TEZĂ DE DOCTORAT EVALUAREA PERFORMANȚELOR ......Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în

TEZĂ DE DOCTORAT

EVALUAREA PERFORMANȚELOR SISTEMULUI STRUCTURAT ȘI

INTEGRAT ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ LA PACIENȚII CU ARSURI

Conducător științific

Prof. Univ. Dr. Doina AZOICĂI

Doctorand

Vlad PIEPTU

2020

2

Cuvinte Cheie

Arsuri, epidemiologie, centre de arși, politici de sănătate, multidisciplinaritate

Note

1. Această teză are 180 de pagini (53 la stadiul cunoașterii, 118 la contribuții personale, 9 la bibliografie), 77 de figuri, 94 de tabele, 85 de note de subsol și

269 de referințe bibliografice.

2. Prezentul rezumat reproduce selectiv bibliografia și iconografia din text, conform numerotării și a cuprinsului tezei.

i

CUPRINS

Partea I - STADIUL CUNOAȘTERII

CAPITOLUL I. Istoricul managementului medical al arsurilor 1

1. Introducere 2. Tehnici și metode utilizate în decursul timpului1 3. Substituenți cutanați 4. Topicele 5. Resuscitarea lichidiană 6. Arsura de căi respiratorii 7. Accidentele colective cu arsuri multiple

CAPITOLUL II. Epidemiologia patologiei determinate de arsuri 9

CAPITOLUL III. Standarde în prevenția și tratamentul arsurilor 19

1. Introducere 2. Prevenție 3. Primul ajutor 4. Transportul către centrul de arși 5. Tratamentul în faza acută 6. Etapa de recuperare și de reintegrare 7. Etapa de tratament al sechelelor funcționale, estetice și psihologice

CAPITOLUL IV. Multidisciplinaritate și modele de sisteme de asistență medicală

În tratamentul arsurilor .41

1. Multidisciplinaritate 2. Sisteme de asistență medicală pentru pacienții arși 3. Costurile reale ale tratamentului pacientului ars

Partea II - CONTRIBUTII PROPRII

Motivarea studiului doctoral 54

CAPITOLUL V. Situația arsului in România 55

1. Epidemiologie 2. Primul ajutor în caz de arsuri 3. Transferul la un centru specializat de arși 4. Resurse materiale și distribuție 5. Resurse umane 6. Organizarea activităților privind îngrijirea pacientului cu arsuri 7. Costurile tratamentului pacientului ars

Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în România - Teză de doctorat, 2020

ii

CAPITOLUL VI. Studiu epidemiologic privind pacienții cu arsuri din România .68

pe o perioada de zece ani

1. Introducere, scop si obiective 2. Material și metodă 3. Rezultate 4. Discuții 5. Concluzii

CAPITOLUL VII. Studiu privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui 140

Institut de Medicina Legală, pe o perioadă de cinci ani


CAPITOLUL VIII. Studiu privind asistența de urgență în cazul pacienților 146

cu arsuri, pe o perioadă de un an


CAPITOLUL IX. Raport tehnic privind organizarea sistemului de management 152

al pacienților cu arsuri în România

1. Registrul național de arsuri 2. Organizare: centre, unități și facilități pentru îngrijirea bolnavilor arși 3. Necesarul de centre de arși în România 4. Centrele de recuperare și reintegrare: rol și localizare 5. Distribuție geografică a centrelor și unităților pentru îngrijirea bolnavilor

arși

6. Analiza serviciului de arși preconizat la Spitalul Regional de Urgență Iași

CAPITOLUL X. Concluzii 168

CAPITOLUL XI. Perspective pe care le deschide studiul doctoral 170

Bibliografie 172

1

Partea II - CONTRIBUTII PROPRII

CAPITOLUL V. Situația actuală a arsului în România.

1. Epidemiologie

Până în prezent, în România nu sunt publicate date statistice complete referitoare la

numărul de persoane arse, incidență și / sau mortalitate, nici nu sunt utilizați indicatori

de monitorizare precum mortalitatea în funcție de suprafața cutanată arsă și gradul

arsurii. Manualele și cursurile românești despre arsuri fac referire la date

epidemiologice din străinătate, în special publicate în SUA. Singurele raportări cu

caracter epidemiologic cu privire la arși în ultimii 40 de ani, sunt referitoare la copii:

două articole publicate și o prezentare la un congres:

2. Primul ajutor în caz de arsuri

Politica de transport adoptată în România, bazată pe principiul rapid în cel mai

apropiat serviciu de arși, adecvat sau nu cazului, pregătiți sau nu pentru primirea unui

caz nou, sau chiar în cea mai apropiată unitate medicală, cu sau fără serviciu de

chirurgie și / sau terapie intensivă este greșită. Utilizarea ei are următoarele

consecințe: întârzie acordarea primului ajutor specific cazului grav, întârzie

tratamentul corect de reanimare, induce senzația falsă ca s-au parcurs etapele necesare,

amâna acordarea tratamentului chirurgical corect, crește șansele de infectare multiplă

a arsului. În consecința, în loc ca, în limita a maxim 72 de ore, pacientul sa fie deșocat,

reanimat, excizat, grefat și ventilat stabil în rezerva sa cu mediu protejat, în cazul cel

mai fericit, este transferat în unitatea de arși adecvată situației.

3. Transferul la un centru specializat de arși

Înainte de accidentul de la Colectiv din 30.10.2015, în cei 10 ani luați în considerare în

acest studiu, au fost doua politici de transfer. În primii 5 ani, 2006-2010, „perioada

liberală”, pacienții arși erau dirijați de la locul accidentului într-un mod sau altul în

secțiile de chirurgie plastică cu un servicii de gardă (București, Iași, Brașov,

Timișoara, etc). Ulterior, transferul arșilor era efectuat după discuții inițiate de

medicul curant cu centrul regional de arși. De exemplu, pacienții gravi din Moldova

ajungeau în final fie pe paturile de arși din cadrul clinicii de chirurgie plastica de la

Spitalul de Urgente Sf. Ioan din Iași, fie la București, la Spitalul Clinic de Urgență

Chirurgie Plastică, Reparatorie și Arsuri sau, mai rar la Spitalul Clinic de Urgență

Floreasca. Aspectele distribuției geografie asimetrice a numărului de cazuri de

pacienți arși tratați în fiecare regiune rezultată în urma transferului inter-regional au

fost discutate în capitolul VI. În următorii cinci ani, 20011-2015, „perioada

reglementată”, transferul arșilor către „centrele specializate” era dirijat de către

Ministerul Sănătății conform Ghidului pentru transferul imediat al pacienților arși,

4. Resurse materiale și distribuție

Nu sunt disponibile date privind distribuția paturilor de arși în perioada 2006-2015,

dar datele oficiale cu privirea la perioada actuală sunt valabile și pentru perioada

anterioară deoarece se știe cu precizie câte paturi noi de arși au fost create în ultimii 5


2

ani la nivel național. Aparent, la 12.12.2019 în România ar fi cca 288 de paturi pentru

arși între care 37 paturi pentru pacienții arși grav, 27 adulți și 10 copii:

Desigur, situația reflectă doar o realitate scriptică, nu și pe cea medicală din viața

reală. Cu 288 de „paturi pentru arși”, adică 14,4 / 1 milion locuitori, România ar fi cea

mai avansată țară din lume în acest domeniu, de minim 3 ori peste nivelul SUA,

Franța sau Germania.

5. Resursele umane

Înafara de penuria de specialiști interni, România neglijează o resursă de personal pe

care o are la dispoziție: în primul rând este vorba despre specialiștii de chirurgie

plastică care au lucrat timp de minimum 6 luni în centre de arși din străinătate, care s-

au întors în țara, și-au echivalat stagiile de pregătire la Ministerul Sănătății pentru a

putea da examenul de medic specialist, iar acum practica în diverse secții de chirurgie

plastică din România, fără unități de arși (sau nu practică deloc); în al doilea rând, este

vorba despre specialiștii de chirurgie plastică, formați parțial sau integral în România,

care lucrează în străinătate și au condus diverse perioade centre de arși în țările de

adopție. Pentru fiecare dintre aceste categorii s-ar putea găsi politici de încurajare care

să-i determine să lucreze în centre de arși din România, la standarde pe care le cunosc

și pe care le-au aplicat deja în mod curent.

6. Organizarea activităților privind îngrijirea pacientului cu arsuri

România, până la catastrofa de la Colectiv, a minimizat eforturile de standardizare în

tratamentul arsurilor, menținând abordarea anilor 1970. Cu excepția unui ghid al

Ministerului Sănătății care reglementa transferul arșilor către centrele considerate de

specializate, intitulat Ghidul pentru transferul imediat al pacienților arși 131, alte

documente relevante nu au fost elaborate. În lipsa unui protocol național adaptat

momentului , tratamentul este de cele mai multe ori incomplet, iar rezultatele sunt

variate. Până în anul 2013, toate serviciile de chirurgie plastică aveau dreptul să

trateze pacienți arși, indiferent de suprafața cutanată afectată sau gradul arsurii. Din

motive istorice sau din lipsă de infrastructură, cazurile mai complicate erau

redirecționate către centre universitare precum București, Iași, Cluj-Napoca,

Timișoara. În urma ordinului ministerial menționat, începând cu anul 2013, toate

cazurile de arsuri de peste 30% SCT erau trimise la București. Rezultatele acestor

schimbări nu au fost evaluate, nici din punct de vedere al supraviețuirii și calității

vieții, nici din punct de vedere socio-economic.

7. Costurile tratamentului pacientului ars

În România nu se pot face estimări corecte privind costurile reale ale tratamentelor

medicale. Putem face însă evaluări indirecte, în doua moduri: fie pe baza estimărilor

grosiere anunțate în presă de factorii de decizie , fie exact din datele oficiale cumulate

de la CNAS și MS care au plătit îngrijirile pacienților arși sau cu sechele

postcombustionale, tratați în spitalele din Germania, Franța, Belgia, Marea Britanie,

Austria Olanda, Italia și Israel, din 2015 pana în prezent. Deoarece aceste date nu sunt

publice, trebuie găsite soluții alternative de calcul.

