that the provider is hearing what the patient is saying, making a “guess” at what they mean, and verbalizing that ”guess” back to the patient. 

Simple Reflections

• Simple Reflections• Repeats statement; adds little to no meaning• Slightly alters what the patient is saying

• Samples:• Patient: ”I want to decrease the number of pills I am taking.”

• Simple Reflection: “You want to decrease the number of pills you are taking”• Simple Reflection: “Decreasing the number of pills you are taking is very 

important to you”

Complex Reflections

• Complex Reflections• Feeling/Meaning/Content [Deepest form of reflection]

• Patient: ”If I don’t stop using, I might overdose again and could die; I want to see my kids grow up and be around for them.”

• Provider (feeling): “You are worried [scared] that your heroin use is a matter of life or death for you”• Provider (content): “Your seeing a connection between the amount of heroin you are using right now and 

the possibility of having another overdose that puts your life at risk.”• Provider (meaning): ”Your children are really important to you and you want to be around for them”

• Double‐sided – reflects both sides of the patient’s ambivalence• Patient: “I don’t like what these pills do to my health, but they are they only thing that reduces my pain”• Provider: “On the one hand, the pills help relieve you pain, and on the other hand your really worried 

[concerned, scared] about how they are affecting your long‐term health.”• Reframing/Emphasizing autonomy

• Patient: ”I’ve tried to stop using so many times and I always end up relapsing and using heroin again”• Provider: ”You are persistent, even when things don’t work out the way you want. Decreasing your 

heroin use must be really important to you.”• Patient: “I really want to stop using heroin, but I’m not ready yet.”• Provider: “Stopping is really important to you. You will stop when you are ready.”

Complex Reflections

• Complex Reflections• Amplified Negative Reflection – Exaggerated reflection; said with empathy/not sarcasm

• Patient: “I’ve tried other medications and they don’t work for my pain”• Provider: “So there is nothing other than opioids that works for your pain”• Provider: “So there are never any times when you are able to manage your pain without taking opioids”

• Omission Reflection• Sample: It’s interesting that you didn’t mention….so that doesn’t seem to be an issue for you• Sample: You didn’t mention physical therapy [acupuncture, etc.], so I am assuming that wouldn’t be an 

option for  treating your pain. (embeds a potential solution….testing the waters)• Action Reflection – embeds a possible solution

• You wound be willing to consider…..; Sounds like….might be an option for you…• Example: “Sounds like if we could find other ways of managing your pain effectively, you would be 

willing to decrease your Vicodin use.”• Example: “Sounds like talking about some options for managing withdrawal symptoms might be one 

place to start.”• Example: ”Sounds like stopping your heroin use cold turkey hasn’t worked because of the withdrawal 

symptoms. I wonder if trying a methadone program might be an option to help with the withdrawal symptoms.”

Rolling with Resistance & Summarizing

• Rolling with resistance• Patient: So, have you ever had this much pain all the time….how can you relate to me 

and what I am going through?• Physician: Your concerned I can’t understand you or won’t be able to help you 

because I haven’t experienced your pain. [Shifting focus]• Patient: “I’ve tried other medications and they don’t work for my pain”• Physician: So, it seems difficult for you to imagine that there may be other ways of 

managing pain other than opioids because so many things have failed in the past.• Summarizing the discussion

• Draws together the series of prior statements and reflects them back to the patient• Generates/stimulates new ideas• Conveys an understanding of the importance of the issue• Plan next steps• Sample: “Let me try to summarize what we have been talking about”• Sample: “Did I get that right? What would you add or subtract?”

Change Talk

• Patient verbalizes talk that favors the possibility of change• Discrepancy between their current behaviors and goals/values• Offers reasons for change and/or solves potential barriers• Explores opportunities for life without the problem

• Change Talk (DARN‐C)• Desire – Statements about Preference for Change: “Want; Would Like to; Wish”

• I want to decrease my opioid use.• Ability – Statements about Capacity for Change: “Can; Could; Might be Able”

• I can decrease my opioid use. • Reasons – Specific Arguments for Change: “Would probably feel better ifʺ 

• Decreasing my opioid use would improve my health and decrease the possibility of another overdose. • Need – Statements about feeling obliged to change: “Ought; Have to; Need to; Compelled”

• I need to decrease my opioid use to avoid another overdose.• Commitment – Statements about willingness to change: “Will; Plan to; Going to; Ready to” 

• I plan to decrease my opioid use by taking less pills every day for the next week. 

Evoking Change Talk

• Skills to Use When Hearing Change Talk [OARS]• Elaborate or Ask for Examples (Ask evocative questions?)• Affirm• Reflect• Summarize 

• Confidence and Importance to Change Rulers• On a scale of 0‐10, how important is it to you to decrease your opioid use (how confident are you 

that you could reduce your opioid use?)• Why are you a X and not a X? (lower number = elicits benefits; higher number = elicits barriers)• What would it take to get you to a X? (elicits potential solutions to barriers)

• Looking back/Looking Forward• ”Looking forward, how might life be different if you weren’t so drained all the time from taking 

the pain medications?”• Explore Goals & Values (to help build discrepancy) 

• Culturally and Developmentally Appropriate• Sample Questions

• How does XXX (e.g., your heroin use) affect your ability to achieve your goal of XXXX?• How might XXX(e.g., overdosing again) affect your ability to achieve your goal of XXXX?

E‐P‐E Framework for Information Sharing

Elicit•Assess Existing Knowledge (Open‐ended Question)•Interest/Ask Permission•Reflect/Affirm Patient’s Knowledge/Feelings about topic, prior success/failures

•Samples:  What have you heard about? What do you know about alternatives to drugs for treating pain?

Provide•Provide Information (asking permission) and Support Autonomy; Menu of Options•Samples: Would it be OK if I provide you with some of what we know about daily opioid use?

•Would it be OK if we talk about some of the things that have worked for other people when they have tried to reduce their opioid use? 

•Would it be OK if we talked about some options for managing pain that don’t involve drugs?

Elicit•Reaction/Understanding  (Open‐ended question)•Reflect/Affirm knowledge/feelings•Samples: What do you make of that? Where does that leave you?•How does that compare to what you have heard from other people with chronic pain? 

Three Phases for the Difficult Conversation….     ……….Pulling it all together

• Explore [WHY]• Build Rapport, Express Empathy, Obtain Permission• Agenda Setting – what will the conversation be about. • Assess Current Status and Obtain History of Attempts (OARS)• Explore Pros/Cons and Reasons/Benefits of Change (OARS)

• Guide [WHY]• Build Motivation & Discrepancy• Elicit Change Talk  [Values; Importance/Confidence; Decisional Balance]• Obtain Commitment• Summarize (Where does all of this leave you?; What, if any, next steps make sense for 

you now?)• Choose [if commitment is expressed ‐> HOW]

• Establish a shared goal (avoidance of escalating behaviors; active behaviors)• Provide Menu of Options (not directive) & allow patient pick option • Set an Action Plan & Timeline (What can you do in the next week to make it happen?)• Anticipate Barriers & Discuss Solutions

Tools and Resources

Additional resources that are available for providers and patients:

PostersFact SheetsChecklists

Education on Epidemic

https://www.cdc.gov/drugoverdose/index.html

https://www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/clinical-tools.html

Access the full CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain at:

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm

Questions?

Patrick Carter, M.D.Assistant Director, UM Injury Prevention CenterAssistant Professor of Emergency Medicine

Acknowledgements: Ken Resnicow, PhDProfessorDepartment of Health Behavior & Health EducationUniversity of Michigan School of Public Health

www.injurycenter.umich.edu