UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE GRIGORE. T. POPA IAŞI

TEZĂ DE DOCTORAT

Terapia cu presiune negativă

în tratamentul plăgilor acute şi cronice

cu rol în reducerea riscului infecției nosocomiale

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific,

Prof. univ. dr. Doina Azoicăi

Doctorand,

Bogdan-Mihnea Ciuntu

2020

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ 1

CAPITOLUL I. Principii fundamentale ale terapiei cu presiune negativă 1

I.1. Principii funcţionale 2

I.2. Efecte în vindecarea plăgilor 3

I.3. Considerente tehnice generale în terapia cu presiune negativă 3

I.4. Material și metode utilizate în terapia cu presiune negativă 4

I.4.1. Materialul utilizat la nivelul plăgii 5

I.4.2. Puterea de aspirare 6

I.4.3. Modul de aspirare 6

I.4.4. Sursa de vacuum 7

I.4.5. Terapia cu instilare 12

CAPITOLUL II. Aplicaţii ale terapiei cu presiune negativă 13

II.1. Terapia cu presiune negativă în tratamentul piciorului diabetic 13

II.2. Terapia cu presiune negativă în managementul sindromului de compartiment

în pancreatitele acute severe 19

II.3. Terapia cu presiune negativă în perforațiile și fistulele esofagiene 26

CAPITOLUL III. Indicaţii, contraindicaţii, efecte secundare

și riscuri ale terapiei cu presiune negativă 30

III.1. Plăgi acute 30

III.2. Plăgi cronice 31

III.3. Contraindicaţii 31

III.4. Efecte secundare și riscuri în terapia cu presiune negativă 33

III.4.1. Granularea ţesutului nou format în interiorul buretelui 33

III.4.2. Durerea asociată cu presiunea negativă aplicată

şi schimburile de pansamente 33

III.4.3. Leziunile tegumentului ce înconjoară plaga 34

III.4.4. Reducerea pefuziei 34

III.4.5. Sindromul şocului toxic 34

III.4.6. Pierderea necontrolată de sânge şi fluide 34

III.4.7. Efecte secundare prin durata inadecvată a terapiei cu presiune negativă 35

CAPITOLUL IV. Principiile clinice și tehnice în terapia cu presiune negativă 36

IV.1. Materiale de interfaţă – tipuri de bureţi 36

IV.2. Bandaje adezive şi conectori 36

IV.3. Pansamente speciale 37

IV.4. Surse de vacuum în vederea tratamentului cu presiune negativă 37

IV.5. Schimbări ale perfuziei tisulare ca rezultat al terapiei cu presiune negativă 38

IV.6. Intervale de timp alese în utilizarea terapiei cu presiune negativă

în modul intermitent 39

IV.7. Decontaminarea plăgii, creşterea clearance-ului bacterian şi efecte imunologice 40

IV.8. Determinarea suprafeței și volumului plăgilor 41

IV.9. Relaţii dintre presiune şi aspiraţie.Efecte ale diferitelor puteri de aspirare

asupra vindecării plăgilor 42

IV.10. Rata de vindecare a plăgii.Formarea de ţesut nou de granulaţie 43

IV.11. Utilizarea unor surse alternative de terapie cu presiune negativă 45

IV.11.1. Sistemul de drenaj tip REDON 46

IV.11.2. Utilizarea sistemelor de aspirare montate la perete 46

CAPITOLUL V. Utilizarea instilaţiei în cadrul terapiei cu presiune negativă 47

V.1. Intervale de timp şi mod de acţiune al terapiei cu instilaţie 47

V.2. Indicaţiile terapiei cu presiune negativă şi instilaţie 48

V.3. Managementul plăgilor şi montarea sistemului de instilare 48

V.4. Medicamente utilizate în terapia cu instilaţie 49

PARTEA PERSONALĂ. CONTRIBUŢII PROPRII 51

CAPITOLUL VI. Motivaţia şi Obiectivele studiului 51

CAPITOLUL VII. Indicaţiile terapiei cu presiune negativă în tratamentul plăgilor

chirurgicale acute şi cronice 53

VII.1. Introducere 53

VII.2. Scop 54

VII.3. Obiective 54

VII.4. Material și metodă 54

VII.5. Rezultate 56

VII.6. Discuţii 77

VII.7. Concluzii 89

CAPITOLUL VIII. Terapia cu presiune negativă în tratamentul plagilor chirurgicale

acute și cronice ale piciorului diabetic 91

VIII.1. Introducere 91

VIII.2. Scop 92

VIII.3. Obiective 93

VIII.4. Material și metodă 93

VIII.5. Rezultate 94

VIII.6. Discuții 128

VIII.7. Concluzii 144

CAPITOLUL IX. Terapia cu presiune negativă în tratamentul sindromului de

compartiment din pancreatita acută 146

IX.1. Introducere 146

IX.2. Scop 148

IX.3. Obiective 148

IX.4. Material și metodă 148

IX.5. Rezultate 149

IX.6. Discuţii 168

IX.7. Concluzii 178

CAPITOLUL X.Tratamentul cu presiune negativă - endoluminal vacuum

(E-VAC) în fistulele esofagiene 180

X.1. Introducere 180

X.2. Scop 180

X.3. Obiective 180

X.4. Material și metodă 181

X.5. Rezultate 184

X.6. Discuţii 195

X.7. Concluzii 199

CAPITOLUL XI. Studii predictive asupra fenomenelor fizice care se desfăşoară

în interiorul unui kit de vacuum 200

XI.1. Introducere 200

XI.2. Scop 201

XI.3. Obiective 201

XI.4. Material și metodă 201

XI.5. Rezultate 206

XI.6. Discuţii 220

XI.7. Concluzii 227

CAPITOLUL XII. Concluzii finale 228

CAPITOLUL XIII. Perspective pe care le deschide teza 230

Bibliografie 231

Anexe

Teza de doctorat cuprinde:

➢ Partea generală, alcătuită din 5 capitole însumând 51 pagini;

➢ Partea personală, alcătuită din 7 capitole însumând 180 pagini;

➢ Ilustrația, reprezentată de 132 figuri şi 53 tabele.

➢ Bibliografia, cu 526 referinţe bibliografice, dintre care 6 aparţin autorului lucrării de

doctorat;

➢ Anexele (3 anexe);

În rezumat sunt inserate numai o parte dintre tabele şi figuri, menţinând numerotarea din

teză. De asemenea, bibliografia este prezentată selectiv.

Cuvinte cheie: Presiune negativă, nosocomial, endoluminal vacuum, picior diabetic, sindrom

de compartiment

INTRODUCERE

Terapia cu presiune negativă în tratamentul plăgilor este introdusă în utilizarea clinică încă din 1990.

Metoda constă în aplicarea unei presiuni negative (în mod uzual de la 75 mmHg până la 125 mmHg) si a unui

burete ce a fost plasat la nivelul plăgii. Sigilarea imediată a plăgii cu ajutorul unor folii adezive, ce nu permit

pătrunderea aerului din mediul exterior, permite utilizarea termenului “sigilare vacuum”. Cel mai important

beneficiu al acestei terapii include reducerea suprafeţei plăgii secundar presiunii negative aplicată buretelui,

împreună determinând granularea şi formarea de ţesut nou, curăţarea eficientă a plăgii (eliminarea prin intermediul

aspiraţiei a detritusurilor de mici dimensiuni) şi, totodată, eliminarea continuă a exudatului de la nivelul plăgii.

Cel mai important avantaj îl constituie sigilarea plăgii faţă de mediul înconjurător ce previne

contaminarea plăgii, dar şi eliminarea prin această metodă a pansamentelor clasice ce, prin secreţiile acumulate

la nivelul lor, produc un real disconfort pentru pacient. O cerinţă esenţială, pentru sucesul terapiei cu presiune

negativă, o constituie o plagă curată, astfel că debridarea chirurgicală primară trebuie riguros efectuată. Terapia

cu instilaţie reprezintă o modificare a modului convenţional de utilizare a terapiei cu presiune negativă

reprezentând o metodă complementară, în tratamentul plăgilor acute şi cornice, după intervenţia chirurgicală

primară. S-a considerat, la momentul introducerii acestei metode, că ea va conduce la creşterea siguranţei şi

eficienţei în tratamentul plăgilor infectate [Fleischmann, W. et al., 1992; Moch, D. et al., 1998].

Terapia cu presiune negativă este stabilita ca optiune terapeutica în managementul abdomenului

deschis, întrunind toate cerintele pentru închiderea temporară a abdomenului cu o rata de complicatii scazută,

furnizând o presiune constantă catre marginile plăgii prevenind indepartarea acestora cu trecerea timpului

astfel facilitând închiderea definitivă a abdomenului. Închiderea asistată cu presiune negativă a fost utilizată

pentru posibilitatea ce o ofera în lavajul abdominal repetat cu antibiotice locale și agenți antifungici și pentru

drenajul tuturor colecțiilor lichidiene care prezintă un risc de infecție facilitând închiderea laparotomiilor largi

[Zanus, G. et al., 2011].

În decursul timpului, tehnologia dezvoltându-se, perforaţiile instrumentale au devenit din ce în ce mai

frecvente, diagnosticul rămânând dificil, metodetele terapeutice controversate şi rezultatul obţinut depinzând

de diagnosticul precoce. Terapia cu presiune negativă asistată endoscopic fiind ultima introdusă ca metoda

posibilă, în managementul terapeutic al perforaţiilor şi fistulelor esofagiene, dovedindu-se a fi o alternativă

importantă în tratamentul pacienţilor cu astfel de afecţiuni la nivelul tractului gastro-intestinal superior.

PARTEA PERSONALĂ. CONTRIBUȚII PROPRII

CAPITOLUL VI

MOTIVAŢIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI Starea de sănătate a populaţiei, ca preocupare medicală de ordin superior, constatăm că, în ultimele

decenii, este tot mai precară. Din activitatea medicală de fiecare zi remarcăm faptul că întâlnim tot mai mulţi

pacienţi, din mediul rural, dar și urban, cu tare multiple. În condiţiile unei abordări superficiale ale

investigaţiilor sumare, a lipsei unor protocoale de diagnostic şi de terapie, succesul demersului medical este

tot mai costisitor, pentru aparatul medical de stat, dar și pentru cel particular, pentru pacient, dar și pentru

sistemul etatizat, implicit cu imense implicații ale personalului medical, şi mai îndelungat sub aspectul

perioadei de investigare și tratare.

Progresele ştiinţifice şi tehnice realizate nu au determinat întotdeauna rezultate spectaculoase, probabil

din cauza aplicării mai puţin corecte, a lipsei de abordare multidisciplinară şi a lipsei de disciplină şi educaţie

medicală a pacienţilor, ceea ce sugerează că ar fi necesară o mai mare implicare în ceea ce privește educația

medicală fie în mod particular, în familie, fie în sistemul etatizat (școală) sau prin alte canale ce se pot descoperi

și care, odată realizată, ar avea consecințe pozitive, directe și indirecte, și în sfera noastră de activitate.

Lucrarea de față îşi propune analiza unei proceduri terapeutice relativ noi, prin utilizarea presiunii

negative în medicină. Metoda constă în aplicarea presiunii negative la nivelul plăgilor, prin intermediul unui

burete care acoperă plaga şi care este sigilat de o folie adezivă, ce nu permite pătrunderea aerului din mediul

exterior (sigilare vacuum).

Cel mai important beneficiu al acestei terapii este reducerea suprafeţei plăgii, prin eliminarea continuă

a exsudatului, prin curăţarea eficientă a plăgii, prin reducerea transferului de căldură cu mediul ambiental, prin

limitarea contaminării bacteriene din exterior şi a diseminării agenţilor patogeni, ceea ce favorizează

granularea şi formarea de ţesut nou. Materialele necesare pentru utilizarea terapiei cu presiune negativă sunt:

1

sursa de vacuum cu putere (20-250 mmHg) prin aspirare variabilă (continuu/intermitent), buretele de interfaţă

(PU/PVA), folia de etanşare şi tubulatura de conectare între plagă şi sursa de vacuum.

Indicaţiile metodei, în cei 30 de ani de aplicare in practica clinica, au devenit:

- de elecţie (în fixarea grefei de piele, plăgi supurate, ulcerele membrelor inferioare, infecţii ale

protezelor vasculare şi ale protezelor parietale, piciorul diabetic);

- posibile (infecţii ale părţilor moi, închiderea temporară a abdomenului deschis, tendoane, implanturi,

oase expuse, fistulele anastomozelor rectale, fasceita necrozantă), promiţătoare (arsuri, escare), şi

- de perspectivă (infecţii intraabdominale şi intratoracice, fistule entero-cutanate, fistule limfo-

cutanate, ulcere rădice şi plăgi contaminate cu MRSA).

Contraindicaţiile metodei sunt reprezentate de: riscul crescut de sângerare după traumatism sau

debridare, contactul buretelui cu anastomozele vasculare, imposibilitatea debridării sau exciziei necrozelor

tisulare, osteomielita netratată şi plăgile maligne.

Efectele secundare sunt reprezentate de durerea asociată presiunii negative şi a schimburilor de

pansamente, granularea ţesutului nou format în interiorul buretelui, leziunile tegumentului adiacent plăgii şi

pierderea necontrolată de sânge şi fluide.

În ceea ce priveşte rezultatele aplicării terapiei cu presiune negativă, acestea sunt, în general,

favorabile, concluzie rezultată din clasificarea indicaţiilor de aplicare a metodei.

Lucrarea de față prezintă studiul efectuat în Clinicile I-II Chirurgie ale Spitalului Clinic Universitar de

Urgenţă “Sf. Spiridon” din Iaşi, în perioada 2014-2017, pe 195 de pacienţi, privind utilitatea metodei de terapie

cu presiune negativă şi urmărindu-se evaluarea amplorii gestului chirurgical (sacrificiu anatomic), evaluarea

timpului necesar vindecării, raportul cost beneficiu, pentru diferitele afecţiuni care au beneficiat de această terapie.

În prezent, piciorul diabetic are o incidenţă îngrijorătoare (15-20%) și situația impune efectuarea

sacrificiilor anatomice (amputaţiilor) în 40-80% din cazurile netraumatice; constatăm că, sub aspect statistic,

diagnosticul este în creştere continuă şi determină o mortalitate ridicată în primii 5 ani după amputaţii (39-

80%), ceea ce depăşeşte mortalitatea prin malignităţi. Rezultatele încurajatoare obţinute în tratamentul unor

astfel de plăgi şi extinderea indicaţiilor de aplicare a metodei şi către alte patologii ne-au determinat să ne

îndreptăm atenţia în lucrarea de fata către tratamentul plăgilor din piciorul diabetic, utilizarea terapiei cu

presiune negativă în managementul sindromului de compartiment şi a fistulelor esofagiene dar şi asupra

îmbunatăţirii metodei prin modificări aduse elementelor compenente ale dispozitivului. Documentarea

evoluţiei plăgilor sub influenţa terapiei cu presiune negativă a prezentat o reală provocare fapt ce a condus la

soluţionarea unei metode fiabile de aproximare a dimensiunilor unei plăgi.

Înţelegerea fenomenelor fizice care se desfăşoară în interiorul unui kit de vacuum utilizând programul

de analiză cu elemente finite ANSYS 18 ne-a oferit informaţii esenţiale asupra fenomenele fizice la care este

supus modelul cât şi soluții de modelare care să conducă la optimizarea acestuia. Tratamentul perforaţiilor

esofagiene prin natura complexităţii patologiei şi a ratei mari de mortalitate raportate în literatura de

specialitate în cazul aplicării metodelor clasice de tratament ne-a condus la adaptarea metodei de presiune

negativă, utilizată în tratamentul fistulelor rectale, în tratamentul perforaţiilor esofagiene şi totodată înţelegerea

fenemonelor fizicie din interiorul kitului de vacuum prin simularea “în silico” a condus la îmbunătăţirea

dispozitivului.

În baza celor menţionate mai sus, obiectivele urmărite de cercetarea doctorală au fost:

- evaluarea timpului necesar vindecării după aplicarea metodei de terapie cu presiune negativă;

- evaluarea amplorii gestului chirurgical și consecinţele pentru pacient din punct de vedere funcţional;

- urmărirea eficienţei terapiei cu presiune negativă în tratamentul plăgii chirurgicale acute și cronice;

- estimarea beneficiului terapiei cu presiune negativă în diverse aplicaţii din practica chirurgicală şi

în contextul limitării riscului de infecţie asociată asistenței medicale (IAAM).

