Embed Size (px)
Citation preview
부산대병원학술지 통권 제36호, 2014
- 375 -
뇌동맥류 수술 중 인도시아닌 그린 비디오 혈관조영술의 유용성
양산부산대학교병원, 신경외과
이상원, 김영하
The effectiveness of the indothianine green videoangiography (ICG-VA) during cerebral
aneurysm surgery
Lee Sang weon, Kim Young ha
Departments of Neurosurgery,Pusan National University Yangsan Hospital
Abstract*
Purpose : The goal of aneurysm surgery is to achieve complete exclusion of the
aneurysm from the circulation while preserving parent and branching or perforating
vessels. The autors report the experience of the use of indocyanine green
videoangiography (ICG-VA) for one year with review of the literature.
Subject and Methods : Frome may 2013 througe april 2014, 45 patients with 50
aneurysms underwent 47 craniotomies for clipping of aneurysms. Operative
*본 연구는 2013년도 양산부산대학교병원 임상연구비 지원으로 이루어졌음.
이상원, 김영하
- 376 -
summaries, operative and ICG-VA video were reviewed. The ICG-VA findings and
the need for clip reposition after ICG-VA were studied retrospectively.
Results : We repositioned the aneurysm clips in 12% (6 of 50) of our cases after
intraoperative ICG-VA. There was no significant difference in clip reposition rate
according to the size of aneurysm and the presence of subarachnoid hemorrhage.
Conclusions : In our experiences, ICG-VA is simple, fast, safe and useful option in
aneurysm surgery. Its high resolution allows the neurosurgeon to identify the
patency of all vessels within the surgical field and complete aneurysm obliteration.
However, ICG-VA is not a perfect method, and so a combination of monitoring tools
assures the quality of cerebrovascular surgery.
Key words : Aneurysm surgery, Effectiveness, Indocyanine green videoangiography
서 론
뇌 동맥류 수술에서 중요한 과제는 동맥류의
완전 폐쇄와 모동맥과 근처의 혈관, 그리고
천공동맥의 혈류를 유지하는 것이다. 수술 후
시행한 뇌혈관 조영술에서 동맥류의 불완전
결찰은 4~19%, 의도하지 않은 동맥의 폐쇄
는 0.3%~12%로 보고된다.1-3 수술 중에 이
런 혈관들의 혈류를 확인하기 위해서 전통적
으로 도플러를 이용해 왔고, 간접적으로 중요
혈관의 폐색을 평가하기 위해 MEP도 사용할
수 있으나, 최근에는 수술 중 뇌혈관 조영술
이 추천된다.4 하지만, 수술 중 뇌혈관 조영술
은 침습적이고 시간이 오래 걸리는 등의 단점
이 있어, Raabe 등이 2003년에 안과에서 망
막의 혈류를 평가하는데 사용하던 형광물질인
인도시아닌 그린 (Indocyanine green, ICG)
를 동맥류 수술에 적용하고 그 결과를 발표한
이후, 많은 저자들이 뇌동맥류 결찰술에서 인
도시아닌 그린 비디오혈관촬영 (Indocyanine
green videoangiography, ICG-VA) 를 이
용할 것을 권유하고 있다. 이에 저자들은 본
원에 ICG-VA 장치인 INFRARED 800TM
(Carl Zeiss Meditec AG) 가 도입된 이후
뇌동맥류 수술에서 ICG-VA를 이용한 1년간
의 경험을 분석하고, 문헌 고찰과 함께 보고
하고자 한다.
대상과 방법
1. 대상
본 연구에서는 ICG가 도입된 2013년 5월부
터 2014년 4월까지 시행한 비파열성 및 파열
성 뇌동맥류 수술을 대상으로 하였다. 47명의
환자에서 동맥류에 대해 치료하였고, 이 중
wrapping을 시행한 2명의 환자는 제외하였
으며 45명의 환자에서 47번의 개두술을 시행
하였고 결찰술을 시행한 동맥류 개수는 50개
였다. 총 45명의 환자 중 남자는 12명, 여자
는 33명 이었으며 이들의 평균나이는 58.1세
(범위, 45 – 75 세) 였다.
