1

MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI SPORTULUI

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

TIRB (POP) MANUELA ALINA

TEZĂ DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific: Prof. univ.dr. Maghiar Adrian

ORADEA

2011

2

CUPRINS

3

4

5

Introducere

În ciuda multiplelor studii multicentrice şi a progreselor făcute în ce priveşte etiologia şi

fiziopatologia pancreatitei acute, tratamentul acestei boli sau a complicaţiilor ei, rămâne o

dilemă, care se doreşte să trateze cât mai multe probleme. Diagnosticul precoce al formelor

severe de pancreatită, pe baza criteriilor clinice corelate cu datele de laborator şi a rezultatelor

imagistice, impune un tratament intens şi complex şi o monitorizare strictă. Evoluţia

imprevizibilă a pancreatitei, asociată cu complicaţii severe şi chiar deces, impune necesitatea

diagnosticării precoce a acestora, şi instituirea unui tratament riguros.

Un alt capitol tratat cu seriozitate, a fost acela al importanţei markerilor biologici specifici

în diagnosticul precoce al pancreatitei acute severe. În acest scop, am considerat importantă

compararea datelor găsite în literatură cu datele obţinute de noi, în cazul a 4 markeri specifici,

şi anume IL-6, TNF-α, CRP şi PCT.

Actualmente, se preferă instituirea tratamentelor conservatoare, dar locul chirurgiei în

tratamentul pancreatitei acute nu este pe deplin stabilit. Motivaţi de acest aspect, am dori să

efectuăm un studio în dinamică a indicaţiilor operatorii, a momentului optim operator, şi al

corelaţiilor dintre tehnica chirurgicală folosită şi apariţia complicaţiilor postoperatorii.

Lucrarea de faţă nu îşi propune stabilirea unor algoritmi diagnostici şi terapeutici, însă

prin adăugarea rezultatelor obţinute de noi celor existente în literatura de specialitate, dorim

să contribuim la progresul în diagnosticul şi terapia pancreatitei acute.

Prima parte " Stadiul cunoaşterii", cuprinde trei capitole, care evidenţiază datele din

literatură referitoare la pancreas şi pancreatita acută.

Capitolul 1, Noţiuni generale conţine date din literatură despre anatomia şi fiziologia

pancreasului, precum şi noţiuni generale despre definiţia şi diagnosticul pancreatitei acute,

evaluarea prognostică şi factorii de risc în apariţia pancreatitei acute.

Capitolul 2, Enzimele pancreatice descrie şi clasifică enzimele pancreatice, precum şi

variaţiile enzimatice apărute în pancreatita acută.

Capitolul 3, Tratamentul pancreatitei acute trece în revistă noutăţile din literatura de

specialitate asupra tratamentului etiologic, al celui de suport, medicamentos şi al tratamentului

chirurgical util în pancreatita acută.

A doua parte a tezei, "Contribuţii proprii", cuprinde şapte capitole de cercetare

ştiinţifică şi bibliografia utilizată.

6

Capitolul IV. Scopul studiului

În ciuda multiplelor studii multicentrice şi a progreselor făcute în ce priveşte etiologia

şi fiziopatologia pancreatitei acute, tratamentul acestei boli sau a complicaţiilor ei, rămâne o

dilemă, care se doreşte să trateze cât mai multe probleme. Diagnosticul precoce al formelor

severe de pancreatită, pe baza criteriilor clinice corelate cu datele de laborator şi a rezultatelor

imagistice, impune un tratament intens şi complex şi o monitorizare strictă. Evoluţia

imprevizibilă a pancreatitei, asociată cu complicaţii severe şi chiar deces, impune necesitatea

diagnosticării precoce a acestora, şi instituirea unui tratament riguros.

Un prim aspect al studiului nostru se referă la optimizarea chimioterapiei

antiinfecţioase în formele severe de pancreatită acută, încercând să răspundem la câteva

întrebări:

• Când şi cum iniţiem tratamentul antiinfecţios?

• Este eficientă chimioterapia antiinfecţioasă în pancreatita acută?

• Care sunt criteriile de urmărire ale eficienţei tratamentului antiinfecţios?

• Care sunt asociaţiile de antibiotice şi chimioterapice cele mai eficiente?

• De ce depinde durata tratamentului antiinfecţios?

