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UNIVERSIDAD DE ALMERÍA
Facultad de Ciencias de la Salud, Enfermería y Fisioterapia.
GRADO EN FISIOTERAPIA
Curso Académico: 2014-2015
Trabajo Fin de Grado
-Título-
Técnicas de drenaje bronquial en el niño con Fibrosis Quística. Revisión Bibliográfica.
-Autor-
Marina Vázquez Gómez – Millán
-Tutor/a-
María del Mar Requena Mullor
INDICE
1. Resumen …………………………………………………………………… 1
2. Fibrosis quística (FQ) …………………………………………………….... 2
2.1. Introducción……………………………………………………………
2.2. Incidencia……………………………………………………………….
2.3. Etiología………………………………………………………………..
2.4. Fisiopatología…………………………………………………………..
2.5. Pronostico……………………………………………………………….
2.6. Signos y síntomas……………………………………………………….
2.7. Tratamiento……………………………………………………………...
2.7.1. Tratamiento de la enfermedad respiratoria en FQ………………
2.8. Complicaciones respiratorias más frecuentes de la FQ………………...
3. Desarrollo. Fisioterapia respiratoria (FR)…………………………………...
3.1. Concepto de fisioterapia respiratoria……………………………………
3.2. Valoración del paciente con FQ…………………………………………
3.2.1. Historia clínica…………………………………………………..
3.2.2. Exploración………………………………………………………
3.2.3. Pruebas complementarias………………………………………..
3.3. Técnicas manuales de drenaje bronquial………………………………..
3.4. Ayudas instrumentales para el drenaje bronquial……………………….
3.5. Pautas de tratamiento…………………………………………………….
3.6. Indicaciones y contraindicaciones de la FR……………………………..
4. Justificación…………………………………………………………………..
5. Objetivos………………………………………………………………………
6. Metodología…………………………………………………………………..
7. Discusión………………………………………………………………………
8. Conclusiones…………………………………………………………………..
9. Bibliografía…………………………………………………………………….
10. Anexos…………………………………………………………………………
1. RESUMEN
La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria severa más frecuente en la población de
origen europeo. Se debe a un fallo genético en una proteína llamada CTFR que cursa
con complicaciones pulmonares, insuficiencia pancreática y malnutrición entre otros
problemas. Las personas que padecen esta enfermedad, producen secreciones muy
espesas y pegajosas, lo que dificulta su expulsión y que a la larga dará lugar a
complicaciones respiratorias que pueden complicar la enfermedad en estadios muy
graves e incluso provocar la muerte.
La fisioterapia respiratoria ayuda a la limpieza de las vías respiratorias, permitiendo
expulsar al exterior dichas secreciones, de manera que, no solo conseguiremos
beneficios a corto plazo en la higiene de las vías respiratorias, sino que además
ayudamos al paciente a que pueda realizar estas técnicas con independencia cuando lo
necesite y con la ayuda de su familia evitando asi, exacerbaciones en la enfermedad
pulmonar.
Palabras clave: Fibrosis Quística, Cystic Fibrosis, Fisioterapia Respiratoria, Chest
physiotherapy, airway clearance.
2. INTRODUCCIÓN. LA FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)
Introducción
La fibrosis quística es la enfermedad hereditaria autosómica recesiva grave más
frecuente en la población de raza blanca. Se debe a una enfermedad de las células
exocrinas, en la que los pacientes producen moco espeso y viscoso, lo que dificulta su
expulsión al exterior. Esto provoca un riesgo permanente de obstrucción e infección de
las vías respiratorias, así como un deterioro progresivo de la oxigenación de la sangre.
Aunque la enfermedad afecta a la mayoría de los órganos, los más dañados son el
páncreas y los pulmones, siendo la insuficiencia pancreática y la enfermedad
respiratoria las que determinan la gravedad del proceso, pronóstico y mortalidad.
Los síntomas varían en intensidad de unas personas a otras y a menudo son parecidos a
las de otras enfermedades como asma, broncopatías hipersecretantes, etc. (1)
Incidencia
Se estima que en nuestro país existe un caso por cada 2.500 recién nacidos, mientras
que aproximadamente 1 de cada 25 habitantes son portadores de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad de gen recesivo, es decir, si se hereda el gen defectuoso de
ambos padres se padecerá la enfermedad, si se hereda un gen normal y un gen
defectuoso es portador de la enfermedad sin padecerla pero con la posibilidad de
transmitirla a la descendencia. (2)
Etiología
La FQ es una anormalidad determinada genéticamente que da lugar a la presencia de
una proteína anómala (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator
(CFTR)), que origina una alteración en el transporte iónico de la célula epitelial,
provocando una disminución de la absorción de cloro y un aumento de la reabsorción de
sodio. Estos hechos van a conducir a la deshidratación y espesamiento de las
secreciones con formación de tapones de moco.
