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UNIVERSIDAD DE SALAMANCA
MÁSTER UNIVERSITARIO EN INTERVENCIÓN A PERSONAS
CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
TRABAJO FIN DE MÁSTER
LA ESQUIZOFRENIA DE ORIGEN TARDÍO Y
SU RELACIÓN CON LA ENFERMEDAD DE
ALZHEIMER
Alejandro Ruano Riesco
TUTOR: Profesor Luis Félix Valero Juan
Salamanca 2013
2
ÍNDICE
Resumen …………………………………………………………..Pág 2
Palabras Clave……………………………………………………..Pág 2
Introducción……………………………………………………….Pág 3
La Esquizofrenia…………………………………………....Pág 4
La Enfermedad de Alzheimer…………………..…………..Pág 7
Objetivos…………………………………………………………...Pág 9
Objetivo General…………………………………….……..Pág 9
Objetivos Específicos……………………………………....Pág 9
Materiales y Métodos…………………………………….…….....Pág 10
Fuentes bibliográficas consultadas………………….…………..Pág 10
Nivel de evidencia………………………………………….….……….Pág 10
Criterio de fecha de publicación……………………….….……..Pág 10
Tiempo de seguimiento realizado………………………….… ..Pág 11
Criterios de clasificación de la enfermedad………………..Pág 11
Factores analizados…. ……………………………………………..Pág 11
Método de trabajo:…………………………………. ………………Pág 11
Resultados……………………………………………………………………….. Pág 11
Discusión………………………………………………………………………… Pág 15
Conclusiones…………………………………………………………………… .Pág 25
Bibliografía……………………………………………………………………… .Pág 27
Anexo 1………………………………………………………………………….. ..Pág 30
3
RESUMEN
El Alzheimer es una enfermedad que ya es todo un problema social desde hace
años, y va a ir en aumento. Como su etiopatogenia es desconocida aún, la comunidad
científica investiga mucho sobre posibles factores que predispongan al desarrollo de
esta enfermedad. La esquizofrenia de origen tardío es una variante de la esquizofrenia
poco común, con síntomas más parecidos a la demencia que a la esquizofrenia, y de la
que se sospecha que puede ser prodrómica del Alzheimer. Los artículos arrojan datos
como un tercio de los esquizofrénicos de inicio tardío desarrollan enfermedad de
Alzheimer a los cinco años, y que un tercio se muere a los cinco años. Será de gran
importancia clínica establecer una relación entre estas dos patologías psiquiátricas. Se
hará hincapié en los fármacos, que son de gran importancia en la evolución de la
enfermedad.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer, Esquizofrenia, Demencia, Esquizofrenia
Tardía, Psicosis Tardía, Seguimiento, Evolución.
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INTRODUCCIÓN
Se está analizando en numerosos estudios si la esquizofrenia de inicio tardío
pudiera ser un precursor de deterioro cognitivo, ocasionando formas de demencia como
la enfermedad de Alzheimer. Mediante la siguiente revisión bibliográfica se pretenderá
examinar la evolución a largo plazo de pacientes con esquizofrenia de inicio tardío,
evaluando si se produce ulterior desarrollo de demencias tipo Alzheimer o si por el
contrario no existe comorbilidad. La esquizofrenia de inicio tardío puede ser un
pródromo de demencia tipo Alzheimer. [2]
Mientras que los déficits cognitivos de la
esquizofrenia de presentación temprana suelen mantenerse estables a lo largo del tiempo,
existe controversia sobre si la esquizofrenia de presentación tardía puede ser precursora
de declive cognitivo. Entendemos por esquizofrenia de aparición tardía aquella que se
manifiesta pasados los 50 años de edad. [23]
El estudio de la relación entre el Alzheimer
y la esquizofrenia de inicio tardío es complicado, debido a las complicaciones en el
seguimiento, las trabas institucionales de los comités de ética y los problemas a la hora
de diagnosticar el deterioro cognitivo.
La enfermedad de Alzheimer se fundamenta, según la hipótesis más popular, en
el acúmulo de placas seniles y ovillos neurofibrilares a nivel del sistema nervioso
central, provocando la muerte de las neuronas afectadas.[5][23][24]
Esto dificulta
sobremanera el diagnóstico, por lo general se debe realizar post-mortem. Sin embargo,
hay hechos que nos permiten emitir un juicio de posibilidad de diagnóstico de
Alzheimer probable, y es en este juicio en el que se basará la investigación.
La esquizofrenia es un diagnóstico psiquiátrico en personas con un grupo
de trastornos mentales crónicos y graves, caracterizados por alteraciones en
la percepción o la expresión de la realidad.
Causa una alteración mantenida de
la percepción de realidad, y una desorganización neuropsicológica más o menos
compleja, en especial de las funciones ejecutivas, que lleva a una dificultad para
mantener conductas motivadas y dirigidas a metas. [28]
Su principal diferencia con las
demencias es que no cursa con un deterioro progresivo y que no aumenta su prevalencia
con la edad. Los ancianos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta
enfermedad presente su inicio en la tercera edad. Sin embargo, la esquizofrenia tardía
5
tiene una prevalencia nada despreciable; y estos pacientes son la diana del estudio, pues
existen grandes indicios para pensar que puede estar relacionada la esquizofrenia tardía
con el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Se debe estudiar minuciosamente el
grado de deterioro cognitivo, su capacidad para llevar a cabo las actividades básicas de
la vida diaria y si existen o no episodios psicóticos. [25] [26] [28]
Antes de pasar a un análisis pormenorizado de la relación que pudiera haber
entre la esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer, conviene establecer un marco
conceptual en el que se explique de manera detallada las dos enfermedades. Se intentará
explicar su etiología, su curso, su patogenia y su tratamiento en caso de haberlo.
La esquizofrenia
La esquizofrenia es una enfermedad mental que, según el DSM-IV[28]
, para ser
diagnosticada deben de hallarse en el paciente al menos dos (o más) de los siguientes
criterios, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1
mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas
negativos (como pueden ser la alogia, la abulia o la anhedonia)
Sólo se requerirá un síntoma de estos, denominados Criterios A, si las ideas
delirantes son extrañas, si las alucinaciones auditivas consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos del paciente, o si dos o más voces conversan entre ellas.
Los otros criterios para su diagnóstico son la disfunción social o laboral que
ocasiona (alterando una o más áreas importantes de actividad, haciendo que estén
claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno o, si es de inicio temprano,
fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico
o laboral), la duración, (persistiendo los signos durante al menos 6 meses, de los cuales
al menos durante uno ha habido síntomas evidentes de criterios A. Puede incluir
periodos prodrómicos o residuales.), exclusión de diagnóstico de trastornos
esquizoafectivo y del estado anímico, exclusión de consumo de substancias y de
enfermedad médica, relación con trastorno generalizado del desarrollo (autismo u otros)
La enfermedad puede cursar de forma episódica o residual. Puede tratarse de un
episodio único con remisión total o parcial; o bien episodios con síntomas residuales
interepisódicos frecuentes.