O altă intrebare la care am încercat prin acest studiu sa răspundem, este Ce importanţă au

markerii biologici specifici în diagnosticul precoce al pancreatitei acute severe? În acest scop,

am considerat importantă compararea datelor găsite în literatură cu datele obţinute de noi, în

cazul a 4 markeri specifici, şi anume IL-6, TNF-α, CRP şi PCT. Dintre citokinele

proinflamatorii, interleukina-6 este parametrul cel mai util pentru predicţia timpurie a

prognozei de pancreatită acută.

Întrucât 80 % dintre cazurile de pancreatită acută au etiologie biliară sau alcoolică, am

considerat necesar un studiu individual privind indicaţiile şi riscurile utilizării

colangiopancreatografiei retrogradă endoscopică (ERCP), în diagnosticul şi tratamentul

pancreatitei acute. În formele severe de pancreatită, nu diferă morbiditatea şi mortalitatea faţă

de intervenţia chirurgicală, dar diferă semnificativ de tratamentul conservator.

Actualmente, se preferă instituirea tratamentelor conservatoare, dar locul chirurgiei în

tratamentul pancreatitei acute nu este pe deplin stabilit. Motivaţi de acest aspect, am dori să

efectuăm un studio în dinamică a indicaţiilor operatorii, a momentului optim operator, şi al

corelaţiilor dintre tehnica chirurgicală folosită şi apariţia complicaţiilor postoperatorii.

7

Lucrarea de faţă nu îşi propune stabilirea unor algoritmi diagnostici şi terapeutici, însă

prin adăugarea rezultatelor obţinute de noi celor existente în literatura de specialitate, dorim

să contribuim la progresul în diagnosticul şi terapia pancreatitei acute.

Capitolul V. Material şi metoda de studiu

În elaborarea acestei teze de doctorat, am utilizat baza de date şi foile de observaţie din

arhiva Spitalului Clinic Judeţean Oradea, şi de asemenea ale Spitalului Clinic Pelican Oradea.

Studiul este prospectiv şi retrospectiv si cuprinde pacienţii cu pancreatită acută

internaţi în secţiile chirurgicale şi Clinica ATI în intervalul ianuarie 2000 - decembrie 2009,

cu un numar de 635 de cazuri, şi un număr de 10 pacienţi internaţi în secţia de chirurgie a

Spitalului Clinic Pelican Oradea, în perioada ianuarie 2010 – ianuarie 2011.

În studiu au fost incluşi pacienţii care au prezentat la externare ca diagnostic principal

pancreatita acuta, fiind incluşi în studiu pacienţii cu diagnostic de pancreatita cronică

acutizată, şi au fost excluşi din studio subiecţii care prezintă ca diagnostic secundar

pancreatita acută.

Protocolul de la internarea pacientului a constat în recoltarea datelor anamnestice,

clinice, datelor de laborator ( hemoleucogramă, bilirubina totală, transaminazele hepatice,

glicemie la internare şi în evoluţie, amilaze la internare şi în evoluţie, fosfataza alcalină,

creatinina, calciu, CRP, IL-6, TNF-α, procalcitonina, bilanţul hidro-urinar pe 48 de ore) şi

radiologice ( radiografie toracică şi abdominală, ecografie abdominală şi CT).

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul aplicaţiei EPIINFO, versiunea 6.0, program al

Centrului de control şi prevenţie a bolii din Atlanta, adaptat prelucrărilor din statistica

medicală. De asemenea am prelucrat date şi am întocmit grafice cu ajutorul programului

Microsoft Excel Worksheet. S-au calculate medii ale parametrilor, intervale de frecvenţe,

derivaţii standard, teste de semnificaţie statistică prin metoda Chi Square Test si Quartile.

Capitolul VI Rezultate şi discuţii

Sunt descrise rezultatele obţinute în urma studiului efectuat pe un număr mare de pacienţi,

din care în primele trei capitole realizăm o descriere complexă a lotul pacienţilor studiaţi şi

prelucrarea statistică a datelor, iar următoarele patru capitole sunt capitole tratate individual

care descriu teme de actualitate utile în diagnosticul şi tratamentul pancreatitei acute.

