Texbook Hip Dislocation

7/23/2019 Texbook Hip Dislocation

http://slidepdf.com/reader/full/texbook-hip-dislocation 1/32

Dislokasi hip dan fraktur head femur

I. Pendahuluan---Dislokasi dan fraktur hip- dislokasi terjadi pada semua kelompok

umur dan menggambarkan cedera yang dapat terjadiketika beban yang abnormal

ditempatkan pada hip. Posisi femur saat kekuatan diterapkan menentukan

pola cedera. Kekuatan dapat bervariasi oleh kombinasi dari fraktur femur

manapun, fraktur interthrochanter, fractur neck femur, dislokasi hip, fraktur

asetabulum, fraktur head femur, dan fraktur pelviis. Dislokasi hip dan fraktur

caput femoral dipertimbangkan bersamaan karena fraktur head femur tidak dapat

terjadi tanpa subluksasi atau dislokasi hip dan pengobatan dasarkeduanya samaII. Dislokasi hip

A. Ikhtisar - Dislokasi panggul biasanya disebabkan oleh trauma sedang

sampai berat. Kebanyakan !"-#!$% terjadi akibat kecelakaan motor.

&isanya dihubungkan dengan jatuh dari ketinggian, cedera akibat olahraga,

dan kecelakaan karena industri. Dislokasi posterior lebih sering terjadi

dibanding dislokasi anterior #'-'" $%. () $dari pasien dengan dislokasi

hip tidak disertai dengan fraktur asetabulum, dan kebanyakan dislokasi

tanpa fraktur adalah dislokasi posterior hampir #) $%. Dislokasi dengan

asetabulum atau fraktur femur paling sering di posterior hampir ') $%.

*enurut sejarah, anggapan mekanisme dari dislokasi posterior adalah

kekuatan dashboard. +amun laporan terbaru menunjukkan banyak terjadi

cedera pada hip kanan, dan mekanisme cedera saat ini diyakini

berhubungan dengan pengendara yang menginjak rem dengan kaki kanan

dalam posisi hip yang fleksi, adduksi dan rotasi interna. Dislokasi anterior

sering dihubungkan dengan fraktur head femur dan atau impaksi. Dislokasi

hip mempunyai potensi kecacatan yang signifikandalam jangka panjang.

iteratur pertama menunjukkan hasil yang buruk sering dengan arthritis dan

nekrosis avaskuler A+%. aporanpertama didahului modalitas gambar

modern dan lebih mengerti vaskularisasi head femur. Diharapkan baha

dengan modalitas terbaru tersebut, hasil yang dicapai pada penanganan

pasien dengan cedera tersebut dapat ditingkatkan.

1



&ejarah - *etode modern pada penanganan dislokasi hip diublikasikan pada

tahun /#0' oleh 1enry 2acob 3igelo. 4ambaran klinik dan manuver

reduksi sama sama yang dilakukan saat itu. Pada tahun /'5), sistem

klasifikasi 6hompson dan 7ipstein dan sistem klasifikasi &teard dan

*ildford telah dipikirkan. Penjelasan 6ruenta mengenai vaskularisasi head

femur juga dipublikasikan dalam jangka aktu yang sama. 6idak sampai

itu, adanya 8omputed tomografi 86% pada tahun /'9) penanganan

dislokasi hip berkembang sampai sekarang.

B. 7valuasi- Pasien harus diperiksa secara lengkap untuk mencari associated

injury khususnya pada pasien yang tidak kooperatif. 8edera pelvis, femur

atau lutut manapun harus curiga adanya cedera pada hip. Posisi kaki sering

menjadi petunjuk dislokasi hip, tetapi tanda ini mungkin tidak ada jika

disertai fraktur neck dan corpus femur.

/. Pemeriksaan fisik

• :bservasi ; 8edera jaringan lunak dekat femur dapat dilokalisasi

tempat impaksi karena cedera dashboard dapat menyebabkan dislokasi

hip. Dokter harus mencari luka memar pada lutut. Posisi kaki yg

terlentang sering menunjukkan dislokasi. Pada dislokasi posterior,

kaki memendek dan difleksikan, adduksi dan rotasi interna. Akan

tetapi, sering kali dengan dislokasi posterior tidak direduksi, kaki

berada pada posisi netral. Dislokasi anterior, kski dalam posisi

rotasi eksterna, abduksi dan fleksi atau ekstensi sedang . 3esar

fleksi<ekstensi tergantung pada apakah dislokasinya di superior pubis%

atau inferior obturatur%.

• Palpasi ;=asa penuh di jaringan lunak pada pergeseran laicngsung

head femur mungkin jelas

• Pemeriksaan neurovaskular ; 8edera saraf &ciatic terjadi #-/' $ pada

dislokasi posterior, pada dokumentasi presentasi fungsi saraf.

Distribusi peroneal pada saraf sciatic sering terlibat dan biasanya

lebih dipengaruhi dibanding distribusi tibia

". 7valuasi radigrafi ; >otopolos harus selalu didapatkan untuk mencari

associated fracture sebelum percobaan reduksi. 86 &can sebaiknya

2



didapatkan, jika ada aktu, sebelum ireduksi dislokasi dilakukan di

ruang operasi dan setelah semua direduksi.