뇌동맥류 수술 중 인도시아닌 그린 비디오 혈관조영술의 유용성
- 377 -
2. 방법
수술 현미경은 OMNI PENTERO 800 (Carl
Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 을 이용하였고 현미경에 부착된 INFRARED 800TM (Carl Zeiss Meditec AG) 을 이용하여 ICG-VA
를 시행하였다. ICG-VA를 통해 얻은 데이터를 기반으로 시각화 분석장치인 FLOW® 800 (Carl Zeiss Meditec AC) 을 이용해 결찰술
후 동맥류 완전결찰 및 모동맥과 분지, 그리고 천공동맥의 혈류를 분석하였다 (Figure 1). 수술 중 동맥류를 확인하고 결찰술을 시행한
후 ICG-VA를 위해 ICG dye (Diagnogreen; Daiichi Sankyo Co., Ltd., Tokyo) 를 5ml 정맥내 주입하였고 30초 정도 후에 관찰되는
영상을 확인하였다. 이 영상에서 동맥류 내의 혈류가 남아있는지, 모동맥과 주위 혈관의 혈류는 이상이 없는지 등을 관찰하였다.
모든 환자에서 수술중 감시장치 NIM-ECLIPSE® Nerve Monitoring System, Medtronic, Inc.)를 사용하여 운동 유발 전위를 확인하고,
ICG-VA와 동시에 확인하여 환자의 수술 후 합병증 발생을 감소시키고자 하였다.
3. 통계 처리
모든 통계학적인 분석은 SPSS 18.0 (SPSS
Inc., Chicago, IL, USA) 을 사용하여 Fisher’s exact test를 시행하였다. p 값 (p-value) 이 <0.05 인 경우를 통계학적 유
의성이 있다고 간주하였다.
결 과
1. 환자 특성
45명의 환자에서 47번의 개두술을 시행하였
고, 이를 통해 시행한 동맥류 결찰은 50개였
다. 평균 나이는 58.1 (범위, 45 – 75 세) 세
였고 동맥류의 평균 크기는 4.9 mm (범위,
2 – 12 mm) 였다. 다발성 동맥류를 가진 사
람은 14명으로 12명은 2개의 동맥류를, 2명
은 3개의 동맥류를 가지고 있었다. 2명은 동
맥류를 양쪽에 가지고 있어 2번의 개두술을
시행받았고, 3명은 한번의 개두술로 다발성
동맥류에 대한 결찰술을 시행하였다. 5명은
혈관내 코일 색전술을 이용하여 나머지 동맥
류를 치료하였고, 3명은 남아있는 동맥류의
크기가 작아 경과관찰하기로 하였으며, 한명
은 타병원에서 수술 후 본원을 방문한 사람이
었다. 6건의 파열성 동맥류에 대한 결찰술을
시행했으며, 나머지 41번의 수술은 비파열성
동맥류에 대한 결찰술이었다. 동맥류는 29개
가 오른쪽, 21개가 왼쪽에 위치했으며, 중대
뇌동맥 분지부의 동맥류가 27개로 가장 많았
다. (Table 1)
2. 인도시아닌 그린 비디오혈관촬영
수술 중 ICG-VA를 시행한 환자에서 ICG
주사에 따른 부작용이 보고된 사례는 없었다.
50개의 동맥류 중 ICG-VA를 시행하고 재결찰
을 시행한 경우는 6건으로 12%를 차지했다.
6건 중 1건에서는 동맥류 내로 혈류가 남아있는
불완전 결찰이 관찰되었고 (Figure 2), 2건에
서는 동맥류 기시부의 분지가 좁아져 혈류가
감소되었고, 2건에서는 천공동맥의 혈류가 감소
하였다. 1건에서는 ICG-VA에서 이상소견은
관찰되지 않았으나 운동 유발 전위에서 이상
소견이 발견되어 재결찰을 시행하였다. 4건은
중대뇌동맥 분지부 동맥류였고 1건은 내경동맥
분지부 동맥류, 1건은 전맥락총동맥 동맥류였
다. 6건 모두에서 재결찰 후 ICG-VA에서 완
전 결찰과 혈류의 회복을 확인할 수 있었다.