6
La esquizofrenia tiene bastantes subgéneros, entre los que destacan:
Esquizofrenia paranoide. En este tipo, la más frecuente, hay una gran
preocupación por una o más ideas delirantes, resistentes a toda argumentación
lógica y alucinaciones auditivas frecuentes. No cursa con lenguaje
desorganizado, ni comportamiento catatónico, ni afectividad aplanada o
inapropiada.
Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica: En este tipo predomina el
lenguaje y el comportamiento desorganizado, así como la afectividad
inapropiada. No se cumplen criterios para el tipo catatónico.
Esquizofrenia catatónica: Se manifiesta inmovilidad motora por catalepsia,
llegando incluso al estupor. También puede manifestar actividad motora
excesiva, carente de propósito y no influída por estímulos. Negativismo
extremo, postura rígida, mutismo, adopción de posturas extrañas,
movimientos estereotipados, manierismos y muecas; ecolalia o ecopraxia.
Esquizofrenia de tipo indiferenciado: Están presentes los síntomas del criterio
A, pero no cumple los criterios para la esquizofrenia paranoide, catatónica o
hebefrénica.
Esquizofrenia residual: Cursa con ausencia de ideas delirantes, alucinaciones,
lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado. Hay manifestaciones continuas de alteración, presencia de
síntomas negativos o de dos o más síntomas de los Criterios A para la
esquizofrenia, presentes aunque de forma tenue.
La esquizofrenia puede tener inicio tanto en las primeras etapas de la vida como
durante la etapa adulta. Aunque son bastante más frecuentes las presentaciones
tempranas de la enfermedad, las presentaciones tardías también son de gran importancia
a nivel terapéutico. La esquizofrenia afecta por igual a hombres y mujeres. Tiende a
empezar más tarde en las mujeres y es más leve a más tardía es la presentación. Desde
el año 2000 se ha empezado a usar el término de esquizofrenia de origen muy tardío,
para cuando empieza después de los 60 años.
7
La esquizofrenia de aparición en la niñez comienza después de la edad de 5 años.
La esquizofrenia en la niñez es poco común y puede ser difícil diferenciarla de otros
trastornos del desarrollo en la infancia, como el autismo.
No existen exámenes fiables a día de hoy ni procedimientos estandarizados para
diagnosticar la esquizofrenia. Un psiquiatra debe examinar al paciente para elaborar el
diagnóstico, que se realiza con base a la entrevista y en menor medida, a las
aportaciones de los familiares.
Las gammagrafías del cerebro, la tomografía axial computerizada (TAC), la
resonancia magnética nuclear (RMN) y demás analíticas pueden ayudar a descartar
otros trastornos que tienen síntomas similares. [2] [12]
Los medicamentos antipsicóticos, también llamados neurolépticos, son el
tratamiento más efectivo para la esquizofrenia. Estos medicamentos generalmente son
útiles, pero pueden causar efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes de los
antipsicóticos van desde vértigo, sensaciones de inquietud, somnolencia y sedación,
lentitud, convulsiones y aumento de peso. Con el uso crónico se puede llegar a producir
disquinesias, agranulocitosis y acatisias pronunciadas. [22]
La esquizofrenia es una enfermedad crónica y la mayoría de las personas que la
padecen necesitan seguir con medicación antipsicótica de por vida. La psicoterapia de
apoyo puede ser útil para muchas personas con esquizofrenia.
El pronóstico de los pacientes de esquizofrenia es incierto. La mayoría de las
veces, los síntomas mejoran con medicamentos. Sin embargo, suelen darse episodios
recidivantes que crean gran desequilibrio en la esfera social del paciente.
Se ha demostrado que los pacientes esquizofrénicos son más propensos a
desarrollar un problema con el alcohol, el tabaco o las drogas, más propensos a
desarrollar enfermedades físicas debido al estilo de vida sedentario producido por los
fármacos antipsicóticos, que le producen sedación, y más propensos al suicidio y a las
acciones autolíticas. Con esta revisión se pretende observar si el desarrollo de una
esquizofrenia, sobre todo si es de origen tardío, puede influir en el desarrollo de
demencia tipo Alzheimer.
8
La enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer fue descubierta y descrita por el médico alemán
Alois Alzheimer a principios del siglo XX.
Los déficits cognitivos y el deterioro son las manifestaciones más típicas del
Alzheimer. El inicio de la demencia tipo Alzheimer es gradual e implica un deterioro
cognoscitivo continuo. [28]
Debido a la dificultad de obtener pruebas patológicas directas
de la presencia de la enfermedad de Alzheimer, el diagnóstico sólo se establecerá tras
haber descartado otras etiologías de demencia, o bien mediante necropsia. El resto de
pruebas diagnósticas nunca serán del todo concluyentes, por lo que cabrá hablar de
diagnóstico de probable demencia tipo Alzheimer. Específicamente, los déficit
cognoscitivos no se deben a otras enfermedades del sistema nervioso central que
provocan déficit progresivos en las capacidades cognoscitivas y en la memoria (p. ej.,
enfermedades cerebrovasculares, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington), ni a
enfermedades sistémicas que es conocido que provocan demencia, como el
hipotiroidismo, la deficiencia de vitamina B12, el VIH, ni tampoco a efectos
persistentes del consumo de sustancias. El delirium puede sobreañadirse a una
demencia previa de tipo Alzheimer, en cuyo hablaríamos de enfermedad de Alzheimer
con delirium. Este deterioro cognitivo no se explica por la presencia de otro trastorno
como la esquizofrenia o un trastorno depresivo mayor.
La edad de inicio de la demencia tipo Alzheimer es utilizada para delimitar los
subtipos de la enfermedad[28]
, habiendo Alzheimer de inicio temprano. (Este subtipo se
usará si el inicio de la demencia se presenta a los 65 años o antes) e inicio tardío, que
será cuando si la demencia se inicia después de los 65 años. Atendiendo al síntoma
predominante del cuadro clínico, el Alzheimer se subdivide en varios subtipos.
Con ideas delirantes. Este subtipo engloba a los pacientes que tienen ideas
delirantes, reactivas a toda argumentación lógica, y que persisten en el
tiempo; si las ideas delirantes constituyen los síntomas predominantes.
Con estado de ánimo depresivo. En este subtipo predomina un estado de
ánimo depresivo (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen los criterios
para episodio depresivo mayor). .
9
No complicado. Se usa este subtipo si ninguno de los subtipos mencionados
resulta predominante en el cuadro clínico actual.