• >oto polos ;&krining aal radiografi pelvis anteroposterior AP%

diperlukan evaluasi pada kecurigaan dislokasi. Ketika evaluasi foto

polos, dokter pertama harus mencari associated fracture, teliti dalam

memperhatikan neck femur, corpus femur dan asetabulum. Dokter

sebaiknya hati-hati membandingkan kesesuaian hip joint. 1ead pada

dislokasi anterior hip tampak lebih besar pada radiografi sederhana

dibandingkan hip kontralateral yang normal? dislokasi posterior

tampak lebih kecil gambar /9-/%. 2ika curiga dislokasi, femur

seluruhnya dalam film, mencakup sendi lutut, dan semuanya

dibutuhkan. >ilm harus dievaluasi dengan baik mengesampingkan

fraktur ipsilateral, khususnya fraktur head femur nondisplaced, neck

femur atau asetabulum. >raktur head femur anteromedial adalah yang

paling sering dan akan didemonstrasikan oleh radiograph 2udet

:bli@ue. >oto polos setelah reduksi setidaknya pada dua posisi harus

didapatkan AP dan lateral atau AP dan judet obli@% harus didapatkan

evaluasi sesuai dengan sendi dan untuk melihat associated fracture.

86 post reduksi masih diperlukan karena fragmen kecil mungkin tidak

tampak pada foto polos.

4ambar /9-/ 4ambaran khas radiografi AP dislokasi hip pada pasien

fraktur kanan dan posterior hip- dislokasi di bagian kiri

3



• 86 ; 86 scan hip harus didapatkan setelah reduksi untuk menilai

kesesuaiann hip joint. Penilain terbaik dilakukan dengan mencarisubluksasi lateral pada potongan proimal yang menunjukkan hip

joint dan dari perbandingan ruang sendi pada potongan distal yang

mempengaruhi hip sampai cedera hip. 86 &can post reduksi juga cara

terbaik untuk memeriksa fragmen osteochondral bebas diantara sendi

4ambar /9-(%. >ragmen foveal kecil mungkin tertinggal tetapi

fragmen yang dikemukakan perlu dikenali. 2ika hip tidak dapat

diclosed reduksi dan jika aktu mengiBinkan, 86 scan post operatif

emergency direkomendasikan untuk menentukan apakah fragmen

dalam sendi memerlukan open reduksi. &etelah open reduksi bahkan

jika setelah 86 pre reduksi diperoleh, 86 scan post reduksi dianjurkan

jikaada pertanyaan mengenai konsentrasi dari reduksi

• *agnetic =esonance Imaging *=I% ; *=I dapat digunakan untuk

menilai hip yang telah direduksi dan telah ditemukan ketidaksesuaian

tapi tanpa jaringan yang dikemukakan pada 86 scan. *=I lebih baik

untuk mengevaluasi labrum, otot dan kapsul yang mungkin

mengacaukan dalam sendi. Peranan *=I pada penilaian pertama A+

yang dapat menunjukkan kerusakan ke otot obturator eksterna yang

menunjukkan cedera sampai arteri media sirkumfleks femur dan

mungkin meningkatkan risiko nekrosis avaskuler.

4



4ambar /9-" =adiografi post reduksi pada pasien yang diperlihatkan

di gambar /9-/

4ambar /9-( 86 scan aial yang menunjukkan kelainan fragmen head

femur

C. Klasifikasi 6abel /9-/ sampai /9-!% &istem klasifikasi harusnya sebagai

pedoman penatalaksanaan dan mempunya nilai ramalan. Dua sistem

klasifikasi modern &istem Komprehensif dan sistem 3rumback % pedoman

dokter dalam penatalaksanaan dari prognosis. Dua sistem sejarah sistem

6hompson dan 7ipstein dan sistem &teard dan *ildford% yang

diperkenalkan sebelum adanya 86. 2ika assosiated fracture menuntut

penatalaksanaan prognosis dari cedera biasanya ditentukan oleh kualitas

reduksi dari assosiated fracture. Prognosis dislokasi murni ditentukan oleh

kejadian A+ dan cedera chondral. Keduanya sulit ditentukan pada saat

post reduksi segera.

5



6abel /9-"

Klasifikasi Dislokasi Articulatio 8oae< 1ip 2oint 3erdasarkan Klasifikasi

&teart dan *ilford

6ipe Deskripsi

I 6idak ada fraktur acetabulum atau hanya sebuah kepingan kecil

II >raktur posterior rim dan stabil setelah dilakukan reduksi

III >raktur posterior rim dengan coae yang tidak stabil setelah di

6

6abel /9-/

Klasifikasi Dislokasi Articulatio 8oae<1ip 2oint 3erdasarkan Klasifikasi

6hompson dan 7pstein

6ipe Deskripsi

I Dislokasi articulatio coae< hip joint dengan atau tanpa fraktur minimal

dari acetabulum

II Dislokasi articulatio coae< hip joint dengan fraktur tunggal,besar dari

acetabulum rim posterior

III Dislokasi articulatio coae<hip joint dengan fraktur kominutif pada

acetabulum rim dengan atau tanpa fragmen besar

I Dislokasi articulatio coae<hip joint dengan fraktur dari acetabulum rim

dan dasar acetabulum

Dislokasi articulatio coae<hip joint dengan fraktur dari caput femoral



reduksi

I Dislokasi disertai dengan fraktur dari caput femur atau collumfemur

6abel /9-(

Klasifikasi Dislokasi 8oae &ecara Cmum

6ipe Deskripsi

I 6idak ada hubungan signifikan dengan fraktur, klinis tidak instabil setelah reduksi

konsentrik

II Dislokasi yang sangat kecil tanpa fraktur caput femoral dan acetabulum

signifikan ruduksi harus dilakukan dibaah anastesi general%

III 1ip< coae unstabil setelah reduksi atau menahan fragmen cartilago, labrum atau

tulang

I 1ubungan fraktur acetabulum dengan kebutuhan rekonstruksi untuk memulihkan

stabilitas dari hip<coae dan kesesuaian sendi

1ubungan cedera caput femoral dan collum femoral fraktur atau impaksi%

6abel /9-!

