Estudio HAPOEstudio HAPO

Hyperglicemia and Adverse Hyperglicemia and Adverse Pregnancy outcomesPregnancy outcomes

Dra. Rosina OrdoquiDra. Rosina OrdoquiDra. Adriana HernándezDra. Adriana Hernández

Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo

Pedersen 1952Pedersen 1952

“ “ La hiperglicemia materna causa La hiperglicemia materna causa hiperglicemia fetal que evoca una hiperglicemia fetal que evoca una respuesta exagerada a la insulina “ respuesta exagerada a la insulina “

The HAPO studyThe HAPO study

TheThe New England Journal ofNew England Journal of Medicine Medicine May 8, 2008 Vol. 358 no. 19May 8, 2008 Vol. 358 no. 19 HAPO Study Cooperative Research HAPO Study Cooperative Research

Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA.MS, Sacks DA.

PROBLEMA:PROBLEMA:

La hiperglicemia materna, aún sin La hiperglicemia materna, aún sin configurar una Diabetes gestacional, configurar una Diabetes gestacional, se asocia con resultados neonatales se asocia con resultados neonatales adversos?adversos?

METODOSMETODOS

25.505 pacientes, bajo 25.505 pacientes, bajo consentimiento informadoconsentimiento informado

Entre julio 2000 y abril 2006 Entre julio 2000 y abril 2006 (5años,9 (5años,9 meses) meses)

15 centros de 9 países (multinacional)15 centros de 9 países (multinacional) Población étnicamente heterogénea.Población étnicamente heterogénea. PTOG 75 g. Glucosa semana 24-32 del PTOG 75 g. Glucosa semana 24-32 del

embarazoembarazo

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADACARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA

CRITERIOS DE EXCLUSIÓNCRITERIOS DE EXCLUSIÓN

EdadEdad menor de 18 añosmenor de 18 años FUM incierta y sin eco precozFUM incierta y sin eco precoz Inhabilidad para completar PTOGInhabilidad para completar PTOG Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Embarazo por FIV o inducción ovulatoriaEmbarazo por FIV o inducción ovulatoria Infección por VIH, VHB, VHCInfección por VIH, VHB, VHC Diagnostico de DM pregestscionalDiagnostico de DM pregestscional Diagnostico de DM durante embarazo en cursoDiagnostico de DM durante embarazo en curso

participantes cuya Glicemia de ayunas era >105 participantes cuya Glicemia de ayunas era >105 mg/dL y/o su Glicemia post SOG >200 mg/dL.mg/dL y/o su Glicemia post SOG >200 mg/dL.

CARACTERISTICAS DEL ESTUDIOCARACTERISTICAS DEL ESTUDIO

Fue un estudio de Fue un estudio de relaciónrelación de de EXPOSICIÓN DE DAÑO – EFECTOEXPOSICIÓN DE DAÑO – EFECTO Daño: Daño: HIPERGLUCEMIA MATERNAHIPERGLUCEMIA MATERNA Efecto: diversos Efecto: diversos EVENTOSEVENTOS estudiados estudiados

ProspectivoProspectivo ObservacionalObservacional De cohorteDe cohorte Doble ciegoDoble ciego

EVENTOS PRIMARIOSEVENTOS PRIMARIOS

Peso al nacer mayor al P 90 para EGPeso al nacer mayor al P 90 para EG CesáreaCesárea Hipoglicemia neonatal sintomáticaHipoglicemia neonatal sintomática Péptido C mayor del P 90 para EG Péptido C mayor del P 90 para EG

(hiperinsulinemia fetal)(hiperinsulinemia fetal)

EVENTOS SECUNDARIOSEVENTOS SECUNDARIOS

Nacimiento pretérmino Nacimiento pretérmino menos de 37 semanas EGmenos de 37 semanas EG

Distocia de hombroDistocia de hombro Sufrimiento fetalSufrimiento fetal Necesidad de cuidado intensivo Necesidad de cuidado intensivo

neonatalneonatal Hiperbilirrubinemia neonatalHiperbilirrubinemia neonatal PreeclampsiaPreeclampsia

ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO

P<0,001: significación estadística P<0,001: significación estadística glicemia, glicemia, edad, edad, IMC, IMC, PAM PAM todos los resultados EXCEPTO:todos los resultados EXCEPTO:

Hipoglucemia neonatal y distocia de Hipoglucemia neonatal y distocia de hombro: P<0,05 (porque son poco hombro: P<0,05 (porque son poco frecuentes)frecuentes)

ANALISIS ESTADISTICOANALISIS ESTADISTICO

Variables continuas:Variables continuas: MediaMedia DEDE

Variables categóricas:Variables categóricas: NuméricasNuméricas %%

GLUCEMIA : continua/ categóricaGLUCEMIA : continua/ categórica Dos Modelos de análisis multivariado Dos Modelos de análisis multivariado

(factores de confusión)(factores de confusión)

GLUCEMIA MATERNA: COMO VARIABLE GLUCEMIA MATERNA: COMO VARIABLE CATEGORICACATEGORICA

CATEGORIACATEGORIA G.AYUNOG.AYUNO 1h SOG1h SOG 2h SOG2h SOG

11 < 75< 75 < 105< 105 < 90< 90

22 75 - 7975 - 79 106 - 132106 - 132 91 - 10891 - 108

33 80 - 8480 - 84 133 - 155133 - 155 109 - 125109 - 125

44 85 - 8985 - 89 156 - 171156 - 171 126 - 139126 - 139

55 90 - 9490 - 94 172 - 193172 - 193 140 - 157140 - 157

66 95 - 9995 - 99 194 - 211194 - 211 158 – 158 – 177177

77 > 99> 99 > 211> 211 > 177> 177

RESULTADOSRESULTADOS

RESULTADOSRESULTADOSPARTICIPANTESPARTICIPANTES

Participantes: 53.295 elegibles en los 15 Participantes: 53.295 elegibles en los 15 centros de 9 paísescentros de 9 países 28.562 (53%) 28.562 (53%) aceptaronaceptaron participar participar

25.505 completaron la PTOG:25.505 completaron la PTOG: 746 ( 2.9%) excluidas porque no eran 746 ( 2.9%) excluidas porque no eran

ciegociego 1412 ( 5.5%) excluidas por estar fuera del 1412 ( 5.5%) excluidas por estar fuera del

contexto del HAPOcontexto del HAPO 31 (0.1%) excluidas por datos insuficientes31 (0.1%) excluidas por datos insuficientes

Total de pacientes estudiadas: Total de pacientes estudiadas: 23.316 23.316

RESULTADOS: PARTICIPANTESRESULTADOS: PARTICIPANTES

De las 23.316 pacientes estudiadas:De las 23.316 pacientes estudiadas: 48% : raza blanca48% : raza blanca 11.6%: raza negra11.6%: raza negra 8.5% : hispanas8.5% : hispanas 29% : asiáticas / orientales29% : asiáticas / orientales

Promedio de edad: 29.2 años Promedio de edad: 29.2 años Promedio de glucemiasPromedio de glucemias

Ayuno = 80.9 mg/dlAyuno = 80.9 mg/dl 1 hr SOG = 134 mg/dl1 hr SOG = 134 mg/dl 2 hr SOG = 110 mg/dl2 hr SOG = 110 mg/dl

RESULTADOS: PARTICIPANTESRESULTADOS: PARTICIPANTES

2 muertes maternas ( 1 TEP y 1 NA)2 muertes maternas ( 1 TEP y 1 NA) 14 Eclampsias14 Eclampsias 321 casos de malformaciones fetales321 casos de malformaciones fetales 130 muertes perinatales130 muertes perinatales 89 fetales89 fetales 41 NN o infancia41 NN o infancia

