Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Gröna ...–rebro läns landsting/Vård... · kortikosteroid. De aktuella rekommendationerna är en avvägning mellan både

Boken Rekommenderade läkemedel kommer nu ut i sin 23:e version och vänder sig som tidigare till en bred målgrupp. Den innehåller läkemedelsrekommendationer för de vanligaste sjukdomarna (dvs ”läkemedel som förskrivs av många till många”).

Hur är rekommendationerna uppställda?• Preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade • plattor och i texten med färgad stil.

• Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som • ett andrahandsval omnämns i texten med kursiv stil.

• Övriga preparat som bara omnämns eller beskrivs står i vanlig • stil. Dessa är inte rekommenderade av kommittén.

• Rekommendationerna är insatta i ett kort textsammanhang, • där motivet för preparatvalet framgår. • Detta tror vi är värdefullt för att man ska kunna använda • rekommendationerna i daglig praxis.

• Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har som • tidigare en ”varningssymbol” bredvid preparatnamnet.

• I slutet av boken finns ett register som innehåller alla läkemedel • som nämns i boken. Av registret framgår det om preparatet är • rekommenderat eller ej.

• Kapitlet ”Läkemedel till barn” har ursprungligen tagits fram i samarbete • mellan de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen. Kapitlet inleds med • en egen innehållsförteckning. Preparaten/substanserna som rekommen- • deras i barnkapitlet ingår inte i registret i slutet av boken. Layouten skiljer • sig från övriga kapitel i boken.

Rekommenderade läkemedel 2016–2017– Ny reviderad upplaga

NR 202 • MARS 2016

Text: Maria Palmetun Ekbäck, ordförande

Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läke-medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas.

De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i tex-terna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet.

Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läke-medelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar lä-kemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård.

Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läke-medelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören.

Mall för lokala instruktionerSom ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på av-delnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen ”Lokal instruktion för läkemedelshantering” på Läkemedelskommitténs webb-sida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan fin-nas tillgängliga på intranätet.

Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförrådFör att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten ”Protokoll för temperatur-mätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på Läkemedels-kommitténs webbsida.

Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen).

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014

Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Gröna häftet är uppdaterat– släng de tidigare versionerna

Foto: Lars-Göran Jansson

7RAPPORT OM LÄKEMEDEL MARS 2016

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I REGION ÖREBRO LÄN

forts sid 8 »

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN

2016-2017

Matsmältningsorgan och ämnesomsättning

Blod och blodbildande organ

Hjärta och kretslopp

Hud

Urin- och könsorgan

Hormoner, exkl könshormoner

Infektionssjukdomar

Rörelseapparaten

Nervsystemet

Parasitsjukdomar

Andningsorganen

Ögon och öron

Läkemedel till barn

Läkemedel till äldre

Palliativ vård och vård i livets slut

Övrigt www.regionorebrolan.se/lakemedel

Fysisk aktivitet är ett värdefullt komplement till läkemedel

Reko

mm

end

erade läkem

edel 2016

–2017Läkem

edelsko

mm

ittén R

egio

n Ö

rebro

län

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN REGION ÖREBRO LÄN2016-2017

Matsmältningsorgan och ämnesomsättningBlod och blodbildande organ

Hjärta och kretslopp

Hud

Urin- och könsorgan

Hormoner, exkl könshormonerInfektionssjukdomar

Rörelseapparaten

Nervsystemet

Parasitsjukdomar

Andningsorganen

Ögon och öron


Läkemedel till äldre

Palliativ vård och vård i livets slut

Övrigt

www.regionorebrolan.se/lakemedel

Fysisk aktivitet är ett värdefullt komplement till läkemedel

Reko

mm

end

erade läkem

edel 2016

–2017Läkem

edelsko

mm

ittén R

egio

n Ö

rebro

län

Kort och lathundarLängst bak i boken finns som tidigare de informationskort ”Lathundar” som kommittén givit ut. ”Äldre och läkemedel”, ”Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre” samt ”Åtgärder vid anafylaxi” är uppdatera-de. Äldrekorten bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel.

NätversionBoken finns som tidigare i en nätversion som ändras när större föränd-ringar sker inom ett terapiområde. www.regionorebrolan.se/lakemedel

ExpertgrupperTotalt har vi 28 expertgrupper i Läkemedelskommittén med drygt 100 personer som är delaktiga i arbetet. Återigen har alla i expertgrupper-na gjort ett enastående arbete med revideringsförslag och motiv för

rekommendationerna. Förslagen har diskuterats i Läkemedelskommitténs informationsutskott för att slutgiltigt fastställas och godkännas av Läke-medelskommittén.

Utbildning – Läkemedelsinformation på våra villkor 11 majEftermiddagen den 11 maj kommer ”Guldkorn” från de nya reviderade rekommendationerna att presenteras. Med detta nummer av Rapport om läkemedel bifogas en inbjudan.