- evaluarea utilității metodei în tratamentul minim invaziv al fistulelor/perforațiilor digestive ce

implică tractul digestiv superior;

- evaluarea parametrilor de presiune, viteza de curgere, temperatura în corelație cu comportamentul

întregului sistem;

- evidenţierea limitelor sistemului de vacuum și modalități de optimizare ale acestuia.

2

CAPITOLUL VII

INDICAȚIILE TERAPIEI CU PRESIUNE NEGATIVĂ

ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR CHIRURGICALE ACUTE ȘI CRONICE

VII.1. Introducere

Geometria materialului de interfață este deosebit de importantă, pentru țesutul cu care ia contact: astfel,

puteri de aspirare identice conduc la apariția unor patternuri divergente de distribuție a presiunii în straturile

tisulare profunde, în cazul unor plăgi convexe față de unele concave. Ambele tipuri de presiune, negativă și

pozitivă, se regăsesc în stratul superficial al plăgii, ele fiind în corelație cu puterea de aspirație setată. Presiunea

pozitivă se dezvoltă la punctele de contact ale materialului de interfață cu suprafața plăgii, determinând astfel

la zone de hipoperfuzie sau chiar ischemie. Incidentele și complicațiile sunt evitabile complet dacă regulile

utilizării sistemului de presiune negativă sunt respectate, impunându-se asigurarea unei bune debridări

chirurgicale a plăgii, durata terapiei trebuie să fie în concordanță atât cu proprietățile buretelui aplicat, cât și

cu gradul de contaminare și perfuzie al plăgii, iar utilizarea presiunii negative în mod intermitent să fie aplicată

de câte ori condițiile locale o permit.

VII.2. Scop

Studiul desfășurat are ca scop demonstrarea utilității metodei care, în practica clinică, alături de

beneficiile pe care această metodă le aduce atât pacienților cu plăgi acute și cronice, cât și unității medicale.

VII.3. Obiective

- evaluarea timpului necesar vindecării după aplicarea metodei de terapie cu presiune negativă;

- evaluarea amplorii gestului chirurgical și consecintele pentru pacient din punct de vedere funcțional;

- urmărirea eficienţei terapiei cu presiune negativă în tratamentul plăgii chirurgicale acute și cronice;

- estimarea beneficiului terapiei cu presiune negativă în diverse aplicaţii din practica chirurgicală şi în

contextul limitării riscului de infecţie nosocomială.

VII.4. Material și metodă

Au fost incluși în studiu 195 pacienți internați în Clinica I-II Chirurgie a Spitalului „Sf. Spiridon” din

Iaşi, în perioada 2014-2017.

Au fost selectați pentru studiu pacienții admiși în clinică cu plăgi chirurgicale acute sau cronice,

precum infecţiile ţesuturilor moi, situate la nivelul membrelor inferioare, ulcere, amputații, grefe de piele

libere, plăgi contaminate cu MRSA și pacienți cu sindrom de compartiment abdomninal.

Studiul a cuprins datele demografice ale pacienţilor, istoricul bolii de bază, prezența complicaţiilor şi

a markerilor inflamaţiei. Toate plăgile au fost monitorizate şi documentate prin fotografiere pe parcursul

evoluţiei, dimensiunile acestora fiind măsurate. Investigaţiile paraclinice efectuate înaintea începerii terapiei

cu presiune negativă au inclus probe de laborator (hemoleucograma, markeri ai infecţiei), radiografii, prelevare

de produs biologic, pentru efectuarea examenului microbiologic și, inclusiv, a antibiogramei de la nivelul

patului plăgii sau din secrecții exprimate înainte de efectuarea gesturilor chirurgicale. Au fost studiate efectele

presiunii negative pe durata tratamentului asupra plăgilor chirurgicale acute, prin monitorizarea încărcăturii

bacteriene ale acestora, alături de rata de vindecare a plăgilor și reparare a defectelor, sub acțiunea directă a

presiunii negative în comparație cu pansamentele clasice. Toţi pacienţii au fost monitorizaţi până în momentul

când plaga a fost complet vindecată. Înainte de a aplica dispozitivul VAC™ de presiune negativă, s-a recurs

la debridarea chirurgicală adecvată a tuturor plăgilor, ulterior acestea fiind bine curăţate şi irigate prin lavaj în

jet (H2O2, betadină şi ser fiziologic).

Criteriile de includere a pacienţilor în diverse stadii au fost:

➢ vârsta peste 18 ani;

➢ certitudinea diagnosticului demonstrată prin întrunirea parametrilor clinici şi de laborator

(investigaţii bacteriologice, hematologice, biochimice şi imagistice).

Criteriile de excludere a pacienţilor au fost:

➢ vârsta sub 18 ani;

➢ persoane cu date incomplete pentru a susţine diagnosticul;

➢ absenţa identificării etiologice.

Analiza statistică

În analiza statistică s-au utilizat atât metodele descriptive, cât și analitice. În acest scop, s-a creat o

bază de date SPSS 18.0 cu rol de stocare, manipulare şi prelucrare a informaţiilor culese anterior.

3

VII.5. Rezultate

Caracteristici demografice ale lotului studiat

Distribuția pe sexe

Pe cazuistica studiată, sexul a fost preponderent masculin (60,5%), sex ratio M /F = 1,5/1.

Distribuția pe grupe de vârstă

Caracteristicile grupului în funcție de vârstă au fost următoarele (fig. VII.1.):

- vârsta a variat între 18 și 90 ani;

- media grupului 59,85 ± 14,81 ani;

- mediana = 62 ani;

- rezultatul testelor Skewness p = -0,768 și Kurtosisp = 0,599;

- valoarea mediană apropiată de vârsta medie a grupului și rezultatele testelor Skewness și

Kurtosissub 2 sugerează că seria de valori a vârstei a fost omogenă (deci se pot aplica teste de semnificație

pentru variabile continui).

Distribuția pe grupe de vârstă a evidențiat o frecvență ușor mai crescută a pacienților cu vârsta peste

60 ani (58,5%), mai frecvent la sexul feminin (68,8% vs 51,7%; p = 0,017), pentru care riscul estimat de plagă

infectată a fost de 1,32 ori mai crescut (RR = 1,32; IC95%: 1,05-1,64) (fig. VII.2. ).

Prin trasarea curbei ROC s-a confirmat faptul că perioada de spitalizare mai lungă are ca buni predictori:

- numărul de globule albe (AUC = 0,688; IC95%: 0,515-0860), nivelul lipazei (AUC = 0,616:

IC95%: 0,449-0,782) și al sodiului (AUC = 0,606: IC95%: 0,775-0,782) (fig. VII.8.a); sau

- nivelul sodiului AUC = 0,654: IC95%: 0,467-0,842), hematocritului (AUC = 0,626: IC95%: 0,444-0,809),

numărul de globule albe (AUC = 0,605; IC95%: 0,417-0,792), TGP (AUC = 0,618; IC95%: 0,313-0,822),

TGO (AUC = 0,604; IC95%: 0,321-0,748) și bilirubina totală (AUC = 0,601; IC95%: 0,369-0,761) (fig. VII.8.b).

(a) (b) Fig. VII.8 (a, b). Markeri biologici predictori ai spitalizării mai îndelungate.

Adresabilitatea

Cazurile luate în studiu au fost dirijate pentru internare de un medic specialist (37,4%) și în regim de

urență (34,4%), cele cu trimitere de la medicul de familie reprezentând 25,6% și transferurile interspitalicești

doar 2,6%. Numărul de zile de spitalizare a variat de la 1 la 126, în medie 37,54 ± 22,13 zile, dintre care 3,47

± 2,50 zile în ATI.

Tratamentul cu presiune negativă

Tabel.VII.11. Lot general – cazuri cu vacuum (n = 195) utilizare terapie cu presiune negativă.

Număr

pacienți

%

1. Piciorul diabetic 69 35,4

2. Ulcere de decubit stadiul III și IV 21 10,8

3. Fixarea grefei de piele 18 9,2

4. Pancreatită acută 15 7,7

4

5. Traumatisme 14 7,2

6. Închiderea abdomenului deschis 11 5,6

7. Peritonite 9 4,6

8. Infecție cu MRSA - defecte perete abdominal 9 4,6

9. Reparare defecte parietale cu dispozitive protetice 8 4,1

10. Infecții ale plăgilor după mastectomie 4 2,1

11. Defecte ale peretelui toracic 4 2,1

12. Gangrene gazoase 3 1,5

13. Tendoane, implanturi, țesut osos expus 2 1,0

14. Fistule/perforații esofagiene 2 1,0

15. Altele 6 3,1

Din totalul lotului de studiu (n = 195) avem:

➢ cazurile de picior diabetic (n = 69), care reprezintă 35,4% din totalul lotului de studiu, cu următoarele

caracteristici epidemiologice:

- 21/81 pacienți cu vârste sub 60 ani (25,9%) și 48/114 pacienți cu vârste de 60 ani și peste (42,1%)

(p = 0,030);

- 23/77 de sex feminin (29,9%) și 46/118 de sex masculin (39,0%) (p = 0,251);

- 32/96 de proveniență urbană (33,3%) și 37/99 de proveniență rurală (37,4%) (p = 0,660);

- înregistrând o durată medie de spitalizare semnificativ mai crescută față de restul grupului analizat

(33,54 vs 12,44zile; p = 0,001);

➢ cazurile cu pancreatită (n = 15), care reprezintă 7,7% din totalul lotului de studiu, cu următoarele

caracteristici epidemiologice:

- 10/81 pacienți cu vârste sub 60 ani (12,4%) și 5/114 pacienți cu vârste de 60 ani și peste (4,2%)

(p = 0,033);

- 5/77 de sex feminin (6,5%) și 10/118 de sex masculin (8,5%) (p = 0,613);

- 9/96 de proveniență urbană (9,4%) și 6/99 de proveniență rurală (6,1%) (p = 0,549);

- înregistrând o durată medie de spitalizare semnificativ mai redusă față de restul grupului analizat

(17,40 vs 37,54 zile; p = 0,001);

Aprecierea riscului de infecție intraspitalicească

La internare, 47,2% dintre pacienți au venit contaminați. Pe parcursul internării, 54/103 pacienți s-au

contaminat (52,4%), iar 41/92 pacienți care au venit contaminați s-au suprainfectat (44,6%). La externare, din

cei 105 pacienți contaminați pe parcursul internării 90 (85,7%) au devenit sterili și numai 15 (14,3%) au rămas

contaminați. Dintre cei 41 de pacienți suprainfectați pe parcursul internării, 36 (87,8%) au devenit sterili și

numai 5 (12,2%) au rămas contaminați (fig. VII.9.).

Din totalul pacienților incluși în studiu, la externare, au rămas contaminați 10,3%.

Dintre pacienții care s-au externat ameliorat, numai 5,3% au rămas contaminați, în timp ce 12,5%

dintre cei care au plecat ameliorat sau staționar au plecat contaminați. Dintre pacienții decedați, numai unul a

fost contaminat (tab. VII.11.).

Evaluarea cost-beneficiu a serviciilor medicale și adresabilitatea

Costurile, ca urmare a spitalizării, au variat de la 5570 la 222286 lei per pacient, costul mediu fiind de

31401 ± 29172 lei. Costuri medii semnificativ mai crescute s-au remarcat la cazurile cu un prognostic nefavo-

rabil sau cele staționare la externare, precum și la pacienții care pleacă din spital contaminați (fig. VII.10.).

VII.6. Discuții

Terapia cu presiune negativă este larg răspândită, fiind importantă în reducerea suprafeţei plăgii

secundare aplicării presiunii negative şi curăţirii eficiente a patului plăgii. Calitățile dispozitivului au condus

la utilizarea sa în spitale, în centrele de îngrijiri paliative sau de lungă durată, inclusiv în casele pacienților,

pentru tratarea plăgilor de diverse etiologii. Cu toate că dispozitivele de terapie cu presiune negativă au ajuns

să fie folosite pe scară largă, în tratamentul plăgilor există puține dovezi ce descriu caracteristicile pacienților

care pot beneficia cel mai mult de NPWT, când ar trebui să fie utilizat în timpul tratamentului plăgilor și cât

de lung ar trebui să fie tratamentul. Aceasta lipsa de informații cu privire la profilul pacientului și, implicit, a

plăgii asupra căreia își exercită efectul terapia cu presiune negativă ne-a impulsionat în determinarea profilului

pacientului admis în cadrul Spitalului „Sf. Spiridon” din Iași ce a beneficiat de astfel de îngrijiri medicale.

5

Fig. VII.9. Structura lotului în funcție de contaminare.

Fig. VII.10. Costuri medii în funcție de starea la externare.

Pe măsură ce populația noastră îmbătrânește, importanța bolilor cardiovasculare (BCV) arată că

principală cauză de deces la adulți devine din ce în ce mai clară și un motiv major al acestei tendințe este

modelul modificărilor tensiunii arteriale și creșterea prevalenței hipertensiunii arteriale cu vârsta (aproximativ

1 miliard de persoane în întreaga lume) [Kearney, P. M. et al., 2005]. Sintetizând, se constată astfel în studiul

nostru că la pacienții cu plăgi infectate, cu vârste de peste 60 ani, crește riscul de 1,3-1,7 ori de HTA, fibrilație

atrială, flutter atrial, cardiopatie ischemică, insuficiență cardiacă și angiopatie vasculară periferică. Proveniența

urbană crește riscul de cardiopatie ischemică și insuficiență cardiacă, în timp ce, la pacienții din mediul rural,

s-a înregistrat un risc estimat mai crescut de insuficiență venoasă periferică. La cazuistica studiată s-a remarcat

o corelație directă, moderată ca intensitate între vârsta pacientului și numărul de comorbidități cardiovasculare

asociate, evidențiind faptul că 38,4% dintre pacienți au un număr semnificativ mai crescut de comorbidități

asociate la vârste înaintate (r = +0,384; p = 0,001). Divizia Populației Națiunilor Unite a raportat că ponderea

globală a persoanelor în vârstă de 60 de ani sau peste această vârstă a crescut de la 8% în 1950 și de la 9% în

1990 la 12% în 2013 și va continua să crească până la 20% până în 2050. Pe lângă îmbătrânire, o serie de alți

decesagravatstationaramelioratvindecat

StareExternare

150000,00

120000,00

90000,00

60000,00

30000,00

0,00

Co

stT

ota

l

Contaminat

Steril

Pleaca

6

factori de risc importanți sunt asociați cu dezvoltarea bolii cronice. Mulți dintre acești factori, precum fumatul

și consumul de alcool, supraalimentare și subnutriția, inactivitatea și expunerile profesionale, pot provoca

multiple boli. Înțelegerea rolului acestor factori de risc ridică două ipoteze importante. Comorbiditatea

observată în multe studii și rapoarte epidemiologice nu reflectă neapărat o asociere cauzală între boli, deoarece

poate rezulta din întâmplare [Valderas J. M. et al., 2009] şi cum îmbătrânirea biologică de la sine influențează

dezvoltarea bolilor cronice [Kuh D. et al., 2014].

Până la 1/3 dintre pacienții noştri spitalizați sunt subnutriți. Deficiențele de nutriție pot duce la

pierderea masei musculare și, la rândul lor, pot influența riscul de recăderi, ulcerații de presiune, infecții,

întârziere în vindecarea plăgilor și sporirea ratei de readmisie în spital. Malnutriția, ca și comorbiditatea, crește

și ea durata recuperării bolii primare și, la rândul său, durata șederii. În cele din urmă, nu crește numai timpul

în reabilitare, dar crește și nevoia de reabilitare după spitalizare [White, J. et al., 2012]. De asemeni, în studiul

nostru, am identificat un procent ridicat de pacienţi 26,2% cu tulburări ale metabolismului protein caloric, cu

diferențe procentuale semnificative între grupele de vârstă cu un risc estimat de 1,41 ori mai crescut la pacienții

cu vârstă geriatrică, pacienţii ce asociază şi alte comorbidități la momentul admiterii în spital.

În ultimele decenii, s-au demonstrat creșteri semnificative ale prevalenței diabetului în toate regiunile

lumii. Creșterea numărului de persoane cu diabet zaharat sau cu o durată mai lungă a bolii este, în special,

datorată unei incidențe mai mari a complicațiilor specifice diabetului, cum ar fi insuficiența renală și boala

arterială periferică [Harding, J. L. et al., 2019]. Există, de asemenea, o recunoaștere din ce în ce mai mare a unei

diversităţi de afecțiuni legate cauzal, inclusiv cancerul, îmbătrânirea (de exemplu, demența), infecțiile și bolile

hepatice. Întrucât datele actuale sugerează că rata mortalității cu toate cauzele și a bolilor cardiovasculare scade

la persoanele cu diabet zaharat, tendințele altor complicații ale diabetului pot deveni proporțional mai evidente

în viitor. Pe cazuistica studiată, s-a remarcat prezența mai frecventă a complicațiilor diabetului zaharat la vârste

geriatrice și la bărbaţii de vârstă geriatrică cu un risc relativ de 1,2 ori mai mare şi dezechilibrele hidro-

electrolitice sunt obiectivate la 10,8% dintre pacienți, fără diferențe procentuale semnificative între sexe, grupe

de vârstă sau medii de proveniență.