3

CAPITOLUL VI. Studiu epidemiologic privind pacienții cu arsuri din România

pe o perioadă de zece ani

1. Introducere

Arsurile reprezintă cele mai devastatoare traume pentru pacient și familia sa, iar așa

cum a demonstrat istoria recentă, accidentele colective soldate cu arsuri pot reprezenta

puncte de cotitură și pentru societate. Scopul studiului prezent este de a investiga

amploarea traumatismelor prin arsură în țara noastră, pe o perioadă de 10 ani, în

intervalul 2006-2015, pe baza datelor disponibile oficial, numărul de pacienți

diagnosticați cu arsuri externați din spitalele din România. Obiectivele studiului sunt

de a afla și analiza, pentru prima dată, caracteristicile epidemiologice esențiale ale

pacienților arși în România (frecvența cazurilor, genul, vârsta, mediul de proveniență,

durata de spitalizare, distribuția geografica a spitalelor în care au fost tratați, numărul

de decese), raportat la tipul și gravitatea arsurilor suferite.

2. Material și metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 10 ani (2006-2015), rezultat din

datele oficiale primite de la Școala Națională de Sănătate Publică, Management și

Perfecționare în Domeniul Sanitar (SNSPMPDS), la data de 25.08.2016 .

Datele, structurate pe ani, au ca sursă foile de observații medicale care au ca

diagnostic principal de externare un cod ICD-10, corespunzător arsurilor (între T.20 și

T.32, Anexa 1) și provin dintr-un total de 326 unități sanitare din România, clinice și

de ambulatoriu, din mediul public și din mediul privat. Informațiile despre fiecare

pacient sunt: codul principal de boală, conform ICD-10; denumirea codului principal

de boală, conform ICD-10; mediul de proveniență (urban sau rural); regiunea

geografică a unității sanitare în care au fost tratați; unitatea sanitară în care au fost

tratați; județul de proveniență al pacientului; genul pacientului; luna în care au fost

externați; dacă pacientul a decedat; durata medie de spitalizare; mediana duratei de

spitalizare; gruparea într-o anumită categorie de vârstă.

3. Rezultate

Frecvența totală a cazurilor în perioada 2006-2015, pe ani de studiu

Între 2006-2015, au fost un număr total de 92.333 de pacienți arși. Numărul anual de

arsuri a scăzut treptat de la 10.547 în 2006 la 7.313, în 2015 (Tabel VI.1).

Tabel VI.1. Distribuția anuală a cazurilor în perioada 2006-2015

An 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

n 10547 10553 10745 10422 9959 9034 8575 7884 7301 7313 92333

Pearson Chi-square: χ2=17.87, p=0.00146

Analiza frecvenței cazurilor în cadrul perioadei studiate (proporției reprezentate de

fiecare an în parte față de întreaga perioadă) a evidențiat o scădere semnificativă

(p=0,00146) în perioada analizată (2006-2015) de la 11,4% în anul 2006 la 7,9% în

2015 (Figura VI.1). Incidența patologiei arsurilor a înregistrat o scădere cu 30,67% în

perioada studiată: de la 47 0/00000 în 2006 (10547 cazuri recenzate pentru o populație


4

de 21,19 milioane locuitori) la 36,93 0/00000 în 2015 (7313 cazuri recenzate pentru o

populație de 19,82 milioane locuitori).

Frecvența cazurilor în funcție de luna calendaristică în perioada 2006-2015,

Datele provenite de la SNSPMPDS au fost prelucrate pentru a analiza distribuția

lunară a cazurilor de arsuri în toată perioada studiată, fiecare an în parte și pentru a

determina frecvența lunară (Tabel VI.2.). Tabel VI.2. Distribuția lunară a cazurilor pe ani în perioada 2006-2015

ian. feb. mart. apr. mai iun. iul. aug. sept. oct. nov. dec. TOTAL

2006 786 798 826 850 909 882 959 945 872 906 965 849 10547

2007 789 740 846 845 923 967 973 956 856 868 876 914 10553

2008 799 891 814 877 807 827 933 1018 907 973 892 1007 10745

2009 866 773 850 918 837 823 937 976 868 873 844 857 10422

2010 822 802 862 791 831 862 870 881 798 803 839 798 9959

2011 670 654 819 759 774 729 795 792 716 753 738 835 9034

2012 608 718 798 772 748 673 721 731 684 730 666 726 8575

2013 649 518 584 661 716 573 723 800 639 671 649 701 7884

2014 556 602 641 639 536 575 595 665 659 576 576 681 7301

2015 590 501 588 612 558 562 596 631 616 631 708 720 7313

Total 7135 6997 7628 7724 7639 7473 8102 8395 7615 7784 7753 8088 92333

Pearson Chi-square: χ2=27.91, r=0,34005, p=0,0247

Studiul duratei de spitalizare în perioada analizată (2006-2015)

Durata spitalizărilor a fost evaluată pe baza parametrilor furnizați de către

SNSPMPDS: Durata Medie de Spitalizare (DMS) și Mediana Duratei de Spitalizare

(MDS). Durata medie de spitalizare în populația generală a studiului pentru toată

perioada studiată a fost de 10,60 zile (extreme 10,30 / 2014 și 11,00 / 2012) pentru un

caz, iar mediana zilelor de spitalizare de 7,90 zile (extreme 7,74 / 20014 și 8,15% /

2012) (Tabel VI.3).

Tabel VI.3. Durata Medie de Spitalizare și Mediana Duratei de Spitalizare, în

perioada, 2006-2015:

Anul Numărul de

cazuri

Durata Medie de

Spitalizare DMS

Mediana Duratei de

Spitalizare MDS

2006 10547 10.70 7.98

2007 10553 10.40 7.86

2008 10745 10.40 7.75

2009 10422 10.70 8.03

2010 9959 10.60 7.89

2011 9034 10.50 7.83

2012 8575 11.00 8.15

2013 7884 10.50 7.77

2014 7301 10.30 7.74

2015 7313 10.60 8.06

92333 10.60 7.90

5

Frecvența cazurilor în funcție de mediul de rezidență în perioada 2006-2015

Pe toată perioada studiată (2006-2015) au fost diferențe nesemnificative între cazurile provenite din mediul rural (50,7%) și cele provenite din mediul urban (49,3%). (Tabel Tabel VII.7.

Distribuția cazurilor în funcție de mediul de rezidență (2006-2015)

An Urban (n) Rural (n) Total

2006 5183 5364 10547

2007 5206 5347 10553

2008 5549 5196 10745

2009 5353 5069 10422

2010 5105 4854 9959

2011 4493 4541 9034

2012 4048 4527 8575

2013 3795 4089 7884

2014 3437 3864 7301

2015 3334 3979 7313

Total 45503 46830 92333

Pearson Chi-square: χ2=43,55, r=0,4831, p=0,00315

Frecvența cazurilor în funcție de genul pacienților în perioada 2006-2015)

Pentru întreaga perioada a fost găsită o frecvență totală semnificativ mai mare în cazul

pacienților de sex masculin (55,8%) comparativ cu frecvența cazurilor de sex feminin

(44,2%) (Tabel VI.8, Figura VI.11).

Tabel VI.8. Distribuția cazurilor în funcție genul pacienților (2006-2015)

An Masculin (n) Feminin (n) Total

2006 6061 4486 10547

2007 5926 4627 10553

2008 6001 4744 10745

2009 5820 4602 10422

2010 5529 4430 9959

2011 5081 3953 9034

2012 4866 3709 8575

2013 4230 3654 7884

2014 3983 3318 7301

2015 4041 3272 7313

Total 51538 40795 92333


Frecvența cazurilor pe grupe de vârsta în perioada analizată (2006-2015)

Distribuția cazurilor în funcție de vârstă a evidențiat două grupe de pacienți ce

prezintă o frecvență crescută. La copii, cea mai afectată grupa de vârstă este cea între

2-4 ani (10,8 %), iar la adulți mai afectată e cea de 50-59 de ani (13,1%). Rezultatele

indică o corelație semnificativă între vârsta pacienților afectați și frecvența cazurilor

(r=0,3688, p=0,0181) (Tabel VI.9).


6

Tabel VI.9. Distribuția cazurilor în funcție vârstă (2006-2015)

<1an

1-1

.9

an

i

2-4

an

i

5-9

an

i

10-1

5

an

i

16-1

9

an

i

20-2

9

an

i

30-3

9

an

i

40-4

9

an

i

50-5

9

an

i

60-6

9

an

i

70-7

9

an

i

≥ 8

0

an

i

Tota

l

An n

2006 92 686 1221 522 455 365 1008 1336 1146 1359 1042 985 330 10547

2007 69 635 1127 527 438 350 1002 1250 1189 1372 1101 1064 429 10553

2008 48 624 1081 504 446 353 964 1213 1239 1503 1194 1111 465 10745

2009 45 610 998 439 386 315 912 1100 1245 1466 1241 1147 518 10422

2010 68 613 947 463 394 289 887 1002 1175 1341 1220 1114 446 9959

2011 58 552 1070 470 389 245 711 864 1025 1158 1025 1013 454 9034

2012 43 534 985 441 338 219 755 813 959 1045 1018 959 466 8575

2013 37 471 952 392 334 222 585 708 928 960 1012 833 450 7884

2014 36 423 813 353 294 154 519 670 885 904 1003 802 445 7301

2015 41 389 752 368 281 183 560 682 890 945 947 807 468 7313

Total 537 5537 9946 4479 3755 2695 7903 9638 10681 12053 10803 9835 4471 92333


Distribuția geografica a spitalelor care au tratat arși

Întrucât datele colectate conțin atât județul de proveniență al pacientului cât și unitatea

spitalicească ce l-a tratat, s-a putut efectua analiza distribuției numărului de arsuri

tratate, după regiunile de dezvoltare, în perioada 2006-2015 (Tabel VI.11. – VI.13.,

Tabel VI.11. Numărul de cazuri de pacienți externați cu diagnostic de arsură din spitalele

din România, în funcție de regiunile de dezvoltare, în perioada 2006-2015:

București-

Ilfov

Centru Nord

Est

Nord

Vest

Sud

Muntenia

Sud

Est

Sud-Vest

Oltenia

Vest

n n n n n n n n

2006 786 866 1249 927 941 1007 914 758

2007 1155 887 1417 1026 1062 1194 1032 801

2008 1039 761 1242 911 947 1048 917 809

2009 1021 738 1188 879 873 1051 901 711

2010 1097 725 1176 873 831 1017 831 653

2011 1083 627 1097 812 769 898 737 705

2012 1067 604 1074 810 779 846 717 602

2013 1004 523 970 768 705 746 671 490

2014 990 471 929 762 653 716 583 507

2015 1080 458 936 710 589 758 607 488

Frecvența cazurilor cu arsuri în funcție de codul ICD-10, în perioada 2006-2015

A fost analizată frecvența cazurilor în funcție de codurile de boală ICD-10. Raportarea

cazurilor (frecvența relativă - %) s-a făcut în funcție de numărul total al cazurilor ce au

prezentat arsuri în fiecare an al intervalului analizat (Tabel VI.14). Distribuția anuală a

cazurilor ți a frecvenței cazurilor în funcție de cod ICD-10, în perioada 2006-2015 este

ilustrată de Tabelele VI.15 și VI 16.