Klasifikasi Dislokasi 8oae 3erdasarkan 3rumback

6ipe Klasifikasi

/ Dislokasi coae posterior dengan fraktur caput femoral yang melibatkan inferomedial,

tidak berhubungan dengan bagian berat tubuh di caput femoral

/A Dengan minimal atau tidak ada fraktur dari rim acetabulum dan articulatio coae

stabil setelah reduksi

/3 Dengan fraktur acetabulum signifikan dan articulatio coae yang tidak stabil

" Dislokasi articulatio coae posterior dengan fraktur caput femoral yang melibatkan

7



berat badan superomedial di caput femur

"A Dengan minimal atau tidak ada fraktur pada acetabulum rim dan hip joint<articulatiocoae stabil setelah reduksi

"3 Dengan fraktur acetabulum signifikan dan articulatio coae<hip joint yang tidak stabil

( Dislokasi dari hip<coae arah tidak ditentukan% dengan fraktur collum femoral

signifikan

(A 6anpa fraktur dari caput femoral

(3 Dengan fraktur dari caput femoral

! Dislokasi anterior dari hip<coae dengan fraktur caput femoral

!A 2enis identasi? depresi dari superolateral yang melibatkan berat tubuh dipermukaan

caput femoral

!3 6ipe transchondral? fraktur osteocartilago yang melibatkan berat tubuh di caput

femoral

5 >raktur-dislokasi sentral pada hip<coae di caput femoral

/. 6hompson dan 7pstein /'5/%- sistem klasifikasi 6hompson dan 7pstein adalah

berdasarkan beratnya fraktur dari acetabulum dan atau fraktur dari caput femoral

6abel /9-/%

". &teart dan *ilford /'5!%- sistem klasifikasi berdasarkan pada stabilitas dari

coae setelah dilakukan reduksi dan kondisi dari caput femur. tabel /9-"%

(. Klasifikasi secara umum- sistem klasifikasi berdasarkan sifat reduksi dari coae,

fragmen yang tampak, reduksi coae yang stabil dan fraktur yang terkait. 6abel

/9-(%

!. 3rumback et al- Klasifikasi didasarkan pada arah dislokasi dan fraktur yang

terkait 6abel /9-!%

D. 1ubungan 8edera

8



1ubungan cedera digolongkan dalam " kategori yaitu berhubungan dengan dislokasi

dan berhubungan dengan trauma pencetus. 8edera sistem organ tambahan terjadi pada

'5$ pasien dengan trauma sekunder dislokasi coae untuk kecelakaan kendaraan

bermotor? (($ pasien memiliki cedera ortopedi lainnya. /5$ memiliki cedera perut,

"!$ memiliki cedera kepala tertutup, "/$ memiliki cedera dada, dan "/$ memiliki

cedera craniofacial.

/. 1ubungan cedera dengan dislokasi- cedera pada coae ditentukan dari beban

trauma, kecapatan transmisi beban, titik dari transmisi dan posisi kaki pada saat

trauma. &ebuah kekuatan yang diarahkan terpusat pada saat kaki abduksi

mengakibatkan fraktur pada pelvis, acetabulum, femur atau kombinasi

keduanya. &eperti gaya yang diarahkan lebih ke posterior dan pergerakan kaki

aduksi dan fleksi, maka fraktur-dislokasi dapat terjadi?dengan lebih aduksi,

dislokasi murni terjadi. Dampak posterior atau kekuatan pada saat abduksi dan

ekstensi kaki mengakibatkan dislokasi anterior. &ebagai tingkat penurunan

transmisi beban, pelvis dapat berputar, dan dislokasi murni menjadi lebih

mungkin. &ebaliknya, ketika transmisi beban cepat, pelvis tidak dapat memutar dan fraktur acetabulum atau caput femur lebih mungkin terjadi. Kejadiaan

fraktur pada caput femoris lebih tinggi dislokasi anterior karena ligamen anterior

yang kuat tidak mudah memungkinkan untuk terjadinya subluksasi coae.

Dinding anterior dari acetabulum lebih kokoh dan tahan patah dari dinding

posterior, sehingga hubungan caput femoralis menjadi lemah dan fraktur oleh

kekuatan geser.

• 8edera dari tulang setempat

a. >raktur acetabulum- sebuah penelitian melaporkan baha 9)$

pasien dengan dislokasi coae terkait dengan fraktur acetabulum.

>raktur dinding posterior adalah fraktur yang paling umum, tetapi

kekuatannya lebih kearah medial, pola fraktur apapun dapat terjadi.

b. >raktur caput femoral- >raktur caput femoral nanti dibahas secara

lebih rinci pada bab ini, tetapi dapat termasuk dampak maupun

9



fraktur. Kebanyakan fraktur caput femoral ')$% terjadi dengan

dislokasi posterior karena dislokasi posterior jauh lebih umum terjadi

dibandingkan dislokasi anterior. +amun, terdapat persentasi yang

tinggi dari dislokasi anterior yang mempunyai hubungan dengan

fraktur caput femoral 0#$% dibandingkan dengan dislokasi posterior

9$%.

c. >raktur collum femoral- >raktur collum femoral jarang terjadi pada

pasien dengan dislokasi coae. 4ambaran setelah reduksi dibutuhkan

penilaian secara hati-hati untuk fraktur displaced dan nondisplaced sepanjang caput femur.

d. >raktur corpus femur- fraktur corpus femoral jarang terjadi pada

pasien dengan dislokasi coae. >raktur ini membuat posisi kaki tidak

menjadi dislokasi dan kaki tidak dapat digunakan sebagai pengangkat

lengan selama reduksi manuver.

e. >raktur patella dan dislokasi genu- >raktur patella dan dislokasi genu

sangat membutuhkan foto E-=ay dari sendi atas dan baah injuri.