Sepsisul s-a identificat la 17,4% dintre pacienți, fără diferențe procentuale semnificative între sexe,

grup de vârstă şi mediul de provenienţă.Bacteriile sunt cauza cea mai frecventă a sepsisului, 62,2% dintre

pacienții cu culturi de sânge pozitive pentru bacterii Gram-negative și 46,8% infectaţi cu bacterii Gram-

pozitive, această suprapunere putând fi explicată prin sepsis polimicrobian [Mayr, F. B. et al., 2014; Dejager,

L. et al., 2011]. Cel mai frecvent agent patogen implicat în determinismul sepsisului în studiul nostru a fost

Escherichia coli, cu un risc estimat de 1,38 ori mai crescut la pacienții cu vârstă geriatrică. Tulpinile

Staphylococcus aureus rezistente la meticilină (MRSA) s-au întâlnit la 2,6% cazuri din studiul nostru, toate de

sex masculin, pentru care riscul estimat de sepsis a fost de 1,68 ori mai mare (RR = 1,68; IC95%: 1,50-1,89).

Staphylococcus aureus este o cauză majoră a infecțiilor asociate asistenței medicale și a sănătății, de la infecții

superficiale ale pielii și țesuturilor moi până la infecții invazive, sepsis și moarte [Magill, S. S. et al., 2018].

Ponderea cazurilor, la care am identificat Proteus, Streptococ şi Pseudomonas aeruginosa, a fost redusă şi nu

am înregistrat diferențe semnificative între sexe, grupe de vârstă sau medii de provenienţă.

Complicațiile diabetice ale piciorului (DFC) sunt sechele majore ale diabetului și contribuie la cele

mai multe cauze ale amputațiilor non-traumatice ale extremității inferioare (LEA) la nivel mondial [Wukich

DK et al., 2018]. Recunoașterea timpurie și precisă a acestor anomalii este crucială, permițând inițierea

timpurie a tratamentelor și, astfel, evitând sau minimizând deformarea, disfuncția și amputația [Naidoo P et

al., 2015]. În studiul nostru, regăsim afectarea membrelor inferioare ce s-a obiectivat la 34,9% dintre pacienți,

cu frecvenţa uşor crescută la sexul feminin, fără diferențe procentuale semnificative în funcție de grupă de

vârstă sau mediul de proveniență. Tabloul clinic al afectării membrelor inferioare a fost dominat de celulită

(20%), ulcerul membrului inferior (15,9%), gangrena (10,3%).

Corelaţia markerilor biologici cu perioada de spitalizare, analizată la nivelul fiecăruia în parte, denotă

o strânsă legătură între aceştia şi perioada de spitalizare, fiecare contribuind într-o anumită măsură la

modificarea acesteia. La o analiză unitară a întregului tablou clinic al pacienţilor la prezentare, observăm

legătura între modificările tabloului biologic şi rezultatele obţinute cu privire la timpul de spitalizare. Prin

trasarea Curbei ROC, se remarcă faptul că numărul de GA este un bun predictor pentru o perioadă de spitalizare

mai lungă (AUC = 0,688, cât mai aproape de 0,9). De asemenea, intră în determinismul perioadei de spitalizare

lungi, dar cu o pondere mai redusă a nivelului sodiului, hematocritului şi bilirubinei totale.

În concluzie, 20-27% dintre pacienții din cadrul studiului nostru au avut o perioadă mai lungă de

spitalizare dacă, la internare, prezentau valori mai crescute ale numărului de globule albe, TGO, TGP,

bilirubinei totale, bilirubinei directe, lipazei, sodiului și mai reduse ale proteinelor totale. Profilul biologic al

7

pacientului la internare are un puternic impact, începând de la cele mai mici detalii, asupra expectativelor

legate de vindecarea acestora, costuri de spitalizare şi, implicit, determină reacţii în lanţ asupra evoluţiei lor pe

perioada admiterii în unităţile sanitare. Modificări aparent nesemnificate din bateriile de teste standard, care,

de multe ori, sunt uşor de ignorant sau sunt omise neintenţionat de către clinicieni, sunt piese lipsă ale unui

puzzle ce oferă imaginea de ansamblu asupra evoluţiei acestor pacienţi. Vlădescu C. et al., într-un review al

sistemului sanitar românesc, identifică principala problemă cu privire la infecţiile nosocomiale sub raportarea

acestora, pe lângă alte puncte slabe ale sistemului medial românesc. Acest lucru se întâmplă, mai ales, pentru

că infecțiile nosocomiale au fost incluse în performanța individuală a indicatorilor managerilor spitalului și

aceștia din urmă nu au raportat toate cazurile, pentru a evita penalizarea. Datele care sunt colectate, cum ar fi

ratele de infecții nosocomiale în spitalele din România, nu sunt de încredere [Vlădescu C. et al., 2016].

În studiul nostru, dintre cei internaţi deja contaminaţi (47,2%), un procent 44,6% prezintă suprainfecţie

în timpul spitalizării. La externare, pleacă acasă contaminaţi 26,5%, dintre care 14% îşi păstrează contaminarea

iniţială, iar 12,2% contaminarea suplimentară intraspitalicească. O surprinzătoare concluzie ar arăta că

spitalizarea este mai benefică pentru pacienţii internaţi contaminaţi, față de cei internaţi sterili. În prezent,

incidența medie a infecţiilor nosocomiale, la pacienții spitalizați în spitalele din țările dezvoltate, variază între

6-8%, în țările mai puțin dezvoltate fiind mai mare de 25%.

Boala, decesul și costurile economice asociate cu infecţiile nosocomiale cresc în special în ultimii 30

de ani. Deși estimările proporțiilor infecţiilor nosocomiale prevenibile sunt diferite, există un acord general

potrivit căruia poate fi mai mare de 20% în țările dezvoltate și, în cele mai puţin dezvoltate, mai mult de 40%

din infecţiile nosocomiale [European Centre for Disease Prevențion and Control, 2012].

Comparând costurile de îngrijire, utilizând terapia cu presiune negativă, obţinute în studiul nostru, cu

cele obţinute în studiile menţionate, observăm existenţa unui interval generos între costurile raportate în

literatură şi lipsa de uniformitate a modalităţii de raportare.

Unii autori fac referire strict la costurile dispozitivelor raportate la numărul de zile de utilizare. Alţii

au raportat diferenţele de costuri între tratamentul clasic versus cel cu terapie cu presiune negative, obiectivând

doar diferenţa economică dintre acestea două.

Studiul nostru a cuprins costurile totale de tratament, ele fiind asemănătoare cu cele raportate în analiza

retrospectivă efectuată de Jeff J. K. et al., unde autorii obţin o medie de 111,18 USD/zi, fără a lua în calcul

medicaţia pe perioada de tratament.

VII.7. Concluzii

Demografia traumatismelor majore se schimbă pe măsură ce populația îmbătrânește, dezvăluind din

ce în ce mai multe lacune în procesele de gestionare a pacienților mai în vârstă.

Corelaţia markerilor biologici cu perioada de spitalizare analizată individual evidențiază legătura

dintre aceştia şi perioada de spitalizare, fiecare modificare a acestora contribuind, într-o anumită măsură, la

prelungirea ei.

Agentul patogen cel mai frecvent implicat, în determinismul sepsisului, este E. Coli, indentificat la

17,4% dintre pacienți fără diferențe procentuale semnificative între sexe, grupe de vârstă sau medii de

proveniență.

Un procent redus de pacienţi din lotul de studiu au plecat contaminaţi, costurile cu spitalizarea fiind

cu mult peste medie în aceste cazuri.

O concluzie surprinzătoare cu privire la lotul de studiu arată că spitalizarea este mai benefică pentru

pacienţii internaţi contaminaţi față de cei internaţi sterili.

Boala, decesul și costurile economice asociate cu infecţiile nosocomiale cresc, în special în ultimii ani,

odată cu creșterea vârstei populației generale.

Mobilizarea timpurie a pacienţilor admişi în ATI reduce complicaţiile şi costurile totale şi ar trebui să

devină standard de îngrijire pentru pacienții critici, dar stabili.

Terapia cu presiune negativă este o parte integrantă a managementului actual de îngrijire a plăgilor.

Deși inovația și progresul tehnologiei sunt esențiale pentru dezvoltarea continuă și avansarea terapiilor

medicale, este important să fim atenți și la dezvoltarea unor abordări mai eficiente din punct de vedere al

costurilor pentru terapiile utilizate în prezent.

Cheia pentru îmbunătățirea îngrijirii pacientului este capacitatea de a caracteriza pacientul.

8

CAPITOLUL VIII

TERAPIA CU PRESIUNE NEGATIVĂ

ÎN TRATAMENTUL PLĂGILOR CHIRURGICALE

ACUTE și CRONICE ALE PICIORULUI DIABETIC VIII.1. Introducere

Prin beneficiile sale, această terapie este în curs de a fi introdusă pe scară largă, devenind metodă de

elecţie în unele patologii cu un real folos în tratamentul plăgilor "piciorului diabetic". Această sintagmă

definește un spectru variat de afecţiuni ale picioarelor la pacienţii cu diabet zaharat (care implică, practic, toate

structurile anatomice şi biomecanica piciorului), care pot determina distrucţii tisulare care să impună

efectuarea de amputaţii ale membrelor inferioare. Amputarea reprezintă nu numai o traumă pentru pacient, dar

implică costuri importante pentru sistemul de îngrijire al sănătății.

Cu toate acestea, dinamica evoluţiei ulceraţiilor şi amputaţiilor la pacienţii cu diabet zaharat a

continuat să fie îngrijorătoare, riscul unui pacient cu diabet de a face o ulceraţie pe durata vieţii fiind de 15-

25% [Singh N. et al., 2005].

Într-un studiu trasversal, efectuat în mai multe Centre de Diabet din România, s-a constatat o

prevalenţă a ulceraţiilor picioarelor de 3,2% la pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 şi de 3,8% la pacienţii cu

diabet zaharat tip 2 [Vereşiu I. A. et al., 2003].

În ceea ce priveşte incidenţa şi prevalenţa amputaţiilor, deşi aparent acestea ar putea fi uşor de evaluat,

s-a constatat că există importante diferenţe în modul în care se raportează [Jeffcoate W. J. et al., 2004], fapt

favorizat de inexistența unei evaluări complete a actului chirurgical asociat lipsei de atitudine unitare în ceea

ce privește sursa de culegere a informațiilor (ex. registre ale sălilor de operaţie, evidenţe ale serviciilor de

protezare, evidenţe ale Centrelor de Diabet). Astfel sunt generate diferenţe de patru până la opt ori mai mari

între cifrele de incidenţă a amputaţiilor, în cadrul aceleiaşi ţări, sau chiar de 20 de ori atunci când se compară

ţări diferite [Canavan R. et al., 2003; Edmonds M. E., 2004].

Incidenţa globală a amputaţiilor se situează între 2,8 - 43,9/100000 în populaţia generală şi între 0,46

- 13,7/1000 pacienţi cu diabet diagnosticat. Proporţia amputaţiilor atribuite diabetului din totalul amputaţiilor

netraumatice se situează între 40 şi 80%, ceea ce înseamnă o frecvenţă de 10-30 de ori mai mare decât în

populaţia generală [Singh N. et al., 2005].

VIII.2. Scop

Studiul are ca scop demonstrarea utilității metodei în utilizarea clinică și beneficiile pe care această

metodă le aduce atât pacientului, cât și sistemului de sănătate.

VIII.3. Obiective

- evaluarea timpului necesar vindecării după aplicarea metodei;

- evaluarea amplorii gestului chirurgical și consecințele pentru pacient din punct de vedere funcțional;

- urmărirea eficienţei terapiei cu presiune negativă în tratamentul plăgii chirurgicale acute și cronice;

- estimarea beneficiului terapiei cu presiune negativă în diverse aplicaţii din practica chirurgicală şi în

contextul limitării riscului de infecţie asociată asistenței medicale.

VIII.4. Material și metodă

S-a efectuat un studiu prospectiv pe un lot de 193 pacienţi, din cadrul Clinicii I-II Chirurgie a Spitalului

„Sf. Spiridon” din Iaşi, în perioada septembrie 2014-februarie 2017, diagnosticați cu diabet zaharat și plăgi

chirurgicale acute sau cronice, precum infecţiile ţesuturilor moi, situate la nivelul membrelor inferioare, ulcere,

amputații, grefe de piele libere, plăgi contaminate cu stafilococ meticilino rezistent.

În funcție de manevra intervențională, grupul de studiu a fost divizat în două loturi:

- Lot VAC - 69 pacienți diabetici tratați cu terapia cu presiune negativă,

- Lot Clasic – 124 pacienți tratați clasic.

Criteriile de includere au fost:

- vârsta > 18 ani;

- pacienții cu diabet zaharat și cu una sau mai multe din afectările membrelor inferioare menționate anterior.

Criteriile de excludere au fost:

- refuzul pacientului;

- pacienți cu plăgi chirurgicale acute și cronice ce prezintă surse de sângerare activă;

- pacienți cu plăgi chirurgicale acute și cronice ce prezintă la examinare fragmente osoase.

9

În cadrul studiului, au fost colectate informații privind: datele demografice ale pacienţilor, istoricul

bolii de bază, prezența complicaţiilor şi a markerilor inflamaţiei. Toate plăgile au fost monitorizare şi

documentate prin fotografiere pe parcursul evoluţiei, dimensiunile acestora fiind măsurate.

Măsurarea plăgilor s-a efectuat abordând două metode. Prima metodă și cea mai des întâlnită în

practica curentă a constat în măsurarea ariei defectului prin determinarea celor două axe ale plăgii (L - lungimea; l

- lățimea). A doua metodă, propusă de noi, a constat în determinare volumului plăgilor prin similitudinea defectului

cu forme geometrice 3D (trunchi de con, trunchi de piramidă, calotă sferică, piramidă, con) observând din

practica clinică faptul că anumite tipuri de plăgi respectă un pattern de similitudini. Aria totală a suprafeței

plăgilor a fost calculată prin sumarea fețelor laterale ale corpurilor geometrice identificate. În cazul plăgilor

complexe, unde s-au sumat mai multe corpuri geometrice ce intră în contact, ca și în cazul anterior, s-au luat

în calcul numai suprafețele de contact dintre corpul geometric compus și plagă. Pentru o înțelegere mai ușoară

a metodei, idiferent de aspectul plăgii, aceasta a fost discretizată în forme geometrice, calculul suprafeței

patului plăgii fiind alcătuit din suma ariilor fețelor laterale ale corpului geometric cu care plaga intră în contact.

Formulele de calcul au fost introduse într-un tabel Excel, astfel încât calculul volumului și ariei totale

ale unei plăgi să fie determinată de către un computer și ușor de utilizat. Analiza datelor s-a realizat cu ajutorul

testelor statistice. Variabile continue vor fi exprimate ca medie +/-SD. Relația dintre diferiți parametrii va fi

evaluată utilizând regresia liniară. Comparația între grupuri a variabilelor independente continue s-a efectuat

prin aplicarea testului t, chi2 test, ANOVA. Analiza statistica a datelor s-a efectuat cu ajutorul softului SPSS 18.0.

VIII.5. Rezultate

Caracteristici demografice

Distribuția pe sexe

Pe cazuistica studiată, sexul a fost preponderent masculin (71%), sex ratio M /F = 2,4/1, fără diferențe

procentuale semnificative în funcție de manevra intervențională: 66,7% dintre pacienții tratați cu VAC și

73,4% dintre cei tratați clasic (p = 0,327).

Distribuția pe grupe de vârstă

Caracteristicile grupului în funcție de vârstă au prezentat următoarele particularități:

- vârsta a variat între 38 și 85 ani la lotul VAC și între 40 și 86 ani la lotul tratat clasic;

- media 62,71 ± 8,87 ani la lotul VAC și 65,37 ± 9,51 ani la lotul nonVAC (p = 0,058);

- mediana = 64 ani vs 65 ani;

- valoarea mediană apropiată de vârsta medie a loturilor de studiu și rezultatele testulor Skewness și

Kurtosi speste-2 sugerează că se pot aplica teste de semnificație pentru variabile continui (Fig. VIII.1).