Tabel VI.14. Distribuția cazurilor în funcție de codurile ICD-10 (2006-2015)

Cod diagnostic n

T20 – arsuri și coroziuni cap și gât 8491

T21 – arsuri și coroziuni trunchi 8750

7

T22 – arsuri și coroziuni umăr și membru superior, exceptând mâna și pumnul 8791

T23 – arsuri și coroziuni mână și pumn 9568

T24 – arsuri și coroziuni șold și membru inferior, exceptând glezna și piciorul 13853

T25 – arsuri și coroziuni glezna și picior 13414

T26 – arsuri termice și chimice limitate la ochi și anexe 8678

T27 – arsuri termice și chimice traiect respirator 111

T28 – arsuri termice și chimice alte organe interne 538

T29 – arsuri termice și chimice mai multe zone corp 18081

T30 – arsuri termice și chimice nespecificate 400

T31 – arsuri termice și chimice în funcție de suprafață 1658

Pearson Chi-square: χ2=41,56, p=0,003573 92333

Analiza cazurilor în funcție de coduri a evidențiat o frecvență crescută pentru T29 -

arsuri termice și chimice în mai multe zone corp (19,6%), valoare ce este semnificativ

mai mare comparativ cu T24 (15%) - arsuri și coroziuni șold și membru inferior,

exceptând glezna și piciorul sau T25 (14,5%) - arsuri și coroziuni gleznă și picior

(χ2=41,56, p=0,003573). O frecvență foarte mică au înregistrat codurile T27 - arsuri

termice și chimice traiect respirator (0,1%), T30 - arsuri termice și chimice

nespecificate (0,4%) și T28 - arsuri termice și chimice alte organe interne (0,6%).

Studiul deceselor cauzate de arsuri în perioada 2006 – 2015

În perioada analizată au fost înregistrate 2.666 de decese în total (circa 267 ca medie

anuală), cu un minim de 248 în 2008 și un maxim de 294 de decese în 2011 (Tabel

VI.69.) Raportat la numărul total de pacienți arși în același interval, a rezultat o

frecvență a deceselor de 2,89% cu valoarea minimă în anul 2008 (2,31%) i cea

maximă în anul 2015 (3,84%) (Figura VI.62.)

Tabel VI.69. Distribuția anuală a deceselor în perioada (2006-2015)

An 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

N 10547 10553 10745 10422 9959 9034 8575 7884 7301 7313 92333

Decese 273 290 248 254 277 294 258 241 250 281 2666

Pearson Chi-square: χ2=17.87, p=0.00146

Distribuția generală a deceselor, în funcție de grupa de vârstă, este arătată în Tabelul

VI.71. Studiul frecvenței deceselor, în funcție de vârsta pacienților, a evidențiat o

frecvență mare în cazul pacienților cu vârste peste 70 ani. Pentru vârstă mai mică de

19 ani, frecvența deceselor a variat în intervalul 0,01%-0,03%, iar pentru pacienții cu

vârste peste 20 ani, în intervalul 0,15%-0,58% (Tabelul VI.72. și 73, Figura VI.64) Tabel VI.71. Distribuția deceselor în funcție de grupa de vârstă

<1

an

1-1

.9

an

i

2-4

an

i

5-9

an

i

10-1

5

an

i

16-1

9

an

i

20-2

9

an

i

30-3

9

an

i

40-4

9

an

i

50-5

9

an

i

60-6

9

an

i

70-7

9

an

i

>=

80

an

i Total

n 9 20 48 17 25 30 135 201 288 365 397 593 538

%* 0.34 0.75 1.80 0.64 0.94 1.13 5.06 7.54 10.80 13.69 14.89 22.24 20.18 2666

%# 0.01 0.02 0.05 0.02 0.03 0.03 0.15 0.22 0.31 0.40 0.43 0.64 0.58 92333

* - raportat la numărul total al pacienților decedați după arsuri

# - raportat la numărul total al arșilor


8

4. Discuții

Analiza frecvenței totale a cazurilor

Între 2006-2015, au fost un număr total de 92.333 de pacienți arși, în scădere treptată

de la 10.547 în 2006 la 7.313, în 2015 (Tab. VI.1, Fig. VI.1.), semnificativă statistic

(p=0,00146). Incidența patologiei arsurilor a înregistrat o scădere de la 47 0/00000 în

2006 la 36,93 0/00000 în 2015. Scăderea înregistrată în România se înscrie în tendința

globală, notată în review-urile de specialitate 80, mai ales în statele din grupele HIC și

high-MIC (Figura. VI.2.) precum USA, Mexic, Canada, Franța, Germania, Austria,

Suedia, Chile, Africa de Sud, Coreea de Sud sau Japonia.

Analiza frecvenței cazurilor în funcție de luna calendaristică

În privința distribuției lunare a cazurilor, România se înscrie la nivelul tendințelor

mondiale, descrise în literatura de specialitate (Tab. VII.2). Se observă două perioade

clare în care numărul arsurilor crește în fiecare an (Fig. VII.3.). Prima, în perioada

iulie-august (8,8% și 9,1% din arsurile anuale). A doua perioadă de creștere a

numărului accidentelor este în lunile noiembrie – decembrie (8,4% și 8,8% din arsurile

anuale),

Analiza duratei de spitalizare

România, cu 10,59 zile DMS în perioada 2006-2015 (extreme 10,30 / 2014 și 11,00 /

2012), se menține la valori comparabile cu cele din țările HIC: Franța - 10,1-10,9 între

2008-2012 104; Finlanda - 12,4 în 2010 112; Norvegia - 11,3 zile în 2007 113; Suedia

- 1987-2004 10,6 zile 114. În SUA, din 2008 până în 2017, DMS pentru femei a

scăzut de la 9,4 zile la 7,3 zile, iar cea pentru bărbați a scăzut de la 9,5 la 8,5 zile 238.

Este de remarcat însă că, pe parcursul acestor 10 ani, valorile DMS și MDS au

evoluție de tip platou, oglindă a lipsei tendinței de ameliorare (Fig. VI.5.), contrar

curentului existent la nivel mondial, de descreștere a duratei de spitalizare ca urmare a

evoluției cunoștințelor și a mijloacelor tehnice implicate în tratamentul pacienților

arși, efectul utilizării ghidurilor și protocoalelor.

Analiza frecvenței cazurilor în funcție de mediul de rezidență

Analiza globală a frecvenței anuale a cazurilor în funcție de mediul de rezidență pe

toată perioada studiată (2006-2015) nu a evidențiat diferențe semnificative între

cazurile provenite din mediul rural (50,7%) și cele venite din mediul urban (49,3%)

Analiza frecvenței cazurilor în funcție de genul pacienților

Pentru întreaga perioadă s-a găsit o frecvență totală semnificativ mai mare în cazul

pacienților de gen masculin (55,8%), comparativ cu a celor de gen feminin (44,2%),

date asemănătoare cu cele pe plan internațional. Dimpotrivă, proporția de bărbați în

România a fost constantă la 48,6% în primii 7 ani ai perioadei studiate, crescând lent

apoi la 48,8% (Fig. VI.11.).

Analiza frecvenței cazurilor pe grupe de vârsta

Două grupe de vârstă prezintă o frecvență crescută a arsurilor: la copii, cea mai

afectată grupă de vârstă este 2-4 ani (10,8 %), iar la adulți cea de 50-59 de ani

(13,1%). Per ansamblu, 26,6% dintre arsuri apar la persoane în vârstă sub 16 ani, iar

73,4 % apar la adulți.

9

Analiza frecvenței cazurilor înregistrate pe spitale județene / clinice, pe ani

În general, este de așteptat ca distribuția geografică a pacienților arși după județele lor

de proveniență să corespundă cu ierarhia județelor după populație. După cum era de

așteptat, București este situat pe primul loc cu 7.224 de arsuri (7,8% din totalul

arsurilor în intervalul dat). Se observă însă că pe locurile următoare ca număr și

pondere a cazurilor de arsuri sunt județele Galați pe locul 2, Bacău pe 3 și Iași pe 4,

toate din regiunea istorică Moldova, toate având peste 3.000 de cazuri și pondere peste

3% fiecare (Tab VI.10. Fig. VI.16.). Cumulat, cele 8 județe ale Moldovei dau 23,1%

dintre cazurile de arsuri la nivel național (Galați 3,6%, Bacău 3,5%, Iași 3,3%, Vaslui

3%, Botoșani 2,9%, Neamț 2,5%, Vrancea 2,3% și Suceava 2,0%), în condițiile în

care populația acestor județe reprezintă aproximativ 20,75% din populația României

pe tot parcursul perioadei luate în discuție.

Analiza frecvenței cazurilor cu arsuri în funcție de codul de boală ICD-10

Cele mai frecvente coduri de boală găsite la pacienții arși în perioada 2006-2015 sunt

cele din grupa T29, cele mai nespecifice, care oferă cele mai puține date deoarece nu

identifică nici localizarea, nici suprafața și doar în mod tangențial și incomplet fac

referire la profunzimea arsurii (Tab. VI.14.).

Pe de altă parte se remarcă faptul că, în cei 10 ani studiați, codurile din grupa T31 au

scăzut atât ca număr cât și ca frecvență, de la 937 cazuri în anul 2006 (8,88%), la 17

cazuri în 2015 (0,23%) ajungând la valori minime în anii 2013 (7 cazuri, 0,38%).

Analiza frecvenței cazurilor în funcție de codul diagnostic ICD-10, pe luni

calendaristice

În perioada 2006-2015, în România, frecvența arsurilor crește abrupt din luna

septembrie în luna octombrie de la 6,8% la 8,6%, odată cu scăderea temperaturilor și

apariția necesității încălzirii locuințelor. Deoarece multe locuințe sunt încă încălzite cu

ajutorul sobelor, un mecanism de arsură frecvent în perioada de toamnă este returul de

flamă la aprinderea focului, după adăugarea unui lichid inflamabil. Prin consecință,

acționând preventiv asupra cauzei, s-ar putea scădea numărul de arsuri sezoniere.