La alteración de las secreciones respiratorias, determina una predisposición a la
colonización – infección broncopulmonar crónica. En un primer momento esta
infección corre a cargo del S. aereus (que afecta sobretodos a niños menores de 10 años)
y, posteriormente, de la P. aeruginosa (que afecta a pacientes de mayor edad).(3)
La infección pulmonar por estas bacterias origina, por un lado, una importante respuesta
inflamatoria con en la que predomina la acumulación excesiva de neutrófilos, cuya
activación conducirá a la excesiva liberación de especies reactivas de oxigeno (ROS) y
de enzimas proteolíticas (proteasas/elastasa), condicionando el daño tisular. Esta acción
que los radicales libres ejercen sobre las células se conoce como estrés oxidativo.
Por otro lado, la propia infección pulmonar puede provocar la aparición de bronquitis,
bronquiolitis, neumonía, neumotórax y bronquiectasias, que, junto con los fenómenos
anteriores, conducirían a largo plazo, hacia la fibrosis pulmonar, fallo respiratorio y
posterior muerte del paciente. (1)
Fisiopatología
La alteración del transporte de electrolitos, particularmente del transporte de iones
cloruro, es la anomalía principal en la FQ. Las secreciones en diversos órganos son, en
la FQ, anormalmente espesas y deshidratadas, lo que provoca la obstrucción de los
conductos del páncreas, glándulas salivares, epidídimo, intestino, bronquios y
bronquiolos.
El movimiento de los cilios hace progresar la secreción hacia los bronquios grandes,
ayudando a eliminar las partículas y bacterias retenidas en la capa viscosa, y de esta
forma se consigue limpiar el árbol respiratorio de sustancias extrañas.
En la FQ el movimiento de los cilios esta alterado debido a la elevada viscosidad de las
secreciones. Este hecho impide una limpieza adecuada, provocando la obstrucción de
los bronquios y, como consecuencia, las infecciones respiratorias. (1)
ANEXO 1: FISIOPATOLOGIA DE LA FIBROSIS QUÍSTICA
Supervivencia Pronóstico
En los años 30, cuando se describió la enfermedad, aproximadamente el 50% de las
personas con FQ no superaba el año de vida. (2)
En la actualidad, gracias al trabajo de las unidades especializadas en FQ, la utilización
de nuevas técnicas y un diagnóstico precoz, ha ido incrementando notablemente la
supervivencia de estos pacientes, aumentando además, el número de personas adultas
con FQ.
Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de la enfermedad se basa en las características
anómalas que tienen los enfermos con fibrosis quística de eliminar una cantidad de
4 a 5 veces más elevada de electrolitos por el sudor que la mayoría de los
individuos.
La determinación de los electrolitos en el sudor, principalmente del cloro, se denomina
prueba del sudor. Una concentración de cloro superior a 60 mmol/l sería positivo.
Para diagnosticar a un enfermo de fibrosis quística se necesita que el paciente
presente una clínica compatible, que tenga el antecedente de un familiar con
fibrosis quística o una prueba de cribado neonatal positiva, unido a pruebas de
laboratorio que evidencien el funcionamiento anormal de la proteína CFTR:
elevación de la concentración de cloro, la detección de una mutación conocida
como causante de la enfermedad en cada uno de los genes CFTR o genes de la
fibrosis quística y/o la demostración del característico transporte iónico anómalo a
través del epitelio nasal (diferencia de potencial nasal).(4)
Sintomatología y signos de la fibrosis quística
Los síntomas y signos más característicos de esta enfermedad son:
- Aparato respiratorio: los síntomas que mas caracterizan a la fibrosis quística son
los que forman parte de la clínica de una enfermedad respiratoria crónica que
cursa con tos repetitiva, expectoración abundante y exacerbaciones.
- Aparato digestivo: la maladigestión y la malabsorcion como consecuencia de la
insuficiencia pancreática que se manifiesta como una diarrea crónica con
deposiciones abundantes, hipocólicas, brillantes (con grasa) y olor fetico que
acompaña de una distensión abdominal por gases.
- Sudor: estos pacientes sufren una sudoración excesiva que puede acompañarse
de vómitos y anorexia. (4)
Tratamiento
En la actualidad no existe cura para la FQ, el tratamiento intenta aliviar la
sintomatología, incrementar la esperanza de vida y proporcionar una mejor calidad de
vida. (5)
El tratamiento de la FQ se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar formado por
neumólogos, gastroenterólogos, dietistas, fisioterapeutas, enfermeras y asistentes
sociales entrenados específicamente para tratar a estos pacientes. El trabajo mediante un
equipo multidisciplinar podría ser uno de los factores del gran aumento de expectativas
de vida por los pacientes de FQ.
Las bases del tratamiento para la FQ son: la terapia génica, la terapia farmacológica,
nutrición, fisioterapia y ejercicio físico. (6)
Aunque en este trabajo se va a enfocar el tratamiento desde el punto de vista de la
enfermedad pulmonar, lo que, como fisioterapeutas, interesa más a la hora del abordaje
del paciente con FQ.