În funcţie de amploarea gestului chirurgical la care au fost supuşi pacienţii de la momentul internării

au fost structurate în două categorii: majore şi minore.

a. Gesturi chirurgicale majore (p = 0,04):

- de amputaţia de gambă: 4,3% la lotul tratat cu vacuum și 4% la cei tratați clasic,

- amputaţia de coapsă: 5,8% la lotul tratat cu vacuum și 19,4% la cei tratați classic.

b. Gesturi chirurgicale minore (p = 0,001):

- necrectomii (1,4% vs 0%),

- amputaţii de degete cu rezecţie de cap metatars (21,7% vs 48,4%),

- incizie, evacuare, debridare (63,8% vs 0%),

- amputaţie de antepicior (2,9% vs 28,2%).

Statusul biologic al pacientului poate fi un marker predictor al amputatiei în relație cu tipul de defect

înregistrat (tab. VIII.7).

Timpul mediu de vindecare în funcție de statusul biologic al pacientului nu a diferit semnificativ, cel

mai crescut timp mediu s-a înregistrat la pacienții cu defect calotă sferică, iar cel mai redus, la pacienții cu

defect trunchi de piramidă (36,07 vs 32,64; p = 0,930) (Fig. VIII.11).

Presiunea negativă

Presiunea negativă la montare a variat de la 50 la 110 mmHg, înregistrând un nivel mediu de 70,94 ±

15,47 mmHg.

În funcție de dimensiunea plană a defectului, s-a remarcat faptul că presiunea negativă la montare a

fost semnificativ mai crescută la pacienții cu defecte mari, comparativ cu cea aplicată la pacienții cu defecte

reduse (77,75 vs 61,25 mmHg; p = 0,005).

Pentru analiza defectului volumetric, s-a constatat faptul că presiunea negativă la montare a fost

semnificativ mai crescută la pacienții cu defecte în formă de trunchi de con comparativ cu cea înregistrată la

formele de calotă sferică (91,43 vs 65 mmHg; p = 0,001) (tab. VIII.11).

10

a

b Fig. VIII.10 a și b. Distribuția pacienților în funcție de intervenția chirurgicală

comparativ pe loturi de studiu.

Tabel VIII.7. Similitudini între plăgi și formele geometrice aplicate.

Forma geometrica aplicata Tipul de plaga

TRUNCHIUL DE CON -amputatii coapsa + gamba

-retus bont amputație coapsa + gamba

TRUNCHIUL DE PIRAMIDA - Amputatii deget

- Amputatii transmetatarsiene

- Dehiscenta bont amputație antepicior

- Grefa de piele

- Debridare*

- Necrectomii*

CALOTA SFERICA - Ulcere cu diverse localizari (plantar,

calcaneu, gamba);

- Abcese plantare*

*Pot fi încadrate în ambele categorii (trunchi de piramida sau calota sferica) în funcție de aspectul plăgii;

variațiile dimensionale (At) sunt nesemnificative mai ales la dimensiuni reduse ale plăgilor.

necrectomie1,4% amputație

degete și cap metataesian

21,7%

incizie, evacuare, debridare

63,8%

amputație antepicior

2,9%

amputație coapsă5,8%

amputație gambă4,3%

Intervenții chirurgicale - lot VAC

amputație degete și cap metataesian

48,4%

amputație antepicior

28,2%

amputație coapsă19,4%

amputație gambă4,0%

Intervenții chirurgicale - lot clasic

11

Tabel VIII.9. Indicatori descriptivi ai presiunii negative la montare

în funcție de manevra chirurgicală.

Chirurgie N Medie Dev.

Std.

Eoare

Std.

Interval de

încredere Min Max p

-

95CI%

+95CI

%

Amputație 29 71,72 15,37 2,85 65,88 77,57 60 110

0,050

Debridare 18 69,44 14,74 3,48 62,11 76,78 50 100

Retuș 8 73,75 19,96 7,06 57,07 90,43 50 110

Sutură sec. 7 76,43 17,49 6,61 60,25 92,61 60 100

Grefă 7 62,86 9,51 3,60 54,06 71,65 50 80

Cea mai mare presiune medie negativă s-a exercitat la cazurile de retuș sau sutură secundară (76,43 vs 71,72

mmHg), iar cea mai redusă la cazurile de grefă sau debridare (62,86 vs 69,44 mmHg) (p = 0,05) (tab. VIII.9).

Planimetrie/volumetrie

Corelație dintre suprafața defectului (cm²) cu valoarea presiunii negative utilizate a evidențiat o

asociere pozitivă, semnificativă (r = +0,700; p = 0,001) (Fig. VIII.26).

Corelație volum defect (cm³) cu valoarea presiunii negative utilizate a fost pozitivă și puternică (Fig. VIII.27).

Forța în raport cu planimetria

La 42,2% dintre pacienți, forța în raport cu planimetria F[N] se corelează semnificativ cu presiunea,

în mod direct, moderat ca intensitate (r = 0,422; R2 = 0,1802; r = 0,001) (Fig. VIII.28).

Forța în raport cu aria totală

La 78,7% dintre pacienți, forța în raport cu aria totală F[N] se corelează semnificativ cu presiunea,

corelație directă, puternică ca intensitate (r = +0,787; R2 = 0,6217; r = 0,001) (Fig. VIII.29).

Volumetrie

La 71,6% dintre pacienți, volumul se corelează semnificativ cu presiunea (P), corelație directă,

puternică ca intensitate (r = +0,716; R2 = 0,5158; r = 0,001) (Fig. VIII.30).

Corelațiile dintre forța calculată și presiunea prestabilită a fost mai intensă în raport cu aria totală a

defectului decât cea obținută prin planimetrie.

Fig. VIII.34. Structura lotului în funcție de contaminare.

12

Aprecierea riscului de infecție intraspitalicească

La internare, 58% dintre pacienți erau contaminați. Pe parcursul internării, 14/29 pacienți care nu erau

infectați s-au contaminat (48,3%), iar 17/40 pacienți care au venit contaminați s-au suprainfectat (42,5%). La

externare, din cei 37 pacienți contaminați pe parcursul internării 33 (89,2%) au devenit sterili și numai 4

(10,8%) au rămas contaminați. Dintre cei 17 de pacienți suprainfectați pe parcursul internării, 15 (88,2%) au

devenit sterili și numai 2 (11,8%) au rămas contaminați (Fig. VIII.34).În funcție de riscul de contaminare, s-

au remarcat următoarele aspecte:

- presiunea negativă medie a fost nesemnificativ mai redusă la pacienți veniți în spital contaminați

(70,25 vs 71,90 mmHg; p = 0,666) sau la cei suprainfectați pe parcursul spitalizării (67,65 vs 71 și

respectiv 72,43 mmHg; p = 0,579);

- presiunea negativă medie a fost nesemnificativ mai crescută la pacienții cu aspirație continuă (70,33

vs 72,17 mmHg; p = 0,643) (tab. VIII.14.; tab. VIII.15).

Prin trasarea curbei ROC, se remarcă faptul că instilarea de antibiotic aduce beneficii pe parcursul

spitalizării la peste 60% dintre pacienții care au venit contaminați (Fig. VIII.42).

Tabel. VIII.20. Indicatori descriptivi ai costurilor de spitalizare comparativ pe loturi de studiu.

Defect N Medie

RON

Dev.

Std.

Eoare

Std.

Interval de

încredere Min Max p

-95CI%

+95CI

%

VAC 69 23657 12038 1449 20765 26549 5570 61104

0,001 Clasic 124 6494 4928 486 5531 7457 848 25407

Tot grupul 193 13379 11970 913 11578 15181 848 61104

Costul cu internarea a variat de la 5570 la 61104 lei per pacient, costul mediu fiind de 22694 ± 11782

lei. Costuri medii semnificativ mai crescute s-au remarcat la cazul decedat (Fig. VIII.46) și la pacienții cu

defecte în formă de trunchi de con (tab. VIII.22). Pentru pacienții vindecați și pentru cei ameliorați, sterili la

externare, s-au înregistrat, de asemenea, costuri mai crecute (Fig. VIII.46; tab. VIII.21).

VIII.6. Discuții

Leziunile piciorului diabetic sunt una dintre cauzele frecvente ale spitalizărilor și sunt determinate de

un număr de particularități socioculturale, cum ar fi mersul desculț, facilități inadecvate pentru îngrijirea

diabeticului, nivel scăzut de educație și condiții socioeconomice precare [Abhinav, S. et al., 2019]. Acest fapt

poate explica observaţia din cadrul studiului nostru unde distribuția pe medii de proveniență a evidențiat o

frecvență ușor mai crescută a pacienților proveniți din mediul rural (53,6%- lot NPWT vs 51,6% - lot Clasic).

Diabetul zaharat (DM) este o tulburare metabolică progresivă, caracterizată prin hiperglicemie, în

principal datorită rezistenței sau deficienței hormonului de insulină. Prevalența DM crește treptat la nivel mondial

și se prevede că va crește de la 171 milioane în anul 2000 la 366 milioane în 2030 [Wild, S. et al., 2004].

În studiul nostru, au fost urmăriți 69 de pacienţi diabetici, care au prezentat diverse afecţiuni ale

membrelor inferioare şi au necesitat tratament chirurgical, beneficiind de terapia cu presiune negativă în

managementul afecţiunilor prezentate. Pentru a putea observa diferenţele dintre terapia cu presiune negativă

şi tratamentul convenţional în astfel de cazuri, am analizat retrospectiv un lot de 129 de pacienţi admişi în

aceeaşi clinică, pe o perioadă de 4 ani, dar care nu au beneficiat de terapia cu presiune negativă. În funcţie de

amploarea gestului chirurgical, la care au fost supuşi pacienţii de la momentul internării gesturile chirurgicale,

au fost incluse în două categorii, majore şi minore. Gesturile chirurgicale majore au cuprins amputaţia de

gamba şi coapsa, iar cele minore au constat în amputaţii de antepicior, amputaţii de degete cu rezecţie de cap

de metatars, incizie (evacuare şi debridare) şi necrectomii. Analiza celor două loturi de pacienţi (cei trataţi cu

NPWT şi clasic), în ceea ce priveşte amputaţiile majore, relevă că, în cazul amputaţiilor de gambă (4,3% vs

4%), diferenţele nu au fost semnificative, dar se observă o diferenţă semnificativă în cazul amputaţiilor de

coapsă, unde frecvența acestei intervenţii a fost de 4 ori mai mare în lotul tratat convenţional (5,8% vs 19,4%).

Gesturile chirurgicale minore, după analiza statistică a celor două loturi, pledează în favoarea terapiei

cu presiune negativă, obiectivându-se diferenţe semnificative între cele două modalităţi de tratament. Procentul

de amputaţii de degete cu rezecţie de cap de metatars a dominat tabloul intervenţiilor minore în cazul

tratamentului clasic cu 48,4% în comparaţie cu doar 21,7% a celor care au beneficiat iniţial de terapia cu

presiune negativa. Regăsim o diferenţă semnificativă în cazul amputaţiilor de antepicior tratate convenţional,

13

unde procentul dintre pacienţi a depăşit 28%, în comparaţie cu pacienţii supuşi terapiei cu presiune negativă

de doar 2,9% şi care au avut o evoluţie care să impună amputaţia de antepicior. În cazul terapiei cu presiune

negativă, în studiul lotului de pacienţi supuşi gesturilor chirurgicale minore, tabloul chirurgical a fost dominat

de un procent mare de pacienţi (63,8%) ce au beneficiat doar de gestul minim chirurgical (incizie, evacuare,

debridare), în vederea obţinerii vindecării, bineînţeles, urmat de tratamentul cu presiune negativă.

Observăm astfel necesitatea intervenţiilor de amploare în tratamentul convenţional al unor astfel de

pacienţi, pentru a obţine vindecarea în comparaţie cu gesturile chirurgicale limitate pe care terapia cu presiune

negativă le facilitează.

Măsurarea suprafeţei plăgilor reprezintă o reală provocare şi niciuna din metodele de determinare a

suprafeţei nu reprezintă o modalitate eficientă, pentru practica clinică curentă fiind, deopotrivă, consumatoare

de timp şi resurse. Literatura de specialitate nu identifică nicio metodă, până în prezent, care să fie simplă în

măsurarea suprafeţelor plăgilor [Jørgensen L. B. şi colab., 2015], prin care clinicianul să poată estima corect

rata de vindecare a plăgilor. Pentru studiul nostru, este importanță determinarea suprafeţei plăgilor asupra

căreia îşi exercită forţa presiunea. Analizând metodetele de determinare a suprafeţelor, propuse în literatura de

specialitate, observăm că niciuna din ele nu va satisface cerinţele studiului nostru.

Metoda propusă de noi [Ciuntu B. et al., 2017], în calculul suprafeţelor plăgilor (arii totale şi volume),

nu se regăseşte printre cele menţionate în literatura de specialitate şi acest lucru suscită interesul în aplicarea

ei. Metoda, prin simplitatea, acurateţea şi reproductibilitatea ei, nu se regăseşte printre metodele de cuantificare

a suprafeţei plăgilor.

Calcului Forţei (F[N]) în raport cu cele două metode de măsurare a suprafeţelor plăgilor relevă o

corelaţie semnificativă cu presiunea utilizată în lotul calculat prin metoda propusă de noi. Corelația este directă

şi puternică ca intensitate (r = +0,787; R2 = 0,6217; r = 0,001), spre deosebire de aceeaşi corelaţie, în cazul

calculului suprafeţelor după metoda mai simplă 2D (r = 0,422; R2 = 0,1802; r = 0,001). Această corelaţie vine

în suportul celor demonstrate anterior, aducând argumente în favoarea metodei noastre de calcul; ea oferă un

rezultat logic în ceea ce priveşte estimarea corectă a dimensiunilor plăgilor. Cele menţionate mai sus întăresc

afirmaţia noastră că, pentru a putea oferi orice fel de informaţie legată de plăgi, primul pas este identificarea

corectă a dimensiunilor acesteia. Orice etapă ulterioară nu poate oferi relaţii fidele în acest context, fără

identificarea corectă a dimensiunilor plăgii (volum şi arie totală). La 78,7% dintre pacienți, forța F[N] în raport

cu At s-a corelat semnificativ cu presiunea (r = +0,787; R2 = 0,6217; r = 0,001) şi în cazul a 71,6% dintre

pacienți volumetria s-a corelat semnificativ cu P(r = +0,716; R2 = 0,5158; r = 0,001). În cazul a doar 42,2%

dintre pacienți, forța în raport cu planimetria F[N] s-a corelat semnificativ cu presiunea (r = 0,422; R2 = 0,1802;

r = 0,001). Aceste rezultate dovedesc cele menţionate anterior cu privire la importanţa preciziei de estimare a

dimensiunilor plăgilor şi efectul evident al unor estimări eronate.

Prin trasarea curbei ROC, se remarcă faptul că instilarea de antibiotic aduce beneficii, pe parcursul

spitalizării, la peste 60% dintre pacienții care au venit contaminați. Observăm că instilarea, în lotul total de

pacienţi trataţi cu presiune negativă, a fost utilizată mai frecvent în tipurile de amputaţii minore (63,6% dintre

cazuri), fiind asociată unei terapii cu presiune negativă în modul de aspiraţie continuu. Analizând profilul

pacienului la care am utilizat metoda cu instilare de antibiotic observăm că inexistenţa unui protocol ne-a

condus la aplicarea acesteia în cazurile pacienţilor cu o încărcătură bacteriană ridicată, unde au fost implicaţi

mai mulţi germeni.

Costul mediu al internării, în lotul nostru de pacienţi, a fost de 22694 ± 11782 RON, fiind de 4 ori mai

ridicat decât în cazul lotului tratat clasic. Utilizând modalitatea noastră de calcul a suprafeţei plăgii, obiectivăm

costuri medii mai crescute în cazul pacienţilor cu defecte în formă de trunchi de con. Acest fapt este transpus

în realitate prin nevoia de îngrijiri medicale mai mari acordate unor astfel de pacienţi, al căror grad de handicap

indus chirurgical va fi pe viaţă.

Trebuie obiectivat şi susţinut cu tărie că, deşi costurile şi timpul de spitalizare în cazurile rezolvate

clasic sunt mult reduse faţă de cele înregistrate în terapia cu presiune negativă, implicaţiile pe care le au

intervenţiile mutilante în tratamentul clasic asupra pacientului, societăţii şi sistemului sanitar, nu vor reflecta

niciodată diferenţa de costuri.

VIII.7. Concluzii

Statusul biologic al pacientului este extrem de important în evaluarea generală a pacientului diabetic.