Vi i Läkemedelskommittén hoppas att du ska ha stor nytta av boken.

I detta nummer av Rapport om läkemedel presenteras ett axplock från boken.

« från sid 7


Läkemedelsinformation på våra villkorTema: GULDKORN från den 23:e upplagan av boken REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL

Tid: Onsdagen den 11 maj kl 13.15-17.00 i Wilandersalen, M-huset, USÖ

Program: Från de nya rekommendationerna får vi bland annat höra om: Extern otit och dess behandling Behandling av osteoporos Läkemedel till äldre – uppdaterade rekommendationer Familjär hyperkolesterolemi (FH) – när ska man misstänka FH? Behandling av urinträngningar Behandling av alkoholabstinens i öppen vård Pneumokockvaccin till vem och när? Behandling av akne Behandling av rosacea

Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: [email protected]älan senast den 2 maj. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.

Välkomna!Läkemedelskommittén

Rekommendationerna för läkemedelsbehandling av barn har tagits fram inom ramen för ett samarbete mellan de sju landstingen i Uppsala-Öre-broregionen. Rekommendationerna har därefter granskats och i vissa delar modifierats för att anpassas till lokala behandlingsriktlinjer i Örebro län och för att harmonisera med övriga kapitel i Rekommenderade läkemedel.

Kapitlet inleds med en egen innehållsförteckning. Preparaten/substan-serna som rekommenderas i barnkapitlet ingår inte i registret i slutet av boken. Layouten skiljer sig från övriga kapitel i boken.

Kapitlet har utökats och det innehåller nu betydligt fler terapiområden. För flera av de rekommenderade preparaten finns tabeller med åldersgrän-ser och doseringsanvisningar. Nedan ett exempel från Infektionsavsnittet.

Under avsnittet Atopiskt eksem finns nedanstående tabell som anger mängd (gram) preparat som behövs för att genomföra behandling två gånger dagligen i en vecka.


Hormonbehandling av klimakteriella besvärAvsnittet ”Systemisk hormonbehandling av klimakteriella besvär” innehåller praktiska råd och behandlingsregimer, vilket är tänkt att under-lätta för läkare som inte dagligdags förskriver hormonbehandling.

Avsnittet är uppdelat i behandling perimenopausalt respektive postmeno-pausalt (1 år efter sista menstruation).

Primolut-Nor är ett andrahandsmedelNoretisteronacetat (Primolut-Nor) har tidigare rekommenderats som ett förstahandsmedel tillsammans med medroxiprogesteronacetat (Provera) vid menstruationsförskjutning samt vid oregelbundna blödningar.

I de nya rekommendationerna är Primolut-Nor ett andrahandsmedel. Pre-paratet är nu kontraindicerat om kända riskfaktorer för djup ventrombos föreligger. Primolut-Nor har fått samma kontraindikationer och varningar som p-piller vad gäller djup ventrombos, vilket är baserat på att noretiste-ronacetat till viss del metaboliseras till etinylöstradiol.


Gynekologi


De tre viktigaste hörnstenarna vid behandling av KOL är rökavvänjning, fysisk träning/rehabilitering och farmakolo-gisk behandling. Den enda kausalbehandlingen, som också har störst betydelse över tid, är rökstopp. Åtgärden har högsta prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2014.

Läkemedelsbehandling vid KOLLäkemedelsbehandling vid KOL ges i två syften; att minska symtom/förbättra hälsorelaterad livskvalitet samt att minska risk för progress, exacerbationer och mortalitet.

Den tidigare välkända behandlingstrappan som grundar sig på KOL-sta-dium utifrån lungfunktionsnedsättning och eventuell hypoxi ersätts i riktlinjerna från Läkemedelsverket av ett mer integrerat tänkande där behandlingen ska styras utifrån aktuell sjukdomssituation och skräddarsys efter symtomgrad, exacerbationsbenägenhet och spirometrisk lung-funktionsnedsättning. Behandlingsalgoritmen nedan kan läsas som ett flödesschema alternativt att man utgår direkt ifrån grupp enligt GOLD A-D (se ”Rekommenderade läkemedel” sid 201). Som framgår finns ofta ett flertal behandlingsalternativ, samt att det i specifika fall kan vara aktuellt med tilläggsbehandlingar.

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)


De senaste åren har dels antalet läkemedelsgrupper och undergrupper för behandling av KOL utökats, och dels har flera både enskilda preparat och fasta kombinationer lanserats. Det finns inga data som talar starkt emot klasseffekter, men fortfarande är långtidsdokumentationen ofullständig för många av de nyare läkemedlen. Det finns ett behov av fler studier för att bättre fastställa varje läkemedelsgrupps plats i flödesschemat, och för att jämföra de två alternativen dubbel bronkdilatation och klassisk kombination av långverkande beta-2-receptorstimulerare och inhalations-kortikosteroid. De aktuella rekommendationerna är en avvägning mellan både välbeprövade preparat och nya produkter som bedöms vara viktiga nytillskott i behandlingsarsenalen.