Tratamiento de la enfermedad respiratoria en Fibrosis Quística.
El tratamiento de la enfermedad pulmonar tiene como objetivo el control de la infección
de las vías respiratorias.
Con la fisioterapia respiratoria se pretende ayudar al movimiento mucocilial,
disminuido en estos pacientes, para así poder limpiar las vías respiratorias de las
secreciones. Durante la infancia, el tratamiento de fisioterapia se basará en técnicas de
drenaje bronquial pasivas y con Ludoterapia ya que son incapaces de colaborar. Para los
niños más mayores y adolescentes será conveniente realizar un programa de ejercicios
respiratorios en los que los propios pacientes colaboren activamente y puedan
aprenderlos para realizarlos cuando lo crean conveniente ellos mismos o con ayuda de
la familia, siempre siendo revisados periódicamente por el fisioterapeuta para asegurar
una buena ejecución de las técnicas.
Estas técnicas deben complementarse con actividad física como ejercicios de aerobic,
natación o deportes siempre sin sobrepasar la capacidad pulmonar del paciente.
Además del tratamiento de fisioterapia respiratoria, se utiliza tratamientos con
antibióticos para las infecciones respiratorias, antiinflamatorios, mucolíticos (suero
fisiológico) y broncodilatadores inhalados aunque no están generalizados a todos los
pacientes.
La oxigenoterapia está indicada cuando existe una hipoxemia acompañada o no de
hipertensión pulmonar, cor pulmonale, insuficiencia cardiaca congestiva, hematocrito
>55% y/o arritmias. La oxigenoterapia va dirigida a mantener PaO2 entre 60-80 mmHg
o la saturación de oxígeno en hemoglobina en el 93% sin provocar aumento de PaCO2.
Si Pulsioximetría ≤ 92% en vigilia, prescribir oxigenoterapia nocturna para evitar
desaturaciones durante la fase REM del sueño. Si Pulsioximetría < 88-90% durante el
ejercicio, también está indicada la terapia con oxígeno. (4)
3. DESARROLLO. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN PEDIATRIA
3.1. Concepto de fisioterapia respiratoria
La fisioterapia respiratoria (FR) es una especialidad de fisioterapia dedicada a la
prevención, tratamiento y estabilización de las disfunciones o alteraciones respiratorias.
Su finalidad es reeducar el patrón respiratorio, mejorar la ventilación pulmonar, el
intercambio de gases, la función de la musculatura respiratoria, la expectoración de
secreciones, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida del paciente
relacionada con la salud.
Componentes de un programa de rehabilitación respiratoria:
- Fisioterapia respiratoria (FR), comprende técnicas de higiene bronquial y
reeducación del patrón respiratorio
- Entrenamiento al ejercicio: se realiza con aparataje mas especifico , como
ergómetros, pulsioxímetros, aparatos de medición de análisis de gases o con
técnicas sencillas como caminar, pedalear o subir escaleras.
- Técnicas de ahorro energético
- Educación del paciente y de la familia
3.2. Valoración de fisioterapia respiratoria en el paciente con FQ
Deben realizarse anamnesis, exploración y pruebas complementarias.
Es muy importante el estado general del paciente, tipo de respiración, expectoración,
grado de disnea, valoración del estado nutricional, patología osteoarticular asociada,
calidad de vida y resultados del ejercicio para poder desarrollar la indicación del tipo de
tratamiento y cuantificar la respuesta al mismo. (1)
1. Historia clínica .
La edad de comienzo de los síntomas respiratorios es muy variable. Algunos niños
comienzan con síntomas respiratorios durante el periodo neonatal, mientras que otros
pueden estas libres de síntomas hasta los 10 o 20 años. En algunos casos presentan
síntomas respiratorios importantes durante los primeros años, para tener luego una gran
mejoría y pasar un periodo libre de síntomas, volviendo a recaer durante la
adolescencia.
El primer síntoma suele ser una tos persistente, generalmente exacerbada por las
infecciones víricas. La tos se resuelve mal, incluso con antibióticos, y va siendo
progresivamente más frecuente para ser, finalmente, continua. En ocasiones, la tos
puede producir el vómito, diagnosticándose con frecuencia de tos ferina o bronquiolitis
recurrente.
La producción de esputo no suele ser evidente hasta que el niño se hace mayor, ya que
los lactantes y niños pequeños tienen a tragar las “flemas”. Inicialmente es un esputo de
color claro que se va haciendo más espeso, cambiando de color a amarillo o verdoso
cuando se infecta. (1)
2. Exploración
Los hallazgos de la exploración física dependen de la gravedad de la enfermedad.
Según va apareciendo obstrucción de la vía aérea, se desarrolla una hiperinsuflación
pulmonar que produce deformidad torácica, con más facilidad en los niños pequeños
debido a la gran elasticidad de su caja torácica y posteriormente, un abombamiento del
esternón (pectus carinatum), aplanamiento diafragmático y cifosis dorsal.