Complexitatea diagnosticului primar domină deciziile de management al cazului şi, nu de puţine ori,

modificările glicemice sunt nesemnalate, iar informațiile oferite de un indicator simplu, în astfel de situaţii, au

posibilitatea de a prezice un rezultat slab în obţinerea vindecării.

14

Factori, precum edemul/exsudatul, încărcătura bacteriană, țesutul neviabil, controlul glicemic și

suportul nutrițional, trebuie să fie abordaţi în mod caracteristic fiecărui pacient şi fiecărei plăgi în parte, înainte

de a folosi diferite pansamente.

Utilizarea de presiuni negative neadaptate condițiilor locale poate conduce la ischemia patului plăgii.

Determinarea ariei totale și volumului plăgii și utilizarea lor în corelație cu presiunea negativă aplicată pot

preveni ischemia patului plăgii.

Abţinerea de la intervenţii mutilante, alături de tratamentul suportiv al acestor pacienţi şi urmărirea

îndeaproape a evoluţiei fiecărui caz în parte pot conduce la rezultate spectaculoase.

Determinarea dimensiunilor plăgilor a permis aflarea cu exactitate a forţelor care au acţionat asupra

patului plăgii, influența acestora asupra micromediului plăgii putând fi cuantificabilă.

Volumetria plăgii şi determinarea ariei totale a patului acesteia sunt factori cheie şi trebuie să

reprezinte obiective indispensabile de atins în evaluarea evoluţiei plăgilor.

Utilizarea instilației dinspre patul plăgii, conform modelului nostru, și nu dinspre portul conector, asa

cum se regăsesc în prezent setate dispozitivele medicale, poate aduce beneficii majore în reglarea clearance-

ului bacterian și prevenirea formării biofilmului, printr-un lavaj corect al plăgii, ce implică circularea fluidelor

într-un singur sens (dinspre plaga spre rezervorul colector).

Deşi costurile şi timpul de spitalizare, în cazurile rezolvate clasic, sunt mult reduse faţă de cele

înregistrate în terapia cu presiune negativă, implicaţiile pe care le au intervenţiile mutilante, în tratamentul

clasic asupra pacientului, societăţii şi sistemului medical nu vor reflecta niciodată diferenţa de costuri.

Terapia cu presiune negativă a schimbat semnificativ perspectiva chirurgilor asupra plăgilor din

piciorul diabetic, conducând la o regândire a abordului terapeutic în piciorului diabetic.

CAPITOLUL IX

TERAPIA CU PRESIUNE NEGATIVĂ

ÎN TRATAMENTUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT

DIN PANCREATITA ACUTĂ IX.1. Introducere

Terapia cu vacuum difera fata de terapia adresata plagilor prin aplicarea unui film de polietilena

perforat pozitionat intre viscere și peretele abdominal anterior fiind un sistem care oferă o nouă oportunitate

de a trata peritonita abdominală severă prin aplicarea unei presiuni negative pentru prevenirea sindromului

compartimentului abdominal și favorizarea eliminării colectiilor [Perez D. et al., 2007].

Terapia cu presiune negativă este stabilita ca optiune terapeutica în managementul abdomenului

deschis, întrunind toate cerintele pentru închiderea temporara a abdomenului cu o rata de complicatii scazuta,

furnizând o presiune constanta catre marginile plagii prevenind indepartarea acestora cu trecerea timpului

astfel facilitând închiderea definitivă a abdomenului.

Închiderea asistată cu presiune negativa a fost utilizată pentru posibilitatea ce o ofera în lavajul

abdominal repetat cu antibiotice locale și agenți antifungici și pentru drenajul tuturor colecțiilor lichidiene care

prezintă un risc de infecție facilitând închiderea laparotomiilor largi [Zanus, G. et al., 2011]. Terapia cu

presiune negativă s-a impus în gestionarea plagilor superficiale și există un numar considerabil de date în

literatura de specialitate care incurajeaza utilizarea acestei terapii în închiderea temporara a abdomenului.

IX.2. Scop

Scopul studiului a fost demonstrarea utilitatii metodei în practica clinică cat și a beneficiilor pe care

aceasta metoda le aduce atat pacientului cat și unitatii medicale.

IX.3. Obiective

- evaluarea amplorii gestului chirurgical și consecintele pentru pacient din punct de vedere funcțional;

- estimarea beneficiului terapiei cu presiune negativă în diverse aplicaţii din practica chirurgicală şi în

contextul limitării riscului de infecţie asociată asistenței medicale (IAAM).

IX.4. Material și metodă

Lotul de studiu a fost constituit din 15 pacienți cu pancreatită, internați în Clinica I-II Chirurgie a

Spitalului Județean de Urgență „Sf. Spiridon” din Iași, în perioada 2011-2018, ce au beneficiat de terapia cu

presiune negativă.

Criteriile de includere au fost:

- vârsta peste 18 ani

15

- pentru lotul Martor, din cei 357 pacienți din baza de date cu pancreatită tratați clasic, au fost

selectați fiecare al 10-lea pacient, rezultând 35 pacienți cu diagnostic primar de pancreatită (lot nonVAC);

- pentru lotul Studiu, au fost selectați pacienții tratați cu VAC, rezultînd un grup de 15 persoane cu

pancreatită tratați cu VAC (lot VAC).

Criteriile de excludere au fost:

- vârsta sub 18 ani

- refuzul pacientului

- pacienți ce prezinta surse de sângerare activă

Studiul a cuprins datele demografice ale pacienţilor, istoricul bolii de bază, prezenta complicaţiilor.

Investigaţiile paraclinice efectuate înaintea începerii terapiei cu presiune negativă au inclus probe de laborator

(hemoleucograma, markeri ai infecţiei), radiografii, prelevare de probe pentru antibiograme de la nivelul

patului plăgii sau din secrectii exprimate înainte de efectuarea gesturilor chirurgicale. Parametrii urmăriţi:

caracteristici demografice ale lotului, scoruri de severitate APACHE II şi SOFA la internare şi scorurile cele

mai severe din cursul internării (APACHE II worst şi SOFA worst), PIA la internare(PIAi) și valoarea cea mai

mare (PIA max) pe parcursul internării, disfuncţiile de organ asociate, număr supravieţuitori/

nonsupravireţuitori, intervenții chirurgicale. Pentru predicția severității și a prognosticului pancreatitei acute

au fost efectuate la internare și pe parcursul internării diverse scale de risc. Conform rezultatelor a numeroase

studii, scorul APACHE II efectuat la admitere și pe parcursul internării se corelează semnificativ cu

prognosticul în PAS și de aceea este util în stratificarea riscului la pacienții admiși cu PAS.

IX.5. Rezultate

Distribuția cazurilor pe ani de studiu

Distribuția cazurilor de pancreatită, luate în studiu, a înregistrat un vârf de frecvență în anul 2016

(28%), urmând în perioada următoare un trend descrescător (y = 8,57 – 0,36 x), prognosticând pentru anul

2019 un număr de aproximativ 8 cazuri (fig. IX.1).

Etilologia pancreatitei

La cazuistica studiată predomină pacienții a căror cauză de pancreatită a fost litiaza (50%), însă la 28%

etiologia a fost toxică.

PIA(Presiunea Intra Abdominala)

Valoarea mediană apropiată de nivelul mediu și rezultatele testului Skewness în intervalul [-2 ÷ 2] au

evidențiat omogenitatea seriilor de valori înregistrate pentru PIA, deci se pot utiliza teste de semnificații pentru

variabile continuui. Preoperator, nivelul mediu PIA a fost de 28,62 mmHg, scăzând semnificativ postoperator

până la 21,31 mmHg (p = 0,002). La ultima evaluare, nivelul PIA a fost semnificativ mai redus la pacienții

rămași în studiu față de momentul inițial (24,60 vs 20,11 mmHg; p = 0,002) (tab. IX.4., fig. IX.13).

Fig. IX.13. Variația PIA pe parcursul monitorizării.

Un procent de 58% dintre pacienți au asociat valori mai crescute ale PIA cu mai multe zile de staționare

în ATI (r = +0,581; p = 0,023) (fig. IX.14).

Trasarea curbei ROC demonstrează că scorul APACHE II inițial este un bun predictor al decesului

(AUC = 0,673; IC95%: 0,345-1,001) cu o sensibilitate de 69,2% și o specificitate de 50%, valoarea cut off al

scorului fiind de 14,50 (fig. IX.27).

28,6224,6

21,3124,97 24,76

21,76 20,9 22,3325,69

20,11

0

10

20

30

40

50

preop inițial postop PIA1 PIA2 PIA3 PIA4 PIA5 PIA6 PIA7

medie

min

max

mediana

16

Evaluarea indicației de intervenție chirurgicală

Intervenții chirurgicale s-au efectuat la 86,7% dintre pacienții cu pancreatită tratați cu vacuum.

Prin trasarea curbei ROC, se demonstrează că nivelul inițial al PIA intră în determinismul intervenției

chirurgicale (AUC = 0,962; IC95%: 0,858-1,065) cu o sensibilitate de 92,3% și o specificitate de 99%, valoarea

cut off al PIA fiind de 15 mmHg.

La pacienții cu pancreatită tratați cu vacuum cu un nivel al PIA > 12, probabilitatea de supraviețuire

scade sub 50% în primele 7 zile de ședere în ATI, ca după 20 zile probabilitatea de supraviețuire să fie de

aproximativ 20% (fig. IX.28).

În cazul pacienților cu pancreatită tratați cu vacuum cu un nivel al PIA > 12, dializați, probabilitatea

de supraviețuire scade sub 50% în primele 5 zile de ședere în ATI (fig. IX.29).

IX.6. Discuţii

În cazuistica noastră predomină pacienții a căror cauză de pancreatită a fost litiaza (50%), corelația

dintre etiologie și datele demografice a evidențiind (p > 0,05) ca, cel mai frecvent, etiologia litiazică s-a

identificat la sexul masculin (60%), la vârste sub 60 ani (56%) și la pacienți proveniți din mediul urban (52%).

Etiologia toxică s-a identificat mai frecvent la sexul masculin (78,6%), la vârste sub 60 ani (78,6%)și la pacienți

proveniți din mediul urban (57,1%). Etiologia postoperatorie s-a identificat mai frecvent la sexul masculin

(54,5%), la vârste peste 60 ani (63,6%) și la pacienți proveniți din mediul rural (54,5%). Hemoperitoneul s-a

identificat la 20% dintre pacienții cu pancreatită tratați cu VAC și la 57,1% dintre cei tratați clasic. Pentru tot

grupul de studiu, fistula s-a regăsit la 12% dintre pacienții cu pancreatită, cu distribuții procentuale

nesemnificative în funcție de etiologie (p = 0,657). Fistula s-a identificat la 20% dintre pacienții cu pancreatită

tratați cu VAC și numai la 8,6% dintre cei tratați clasic (p = 0,272).

Evoluția markerilor de laborator la pacienții tratați cu VAC

PIA

Valoarea mediană apropiată de nivelul mediu și rezultatele testului Skewness în intervalul [-2 ÷ 2] au

evidențiat omogenitatea seriilor de valori înregistrate pentru PIA, deci se pot utiliza teste de semnificații pentru

variabile continuui. Aproximativ 58% dintre pacienți au asociat valori mai crescute ale PIA cu mai multe zile

de staționare în AŢI (r = +0,581; p = 0,023). Nivelul mediu al celei mai mari valori PIA înregistrate la pacienții

cu pancreatită tratați cu VAC nu au diferit semnificativ în funcție de letalitate (30,31 vs 28,50; p = 0,810)

Aşa cum ne aşteptam, nivelul mediu preoperator al PIA a fost de 28,62, scăzând semnificativ post

operator, astfel încât la ultima evaluare valorile au fost mult diminuate (p-0.002).şi numărul de zile de

staţionare în unitatea de terapie intensive a fost asociată semnificativ statistic cu valori crescute ale PIA.

Momentul decompresiei chirurgicale este un subiect de interes în zilele de azi. Nu ar trebui să fie surprinzător

faptul că în cazuri de expunerea prelungită la un IAP ridicat, funcția organelor este deteriorata ireversibil, dar

momentul exact în timp când laparotomia decompresivă poate avea rezultate maximale este dificil de

determinat. Aplicarea presiunii negative în aceste situații poate conduce la obtinerea unor rezultate favorabile

[Ciuntu B. M. et al., 2017(b)].

APACHE II

Sunt disponibile mai multe sisteme de scoruri multifactoriale care încorporează criterii clinice și

biochimice pentru evaluarea pancreatitei acute severe, incluzând printre altele criteriile Ranson, scala Glasgow

și clasificarea APACHE ÎI. Sensibilitatea și specificitatea acestor sisteme pentru a prezice severitatea

pancreatitei este de 55-90%. La prima evaluare, mai mult de 1/2 dintre pacienți au avut un scor APACHE ÎI

mai mare la vârste mai înaintate (r = +0,563; p = 0,029), aspect care se menține și la finalul monitorizării(r =

+0,577; p = 0,024) fapt ce este în concordanţă cu datele din literatură, severitatea pancreatitei acute crescând

la pacienţii cu vârste înaintate.

Mortalitatea

Trasarea curbei ROC demonstrează că scorul APACHE II inițial este un bun predictor al decesului

(AUC = 0,673; IC95%: 0,345-1,001) cu o sensibilitate de 69,2% și o specificitate de 50%, valoarea cut off al

scorului fiind de 14,50. Se subliniază astfel sensibilitatea şi specificitatea determinării scorului APACHE II şi

importanţa folosirii acestui scor de severitate în pancreatita acută

Evaluarea indicației de intervenție chirurgicală

În studiul nostru intervenții chirurgicale s-au efectuat la 86,7% dintre pacienții cu pancreatită tratați cu

presiune negativă. Prin trasarea curbei ROC, se demonstrează că nivelul inițial al PIA intră în determinismul

intervenției chirurgicale , valoarea cut off al PIA fiind de 15 mmHg. La pacienții cu pancreatită tratați cu

vacuum cu un nivel al PIA > 12, probabilitatea de supraviețuire scade sub 50% în primele 7 zile de ședere în

AŢI, ca după 20 zile probabilitatea de supraviețuire să fie de aproximativ 20%.În cazul pacienților cu

17

pancreatită tratați cu vacuum cu un nivel al PIA > 12, dializați, probabilitatea de supraviețuire scade sub 50%

în primele 5 zile de ședere în ATI. Constatăm că sistemul se adresează în mod direct îngrijirii acestor pacienţi

și este asociat cu un disconfort minim al pacientului.

Avantajul unei astfel de închideri temporare a abdomenului este posibilitatea reintervenţiei facile a

echipei chirurgicale permiţând îngrijirea continuă a cavităţii abdominale şi considerăm că laparostomia cu

terapie cu presiune negativă ar trebui să fie utilizată frecvent în stabilirea chirurgiei de control al leziunilor

indiferent de etiologia acestora.

IX.7. Concluzii

Stabilirea unui diagnostic rapid și plasarea afecțiunii într-o categorie de risc prin severitatea sa este de

cea mai mare importanță.

Monitorizarea IAP este un prim și esențial pas în diagnostic și tratamentul IAH.

În tratamentul complex al pancretitei acute severe laparotomia decompresiva este o soluție terapeutică

necesară pentru îmbunătățirea prognosticului.Aproximativ 1/2 dintre pacienții cu pancreatită tratați cu vacuum

au avut valori mai crescute ale PIA care s-au corelat semnificativ cu o durată mai crescută de staționare în ATI.

Terapia cu presiune negativă este utilizata din ce în ce mai mult în practica clinica, deși există date

experimentale limitate care demonstrează efectele și complicațiile sale.

Terapia cu presiune negativă permite un bun control asupra dinamicii evenimentelor din compartimentul

abdominal.

Presiunea negativă condusă către intestinul subțire poate crește riscul de aparitie a fistulelor, scăzând

microcirculația în țesuturi și provocând ischemie.

Hemofiltrarea venoasă continuă a contribuit la scăderea presiunii abdominale.

terapia cu presiune negativă a devenit standardul de îngrijire pentru abdomenul deschis, cu cele mai

mici complicații și cu cele mai mari rate de închidere fascială primară.

CAPITOLUL X

TRATAMENTUL CU PRESIUNE NEGATIVĂ

- ENDOLUMINAL VACUUM (E-VAC) ÎN FISTULELE ESOFAGIENE X.1. Introducere

Terapia cu presiune negativă endoluminală a fost recent introdusă ca modalitate eficienta de tratament a

fistulelor esofagiene postoperatorii [Wedemeyer J. et al., 2008], principiul metodei regasindu-se în tratamentul

fistulelor rectale descrise pentru prima data de Weidenhagen [Wiedenhagen R. et al., 2003].