La prevalencia de la demencia es mayor en los sujetos con síndrome de Down y
en quienes tienen historia de traumatismo craneal. Los cambios patológicos que son
característicos de la enfermedad de Alzheimer están presentes en los cerebros de los
individuos con síndrome de Down cuando están cerca de los 40 años, aún cuando los
síntomas clínicos no sean evidentes hasta más tarde. En la mayoría de los casos la
atrofia cerebral está presente en la demencia tipo Alzheimer, con mayor dilatación de
los surcos y mayor ensanchamiento de los ventrículos de lo esperado en el proceso
normal de envejecimiento. Esto puede demostrarse por tomografía axial computarizada
(TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN). El examen microscópico revela cambios
histopatológicos, como las placas seniles, los ovillos neurofibrilares, degeneraciones
granulovasculares, pérdida neuronal, gliosis astrocitaria y angiopatía amiloide. Es
frecuente hallar cuerpos de Lewy en neuronas corticales. En los primeros años de la
enfermedad se asocian a la demencia tipo Alzheimer pocos signos sensoriales y motores.
Más tarde pueden aparecer mioclonías y alteraciones de la marcha. El inicio tardío de la
demencia tipo Alzheimer es mucho más frecuente que su inicio precoz. Pocos casos se
desarrollan antes de los 50 años. El trastorno es algo más frecuente en mujeres que en
varones. En cuanto a la prevalencia, se estima que entre el 2 y el 4 % de la población
mayor de 65 años presenta demencia. La prevalencia aumenta con la edad, en especial
después de los 75 años. Se han llevado a cabo numerosos estudios sobre si la
esquizofrenia de inicio tardío está relacionada con la aparición de Alzheimer y de otras
demencias. [28]
El curso de la demencia tipo Alzheimer tiende a progresar lentamente, con una
pérdida de 3-4 puntos/año en la evaluación estandarizada con instrumentos como el
examen del estado mental (Mini-Mental). Se han descrito diversos patrones de déficit.
Un patrón habitual es el inicio insidioso, con rápidos déficit de memoria reciente, y el
desarrollo de afasia, apraxia y agnosia después de algunos años. Algunos individuos
presentan cambios de personalidad o aumento de la irritabilidad en estadios iniciales. En
fases avanzadas de la enfermedad pueden presentarse alteraciones de la marcha,
alteraciones motoras y en ocasiones mutismo y postración en cama. La duración media
de la enfermedad desde el inicio de los síntomas a la muerte es de 8-10 años.
10
En los años 80 se llevaron a cabo gran cantidad de trabajos al respecto en los
Estados Unidos de América, y, a pesar de que se obtuvieron datos muy interesantes,
cabe lugar a poner en duda la metodología de los trabajos, pues se empleó de modo
sistemático los criterios diagnósticos de esquizofrenia recogidos en el DSM-III y
actualmente no podemos saber a ciencia cierta si esos pacientes diagnosticados con
esquizofrenia eran realmente pacientes que desarrollaron una esquizofrenia tardía y
posteriormente una demencia. Los estudios posteriores a 1987 usan el DSM-III-R, que
es una versión corregida del DSM-III. El DSM-III englobaba muchas patologías dentro
del diagnóstico de esquizofrenia, que posteriormente han sido catalogadas como
diagnósticos diferentes, como el trastorno esquizoide de personalidad. [5] [28]
A lo largo del trabajo se expondrá la relación entre estas dos enfermedades.
OBJETIVOS
Objetivos Generales
Mediante la búsqueda bibliográfica, intentar establecer la relación entre el
Alzheimer y la esquizofrenia, principalmente la esquizofrenia tardía.
Objetivos Específicos
Basándose en la bibliografía, ver si realmente se producen alteraciones en el
cerebro de los esquizofrénicos y si aparece Alzheimer.
Atendiendo a la bibliografía revisada, conocer si existe relación entre los
tratamientos farmacológicos y la progresión de la enfermedad de Alzheimer.
Conocer la frecuencia con que se desarrolla la enfermedad de Alzheimer en
los pacientes con esquizofrenia tardía, basándose en los resultados de la
búsqueda.
Considerando los datos bibliográficos, cuantificar el riesgo de que se
produzca la enfermedad de Alzheimer en dichos pacientes.
Teniendo en cuenta la bibliografía, analizar las variables raza, frecuencia de
aparición, la edad de aparición y desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en
pacientes con esquizofrenia de inicio tardío.
11
En caso afirmativo, saber qué demencia pueden desarrollar con más
frecuencia es de gran interés clínico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio bibliográfico.
Fuentes bibliográficas consultadas: Se centra en las bases de datos.
MedLine (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online): Es una
base de datos de bibliografía en ciencias de la Salud, y está producida por la
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Posiblemente se trate
de la mayor base de datos bibliográficos médica del mundo, con cerca de 15
millones de artículos. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Biblioteca Cochrane: Es una biblioteca virtual que recoge una colección de
ensayos clínicos controlados.
CINAHL (Cualitative Index to Nursing and Allied Health): Se trata de una
base de datos específica de enfermería, aunque también tiene gran contenido
en artículos médicos de investigacion.
Diversas páginas web. El uso de internet ha sido orientativo; la información
encontrada en la web fue clara y en ocasiones me ha ayudado a contrastar la
información.
Nivel de evidencia: Se ha usado el criterio de pertinencia a la hora de elegir
los artículos para realizar la revisión, puesto que muchos de ellos no tenían gran
relevancia respecto al tema a tratar a pesar de estar incluidas las palabras clave.
Se han buscado, en la medida de lo posible, estudios experimentales
(especialmente los que tenían un amplio periodo de seguimiento), analíticos (cohortes y
casos-controles), descriptivos longitudinales, descriptivos transversales.
Criterio de fecha de publicación: Se ha procurado usar materiales con menos
de 10 años de antigüedad, pero no siempre ha sido posible.
12
Tiempo de seguimiento realizado: El tiempo de seguimiento ha sido un
factor muy a tener en cuenta, pues a mayor seguimiento haya tenido el caso mejores
datos nos ofrecerá.
Criterios de clasificación de la enfermedad utilizados: Se ha procurado
siempre utilizar trabajos que usen los criterios diagnósticos tipificados en el DSM-IV,
pues los manuales anteriores, como el DSM-III y DSM-III-R no tipifican las
enfermedades con el mismo criterio de clasificación. Se han procurado utilizar los
criterios de la Sociedad Americana de Psiquiatría.
Factores analizados: Se ha querido buscar factores de riesgo para la aparición
del Alzheimer en pacientes con esquizofrenia tardía, la frecuencia de presentación del
Alzheimer en estos pacientes, factores agravantes o beneficiosos y evolución en el
tiempo.
Método de trabajo: Se han utilizado algunos software de ofimática
proporcionados por el soporte Microsoft: Microsoft Office Word 2007 para la redacción
del trabajo; Microsoft Office Excel 2007 para la elaboración de las tablas y diagramas,
así como Adobe Reader para los anexos y para la presentación del trabajo final.
