สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 1/8

ค ำขอรบกำรสงเสรมกำรลงทน ตำมมำตรกำรสงเสรมกำรลงทนเศรษฐกจฐำนรำก

1. ผขอรบกำรสงเสรมซงเปนผสนบสนนหรอรวมด ำเนนกำรในกจกำรทก ำหนด (ตองจดตงนตบคคลและมผลประกอบการแลว) บรษท/สหกรณ/มลนธ......................................................……………………………............……………………………………….…………........…………..

ชอภาษาองกฤษ….....................................................................………………………………….........……………………………………….…………………..

ทะเบยนบรษทเลขท จดทะเบยนวนท …......…...........................………...... ทนจดทะเบยน……………........................………….......………………..บาท เรยกช าระแลว……………................…..................………………..บาท ส านกงานตงอยท …..............…......……..……ถนน…..…….........……...…….....…………………แขวง/ต าบล……………...................………………….. เขต/อ าเภอ……………………..……...............................จงหวด….……..........…………………………..รหสไปรษณย…............................................

โทรศพท…………………....................................…………มอถอ...............................................โทรสาร ………………….………............................ e-mail………….……………....………..........……………………Website........…………………….................................................…………………………. (โปรดแนบส าเนาหนงสอรบรองและบญชรายชอผถอหนทออกโดยกรมพฒนาธรกจการคา กระทรวงพาณชย และงบการเงนปลาสด-ถาม) ชอตวแทนส ำหรบตดตอ………………………………….…………....................................…………………………….……..........……................…………...

ทอย …………….….......………ถนน …….......………….………………แขวง/ต าบล……....................................………..……………………………........... เขต/อ าเภอ……………………..……...............................จงหวด….……..........…………………………..รหสไปรษณย…............................................ โทรศพท……………………............…..มอถอ....................................โทรสาร……..….…………………. e-mail:.…………….……………………………..

โครงสรำงผถอหน: บคคล/นตบคคลผมสญชาตไทยรอยละ ………….…..… บคคล/นตบคคลตางดาว สญชาต.......…..…รอยละ.....………. สญชาต.....…....…รอยละ.....………. สญชาตอนๆ รอยละ.....………

2. ขอรบกำรสงเสรมกำรลงทนในกจกำรประเภท ………....................................………………........................................................................……… โดยมรายละเอยดตามทปรากฏใน “แบบขอมลประกอบกำรพจำรณำ: รำยละเอยดของกจกำรทมอยเดมและมควำมประสงคจะขอรบกำรสงเสรม” ทแนบมาน และผขอรบการสงเสรมจะสนบสนนหรอรวมด าเนนการในกจการดานการเกษตรทก าหนด โดยมรายละเอยดของแผนความรวมมอกบองคกรทองถนตามทปรากฏใน “แบบขอมลประกอบกำรพจำรณำ: รำยละเอยดของแผนควำมรวมมอกบองคกรทองถน” ทแนบมาน

3. โปรดระบวนทประสงคจะมำชแจงโครงกำรกบส ำนกงำน ชแจงรายละเอยดโครงการ 1)

วนท…………………………………………… เวลา…………………………………………. หรอ วนท…………………………………………… เวลา…………………………………………. หรอ วนท………………………………………….….เวลา………………………………………..….

หมำยเหต 1) โปรดยนยนการนดหมายชแจงรายละเอยดโครงการ ภายใน 10 วนนบตงแตวนยนค าขอ และหากไมสามารถมาชแจงภายใน ก าหนด ขอใหชแจงเหตผล ขาพเจาขอรบรองขอความทใหไวขางตนตรงกบความเปนจรงหรอเปนประมาณการทดทสดในความเหนของขาพเจา

(ลงชอ)………………………………………….. ตวแทน (ลงชอ)………………………………………….. ผขอ (………………………………………….) (…………………………………………..)

วนท………………………………… หมำยเหต ตองลงชอผกพนและประทบตรำส ำคญของบรษทใหถกตองตำมทไดจดทะเบยนไว

เลขทค าขอ /25 . ผรบ . วนท / /25 .

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 2/8

แบบขอมลประกอบกำรพจำรณำ: รำยละเอยดของกจกำรทมอยเดมและมควำมประสงคจะขอรบกำรสงเสรม

1. กจกำรทมอยเดมทไดรบการสงเสรมตามบตรสงเสรมเลขท .......................................... ลงวนท ...........................................โดย o เปนโครงการทสทธและประโยชนการยกเวนและ/หรอลดหยอนภาษเงนไดนตบคคลไดสนสดลงแลวเมอวนท........................... o เปนโครงการทไมไดรบยกเวนภาษเงนไดนตบคคล

2. ผลตภณฑและก ำลงกำรผลต หรอกำรบรกำรและขนำดของกจกำรตำมกจกำรเดมทระบในขอ 1 ผลตภณฑ/การบรการ ก าลงผลตเตมทตอป1)

/ขนาดของกจการ หนวย

เวลาท างาน

ชอภาษาไทย ชอภาษาองกฤษ ชวโมง/วน วน/ป

หมำยเหต 1) ก าลงการผลตเตมทตอป ค านวณตามก าลงการผลตเตมทของเครองจกรหลก ตามเวลาท างานทระบขางตน 3. ผลตภณฑกงส ำเรจรปหรอผลพลอยได (ถาม)

ไดแก …………………………………………. ก าลงผลตปละประมาณ ........................................... (หนวย ............................) …………………………………………. ก าลงผลตปละประมาณ ........................................... (หนวย ............................)