VI.1. Studiul statistic al lotului de pacienţi

8

În acest capitol sunt descrise datele generale caracteristice lotului studiat, incidenţa

pancreatitei în judeţul Bihor, studiul statistic al parametrilor clinici şi paraclinici al acestor

bolnavi, etiologia bolii în funcţie de forma pancreatitei acute, evoluţia şi complicaţiile

descoperite la aceşti pacienţii, urmând concluziile în care se realizează o sinteză a rezultatelor

obţinute şi compararea datelor obţinute cu cele existente în literatura de specialitate

În cei 10 ani de desfaşurare a studiului, din totalul de 232.176 pacienţi externaţi din Spitalul

Clinic Judeţean Oradea, doar 635 de pacienţi prezintă diagnosticul principal de pancreatită

acută sub diversele sale forme.

Atât forma necrotică (n = 93) cât şi forma edematoasă ( n= 268) afectează

predominant sexul masculin (n = 195; n = 61), comparativ cu sexul feminin ( n =73; n = 32)

(p < 0.001).

Vîrsta medie a pacienţilor din lotul studiat este de 47,8 ani, cu o prevalenţă crescută la

grupul de pacienţi intre 40 şi 50 de ani.

Numărul zilelor de spitalizare sunt reduse în cazul pacienţilor cu pancreatita edematoasă (

5,15- 6,86 zile), indiferent de vârstă şi sex, faţă de subiecţii cu pancreatită forma severă (

13,53- 24,44 zile), iar numărul zilelor de spitalizare este cel mai mare în cazul bărbaţilor cu

vârsta sub 55 ani ( 24,44 zile).

VI.2 Diagnosticul şi tratamentul pancreatitei acute

Evoluţia şi prognosticul pancreatitei acute este variabil, în funcţie de etiologia şi de

severitatea pancreatitei acute. Identificarea precoce a gradului de severitate este un factor

cheie în abordarea pancreatitei acute. Aprecierea severităţii pancreatitei acute se face

standardizat cu ajutorul scorurilor de severitate, a markerilor biologici şi a explorărilor

imagistice.

Modificările clinice au fost urmărite în dinamică, analizele de laborator au fost repetate la 2-3

zile, pentru a determina modificările subclinice ale infecţiei. Bateria de analize a cuprins în

cazul majorităţii pacienţilor hemoleucograma, glicemia, prebe renale şi hepatice, amilazemia,

amilazuria,fosfataza alcalină, factori inflamatori şi probe de urină.

• Amilazemia s-a efectuat la un număr de 400 pacienţi, dintre care la 271 de

pacienţi s-au obţinut valori sub 300 UI, iar 129 de pacienţi au avut valori

crescute peste 300 UI.

• Leucocitoza (15.000-20.000 leucocite/mm3) este frecventă. Cazurile severe

pot prezenta hemoconcentraţie, cu valori ale hematocritului peste 50 %,

secundar pierderii de plasmă in spaţiul retroperitoneal şi cavitatea peritoneală.

9

• Glicemia. Nivelul de glucoză din sânge creşte, deoarece pancreatita acută

afectează funcţia de organ endocrine a pancreasului, afectând productia de

insulina.

• Calciul total . Hipocalcemia (sub 8,5 mg%) are valoare prognostică

importanată, cu atât mai prost cu cât este mai scazută, si exprimă extinderea

necrozelor.

• Proteina C reactivă devine utilă după 48-72 ore de la declanşarea afecţiunii,

dacă are valori peste 150 mg/l şi relevă o pancreatită acută.

• Fosfataza alcalină ( ALP) Valoarea ALP interpretată izolat poate crea

confuzii de diagnostic. Determinarea GGT reprezinta un test suplimentar util,

pentru a confirma originea hepato-biliara a fosfatazei alcaline crescute in

prezenta unor valori normale ale transaminazelor.

VI.3. Indicaţiile tratamentului chirurgical în pancreatită acută

Indicaţiile, momentul intervenţiei şi tehnica operatorie au fost continuu dezbătute şi

modificate de-a lungul timpului. Ghidurile de diagnostic şi tratament în pancreatita acută,

containdică intervenţia chirurgicală în pancreatita medie, eritematoasă care necesită terapie

susţinută in serviciul de terapie intensivă. Intervenţia chirurgicală rămîne indicată necrozei

infectate, complicaţiilor locale şi sistemice. Scopul chirurgiei rămîne îndepărtarea ţesutului

necrotic, şi astfel se deprimă eliberarea enzimelor şi substanţelor nocive.