También se ha utilizado la función captura de pantalla para la elaboración del
Anexo1 y finalmente el PDFcreator para dar formato .pdf al trabajo.
RESULTADOS
Los resultados que arrojan los diversos artículos son reveladores en cuanto al
mayor riesgo de padecer Alzheimer en los pacientes que desarrollan una esquizofrenia a
una edad avanzada. La gran mayoría de los estudios establecen una relación positiva
entre Alzheimer y esquizofrenia de origen tardío, siendo muy pocos los que no
encuentran conexión. [7] [8] [13] [29]
Entre las distintas fuentes bibliográficas se encuentran distintos resultados de
riesgo relativo de pacientes que presentan esquizofrenia de inicio tardío (positivos)
también tienden a presentar Alzheimer.
13
El estudio realizado en Finlandia[29]
muestra un RR de 4.55% de padecer
Alzheimer. Entre 66 pacientes, de los cuales 3 desarrollan Alzheimer y uno más tenía un
diagnóstico probable por su gran cantidad de proteína tau en el líquido cefalorraquídeo.
El estudio realizado en Brasil [13]
muestra que no existe relación entre estas dos
enfermedades, al menos en un año de seguimiento.
Se trataba de un estudio realizado en 13 pacientes
con esquizofrenia tardía, pero que ninguno
presentó demencias.
El estudio llevado a cabo por Palmer [30]
en
un psiquiátrico pone de manifiesto que un hay un
9.5% de probabilidad de desarrollar Alzheimer
cuando se padece esquizofrenia de origen tardío, en
el margen de tiempo de un año.
Por otra parte, el estudio de Brodaty en Australia [5]
en su seguimiento de 5 años
a 27 pacientes, se alcanza un RR de 47.37 de padecer Alzheimer si se padece
esquizofrenia de inicio tardío.
A finales de los años 80 y principio de los 90 se estudió mucho el deterioro en
las estructuras cerebrales en pacientes con Alzheimer y con esquizofrenia, llegando a
realizar seguimiento de autopsias desde el año 1931. Para el análisis de los resultados,
conviene separar el grupo de estudios antiguos del grupo de estudios recientes. En los
estudios antiguos, que son mayoritariamente postmortem, se calcula que el riesgo de un
paciente con esquizofrenia de inicio tardío frente a la población sana de desarrollar
Alzheimer es entre 4 y 12 veces mayor. [14]
Estos estudios de los años 90 sugieren que la medicación neuroléptica es más
dañina aún que la propia enfermedad [22]
, al analizar pacientes fallecidos antes de la era
de que se empezaran a utilizar como tratamiento de elección; y que la enfermedad de
Alzheimer se encontraba con frecuencia enmascarada por otros síntomas psiquiátricos.
El fármaco indometacina, que es un potente antiinflamatorio no esteroideo capaz de
cruzar la barrera hematoencefálica, aparece como un agente capaz de detener el curso
del Alzheimer en estos pacientes [17]
. Los esteroides, a su vez, también parecen ser
efectivos ante la aparición y el desarrollo de la demencia [27]
, pero no se recomienda su
14
consumo debido a sus perniciosos efectos secundarios. Los pacientes artríticos pautados
con antiinflamatorios eran menos propensos a desarrollar demencias, por lo que se
elucubra que los AINES pueden tener efectos protectores contra el Alzheimer.
En los estudios recientes, de los últimos 10 años, se procuran dar datos más
precisos mediante métodos estadísticos. En 5 años de seguimiento, de 27 pacientes se
siguieron al año y 19 a los 5 años; de 19 pacientes con esquizofrenia tardía desarrollaron
9 demencia, siendo 5 de estas demencias Alzheimer. La odds ratio resultante fue de
16.52 y la pseudo-Bayes estimada para la odds ratio fue de 1.44-69.37. [5]
Los avances de la ciencia han permitido que se analicen mejor los
biomarcadores como la proteína tau, la cual fue hallada sólo en 5 de 13 pacientes en una
muestra de 66. [20]
Los sujetos con familiares con demencia tipo Alzheimer de inicio precoz tienen
más probabilidades de presentar la enfermedad. Los casos de inicio tardío se cree que
tienen un componente genético. [2] [12]
En algunas familias con demencia tipo Alzheimer
de inicio precoz se ha demostrado una herencia de tipo dominante ligada a algunos
cromosomas, entre ellos los cromosomas 21, 14 y 19. [23] [24]
Para establecer la frecuencia con que se desarrolla Alzheimer en los pacientes
esquizofrénicos de inicio tardío, acudimos a los datos de la bibliografía, en particular a
los artículos más recientes.
Tabla 2
Controles
Pacientes de EOT
Pacientes con
Demencia
Abandonos
/Muertes EOT
Inicio del estudio
34 27 0 0
Seguimiento al año
31 22 0 5
Seguimiento a los 5 años
24 19 9 3
De 27 pacientes con esquizofrenia de
inicio tardío, un 33.33% desarrollaron
15
demencia de algún tipo a los 5 años y un 33.33% falleció. Estos porcentajes se solapan,
pues algunos de los fallecidos presentaron demencia. Entre los controles no hubo
ningún caso de demencia. La frecuencia del Alzheimer fue del 18.51% de los
diagnosticados con esquizofrenia de inicio tardío. [5]
El riesgo de padecer Alzheimer u otras demencias en un intervalo de 5 a 10 años
es muy alto en estos pacientes. [5] [20]
Los enfermos de esquizofrenia de inicio tardío son más susceptibles de padecer la
enfermedad de Alzheimer. El estudio epidemiológico longitudinal y prospectivo a los 5
años nos permite comprobar que el riesgo relativo de que los pacientes presenten
demencia es de 47.37% [5]
Tabla 3
Alzheimer u otras demencias No presenta demencias Muestra
EIT + 9 10 19
EIT - 0 24 24
Muestra 9 34 43
El riesgo relativo es la probabilidad que tienen de padecer Alzheimer, EA(+), los
pacientes con esquizofrenia de inicio tardío, EIT(+).
Casi el 21% de la población es susceptible de padecer Alzheimer. (EA)
En cuanto al factor de la raza, un estudio en Brasil [13]
realizó un seguimiento de un año
en el que analizó a 13 pacientes, de los cuales ninguno desarrolló Alzheimer ni ningún
tipo de demencia. Los datos de los estudios prospectivos son tenidos en cuenta como
grupo control. Para otro estudio realizado en Inglaterra que usaba pacientes caribeños y
africanos, se vio que las mujeres caribeñas y africanas presentaban un riesgo 12 veces
mayor que los nativos del Reino Unido; y que los hombres africanos y caribeños
presentaban un riesgo 24 veces mayor de desarrollar demencia al padecer esquizofrenia
16
de origen tardío. El factor de la exclusión social y del aislamiento es importante en este
tipo de pacientes ancianos. [18]
La muestra estaba basada en 25 nacidos en el Reino Unido, 26 africanos y
caribeños residentes en el Reino Unido y por 10 pacientes de diversos orígenes. El
seguimiento fue durante 5 años.