La aparición de acropaquias o dedos en palillo de tambor suele ser más evidente según
va progresando la enfermedad pulmonar.
Los niños con enfermedad avanzada pueden presentar cianosis central y disnea incluso
en reposo. Muchos niños muestran una fatiga clara si se les manda hacer un poco de
ejercicio.
La auscultación del tórax dependerá también de la extensión de la enfermedad. Lo más
frecuente es encontrar estertores crepitantes al final de la inspiración y espiración y
sibilancias espiratorias. Durante las infecciones podremos encontrar zonas de
hipoventilación que harán sospechar la existencia de condensaciones. En los niños
mayores es importante pedirles que tosan y aclaren las secreciones para poder
auscultarles adecuadamente.
Es necesaria la exploración de nariz y faringe. Los pólipos nasales son raros en los niños
pequeños, son relativamente frecuentes en los niños mayores de 5 años. (1)
3. Radiodiagnóstico
La radiografía de tórax puede ser normal en los niños pequeños con enfermedad leve.
Los primeros cambios radiológicos en la FQ son los engrosamientos peribronquiales,
sobre todo en los lóbulos superiores, que pueden verse como líneas paralelas
ramificadas, o como densidades redondeadas por el engrosamiento de la pared
bronquial.
Posteriormente, aparecen zonas de Atelectasias laminares y zonas de condensación
segmentaria. Para luego aparecer bronquiectasias saculares periféricas con zonas de
condensación lobar.
A veces, se pueden encontrar abscesos o zonas de bronquiolectasias infectadas que se
representan como opacidades redondeadas de unos 0,5 cm de diámetro.
El TAC torácico tiene mucha más sensibilidad y especificidad para detectar
bronquiectasias que la radiografía de tórax. (1)
4. Control y seguimiento
Dado que la FQ es una enfermedad multiórganica y de gran gravedad, se recomienda
que todos los pacientes sean evaluados en una unidad especializada en FQ
periódicamente. (1)
ANEXOS???
3.3. Técnicas de fisioterapia respiratoria
Las técnicas de fisioterapia respiratoria pueden dividirse en dos grupos:
1. Técnicas manuales: aquellas que se realizan con las manos del fisioterapeuta.
2. Técnicas instrumentales o complementarias: aquellas en las que el fisioterapeuta
utiliza dispositivos o instrumentos para conseguir su objetivo. (7)
ANEXO 2: CLASIFICACIÓN TE LAS TÉCNICAS DE DRENAJE BRONQUIAL.
Clasificación de las técnicas manuales de fisioterapia respiratoria
Técnicas espiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias medias:
Se basan en los factores mecánicos unidos a la desinsuflación; obtienen una acción
depurativa preferente en el árbol respiratorio medio y proceden cronológicamente a las
técnicas espiratorias forzadas.
La Espiración Lenta Prolongada (ELPr)
Es una técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al bebe, obtenida por medio de una
presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración
espontanea y continua hasta el volumen residual (VR). Su objetivo es obtener un
volumen espiratorio mayor que el e una espiración normal a la que no hace más que
prolongar y completar.
La base de esta técnica consiste en la adaptación apropósito de la espiración lenta total
con glotis abierta infralateral (ELTGOL) dirigiéndose a pacientes pediátricos, ya que la
técnica ELTGOL va dirigida a adolescentes y adultos. La ELPr busca la mejora de la
desinsuflación pulmonar, lo que es posible gracias a un tiempo espiratorio prolongado
evitando la aparición de una zona de estrechamiento bronquial, como se observa en las
técnicas espiratorias forzadas con el riesgo del acumulo d aire que suponen.
El efecto que se busca es la depuración preferente de la periferia broncopulmonar
obtenida por las espiraciones lentas.
Es una técnica totalmente pasiva dada la edad y la incapacidad del paciente para
colaborar. Se coloca al niño en decúbito dorsal sobre un plano semiduro. El
fisioterapeuta ejerce una presión manual conjunta abdominal y torácica al final del
tiempo espiratorio espontaneo y continua hasta el volumen residual.
Esta presión es lenta y llega a oponerse a 2 o 3 intentos inspiratorios. No debe ejercerse
ninguna presión durante la primera parte de la espiración. Unas vibraciones pueden
acompañar esta maniobra. (7)
El Drenaje Autógeno (DA)
Se trata de una técnica de limpieza bronquial que utiliza inspiraciones y espiraciones
lentas controladas por el paciente en posición sentado, comenzando por el ERV para la
movilización de secreciones ubicadas en los bronquios medios, y evolucionando
después progresivamente hacia el IRV para la evacuación de las secreciones que se
localizan en el árbol respiratorio proximal.