Analiza frecvenței diagnosticelor pe coduri de boala ICD-10 și mediul de rezidență

Am încercat corelații între fiecare cod de diagnostic și mediul de rezidenta urban /

rural al pacientului. Rezultatele au indicat o corelație semnificativă (r=0,478,

p=0,0012) între mediul de rezidență și codul de boala explicată prin frecvențe crescute

a cazurilor din mediul urban pentru T31, T27, T23 și o frecvență crescută a cazurilor

din mediul rural pentru T30, T28, T25, T24 și T20 (Tabel VI.54.).

Analiza frecvenței diagnosticelor pe coduri de boală ICD-10, în funcție de gen

Analiza numărului și frecvenței cazurilor în funcție de diagnostic și genul pacienților

s-a realizat pentru fiecare cod de afectare (Tabel VI.55.). Frecvența cazurilor de gen

masculin a variat în intervalul 50,83% și 67,57%. Am găsit o asociere semnificativă

(χ2=11,005, p=0,0033) între genul masculin și frecvența crescută a cazurilor pentru

majoritatea grupelor de diagnostic (T20-T31). Totuși, este de remarcat faptul că în

cazul diagnosticelor T24 și T25 frecvența cazurilor de gen masculin nu prezintă

diferențe semnificative comparativ cu frecvența celor de gen feminin (Fig. VI.49.).


10

Analiza frecventei diagnosticelor pe coduri de boală ICD-10, pe grupe de vârsta și

pe ani

Corelațiile între codul de diagnostic și grupa de vârstă relevă care sunt cele mai

frecvente tipuri de traumatisme la fiecare grup de vârstă. Pe baza lor se pot concepe și

pune în aplicare programe educaționale țintite publicului cel mai afectat, programe de

prevenție adecvate tipului de arsură, pregăti infrastructura adecvată, instrui echipele

medicale și estima costurile reale suportate.

Frecvența deceselor pe ani

În perioada analizată au fost înregistrate 2.666 de decese în total (circa 267 ca medie

anuală). Interesant este că, în ciuda scăderii incidenței și a numărului anual de pacienți

arși în perioada 2006-2015, numărul anual de decese cauzate de arsuri a rămas relativ

constant (Tab. VII.69.). În consecință, mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din

România prezintă o creștere semnificativă, de 48,45% în număr absolut, între 2006 și

2015: de la 2,59% în 2006 (273 decese din 10.547 cazuri), la 3,84% în 2015 (281

decese din total de 7.313 cazuri) (Fig. VI.62.). Există o corelație semnificativă

(r=0,708079, p=0,0118) între frecvența crescută a cazurilor și anul de studiu.

Analiza frecvenței deceselor pe grupe de vârstă și pe ani

Ca aspect general, este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1

an, cu variații în intervalul 0,00% - 4,41%, ca și la pacienții cu vârste peste 70 ani

(5,13% - 14,59%) (Fig. VI.64.).

Frecvența deceselor în funcție de mediul de rezidență, pe ani

Mediul de proveniență rural s-a asociat semnificativ cu frecventa crescută a deceselor

(r=0,321, p

11

5. Concluzii

Studiul epidemiologic efectuat la nivel național, pe o perioadă de 10 ani, 2006-2015, a

cuprins 92.333 de pacienți externați cu un diagnostic de arsură, din spitalele din

România.

Numărul anual de arși a scăzut treptat, semnificativ statistic. Incidența a scăzut de la

47 0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în 2015. Numărul arsurilor crește în perioada

iulie-august (8,8% și 9,1% din arsurile anuale) și în lunile noiembrie – decembrie.

DMS a fost de 10,60 zile. Pe parcursul celor 10 ani studiați DMS și MDS, atât pentru

populația generala cat si pentru fiecare grup de vârsta (0-16 ani, 16-70 ani si peste 70

ani), au aspectul de evoluție platou, lipsind orice tendință de ameliorare.

Analiza globală a frecvenței cazurilor în funcție de mediul de rezidență a evidențiat

diferențe semnificative între cazurile provenite din mediul rural și cele din mediul

urban. În perioada 2006-2010, frecvența crescută a cazurilor se corelează cu mediul

urban, iar pentru intervalul 2010-2015, cu mediul rural.

Raportul bărbați: femei în populația studiului a prezentat o scădere de la 1,35:1 în

2006 la 1,23:1 în 2015, care nu se corelează cu evoluția raportului în populația

generala. Fenomenul de creștere a proporției de femei ce suferă leziuni de arsură, se

poate explica prin emigrarea masivă a forței de muncă preponderent masculine.

Regiunile cu cei mai mulți pacienți arși sunt Nord-Est și Sud-Est. Cumulat la nivel

național, cele 8 județe ale Moldovei (20,75% din populația României) dau 23,1%

dintre cazurile de arsuri. Aproximativ un sfert din pacienții arși din județele Moldovei

(24,10% / 2015) au fost transferați la spitalele din București.

Deși numărul de pacienți arși a scăzut semnificativ, numărul de decese a rămas relativ

constant. În consecință, mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din România

prezintă o creștere semnificativă, de 48,45%: de la 2,59% în 2006 la 3,84% în 2015.

Este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1 an și la pacienții cu

vârste peste 70 ani.

Genul masculin este corelat semnificativ cu frecvența ridicată a deceselor, dar are

riscul de deces nesemnificativ mai mare comparativ cu cel pentru pacienții de gen

feminin. Mediul de proveniență rural s-a asociat semnificativ cu frecvența crescută a

deceselor în toți anii perioadei studiate. În încercarea de a corela severitatea arsurii cu

șansele de supraviețuire, am găsit frecvențe ale deceselor, semnificativ mai mari în

cazul codurilor T27 și T31 și frecvențe foarte mici pentru T26, T25 și T23.

Prin cantitatea informațiilor analizate, multitudinea factorilor luați in calcul și a

concluziilor relevante, studiul de față este primul de asemenea amploare în România,

cel puțin în ultimii 30 de ani, si poate constitui un document științific pe baza căruia se

pot concepe politici de sănătate (economice, sociale și medicale) în ceea ce privește

tratamentul arsului în România.

Concluzia finală constă în faptul că pe termen lung, pentru o cunoaștere mai corecta a

fenomenului, se impune implementarea unui registru național de arsuri.


12

CAPITOLUL VII. Studiu privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui

Institut de Medicină Legală, pe o perioadă de cinci ani

1. Introducere

România are un mecanism național de colectare a datelor privind pacienții cu arsură

(morbiditatea și mortalitatea spitalizaților), dar nu sunt incluse și nu au fost încă

analizate informațiile de la Institutele de Medicină Legală, unde ajung persoanele

decedate din cauză de arsură la locul accidentului. Acest studiu își propune să ofere o

perspectivă asupra amplitudinii reale a deceselor provocate de arsuri, prin analizarea

datelor pe parcursul a 5 ani de zile, de la Institutul de Medicină Legală din Iași (IMLI).

Obiectivul este identificarea numărului de decese cauzate de arsuri care nu apar în

statisticile naționale de asistență medicală, deoarece nu au fost spitalizate.

Suplimentar, s-a urmărit aprecierea, din altă perspectivă decât cea clinică, care este

gradul de severitate al arsurilor de la care, în România, decesul este foarte probabil.

2. Material și metode

Studiul retrospectiv unicentric, s-a desfășurat pe o perioada de 5 ani, a urmărit analiza

tuturor deceselor cauzate de arsură, înregistrate la IMLI , de la 01.01.2011 până la

31.12.2015. Au fost incluse toate cazurile cu etiologie de incendiu, flacără, opărire,

electrocutare, autoincendiere, explozie, contact, arsuri chimice și fulgurație. Au fost

incluse atât cazuri spitalizate anterior decesului, cât și non-spitalizate. Au fost

colectate datele privind starea de intoxicație cu alcool.

3. Rezultate

În perioada 01.01.2011-31.12.2015, IMLI a autopsiat 160 de persoane având arsura

drept cauza de deces. Numărul mediu anual de decese cauzate de arsură a fost de 32,

cu maxim de 44 de cazuri în 2012 și minim de 25 de cazuri în 2015 (Tabelul VII.1).

Din total, 63,75% (102 de cazuri) au fost bărbați, iar 36,25% (58 de cazuri) femei (p

13

Asocierea accidentelor de arsură cu consumul de alcool a fost evidențiată de nivelurile

pozitive de alcool din sânge în 29 de cazuri de decese cauzate de arsură la pacienții

nespitalizați în perioada studiată. Aceasta a reprezentat o medie de 18,1% din cazuri,

cu un minim de 4,54% (2 cazuri) în 2012 și un maxim de 34,48% (10 cazuri) în 2013.

Cea mai frecventă cauză a decesului prin arsuri a fost reprezentată de incendiile de / la

domiciliu, cu 44 de decese, reprezentând 27,5% din toate cazurile. Următoarele cele

mai frecvente cauze de deces au fost arsurile prin flacără, cu 39 de decese (24,37%) și

electrocutările, cu 37 de decese (23,12%).

Distribuția lunară a arătat o medie de 2,6 decese pe lună, cauzate de arsură, cu un vârf

de 4,4 decese pe luna august, un minim de 1,4 decese în februarie și un platou ridicat,

în medie de 3,3 decese pe lună, în perioada octombrie - ianuarie (p


14

CAPITOLUL VIII. Studiu privind asistența de urgență în cazul pacienților cu

arsuri, pe o perioadă de un an

1. Introducere

România colectează date referitoare la arsuri din foile de observații medicale ale

pacienților externați, însă nu există statistici cu privire la numărul de pacienți cu arsuri

care sunt tratați în sistemul public de sănătate, dar nu necesită internare. Scopul

acestui studiu este de explorare a amplitudinii reale a fenomenului arsurilor în

România prin analizarea datelor din Unitatea de Primiri Urgențe (UPU) din cel mai

mare spital de adulți din regiunea de Nord-Est, Spitalul Clinic Județean de Urgență Sf.