2ika patologi genu di identifikasi dan mekanisme cedera dari

kecelakaan kendaraan bermotor, ini insiden tertinggi untuk cedera

ipsilateral coae.

• 8edera jaringan lunak

a. &uplai darah untuk caput femoral- banyak sumber yang mennyuplai darah ke caput

femoral. +amun, arteri circumflea femoral medial A8>*% adalah pembuluh

darah yang penting. Pembuluh darah ini beranastomosis dengan cabang pembuluh

darah gluteus inferior di batas inferior piriformis dan kemudian menembus di dalam

kapsul ke insersio piriformis dan berjalan bersama sinovial kemudian masuk ke

caput di garis articular superolateral 4ambar./9.!%. A8>* memvaskularisasi area

yang tidak disuplai oleh arteri yang lain dan dapat menyuplai semua caput femoral.

8edera pada arteri ini oleh avulsi,transeksi,trombosis dan spasme menyebabkan

A+. Dislokasi posterior menyebabkan resiko pada arteri ini, sedangkan dislokasi

10



anterior menyebabkan relaksasi arteri ini, sehingga menjelaskan "$-/9$ tingkat

A+ dengan dislokasi posterior dan jarang terjadi pada dislokasi anterior. &elain itu

A8>* mungkin timbul dari baik femoralis umum atau lebih sering dari arteri

femoral profundus. Ketika A8>* muncul dari arteri femoralis, dislokasi posterior

menyebabkan penurunan lebih besar dalam aliran darah ke caput femoral. 6eori ini

berkontribusi untuk variabilitas dalam tingkat A+ setelah dislokasi.

4ambar /9-!. Proksimal femur tampak dari posterosuperior. 8atatan arteri circumflea

femoralis medial ujung panah putih%, pembuluh darah trochanter lateral tanda panah

putih% dan insersio cabang terminal ke caput femoral tanda panah hitam%. dicetak

ulang dengan iBin dari 4autier 7, K. 4anB Krugel +. et al. Anatomi arteri circumflea

femoral medial dan implikasi bedah. J Bone Joint Surg 3r.")))? #" 5% 09' F 0#(.%

b. 8edera nervus statik-laporan tingkat kejadian cedera nervus statik berkisar dari 9$

sampai "9$. Insiden sekitar 5$ pada anak-anak. Ini terjadi secara eksklusif dengan

dislokasi posterior, dengan tingkat tertinggi terjadi pada fraktur-dislokasi posterior

seperti yang akan diharapkan dari arah displaced fragmen dinding posterior.

Distribusi peroneal nervus isciatic lebih sering terbaa dari distribusi tibial untuk

diketahui alasan, meskipun bagian posterior dari cabang

perionealkarenaituakanlebihteregang. *ekanisme trauma dicurigaidari trauma

11



tumpullangsung, peregangannervusischiadicusdisekitar caput femoris yang

berpindahke posterior.

c. 8edera igamentum 6eres. igamentum 6eres mengalami robekan saat terjadi

dislokasi. =obekan bisa terjadi pada bagian medial atau paling sering terjadi avulsi

sebagian kecil dari fovea. 2ika avulsi tersebut membuat sela antara permukaan artikular

setelah reduksi maka harus diperbaiki. 3agaimanapun jika hal tersebut terjadi difovea

dan tidak mengenai caput hal ini bisa dibiarkan.

d. 8edera abrum acetabular. abrum acetabular bisa mengalami avulsi dari tepi tulang

acetabulum pada kedua sisi atau sisi yang berlaanan dari tempat disklokasi dan bisa

menjadi celah saat reduksi. 8edera labrum bisa menjadi sumber munculnya suatu gejala

setelah proses reduksi berhasil dilakukan.

e. 8edera kapsul joint . kapsul joint bisa terjadi cedera saat terjadi disklokasi. Ketika

caput femoris memiliki button-holed meleati kapsul maka proses reduksi sulit

dilakukan. Kapsul juga bisa menjadi sela selama reduksi.

f. 8edera otot. :tot rotator eksternal biasanya sering mengalami robekan saat terjadi

dislokasi posterior dan bisa menjadi sela selama reduksi. :tot gluteus medius juga bisa

terlepas sebagiam dari tempat insersi femur saat terjadi dislokasi obturator.

g. 8edera Arteri . 6ekanan nadi harus dievaluasi melakukan pemeriksaan fisis, karena

arteri femoralis bisa tertekan saat terjadi dislokasi anterior.

". 8edera yang berhubungan dengan trauma. &angat penting untuk mengetahui

mekanisme trauma untuk memberikan informasi yang lebih terhadap kemungkinan

yang berhubungan dengan cedera.

• 3eban transmisi. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anggota tubuh harus hati-

hatidimulai dari titik cedera hingga seluruh bagian dari hip. 6elapak kaki,

pergelangan kaki, tungkai baah, lutut, dan paha harus semua dilaporkan hasil

pemeriksaannya. 2ika cedera terjadi di posterior yaitu os pelvis dan os vertebra

lumbal juga harus dievaluasi

12



• Distant injuries. Dislokasi hip banyak yang terjadi oleh Karena energi trauma

yang besar dan #5$ pasien memiliki lebih dari satu cedera sehingga semua pasien yang masuk harus dievaluasi . pasien sering mengalami cedera deselarasi

dan kerusakan pada rongga toraks atau abdomen bisa terjadi , cedera seatbelt

juga bisa terjadi.