4. กรรมวธกำรผลตหรอกำรใหบรกำร ระบรายการเครองจกรหลกในแตละขนตอน (กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเปนเอกสารแนบ) ขนตอนการผลตหรอการใหบรการ เครองจกรหลก

(รวมถงคอมพวเตอรและซอฟตแวรทใชในการใหบรการ)

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

5. ทตงโรงงำน/สถำนประกอบกำร

แขวง/ต าบล ……………..................….................................………….. เขต/อ าเภอ ……………………..……....................... เขต/นคมอตสาหกรรม ................................................................... จงหวด ….……..........…………….............…………..

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 3/8

6. ก ำลงผลตและผลกำรด ำเนนงำน ทงทไดรบและไมไดรบกำรสงเสรม 3 ป ยอนหลง (มลคา: บาท)

ป พ.ศ. ผลตภณฑ ก าลงผลต ปรมาณ ยอดขายในประเทศ ยอดขายสงออก เตมทตอป ผลตจรง ปรมาณ มลคา ปรมาณ มลคา

25..........

25..........

25..........

หมำยเหต ยอดขายในประเทศรวมสงออกทางออม

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 4/8

แบบขอมลประกอบกำรพจำรณำ: รำยละเอยดของแผนควำมรวมมอกบองคกรทองถน

1. แผนกำรเงนและแผนกำรลงทน (หนวย: บำท) 1.1 แผนกำรเงน

เงนทนจดทะเบยน ใชเงนจากก าไรสะสม …………………………... จะเพมทนจดทะเบยนอก......................................... บาท โดยจะเรยกช าระ …………………………... กเงนภำยในประเทศ …………………………... อนๆ โปรดระบ.................................................................... …………………………...

รวมทงสน (เทากบรวมเงนลงทนทงสนในขอ 1.2) .

1.2 แผนกำรลงทน 1) คากอสรางหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 3 ป …………………………… 2) คาเครองจกรหรอคาเชาระยะเวลามากกวา 1 ป

2.1) เครองจกรใหม ในประเทศ …………………………… 2.2) เครองจกรใหม น าเขาจากตางประเทศ ……………………………

2.3) เครองจกรใชแลว น าเขาจากตางประเทศ …………………………… - อายไมเกน 5 ป ................................

- อายเกน 5 ป แตไมเกน 10 ป ................................ - อายเกน 10 ป ................................

3) คาตดตง …………………………… 4) คาทดลองเครอง …………………………… 5) คาใชจายเพอยกระดบมาตรฐานการผลตใหแกองคกรทองถน ……………………………

เงนลงทนไมรวมคำทดนและทนหมนเวยน (รวม 1-5)

หมำยเหต 1) คากอสราง คาเครองจกร และคาใชจายเพอยกระดบมาตรฐานการผลตใหแกองคกรทองถน ดความหมายตามค าชแจง ส านกงานคณะกรรมการสงเสรมการลงทน เรอง การขอรบการสงเสรมตามมาตรการสงเสรมการลงทนเศรษฐกจฐานราก ตามประกาศคณะกรรมการสงเสรมการลงทนท 11/2561

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 5/8

2. ผขอรบกำรสงเสรมกำรลงทนมควำมรวมมอกบองคกรทองถนในกจกำรอยำงนอยดำนใดดำนหนงตำมขอบขำยทก ำหนด ดงน 2.1 กจกำรดำนกำรเกษตรและเกษตรแปรรป แหงท ผลตภณฑ/บรกำร ชอองคกรทองถนทท ำกำร

รวมมอ จงหวด มลคำเงนลงทน

(บำท) 1 2 3

รวมมลคำเงนลงทน 2.2 กจกำรในอตสำหกรรมเบำ

แหงท ผลตภณฑ/บรกำร ชอองคกรทองถนทท ำกำรรวมมอ

จงหวด มลคำเงนลงทน (บำท)

1 2 3

รวมมลคำเงนลงทน

2.3 กจกำรทองเทยวชมชน แหงท ผลตภณฑ/บรกำร ชอองคกรทองถนทท ำกำร

รวมมอ จงหวด มลคำเงนลงทน

(บำท) 1 2 3

รวมมลคำเงนลงทน หมำยเหต: มลคำเงนลงทนรวมทกองคกรตองเทำกบมลคำเงนลงทนทงสนในขอ 1.2

3 ผขอรบกำรสงเสรมกำรลงทนมแผนควำมรวมมอกบองคกรทองถนแตละรำย โดยมแผนกำรด ำเนนกำรตำมเอกสำรแนบ (โปรดแนบรายละเอยดตามเอกสารแนบใหครบตามจ านวนองคกรทองถนทน าเสนอในขอ 2)

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 6/8

เอกสำรแนบ แผนควำมรวมมอกบองคกรทองถนแหงท...........