RESULTADOSRESULTADOSANALISIS CATEGORICOANALISIS CATEGORICOFRECUENCIA FRECUENCIA DE CADA EVENTO PRIMARIO EN RELACION CON LAS 7 DE CADA EVENTO PRIMARIO EN RELACION CON LAS 7 CATEGORÍAS DE GLUCOSA MATERNACATEGORÍAS DE GLUCOSA MATERNA

Con el aumento de los niveles de Con el aumento de los niveles de glucemia materna, la frecuencia de glucemia materna, la frecuencia de cada evento primario aumenta, pero cada evento primario aumenta, pero menos la hipoglucemia clínica menos la hipoglucemia clínica neonatal que los otros.neonatal que los otros.

RESULTADOSRESULTADOSASOCIACIÓN ENTRE GLUCOSA MATERNA (categorica) CON CADA ASOCIACIÓN ENTRE GLUCOSA MATERNA (categorica) CON CADA EVENTO PRIMARIO EVENTO PRIMARIO AJUSTADO POR ODDS RATIO E INTERVALO DE AJUSTADO POR ODDS RATIO E INTERVALO DE CONFIANZACONFIANZA

FUERTE asociación con FUERTE asociación con PN > p90PN > p90 : aumenta : aumenta a medida que crecen las categorías de a medida que crecen las categorías de glucemia.glucemia.

FUERTE asociación entre FUERTE asociación entre Péptido CPéptido C cordonal > p90 y glucemia materna.cordonal > p90 y glucemia materna.

El riesgo para cesárea aumenta con el El riesgo para cesárea aumenta con el incremento de glucemia materna, pero con incremento de glucemia materna, pero con una relación mas débil( odds ratio no se una relación mas débil( odds ratio no se aleja mucho de 1)aleja mucho de 1)

La relación con hipoglucemia clínica La relación con hipoglucemia clínica neonatal fue sustancialmente débil.neonatal fue sustancialmente débil.

RESULTADOSRESULTADOSANALISIS CONTINUOANALISIS CONTINUO

Eventos secundarios: Eventos secundarios: 12 de 15 eventos secundarios : asociación 12 de 15 eventos secundarios : asociación

positiva significativa con el aumento de positiva significativa con el aumento de glucemia maternaglucemia materna

la asociación + fuerte fue con preeclampsia y la asociación + fuerte fue con preeclampsia y distocia de hombro.distocia de hombro.

Prematurez, UCI NN e hiperbilirrubinemia se Prematurez, UCI NN e hiperbilirrubinemia se asociaron con glucemia pot prandiales asociaron con glucemia pot prandiales altas ,pero no con glucemias de ayuno.altas ,pero no con glucemias de ayuno.

Estas las asociaciones se mantuvieron a Estas las asociaciones se mantuvieron a pesar de corregir los pesar de corregir los factores de confusiónfactores de confusión

No se vio aumento de la mortalidad No se vio aumento de la mortalidad neonatalneonatal

LIMITACIONES DEL HAPOLIMITACIONES DEL HAPO

El estado nutricional y la ganancia de peso El estado nutricional y la ganancia de peso materna, pudo afectar el peso fetalmaterna, pudo afectar el peso fetal

La DMG previa, IMC, o macrosomía previa La DMG previa, IMC, o macrosomía previa pudieron influir en la decisión de la vía de pudieron influir en la decisión de la vía de parto. parto.

Como fue un estudio observacional, no Como fue un estudio observacional, no podemos concluir que la hiperglucemia podemos concluir que la hiperglucemia causa los efectos comprobados , pero ésta causa los efectos comprobados , pero ésta relación es muy probable. relación es muy probable.

CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN

El estudio HAPO ha evidenciado que El estudio HAPO ha evidenciado que aún en embarazadas no diabéticas los aún en embarazadas no diabéticas los valores de glucemia normales más valores de glucemia normales más altos se asocian a peores resultados altos se asocian a peores resultados perinatales y en especial a perinatales y en especial a macrosomía y aumento de la función macrosomía y aumento de la función Beta celular fetal.Beta celular fetal.