Spiridon Iași (SSSI), într-un interval de un an de zile. Obiectivul avut în vedere a fost

aflarea numărului de cazuri cu arsuri prezentate în UPU SSSI ce nu au fost spitalizate,

care nu pot fi cuprinse într-un studiu de epidemiologie descriptivă al pacienților

externați din spitalele din România și, pe cale de consecință, scapă complet oricărei

evaluări cantitative și / sau calitative al fenomenului arsurilor în țara noastră.

2. Material și metodă

Am efectuat un studiu epidemiologic retrospectiv ce evaluează toate prezentările care

au fost cauzate de către arsuri, pe o perioadă de un an de zile. Pacienții incluși în

studiu au fost consultați în UPU SSSI între 1.01-31.12.2015, indiferent de etiologia

arsurilor: flacără, lichid fierbinte, electrocuție, substanțe chimice, explozii, arsuri

solare, etc. Variabilele considerate au fost: vârsta, genul, mediul de proveniență,

județul de rezidență, luna prezentării, traseul urmat după consultație (internare,

transfer, retur la domiciliu). Când datele au fost menționate în documentele medicale,

suprafața arsurii a fost luată în calcul.

3. Rezultate

În perioada 1.01-31.12.2015, 355 de cazuri de arsură au fost primite în UPU SSSI.

Numărul mediu lunar de cazuri a fost de 29,58, cu un maximum de 54 de cazuri în

iulie și 48 în noiembrie și un număr minim de 18 cazuri în decembrie și ianuarie

Dintre acestea, au fost; 58,1% (206 de cazuri) bărbați și 41,9% (149 de cazuri) femei

(p

15

în iulie (18 cazuri) și noiembrie (20 cazuri), și minim în decembrie (7 cazuri) și

ianuarie (8 cazuri).

4. Discuții

Acesta este primul studiu în România privind cazurile de arsuri cu adresabilitate

directă la nivelul unui serviciu de primiri urgențe adulți și unul dintre puținele studii

care iau în considerare toate arsurile, nu doar cele care necesită spitalizare. În ciuda

limitărilor de colectare a datelor de la un singur centru, spital în care sosesc / sunt

aduși doar pacienți adulți, rezultatele sunt suficiente pentru a reflecta o imagine de

ansamblu, ușor extrapolabilă la nivel național și pentru a justifica urmărirea clarificării

acestui subiect.

Rezultatul cel mai relevant este faptul că doar 41,1% din totalul prezentărilor de arsuri

la UPU SSSI au fost spitalizate (Figura XI.1.), ceea ce implică faptul că pentru fiecare

caz spitalizat, luând în considerare statisticile naționale actuale, există alte 1,5 cazuri a

căror urmărire este incertă și improbabilă și care scapă complet oricărei evaluări

cantitative și / sau calitative. Ca urmare, numărul de leziuni anuale de arsură la nivel

național poate fi de 2,5 ori mai mare decât estimarea curentă. În consecința,

implicațiile sociale și economice ale traumatismelor prin arsură nu pot fi înțelese pe

deplin sau evaluate corect fără o cunoaștere reală a dimensiunii fenomenului bazat pe

o statistică corectă și precisă.

5. Concluzii

Un procent de 58,9% dintre cazurile prezentate cu arsuri în UPU SSSI nu au fost

spitalizate și, pe cale de consecință, urmărirea lor scapă complet oricărei evaluări

cantitative și / sau calitative. Ca urmare, numărul de leziuni de arsură anuale la nivel

național poate fi cu aproape 60% mai mare decât imaginea noastră curentă bazata pe

numărul de internări. În consecința, implicațiile sociale și economice ale

traumatismelor prin arsură nu pot fi înțelese pe deplin sau evaluate corect. Evitarea

pierderii de date este importantă pentru a obține informații epidemiologice precise,

esențiale pentru formularea unei strategii naționale a modului de gestionare a

fondurilor necesare pentru tratamentul arsurilor.

CAPITOLUL IX. Raport tehnic privind organizarea sistemului de management

al pacienților cu arsuri în România

1. Registrul național de arsuri (RNA)

1.1 Necesitatea Registrului Național de Arsuri în România

În capitolele precedente din partea personală am adus în atenție elemente esențiale

privind epidemiologia arsurilor în România care pot sta la baza conturării politicii

naționale de sănătate în domeniu, pentru prima dată în ultimii 30 de ani. În plus, am

demonstrat că sistemul actual de raportare al cazurilor de arsuri prezintă carențe

calitative și cantitative, semnificative, care pot influența amploarea fenomenului la noi

în țară. În plus, în toate cele trei studii, s-au evidențiat scenarii complementare de

traumatisme cauzatoare de accident ușor, accident grav sau deces care ar fi putut fi

evitate prin implementarea unor strategii de prevenție. Acestea nu pot fi concepute și


16

dirijate țintit, fără a avea o imagine completă și corectă a fenomenului. Din

prezentarea deficinețelor enumerate, reiese faptul ca sistemul actual de raportare al

cazurilor de arsuri este incomplet, neadaptat realităților medicale, poate opera doar cu

date cantitative și nu oferă date calitative esențiale, astfel încât nu poate fi folosit

pentru o analiza profundă a fenomenului și cu atât mai puțin pentru construcția unei

strategii.

Pentru gestionarea tuturor carențelor menționate este utilă înființarea unui Registru

Național de Arsuri (RNA), după modele care și-au dovedit utilitatea în 50 de ani de la

implementare, (National Burn Repository, apărut în 1958 ca studiu pilot la

Universitatea Michigan, devenit național în 1964, integrat în sistemul de raportare al

tuturor traumatismelor în 1993).

1.2. Definiția și conținutul Registrului Național de Arsuri

RNA este un sistem de înregistrare a datelor demografice, epidemiologice și medicale

pentru fiecare persoană care a suferit un traumatism prin arsură, având sau nu calitatea

de asigurat medical, în urma căruia primește îngrijiri medicale sau decedează în

România, în sistemul public sau cel privat.

Formularea „pentru fiecare persoană” presupune o abordare exhaustivă, pe multiple

niveluri, capabilă să genereze date precise, din multiple perspective asupra

fenomenului arsurilor. Pentru a crește gradul de acceptabilitate în rândul personalului

medical, RNA trebuie să fie inter-operabil, atât cu sistemele naționale existente

(exemple, SIUI, platformele Hipocrat și Info World, etc), cât și cu baze internaționale

de arși. Aceasta ar permite pe de o parte, ca date trecute în sistemele în funcțiune să fie

exportate cu ușurință în RNA, iar pe de altă parte, ca date trecute în RNA, să fie

exportabile atât în bazele de date românești, cât și în registrele de arși internaționale.

1.3. Nivelurile de implementare ale Registrului Național de Arsuri

RNA trebuie conceput și implementat la nivel național, diferit pe niveluri de

complexitate:

Diferite niveluri de implementare implică diferite niveluri de colectare a datelor, de

complexitate crescătoare, începând cu pacienții care se adresează la nivelul medicilor

de familie și ambulatoriilor de specialitate, continuând cu pacienții care sunt consultați

în UPU și dirijați pentru îngrijire fără spitalizare, încheind cu pacienții spitalizați în

facilitățile de chirurgie plastica și cu cele mai grave cazuri de arsuri ce ajung în

unitățile și centrele de arși.

Setul minim de date pentru pacienții cu arsuri care beneficiază de spitalizare, pentru a

putea fi comparabile cu datele altor registre internaționale de arsuri, ar trebui sa

conțină următoarele informații:

• date demografice – vârstă, gen, rasă / etnie, tip de locuință (apartament, casă,

cămin, azil), mod de locuință (singur sau cu cineva), status ocupațional, loc de

muncă, meserie, nivel de educație, status marital, ocupația părintelui / tutorelui

legal, nivelul de educație al părintelui / tutorelui legal, existența unei dizabilități,

sursă de venit, asigurare;

17

• date clinice – data accidentului, data internării, etiologie, locul accidentului,

circumstanțele accidentului (accident de muncă, intenționat agresiune, sinucidere

etc), mecanismul accidentului (explozie, imersie lichid fierbinte), SCT arsă,

profunzimea / gradul arsurii, SCT grefată, localizare anatomică, leziuni inhalare,

leziuni asociate (non-arsură), durata internării, durata internării în ATI, durata

ventilării, număr de operații, tip de operații, substituenți cutanați utilizați,

comorbidități, adicții (alcool, droguri, fumat).

Pentru persoanele care suferă leziuni de arsură, însă nu sunt spitalizate, nu sunt

necesare toate cele 31 de date. Este însă necesar și suficient un set minim de date,

comun pentru toate nivelurile de raportare: CNP, vârsta, gen, mediul de proveniență,

etiologie, SCT arsă, profunzime / gradul, localizarea anatomica a leziunilor, dacă

traumatismul a fost accident de munca sau intențional.

1.4. Registrul Național de Arsuri și codificarea ICD-11

Lansată în iunie 2018 și votată de către statele membre OMS în Mai 2019, codificarea

ICD-11 ce va fi implementată începând cu data de 1.01.2022 aduce modificări

semnificative în ceea ce privește modul de codificare al arsurilor. Codurile T devin

coduri cu patru caractere de tip ND90-99 . Sunt în continuare axate preponderent în

funcție de localizarea leziunii, însă au fost introduse subcoduri cu 5 sau 6 caractere în

funcție de fiecare grad de arsură (epidermică, superficială de grosime parțială,

profundă de grosime parțială, grosime completă, nespecificat). La acestea se adaugă

elemente de codificare cu 5 caractere care permit descrierea SCT arsă, în incremente

de câte 5% până la 10% SCT, apoi de câte 10% până la peste 90%, și permit

descrierea consecințelor arsurilor în toată grosimea (pierderea unui membru sau

segment de membru). În plus, a crescut gradul de precizie în codarea pe regiuni

anatomice, fiind introdus un cod post-coordonare ce include sub-regiuni anatomice

(exemplu, XA3H13 este cod pentru nas, dar permite rafinarea la nivel de subcod

XA32Q9 pentru aripa nazală sau subcod XA5ED7 pentru șanțul alar).

1.5. Registrul Național de Arsuri, analiza SWOT

Implementarea RNA introduce o schimbare din punct de vedere administrativ, ceea ce

impune studierea oportunității cu ajutorul unei analize de tip SWOT.

Procesul decizional rezultat ar trebui canalizat pe următoarele elemente prioritare.