DISCUSIÓN
Tras el análisis de los datos obtenidos, los aspectos más llamativos serán
comentados a continuación. Se han separado los artículos anteriores al año 2000 de los
publicados después.
La enfermedad de Alzheimer es menos prevalente en pacientes con tratamiento
antiinflamatorio que en la población general, según varios estudios epidemiológicos. Se
ha llegado a la conclusión siguiente tras analizar los factores de riesgo. La medicación
antiinflamatoria podría ser considerada como adyuvante en los tratamientos
neurolépticos crónicos en esquizofrenias tardías que muestren signos precoces de déficit
cognitivo de tipo Alzheimer. [14][15][17]
Algunos estudios postmortem realizados a finales del siglo XX sugieren que
había ya entonces una alta prevalencia de enfermedad de Alzheimer entre los pacientes
hospitalizados con esquizofrenia. En un estudio[21]
entre 225 pacientes con
esquizofrenia crónica que murieron entre 1975 y 1985, Soustek encontró que el riesgo
de padecer Azheimer en esa muestra de pacientes era al menos 6 veces superior al de la
población general. En 1993, se examinaron todas las autopsias llevadas a cabo en el
New York State Psychiatric Institute entre 1977 y 1988[16]
, encontrando que de 544
pacientes diagnosticados con esquizofrenia, 28 padecían Alzheimer. En este estudio,
realizado por Prohovnik, encontraron un ratio del 32% de Alzheimer en los mayores de
65 años, comparado con el 2-6% que presenta la población general en varios estudios
epidemiológicos. (El ratio fue entre 4 y 12 veces mayor del esperado)
Sin embargo, dicha patología no ha sido predicha por hallazgos clínicos, para lo
cual los autores intentan responder mediante tres hipótesis. La primera es que no se han
realizado evaluaciones neuropsicológicas en los pacientes ancianos con esquizofrenia.
Una segunda hipótesis es que esas evaluaciones no se están llevando de manera
17
adecuada ni adaptando a la edad de los pacientes a tratar; y la tercera es que los datos no
reflejan de manera fidedigna la población anciana con esquizofrenia.
En 1988 se realiza otro estudio, por parte de Buhl y Bojsen-Moller[6]
, en el que
se analizan 100 pacientes que murieron en instituciones psiquiátricas y concluyeron que
un porcentaje nada desdeñable de pacientes tenían los síntomas del deterioro cognitivo
propios del Alzheimer encubiertos por otras patologías psiquiátricas.
En 1994 Wisniewski y colaboradores[22]
examinaron el cerebro de 102
esquizofrénicos que habían fallecido con 72 años o más edad. 41 habían muerto entre
1932 y 1952, antes de que los medicamentos neurolépticos comenzaran a usarse de
modo habitual. Los 61 restantes, muertos entre 1954 y 1990, habían recibido fármacos
neurolépticos todos.
Los pacientes muertos durante la era de los neurolépticos tenían unos cambios
neurofibrilares significativamente mayores que los que habían fallecido en la época
anterior. Los investigadores concluyeron que el tratamiento crónico con neurolépticos, y
no la esquizofrenia per se eran los que causaban el aumento de riego, aceleración y
aumento de frecuencia de desarrollar patología neurofibrilar en los cerebros de
pacientes con esquizofrenia. Sus concusiones fueron refutadas posteriormente al hallar
demasiado pocos signos de Enfermedad de Alzheimer en los cerebros dañados por la
esquizofrenia.
Ese mismo años, Haroutunian[8]
y colaboradores no encontraron disminución en
la actividad de los marcadores colinérgicos postmortem en los cerebros de ancianos con
daño cognitivo. Arnold et al.[1]
realizaron un estudio de cohortes de 10 ancianos
enfermos, con signos y síntomas tanto de demencia como de esquizofrenia, presentando
las placas seniles y los ovillos de la manera habitual en todos los casos.
De una manera semejante, Purohit y colaboradores (1993) [29]
examinaron los
cerebros de 12 ancianos con esquizofrenia con grandes daños cognitivos y no hallaron
ningún criterio diagnóstico para la enfermedad de Alzheimer. Casanova (1993)[7]
tampoco encontró ningún resultado reseñable al analizar el hipocampo de 10 pacientes
esquizofrénicos con deterioro cognitivo.
No está claro si los pacientes con esquizofrenia examinados en estos estudios
tenían manifestaciones clínicas compatibles con la demencia tipo Alzheimer. Evaluar el
18
deterioro neuropsicológico en los pacientes esquizofrénicos no es tan fácil como en los
pacientes de Alzheimer. Por ejemplo, Heaton et al. (1994) [10]
hicieron una batería de
test a pacientes con esquizofrenia, y encontraron que el deterioro cognitivo no tenía
relación con la edad, ni con la edad de inicio de la esquizofrenia (tardía o temprana), ni
con la duración de la enfermedad mental. Los test pueden identificar claramente el
deterioro progresivo en la memoria característico del Alzheimer, y necesitan incluirse
en las evaluaciones de pacientes ancianos con esquizofrenia.
Los estudios epidemiológicos realizados en la década de los 90 han establecido
que la enfermedad de Alzheimer es menos prevalente en personas que toman fármacos
antiinflamatorios, o que sufren de dolores como artritis (en la cual hay pauta
farmacológica crónica) [11] [15] [19]
El mecanismo por el cual estos fármacos producen su
efecto protector aún no está del todo explicado.
En 1990, McGeer y colaboradores[15]
evaluaron 7490 hospitales, separando
registros de pacientes de 65 años en adelante con diagnósticos concomitantes de artritis
reumatoide y enfermedad de Alzheimer, encontrando que el ratio combinado fue del
0.29 por ciento, entre 6 y 12 veces menor al hallado en la población general.
El factor genético fue un factor que Breitner descarta en 1994[3][4]
, en un estudio
de gemelos con más de 50 años, con desarrollo de Alzheimer con 3 o más años de
evolución, y administrando fármacos antiinflamatorios consiguió retrasar la evolución
del Alzheimer. Estos hallazgos están en la misma línea que observaciones postmortem
de pacientes en los que los numerosos cambios inflamatorios habían sido catalogados
como asociados a lesiones producidas por el Alzheimer.
En un test clínico piloto de la indometacina[17]
(un fármaco antiinflamatorio no
esteroideo muy potente), que atraviesa la barrera hematoencefálica, Rogers et al. (1993)
encontraron que la progresión de la enfermedad de Alzheimer se había detenido. Los
datos epidemiológicos sugieren que tomar fármacos antiinflamatorios pueden prevenir o
retrasar la aparición del Alzheimer, e incluso el ensayo con indometacina sugiere que
puede incluso ser eficaz tras su aparición.