이상원, 김영하
- 378 -
동맥류의 크기가 7 mm 미만인 경우가 40건
이었고, 이 중 재결찰이 필요하였던 경우는 5
건이었으며, 7 mm 이상인 경우가 10건으로,
이 중 1건에서 재결찰이 필요하였으나 두 군
에서 통계학적 차이는 유의하지 않았다. 비파
열성 동맥류와 파열성 동맥류의 비교에서는
비파열성 동맥류가 44개로 파열성 동맥류 (6
개) 보다 많았으며 이 또한 통계학적으로 유
의한 차이는 없었다. (Table 1)
고 찰
ICG는 전통적으로 심박출량, 간대사능 그리
고 막막의 미세순환을 평가하는 진단목적으로
사용되어오던 형광물질이다. ICG는 정맥주사
되어 혈장단백과 결합하여 혈관내 존재하고,
30초 이내에 뇌혈관계에 도달한다. 반감기는
3~4분으로 대사되지 않고 간담도계를 통해
배출된다. ICG의 일회 주사 용량은 0.2~0.5
mg/kg로 일일 최대 주사량은 5 mg/kg를 넘
지 않도록 권장된다. ICG 정맥주사의 임상적
으로 유의한 합병증은 0.1% 미만으로, 저혈
압, 빈맥 또는 요오드에 대한 알러지 반응 등
이 보고되었다.5
2003년에 Raabe 등6이 뇌혈관 수술 중에
ICG-VA를 시행한 결과가 수술 후 뇌혈관 조
영술 결과와 일치한다는 보고를 한 이후, 많
은 저자들이 ICG-VA의 유용성에 대해 보고
하고 있다.7-12 또한, ICG-VA를 통해 얻은
영상을 분석할 수 있는 장치도 임상에서 적용
되고 있는데 2011년에 Oda 등8은 39명의 환
자를 대상으로하여 그 결과를 보고하였다.
ICG의 혈중 반감기 때문에 ICG-VA를 반복
적으로 시행하는 경우에는 15분이 경과한 후
시행하는 것이 추천된다. 15분 이내에 반복하
는 경우에는 이전에 주사된 ICG가 동맥류 내
에 남아있어 ICG-VA 결과가 위양성을 보일
수 있다. 이런 단점을 극복하기 위해, 소량의
ICG를 동맥 내 주사하는 술기를 사용할 수도
있지만, FLOW® 800을 통해 결과를 해석할
수 있다. 이 장치는 ICG-VA 영상을 이용하
여 신호강도 표를 확인할 수 있어서 이전에
주사한 ICG가 남아있더라도, 다시 ICG를 주
입하여 ICG-VA를 시행하면 동맥류 내의 형
광 신호강도가 증가하는지를 분석하여 동맥류
완전 폐색을 확인할 수 있다.8 본 병원에서도
FLOW® 800을 이용하여 수술 중 IGC-VA를
시행함과 동시에 영상 분석을 하여 동맥류 결
찰 전과 후의 혈류와 동맥류 완전 폐색을 확
인할 수 있었다.(Figure 1)
ICG-VA는 정맥내로 주사하여 영상을 얻을
수 있어 수술 중 언제라도 실시간으로 시행할
수 있으며, 검사를 시행하는데 2분밖에 소요
되지 않고 수술 현미경을 수술시야에서 이동
하지 않아도 된다. 검사가 간단하고 빠르게
시행가능해서 수술 중 의도하지 않은 동맥의
폐색을 비가역적 손상이 오기 전 바로 교정할
수 있다는 장점이 있다. 또한, 수술중 뇌혈관
조영술에서는 잘 관찰할 수 없는 작은 천공동
맥의 혈류를 확인할 수도 있다.12 하지만, 노
출된 수술시야에 있는 혈관만 확인이 가능해
지주막하 출혈 등에서 혈전 등에 의해 덮혀
있는 경우, 뇌조직에 의해 가려져 있는 경우
에는 ICG-VA로 혈류를 확인할 수 없는 단점
이 있다. 따라서, 동맥류 전체를 노출시켜야
불완전 결찰 및 동맥 폐색을 확인할 수 있다.