Vid behovsmedicineringVid behovsmedicinering ges som enda behandling vid lindriga eller spo- radiska symtom, frånvaro av frekventa exacerbationer och FEV1 ≥ 50 % av förväntat normalvärde, eller annars som komplement till underhålls- behandling.

Kortverkande beta-2-receptorstimulerare salbutamol (Ventoline, Ventilastin) eller terbutalin (Bricanyl) rekommenderas i första hand för behandling vid behov. Ett alternativ är LABA med snabb tillslagstid; formoterol (Oxis, Formatris).

Kortverkande antikolinergikum ipratropium (Atrovent spray) är ett alter-nativ till patienter som ej behandlas med långverkande antikolinergikum (LAMA).

UnderhållsbehandlingVid betydande symtom och/eller lågt FEV1 rekommenderas i första hand långverkande bronkdilaterare. Vid övervägande exacerbationsanamnes eller låg lungfunktion utan uttalade symtom förordas antikolinergikum. Vid endast uttalade symtom rekommenderas behandling med långverkan-de beta-2-receptorstimulerare med 24-timmars duration. Vid otillräcklig effekt på symtom kan dubbel bronkdilatation med kombination av långverkande antikolinergikum (LAMA) + långverkande beta-2-recep-torstimulerare (LABA) prövas. Vid exacerbationsproblematik och/eller kvarvarande symtom vid lågt FEV1 trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombination av inhalationskortikoste-roid (ICS) och långverkande beta-2-receptorstimulerare. Vid uttalade symtom, frekventa exacerbationer och/eller lungfunktionsnedsättning motsvarande grupp D enligt GOLD (se ”Rekommenderade läkemedel” sid 201) är sannolikt oftast trippelbehandling (LAMA + LABA + ICS) aktuell.

För behandling med långverkande antikolinergikum rekommenderas i första hand tiotropium (Spiriva), som funnits längst på marknaden och har bäst dokumentation avseende exacerbationer och hälsorelaterad livskvalitet.

Vid val av långverkande beta-2-receptorstimulerare rekommenderas i första hand indakaterol (Onbrez). Indakaterol har i ett flertal studier visat positiv effekt framför allt på symtom (dyspné) och livskvalitet, men även viss effekt på exacerbationer.

Vid behov av dubbel bronkdilatation rekommenderas en fast kombina-tion av indakaterol och glykopyrron (Ultibro). Preparatet har dokumen-terad tilläggseffekt på dyspné och exacerbationer jämfört med monokom-ponenterna.

För behandling med kombination av beta-2-receptorstimulerare och inhalationskortikosteroid rekommenderas formoterol + budesonid (DuoResp, Symbicort), salmeterol + flutikason (Seretide) eller formo-terol + beklometason (Innovair). Effekten av DuoResp och Symbicort har bedömts vara likvärdig.

DuoResp är i dagsläget billigare än Symbicort och bör då vara förstahandsalternativ vid nyinsättning samt vid iterering om man bedömer att det inte påverkar compliance.

Jämfört med placebo och långverkande beta-2-receptorstimulerare givet som monoterapi ger behandling med inhalationskortikosteroider en ökad risk för pneumoni. Det finns data som talar för att denna risk är minskad vid behandling med budesonid jämfört med flutikason, vilket bör beaktas vid frekventa pneumonier och behandling med kombination av långver-kande beta-2-receptorstimulerare och inhalationskortikosteroid.

Vid ökad slemproduktion (kronisk bronkit), frekventa exacerbationer och FEV1 < 50 % av förväntat värde ges tilläggsbehandling med roflumilast (Daxas) i exacerbationsförebyggande syfte. Det är viktigt att preparatet endast ges på denna indikation. Daxas saknar symtomlindrande effekt.

Syrgas ges vid hypoxi, alltid som kontinuerlig terapi minst 16 timmar/dygn. Syftet med behandlingen är att förebygga sekundär organpåverkan och för att förlänga överlevnaden, medan graden av dyspné har mycket svag koppling till hypoxi.

Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider vid KOL och sådan behandling bör undvikas pga risk för allvar-liga biverkningar. Erfarenhetsmässigt kan dock, hos en liten grupp svårt sjuka KOL-patienter, en låg dos perorala steroider leda till en förbättring som kan förhindra täta vårdkrävande försämringsskov.

Utvärdering av farmakologisk behandlingseffektSom underlag för läkarens bedömning av symtomlindrande effekt bör nedanstående områden penetreras och dokumenteras i samband med behandlingsstart.

• Begränsning av fysisk aktivitet viktig för patientens vardag• Obehag av dyspné• Störning av sömnkvalitet• Vitalitet (ork, energi och kraft)• Förmåga att hantera sjukdomen (coping)• Övriga symtom som hosta, slem och pip i bröstet

Vid anafylaxi är det viktigast att ge adrenalin som första läkemedel. Det ska ges intramuskulärt i låret.