VI.4. Indicaţiile tratamentului medicamentos în pancreatita acută

Obiectivele tratamentului de pancreatită acută sunt utilizate pentru a atenua inflamaţia

pancreasului şi pentru a corecta cauzele care stau la baza bolii. Tratamentul necesită de obicei

spitalizare pentru cel puţin câteva zile. Măsurile specifice de tratament folosite depind de

severitatea afecţiunii.

Pancreatita acuta forma uşoară este o boala care se remite dupa un tratament de 3-7

zile in procent de 85%-90%. Tratamentul constă în administrarea de analgezice pentru durere,

fluide intravenoase si coloizi pentru a mentine normal volumul intravascular, oprirea oricărui

aport alimentar oral şi aspiraţie nazogastrică. Este necesară impiedicarea trecerii chimului

gastric in duoden şi de aceea alimentatia este oprită.

10

Pancreatita forma moderată şi pancreatită severă necesită o monitorizare mai largă de

susţinere şi de îngrijire. În cazurile de pancreatită necrozantă, tratamentul poate implica, de

asemenea, antibiotice si manopere chirurgicale.

. Trei tipuri de antibiotice, carbapeneme, fluorochinolone, şi cefalosporine, s-a demonstrate ca

au cea mai bună penetrare în pancreas. Antibioticele cu eficacitate medie au fost specificate

metronidazolul, biseptolul şi rifampicina.

În pancreatita acută edematoasă, antibioticele beta lactamice şi cele carbapeneme ( n =

135; 56,72%) au fost utilizate în procent mai mare decât în forma severă ( n = 34; 40,96%), în

timp ce cefalosporinele au fost mai utilizate în pancreatita acută severă ( n = 31; 37,74%)

comparativ cu forma edematoasă ( n = 40; 16,8%). Derivatii de imidazoli au fost folosiţi mai

frecvent in forma severă ( n = 9; 10,84%), faţă de pancreatita acută edematoasă ( n = 0; 0%).

Dintre medicamentele antisecretorii administrate, au fost utilizate 3 clase: antagonişti ai

receptorilor H2 ( Quamatel, Arnetin, Zantac), inhibitori ai pompei de protoni ( Controloc,

Losec, Helicid) şi un antiacid inhibitor H2 ( Axid). În ordinea frecvenţei, cel mai utilizat a fost

Quamatel (60,16%), urmat de Losec (12,25%), apoi Arnetin (11,14%), Controloc (9,19%),

Helicid ( 3,34), Zantac (3,34%) şi Axid (0,55%).

VI.5. Prognosticul pancreatitei acute

Starea la externare a pacienţilor cu pancreatită acută depinde de prognosticul şi de severitatea

bolii, si cuprinde următoarele situaţii :

• 233 de pacienţi vindecaţi, dintre care 32 de bolnavi cu PAS operaţi şi vindecaţi

chirurgical ; iar 201 pacienţi cu PAE vindecaţi, cu vârste cuprinse între 17-80 de ani

• 361 de pacienţi in stare ameliorată, cu vârsta între 20-84 de ani, dintre care 56 cu PAS,

iar 305 cu PAE

• 5 pacienţi cu vârsta între 32-49 de ani au fost externaţi la cerere, 1 bolnav cu PAS şi 4

cu PAE

• În stare staţionară au fost 8 pacienţi cu vârsta între 31-58 de ani, 3 prezentând PAS, iar

5 cu PAE

• 2 pacienţi cu vârsta de 29, respective 84 de ani cu pancreatita forma severă, au avut la

externare forma agravată

• 13 pacienţi, cu vârste intre 62-87 de ani, toţi cu PAS au decedat, după 1-18 zile de

spitalizare.

11

Capitolul VII. Antibioterapia specifică în pancreatita acută forma severă

80% din decesele prin pancreatita severă se datorează complicaţiilor septice.

Tratamentul cu antibiotice în pancreatita severă a fost subiect de dezbatere, oscilând de-a

lungul timpului între prevenţia infecţiei necrozei pancreatice şi a infecţiilor nosocomiale la

bolnavul critic şi teama de selectare a rezistenţei bacteriene şi de promovarea candidozelor

sistemice. Astăzi locul antibioticelor în tratamentul pancreatitei acute este clar. Administrate

profilactic, de la început în tratamentul complex al pancreatitei acute formă severă realizează

o eficientă prevenţie a infecţiei necrozei pancreatice, ameliorează cursul evolutiv al bolii şi

scade numărul de cazuri în care este necesară intervenţia chirurgicală tardivă pentru necroza

infectată.