1. Construiește pe punctele tari, a. Colectează exact aceleași seturi de valori și exact la fel definite cu un registru

internațional de arsuri, astfel încât datele colectate de RNA în România sa fie

comparabile cu cele raportate la nivel internațional;

b. Colectează, raportează și analizează atât date cu caracter stric medical, cât și cele caracter socio-economic;

2. Elimină punctele slabe, a. Creează un concept simplu, clar, intuitiv și ușor de completat; b. Evită consumul de timp și multipla raportare (pre-completare, preluare

automată de date din alte sisteme informatice, cea mai frecventă opțiune să

fie auto selectată prima, implementarea unei versiuni mobila și a algoritmilor

speech-to-text);


18

c. Evita încărcarea inutilă (inițial se afișează doar întrebările strict necesare, apariția de întrebări suplimentare doar dacă se bifează răspunsuri care

necesită clarificare).

3. Exploatează oportunitățile, a. Ghidarea implicită a tratamentului prin întrebări ce pot dirija pe căi

prestabilite, conform standardelor, îmbunătățește managementul medical al

pacientului cu arsuri, scade șansele de erori medicale și creează un reflex

pentru medic;

b. Stimulează folosirea RNA pentru obținerea de rezultate științifice relevante spre beneficiul inclusiv al comunitatea de cercetare științifică din România.

4. Îndepărtează amenințările. a. Atrage corpul medical în crearea RNA prin apariția beneficiilor pe măsura

implementării programului (exemplu, acces instant în timp real la situația

paturilor libere de arși la nivel național cu posibilitate de contact direct la

medicul de gardă în centrul cu loc disponibil, ghidare la cerere a pașilor

tratamentului, etc.).

În concluzie, având în vedere semnificația RNA, chiar dacă diagnosticele trebuie

raportate conform codificărilor ICD, evaluarea calității sistemului de management al

arșilor va trebui efectuata pe baza rapoartelor de analiză relevate de RNA.

2. Organizare: centre de arși, unități de arși, facilități pentru îngrijirea

bolnavilor arși

Rezumând elementele descrise în stadiul cunoașterii, putem spune că în țările din

grupul HIC îngrijirea arsului are următoarele caracteristici:

1. rețeaua de îngrijire acoperă toate cele 7 etape ale managementul arsului (Rescue, Resuscitate, Retrieve, Resurface, Rehabilitate, Reconstruct, Review);

2. lucrează cu standarde, ghiduri și recomandări; 3. au un plan național de dezastru dedicat pentru arși; 4. au un tip de dispecer național al paturilor de arși; 5. există reguli de transfer și internare în centrele de arși; 6. există protocoale internaționale și interregionale de cooperare privind preluarea

pacientului ars grav;

7. numărul de paturi de terapie intensivă variază între 1,5 - 2,5 / 1 milion locuitori; 8. structurile pentru tratamentul arșilor sunt clasificate pe grade de competente:

centre, unități și facilitați;

9. au un număr de centre de arși cu o distribuție teritorială care ține cont de distribuția geografică și frecvența arsurilor în populația generală;

10. centrele și unitățile de arși îndeplinesc standarde clare de infrastructură și personal;

11. structura de personal este bazată pe multidisciplinaritate; 12. principiul de bază al tratamentului chirurgical este activ: excizie primară –

acoperire precoce;

19

13. există resurse pentru acoperire primară, temporară sau definitivă, asigurată de bănci de piele naționale și / sau internaționale și prin gama completă de

substituenți cutanați;

14. există o rețea de urmărire a arsului, inclusiv post fază acută, formată din centre de reabilitare - reeducare specializate cu o distribuție națională pe principii

regionale;

15. centrele de tratament al arsului au o implicare în cercetare în domeniul arsurilor;

16. a fost instaurat și este obligatorie funcționarea unui Registru Național de Arsuri, afiliat sau nu la registre internaționale de profil;

17. întregul lanț de îngrijire este controlat prin mecanisme de feedback bine reglementate;

În consecință, pentru a crește nivelul îngrijirii arsului, mai ales a celui grav, la nivelul

țărilor din grupul HIC, România ar trebui să aibă în vedere să creeze un sistem de

management:

1. Structurat a. o rețea de îngrijire a arsului ce acoperă toate cele 7 R; b. un plan național de dezastru particularizat pentru arși; c. un tip de dispecer național al paturilor de arși; d. un tratament pe bază de standarde, ghiduri și recomandări; e. internare cât mai rapidă în unitatea de arși adecvată cazului; f. un parcurs predictibil al arsului, de la internare până la reintegrare socială.

2. Integrat a. centre de arși cu o distribuție geografică definită, ce îndeplinesc standarde de

infrastructură și personal;

b. aceste centre să funcționeze ca un întreg, cu mecanisme de inter-comunicare și autoreglare, pentru a detecta precoce eventuale probleme și a oferi soluții.

Motorul și suportul îngrijirii arsului, mai ales al celui grav, îl constituie centrul de arși,

organizat concentric în jurul unității de terapie intensivă pentru arșii gravi, la care se

adaugă unitățile de suport ale acesteia: unitate pentru arșii de gravitate medie sau cei

gravi în faza post-critică și unitate pentru arsurile mici / particulare (suprafață mică,

dar cu potențial de impact funcțional și / sau estetic grav) sau pentru pacienții în fază

reconstructivă a sechelelor combustionale. Structurile unităților de suport sunt astfel

gândite, încât în orice moment pot fi transformate în unități de terapie intensivă arși

gravi, care pot face față în situațiile neprevăzute (ex: accidente colective). În

completare, centrul de arși trebuie să fie în conlucrare și relație permanentă cu un

centru de recuperare fizică, psihică și socială, specializat în tratamentul pe termen lung

al arsului. Orice centru / unitate de arși trebuie conceput, construit, dotat și

funcționalizat astfel încât să respecte minim cerințele de certificare EBA

3. Necesarul de centre de arși în România

Experiența internațională arată că paturile de arși ar trebui grupate minim 50% în

centrele de arși și 50% în serviciile care tratează exclusiv arsuri ușoare, facilitățile de

arși. În concluzie, după principul modulelor de 5-6 paturi de terapie intensivă arși grav


20

pentru un centru de arși, numărul total de paturi ar trebui grupat în 6-8 centre de arși și

distribuit astfel:

• 50 de paturi de terapie intensiva (TI) pentru pacientul critic, distribuite în așa numitele „unități de terapie intensivă pentru arși” conform OMS 476/2017, în

centrele de arși;

• circa 100 de paturi pentru pacientul ars care nu întrunește criteriile de ars grav dar care nu poate fi totuși tratat în alt tip de serviciu chirurgical, distribuite între

centrele de arși și unitățile de arși [pat terapie intermediară și îngrijire

postoperatorie (TIIP)];

• a treia categorie de paturi, unde se tratează pacienți arși a căror viață nu mai este amenințată, fie dintre cei care au parcurs deja primele etape și sunt menținuți în

spital pentru a urmări evoluția plăgilor fie dintre cei cu arsuri ușoare care nu au

avut niciodată viața în pericol; acestea sunt distribuite centrelor, unităților și

facilitaților pentru arși.

În acest mod se ajunge la un total general de 200 paturi dedicate pacientului ars la

nivel național, sub cifra oficială avansată de MS, dar peste numărul real, existent la

ora actuală, și cu o cu totul alta încărcătură calitativă (infrastructură și personal).

Conform studiului epidemiologic descriptiv prezentat (capitolul VI), din cele 92.333

de arsuri, 26,6% s-au produs la persoane în vârstă sub 16 ani, iar restul de 73,4 % s-au

înregistrat la adulți. Aceasta ar sugera că raportul corect între numărul de paturi pentru

copii vs. adulți din centrele și unitățile de arși din România ar fi de 1:3.

4. Centrele de recuperare și reintegrare: rol și localizare

Rețeaua națională de centre de recuperare se suprapune peste rețeaua națională de

centre de arși. Cooperarea între cele două categorii de centre se face în raport de 1 / 1

și trebuie sa permită mecanisme bi-direcționale de feedback:

Un ars grav rămâne întreaga viață dependent de un anume tip de asistență sau de

tratament medical. De aceea sunt opinii prin care se solicită recunoașterea naturii

cronice a simptomelor post arsură ceea ce va permite tratamentul medical adecvat, pe

termen lung, al efectelor degenerative consecutive arsurii.

5. Distribuția geografică a centrelor și unităților pentru îngrijirea bolnavilor arși

Decizia privind distribuția geografică a centrelor de arși și a celor de recuperare pe

teritoriul țării trebuie ghidată după criterii epidemiologice, demografice, geografice, de

asigurare a acordului multidisciplinar și a ușurinței de acces. Pentru viabilitate pe

termen lung aceste criterii trebuie să aibă în vedere evoluțiile viitoare demografice și

ale infrastructurii, în contextul strategiei de dezvoltare a României (România

policentrică 2035). Indiferent din ce punct de vedere se analizează (al regiunilor de

dezvoltare, al macroregiunilor sau al regiunilor istorice), modelul centralizat, trebuie

reorganizat pe considerentele unui model descentralizat cu structuri puternice

diseminate la nivel național.

Cel mai important factor al unui centru de arși este prezența unei echipe

multidisciplinare de înalt nivel, fapt posibil în România doar în apropierea centrelor

universitare mari. Alăturarea centrelor de arși unui spital regional de urgență, după

21

modelele consacrate în Europa, este soluția pentru a putea furniza tratament medical

de cea mai bună calitate.

Indiferent dacă se ia în considerare criteriul regiunilor istorice sau cel al regiunilor de

dezvoltare, deoarece Iași, Cluj-Napoca, Timișoara, Craiova, Constanța și București

sunt poli regionali principali cu potențial transnațional, construirea rețelei de

management a arsurilor în vecinătatea acestor poli de dezvoltare va ajuta și la

îndeplinirea acțiunii prioritare #23 din planul de acțiuni stabilit prin strategia de

dezvoltare a României (realizarea a cel puțin 5 sisteme de servicii publice integrate

transfrontalier) (# 23/p241, România Policentrica 264).

În concluzie, orașele Iași, Cluj-Napoca și Craiova ar fi primele candidate potențiale

pentru localizarea centrelor de arși (# 137.7/185, România Policentrica 264), datorită

planurilor de construcție a spitalelor regionale și alăturarea unor universități medicale

puternice, opinie care a fost promovată și de către MS .