El paciente está en sedestación, con la espalda recta y las manos apoyadas sobe la parte
superior izquierda y derecha del tórax para percibir la movilización de las secreciones, o
incluso apoyadas sobre el tórax y el abdomen, también se pueden colocar las manos una
junto a la otra, desde la boca hacia el oído, con el fin de percibir mejor sus ruidos
bronquiales. La posición de las manos tiene el efecto de aumentar el volumen de la caja
de resonancia nasobucofaríngea, que transmite así los ruidos de los bronquios, normales
y adventicios, con más intensidad. La escucha de los ruidos respiratorios es un medio
más seguro de percibir los signos de obstrucción bronquial que la percepción táctil
sobre la pared torácica que no permite más que la percepción de las bajas frecuencias.
Una inspiración diafragmática, nasal, seguida de una pausa teleinspiratoria, con las vías
respiratorias superiores abiertas, precede a una espiración nasal lenta, como una especie
de suspiro, hasta el nivel espiratorio deseado. En la práctica el tiempo inspiratorio
ralentizado y la pausa teleinspiratoria se destinan a luchar contra el asincronismo
ventilatorio.
Los promotores de esta técnica describen tres modos ventilatorios:
1. Una ventilación a bajo volumen pulmonar destinada a despegar las
secreciones distales.
2. Una ventilación a medio volumen pulmonar destinada a reunir las
secreciones en las vías respiratorias medias.
3. Una ventilación a medio o alto volumen pulmonar destinada a evacuar
las secreciones de las vías respiratorias centrales.
Esta técnica de limpieza bronquial se apoya sobre el aspecto de las curvas debito –
volumen comparadas de la espiración forzada y de la espiración “suspirada”.
Comparado con las técnicas convencionales de fisioterapia de limpieza bronquial
(espiraciones forzadas, tos, drenaje postural, vibraciones – percusiones) el drenaje
autógeno parece tener una eficacia similar en cuanto a los parámetros funcionales, igual
que sucede con la técnica de PEP mask. Sin embargo, parece producir una cantidad de
expectoraciones mayor que estas técnicas y más eficaz que las técnicas reagrupadas bajo
la denominación de “ciclo activo de técnicas respiratorias”. (8)
La Espiración Lenta Total con Glotis Abierta en Infralateral (ELTGOL)
Es una espiración lenta, a glotis abierta, que comienza en la capacidad residual
funcional (CRF) y continuada hasta el volumen residual (VR) y realizada en decúbito
homolateral de la región con acumulación de secreciones.
Esta técnica une los efectos de la espiración lenta a bajos volúmenes pulmonares con los
que produce la posición en decúbito lateral en el pulmón declive (dependiente). (8)
Técnicas espiratorias forzadas para depuración de las vías respiratorias proximales
La Técnica de Espiración Forzada (TEF)
Técnica de espiración forzada o soplido, a glotis abierta, realizada de medios a bajos
volúmenes pulmonares, combinada con control respiratorio.
Los efectos de esta técnica son similares a los de la tos, se consigue un movimiento d las
secreciones hacia las vías proximales pero no se aprecia aclaramiento en zonas distales
del pulmón.
Forma de realización: se le enseña al paciente espiración forzada o soplido. Se solicita
una espiración enérgica con contracción activa de la musculatura espiratoria. Enseñanza
de la respiración a medios y bajos volúmenes pulmonares. Cuando las secreciones
hayan llegado a vías proximales se realiza la espiración forzada o tos a altos volúmenes
pulmonares. (8)
Aumento del flujo espiratorio (AFE)
Es una técnica que utiliza espiraciones forzadas o lentas realizadas desde altos a bajos
volúmenes pulmonares, donde la velocidad fuerza y duración pueden variar, realizadas
a glotis abierta. Se puede hablar de dos modalidades de aplicación, siendo la versión
forzada muy aproximada a la TEF y la versión lenta a las técnicas de flujos lentos
(ELTGOL y DA).
Se realizara aplicando presiones rápidas y fuertes a alto volumen pulmonar, y más lentas
y con la aplicación de menos fuerza a medios y bajos volúmenes pulmonares. (8)
La Tos Dirigida (TD) y la Tos Provocada (TP)
La tos se define como una espiración forzada explosiva con un aumento de la presión
intratorácica transmitida a todo el árbol bronquial. Es uno de los mecanismos de
depuración fisiológico de las vías respiratorias. La educación de la tos voluntaria se
denomina tos dirigida. Muy utilizada en combinación con el método de ventilación
dirigida aunque en fisioterapia respiratoria se utiliza con frecuencia como maniobra
final para expulsar las secreciones, sea cual sea la técnica principal seleccionada.
Para conseguir una tos eficaz, esta debe realizarse a altos volúmenes pulmonares y
actuara en las vías proximales.
Forma de realización: paciente sentado o en decúbito supino incorporado, guiar una
inspiración lenta y profunda seguida de una espiración forzada. Puede ayudarse la
maniobra con presiones. Multiplica su efectividad combinada con ventilación dirigida.