În cadrul unor studii recente sunt comparate rezultatele obtinute utilizând terapia cu presiune negativă

endoluminală fata de utilizarea stenturilor auto-expandabile, în astfel de patologii concluziile autorilor pledand

în favoarea terapiei cu presiune negativă endoluminală

[Schniewind B. et al., 2013; Brangewitz M. et al., 2013; Mennigen R. et al., 2015].

X.2. Scop

Studiul desfasurat are ca scop demonstrarea utilității metodei în utilizarea clinica alaturi de beneficiile

pe care aceasta metoda le aduce atat pacientului cat și unității medicale.

X.3. Obiective

- evaluarea utilității metodei în tratamentul minim invaziv al fistulelor/perforațiilor digestive ce

implica tractul digestiv superior;

- evaluarea amplorii gestului chirurgical și consecintele pentru pacient din punct de vedere funcțional;

- urmărirea eficienţei metodei în tratamentul minim invaziv al fistulelor/perforațiilor digestive ce

implica tractul digestiv superior;

- estimarea beneficiului terapiei cu presiune negativă în diverse aplicaţii din practica chirurgicală şi în

contextul limitării riscului de infecţie nosocomială.

X.4. Material și metodă

Material necesar: sonda nazo-gastrică dublu lumen, kit vacuum size S, instrumentar mica chirurgie,

pompă vacuum.

Se va pregăti buretele conform dimensiunilor cavității respectând toate cele trei dimesiuni măsurate

prin examenul CT efectuat anterior. Sonda nazo-gastrică este confecționată conform lungimii buretelui luând

în considerare orificiile de la nivelul acesteia prin care se va realize aspirația secrețiilor. Sonda nazo-gastrică

confecționata este introdusă prin orificiul nazal și exteriorizată prin orificiul bucal, moment în care se atașează

buretele confecționat anterior cu ancorarea fermă a acestuia.Endoscopistul preia și conduce dispozitivul creat

18

până la nivelul defectului cu plasarea acestuia în interiorul cavității ce urmează a fi drenată activ. Se

vizualizează aspecul montajului prin retragerea endoscopului și, totodată, sub control vizual se inițiază aspirația cu

presiune negativă. Se retrage endoscopul și se fixează sonda nazo-gastrică, ferm la nivelul aripei nasului.

X.5. Rezultate

Prezentare Caz Clinic 1

Pacient S. P., în vârsta de 73 de ani, de sex masculin, din mediul urban, se internează în urgență în

Clinica I-II Chirurgie a Spitalului „Sf. Spiridon” Iași, acuzând dureri retrosternale însoțite de dispnee, febră și

transpirații profuze.

Din antecedentele personale patologice reținem stenoză esofagiană 1/3 inferioară pentru care s-a

practicat dilatație endoscopică în luna mai 2017.

Pacientul declară debutul insidios al simptomatologiei anterior prezentării cu aproximativ 5 zile

eveniment corelat cu gestul endoscopic de dilatare esofagiană.La prezentarea în UPU „Sf. Spiridon” examenul

clinic coroborat cu datele anamnestice ridica suspiciunea unei perforații esofagiene iatrogene motiv pentru

care se practica un examen CT toraco-abdominal cu substanță de constrast. Examenul CT (Fig. X.3) confirmă

suspiciunea diagnostica evidențiind: Colectie de 60/80/127 mm în mediastinul posterior cu conținut neomogen.

Bresa de 9 mm la nivelul peretelui anterior esofagian în 1/3 medie. Pleurezie bilaterală cu aspect cloazonat pe

partea stângă. Se intervine practicându-se endoscopie digestivă superioară cu reperarea defectului (Fig. X.4.)

și inspecția cavității. Se pregătește kitul de vacuum endoluminal conform descrierii de la secțiunea material și

metoda, cu plasarea acestuia în interiorul defectului conform descrierii CT. Se setează întregul dispozitiv la o

presiune negativă de 165 mmHG. în cadrul acestei intervenții chirurgicale s-a practicat și realizarea unei căi

de alimentare enterale jejunostomie de alimentație. La 29 de zile post-operator se suprima kitul de vacuum

endoluminal sub control endoscopic, obictivându-se vindecare completa (Fig. X.9)., fapt susținut și de aspectul

examenului radiologic digestiv superior cu substanța de contrast (Gastrografin).

Pacientul revine la control și este reevaluat conform protocolului la 1, 2, 6, 12 și 24 luni, examenul

radiologic digestiv superior cu substanța de contrast nu relevă modificari patologice.

a b Fig. X.9(a,b). Aspectul endoscopic la finalul tratamentului fara vizualizarea defectului.

Prezentare caz clinic 2

Pacient H.P., în vârsta de 72 de ani, de sex masculin, din mediul rural, se internează în electiv în

Clinica I-II Chirurgie a Spitalului „Sf. Spiridon” din Iași pentru dureri în etajul abdominal superior, inapetență,

scădere ponderală 20 kg în 10 luni, eructații.

Din istoricul bolii reținem ca pacientul se prezintă în serviciul Institutului de Gastroenterologie și

Hepatologie “Sf. Spiridon” din Iași acuzând aceeasi simptomatologie unde examenul clinic coroborat cu

aspectul endoscopic și imagistic stabileste diagnosticul de neoplasm gastric. Se intervine chirurgical în data de

02.11.2017, practicându-se laparotomie exploratorie, visceroliză, gastrectomie totală, limfadenectomie DII,

toracotomie stângă, cu eso-jejuno anastomoză pe ansa în “Y” à la Roux. Drenaj pleural. Drenaj peritoneal

multiplu, drenaj mediastinal. A doua zi (03.11.2017) se reintervine chirurgical deoarece pacientul prezintă

fistulă post-op precoce, practicându-se sutura fistulei și drenaj mediastinal.

19

În data de 10.11.2017, examenul radiologic cu gastrografin evidențiază esofag normal, traiect fistulos

cu exteriorizarea unei cantități mici de substanță radiopacă preluată de tubul de dren plasat la nivelul

anastomozei (Fig. X.10). Computerul tomograf din data de 16.11.2017 relevă anastomoza eso-jejunală

permeabilă, cu exteriorizare a substanței de contrast ingerate în momentul examinarii, evidențierea unui traiect

fistulos postero-lateral stâng, orificiu la nivelul anastomozei de 10 mm. Se intervine chirurgical practicându-

se jejunostomie de alimentație, endoscopie digestivă superioară ce reperarează defectul de la nivelul

anastomozei eso-jejunale cu inspecția acestuia. (Fig. X.13).

Se pregătește kitul de vacuum endoluminal conform descrierii de la subpunctul material și metoda, cu

plasarea acestuia în interiorul defectului conform descrierii CT. Se setează întregul dispozitiv la o depresiune

de 165 mmHG.

În ziua 19 post-operator se suprimă kitul de vacuum endoluminal sub control endoscopic, obictivându-

se vindecare completă (Fig. X.15.), fapt susținut și de aspectul examenului radiologic digestiv superior cu

gastrografin efectuat la 2 zile (Fig. X.16).

Fig. X.15(a,b). Aspect endoscopic după extragerea buretelui plasat endoscopic endoluminal –

ultima sedință de utilizare a terapiei cu presiune negativă endoluminală.

X.6. Discuţii

Studiile din literatură au arătat rate mari de succes în tratamentul fistulelor esofagiene utilizând această

metodă terapeutică. Schorsch și colab. Au raportat 32 din 35 (91,4%) cazuri rezolvate pentru toate tipurile de

defecte esofagiene, iar în 20 de cazuri din 21 (95,2%) obţinând închiderea fistulelor anastomotice după

gastrectomii şi esofagotomii.

Intervalul de timp intre momentul producerii leziunii până la identificarea ei în primul caz a fost de 5

zile şi de 2 zile în al doilea caz. Timpul de la momentul indentificarii leziunii până la momentul în care s-a

instituit terapia cu presiune negativă în primul caz a fost de 6 zile, iar în al doilea de 14 zile. Instituirea terapiei

cu presiune negativă în al doilea caz a fost întârziată datorită reintervenţiei chirurgicale clasice ce a presupus

sutura breşei de la nivelul anastomozei cu plasarea unui tub de dren la acest nivel, iar evoluţia nefavorabilă a

pacientului cu obiectivarea persistentei traiectului fistulos prin control imagistic a condus la abordarea altei

strategii terapeutice ce a impus utilizarea metodei. În literatura de specialitate diagnosticul fistulei

anastomotice post- gastrectomie a fost pus în medie după 12 zile (variind în loturile studiate de la 5 zile până

la 35 de zile), cu o dimensiune a defectului în medie de 1.8 cm. Durata de tratament utilizând metodă în cazurile

noastre a fost de 19 respectiv 29 de zile fiind necesare 6 schimburi ale kitului de vacuum în primul caz şi 4

schimburi ale kitului în al doilea suprapunându-se astfel peste datele raportate în literatura unde durata terapeiei

a variat între 8 şi 26 de zile cu o medie de 15 zile,utilizându-se în medie 5 schimburi ale kitului variind în

funcţie de caz de la 2 schimburi până la 12, aceste date fiind influenţate de dimensiunile defectului esofagian,

un defect mai mare de 1 cm prelungind semnificativ perioada de tratament şi implicit numărul de intervenţii.

[Min et al., 2019].

În cazurile tratate în clinica noastră s-au identificat defecte ale pereteleui esofagian de 15 mm în cazul

perforaţiei iatrogene şi de 10 mm în cazul fistulei anastomotice, timpul necesar obţinerii vindecării fiind

evident în colerelatie cu mărimea defectului ce urmează a fi închis. Am practicat în ambele cazuri la momentul

20

primei intervenţii de montare a kitului de aspiraţie negativă o jejunostoma de alimentaţie în vederea menţinerii

unui status nutriţional optim, alături de corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice.

Studii ce fac referire la timpul optim de menţinere a buretelui la nivelul plăgii aduc în discuţie intervale

de schimb de până la 7 zile, alţii recomanda schimbarea kitului la intervale de 3-4 zile. În cazul nostru am

observat o agravare a constantelor inflamatorii începând cu ziua a 4-a de menţinere a buretelui pe loc în

condiţiile în care am utilizat două perioade de lavaj (betadina şi antibiotic conform antibiogramei într-un volum

ce nu depăşeşte 40 ml/instilare) în decursul a 24 de ore. Creşterea ciclurilor de instilare la mai mult de 2/zi a

condus la întârzierea răspunsului inflamator şi posibilitatea schimbării kitului la peste 5 zile. Am observat

utilitatea lavajului cu soluţii, precum betadina sau ser fiziologic, acestea dezobstruând buretele, cantitatea de

lichid acumulată în canistra gradată (scăzând volumul de lichid introdus) fiind mai mare imediat după

efectuarea procedurii. Analizând aspiratul din canistra colectoare am observant sfaceluri de mici dimensiuni

ce au putut fi aspirate prin intermediul sistemului creat. Detarjarea ţesutului neviabil şi aspirarea acestuia după

instilare dovedeşte utilitate acestei metode în terapia cu presiune negativă endoluminală [Ciuntu B. M. et al.,

2018; (a)]. Utilitatea sondei dublu lumen în aceste cazuri s-a dovedit şi prin faptul că ne-a permis controlul

restabilirii etanşeităţii la nivelul leziunii după procedura de instilare.

X.7. Concluzii

Explorarea fidelă a defectului şi pregătirea preoperatorie a kitului de lucru sunt elementele esenţiale

în managementul unor perforaţii esofagiene sau fistule esofagiene ce vor beneficia de terapie cu presiune

negativă asistată endoscopic (EVAC), mai ales că nu exista în prezent disponibil pe piaţa un kit prefabricat ce

să permită începerea unui astfel de tratament.

Utilizarea instilaţiei aduce beneficii în ceea ce priveşte funcţionalitatea sistemului de vacuum,

prelungirea perioadei unui ciclu terapeutic şi totodată scade riscul de sângerare al patului plăgii la momentul

suprimării kitului de vacuum.

Avantajul major al metodei il constituie abilitatea de a drena cavitati uneori extrem de dificil accesibile

în cazul chirurgiei clasice printr-o metoda minim invazivă evitandu-se sepsisul și exitusul pacientului.

Timpul indelungat de utilizare al terapiei cu presiune negativă endoluminală vine în contrast cu rata

mare de deces în aceste cazuri, bineinteles timpul fiind un factor ce inclina balanta în favoarea acestui tratament.

Managementul pacienţilor cu perforaţie esofagiană are loc în unitatea de terapie intensivă şi sala de

operaţie. Abordarea chirurgicală nu este indicată tuturor pacienţilor cu perforaţie esofagiană managementul

acestor bolnavi depinzând de stabilitatea hemodinamică a pacientului, extinderea contaminării, gradul de

inflamaţie, patologia esofagiană de bază şi nu în ultimul rând localizarea perforaţiei.

Deciziile de tratament ar trebui luate de o echipă interdisciplinară, inclusiv chirurgi generalisti,

radiologi și endoscopisti, unitatea unei astfel de echipe fiind indispensabila succesului terapeutic.

Pentru rezultate favorabile sunt necesare indeplinirea unor criterii ce să anticipeze o perioada de sedere

îndelungată în unitatea de terapie intensiva.

Terapia cu presiune negativă asistată endoscopic este o metoda cu invazivitate minima, dar

aplicabilitatea ei este în strânsa legatura cu realizarea concomitenta a unor gesturi chirurgicale aditionale, încă de la

prima montare a dispozitivului, precum toracotomia cu drenajul mediastinal și jejunostomia de alimentație.

CAPITOLUL XI

STUDII PREDICTIVE ASUPRA FENOMENELOR FIZICE

CARE SE DESFASOARĂ ÎN INTERIORUL UNUI KIT DE VACUUM XI.1. Introducere

Există un număr mare de aplicații care pot beneficia de pe urma simulării computerizate ale dinamicii

fluidelor. Programul de analiză cu elemente finite ANSYS 18 are capacitatea de găsi soluții la probleme cu

solverul Fluent reprezintă un software care are capacitatea de o oferi analize complexe legate atât de

fenomenele fizice la care este supus modelul, cât și de soluții de modelare care să conducă la optimizarea

acestuia.

Versatilitatea acestei tehnologii consta în capacitatea de a oferi o imagine asupra comportamentului

unui produs în lumea reala inainte de a fi realizat un prototip.

XI.2. Scop

Cercetarile efectuate au ca scop determinarea comportamentului termodinamic al fluidelor care curg

prin interiorul unui Kit de vacuum utilizat în tratamentul plăgilor acute și cronice.

Rezultatele obținute vor permite demonstrarea utilității metodei terapeutice în practica clinică.

21

XI.3. Obiective

- evaluarea parametrilor de presiune, viteza de curgere, temperatura în corelație cu comportamentul

intregului sistem;

- urmărirea eficienţei terapiei cu presiune negativă în tratamentul plăgii chirurgicale acute și cronice;

- evidentierea limitelor sistemului de vacuum și modalități de optimizare ale acestuia.

XI.4. Material și metodă

Analiza curgerii fluidelor lichide prin sisteme izolate demonstrează faptul că viteza, presiunea şi

temperatura fluidului se modifică continuu. Pentru a determină predictiv viteza, presiunea și temperatura fluidului

din interiorul unei kitului de vacuum am recurs la modelarea numerică, cu ajutorul metodei elementului finit,

a fenomenului de curgere a fluidului gazos.

Determinarea câmpului de viteză a fluidului din interiorul kitului de vacuum prin metoda elementului

finit a presupus parcurgerea următoarelor etape:

- realizarea unui model geometric care sa includă cele trei zone specifice: plaga, burete și furtun de

aspirație cu geometrie variabila, prezentate în fig. XI.1;

- stabilirea condiţiilor specifice de lucru (realizarea reţelelor de elemente finite, stabilirea condiţiilor

limita, determinarea parametrilor);

- analiza curgerii fluidului în regim turbulent, respectiv determinarea câmpului de viteză a fluidului.

Pentru rezolvarea problemei am ales programul ANSYS – FLUENT care are în componenţă solverul

specializat în fenomene de curgere a fluidelor.