6. Analiza serviciului de arși preconizat la Spitalul Regional de Urgență Iași

Conform datelor oficiale, se așteaptă ca începutul fazei de funcționare a Spitalului

Regional de Urgențe Iasi (SRU-I) să fie în trimestrul I al anului 2026. SRU-I va avea

764 paturi de spitalizare acute și 86 de paturi pentru îngrijire critică, între care și o

unitate de îngrijire a arsurilor. Unitatea de 12 paturi va face parte, alături de chirurgia

plastică (10 paturi), ortopedie și traumatologie (53) și chirurgie vasculară (12) din

„Centrul pentru articulații, coloană vertebrală și traumă”, cu un total de 87 de paturi.

De la structura actuală a Spitalul Județean de Urgență "Sf. Spiridon" Iasi (SSSI), cu 35

de paturi la chirurgie plastică (structură suport pentru arși), dintre care 15 pentru

sectorul de arși, are loc o scădere semnificativă a numărului de paturi. Problemele

ridicate de acest SF în ceea ce privește arșii sunt multiple, analiza exhaustivă fiind

subiectul unei alte lucrări. Evidente sunt însă câteva aspecte esențiale și edificatoare:

1. deși fundamentează pe numărul de „Internări 0-64 ani” până în 2040, autorii SF nu au avut in vedere că în Iași, în afară de cele 15 paturi de arși ale SSSI mai

sunt 10 paturi pentru arși la SCSMI;

2. deși fac previziuni privind numărul de pacienți 0-64 de ani până în 2040, autorii SF nu au luat in considerare cazurile sub 16 ani internate pe acele 10 paturi de la

SCSMI;

3. deși fundamentează pornind de la numărul de paturi pentru arși la 1.000 de locuitori în RNE, datele furnizate (26 de paturi în 2014 reprezintă 0,01 la 1.000

locuitori) sunt insuficiente; având în vedere că în 2014 populația RNE a fost de

3.275.425 de locuitori, cele 26 de paturi reprezintă 0,0079 paturi / 1.000

locuitori. Dacă ar trebui să respectam procentul de 0,01/1.000 locuitori avut în

vedere în SF, ar însemna ca în RNE să fie 32 de paturi pentru arși;

4. deși fundamentează pe ideea importanței tratamentului în ambulator, autorii SF folosesc date incomplete; în capitolul VIII am arătat că în anul 2015, din cele

355 de cazuri de pacienți cu leziuni de arsură examinați în Unitatea de Primiri

Urgențe a SSSI, doar 146 (41,1%) au fost internați; restul cazurilor au fost

trimise pentru tratament la domiciliu și / sau în ambulatoriu; în consecință, este

vorba de zeci de cazuri deja tratate ambulator și nu între 9 și 28 cazuri pe an;


22

5. deși autorii SF pornesc de la o analiză a stării de fapt, nu iau in considerare evoluția de ansamblu a tratamentului arsului în RNE și în Moldova din ultimii 30

de ani și în mod special decada 2011-2020 (capitolul VI): MS a stimulat migrația

internă a pacienților arși prin transferarea celor afectați peste 20% SCT către

București (2011); a scăzut nivelul de funcționare al secției de arși de la Spitalul

de Urgente Sf. Ioan din Iași, ca urmare a comasării cu SSSI (2011); a fost relocat

sectorul de arși într-un spațiu mai puțin corespunzător în SSSI (2014); s-a

deschis unitatea modernizată de arși a SSSI abia în 2019;

6. deși autorii SF încearcă o fundamentare pe cifre concrete, numărul de pacienți arși internați în SSSI în 2014 și 2017 (229 și, respectiv, 283), este relevant

faptul că numărul real de arși grav care ar fi trebuit tratați într-un centru terțiar

regional este cu mult mai mare; în capitolul VI am demonstrat că, în anul 2015,

din numărul total de 523 de cazuri cu arsuri grave, cu domiciliul în județele

Moldovei, care ar fi trebuit tratate într-o structură terțiară pentru arși aflată în

regiune, 126 de pacienți (24,10%) au fost direcționați la București; în anul 2014,

din numărul total de 475 de cazuri din Moldova tratate într-o structură terțiară

pentru arși, 80 de pacienți (16,84%) au fost internați la București și doar 395 au

rămas în Iasi, împărțiți între SSSI și SCSMI.

Din punct de vedere al infrastructurii, autorii SF stabilesc că secția de arși cu 12 paturi

va avea 1.920 mp construiți la etajul 1 (1.267 mp utili) și este structurată pe două

module de câte 6 rezerve: primul modul are 6 camere de izolare / săli de operație,

aparent individuale, de câte 43 mp fiecare, deservite de filtre de intrare și ieșire de câte

15 mp și respectiv 14 mp; al doilea modul are 6 rezerve cu toaletă de câte 29 mp și un

filtru de intrare de 9 mp. Din păcate, arhitectura spațială propusă nu permite ca

modulul al doilea sa fie transformat în modul pentru arși gravi în situații de catastrofă.

În consecință, în acest moment, putem estima că SF pe baza căruia se va construi

viitorul SRU-I necesită anumite adaptări, în contextul aspectelor de reper menționate

în ceea ce privește necesarul de servicii medicale, luându-se in considerare necesitățile

de dezvoltare regionale.

CAPITOLUL X. Concluzii generale

1. Studiul epidemiologic efectuat la nivel național, pe o perioadă de 10 ani, 2006-2015, a cuprins 92.333 de pacienți externați cu un diagnostic de arsură, din

spitalele din România. Numărul anual de arși a variat de la o incidența de 47

0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în anul 2015.

2. Durata Medie de Spitalizare (DMS) a fost de 10,60 zile. Pe parcursul celor 10 ani studiați, atât pentru populația generala cat si pentru fiecare grup de vârsta (0-16

ani, 16-70 ani si peste 70 ani), DMS are aspectul de evoluție platou, lipsind orice

tendință de ameliorare.

3. Două grupe de vârstă prezintă o frecvență crescută a arsurilor: la copii, cea mai afectată grupă de vârsta este 2-4 ani (10,8 %), iar la adulți cea dintre 50-59 de ani

(13,1%). In ansamblu, 26,6% dintre arsuri apar la persoane cu vârstă sub 16 ani, iar

restul de 73,4 % la adulți.

23

4. Deși numărul de pacienți arși a scăzut semnificativ, numărul de decese a rămas relativ constant. Mortalitatea în rândul pacienților cu arsuri din România prezintă o

creștere semnificativă, de la 2,59% în 2006 la 3,84% în 2015.

5. Este remarcată frecvența mare a deceselor la grupa de vârstă sub 1 an și la pacienții cu vârste peste 70 ani.

6. Deoarece 50% dintre decesele cauzate de arsuri înregistrate timp de 5 ani la IML Iasi s-au produs la locul accidentului și în consecință acestea nu au fost spitalizate

si înregistrate in sistemul medical, se remarcă faptul ca ele nu sunt consemnate în

statisticile naționale de asistență medicală.

7. Un procent de 58,9% dintre cazurile prezentate cu arsuri în UPU SSSI nu au fost spitalizate și urmărirea lor este omisa din oricare evaluare cantitativa și / sau

calitativa. Ca urmare, numărul de leziuni de arsură anuale la nivel național poate fi

cu aproape 60% mai mare decât situația curentă, bazata pe numărul de internări.

8. La nivelul județului Iași, în perioada de zece ani studiată, a existat o medie anuală de 306,5 cazuri de arsură, 10,6 decese și o rata de 3,5% mortalitate înregistrată în

spital Deși numărul anual de cazuri de arsuri a scăzut, mortalitatea a prezentat o

tendință de creștere lentă.

9. Studiile efectuate au permis evaluarea unor aspecte legate de managementul pacientului cu arsuri in sistemul de sănătate din Romania, ceea ce ne-a determinat

sa consideram ca ar putea fi recomandate anumite masuri care sa îmbunătățească

calitatea îngrijirilor acordate acestor categorii de pacienți

10. In contextul unor înregistrări parțiale sau incomplete a cazurilor de arsuri consideram că, pentru o cunoaștere mai corectă a fenomenului, se impune

implementarea unui registru național de arsuri.

11. Ca măsura de îmbunătățire a monitorizării pacienților cu arsuri în România ar trebui asigurat un număr total de 200 paturi dedicate pacientului ars. După

principul modulelor de 5-6 paturi de terapie intensivă arși grav pentru un centru de

arși, acest număr de paturi ar trebui grupat în principal în 6-8 centre de arși

12. Se consideră oportună respectarea principiului de distribuție echilibrată la nivel național a resurselor si in cazul paturilor de arși. Cumulat, cele 8 județe ale

Moldovei sunt înregistrate 23,1% dintre cazurile de arsuri la nivel național (Galați

3,6%, Bacău 3,5%, Iași 3,3%, Vaslui 3%, Botoșani 2,9%, Neamț 2,5%, Vrancea

2,3% și Suceava 2,0%), în condițiile în care populația acestor județe reprezintă

aproximativ 20,75% din populația României, pe tot parcursul perioadei luate în

discuție.

13. In perioada 2006-2015, s-a remarcat o creștere a numărului de pacienți transferați la spitalele regionale la cele de la nivel central, din București astfel ca această

distribuție a fost mai accentuată în ultimii 3 ani (exemplu, de la 16,84% in 2014 la

24,10% / 2015, aproximativ un sfert din pacienții arși din județele Moldovei).

14. Având în vedere situația reală a numărului de cazuri înregistrate in funcție de categoria de vârsta, raportul între numărul de paturi de arși pentru copii vs. adulți,

în România, ar trebui sa fie de 1:3. Apreciem ca cel mai, eficient din punct de

vedere medical si economic, ar fi ca centrele de arși nou construite sa fie

organizate atât pentru asigurarea tratamentului la cazurile de adulți cat și copii.


24

15. Este necesară structurarea unei rețele naționale de centre de recuperare se suprapune peste rețeaua națională de centre de arși. Cooperarea între cele două

categorii de centre se face în raport de 1 / 1 și trebuie sa permită mecanisme bi-

direcționale de feedback.