(8)
Técnicas inspiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias periféricas
Los Ejercicios de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)
Son maniobras inspiratorias lentas para la depuración de las vías respiratorias
periféricas. Esta técnica consiste en realizar espiraciones lentas y profundas en decúbito
lateral consiguiendo una insuflación máxima del pulmón no dependiente, sumada al
tiempo de parada teleinspiratoria produce la apertura de ventilación colateral y permite
la llegada de aire a los espacios aéreos periféricos, a los que no llegaba por existir una
obstrucción de las vías. Esto no ocurre asi en el niño pequeño, por no estar desarrollada
la ventilación colateral. (8)
FALTA UNA TECNICA
Clasificación de las técnicas instrumentales de fisioterapia respiratoria
Aerosolterapia:
Consiste en la inhalación de un agente terapéutico. Pueden ser agentes
broncodilatadores, fluidificantes u otros fármacos (antibióticos, antiinflamatorios…).
Además de las indicaciones farmacológicas pautadas por el neumólogo estará indicada
para pacientes con retención de secreciones de alta viscosidad. (8)
Mascara de presión espiratoria positiva:
Consiste en la aplicación de presión espiratoria positiva con el fin de mejorar la
estabilidad bronquial y evitar un posible colapso. Esta aplicación, retarda la salida de
aire, manteniendo una distención de las vías que evita su cierre prematuro. Entre sus
beneficios encontramos una mejora de la ventilación que favorece la apertura de
ventilación colateral, lo que permite que el aire llegue hacia otras zonas que
anteriormente estaban obstruidas. De esta manera, se consigue la eliminación de las
secreciones que permanecían en estas zonas. (8)
Flutter:
Consiste en la aplicación de frenos espiratorios de manera rítmica u oscilante. Durante
la espiración, se produce un freno no oscilante del flujo espiratorio, que al igual que la
máscara PEP, retarda el cierre bronquial y facilita la ventilación colateral. Además, se
transmite unas vibraciones que disminuye la adhesividad de las secreciones ayudando a
su posterior eliminación. (8)
3.4. Pautas de tratamiento
La edad condiciona la aplicación y tipo de tratamiento.
- Se realiza una terapia pasiva cuando el niño no es capaz de colaborar
(neonatos y lactantes)????< 3 años
- Ludoterapia para pacientes en etapa preescolar??? >=3- 6años
- Tratamiento activo cuando el paciente tiene la edad suficiente para
colaborar.=>6 años ??
- De
- Debemos seguir unas normas de tratamiento para lograr la máxima efectividad:
- Respetar horarios de sueño y alimentación
- Realizar el tratamiento antes de la ingesta de alimentos o bien, dos horas después
de la comida.
- En caso de necesitar aerosolterapia, debe aplicarse de manera coordinada y
previa a las sesiones
- El tiempo por sesión es de 20 – 30 minutos, 5 – 10 minutos en lactantes y
pacientes muy afectados. (9)
El tratamiento de fisioterapia respiratoria se debe comenzar lo más precozmente posible
ya que existe un beneficio potencial en la enseñanza de las técnicas de FR a los padres
para que la apliquen en sus hijos a edad temprana incluso antes de desarrollar la
enfermedad pulmonar, ya que esto fomenta la limpieza de las vías aéreas para ser parte
de la rutina diaria del niño.
Para elegir una buena técnica de FR en el tratamiento es necesario tener en cuenta las
circunstancias individuales de cada paciente ya que esto ayudará a la elección del
régimen de limpieza de vías aéreas.
Hay ventajas y desventajas de cada una de las opciones terapéuticas, las decisiones
sobre prescripción de despeje de las vías respiratorias puede incluir:
- edad de la paciente
- preferencia del paciente
- gravedad de la enfermedad
- disponibilidad de un familiar que pueda colaborar con el tratamiento
- la eficacia observada en base a los informes del paciente (medidas subjetivas) y
medidas objetivas (por ejemplo, la función pulmonar). (10)
3.5. Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones:
- Patologías agudas: neumonías, derrames pleurales, fallo respiratorio agudo con
retención de secreciones, atelectasia lobar aguda o subaguda.
- Patologías crónicas: bronquiectasias, fibrosis quística, asma (cuando predomine
la mucosidad), enfermedades neuromusculares.
- Cirugías: pre y post trasplante pulmonar y cardiaco, periodos perioperatorios de
cirugía torácica y abdominal.
- Deformidades de la columna vertebral y esternales: cifosis, escoliosis pectus
excavatum, pectus carinatum.
Contraindicaciones:
- Infecciones graves
- Hipovolemia
- Descompensación cardiaca
- Edema pulmonar o cerebral
- Arritmias
- Neumotórax sin drenaje torácico
- Epiglotitis
- Hipertensión grave
- Reflujo gastroesofágico
- Tuberculosis pulmonar activa
- Postoperatorio inmediato de cirugía craneal
- Atresia de esófago (11)
4. JUSTIFICACIÓN
El principal motivo que conduce a la realización de este trabajo es que, la fibrosis
quística es una enfermedad genética que afecta sobre todo a nuestra población, no tiene
cura y su tratamiento es meramente paliativo. Nosotros, como fisioterapeutas podemos
realizar grandes aportaciones a este tipo de pacientes, ya que, empleando técnicas de
fisioterapia respiratoria, podemos ayudarles a que puedan llevar una vida mejor. Y no
solo durante el tratamiento, sino enseñándole al propio paciente y a la familia pautas de
tratamiento que pueden desarrollar en cualquier momento que lo necesiten.