1. รำยละเอยดองคกรทองถน (ระบชอองคกรทองถน/ทตง) ............................................................................................................................................................................................................ …........………………………………………………………………………………………….....………………………………....................................................

2. รำยละเอยดของผลตภณฑ/บรกำร (โปรดแนบรปถาย และ/หรอ Catalog ดวย) …........………………………………………………………………………………………….....……………………………….................................................... …........………………………………………………………………………………………….....………………………………....................................................

…........………………………………………………………………………………………….....……………………………….................................................... 3. กรรมวธกำรผลต/กำรบรกำร (ระบรายการเครองจกรหลกในแตละขนตอน (กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเปนเอกสารแนบ)

ขนตอนการผลต/บรการ เครองจกรหลก

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

4. รำยละเอยดเครองจกร (มลคา: บาท)

รายการเครองจกร จากตางประเทศ จากในประเทศ

ประเทศ ใหม ใชแลว ใหม

จ านวน มลคา1) จ านวน ปทผลต มลคา1) จ านวน มลคา1) 1 2 3 4 5 อนๆ

รวมมลคา รวมมลคาเครองจกรทงสน

หมำยเหต 1) มลคาเครองจกร เปนมลคารวมตามราคา ซ.ไอ.เอฟ. กรณน าเขาหรอราคาตามทซอจากในประเทศ 2) กรณการน าเขาเครองจกรใชแลวจากตางประเทศทมอายเกน 5 ป ใหระบรายการเครองจกรทกรายการ กรณขอมลมากกวาน โปรดจดท าเอกสารแนบ

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 7/8

5. กำรจำงงำน (ปทผลตเตมท) คนไทยจ านวน..................คน คนตางชาต (สญชาต......................................) จ านวน .................. คน 6. กำรตลำด

- มแผนกำรจ ำหนำย ในประเทศ รอยละ .............................. สงออก รอยละ ................................................. - รำยชอลกคำหลก .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................

7. แผนกำรด ำเนนงำน 1) อำคำรโรงงำน/สถำนประกอบกำร จะเรมซอ/สราง/ปรบปรง/เชาอาคารโรงงาน/สถานประกอบการ เดอน ..........................................ป................................. ใชอาคารทมอยแลว

2) เครองจกร จะเรมซอ/เชา เครองจกรในประเทศ/จากตางประเทศ เดอน ...........................................ป.................................... 3) กำรผลต จะเรมผลต เดอน .............................................ป....................................

8. ประมำณกำรรำยไดและตนทนกำรผลต (มลคำ: บำท)

รำยกำร ปทผลตไดเตมท

รำยได

คำใชจำย : คาวตถดบ

คาแรงงาน

คาบรการสาธารณปโภค (ทใชในการผลต) เชน คาน า คาไฟฟา คาเชอเพลง เปนตน คาใชจายอนๆ

รวมคำใชจำย

ก ำไร (ขำดทน) . .

9. แผนกำรใชวตถดบในทองถน (เชน ผลตผลทำงกำรเกษตร) ประมำณกำรในปท 3

กำรใชวตถดบ ปท 3

มลคำ (บำท) ปรมำณ (หนวย: …………)

วตถดบจำกในประเทศ เชน ................................................. ............................................................................................... จากจงหวด ............................................................................ ...............................................................................................

วตถดบจำกตำงประเทศ เชน ............................................... ............................................................................................... จากประเทศ .......................................................................... ...............................................................................................

รวม

สกท. F PA PP 39-01 11/03/62 หนาท 8/8

10. แผนกำรยกระดบกจกำรในทองถน (ระบรายละเอยดในขอ 1 ถง 3 หรอขอใดขอหนงกได) 1) ดำนกำรผลต

- กำรลงทนเครองจกรหลกในสำยกำรผลต ไดแก ................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................................

- กำรลงทนดำนอำคำรผลตหรอระบบสงแวดลอม (เชน การกอสราง ปรบปรงอาคาร ระบบบ าบดน าเสย เปนตน) ....................................................................................................................................................................................................................

- กำรถำยทอดเทคโนโลยกำรผลต กำรใชงำน กำรควบคมและบ ำรงรกษำเครองจกร .......................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................... กำรปรบปรงประสทธภำพกำรผลต (เชน การเพมก าลงผลตทมอยเดม การบรหารจดการเพอลดตนทน

ลดระยะเวลาการท างาน การตรวจสอบและควบคมคณภาพผลตภณฑ เปนตน) ...................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

ผลตภณฑ ก ำลงผลตสงสดตอป (หนวย: …………………………) กอนปรบปรง หลงปรบปรง

2) ดำนกำรบรหำรจดกำร (เชน การสนบสนนดานการบญช การจดทะเบยนตางๆ การปรบปรงดานการขนสง เปนตน) .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

3) ดำนกำรตลำด (เชน การจดหาชองทางการตลาด การพฒนาผลตภณฑและบรรจภณฑ เปนตน) ........................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................

11. แผนกำรด ำเนนกำรอนๆ (เชน การใหชมชนรวมถอหนในบรษท เปนตน) .................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................