Emerade rekommenderas i första hand på grund av längre nållängd, vilket vid ökat subkutant fettlager kan vara gynnsamt för att nå fram in-tramuskulärt. Pennan har en nållängd på 25 mm för styrkorna 300 mikrog och 500 mikrog. För 150 mikrog är nållängden 16 mm.

Val av styrka sker utifrån personens vikt. För personer under 30 kg väljs Emerade 150 mikrogram. Vid vikt mellan 30-50 kg väljs 300 mikrogram och för personer över 50 kg förskrivs 500 mikrogram. Hållbarheten för Emerade är 30 månader, vilket är längre än för EpiPen och Jext.

Till patienter som sedan tidigare har vana av att handha Jext eller Epipen kan dessa även fortsättningsvis användas.

Adrenalinpenna ska endast förskrivas till patienter där tidigare anafylaxi, svår astma förekommit eller där stor risk finns för reaktion efter t ex in-sektsstick eller födoämnesintag. I dessa fall ska alltid två adrenalinpennor förskrivas, då en andra dos kan behöva ges efter 5–15 minuter.

Patienten bör också under överinseende själv få ge sig en injektion av en placeboadrenalinpenna för att våga ta den vid ”skarpt läge”. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användarinstruk- tioner för adrenalinpennor.

Adrenalin injektionsvätska 1mg/ml användes framför allt inom sjuk-vården.

För ytterligare information om åtgärder vid anafylaxi, se ”Rekommende-rade läkemedel” sid 289.

I ett kort perspektiv syftar behandlingen till att bryta pågående alkohol- användning under det att man förebygger och/eller behandlar absti-nenskomplikationer. Lindrig abstinens utan risk för delirium behandlas numera alltid i öppen vård.

En tät stödjande kontakt är liksom medicinering som förhindrar krampanfall och vitamin B-bristden viktigaste behandlingen.

Enligt Socialstyrelsens rekommendationer från 2010 är antihistaminer och neuroleptika ”icke göra” vid alkoholavgiftning, varför rekommende-rad läkemedelsbehandling i öppen vård är förändrad jämfört med förra upplagan, vilket framgår nedan.

Bensodiazepiner ska inte i öppen vård förskrivas till personer med miss-bruksproblematik. Vid behov av bensodiazepinbehandling rekommende-

ras slutenvård där behandling med bensodiazepiner är basbehandling vid avgiftning. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer rekommenderas inte antihistami-ner (Atarax) till personer med alkoholabstinens. Antihistaminer och neuroleptika har i studier inte visat effekt vid alkoholabstinens. De båda läkemedelsgrupperna är dessutom förknippade med en kramptröskel-sänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp.

Karbamazepin (Tegretol) kan användas vid behandling av personer med alkoholabstinens. Det är ett väl etablerat preparat och har i några studier, utöver den krampskyddande effekten, visat sig ha samma effekt på symtomlindring som bensodiazepiner.

Personer med delirium tremens eller abstinens bör inte heller behandlas med neuroleptika.


Emerade adrenalinpenna rekommenderas i första hand- Längre hållbarhet, längre nållängd och likvärdigt pris

Alkoholabstinensbehandling i öppen vård- Atarax rekommenderas inte längre vid alkoholabstinens

DIAREG, ett nätverk av läkemedelskommittéernas expert-grupper för diabetes i de sju landstingen i Uppsala-Örebro-regionen, har tagit fram gemensamma rekommendationer inom diabetesområdet.

Behandlingsrekommendationerna är indelade i fem algo-ritmer (se Rekommenderade läkemedel sid 24-26).

Behandlingsalgoritm ”normalfallet – flertalet patienter”En av behandlingsalgoritmerna visar läkemedelsrekommendationer för majoriteten av patienter utan särskild problematik. Behandlingstrappan följer Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Metformin är liksom tidigare förstahandsval till patienter med typ 2 diabetes. Hypoxi, lever- och njurinsufficiens, alkoholmissbruk samt biologiskt hög ålder är kontraindikationer, då det föreligger stor risk för utveckling av livshotande laktatacidos. Informera patienten både skriftligt och muntligt att göra uppehåll med metforminbehandlingen i situationer då det finns risk för intorkning, t ex i samband med kräkningar, diarré, feber, stark värme eller bristande vätskeintag. Patientinformation finns på Läkemedelskommitténs hemsida.

Om målet för HbA1c inte nås med livsstilsförändringar och Metformin krävs ytterligare behandling. I första hand tillägg av medellångverkande NPH-insulin (Insuman Basal, Humulin NPH eller Insulatard) och/eller sulfonureid (Glimepirid eller Mindiab).