5. OBJETIVOS ¿???
Objetivo principal: establecer la evidencia científica a través de una revisión
bibliográfica de las diferentes técnicas de fisioterapia respiratoria en pacientes con
fibrosis quística
Objetivos específicos:
- Obtener la desobstrucción más completa posible del árbol bronquial en estos
pacientes.
- Dar a conocerReducir el riesgo de infecciones debido al acumulo de
mucosidades en las vías respiratorias.
- Valorar el grado de recomendación de las diferentes técnicas de higiene
bronquial.
- Concienciar al lector de las ventajas que ofrece un tratamiento precoz en
fisioterapia respiratoria., que ayudara al paciente a reducir la
sintomatología de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar en cuanto
a los beneficios a corto plazo. Mientras que conseguiremos mejorar su
calidad de vida como beneficios a largo plazo.
En definitiva, con el tratamiento de fisioterapia respiratoria en pacientes con
FQ pretendemos reducir al máximo la sintomatología en cuando al sistema
respiratorio y mejorar la calidad de vida de estos pacientes
6. METODOLOGÍA
La metodología de este trabajo se ha basado en la realización de una revisión
bibliográfica mediante la búsqueda de artículos en las siguientes bases de datos:
PUBMED y PEDro, empleando como palabras clave “Cystic fibrosis”, “chest
physiotherapy”, “Respiratory therapy”, combinando todas ellas en diferentes
estrategias de búsqueda por separado o utilizando operadores boleanos AND y OR.
Debido a la gran cantidad de artículos encontrados en relación al tema seleccionado
para la realización del trabajo, se decide restringir la búsqueda a disponibilidad de
artículos completos gratuitos y no publicados de hace más de 10 años.
Tras la búsqueda realizada mediante las palabras clave antes citadas se aplican los
siguientes criterios de inclusión:
- Estudios realizados en humanos
- Artículos relacionados con pacientes que padezcan Fibrosis Quística
- Artículos relacionados con técnicas de fisioterapia respiratoria
- Artículos publicados en lengua inglesa
- Artículos completos disponibles
Como criterios de exclusión, se entienden todos aquellos artículos que no cumplan los
criterios de inclusión.
7. DISCUSIÓN
Los pulmones de las personas con FQ producen un exceso de mucosidad, esto, conduce
a la infección repetida y el daño tisular en los pulmones. Para eliminar el exceso de
secreciones, es necesario el uso de medicación y la fisioterapia respiratoria.
La fisioterapia respiratoria contribuye a eliminar la mucosidad mediante diferentes
técnicas y la utilización de dispositivos mecánicos.
Está demostrado, mediante estudios científicos, que el tratamiento con fisioterapia
respiratoria en estos pacientes aumenta la expectoración de secreciones al exterior frente
al no tratamiento con fisioterapia, proporcionando beneficios a corto plazo para el
movimiento de la mucosidad. (1)
Estos beneficios a corto plazo, tienen demostrada su eficacia tanto en pacientes con
estadios de enfermedad pulmonar severa, como en estadios menos avanzados dentro de
la fibrosis quística. (2)
En cuanto a los efectos a largo plazo, no hay evidencia en la actualidad, ya que la
fibrosis quística es una enfermedad sin cura. Aunque si se conoce, que a largo plazo,
siguiendo un buen programa de tratamiento por parte del fisioterapeuta y una correcta
adherencia al tratamiento por parte del paciente, conseguimos, a la larga, una mejora de
la calidad de vida del mismo.
Drenaje postural:
Las técnicas de drenaje postural en niños con fibrosis quística provoca el aumento del
reflujo gastro-esofágico (RGE), lo que puede contribuir a un mayor deterioro de la
función pulmonar. Especialmente en las posiciones de drenaje bronquial en todos los
decúbitos con posición en trendelenburg de 30º, aunque sobretodo en supino y prono.