또한, 석회화, 동맥경화가 있거나 동맥류 벽
이 두터운 경우에도 형광 신호가 약화되어 동
맥류 내 혈류가 있는지 등의 결과 해석에 어
뇌동맥류 수술 중 인도시아닌 그린 비디오 혈관조영술의 유용성
- 379 -
려움이 있다.13,14 Kulwin 등15의 보고에 의하
면, ICG-VA 후 동맥류의 완전결찰이 확인되
었더라도, 동맥류 dome을 천자했을 때 동맥
출혈을 관찰할 수 있는 경우가 있었고, 이는
전교통동맥의 동맥류, 깊은 위치에 있는 동맥류,
그리고 동맥류 목의 동맥경화가 동반된 경우에
위험이 크다. 이들은 이런 경우에 ICG-VA
결과만을 가지고 동맥류 완전결찰을 판단해서
는 안되며 수술중 뇌혈관조영술을 통해 확인할
것을 추천하고 있다. 이런 결과는 Ozgiray
등16과 Mery 등17의 보고에서도 확인이 가능
했다. 이런 ICG-VA의 위음성 결과가 생기는
이유는 다양한 가설이 있지만, 전술한 대로
동맥류의 위치나 동반된 동맥경화가 영향을
미쳤을 가능성과 ICG-VA시에는 동맥류 내의
혈액에 의한 양압이 동맥류 내로 ICG가 유입
되는 것을 막고 있다가 동맥류 천자 후 압력
이 낮아지며 다시 동맥출혈이 관찰되는 경우
등이 제시되고 있다.15
동맥류 결찰 후 시행한 ICG-VA에서 동맥류
내 혈액유입이 확인된 경우는 2~8%, 모동맥
및 분지동맥의 폐색이 있는 경우는 4~12%로
보고된다.11,14,18 Sharma 등10의 보고에서는
ICG-VA를 시행한 후 재결찰이 필요했던 경
우가 8%였고, Raabe 등14의 보고에서는 9%
였다. 본원의 결과는 12%에서 재결찰이 시행
되었고 이는 다른 보고에서와 큰 차이는 없었
다. 하지만 이들 비율은 수술 중 뇌혈관조영
술을 시행한 경우에 비해서는 낮게 나타났는
데4,19,20 이는 수술 중 뇌혈관 조영술이 “gold
standard”로 추천되는 이유를 설명해 준다.
결 론
저자들의 경험에 의하면, ICG-VA는 뇌동맥류
수술 중 동맥류의 완전결찰과 모동맥, 분지동
맥, 그리고 천공동맥의 혈류를 확인할 수 있
는 아주 유용한 방법으로, 시행 방법이 간단
하고 시간이 많이 소요되지 않으며 침습적이
지 않다는 장점이 있다. 최근에는 수술중 뇌
혈관조영술을 시행한 결과와 ICG-VA를 시행
한 결과를 비교하여 유의한 차이가 없다는 연
구결과도 많이 발표되고 있어 시각화 영상화
장치 등의 발전과 영상분석 등의 기법이 발달
하면 수술 중 뇌혈관 조영술을 대체할 수 있
는 가능성이 있다. 하지만 ICG-VA는 완벽한
검사는 아니므로 수술중 신경감시장치 등과
함께 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
References
1. Alexander TD, Macdonald RL, Weir B, Kowalczuk
A: Intraoperative Angiography in Cerebral
Aneurysm Surgery: A Prospective Study of
100 Craniotomies. Neurosurgery 1996;39:10-7;
discussion 17-8.
2. Drake CG, Allcock JM: Postoperative Angiography
and the “Slipped” Clip. Journal of neurosurgery
1973;39:683-9.
3. Macdonald RL, Wallace MC, Kestle JR: Role
of Angiography Following Aneurysm Surgery.
Journal of neurosurgery 1993;79:826-32.
4. Klopfenstein JD, Spetzler RF, Kim LJ, et
al.: Comparison of Routine and Selective
Use of Intraoperative Angiography During
Aneurysm Surgery: A Prospective Assessment.
Journal of neurosurgery 2004;100:230-5.
이상원, 김영하
- 380 -
5. Failure of Extracranial-Intracranial Arterial
Bypass to Reduce the Risk of Ischemic
Stroke. Results of an International Randomized
Trial. The Ec/Ic Bypass Study Group. The
New England journal of medicine
1985;313:1191-200.
6. Raabe A, Beck J, Gerlach R, Zimmermann
M, Seifert V: Near-Infrared Indocyanine Green
Video Angiography: A New Method for
Intraoperative Assessment of Vascular Flow.
Neurosurgery 2003;52:132-9; discussion 39.
7. Dashti R, Laakso A, Niemela M, et al.:
Application of Microscope Integrated Indocyanine
Green Video-Angiography During Microneurosurgical
Treatment of Intracranial Aneurysms: A
Review. Acta neurochirurgica Supplement
2010;107:107-9.
8. Oda J, Kato Y, Chen SF, et al.: Intraoperative
near-Infrared Indocyanine Green-Videoangiography
(Icg-Va) and Graphic Analysis of Fluorescence
Intensity in Cerebral Aneurysm Surgery.