Nedsatt njurfunktionMetformin är kontraindicerad vid GFR < 60 ml/min, men nya studier har visat att det kan användas under denna nivå på stabila patienter med lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning. Vid eGFR 45–60 ml/min kan behandling med Metformin fortsätta efter dosreducering, max 500 mg x 2 i den lägre delen av intervallet. Vid eGFR < 30–45 ml/min sätts Metformin ut. DPP-4-hämmarna linagliptin (Trajenta) och sitagliptin ( Januvia) kan användas vid nedsatt njurfunktion, men Januvia måste då dosjusteras.

Vid övervikt/fetmaÖvervikt och fetma är vanligt vid typ 2 diabetes. Läkemedel med låg risk för viktuppgång bör väljas. Gränsdragningen är svår och måste göras individuellt. Läkemedlen bör utvärderas avseende både HbA1c och viktpåverkan. Om HbA1c-värdena inte har minskat enligt nedan angivna nivåer bör behandlingen omprövas.

Förstahandsval är Metformin som är viktneutralt. DPP-4-hämmare är viktneutrala och HbA1c bör ha minskat 6 mmol/mol senast efter 6 må-nader. GLP-1-analoger ger 3–4 kg viktnedgång i genomsnitt. HbA1c bör ha minskat 10 mmol/mol och/eller en viktnedgång på 3 % av utgångs-vikten senast efter 6 månader. SGLT2-hämmare ger 1–2 kg viktnedgång i genomsnitt. Utvärdera efter 3–6 månader och HbA1c bör då ha minskat minst 6 mmol/mol.

De mest sjuka äldreEtt rimligt HbA1c-mål kan vara uppemot 70 mmol/mol för personer där symtomfrihet är viktigare än att förebygga komplikationer. Detta kan gälla för personer i hög ålder, med kort förväntad överlevnad (< 5 år) och/eller flera samtidiga svåra sjukdomar. Ett HbA1c-värde på 70 mmol/mol motsvarar ett medelplasmaglukos på cirka 11 mmol/l.

Nedsatt njurfunktion och annan organsvikt kan vara skäl att vara försiktig med användning av metformin. Få läkemedel är studerade i denna ålders-grupp. DPP-4-hämmarna linagliptin (Trajenta) och sitagliptin ( Januvia) har låg risk för hypoglykemi och kan användas vid njurfunktionsnedsätt-ning (se ovan) som ofta föreligger i denna patientgrupp.

Ökad risk för/vid hypoglykemiHypoglykemirisken är viktig att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt personer med nedsatt njurfunktion.

Följande läkemedel ger låg risk per se för hypoglykemi:• Metformin• DPP-4-hämmare• GLP-1-analoger• SGLT2-hämmare• Glitazon

OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi!


Läkemedelsbehandling av högt blodsocker vid typ 2 diabetes

forts sid 14 »

Colrefuz innehåller 500 mikrogram kolkicin per tablett och är ett registrerat läkemedel. Colrefuz är godkänt på indikationerna behandling av akut gikt och profylax mot giktattack vid behandlingsinitiering med t ex allopurinol.

Mer information om Colrefuz finns i preparatets FASS-text. Colrefuz ingår i läkemedelsförmånen.

Kolkicin har tidigare varit tillgängligt endast som licensläkemedel och ex tempore som lagerberedning från APL.

Colrefuz – nytt läkemedel med kolkicin


På de två sista sidorna i ”Rekommenderade läkemedel” hittar du en lista över apoteken i Örebro län med direktnummer.

Lista över länets apotek med direktnummer

Grafisk manualLäkemedelsverkets symbol för apotek med tillstånd att sälja läkemedel.

Symbolen får endast användas av den som tecknat licensavtal med Läkemedelsverket.

© Läkemedelsverket 20091019_Version 2

Version 2009.10.19. Grafisk manual. Läkemedelsverkets symbol för apotek med tillstånd att sälja läkemedel.

Särtryck av algoritmerna kan beställas

Algoritmerna är upptryckta som ett särtryck som kan beställas från [email protected], tel 019-6023512. De finns även på Läkemedelskommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekommendationer/Publikationer & dokument/DIAREG

Tidlösa som innehåller alkaloiden kolkicin. Foto Ulf Rothelius

Läkemedelsbehandling avhögt blodsocker vidtyp 2 diabetes

En rekommendation av DIAREG*

* DIAREG, ett nätverk av läkemedelskommittéernas expertgrupper för diabetes i Uppsala-Örebroregionen

« från sid 13


Farmakologisk behandling vid primär RLSRLS behandlas idag i första hand med dopaminagonister. Såväl prami- pexol (Sifrol) som Ropinirol fick under 2006 indikationen medelsvår till svår RLS. Sifrol finns som generika. De generiska pramipexolpreparaten har inte indikationen RLS och saknar därför information om dosering och denna indikation i bipacksedeln. Sifrol rekommenderas av com- plianceskäl mot denna bakgrund.