7. 6erapi . 6erapi yang berhubungan dengan fraktur dibahas pada bagian cedera yang

spesifik. 6erapi yang dijelaskan disini yaitu penanganan untuk dislokasi hip yang

dilakukan secara bertahap. 8edera ini merupakan salah satu kasus kegaatdaruratan

ortopedi yang membutuhkan reduksi hip yang cepat untuk melindungi aliran pembuluh

darah pada caput femoris dari penekanan yang lebih lanjut. 6ambahan reduksi penting

untuk meminimalisir peregangan dari nervus siatik. amanya aktu untuk relokasi

memiliki pengaruh yang langsung pada beratnya cedera saraf yang terkena. Insidens

cedera saraf mayor siatik sangat tinggi pada pasien yang dirujuk dengan dislokasi hip

dan pada pasien cedera saraf yang memiliki aktu yang cukup untuk dilakukan reduksi.

dislokasi hip merupakan kasus kasus kegaatdaruratan dan terkadang menjadi urgensi

dibandingkan fraktur terbuka. =ata-rata dari A+ dan arthritis yang dini meningkat jikaterjadi dislokasi hip dengan onset lebih dari enam jam.

13



1. 6erapi yang berkaitan dengan cedera. &aat pasien masuk maka harus dievaluasi apakah

cedera tersebut mengancam nyaa atau membutuhkan penanganan segera sebelum

dilakukan reduksi hip. >raktur os femur >raktur neck femur perlu untuk dioptimalkan

dan distabilkan sebelum dilakukan reduksi hip. Ketika perlu dilakukan open reduction

>raktur os femur bagian proimal harus distabilkan terlebih dahulu. Dimanapun

>rakturnya maka bisa diterapi setelah dilakukan reduksi hip joint .

2. R eduksi tertutup. Kecuali pada kasus yang berkaitan fraktur dengan neck femur

makareduksi tertutup harus dilakukan pada semua kasus dislokasi hip. Gang berkaitan

dengan fraktur caput femoris atau terjadi avulsi bagian terkecil dari suatu sisi mungkin

menunjukkan sebuah keterkaitan dari avulsi labrum dimana bisa menjadi hambatan saat

dilakukan reduksi tertutup. R eduksi hip dengan potongan- potongan aman untuk

pembuluh darah pada dislokasi hip. Idealnya hanya satu upaya yang diperlukan pada

reduksi, sehingga variabel- variable seperti sedasi pasien, posisi pasien, pengalaman

seorang ahli dan jumlah asisten harus maksimal menyokong proses reduksi agar

berhasil. *aneuver reduksi dalam kasus kegaatdaruratan terbatas pada satu usaha.

>raktur iatrogenik dari neck femur telah dilaporkan setelah upaya yang besar dalam

reduksi

14



Dua teknik yang dibahas untuk reduksi dislokasi hip posterior tidak memiliki

perubahan dengan teknik Bigelow.

• 6eknikuntukdislokasi hip posterior

1. 6eknik llis dan Bigelow. Pasien dalam posisi supine. Didorong countertraksi ke

anteroposterior pada &IA&. 6ungkai dalam posisi netral dengan lutut difleksikan

saat dilakukan traksi dan tungkai perlahan-lahandiangkat, rotasi internal dan

adduksi. R elokasi dari ligament anterior terkadang juga dilakukan fleksi panggul

secara perlahan-lahanhingga ')H dan lutut difleksikan. Dengan traksi yang

maksimal, tungkai ditarik dengan lembut , rotasi internal dan rotasi eksternal.Prosedur reduksi yang tidak halus bisa mudah diraba dan sesekali terdengar.

6arikan yang perlahan-lahandari kekuatan suatu traksi lebih efektif

dibandingkan tarikan yang tiba-tiba. Anestesi general lebih baik dengan

kesadaran penuh.

6eknik allis dan bigelo

15



6eknik stimson

2. 6eknik &timson. Pasien dalam posisi prone hip difleksikan ')H secara pasif.

Ipsilateral difleksikan ')H dengan kekuatan bertumpu atau berada di bagian

belakang dari betis bagian proksimal. *aneuver reduksi di teknik ini pada

umumnya sama dengan tekniksupine. +amun teknikini memilikikontraindikasi

pada pasien dengan multiple trauma akan tetapi bisa digunakan untuk

melindungi cedera ketika sedasi penuh tidak tersedia. Karena ini mungkin lebih

mudah untuk pasien merelaksasikan tungkai baah yang dipengaruhi oleh

gravitasi.

• 6eknik untuk dislokasi hip anterior

• Dislokasi anterior merupakan salah satu yang susah untuk direduksi

dibandingkan dislokasi posterior. 2ika satu atau Dua upaya sudah dilakukan

dengan sedasi optimal tidak berhasil maka prosedur harus dilakukan di kamar

operasi. *etode reduksinya berbeda dengan yang sudah dibahas sebelumnya

untuk dislokasi posterior . Dengan posisi tungkai yang terbaik adalah dalam

posisi rotasi internal dan rotasi eksternal sehingga caput bisa dikembalikan pada

posisi semula. Kekuatan lateralisasi pada femur proksimal dapat membantu

dengan reduksi. 1al ini bisa dilakukan dengan penekanan langsung pada caput

femoris di region inguinal. Atau jika berada di kamar operasi sebuah pin Schan!

pada femur proksimal capsul anterior biasanya menghambat proses reduksi

16



(. Penilaian stabilitas. Dalam ilmu tradisional telah menilai klinis stabilitas dari hip

joint segera setelah reduksi. 1al ini mendatangkan pertanyaan dengan

kemampuan dari 86-scan untuk memprediksi stabilitas. 2ika pada fraktur

acetabulum posterior ketidakstabilan yang minimal bisa jadi sangat susah untuk

mendeteksi secara klinis. 2ika saat direduksi sangat tidak stabil traksi skeletal

dilakukan harus sesuai. 2ika reduksi telah dilakukan maka 86-scan post reduksi

harus dilakukan untuk menentukan jika hip tidak stabil 5)$ dinding

posterior terlibat. Pada kasus dimana stabililitas tidak bisa yang diprediksi

dengan 86-scan J 5)$ dinding posterior terlibat. 7valuasi untuk stabilitas

harus diliat di kamar operasi dengan keadaan pasien rileks dengan fluroskopi

untuk mendeteksi derajat kecil dari subluksasi.