Otros estudios sugieren que la hormona adrenocorticotropa[3][17][19]
o los
esteroides pueden también ser efectivos ante la aparición de la demencia, así como
retrasando su aparición. Sin embargo, hay que tener muy en cuenta los efectos adversos
19
a nivel neuropsicológico de los esteroides. En animales se ha demostrado su
neurotoxicidad hipocampal en las neuronas piramidales[17]
, células muy vulnerables al
Alzheimer. No existen en la actualidad agentes protectores contra estos efectos
secundarios. Los AINES causan grandes efectos secundarios también, así como el
misoprostol, usado como tratamiento para las úlceras gástricas, el cual también tiene
efecto protecto en cierta medida. Está recomendada la pauta con antiinflamatorios en
pacientes con esquizofrenia que estén recibiendo neurolépticos y que muestren
evidencia clínica de Alzheimer concomitante. [3][17][19]
Algunos informes postmortem hacen intuir que es posible que las patologías tipo
Alzheimer sean más frecuentes (entre 6 y 12 veces) en ancianos esquizofrénicos que en
la población general. Un estudio indica que el tratamiento neuroléptico puede ser el
principal desencadenante. [22]
Otros estudios postulan que el desarrollo de Alzheimer es
raro en pacientes con esquizofrenia tardía, por lo cual se precisará un ulterior desarrollo
de la hipótesis. [13]
Los trabajos recientes solían centrarse en estudios de casos controles.
El estudio de Kørner A.[25]
et al pretendió examinar si los pacientes que
comienzan su curso esquizofrénico a una edad avanzada o muy avanzada son más
proclives al desarrollo de una demencia, e hicieron una búsqueda de todos los pacientes
a nivel hospitalario y comunitario de toda Dinamarca entre 1994 y 2001, separando los
pacientes de inicio tardío (más de 40 años) y muy tardío (más de 60 años) Se usaron
como controles pacientes con osteoartritis y datos de población general. La probabilidad
de que se diera un diagnóstico de demencia se estimó mediante regresiones de Poisson.
El tiempo de seguimiento osciló entre los 3 y los 5 años. El ratio RR de desarrollar
demencia en los pacientes con esquizofrenia tardía fue entre 2 y 3 veces superior al de
pacientes con osteoartrosis y población general
Seppälä T y colaboradores[20]
buscaron biomarcadores en los fluidos espinales
de pacientes con Alzheimer que habían tenido un episodio de psicosis de inicio tardío.
Para medirlo se usaron los niveles de concentración de CSF Aβ42, tau y p-tau-181,
medidos mediante el test de ELISA y comparados con los diagnósticos clínicos de un
equipo multidisciplinar con un neurólogo y varios psiquiatras. Se encontró el CSF en
más de la mitad de los pacientes, pero sólo en 5 de 13 diagnosticados con Alzheimer
hubo presencia de los biomarcadores. Los biomarcadores pueden resultar eficaces
20
como parte del diagnóstico para detectar demencia en pacientes ancianos que muestren
síntomas psicóticos. La falta de precisión en los diagnósticos hace que se den problemas
debido a comportamientos atípicos de la enfermedad, por lo que el uso de
biomarcadores podría emplearse para mejorar el diagnóstico de Alzheimer. La
afectación microglial de pacientes con enfermedad de Alzheimer y de pacientes
esquizofrénicos es muy similar, y contrasta con la de los individuos sanos, o con los que
padecían otro tipo de desórdenes psiquiátricos, como los de tipo afectivo.
Lagodka A. y Robert P. se propusieron a analizar la posible relación entre los
procesos neurodegenerativos realizando una búsqueda bibliográfica[26]
entre 1995 y
2008. No existe para ellos gran importancia en los antecedentes familiares para el
desarrollo de esquizofrenia de inicio tardío o muy tardío, pero sí que existe mayor
deterioro neuropsicológico en pacientes con esquizofrenia tardía o muy tardía que en los
que no la presentan. Algunos estudios longitudinales que analizaron cuestionan que una
parte de los diagnosticados con esquizofrenia tardía o muy tardía desarrollen demencia a
los 10 años.
Los estudios anatomopatológicos parecen decirnos que la esquizofrenia tardía no
es consecutiva al Alzheimer, y puede que esté relacionada con una tauopatía límbica
restringida. En los estudios de neuroimagen, se advierte que el volumen del tálamo es
menor en los pacientes con esquizofrenia tardía respecto a los de esquizofrenia
temprana, así como también sufren de una mayor atrofia cortical. Los resultados son
inconsistentes para enfermedades cerebrales macroscópicas. Se encontraron zonas
dañadas en la materia blanca en ambos tipos de esquizofrenias, siendo más prominente
el daño en la zona periventricular en el caso de la esquizofrenia tardía (cuando en la
temprana suele producirse en las fibras del sistema nervioso central.) El fallo de muchos
trabajos fue que no separaban los de inicio tardío de los de inicio muy tardío. Además,
hay que tener siempre muy en cuenta los diagnósticos de esquizofrenia, que deben
realizarse de forma estricta, para evitar que el estudio carezca de fiabilidad científica.
Las dos hipótesis que cabe plantearse son:
¿Es la esquizofrenia de inicio tardío un pródromo del Alzheimer?
¿Es la esquizofrenia de inicio tardío consecutiva a la enfermedad
cerebrovascular?
21
Estas dos hipótesis podrán ser respondidas de manera parcial solamente. Que la
esquizofrenia tardía sea un pródromo del Alzheimer se antoja bastante improbable,
considerando los estudios anatomopatológicos. Sin embargo, sí que hay constancia de
que los individuos que debutan con la patología a edades tardías tienden a desarrollar
demencia antes de los 10 años. En cuanto a la segunda hipótesis planteada, la
enfermedad cerebrovascular de estos pacientes está localizada en zonas completamente
diferentes a los de las esquizofrenias de inicio temprano, lo cual explica la diferencia de
las manifestaciones clínicas (muchos menos síntomas negativos y trastornos del
pensamiento que en la temprana) y grandes diferencias a nivel de electroencefalograma.
Las zonas afectadas podrían deberse a una tauopatía límbica, mecanismo
semejante al de la demencia tipo Alzheimer. Los sujetos más vulnerables desarrollarían
esquizofrenia al envejecer, mientras que otros la podrían desarrollar secundaria a
enfermedades cerebro vasculares.