Den kliniska erfarenheten är att Sifrol har ett bredare terapeutiskt fönster, är lättare att dosera då patienten ofta klarar sig med 0,18 mg, utan ytter-ligare upptitrering. Preparatet lämpar sig därför även vid sporadisk medi-cinering. Vid behov av högre dos sker detta genom upptitrering under ett par veckor till rekommenderad maximal dos på 0,54 mg. Denna dos bör ej överskridas på grund av ökad risk för augmentation. Tabletterna tas 2–3 timmar före sänggåendet eller vid uppträdande av svåra kvällssymtom.

Sifrol tablett Startdos 0,09– 0,18 mg x 1

Vid behov 0,54 mg x 1 ökas dosen under 2–3 veckor till maxdos

Sifrol depottablett har ej indikationen RLS och rekommenderas ej på grund av sin långa och något osäkra tillslagstid, ca 6 timmar till maximal plasmakoncentration. Studier med Sifrol depottablett saknas.

Behandling med Ropinirol kräver oftast en successiv upptrappning under 2–4 veckor för undvikande av gastrointestinala biverkningar och yrsel. Rekommenderad dosering är 0,25–4 mg med intag upp till 3 timmar före sänggåendet vid besvärande symtom kvällstid. Samtidigt födointag rekommenderas för minskning av biverkningar.

Episoder med plötsligt insomnande kan förekomma hos parkinsonpa-tienter som behandlats med dopaminagonister. Detta har ej noterats hos RLS-patienter men man bör uppmärksamma patienterna på denna risk.

L-dopa (Madopark) kan användas främst till patienter som endast behöver en sporadisk medicinering. Doseringen är 50–200 mg till natten. Läkemedlet saknar dock indikationen RLS.

Om dopaminerg medicinering bör undvikas eller inte fungerar eller vid smärtsam RLS rekommenderas kontakt med neurolog.

Sekundär RLSJärnbrist är den vanligaste orsaken till sekundär RLS. Det är framför allt ferritinnivåerna i CNS som är av betydelse. Dessa RLS-patienter har sänkta halter av ferritin och järn i bl a nucleus ruber och substantia nigra. Ferritin är en viktig cofaktor vid dopaminsyntesen och vi vet att tillförsel av dopaminerga preparat minskar symtomen vid RLS. En RLS-patient kan ha normalt Hb, S-järn samt S-ferritin och ändå ha symtom relaterade till ferritinbrist. Hos denna patientgrupp gäller ej de vanliga gränsvärdena

för ferritin utan man ska upp i nivåer > 45 mikrog/l för att säkerställa nivåerna i CNS. Uremi medför, även utan anemi, av oklar anledning, hög risk för RLS.

Läkemedel som kan orsaka/förvärra RLSVissa läkemedel medför ökad risk för såväl utvecklande av RLS som försämring av tidigare tillstånd. En gemensam nämnare för flera av dessa är att de verkar dopaminantagonistiskt. Vanliga läkemedel som ger RLS är fentiaziner, antihistaminer såsom Propavan, antidepressiva läkemedel (SSRI, SNRI, tricyklika), litium liksom statiner. Om patienten behöver behandlas med statin rekommenderas att denna intas på morgonen.


”Basal demensutredning” är ett nytt vårdprogram för Region Örebro län. Vårdprogrammet finns på intranätet under Riktlinjer & Rutiner/Vårdriktlinjer och rutiner/Geriatrik.

Alzheimers sjukdom (AD) av lätt till måttlig svårighetsgrad behandlas, om läkemedelsbehandling är aktuell, i första hand med Donepezil. Tillräcklig effekt nås ofta med startdosen 5 mg. Kontroll av EKG skall alltid föregå behandlingen. Vid besvärande gastrointestinala biverkningar kan plåster rivastigmin (Exelon depotplåster) prövas, före annan peroral kolinesterashämmare. Effekten av medicineringen utvärderas efter 6-12 månader.

Memantin är registrerat för behandling av måttligt svår till svår AD. Läkemedlet kan användas som monoterapi eller tillsammans med kolines-terashämmare. Den kliniska effekten ska utvärderas 6-12 månader efter uppnådd fulldos.

I de nya äldrekorten uppmärksammas risken för hyponatremi vid be-handling med såväl SSRI-preparat som loop-diuretika. Utöver tidigare rekommendation att göra uppehåll med metformin vid kräkning och diarré finns nu även tillagt samma rekommendation för ACE-hämmare/ARB, spironolakton och eplerenon/Inspra.

Vid insättning eller dosändring av digoxin rekommenderas kontroll av serumkoncentration efter tre veckor. Om neuroleptikabehandling sätts in, t ex på grund av hallucinos, rekommenderas en utvärdering av effekten redan inom ett par dagar.

Beställa kortDe uppdaterade äldrekorten (röd-gula respektive blå-gröna) kan beställas från [email protected], tel 019-6023512.

De finns även på Läkemedelskommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekommendatio-ner/Broschyrer, kort.

