Arieh Riskin, MD, Ori Hochwald, MD, David Bader, MD, MHA, Isaac Srugo, MD, Gabi Naftali, Mgr, Amir Kugelman, MD,Ella Cohen, MSc, Frida Mor, RN, BA, Bela Kaufman, RN, BA, and Ron Shaoul, MD

J Pediatr 2010;156:209-14 Geraldo Felipe Neto

Guilherme Salviano Barbosa Gustavo Melo Torres

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br – Brasília, 26/2/2010

The Effects of Lactulose Supplementation to Enteral Feedings in Premature Infants: A Pilot Study

Introdução Colonização do trato gastrintestinal de

neonatos RN pré-termo

Colonização atrasadaDiversidade microbiológica reduzida

○ Super crescimento de enterococos ou de estafilo coagulase negativo (patógenos mais frequentes)

Cepas resistentes○ Sistema imune imaturo○ Uso de antibióticos

Introdução

Bactérias probióticas – resistência não específica contra patógenos.Reduz o super-crescimento de patógenosReduz a incidência de infecções

hospitalaresReduz o risco de enterocolite necrosante

○ Preocupações sobre o uso de bactérias vivas

Introdução Prebióticos

Substâncias não-digeríveis que promovem o crescimento de bactérias probióticas endógenas○ Aumenta a quantidade de bifidobactéria nas

fezes○ Diminui o pH e a viscosidade○ Acelera o ritmo gastrintestinal○ Aumenta a absorção de minerais○ Sem impacto negativo no ganho de peso

Poucos estudos

Introdução

Lactulose Dissacarídeo semi-sintético feito de lactose

com atividade prebióticaPetuely e MacGillivray et al. mostraram que

inclusive em subdoses de lactulose (1%) a microbiota colônica de neonatos se assemelha com a de lactentes (“the bifidus factor”)

Objetivo

Hipótese:Suplementação de lactulose – efeito

prebiótico – redução de morbidade

Avaliar a suplementação enteral de lactulose em baixas doses e seus possíveis efeitos em recém-nascidos (RN) prematuros.

Métodos

Estudo duplo-cego, placebo-controle, realizado no NICU de Bnai Zion Medical Center em Haifa, Israel

Aprovado pelo comitê de ética

Métodos

Critério de inclusão:RN prematuros de 23 – 34 semanas de

gestação sem malformações importantes

Estudo: Iniciado durante os primeiros 7 dias de vida Randomização estratificada de acordo com

2 grupos de idades gestacionais (< ou = 30s ou >30s)

Métodos

O grupo de estudoRecebeu 1% de lactulose em sua dieta

(leite materno ou fórmulas para prematuros)Laevolac, (Fresenius Kabi, Austria) contém

67% de lactulose foi diluído em água destilada imediatamente antes das refeições

Métodos

Grupo controle:Solução de dextrose a 1%(Dextrose Pulv.

USP.24/BP, Roquette Frores 6280, Lestrem, France)

Semelhante em cor, volume, odor e liquidez à lactulose usada no estudo

Métodos Garrafas escuras foram utilizadas para

garantir o cegamentoMantidas em geladeira a 4ºC até o usoTratamento feito até alta ou maturidade

(40s)

Tipo de leite:Leite materno Fórmula para prematurosFortificante para leite materno

Métodos

Dieta:Dieta enteral de 10 – 20ml/kg/diaInício no 1º ou 2º dia de vida. Postergado para o

3° ou 4º dia de vida naqueles muito doentes.Nutrição parenteral era utilizada de forma

complementar quando a via enteral não era suficiente para suprir as necessidades diárias

Bolus via orotraqueal 3/3 horas

Métodos Dieta:

Fortificante leite materno:○ RN atingiu ingesta > 100ml/kg/dia○ Utilizado até alta médica ou quando RN com

alimentação exclusiva seio materno

Métodos Fezes:

amostras diária para análise microscópica e coprocultura.

avaliado número de evacuações, aspecto, consistência diariamente.

Peso diário. PC semanal. Índices séricos metabólicos e nutricionais foram

colhidos a cada 2 semanas

Métodos Tolerância a alimentação:

Volume gástrico residual e corEmeseDistensão abdominalNúmero de evacuações HematoquesiaTempo da última alimentação

Entercololite NecrosanteEstágios de Bel modificado

Métodos

Sepse Sinais clínicos + 1 hemocultura c/

antibióticos por 7 a 10 diasSepse tardia

○ Prematuros com mais de 3 dias de vida

Outras infecçõesCulturas positivas de seus sítios primários

Métodos

Foram avaliados:Tempo de internaçãoPeso de alta em comparação com peso de

nascimentoTempo até dieta enteral completaTempo até dieta oral completaTaxa de enterocolite necrosante ou sepse

tardia

Métodos

Analise:Análise variância simples (ANOVA) para

variáveis contínuasTeste X²Análise de regressão logísticaNível significância estatística: p < 0,05

Resultados Apesar de insignificante estatisticamente –

sugere-se efeito prebiótico da lactulose em prematuros.

Grupo teste aceitou dieta oral mais cedo, e tendeu a receber alta hospitalar mais cedo também.

Lactulose – hiperbilirrubinemia maior, porém mais tardia e menor tempo fototerapia.

Lactulose – menos anemia

Características dos recém-nascidosdo estudo e controlesNão houve diferenças

nas característicasdos RN que entraram no estudo e

controles, no entanto os RN do grupo dalactulose eram levemente mais

pesados e mais maduros doque os RN do grupo controle

Parâmetros clínicos dos recém-nascidosdo estudo e controles

Não houve aumento de diarréia nogrupo tratado, embora ocorresse levemente mais evacuações neste

GrupoOs autores citam não ter havido

diferenças entre os níveis de glicoseentre os grupos

Coprocultura dos recém-nascidos do Estudo e controles

Os RN do grupo da lactulose tiveremmais culturas positivas para

Lactobacilli, além de apareceremmais precocemente e alcançaram maiornúmero de colônias nas fezes, embora

Estatisticamente insignificante

Índices laboratoriais dos recém-nascidos

Do estudo e controlesOs RN do grupo da lactulose

tenderam a ter níveis maioresde bilirrubina (por ocorrer

mais tarde, requereram menosfototerapia); tenderam a ter

menos anemia (sem diferençano número de transfusões); os

RN do grupo da lactulose tenderama ter melhores níveis de

cálcio e proteína total

Discussão

Lactulose:Aparentemente uso seguro em prematurosNão causa diarréiaAparentemente benéfica

Achados estão de acordo com estudos prévios similares

Discussão

Apesar de ser sem significância estatística, o estudo piloto sugere, de acordo com outros estudos sobre prebióticos, que a lactulose pode ter efeitos prebióticos na flora intestinal bem como tendências para efeitos clínicos com menor morbidade.

Discussão

Estudo não significante devido limitações da amostra de um estudo piloto.

Outros fatores limitantes:Grupo de estudo com maior maturidade e maior

peso (média 300g maior)

Discussão

Efeito prebiótico avaliado baseado na coprocultura

Identificação de lactobacilos e bifidobactérias (difícil identificação)

Necessita de métodos mais elaborados para avaliação (biologia molecular)

Conclusão

O uso de baixas doses de lactulose para efeitos prebióticos parece ser seguro e seu efeito na suplementação de dietas enterais de RN prematuros parece se positivo. Outros estudos maiores são necessários.

Abstract

Referências

Obrigado!

Ddos Geraldo, Guilherme, Gustavo e Dr. Paulo R. Margotto