También existe controversia sobre si la esquizofrenia de origen tardío es
precursora del deterioro cognitivo. Para examinar los resultados a largo plazo, en
Australia se examinó un grupo de pacientes con esquizofrenia de inicio tardío[5]
, con 50
años y más, pero que no habían desarrollado demencia; y un grupo control sano. El
estudio lo llevaron a cabo Henry Brodaty y sus colaboradores. 9 pacientes del grupo con
esquizofrenia presentaron demencia (5 de tipo Alzheimer, 1 vascular, y 3 de causa
desconocida); mientras que el grupo control no desarrolló ninguna patología
neurodegenerativa en los 5 años siguientes al estudio.
También apareció un grupo significativo de pacientes esquizofrénicos de inicio
tardío que no desarrollaron signos de demencia a los 6 años del estudio. Para ellos, la
esquizofrenia de inicio tardío podría ser un pródromo de la Enfermedad de Alzheimer,
lo cual contradice los estudios anatomopatológicos.
La evolución longitudinal de los pacientes que desarrollan esquizofrenia de
forma tardía sigue siendo un misterio para los psiquiatras, con estudios informando de
incrementos marcados de “deterioro orgánico”, declive cognitivo o demencia.
Estos estudios están limitados debido a la dificultad en el diagnóstico de la
esquizofrenia, en la multitud de subclases que derivan de esta patología y en la
dificultad del seguimiento debido a la corta duración del mismo, por lo general.
22
(Muchos de los pacientes fallecen antes de que se puedan revisar los datos y esto
dificulta el estudio) [30]
En el estudio de Brodaty, [5]
se crea un grupo con pacientes diagnosticados de
esquizofrenia tardía entre 1992 y 1994. El estudio contaba con el beneplácito de varios
comités de ética. Todos los pacientes cumplían los criterios del DSM-III-R para
esquizofrenia, y habían sido diagnosticados al menos por y de manera independiente por
dos psiquiatras diferentes. Se definió esquizofrenia tardía como aquella que apareciese
después de cumplidos los 50, incluyendo la fase prodrómica también.
Los del grupo control eran voluntarios sin antecedentes psiquiátricos. Se
excluyeron usuarios de drogas por vías parenterales, alcohólicos, personas con
antecedentes de accidente cerebro-vascular, accidente isquémico transitorio, epilepsia,
párkinson u otras enfermedades neurológicas, traumatismos craneales con pérdida de
conciencia de más de media hora o con secuelas neurológicas, personas con una
puntuación menor de 20 en el test Mini-Mental, retraso mental, discinesia tardía
moderada o grave, estado maniaco o depresivo mayor en curso, o que no pudiera
desmentir cualquiera de las condiciones excluyentes arriba relatadas.
De los 112 voluntarios, 21 fueron excluidos, dejando 27 pacientes con
esquizofrenia de inicio tardío, (Con una edad media de 66.4 años, y un rango que
oscilaba entre los 50 y los 87.), 30 pacientes con esquizofrenia de origen temprano y 34
del grupo control. La esquizofrenia tardía y los grupos control normales eran
comparables en cuanto a edad, sexo y estatus socioeconómico. Sin embargo, los
pacientes tenían un nivel de estudios significativamente inferior y el porcentaje de
solteros era bastante mayor.
En el seguimiento a los 5 años usaron diversos métodos de evaluación, como la
Global Assessment of Functioning, la Instrumental Activities of Daily Living, Activities
of Daily Living, Clinical Dementia Rating, MMSE, Cambridge Mental Disorders of the
Elderly Examination y la Escala de Isquemia de Hachinski, entre otros. También se
precisó de un examen neurológico y de un escáner.
El diagnóstico de la esquizofrenia y la demencia a los 5 años de seguimiento se
llevaron siguiendo los criterios planteados por el DSM-IV, así como por todos los
anteriormente mencionados métodos de evaluación. El proceso fue controlado por dos
23
psiquiatras y un psicólogo. Dentro del trabajo se produce un vambio en la metodología,
pues cambia del criterio DSM-III-R al DSM-IV
Los datos personales de los pacientes no fueron revelados. A los pacientes se les
consideraba diagnosticables con deterioro cognitivo leve si sus puntuaciones en los test
no eran satisfactorias, lo cual no deja de ser una medida arbitraria, y que puede tener
errores y falsos positivos.
Fueron evaluados al año y a los cinco años. En el caso de que hubieran fallecido,
se obtuvieron datos de la historia clínica, en la medida de lo posible. Las entrevistas con
los participantes o con sus cuidadores fueron llevadas a cabo por un médico.
Se usaron diversos métodos estadísticos para el análisis de datos. Para
individuos con deterioro cognitivo, tuvieron muy en cuenta las diferencias de edad entre
los pacientes y los grupos control. Otro factor que tuvieron en cuenta fue la
institucionalización.
Conviene detenerse en la variable de la institucionalización, ya que el hecho de
desarraigar a un anciano de su casa, su “hábitat natural”, en el que se maneja
relativamente aunque fuese sosteniendo un equilibrio inestable, suele implicar
agravamiento del deterioro cognitivo. No está recomendado el ingreso salvo que sea una
situación extrema. En este peliagudo aspecto muchas veces pesan más los intereses
económicos de los familiares y cuidadores, que a menudo padecen el síndrome de burn-
out, que los del anciano. En el caso de España, los ancianos incapacitados por orden
judicial no tienen poder de decisión sobre su ingreso.
De los 27 pacientes con esquizofrenia de inicio tardío que Brodaty y
colaboradores eligieron para su investigación, 22 realizaron seguimiento al año (82%), y
19 (70%) lo hicieron también a los 5 años, incluyendo 9 pacientes que habían muerto y
que se pudo obtener su información por otros medios. La causa de la muerte de 8 de los
pacientes fue por enfermedad médica, mientras que uno sufrió una caída accidental. No
se realizaron exámenes postmortem.
De los 34 controles sanos originales, 31 tuvieron seguimiento al año y 24 a los
cinco años. De los 8 pacientes no seguidos a los cinco años, 2 se negaron a contestar y 6
no pudieron ser localizados. De los 10 controles, 8 rehusaron colaborar y 2 murieron.
Los controles que siguieron participando tenían un nivel de estudios significativamente
24
mayor que los que no quisieron seguir, así como mejores resultados en la escala de
Isquemia de Hachinski.
A los 5 años, los pacientes tuvieron mucho peor evolución que los controles;
fueron institucionalizados mucho antes, sus puntuaciones en los test bajaron más y su
nivel de deterioro cognitivo fue muy superior al resto. De los 10 pacientes que seguían
con vida a los 5 años, 3 no pudieron ser entrevistados; pero de los otros siete, seis
manifestaron criterios A del DSM-IV para la esquizofrenia. Uno padecía síntomas de
psicosis, cinco alucinaciones, otro más ideación paranoide y delirios de grandeza y
probable psicosis. El deterioro global, aunque más pronunciado que en los controles, no
fue tan significativo como las alteraciones psiquiátricas. Los pacientes y los controles
no diferían significativamente en términos de anormalidades neurológicas. Sin embargo,
a los cinco años, 9 de 19 pacientes con esquizofrenia de origen tardío desarrollaron
criterios DSM-IV para la demencia. 5 de ellos, tenían criterios para enfermedad de
Alzheimer; y uno para demencia vascular. Ninguno de los del grupo control tenía
demencia de ninguna clase, ni habían sido diagnosticados con deterioro cognitivo leve.