FÖRSLAG TILL BEHANDLINGVID VANLIGA SYMTOM HOS ÄLDRE

Att tänka på vid läkemedelsbehandling hos äldre

Ompröva pågående läkemedelsbehandling Patientens aktuella njurfunktion – räkna ut eGFR Aktuellt blodtryck ståendeKlarar patienten medicineringen själv?Indikation för dosdispensering? Medicinskt behov, stabil och regelbunden medicinering

Symtom Behandling Kommentar

Akut smärta Paracetamol 1 g x 3. i första handVid behov tillägg av Morfin, startdos T

Högst 3 g per dygn.

Högst 3 g per dygn.

illägg av Forlax dospåse x 1 eventuellt5 mg x 1-4 alternativt Oxikodon vid i kombination med Cilaxoral.nedsatt njurfunktion.

Långvarig smärta Överväg alltid icke-farmakologisk behandling.

Nociceptiv Paracetamol upp till 1 g x 3. i första handI andra hand tillägg av ett långverkande Tillägg av Forlax dospåse x 1 eventuelltmorfinpreparat. Börja med lägsta dos och i kombination med Cilaxoral.titrera upp långsamt.

Neuropatisk Gabapentin 100 mg till natten. Trötthet är vanligaste biverkan.

Titrera upp dosen mycket långsamt. Undvik höga doser. OBS! NjurfunktionAmitriptylin 10 mg till natten, upp till högst Muntorrhet, konfusion och urinretention 25 mg. Titrera upp dosen mycket långsamt. är de vanligaste biverkningarna.

Medel vid demens-sjukdomar

Patienter medkognitiv störning

ska utredas!

Uppdaterade äldrekort

ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL

En liten hjälp för alla inom vården för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel hos äldre.

Preparat som bör förskrivas restriktivt

Användningen av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas mot riskerna

och medicineringen bör fortlöpande omprövas.

Substans

PreparatexempelKommentar

Långverkande bensodiazepiner

diazepam

nitrazepam

flunitrazepam

Stesolid

Nitrazepam, Mogadon

Flunitrazepam

Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar,

muskelsvaghet och balansstörningar.

Läkemedel med antikolinerg effekt

tolterodin

darifenacin

fesoterodin

oxybutynin

solifenacin

levomepromazin

klomipramin

amitriptylin

hydroxizin

prometazin

alimemazin

Detrusitol, Tolterodin

Emselex

ToviazOxybutynin, Ditropan, Kentera

Vesicare

Levomepromazine, Nozinan (kan fungera i låg dos)

Anafranil, Klomipramin

Amitriptylin, Saroten (kan fungera i låg dos)

Atarax, Hydroxyzine

Lergigan

Theralen

Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention

muntorrhet och obstipation.

Läkemedel vid smärta/sömnsvårigheter

kodein

tramadol

NSAID (även COX-2-hämmare)

propiomazin

Paracetamol/Kodein,Citodon, Panocod,Treo comp, Ardinex

T T Tramadol, iparol, radolan, Nobligan

Propavan

Risk för yrsel, konfusion och illamående.

Endast kort kur. Beakta ulcusanamnes.

Ej till hjärtsvikts- och/eller njursviktspatienter.

Viss antikolinerg effekt samt risk för restless legs.

zolpidem Zolpidem, Stilnoct Hög risk för nattlig konfusion.


Målsättningen med rekommendationerna är att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt, undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkemedel.

För de flesta sjukdomstillstånd har det tidigare saknats riktlinjer eller vårdprogram som tagit hänsyn till gruppen de mest sjuka äldre, en grupp som har både omfattande omvårdnads- och sjukvårdsbehov och där den kvarstående livslängden sällan överstiger två till tre år.

Läkemedelsanvändningen är i denna grupp hög, i genomsnitt tio läkeme-del per dygn. När de tidigare behandlingsrekommendationerna för denna patientgrupp utkom 2014 fyllde därför dessa en viktig funktion. Rekom-mendationerna togs fram i ett samarbete mellan läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Uppsala-Örebroregionen och belönades med Dagens Medicins utmärkelse Guldpillret 2014.

Målsättningen med rekommendationerna var att förbättra livskvaliteten, undvika läkemedel som inte tillför något positivt vad gäller livskvalitet och undvika vårdskador på grund av polyfarmaci och olämpliga läkeme-del.

Ny, reviderad upplagaEn omarbetad upplaga har nu kommit av behandlingsrekommenda-tionerna. Dessa finns i form av en tryckt lathund i praktiskt fickformat. Lathunden och bakgrundsdokumentationen finns även på Läkemedels-kommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läke-medelsrekommendationer/Äldre och läkemedel.

I den nya upplagan har det tillkommit avsnitt om behandling med Kal-cium + D-vitamin, blåsdysfunktion och vård i livets slutskede. Avsnittet om antitrombosbehandling har delats upp i kapitel om antikoagulantiabe-handling vid förmaksflimmer samt trombocythämmande behandling vid hjärt-kärlsjukdom.