În alegerea antibioticului trebuie ţinut cont de mai mulţi factori: difuzibilitatea în ţesutul

pancreatic (difuzibilitate variabilă în funcţie de faza evolutivă), spectrul florei bacteriene

posibil implicate, raport cost/eficienţă favorabil şi cât mai puţine efecte secundare.

În cazul lotului de pacienţi studiat de către noi in perioada 01.01.2000- 31.12.2009 , am

obţinut următoarele rezultate: în PAE am avut 135 pacienţi trataţi cu antibioticele β-lactamice

(Ampicilina, Penicilină, Gentamicină, Augmentin, Tazocin, Timentin), 36 cu cefalosporine

generaţia III (Cefort, Cefozon, Ceftamil, Fortum, Medocef, Ceftriaxon), 3 pacienţi cu

cefalosporine generaţia II (Axetin, Zinacef, Cefuroxim), 1 cu cefalosporine generaţia I

(Cefalexin), 2 pacienţi cu chinolone (Ciprofloxacin), iar 0 cu macrolide (Eritromicină) şi

derivaţi de imidazoli (Metronidazol). În schimb, în PAS, 34 de pacienţi au primit β-lactamine,

28 cefalosporine generaţia III, 3 pacienţi cu cefalosporine generaţia II, 1 chinolone, şi 9

pacienţi au fost trataţi cu derivaţi de imidazoli.

Capitolul VIII. Markeri biologici specifici pancreatitei acute

Un segment important al cercetãrii medicale actuale evalueazã modificările

citokinelor(IL-6), a proteinei C reactive(CRP), factorului de necroză tumorală-α(TNF- α) şi a

procalcitoninei(PCT) în cazul bolnavilor cu pancreatita acutã. Dintre citokinele

proinflamatorii, interleukina-6 este parametrul cel mai util pentru predicţia timpurie a

prognozei de pancreatită acută.

• Citokina IL-6 este considerată cel mai important inductor al productiei

hepatice a reactanţilor de fază acută: fibrinogen, amiloid seric A, haptoglobina,

proteina C reactiva şi complementul. Nivelurile sanguine ale interleukinei-6 au

12

fost semnificativ mai mari (p <0,02) la pacienţii cu pancreatită acută biliară

decât la cei cu formă uşoară a bolii.

• CRP (proteina C reactivă) este un “trigger” proinflamator în sine, deoarece

stimulează producţia monocitara de IL-1, IL-6 si TNF-α. Nici o diferenţă

semnificativă în cazul proteinei C reactive nu a fost găsită în primele 2 zile la

pacienţii cu pancreatită biliară uşoară în comparaţie cu cele cu forma severă a

bolii.

• TNF (tumor necrosis factor) este o citokină proinflamatorie al carui nume

derivă din capacitatea de a distruge celulele tumorale si de a induce necroza

hemoragica in tumorile transplantate la soarece.

• Nivelul de procalcitonină(PCT) reflectă gradul raspunsului inflamator

systemic. Valoarea medie a PCT (ng/mL) la 12 - 24 de ore a fost 0.5+ / - 2.03

în pancreatita severă. Nivelurile de la 36 - 48 de ore au fost, respectiv, 0.9 în

pancreatita acută forma severă.

CAPITOLUL IX. Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica ( ERCP ) -

indicaţii şi riscuri în pancreatita acută

ERCP este o indicaţie terapeutică esenţială care contribuie la managementul

pacienţilor cu pancreatită acută, fiind cea mai eficientă investigaţie de diagnostic şi

terapeutică pentru identificarea şi îndepărtarea calculilor

Indicaţia majoră a colangiopancreatografiei retrograde endoscopică este pancreatita acută

biliară, mai ales la vârstnici sau la pacienţi cu risc operator mare. Procedura are rezultate

diferite în funcţie de severitatea pancreatitei acute şi de timpul scurs de la debutul bolii.

ERCP poate oferi informaţii importante, care nu pot fi obţinute prin alte examene de

diagnostic, de exemplu ecografie abdominală, CT scan, ecoendoscopiei (EUS), sau RMN.