Modelul geometric tridimensional a fost realizat utilizând programul de proiectare INVENTOR

realizat de firma Autodesk USA. Modelul geometric a fost asimilat cu un mediu din poliuretan poros, care are

o suprafata deschisa - în contact cu plaga, iar pe celalaltă suprafață este prevazut un port care intră în contact

cu un tub subțire cu geometrie variabila. Corpului poros este izolat adiabatic de mediul exterior. Prin interiorul

sistemului circulă un fluid lichid cu caracteristicile fizice ale sangelui - datorită unei diferențe de presiuni de

150 mmHg (19998,35Pa), aplicată la capatul tubului subțire (fig. XI.1.) Dimensiunile geometrice ale modelului

sunt expuse în fig. XI.2, respectiv în tab. XI.1.

Discretizarea domeniului s-a efectuat folosind reţelele tetraedrice nestructurate din, pachetul de

programe existent în solverul Fluent, conform regulilor de buna practică din domeniu.

Controlul calităţii reţelelor de „elemente finite” s-a efectuat prin verificarea unghiurilor din nodurile

reţelei (> 150), şi a „raportului de mărime” – δ < 100 (raportul dintre lungimea celui mai mare element,

respectiv lungimea celui mai mic element dîntr-o reţea). Fig. XI.3.a prezintă reţeaua de „elemente finite” creată

pentru modelul considerat, care conţine un număr de 159474 noduri, respectiv un număr de 205093 elemente

tetraedrice (Anexa I). Trebuie precizat faptul că prin „elemente finite” se înţeleg de fapt volume finite, pachetul

de programe Fluent fiind o metodă de simulare care utilizează volume finite conservațive.

Parametrii iniţiali ai simulării regimului de curgere a fluidului lichid prin model sunt prezentaţi în

tabelul XI.2, iar proprietăţile fizice ale fluidului lichid sunt expuse în Anexa I.

a.

Fig. XI.3. a. Reţeaua de discretizare aplicată modelului;

XI.5. Rezultate

În fig. XI.5 sunt reprezentate variaţia vitezei elementelor de volum de fluid în planele xOy şi xOz în

condiţii impuse de simulare (Anexa I).

22

a

b

Fig. XI.5. Variaţia vitezei elementelor de volum în: a) planul xOy; b) planul xOz.

a

b

Fig. XI.13. Variaţia presiunii fluidului de-a lungul liniilor de curent din interiorul modelului:

a) vedere frontală; vedere laterală.

XI.6. Discuții

Variația vitezei fluidului lichid în interiorul unui kit de vacuum

Rezultatele obținute asupra vitezei de curgere - prin simulare cu elemente finite (FEA) pe un model

asemanator cu kitul de vacuum, demonstreaza faptul că viteza fluidului lichid, care trece printr-un mediu poros

prezintă variații semnificative în zona superioara a planului longitudinal xOy, zona portului și de-a lungul

tubului de aspirație care face legătura intre port și pompa de vacuum (fig. XI.5a.). Se poate observa de

asemenea, viteza fluidului lichid în zonele menționate prezintă o creștere de 440% - față de valoarea sa în zona

inferioară – la contactul buretelui cu plaga. Fig. XI.5b arata fapttul ca în plane orizontale, perpendiculare pe

planul xOy fluidul lichid prezintă viteza constantă, exceptie facand planele din zona portului conector. Aceste

aspecte sunt evidențiate și prin figurile XI.6a și XI.6b unde viteza fluidului variază pe direcțiile de analiză

considerate 1 – 4, expuse prin fig. XI.4b.

În procedeul de irigare-aspirare s-a constatat că sunt create spaţii “moarte” în jurul acestor tuburi de

irigare, iar aceste spaţii după câteva cicluri de irigare-aspirare nu mai pot fi spălate de soluţia instilată astfel

determinând persistența unor “insule” septice.

Exista în prezent dispozitive care permit instilarea de diferite substante utilizate în tratamentul plagilor,

acestea fiind programate la anumite intervale timp bine definite. Modalitatea în care substanta ajunge în contact

cu plaga reprezintă elemntul cheie în utilizarea metodei adjuvante în tratamentul plagilor.

Variația presiunii fluidului lichid în interiorul unui kit de vacuum

Rezultatele teoretice obținute prin analiza cu elemente finite demnstreaza faptul că la nivelul plăgilor

se presiunea de aspirație a fluidului este distribuita neuniform fapt ce determină după Willy C. şi colab, apariția

zonelor ischemice.

Rezultatele obținute asupra variației presiunii fluidului lichid în interiorul modelului considerat

demonstreaza următoarele aspecte:

23

- în planul xOy presiunea fluidului lichid este mai mare în zona contactului cu plaga comparativ cu

presiunea fluidului lichid din zona de ieșire din tubul capilar (fig. XI.11a.). Aceasta creștere, de

aporximativ 4 % (fig. XI.11c vs fig. XI.11d), se accentuiaza odata cu creșterea presiunii aplicata

la capatul tubului și este datorata mediului elastic poros și a sistemului complicat de capilare.

Astfel, creșterea presiunii aplicate la capatul tubului (de la 13333P=100mmHg) – la 19999Pa

=150mmHg) determină creșterea cu peste 32% a presiunii fluidului lichid aflat la interfata dintre

burete și plaga (fig. XI.11e și f) .

Studiile proprii efectuate cu ajutorul elementelor finite asupra fenomenului de curgere a fluidelor

lichide prin medii poroase demonstrează faptul că rata de transmitere a presiunii în interiorul buretelui este

variabilă, aspect aflat în contradicție cu rezultatele obținute de C. Willy et al în studiul asupra efectului de

sucțiune în cadrul buretelui de poliuretan (PU).

În ansamblu se constată variații neuniforme a presiunii fluidului lichid, în interiorul modelului (fig.

XI.18.), aspect datorat sistemului complicat de capilare existent în mediul poros.

Variațiile termice ale fluidului lichid în interiorul unui kit de vacuum

În interiorul modelului temperatura fluidului lichid prezintă un regim de variație tranzitoriu – fig.

XI.19. Se poate observa că la contactul dintre plaga și burete, temperatura fluidului prezintă valoarea maxima

de de 370C – fig. XI.20, după care, pe o distanță de 20 mm de la interfata plaga-burete. temperatura fluidului

scade exponențial. Echilibru termic este stabilit în jurul valorii temperaturii de 20.50C (293.5K), valoare

apropiata de temperatura buretelui. în zona interfeței plaga-burete, anizotropia mediului poros determină

variații diferite de temperatura în plane paralele cu planul plăgii. Zonele cu temperatura constanta pot fi grupate

sub forma unor isosuprafete, având geometrie neregulata și o distributie neuniforma de-a lungul interfeței (fig.

XI.21.) și se poate constată lipsa isosuprafetelor cu temperatura constanta în zona centrala a modelului (fig.

XI.22.)– aspect datorat valorilor scazute ale presiunii fluidului (fig. XI.17.). Aspectul este benefic deoarece

este cunoscut faptul că o temperatura mai scazuta chiar și cu 1-20C conduce la o cicatrizare mai lenta a plăgilor

ca rezultat al incetinirii reepitelizari, a incetinirii fazelor inflamatorii și a fibroblastilor crescand totodata riscul

de infectii toate acestea contribuind în egala măsura la o prelungire a sederii în spital în medie cu 3 zile [Kurz,

A. et al., 1996].

XI.7. Concluzii

Prezența unui viteze de curgere mici a fluidului lichid la interfaţa burete-plaga explica pe de o parte

reducerea edemului de la nivelul plăgilor, iar pe de altă parte constiutuie un argument în dezvoltarea

biofilmelor bacteriene.

Modificarea mecanică a vitezei și a debitului de curgere a fluidului prin introducerea din exterior a

unui fluid lichid permite pe de o parte minimizarea suprafeței zonelor moarte până la dispariția lor, iar pe de

altă parte prin fenomenul de diluție permite scăderea încărcăturii bacteriene.

Rezultatele teoretice obținute prin analiza cu elemente finite asupra distribuţiei presiunii fluidului

lichid în interiorul buretelui poros, component al kitt-ului de presiune negativă, demonstrează faptul că la

nivelul plăgilor presiunea de aspirație a fluidului este distribuita neuniform.

Astfel, creșterea presiunii aplicate la capătul tubului (de la 13333P=100mmHg) – la 19999Pa

=150mmHg) determină creșterea cu peste 32% a presiunii fluidului lichid aflat la interfața dintre burete și

plagă. Existenţa gradientului de presiune în interiorul buretelui poros determină modificarea ratei de absorbție

a buretelui și implicit favorizarea apariției zonelor de ischemie.

În interiorul modelului temperatura fluidului lichid prezintă un regim de variație tranzitoriu,

temperatura acestuia scăzând de la valoarea de 360C (la contactul burete-plagă) la valoarea de 20.50C

(temperatura existenta în interiorul buretelui).

CAPITOLUL XII

CONCLUZII FINALE

1. În prezent, piciorul diabetic are o incidenţă îngrijorătoare, impunând efectuarea sacrificiilor anatomice

(amputaţiilor) în majoritatea cazurilor dintre cele netraumatice, fiind în creştere continuă şi determinând o

mortalitate ridicată în primii 5 ani după amputaţii (39-80%), ceea ce depăşeşte mortalitatea prin malignităţi.

Analiză comparativă a doua loturi de pacienţi cu picior diabetic, unul în care aceştia au beneficiat de terapia

cu presiune negativă, şi un al doilea, în care pacienţii au fost trataţi classic, a obiectivat o scădere

semnificativă a gesturilor chirurgicale majore în cazul pacienţilor trataţi cu presiune negativă. Astfel,

24

amputaţiile majore s-au redus de 4 ori, după aplicarea terapiei cu presiune negativă, în timp ce intervenţiile

chirurgicale ce au presupus amputaţie de gambă au rămas constante.

2. Minimalizarea gesturilor chirurgicale derivă din ajutorul pe care îl oferă chirurgului terapia cu presiune

negativă în conservarea membrului afectat, gesturi ce au un impact semnificativ pe termen lung atât pentru

pacient cât şi pentru sistemului medical şi societate. Terapia cu presiune negativă îşi demonstraza

eficacitatea prin scăderea numărului de amputaţii majore şi minore deopotrivă impunându-se ca o nouă

modalitate de abord în tratamentul piciorului diabetic.

3. Esenţial pentru obţinerea unui rezultat favorabil este evaluarea relației dintre presiunea de aspiraţie şi plagă.

Măsurarea plăgii reprezentă o reală provocare. Niciuna dintre metodele de determinare a suprafeţei plăgii

nu este o modalitate eficientă pentru practica clinică, lipsind clinicianul de posibilitatea de a estima corect

rata de vindecare. La începutul studiului, am măsurat plagă prin folosirea celor două axe ale acesteia, deşi

există riscul de a supraevalua dimensiunea plăgii cu până la 44%. În aceste condiţii, am aplicat şi

propunem, pentru corectă corelare presiune- plagă, metoda volumetriei plăgii, care permite evaluarea mai

precisă a suprafeţei totale a defectului anatomic.

4. Răspunsul favorabil al micromediului plăgii sub influenţa mecanică a determinat extinderea indicaţiilor

metodei de terapie cu presiune negative, dar aplicarea acesteia trebuie să ia în considerare că forţe mecanice

excesive conduc la distrugerea ţesutului de granulaţie prin ischemie. Instilarea la nivelul plăgii de

antibiotice sau soluţii antiseptice poate aduce beneficii majore în reglarea clearance-ului bacterian şi

prevenirea formării biofilmului, printr-un lavaj corect al plăgii, ce implică circularea fluidelor într-un

singur sens (dinspre patul plăgii, conform modelului nostrum, şi nu dinspre portul conector, aşa cum se

regăsesc în prezent setate dispozitivele medicale).

5. Sindromul de hipertensiune intra-abdominală beneficiază de mai multe tehnici chirurgicale, dintre care cea

mai răspândită este cea a abdomenului deschis. Terapia cu presiune negative, prezentând avantajele

metodei cu cele mai mari rate de închidere fascială primară şi cele mai mici complicaţii în managementul

acestor cazuri, are toate şansele să devină standardul de îngrijire pentru abdomenul deschis. Cu toate că

terapia cu presiune negativă permite un bun management al sindromului de compartiment, setarea unor

valori crescute (peste 100 mmHg) ale dispozitivelor de terapie cu presiune negativă poate creşte riscul de

apariţie al fistulelor intestinale, prin reducerea fluxului de sânge la nivelul peretelui intestinal în zonele de

contact ale acestuia cu stratul protector visceral al kitului.

6. Terapia cu presiune negativă se alătura arsenalului terapeutic al perforaţiilor esofagiene, obţinându-se

rezultate spectaculoase în tratamentul unor astfel de patologii de către echipe multidisciplinare dedicate,

din centre medicale cu experienţă, mai ales că nu există în prezent disponibil pe piaţa un kit prefabricate,

care să permită iniţierea unui astfel de tratament. Aplicarea metodei şi obţinerea unor rezultate favorabile

presupun, pe lângă identificarea precoce a defectului esofagian, explorarea fidelă a acestuia (CT,

endoscopie), pregătirea corectă preoperatorie a pacientului şi realizarea concomitentă a unor gesturi

chirurgicale adiţionale, încă de la prima montare a dispozitivului, precum toracotomia cu drenajul

mediastinal şi jejunostomia de alimentaţie.

7. Instilaţia în cadrul terapiei cu presiune negative, în tratamentul perforaţiilor esofagiene, este indispensabilă,

jocul presional al lichidului, în momentul instilării, oferind informaţii vitale echipei medicale asupra

evoluţiei plăgii şi asupra menţinerii în poziţia iniţială a buretelui.

8. Presiunea negativă setată determină creșterea cu peste 32% a presiunii fluidului lichid, aflat la interfața

dintre burete şi plagă. Apariţia zonelor ischemice la nivelul plăgilor este în corelaţie cu utilizarea unor

presiuni negative ridicate, neadaptate condiţiilor locale şi a suprafeţei totale a plăgii estimată corect,

determină colabarea în mod diferit a buretelui în întreg volumul său şi neregularitatea suprafeței plăgilor

coroborată cu distribuția neuniformă a presiunii fluidului lichid la nivelul ei permite micșorarea suprafeței

efective de drenaj aspirativ şi dezvoltarea unor false suprafețe de aspiraţie.

9. Viteza fluidului lichid de-a lungul liniilor de curent din interiorul buretelui prezintă variații continue,

favorizând astfel apariţia unor “zone moarte” în interiorul buretelui, caracterizate prin viteze foarte mici şi

constante de curgere a fluidului, constituind un argument în dezvoltarea biofilmelor bacteriene şi

necesitatea asocierii instilării ori de câte ori este posibil, generând totodată șocuri mecanice asupra

biofilmelor. Scăderea încărcăturii bacteriene se realizează prin “diluție şi şoc mecanic”.

10. Cercetările realizate vor contribui la îmbunătățirea strategiilor terapeutice la diversele categorii de plagă,

cu localizări variate, care, pe lângă beneficiul clinic, vor permite o abordare holistică a managementului

riscului nosocomial.

25

CAPITOLUL XIII

PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE TEZA Studiul doctoral oferă perspective solide de abordare integrată a terapiei cu presiune negativă în

managementul actual de îngrijire a plăgilor, prin prisma rezultatelor personale obţinute, care susţin actualitatea

metodei în practica clinică şi necesitatea de identificare a factorilor de predicţie şi prognostic, în tratamentul

plăgilor chirurgicale acute şi cronice.

Revizuirea indicaţiilor terapeutice a terapiei cu presiune negativă a permis obiectivarea rezultatelor

pozitive obţinute în tratamentul plăgilor şi, în mod special, cele ale piciorului diabetic, întărind totodată ideea

elaborării unor protocoale de tratament cu implicare multidisciplinară, în vederea creşterii ratei de succes în

managementul acestei patologii, dar şi extinderea indicaţiilor de aplicare cu obţinerea de rezultate favorabile.

Consecutiv, sistemul de evaluare propus şi implementat, în evaluarea plăgilor piciorului diabetic, reprezintă

un instrument operaţional extrem de util, cu potenţial în rezolvarea unor probleme majore de aplicare a terapiei

cu presiune negativă.

Măsurarea plăgii reprezintă o reală provocare, esenţială în corelarea presiune aplicată-plagă, metoda

volumetriei plăgii permiţând evaluarea corectă a suprafeţei totale a defectului anatomic. Ea oferă informaţii

asupra conduitei tratamentului şi a expectativei rezultatelor, și reprezintă o zonă de interes ştiinţific în care

cercetarea poate şi trebuie să fie extinsă. Realizarea pe baza algoritmului de calcul al suprafeţei totale a plăgii,

utilizat de noi, a unei aplicaţii facile de aplicat în practica clinică, este disponibilă şi poate contribui la obţinerea

de rezultate spectaculoase în tratamentul piciorului diabetic. Instilarea la nivelul plăgii de antibiotice sau soluţii

antiseptice aduce beneficii în reglarea clearance-ului bacterian şi a prevenirii formării biofilmului, devenind

parte integrantă în managementului actual de îngrijire a plăgilor, oferind perspective de cercetare asupra

tipurilor de soluţii cu capacitate de detaşare a biofilmul bacterian. Determinarea tensiunii şi intensităţii

curenţilor de tunelare, care să distrugă biofilmul bacterian, şi studierea posibilităţii de implementare a

fenomenului în structura kitului de presiune negativă ar constitui o direcţie inovatoare de cercetare.