• &tabilitas anterior. 1ip diabduksikan, flei dan eksternal rotasi, jika gravitasi

dari dislokasi hip tidak stabil.

• Ketidakstabilan 1ip. 2ika hip tidak stabil cedera pada tulang yang tidak stabil,

membutuhkan perlu difiksasi dengan open reduksi dan internal fiksasi.

Pembungkus dari tulang acetabulum sekitar !)$ dari caput femoris dan

labrumnya memperluas cakupannya 5)$ jikatidak ada fraktur mungkin tidak stabil.

!. Penilaian kesesuaian. &emua reduksi harus memiliki foto postreduksi. 2ika tidak

direduksi, maka reduksi lainnya dilakukan sebaiknya dikamar operasi. 2ika hip

direduksi 86-scan dilakukan untuk menilai kesesuaian dan untuk melihat potongan-

potongan ruang antarjoint. Pada hip yang terlibat harus identik dengan hip yang

tidak terlibat. &ebuah disklokasi hip posterior membutuhkan penyokong di baah

trochanter mayor untuk menjaga gravitasi dari subluksasi lateral hip. 2ika hip tidak

sesuai atau tidak kembali ke posisi semestinya mungkin penyebabnya bisa

diidentifikasi . jika tidak terlihat kelainan tulang pada 86-scan, *=I, mungkinbisa

terlihat Pada jaringan lunak. Perbaikan dari sela pada jaringan lunak. Adalah ajib

dilakukan. Pendekatan operatif adalah upaya untuk mengembalikan jaringan

keadaan normalnya. 3aru-baru ini digunakan artroskopi hip untuk membuang

potongan- potongan pada hip joint harus dilokasikan dengan traksi skeletal hingga

menunggu aktu untuk operatif berupa fiksasi atau removal

17



5. =eduksi terbukaKetidakmampuan melakukan reduksi tertutup biasanya merupakan

hasil dari tidak adekuatnya relaksasi<paralisis, hambatan dari kapsul hip dana tau oleh

otot retator eksternal, atau adanya fraktur femur yang mengakibatkan hip joint sulit

untuk dikontrol. Kegagalan dalam melakukan reduksi tertutup merupakan indikasi

untuk reduksi terbuka segera dan secepatnya. &elama reduksi terbuka dilakukan, lebih

dipentingkan untuk melindungi vaskularisasi. 1ip joint yang tidak dapat direduksi

tertutup, hip joint yang disertai fraktur yang tidak stabil setelah reduksi, dan hip yang

tidak kembali kebentuk semula setelah direduksi maka memerlukan tindakan operasi.

2ika dislokasi, ketidakstabilan, atau tereksposnya fragmen posterior, makan pendekatan

secara posterior adalah pilihan yang seharusnya digunakan. 3agaimanapun, pada kasus

yang jarang pada dislokasi posterior yang tidak dapat direduksi dengan fraktur

caput<collum femur maka pendekatan anterior seharusnya yang digunakan. Pemilihan

pendekatan lebih detail jika disertai dengan fraktur caput femoris.

0. *anajemen postreduksi---status pengangkatan berat berdasarkan oleh adanya fraktur

yang terlihat. Pada kasus dengan hanya dislokasi, pengangkatan berat sebagaimana

toleransi kemapuan penyokong hingga control pada tungkai didapatkan kembali.Pengangkatan berat dini bukan merupakan predisposisi untuk terjadinya A+. 6indakan

yang cocok untuk hip direkomendasikan untuk 0 minggu mengikuti dislokasi yang

terjadi.

>. 6eknis operasi yang sesuai1ip joint merupakan jenis sendi dengan konfigurasi ball-

and-socket. &endi ini kebanyakan disusun oleh jaringan lunak, termasuk labrum

fibrokartilago, ligament transversa acetabulum, dan kapsul sendi. Pada dislokasi

posterior tanpa fraktur, kapsul posterior mengalami avulsi dari tempat melekatnya ke

labrum dan caput femoris keluar meleati musculus gemellus superior atau meleati

interval antara musculus pififormis dan musculus obturator internus.

/. AnatomiPenunjuk utama adalah nervus ischiadikus, lokasi dari *>8A, dan

struktur pada labrum dan kapsul.

18



+ervus ischiadicus ;nervus ini akan bercabang menjadi " nervus peroneal dan nervus

tibialis% dari dalam panggul. &ekitar #5$ nervus yang masuk akan keluar melalui

inferior musculus piriformis. +ervus tersebut kemudian kesuperfisial ke otot rptator

eksternal musculus gemelli dan obturator internus% dan dibagian lateral dari tuberositas

ischium.

Perdarahan pada caput femorissuplai darah ke caput femoris telah disebutkan

sebelumnya. 1al tersebut dapat mengalami trauma. Dan vascular ini juga dapat rusak

selama dilakukan perasi dengan pendekatan anterior atau posterior. *>8& adalah

dalam bahaya pada lokasi several. askularisasi memasuki lapangan operasi sepanjang

pinggir dari musculus obturator eksternus. Kemudian akan kearah superior sepanjang

insersi dari musculus rotator eksterna, sekitar / cm dari insersinya hingga ke daerah

intertrochanterica gambar /9-#%. askular ini beranastomosis dengan cabang dari arteri

gluteus inferior yang kemudian menuju sepanjang pinggir inferior dari musculus

piriformis. ascular bagian distal akan beranastomosis di profunda menujun ke

musculus piriformis dan menembus capsul sendi setinggi insersi musculus piriformis.