16. Este necesară acțiune organizată, rapidă și fermă, bazată pe date științifice furnizate de studii epidemiologice si economice, pentru a reconecta rețeaua de

tratament al arsului din România la principiile „one world, one standard of burn

care” și „one world, one burn rehabilitation standard”

17. Îmbunătățirea strategiilor de raportare și organizare a sistemului de asistență medicală a pacienților cu arsuri este o prioritate la acest moment, atât la nivel

european cat si național, astfel încât managementul integrat și structurat al unor

centre dedicate acestor categorii de pacienți va îmbunați atât prognosticul cât și

calitatea vieții acestora, inclusiv prin organizarea și alocarea corespunzătoare de

fonduri care să se dovedească a reprezenta o investiție cost eficientă.

CAPITOLUL XI. Perspective pe care le deschide studiul doctoral

Organizarea asistenței pentru arși conform unor sisteme structurate și integrate și-a

dovedit eficiența de-a lungul a minimum 50 de ani. Managementul arsurilor este o

temă complexă, nu numai din punct de vedere medical, în evoluție, aflată la un

moment de răscruce, înainte de schimbare de paradigmă, în scopul realizării

dezideratului „no death, no scar, no pain”

Analiza situației actuale a pacientului ars în România arată necesitatea luării în

considerare a conceptului multidisciplinar, organizării adecvate, asigurării

infrastructurii de tratament pentru faza acută (adecvată standardelor minimale

europene) și oportunitatea infrastructurii de tratament în faza post-acută.

Modul de raportare a datelor limitează efectuarea de analize exhaustive asupra calității

tratamentului pornind de la gravitatea arsurilor, dar o imagine transparentă a îngrijirii

generale a arsului în Romania este ilustrată de trei aspecte patognomonice pentru

acești 10 ani studiați:

• mortalitatea cauzată de arsuri a prezentat o tendință de creștere ușoară, dar semnificativă statistic, de la 2,31% la 3,84%, în ciuda faptului că incidența a

scăzut semnificativ de la 47 0/00000 în 2006 la 36,93 0/00000 în 2015;

• Durata Medie de Spitalizare (10,59 zile) și Mediana Duratei de Spitalizare, atât pentru populația generală cât și pentru fiecare grup de vârstă (0-16 ani, 16-70 ani

și peste 70 ani), au aspect de platou, de stagnare, lipsind tendința de evoluție;

• tiparul de asigurare a tratamentului arsului prin transfer în diverse locații naționale sau internaționale, este de natură a influența calitatea tratamentului oferit și de a

crea probleme socio-economice, care nu corespund intru-totul politicilor naționale

declarate, de dezvoltare și consolidare pe criterii regionale.

Studiul privind decesele cauzate de arsuri în cazuistica unui Institut de Medicină

Legală, pe o perioadă de cinci ani, a subliniat faptul că doar 53,75% din totalul

deceselor cauzate de arsuri au avut loc la persoane spitalizate. Deoarece restul de

46,25% nu au fost spitalizate, aceste decese nu sunt prezente în statisticile naționale.

25

Drept consecință, numărul anual de decese cauzate de arsuri, la nivel național, poate fi

de fapt aproape dublu decât cel regăsit în statistici.

Prin programe de prevenție bine structurate, conform necesităților depistate pe baza

studiilor epidemiologice, țintite către publicul adecvat și purtând mesajul

corespunzător, implementate pe termen lung se poate obține un impact economic și

social semnificativ, cu costuri reduse.

Raportul tehnic privind organizarea sistemului de management al pacienților cu arsuri

în România clarifică următoarele aspecte:

• necesitatea și importanța adoptării unui Registru National de Arsuri, măsură identificată în fiecare dintre cele trei studii;

• necesarul de paturi / centre de arși este de 200 paturi distribuite în 6 centre mixte pentru copii și adulți (50 de paturi de terapie intensivă speciale pentru arsul grav

în centre de arși, 100 de paturi suport în centre / unități de arși, 50 de paturi în

facilități de arși); raportul copii : adulți este de 1:3; dacă se menține segregarea

centrelor pentru copii, sunt necesare 8 centre în totalș

• importanța distribuției geografice echilibrate a structurilor de îngrijire acută și cronică a arsului, conform strategiei naționale, dar și tendinței internaționale

„Burn [care] can also be on the forefront in the concept of regionalization”;

• studiul de fezabilitate al SRU-I ar trebui actualizat la realitățile prezente și de perspectivă prin estimarea necesarului de servicii medicale la arși și

redimensionarea numărului de paturi; este utilă reevaluarea în funcție de

necesitățile regionale și importanța echipei multidisciplinare, bazată pe cheltuieli

de dotare și de personal corespunzătoare.

Arsurile nu sunt exclusiv problema chirurgiei plastice. Dimpotrivă, managementul

acestei patologii necesită o strategie complexă ce implică conlucrarea mediului

legislativ și politic cu cel economic, a structurilor care gestionează strategia de

dezvoltare și securitate a României, bazate pe opinia expertului medical în domeniu.

Conform Constituției (Art. 43, alin. 1), statul român este garantul dreptului la ocrotirea

sănătății. O criză sanitară recentă generată de pandemia de COVID-19 a arătat că în,

situații excepționale, pentru siguranța medicală a țării este evidentă importanța

autonomiei în domenii medicale de vârf. Pentru a dobândi autonomie durabilă în

problema arsurilor trebuie o strategie națională de management adaptată nevoilor

populației, nivelului actual al cunoașterii și tendinței pe următorii 25 de ani, ținând

cont de sustenabilitatea sistemului și de necesitatea garantării siguranței cetățenilor.

Lipsa sistemului autonom național de management al pacientului ars, antrenează

incapacitatea de reacție adecvată în situații excepționale de orice tip (catastrofe,

pandemii, inclusiv amenințări economice), generând un risc pentru siguranța

națională. La momentul construcției noilor SRU, România poate (re)crea rețeaua de

îngrijire a arsului, prin conceperea unui SISTEM STRUCTURAT ȘI INTEGRAT,

adaptat nevoilor reale ale țării, investind corect, competent și planificat.


26

Bibliografie selectivă

1. Murray CJL, Lopez AD (eds). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. World Health

Organization; 1996. Vol. I.

2. Murray CJL. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the

Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1789–858

3. Peck M, Pressman MA. The correlation between burn mortality rates from fire and flame and economic status of countries. Burns 2013; 39:1054 – 1059

4. Smolle C, Cambasio-Daniel J, Forbes AA, et al. Recent trends in burn epidemiology worldwide: A Systematic Review. Burns 2017; 43(2): 249–257

5. Al-Shaqsi S, Al-Busaidi S, Al-Kashmiri A. Epidemiology of Burn in Sultanate of Oman. World J Plast Surg 2016; 5(1):2-7

6. Chen SH, Chen Y-C, Chen T-J Ma H. Epidemiology of burns in Taiwan: A nationwide report including inpatients and outpatients. Burns 2014, 40:1397-1405

7. Cheng W, Wang S, Shen C, et al. Epidemiology of hospitalized burn patients in China: A systematic review. Burns Open 2018; 2:8-16

8. Kim D-C, Na D-S. Epidemiology of Burns in Korea. J Korean Burn Soc 2011; 14:6-11 9. Kim D-C, Lee R, Kim JH, et al.. Epidemiology of Burns in Korea from 2010 to 2014, J Korean Burn

Soc 2015;18:1-6 10. Song C, Chua A, Epidemiology of burn injuries in Singapore from 1997 to 2003. Burns 2005, 11. Pasquereau A, Thelot B. Épidémiologie des hospitalisations pour brûlures en France: résultats 2012 et

perspectives. Rev Épidémiol Santé 2015; 63:S1:28

12. Rimdeika R, Kazanavičius M, Kubilius D, Epidemiology of burns in Lithuania during 1991–2004. Medicina (Kaunas) 2008; 44(7):541-547

13. Santos JO, Oliveira A, Costa-Pereira A, et al. Burden of burns in Portugal, 2000–2013: A clinical and economic analysis of 26,447 hospitalisations, Burns 2016; 42:891-900

14. Stylianou N, Buchan I, Dunn KW. A review of the international Burn Injury Database (iBID) for England and Wales: descriptive analysis of burn injuries 2003–2011, BMJ Open 2015; 5:e006184.

15. to another ? Ann Burns Fire Disasters 2016; 29(1):30-36. 16. Lau OY: An insight into burns în a developing country: a Sri Lankan experience. Public Health. 2006; 17. Mlcak RP, Buffallo MC, Jimenez CJ, Prehospital management, Transportation and Emergency care, în

Herndon DN (ed), Total Burn Care, 5-th ed, Elesvier 2018, p 58-65

18. Herndon D, Wolf S, State of the art în burn trauma, 2013 EBA Congress, Wien 19. Demling RH, LaLonde C: Burn Trauma, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1989 20. Warden GD, Fluid resuscitation and early management, în Herndon D (ed), Total Burn Care, 4-th Ed,

Saunders, 2012 21. Pannucci CJ, Osborne NH, Wahl WL,Venous thromboembolism în thermally injured patients:

Analysis of the National Burn Repository. J Burn Care Res 2011, 32(1): 6–12.

22. Nakajima Y, Mukai K, Nasruddin et all, Evaluation of the effects of honey on acute-phase deep burn 23. 2017; 43:318 – 325. 24. Singer AJ, Brebbia J, Soroff HH. Management of local burn wounds în the ED. Am J Emerg Med 25. Jansen LA, Hynes SL, Macadam SA, et al. Reduced length of stay in hospital for burn patients

following a change in practice guidelines: Financial implications, J Burn Care Res 2012, 33:e275–

e279

26. Kelter BM, Recognizing the long-term sequelae of burns as a chronic medical condition, Burns 2020, 46(2):493-496

27. Anexă caiet sarcini SF, partea scrisă, Studii Complete de Fezabilitate pentru trei Spitale Regionale in Iași, Cluj și Craiova; TA2016079 RO HUB, Studiu de Fezabilitate Iași, Versiunea finală, 28.03.2019, Anunț de participare: [CN1017411] - Servicii de proiectare pentru elaborarea proiectului tehnic

necesar execuției lucrărilor aferente proiectului ”Construirea Spitalului Regional de Urgență Iași” și

servicii de asistență tehnică, disponibil la http://e-licitatie.ro/pub/notices/c-notice/v2/view/100082030 ,

accesat la 27.04.2020

Documents

TEZĂ DE DOCTORAT EVALUAREA PERFORMANȚELOR ......Drd. Vlad PIEPTU, Evaluarea performanțelor sistemului structurat și integrat de asistență medicală la pacienții cu arsuri în