Rezultatele studiilor din prezenta teză de doctorat deschid largi perspective de continuare

a cercetării, în special prin simularea in silico a kitului de presiune negativă, obţinând astfel rezultate

corespunzătoare realităţii clinice, permiţând îmbunătăţirea şi adaptarea acestuia prin observarea concomitentă

a mecanismelor implicate în funcţionarea sa. Simularea in silico a oferit răspunsuri la întrebări dificil de

obiectivat în practica clinică.

Nu în ultimul rând, utilizarea în practica clinică, în tratamentul perforaţiilor esofagiene, a sondelor

duble şi obţinerea unor rezultate spectaculoase în vindecarea pacienţilor au condus la propunerea unui prototip

de sonde triplu lumen care să permită minimalizarea gesturilor chirurgicale impuse după montarea kitului de

aspiraţie endoluminal, prin eliminarea jejunostomei de alimentaţie, nutriţia pacientului pe perioada

tratamentului fiind posibilă prin lumenul special destinat acestei proceduri, condus distal de leziune. Metodele

propuse și validate vor constitui un suport pentru viitor în înbunătăţirea protocoalelor de supraveghere și

control al infecţiilor nosocomiale de plagă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Abhinav S, Ashok KA, Hanish K et al. Clinical Profile and Outcome in Patients of Diabetic Foot Infection. Int

J Appl Basic Med Res 2019; 9(1): 14–19.

Agarwal S, George J, Padhan RK, et al. Reduction in mortality in severe acute pancreatitis: A time trend

analysis over 16 years. Pancreatology 2016; 16(2): 194–9. Al Mawed S, Pankratz VS, Chong K et al. Low serum sodium levels at hospital admission: Outcomes among

2.3 million hospitalized patients. PloS ONE 2018; 13(3): e0194379. https://doi.org/10.1371/journal.pone.

0194379.

Aycart MA, Eble DJ, Ross KM et al. Mechanisms of Action of Instillation and Dwell Negative Pressure

Wound Therapy with Case Reports of Clinical Applications, Cureus. 2018; 10(9): e3377.

Azpiroz F, Malagelada C. Diabetic neuropathy in the gut: pathogenesis and diagnosis. Diabetologia. 2016;

59(3): 404–8. Ballestri S, Zona S, Targher G et al. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with an almost twofold

increased risk of incident type 2 diabetes and metabolic syndrome. Evidence from a systematic review

and meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31: 936–44. ChaiX, HuangH-B, Feng G, et al. Baseline Serum Cystatin C is a Potential Predictor for Acute Kidney Injury

in Patients with Acute Pancreatitis. Dis. Markers 2018; 1-7.

26

Chavez-Bueno S, McCulloh RJ. Current trends in epidemiology and antimicrobial resistance in neonatal

sepsis. Ann Upd Int Care Emerg Med 2018; 39–51. Chen SY et al., Invasive systemic infection associated with increased mortality in diabetic foot ulcer, Clin

Infect Dis 2016; doi:10. 1093/cid/ciw736. Ciuntu BM, Girleanu Irina, LunguleacT et al. Endoscopic Vacuum-Assisted Closure (E-Vac) In Acute

Mediastinitis From Anastomotic Leakage After Intrathoracic Esophageal Jejunal Anastomosis. Med.

Surg. J. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat 2018; 122(4): 766-772.

Ciuntu BM, Vasiluta C, Papancea A et al. New Device for Endoscopic Vacuum-Assisted Closure (E-Vac) In

Acute Mediastinitis from Esophageal Perforation, Iop Conf. Ser.: Mater. Sci. Eng. 2018; Doi:10.

1088/1757-899x/374/1/012098.

Cox J. Pressure Injury Risk Factors in Adult Critical Care Patients: A Review of the Literature. Ostomy Wound

Manage 2017; 63(11): 30–43.

Dumic I, Nordin T, Jecmenica M et al. Gastrointestinal Tract Disorders In Older Age. Can J Gastroenterol

Hepatol 2019; doi: 10.1155/2019/6757524. Egede LE, Hull BJ, Williams JS. Infections associated with diabetes. In: Diabetes in America, 3rd edn.

National Institutes of Health, 2017; NIH Pub No. 17-1468, pp 30.1-30.25. Fernández L, Ellman C, Jackson P. Use of Negative Pressure Wound Therapy With Instillation in the

Management of Complex Wounds in Critically Ill Patients. Wounds 2019; 31(1):E1–E4.

Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2017; 376(6): 598–9.

Girndt M , Trocchi P, Scheidt-Nave C et al. The Prevalence of Renal Failure. Dtsch Arztebl Int 2016; 113(6):

85–91. Gougol A, Dugum M, Dudekula A et al. Clinical outcomes of isolated renal failure compared to other forms

of organ failure in patients with severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol 2017; 23: 5431–5437. Harding JL, Pavkov ME, Magliano DJ et al. Global trends in diabetes complications: a review of current

evidence. Diabetologia 2019; 62(1): 3–16. Hoffmann J, Haastert B, Brüne M et al. How do patients with diabetes report their comorbidity? Comparison

with administrative data. Clinical Epidemiology 2018; 10: 499-509. Humphries MD, Brunson A, Hedayati N et al. Amputation risk in patients with diabetes mellitus and peripheral

artery disease using statewide data. Ann Vasc Surg 2016; 30: 123–31.

Imad RM, Mohanned ONA, Elsanousi IS et al. Factors associated with amputation among patients with

diabetic foot ulcers in a Saudi population. BMC Res Notes 2018; 11: 260.

Jaipuria J, Bhandari V, Chawla AS, Singh M. Intra-abdominal pressure: Time ripe to revise management

guidelines of acute pancreatitis? World J Gastrointest Pathophysiol 2016; 7: 186-198.

Jeon BJ, Choi HJ, Kang JS et al. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and

predictive factors for amputation. Int Wound J 2017; 14(3): 537–45.

Kalyani RR, Golden SH, Cefalu WT. Diabetes and aging: unique considerations and goals of care. Diabetes

Care 2017; 40: 440–3.

Kim JJ, Franczyk M, Gottlieb LJ et al. Cost-effective Alternative for Negative-pressure Wound Therapy. Plast

Reconstr Surg Glob Open 2017; 5(2): e1211. Kim TG, Moon SY, Park MS et al. Factors Affecting Length of Hospital Stay and Mortality in Infected

Diabetic Foot Ulcers Undergoing Surgical Drainage without Major Amputation. J Korean Med Sci 2016;

31(1): 120-124. Komici K, Vitale DF, Leosco D et al. Pressure injuries in elderly with acute myocardial infarction. Clin Interv

Aging 2017; 12: 1495–501.

Kourtis AP, Hatfield K, Baggs J et al. Vital Signs: Epidemiology and Recent Trends in Methicillin-Resistant

and in Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Bloodstream Infections -United States, Morbidity

and Mortality. Weekly Report 2019; 68(9): 214–219.

Krishna SG, Kamboj AK, Hart PA et al.: The Changing Epidemiology of Acute Pancreatitis Hospitalizations:

A Decade of Trends and the Impact of Chronic Pancreatitis. Pancreas 2017; 46(4): 482–8.

Laukoetter MG, Mennigen R, Neumann PA et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal

tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc 2017; 31(6): 2687–

96.

Leem AY, Park MS, Park BH et al. Value of Serum Cystatin C Measurement in the Diagnosis of Sepsis-

Induced Kidney Injury and Prediction of Renal Function Recovery. Yonsei Med J 2017; 58: 604.

27

Lima C, Macedo E. Urinary Biochemistry in the Diagnosis of Acute Kidney Injury. Dis. Markers 2018; doi:

10.1155/2018/4907024.

Lin C-W, Armstrong DG, Lin C-H et al. Nationwide trends in the epidemiology of diabetic foot complications

and lower-extremity amputation over an 8-year period. BMJ Open Diab Res Care 2019; 7:e000795.

doi:10. 1136/bmjdrc-2019-000795.

Liu K and Lee GC. Healthcare utilisation and cost expenditures for pneumonia in individuals with diabetes

mellitus in the USA. Epidemiol Infect 2019; 147: e212.

Magee C, Grieve DJ et al. Diabetic nephropathy: a tangled web to unweave. Cardiovasc Drugs Ther 2017;

31(6): 579-92. Magill SS, O’Leary E, Janelle SJ et al. Emerging Infections Program Hospital Prevalence Survey Team.

Changes in prevalence of health care-associated infections in U. S. hospitals. N Engl J Med 2018; 379:

1732-44;

Martins M, Boavida JM, Raposo JF et al. Diabetes hinders community-acquired pneumonia outcomes in

hospitalized patients. BMJ Open Diabetes Res Care 2016; 4(1): e000181.

Mcgrade P, Yang S, Kenneth N. The association between admission glucose levels and outcomes in adults

admitted to a tertiary care hospital. J Community Hosp Intern Med Perspect 2019; 9(3): 195-202.

McKanna M, Geraci J, Hall K et al. Clinician Panel Recommendations for Use of Negative Pressure Wound

Therapy with Instillation. Ostomy Wound Manage 2016; 62(4): 1-14.

MilosevicD and Panin VL. Relationship Between Hematological Parameters and Glycemic Control in Type 2

Diabetes Mellitus Patients. J Med Biochem 2019; 38(2): 164–171. Min YW, Kim T, Lee H et al. Endoscopic vacuum therapy for postoperative esophageal leak. BMC Surgery

2019; 37 doi.org/10.1186/s12893-019-0497-5.

Moon Kyung-Chul , Kim Ki-Bum , Han Seung-Kyu et al. Risk Factors for Major Amputation on Hindfoot

Ulcers in Hospitalized Diabetic Patients. Advances in Wound Care 2018; 8(5) : doi. org/10.1089/wound.

2018. 0814.

Nawaf J Shatnawi, Nabil A Al-Zoubi, Hassan M Hawamdeh et al. Predictors of major lower limb amputation

in type 2 diabetic patients referred for hospital care with diabetic foot syndrome. Diabetes Metab Syndr

Obes 2018; 11: 313-319. Nherera LM, Trueman P, Karlakki SL. Cost-effectiveness analysis of single-use negative pressure wound

therapy dressings (sNPWT) to reduce surgical site complications (SSC) in routine primary hip and knee

replacements. Wound Repair Regen 2017; 25(3): 474-482.

Noh SM, Ahn JY, Lee JH et al. Endoscopicvacuum-assisted closure therapy in patients with anastomotic

leakage after Esophagectomy: a single center experience. Gastroenterol Res Pract 2018; 2018:1697968.

Papadopoulou-Marketou N, Paschou SA, Marketos N et al. Diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Minerva

Med 2018; 109(3): 218-28.

Pecoits-Filho R, Abensur H, Betônico CCR et al. Interactions between kidney disease and diabetes: dangerous

liaisons. Diabetol Metab Syndr 2016; 8:50, doi. org/10. 1186/s13098-016-0159-z.

Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, et al. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases

in the United States: Update 2018. Gastroenterology 2019; 156:254.

Petrie JR, Guzik TJ, Touyz RM. Diabetes, Hypertension, and Cardiovascular Disease: Clinical Insights and

Vascular Mechanisms. Can J Cardiol 2018; 34(5): 575-584. Radovanović NN, Pavlović SU, Milašinović G, Kirćanski B, Platiša MM. Bidirectional Cardio-Respiratory

Interactions in Heart Failure. Front Physiol 2018; 9:165, 10.3389/fphys.2018.00165. Rath B, Niehues P, Leitz P, Eckardt L. Atrial fibrillation in patients with sepsis and non-cardiac infections.

Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2019; 30(3): 256-261.

Rita RK, Sherita HG, William TC. Diabetes and Aging: Unique Considerations and Goals of Care. Diabetes

Care 2017; 40(4): 440-443. Rodríguez Pérez MdC, Chines C, Pedrero Garcia AJ et al. Major amputations in type 2 diabetes between 2001

and 2015 in Spain: regional differences. BMC Public Health 2020; 54. https://doi. org/10. 1186/s12889-

019-8137-7.

Rogers WK, Garcia L. Intraabdominal Hypertension, Abdominal Compartment Syndrome, and the Open

Abdomen. Chest 2018; 153(1): 238-250.

Sajid N, Miyan Z, Zaidi SIH et al. Protein requirement and its intake in subjects with diabetic foot ulcers at a

tertiary care hospital. Pak J Med Sci 2018; 34(4): 886-890.

Saner FH. Sepsis and infection. Liver Anesth Crit Care Med 2018; 455-468.

28

Sellers ZM, MacIsaac D, Yu H et al. Nationwide Trends in Acute and Chronic Pancreatitis Among Privately

Insured Children and Non-Elderly Adults in the United States, 2007-2014. Gastroenterology 2018;

155(2): 469-478. Shatnawi NJ, Al-Zoubi NA, Hawamdeh HM et al. Predictors of major lower limb amputation in type 2 diabetic

patients referred for hospital care with diabetic foot syndrome. Diabetes Metab Syndr Obes 2018; 11:

313–9.

Sindgikar V, Narasanagi B, Tejasvini V et al. Effect of serum albumin in wound healing and its related

complications in surgical patients. Al Ameen J Med Sci 2017; 10(2): 132-135. Stephen ER, Sian M-R, Ann J et al. The incidence and aetiology of acute pancreatitis across Europe.

Pancreatology 2017; 17(2): 155-165. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome and the open abdomen: any unresolved issues?. Curr Opin Crit

Care 2017; 23(1): 73-78.

Sykes L, Kalra PA, Green D. Comparison of impact on death and critical care admission of acute kidney injury

between common medical and surgical diagnoses. PLoS ONE 2019; 14(4): 1-13.

Tibæk M, Dehlendorff C, Jørgensen HS et al. Increasing incidence of hospitalization for stroke and transient

ischemic attack in young adults: a registry‐based study. J Am Heart Assoc 2016; 5(5):e003158. doi:

10.1161/JAHA.115.003158. Tjokorda G and Ridho M. Naibaho Clinical profile and outcome of diabetic foot ulcer, a view from tertiary

care hospital in Semarang, Indonesia. Diabetic Foot & Ankle 2017; 8:1, DOI: 10. 1080/2000625X. 2017.

1312974. Ugwu E, Adeleye O, Gezawa I et al. Predictors of lower extremity amputation in patients with diabetic foot

ulcer: findings from MEDFUN, a multi-center observational study. J Foot Ankle Res 2019; 12:34,

doi:10.1186/s13047-019-0345-y.

Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE et al. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: American

Gastroenterological Association Institute Technical Review. Gastroenterology 2018; 154(4): 1103-39.

Vlãdescu C, Scîntee SG, Olsavszky V et al. Romania: Health system review. Health Systems in Transition

2016; 18(4): 1-170.

Wainwright P and Byrne CD. Bidirectional relationships and disconnects between NAFLD and features of the

metabolic syndrome. Int J Mol Sci 2016; 17(3): 367.

Walgenbach KJ and Stark JB. Induction of angiogenesis folowing vacuum sealing. J Wound Healing 2000;

13: 9-10.

Wang SC, Anderson JAE, Evans R et al. Point-of-care wound visioning technology: Reproducibility and

accuracy of a wound measurement app. PLoS ONE 2017; 12(8): e0183139. https://doi. org/10. 1371/

journal. pone. 0183139.

Weiner LM, Webb AK, Walters MS et al. Policies for controlling multidrug-resistant organisms in US

healthcare facilities reporting to the National Healthcare Safety Network, 2014. Infect Control Hosp

Epidemiol 2016; 37: 1105–8.

Yakaryılmaz FD, Öztürk ZA. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly. World J Diabetes 2017;

8(6): 278-285.

Yallew WW, Kumie A, Yehuala FM. Point prevalence of hospital-acquired infections in two teaching hospitals

of Amhara region in Ethiopia. Drug Healthcare Patient Safety 2016; 8: 71–6.

Ziaee A, Ghorbani A, Kalbasi S et al. Association of hematological indices with prediabetes: A cross-sectional

study. Electronic Physician 2017; 9(9): 5206-11.

29