Kemudia akan menuju ke synovial kemudian naik ke tepi lateral dari collum untuk memasuki bagian distal dari margin articular lihat gambar /9-!%. 6rauma pada *>8A

merupakan hal yang paling sering terjadi ketika menurun ke otot rotator eksternal,

ketika membuka kapsul sendi, atau ketika menempati daerah retractor disekitar lateral

dari collum femur.

19



okasi anatomi dari *>8A sepanjang collum posterior daro os femur. Pembuluh darah

meleati ke bagian posterior musculus obturator eksternus, dan anterior otot rotator

eksterna, termasuk musculus obturator internus. A. lebih dekat dengan trochanter minor?

3 dan 8, lebih dekat dengan insersio otot.

abrummelekat pada rim acetabulum, kecuali bagian inferior, dimana akan melekat

pada ligamentum acetabulum transversa. 3agian dalam labrum berada sam tinggi

dengan kartilago, dan pada bagian luarnya, terdapat daerah istirahat diantaranya dan

kapsul. abrum memperpanjang untuk melingkari acetabulum hingga sekitar 5)$

namun tidak ikut berpartisipasi dalam gerakan statis yang meleati hip. &erat yang

lebih dalam berbentuk sirkular dan sangat kuat, sehingga labrum tidak biasanya

mengalami robekan namun dapat terjadi avulsi dari perlekatannya di acetabulum.

Ketika trauma labrum ditemui selama reduksi terbuka, hal ini belum disepakati apakah

harus diperbaiki atau direseksi.

KapsulKapsul terdiri dari " lapisan. Kedua lapisan ini tidak terpisahkan namun

memiliki fungsi yang jelas berbeda. apisan dalam berupa longitudinal dan berasal dari

acetabulum yang parallel ke collum femur untuk memasuki daerah proksimal femur,

dan ini merupakan daerah yang jarang dijumpai terjadinya subluksasi lateral. apisan

20



luar berjalan oblik dalam ( kelompok " kelompok dianterior dan / diposterior. Anterior

band ligament 3ogeli G-shape% merupakan ligament yang besar dan kokoh? yaitu

ligament iliofemoral dan ligament pubofemoral. igament posterior adalah ligamen

ischiofemoral. Dan ini berfungsi untuk membatasi gerakan fleksi dan ekstensi. Kapsul

sendi juga diperkuat oleh caput musculus rectus fempris dari arat anterior dan musculus

gluteus minimus dari superior.

". Pendekatan pembedahanPendekatan pembedahan yang dipilih bergantung pada

lokasi dari trauma. Pendekatan Kocher-angebeck digunakan untuk pembukaan dari

posterior. Cntuk pembukaan dari anterior dapat melalui true anterior, anterolateral, atau

pendekatan langsung dari lateral.

Pendekatan posterior Kocher-angebeck%nervus ischiadicus harus diproteksi, dan

hanya retractor tumpul yang boleh digunakan. Proteksi *>8A dibutuhkan baha

diseksi tidak kea rah distal meleati musculus obturator eternus karena pembuluh

darah berjalan sepanjang tepi inferiornya. 2ika otot rotator eksterna harus diturunkan,harus dilakukan /,5 sampai " cm dari insersinya. 2ika kapsul akan diinsisi, harus

dilakukan dari dalam sendi sepanjang rim acetabulum sehingga tidak mencederai

pembuluh darah pada labrum. =etractor seharusnya tidak pernah diletakkan sepanjang

tepi lateral dari collum, sebagaimana yang sering dilakukan pada total hip arthroplasty,

karena hal itu dapat meursak arteri yang berjalan dalam synovial refleion.

Pendekatan Anterolateral Latson-2ones, 1ardinge, Dall, atau 6hrochanter &lide%

Dikarenakan insisi kulit ditempatkan di lateral, pendekatan anterolateral bekerja lebih

baik jika akses keduanya, anterio dan posterior aspek dari hip diperlukan, contohnya

dengan adanya fraktur intertrochanterica atau collum femur. Potongan trochanter

merupakan diseksi yang luas, tapi hal ini dibolehkan untuk operasi dislokasi dari hip

dan akses penuh pada acetabulum dan caput femur. 1al ini juga akan disertai dengan

pendekatan posterior dengan digastric trochanteric osteotomy yang akan dibahas

kemudian. Pembukaan pada kapsul harus dilakukan sebelumnya, dan lagi, tidak ada

21



rotator yang ditempatkan sepanjang collum femur lateral. 8abang dari pembuluh darah

circumfleksus lateral femur akan bertemu disepanjang bagian anteromedial collum dan

mungkin dapat dikorbankan.

Pendekatan anterior &mith-Petersen%Pendekatan anteriorditujukan untuk dislokasi

anterior atau dislokasi dengan fraktur caput femur anterior karena diseksi medial

membolehkan untuk penempatan yang lebih mudah dari kompresi scre ke dalam

fragmen fraktur. &edangkan diseksi yang kecil akan timbul dengan pendekatan ini.

Cnterval antara musculus lateral tensor dan musculus &artorius, nervus femoralis

cutaneous harus dilindungi. 1al ini dapat dilakukan dengan menempatkan nervus

setinggi arteri iliaca sircumfleksus superfisial, yang mana akan menembus fascia. Pada

diseksi yang lebih dalam, pembuluh darah yang meleati rectus femoris merupakan

cabang ascendens dari arteri sirkumfleksus femoralis.