Normalmente, el RGE va asociado al llanto del niño, lo que provoca una disminución de
la saturación de oxigeno en sangre. (3)
Por lo que es más recomendable utilizar otro tipo de técnicas menos agresiva para el
drenaje de las secreciones ya que no tienen consecuencias tan problemáticas como las
del drenaje postural. (3)*
Fisioterapia torácica convencional (drenaje postural) comparado con PEP y AD
La fisioterapia torácica convencional en comparación con PEP y AD demuestra que los
pacientes se adhieren mejor al tratamiento con estos últimos, los pacientes prefieren
PEP y AD por la independencia que les concede este tipo de técnica además de una
mayor comodidad y facilidad a la hora de aplicarlos. (4)
Está demostrado que varias sesiones con maniobras espiratorias podría ser un sustituto
aceptable de las técnicas de fisioterapia respiratoria convencional, en el drenaje de las
vías respiratorias en niños con fibrosis quística que cursa con enfermedad pulmonar
leve. Esta indicado que estos pacientes realicen los ejercicios periódicamente para que
ellos sean participantes activos de su drenaje y adquieran independencia para hacerlo
cuando los necesiten, esto mejorara no solo su sintomatología sino que a la larga, le
proporcionara una mayor calidad de vida. (5)
Eficacia de ELTGOL
Las técnicas de fisioterapia respiratoria son esenciales para reducir la frecuencia de las
infecciones pulmonares recurrentes que afectan progresivamente la función pulmonar
en pacientes con fibrosis quística. Recientemente, ELTGOL surgió como una técnica
barata y fácil de realizar, cuya aplicación ha demostrado que produce una alta
eliminación de la secreción y la mejora en la resistencia de las vías respiratorias de estos
pacientes. Esta técnica fue equivalente en la reducción de la hiperinsuflación pulmonar
y atrapamiento de aire en personas con fibrosis quística. (6)
Una reducción en FEV1 ha sido reconocido como un predictor de la mortalidad en las
personas con FQ [22], aunque con mejoras en el manejo terapéutico de estas personas,
esto se está convirtiendo en un menor indicador sensible.
El tiempo de tratamiento para estos pacientes no ha sido estandarizado como tiempo
necesario aunque por lo general, se requerirá un mayor tiempo de tratamiento durante
exacerbaciones de infección pulmonar y presencia de Broncoespasmo.
Algunos pacientes, dependiendo de su estilo de vida, prefieren mas sesiones de menor
tiempo o menos sesiones pero más largas. (7)
Ayudas instrumentales
La efectividad de la actuación terapéutica mediante la máscara PEP se ve reforzada por
la opinión de los pacientes que han participado en el estudio. La duración del
tratamiento y la flexibilidad de ubicación para su uso son definitivamente, factores
esenciales en la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. (21)
Tanto PEP como PEP oscilante pueden causar efectos transitorios en cuanto a la
saturación en sangre en pacientes con FQ.
PEP oscilante provoca mayores cambios que PEP. Sin embargo, la hiperventilación
durante PEP oscilante puede causar incomodidad inmediata (Mareos) y el tiempo de
tratamiento tiende a reducirse por esta causa.
Los efectos a largo plazo y mecanismos fisiológicos de la mejora de moco evacuación
se informó anteriormente con PEP y oscilantes PEP. (22)
La atención al detalle, revisión periódica y optimización del tipo de tratamiento y
técnicas para satisfacer individuo requisitos es imprescindible si se quiere lograr el
mejor resultado de la intervención de fisioterapia en la FQ. (19)
8. CONCLUSIONES
- La escasez de estudios científicos basados en la comparación de las diferentes técnicas
de fisioterapia más eficaces en el tratamiento de la FQ nos impiden es establecer con
claridad que técnicas son las más efectivas.
- La determinación de la esperanza y calidad de vida de estos pacientes se basa en un
diagnostico precoz y tratamiento inmediato tras el conocimiento de la existencia de la
enfermedad.
Los enfermos de FQ van a recibir un tratamiento multidisciplinar de por vida, por lo que
es de vital importancia educar tanto al paciente como a su familia sobre el tratamiento y
el curso de la enfermedad, de manera que éstos puedan participar activamente y
contribuir a la mejora de la calidad/esperanza de vida del paciente a través de una
correcta adherencia al tratamiento.
Por ello, es muy importante que el- El fisioterapeuta especializado en esta unidad,
explique de forma clara las técnicas que se deben realizar para que, el paciente con
ayuda de sus familiares puedan realizarlo en el domicilio cuando aumente la
sintomatología de la enfermedad pulmonar.
Los fisioterapeutas requieren el conocimiento y la capacidad para adaptarse y
tratamientos de cambio de acuerdo a las necesidades individuales, tomando en
consideración factores tales edad, el estadio de la enfermedad y circunstancias sociales.
La atención al detalle, revisión periódica y optimización del tipo de tratamiento y
técnicas para satisfacer individuo requisitos es imprescindible si se quiere lograr el
mejor resultado de la intervención de fisioterapia en la FQ. (19)
A pesar de que la fisioterapia respiratoria es fundamental en el tratamiento de la fibrosis
quística, la adherencia al tratamiento por parte de los niños es problemática. La
motivación para superar esta problemática puede ser socavada por la percepción por
parte de los propios pacientes y familiares de ineficacia.??????
Las técnicas de distracción durante el tratamiento con fisioterapia respiratoria puede
ayudar a cambiar la percepción del paciente, aumentando así su adherencia al
tratamiento. ¿????(20)
9. BIBLIOGRAFÍA
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10. ANEXOS