În formele severe nu diferă morbiditatea şi mortalitatea faţă de intervenţia chirurgicală, dar

diferă semnificativ de tratamentul conservator. ERCP permite realizarea unor procedee

terapeutice de decomprimare a căilor biliopancreatice prin extracţia endoscopică a calculului

sau calculilor după o prealabilă sfincterotomie endoscopică (realizată după colangiografie şi

pancreatografie care vor preciza numărul, poziţia şi dimensiunea calculilor precum şi prezenţa

unor posibile variante anantomice sau anomalii ale căilor bilio-pancreatice care se pot

constitui în factori favorizanţi ai litiazei şi care, în plus, pot influenţa decizia terapeutică).

13

Un mare beneficiu prin realizarea acestei proceduri, este acela că scade durata de spitalizare a

acestor pacienţi, implicit scăzând costurile medicale şi de spitalizare, şi crescând astfel

confortul pacienţilor.

CAPITOLUL X. Reacţia pancreatică în colecistita acută

Nouăzeci la sută din cazurile de colecistită implică calculi în canalul cistic, iar alte 10% din

cazuri sunt reprezentate de colecistita alitiazică. Colecistita acută este o afecţiune care se

întâlneşte la orice vârsta, cu incidenţa maximă la vârsta mijlocie, iar frecvenţa femei: bărbaţi

= 3: 1. Colecistita acută litiazică are în ţara noastră o frecvenţă de 222,5/1000 de locuitori, cu

maximul în decada a cincea de viaţă (50-70 de ani).

Din totalul de 30 de pacienţi, 6(20%) au fost diagnosticaţi cu colecistită acută alitiazică,

20(66.6%) cu colecistita acută litiazică, 2(6.6%) pacienţi au făcut reacţie pancreatică

postcolecistectomie, iar 2 (6.6%) pacienţi au fost diagnosticaţi cu angiocolita acută cu reacţie

pancreatică.

Întârzierile diagnosticului exact de colecistită acută, duce la creşterea incidenţei de

morbiditate şi mortalitate.

Calculi biliari pot fi vizualizate pe radiografia fără substanţă de contrast în 10-15% din cazuri

Ultrasonografia are o sensibilitate de 90-95% pentru diagnosticarea calculilor biliari mai mari

de 2mm diametru, şi specificitatea de 78-80%.

Sensibilitatea şi specificitatea CT şi RMN pentru diagnosticarea colecistitei acute au fost

raportate a fi mai mare de 95%.

Scintigrafia hepatobiliară are sensibilitate de 90-100%, şi specificitate de 85-95%.

Diagnosticul de reacţie pancreatică a fost pus pacienţilor la prezentarea la camera de

urgenţă, şi a fost confirmat prin investigaţii imagistice şi de laborator. Acestor pacienţi li s-a

făcut hemoleucograma, bilirubina totală, glicemia, transaminaze, amilazemia, creatinina, la

internare şi în evoluţie, după administrarea medicaţiei.

Tratamentul de colecistită depinde de severitatea afecţiunii şi de prezenţa sau absenţa

complicaţiilor. Tratamentul iniţial al colecistitei acute implică hidratare intravenoasă,

corectarea anomaliilor electrolitice, analgezie, şi administrare de antibiotice intravenous (2).

Pentru cazurile uşoare de colecistită acută, tratamentul antibiotic cu un singur antibiotic cu

spectru larg este suficient pentru tratarea colecistitei, iar acest tratament se poate face şi

ambulator. Tratamentul chimioterapic a fost administrat la 23 (76.7%) de pacienţi, iar la 7

14

(23.3%) pacienţi li s-a administrat doar antisecretorii, analgezice, antiinflamatoare şi

reechilibrare hidro-electrolitică.

Starea la externare a pacienţilor a fost distribuită astfel:

1. cei 2(6.6%) pacienţi cu angiocolită au decedat după prima zi de spitalizare,

2. în stare ameliorată au fost externaţi 3 pacienţi cu colecistită alitiazică, 1 pacient cu

reacţie pancreatică postcolecistectomie, şi 5 pacienţi cu colecistită litiazică

3. vindecaţi au fost externaţi 19 pacienţi

15

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Blamey S.I., Imrie C.W., O´Neil J., Glimour W.H., Carter D.C.: Prognostic

factors in acute pancreatitis. Gut 1984; 25: 1340-1346

2. www.jurnaluldechirurgie.ro/jurnal/docs/.../numar1tot_t.pdf

3. Balthazar E - Acute Pancreatitis: Assessment of severity with clinical and CT

evaluation. Radiology, 2002; 223:603-613.