Journal of clinical neuroscience : official journal
of the Neurosurgical Society of Australasia
2011;18:1097-100.
9. Moon HS, Joo SP, Seo BR, Jang JW, Kim
JH, Kim TS: Value of Indocyanine Green
Videoangiography in Deciding the Completeness
of Cerebrovascular Surgery. Journal of
Korean Neurosurgical Society 2013;53:349-55.
10. Sharma M, Ambekar S, Ahmed O, et al.:
The Utility and Limitations of Intraoperative
near-Infrared Indocyanine Green Videoangiography
in Aneurysm Surgery. World neurosurgery
2014.
11. Wang S, Liu L, Zhao YL, Zhang D, Yang
MQ, Zhao JZ: [Effects of Surgical
Microscope-Based Indocyanine Green
Videoangiography During Aneurysm Surgery].
Zhonghua yi xue za zhi 2009;89:146-50.
12. de Oliveira JG, Beck J, Seifert V, Teixeira
MJ, Raabe A: Assessment of Flow in
Perforating Arteries During Intracranial
Aneurysm Surgery Using Intraoperative
near-Infrared Indocyanine Green Videoangiography.
Neurosurgery 2007;61:63-72; discussion
72-3.
13. Jing Z, Ou S, Ban Y, Tong Z, Wang Y:
Intraoperative Assessment of Anterior
Circulation Aneurysms Using the Indocyanine
Green Video Angiography Technique. Journal
of clinical neuroscience : official journal
of the Neurosurgical Society of Australasia
2010;17:26-8.
14. Raabe A, Nakaji P, Beck J, et al.: Prospective
Evaluation of Surgical Microscope-Integrated
Intraoperative near-Infrared Indocyanine
Green Videoangiography During Aneurysm
Surgery. Journal of neurosurgery 2005;103:982-9.
15. Kulwin C, Cohen-Gadol AA: False-Negative
Indocyanine Green Videoangiography among
Complex Unruptured Middle Cerebral Artery
Aneurysms: The Importance of Further
Aneurysm Inspection. British journal of
neurosurgery 2014;28:658-62.
16. Ozgiray E, Akture E, Patel N, et al.: How
Reliable and Accurate Is Indocyanine Green
Video Angiography in the Evaluation of
Aneurysm Obliteration? Clinical neurology
and neurosurgery 2013;115:870-8.
뇌동맥류 수술 중 인도시아닌 그린 비디오 혈관조영술의 유용성
- 381 -
17. Mery FJ, Amin-Hanjani S, Charbel FT: Is
an Angiographically Obliterated Aneurysm
Always Secure? Neurosurgery 2008;62:979-82;
discussion 82.
18. Fischer G, Stadie A, Oertel JM: Near-Infrared
Indocyanine Green Videoangiography Versus
Microvascular Doppler Sonography in Aneurysm
Surgery. Acta neurochirurgica 2010;152:1519-25.
19. Dashti R, Laakso A, Niemela M, Porras
M, Hernesniemi J: Microscope-Integrated
near-Infrared Indocyanine Green Videoangiography
During Surgery of Intracranial Aneurysms:
The Helsinki Experience. Surgical neurology
2009;71:543-50; discussion 50.
20. Derdeyn CP, Moran CJ, Cross DT, Grubb
RL, Jr., Dacey RG, Jr.: Intraoperative Digital
Subtraction Angiography: A Review of
112 Consecutive Examinations. AJNR American
journal of neuroradiology 1995;16:307-18.
이상원, 김영하
- 382 -
Figure 1 Intraoperative indocyanine green videoangiography image obtained before (A) and
after (B) the clipping of the aneurysm neck [FLOW® 800(Carl Zeiss Meditec AC)].
It shows complete obliteration of the aneurysmal sac and patency of the parent
artery and branching or perforating vessels.
뇌동맥류 수술 중 인도시아닌 그린 비디오 혈관조영술의 유용성
- 383 -
Figure 2 Indocyaning green videoangiography images at the time of operation. (A)
Aneurysmal filling site with fluorescent is detecting after clipping. (B) After clip
reposition, aneurysmal filling is disappeared.
이상원, 김영하
- 384 -
Table 1. Comparison of Indocyanine Green Videoangiography – Clip reposition
MCA, middle cerebral artery; PComA, posterior communicating artery; AComA, anterior communicating artery; ICA, internal cerebral artery; Ancho, anterior choroidal artery.