R E G I O N A L A L Ä K E M E D E L S R Å D E T

I U P P S A L A - Ö R E B R O R E G I O N E N

B E H A N D L I N G S R E K O M M E N D AT I O N E R 2 0 1 6 - 2 0 1 7

B I V E R K A N ?

I N D I K AT I O N ?

N J U R F U N K T I O N ?

�Läkemedelsbehandlingav de mest sjuka äldre

Sov gott- En liten bok för sömnlösaoch andra som vill sova bättre

Nu finns en uppdaterad version av boken ”Sov gott” som gjorts i samar-bete mellan läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen. Den innehåller information om sömn och sömnbesvär samt råd och självin-struktioner som kan användas av patienten för att underlätta för en bättre sömn. Det visas hur en sömndagbok kan fyllas i. Kort information finns även om sömnläkemedel och kognitiv beteendeterapi.

Boken finns tillgänglig för allmänheten bl a vid sjukhusens informations-diskar, hos patientforum och på vårdcentraler. Beställ gärna hem boken till era mottagningar/avdelningar så att fler kan få nytta av informationen.

Boken kan beställas från Ann-Britt Lundbäck, Läkemedelscentrum, [email protected] eller tel 019-602 3512.

Boken finns även på Läkemedelskommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekommendationer/För allmänheten

En liten bok för sömnlösa och andra som vill sova bättre

Sovgott

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre

Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre 17Sov gott 17Läkemedelsforum – Sveriges största möte i sitt slag 18


INNEHÅLLRekommenderade läkemedel 2016-2017 – Ny reviderad upplaga 7-8Läkemedelsinformation på våra villkor – Guldkorn ur den 8nya boken Rekommenderade läkemedel Läkemedel till barn 9Gynekologi 9Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 10-11Emerade adrenalinpenna rekommenderas i första hand 12Alkoholabstinensbehandling i öppen vård 12Läkemedelsbehandling av högt blodsocker vid typ 2 diabetes 13-14Colrefuz – nytt läkemedel med kolkicin 14Lista över länets apotek med direktnummer 14Farmakologisk behandling vid primär RLS 15Medel vid demenssjukdomar 16Uppdaterade äldrekort 16

Redaktionsråd:Överläkare Maria Palmetun EkbäckÖverläkare Mårten PragInformationsläkare Ulf RotheliusApotekare Birgitta Lernhage

Redaktör: Apotekare Birgitta LernhageE-post: [email protected]

Adress:LäkemedelskommitténLäkemedelscentrumUniversitetssjukhuset701 85 ÖrebroTel. 019-602 23 10

Läkemedelskommitténs hemsida:www.regionorebrolan.se/lakemedel

Tryck och distribution:Trio Tryck

Layout:Factum

För åttonde gången har Mellansvenskt läkemedelsforum genomförts. 600 deltagare kom till Aros Congress Center. Forum arrangeras av Läkemedels- kommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala- Örebro sjukvårdsregion.

Under ett par dagar gavs möjlighet att uppdatera sig inom flera terapiom-råden med stor bredd. Konferensen innehöll följande föredrag:

• Antikoagulantia/stroke • Erfarenheter av gamla och nya perorala antikoagulantia• Sekundärprevention vid stroke

• Hormonbehanding i klimakteriet• Effekter på symtom, bröst, hjärta-kärl, frakturrisk, kognition och total • överlevnad

• Sol, ljus och hud – några upplysande exempel• Non Melanoma Skin Cancer och lokalbehandling vid aktinisk keratos • Dermatologiska falldiskussioner och behandlingar

• ADHD - hur får vi ordning på bokstäverna?• ADHD hos barn – över/underdiagnostik, behandling, risker och • möjligheter• ADHD hos vuxna – hur diagnostisera rätt, behandlingsalternativ, • gränsdragningar

• Urinvägsinfektioner – en utmaning i dag och i morgon• Nedre urinvägsinfektioner och asymtomatisk bakteriuri• Febrila urinvägsinfektioner

• Anemi• Anemi hos vuxna – järn, B12, folsyra • Anemi hos barn

• Varför gör jag inte som min doktor säger? • Hur retorik och kroppsspråk kan ge större samstämmighet i • patient-läkarmötet

Föreläsarnas powerpointbilder finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida, www.regionorebrolan.se/lakemedel under Läkemedelsrekom-mendationer/Mellansvenskt läkemedelsforum

Läkemedelsforum- Sveriges största möte i sitt slag!Boka in 1-2 februari 2017 – då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln i Karlstad. Form och innehåll väljs för att passa både primärvårds- och sjukhusläkare och är även mycket lämpligt för läkare under utbildning.

Foto Carina Westberg.

Documents

Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Gröna ...–rebro läns landsting/Vård... · kortikosteroid. De aktuella rekommendationerna är en avvägning mellan både