4. Banks PA - A new classification system for acute pancreatitis.Am J

Gastroenterol (1994); 89:151-152.

5. Pascual I si colab. - Clinical Evaluation of Fever as a Prognostic Factor in

Acute Pancreatitis Unit of Gastroenterology, Pancreatology 2002;2

6. Imrie C.W., Benjamin J.S., Ferguson J.C., McKay A.J., MacKenzie I., O Neil

J.: A single centre double-blind trial of Trasylol Therapy in primary acute

pancreatitis. Br. J. Surg. 1978; 65 : 337-341

7. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicală, Editura medicală

Bucureşti, 2003

8. Marincaş M., Brătucu E., Tobă M., Cirimbei C., Păun L.,: Atitudinea

chirurgicală în pancreatita acută necrotico-hemoragică. Chirurgia 2006; 101:

237-247

9. Ionescu, M.I., Stroescu, C.V., dragnea, A.V. - Surgical Management in

Necrotizing Pancreatitis. În “Intraabdominal sepsis, Proceedings of the First

International Humbold Workshop on Surgical Researche“. Bucharest, May 5-

7, 2005, pag. 143-153

10. Gologan Elena, Pantazescu A. N., Bălan G.. Tratamentul pancreatitei acute

biliare; Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 4 ( ISSN 1584-9341)

11. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., Canpedelli A.: A randomized multicenter

clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute

necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg. Gynecol. Obstet. 1993; 176

:480-483

12. Achimaş-Cadariu A. : Metodologia cercetării ştiinţifice medicale. Ed.

Medicală Univ. Iuliu Haţeiganu, Cluj-Napoca 1999

13. Mureşan P. : Manual de metode matematice în analiza stării de sănătate. Ed.

Medicală, Bucureşti 1989

16

14. Anderson R., Eckerwall G., Haraldsen P. Novel Strategies for the Management

of Severe Acute Pancreatitis, Yearbook of Intensive Care and Emergency

Medicine 2000, edited by J.L. Vincent, Springer Verlag, 379-389.

15. Appelros S., Petersson U., Toh S., Johnson C., Borgstrom A. Activation

peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of

the severity of acute pancreatitis, Brit.J.Surg., 2001, vol.88, Is. 2, Febr. 216-

221.

16. Recomandările Conferintei de Consens asupra diagnosticului si tratamentului

pancreatitelor acute, Iasi – 2005 C. Dragomir, L. Lefter (Chirurgia, 100 (4):

402-406)

17. Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., Campedelli A., A randomized multicenter

clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute

necrotiying pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol. Obstet 1993; 176:480-3

18. Schwarz M., Isenmann R., Meyer H. : Antibiotic use innecrotizing pancreatitis.

Results of controlled study. Dtsch. Med. Wochenschr 1997; 122:356-361

19. Bassi C. : Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis.

Antimicrob. Agents Chemother 1994;38:1902-1908

20. Serum interleukin 6 in the prognosis of acute biliary pancreatitis.Pezzilli R,

Miniero R, Cappelletti O, Barakat B., Emergency Department and Central

Laboratory, Sant'Orsola Hospital, Bologna, Italy.

21. The American Journal of Gastroenterology 94, 213-218, Proinflammatory

cytokines in early assessment of the prognosis of acute pancreatitis cytokines

in acute pancreatitis Chun-Chia Chen, Sun-Sang Wang, Fa-Yauh Lee, Full-

Young Chang and Shou-Dong Lee

22. Precizia de diagnostic ale interleukinei-6 şi interleukina-8 în Prezicerea

pancreatită acută severă: o meta-analiză , Elie Aoun a , Joy Chen b , Derek

Reighard c , Ferga C. Gleeson d , David C. Whitcomb a , Georgios I.

Papachristou a, e Elie Aoun a, b Chen Joy, c Reighard Derek, Ferga C. d Gleeson,

David C. Whitcomb o, Georgios I. Papachristou, Pancreatology 2009; 9:777-

785