Aunque los déficits cognitivos se reconocen como parte del síndrome esquizofrénico,
generalmente son estables y consisten en una encefalopatía estática. El saber si esa
encefalopatía se desarrolla de igual manera en la esquizofrenia de origen tardío será
vital para poderlo relacionar con la demencia; pues no se sabe si es estática o no cuando
el inicio es tardío. Las comparaciones de la esquizofrenia tardía con la demencia de
Alzheimer ha hecho que se cree el concepto de “Demencia Precoz no demencial y no
precoz” para hablar de la esquizofrenia que empieza su curso con una edad avanzada.
Esto se afirma porque estos pacientes suelen padecer un declive cognitivo progresivo,
una especie de preludio de la demencia en muchos casos.
Puede que la psicosis haya contribuido al desarrollo de la Enfermedad de
Alzheimer, ya que la mayor parte de demencias desarrolladas por ese grupo fueron de
ese tipo. No obstante, no hay pruebas claras que puedan sostener tal afirmación; ya que
no se suelen encontrar placas seniles ni ovillos neurofibrilares en los pacientes
esquizofrénicos.[20]
Tampoco hay evidencia, según Brodaty[5]
, de que 50 años después
de que se comenzaran a usar, de que los agentes antipsicóticos puedan contribuir al
desarrollo de demencia, lo cual contradice a otros estudios anteriores.
25
Ante una psicosis del tipo de las esquizofrenias manifestada muchos años antes
del inicio del desarrollo de la demencia, se abre la puerta a la especulación sobre su
patogenia. Las alucinaciones no son del todo infrecuentes en la enfermedad de
Alzheimer, pero generalmente ocurren ya en un estadio más avanzado (Debido a la
afectación del lóbulo temporal) [5]
Los puntos fuertes de este estudio fueron el buen seguimiento evaluativo al que
se les sometió, tanto a los pacientes como a los cuidadores, con un criterio estricto y
adecuado al DSM-IV para el diagnóstico. Aún así, la muestra era demasiado limitada,
con lo que el estudio no es esclarecedor ni mucho menos definitivo. Los investigadores
deberán profundizar en su tesis, con seguimientos a más largo plazo acompañados de
medidas de ayuda cognitiva, de neuroimagen, de genotipos, etc; para poder dilucidar si
la esquizofrenia de origen tardío es una presentación precoz de la demencia.
Otros trabajos no dan datos tan concretos, como el de Brodaty. En un artículo
realizado por Laks J.[13]
y colaboradores en 2001 habiendo analizado una gran
bibliografía, sometieron a estudio las habilidades cognitivas de un grupo de pacientes en
Rio de Janeiro, Brasil.
Ninguno de los pacientes que estudiaron desarrolló demencia. Los
investigadores pretendían hacer un estudio semejante a los realizados en Europa y
Estados Unidos en un país emergente como Brasil. Sin embargo, tan sólo hicieron un
año de seguimiento, por lo que la evolución de los pacientes brasileños pudo degenerar
en demencia posteriormente. Un problema del estudio de Larks y colaboradores es el
escaso tiempo de seguimiento, que puede hacer que esté dando datos maquillados
respecto a la situación de los pacientes.
Reeves SJ et al. [28]
publicaron en 2001 un estudio en el que analizaban pacientes
de origen africano y caribeño que habitaban en el Reino Unido. Estos pacientes eran
más proclives al desarrollo de esquizofrenia de inicio tardío que los nacidos en el Reino
Unido. No obstante, no se puede determinar que la raza sea un factor determinante en el
curso de la esquizofrenia de inicio tardío o si son más proclives al deterioro neuronal y
al Alzheimer, ya que la muestra era bastante pequeña.
26
CONCLUSIONES
Aludiendo a los resultados obtenidos en la tabla X, no se puede determinar
que exista un riesgo relativo concreto, con una significación elevada,
basándonos en la bibliografía obtenida, ya que se han obtenido valores muy
dispares en los diferentes análisis, existiendo un estudio[5]
en el que la
relación entre Alzheimer y esquizofrenia tardía es cercano a la mitad,
mientras que otro, no encuentra relación en un año de seguimiento.
Encontramos otros estudios más intermedios como el realizado en Finlandia
[20] o el realizado en Inglaterra
[30] en los que se obtienen un 4.55% y un 9.5%
respectivamente.
Se producen alteraciones en el hipocampo y en el córtex cerebral, según las
revisiones bibliográficas.[7] [23] [24]
Los fármacos neurolépticos resultan lesivos en el cerebro, provocando
deterioro cognitivo. Los antiinflamatorios, en concreto la indometacina son
beneficiosos, protegiendo frente al desarrollo de Alzheimer. [3] [4] [17]
No se puede establecer una sólida evidencia en lo concerniente a la frecuencia
de aparición, puesto que la bibliografía resulta contradictoria. [5] [13] [20] [30]
No
obstante, los trabajos con mayor tiempo se seguimiento, los más recientes y
los que usan mejores técnicas gozan de mayor evidencia científica, y estos
trabajos son los que establecen una elevada frecuencia de aparición.
Basándose en estudios, los hombres y mujeres africanos y caribeños
residentes en el Reino Unido presentan mucho riesgo de padecer Alzheimer
en caso de presentar esquizofrenia de inicio tardía frente a los nativos del
Reino Unido. Esto puede ser debido a las malas condiciones socioeconómicas
a las que se ven sometidos.
Los pacientes más ancianos, los que tienen menor puntuación en los test
evaluativos y los de clases económicas menos pudientes tienen mayor atrofia
cerebral, y son más susceptibles de desarrollar demencia.[5]
La reserva
cognitiva del individuo es clave para el desarrollo de la demencia; ya que se
27
va deteriorando con el tiempo, cuanta mayor reserva cognitiva tenga el
individuo menores manifestaciones clínicas de la demencia se producirán.
Los fallos de memoria son frecuentes en los pacientes con esquizofrenia
tardía, aunque no siempre implican presencia de una demencia, pues hay
casos en los que los pacientes no desarrollan una demencia como tal, al
menos a los cinco años de seguimiento.
Se necesitarán más autopsias y más evaluaciones neuropsicológicas para
aclarar hasta qué punto los pacientes ancianos con esquizofrenia son más
susceptibles de padecer Alzheimer, y qué factores específicos pueden llevar
hacia el deterioro cognitivo en caso de que no desarrollen Alzheimer.
28
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Anexo 1
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32
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