4. Komplikasi dari traumaKomplikasi yang terjadi dapat pula bersifat sistemik

ataupun local. Komplikasi sistemik lebih sering didapatkan pada keadaan trauma berat

daripada dislokasi. Pada komplikasi local yang dapat terjadi yaitu trauma nervus

ischiadicus, A+, Artrhitis, dan dislokasi rekuren

/. trauma nervus ischiadicusterjadi pada sekitar 9-"9 $ kasus dislokasi hip posterior.

1al ini lebih umum pada dislokasi yang disertai dengan fraktur daripada hanya

dislokasi. 6rauma pada saraf bekan merupakan indikasi untuk reduksi terbuka.

7lectromyography pada ( bulan setelah trauma dapat digunakan untuk menentukan

prognosis namun biasanya tidak mengubah managemen,yang mana haris menunggu /#-

"! bulan dan kemudian memperlihatkan defisiensi residual. Pasien yang tidak bisa

dorsofleksi pada angkle harus diperiksa segera untuk mendeteksi adanya e@uinus

kontraktur. 6idak ada pembedahan untuk memperbaiki kelainan ini dalam kurun aktu

setidaknya / tahun.

". A+A+ dilaporkan muncul pada "-/9$ kasus dislokasi posterior hip A+

lebih jarang setelah dislokasi anterior%. Angka A+ meningkat jika hip mengalami

dislokasi 0-/" jam. 1al ini dicurigai baha banyak trauma pada pembuluh darah

bukanlah avulsi atau transeksi melainkan berupa kompresi, kekakuan, spasme, atau

22



kombinasi. &uatu penelitian memperlihatkan baha angka A+ meningkat dari !,#$-

dengan reduksi dalam 0-/" jam. Investigasi mencurigai baha angka kejadian A+

mungkin menjadi nilai terendah dan angka tertinggi dilaporkan adalah kerusakan

vascular selama reduksi terbuka.

(. Arthritismerupakan komplikasi yang paling sering ditemui dari semua trauma pada

articular. Kerusakan kartilago dapat timbul melalui berbagai cara. Progresifitas arthritis

bergantung pada keparahan trauma berdasarkan mekanikal dan biokemikal dari sendi.

Demikian juga, fraktur malunion dan union bisa menjadi kontributor terhadap kecacatan

jangka panjang kepada pasien dengan fraktur ; dislokasi. Anterior dislokasi tipenya

lebih prone untuk perkembangan arthritis secondary dalam tingkat yang lebih tinggi

terhadap impaction injury.

• "hird-body-wear . 6ulang yang terlihat dari caput femoris atau acetabulum%,

cartilago labium ; articular% atau jaringan lunak otot, tendon, capsul%

menghasilkan third-body ear dalam hip dan menghantarkan arthritis dini.

• 6ekanan langsung ; jika terjadi reaksi seketika pada kartilago akan meleati

beberapa ambang batas, chondral mematikan dapat langsung muncul. Ini dapat

muncul saat tabrakan atau pada ssat dislokasi caput femoral dan menekan ilium.

• &hearing ; pada dislokasi hip, menggores sepanjang acetabular rim dan dapat shear

off posisi dari articular cartilage.

• Defisiensi nutrisi ; articular cartilage menerima nutrisi dari synovial dan yang tidak

mendapat cairan synovial saat dislokasi.

!. dislokasi berulang ; dislokasi berulang sangat jarang. Kebanyakan dinposterior.

Karena bisa termasuk sebuah kombinasi versi femoral, soft tissue impigemen, labral

avulsion dan kelemahan capsular. 6reatment yaitu langsung kepada struktur yang

langsung ditemukan.

5. heterotopic ossification ; heterotopic ossification pada jaringan lunak mengelilingi

hip joint dapat muncul dengan atau tanpa open treatment. Ini bisa atau tidak memiliki

pengaruh pada range of motion.

23



0. nyeri yang menetap ; diluar dari faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya,

penyebab utama dari nyeri yang dirasakan terus-menerus setelah dislokasi yaitu labral

injuries, fraktur acetabular rim avulse yang tidak semuanya mneyebabkan gejala dan

terjadi clicking atau catching. Diagnosis dari labral injuries dan fraktur avulse dapat

didiagnosis apabila positif impigment test, yang mana berkorelasi dengan penemuan

*=. treatment harus dijahit untuk penemuan kondisi patologi. Arthiscopy dianjurkan

untuk beberapa jenis lesi.

1. Komplikasi 6reatment

/. Infeksi- tingkat infeksi ($ sampai 5$ untuk tindakan operasi yang dijelaskan karena

pada capsular injuri, apabila infeksi yang dalam muncul, a septic joint harus

diasumsikan dan ditindaki dengan sesuai.

". &ciatic nerve injury ; tingkat dari cedera sebagai hasil dari treatment dislokasi yang

tidak diketahui, tetapi tingkat dari pendekatan Kocher-angenbeck untuk fraktur

acetabular adalah //$ range "$ sampai /9$%. &araf dapat terjepit pada heterotypic

ossification dan terlihar sebaga delayed sciatic neurapraia.

(. A+ ; tingkat dari hasil A+ dari pengobatan dislokasi hp tidak diketahui, tetapi

tingkat yang lebih tinggi dari seri sebelumnya secara parsial dapat menghubungkan

keterlambatan reduksi dan kerusakan intraoperatif ke *>8A.

!. 6romboemboli ; pasien dengan hip dislokasi umumnya membutuhkan prophylais.

I. 1asil ; hasil dari murni dislokasi secara luar bergantung pada A+, arthritis dan

heterotopic occification. &eri yang dilaporkan menunukkan hasil yang bagus atau

sempurna dari !#$ samapi '5$. 1asil dari dislokasi hip dengan sebuah fraktur yang

dihubungkan sering ditunjukkkan dari hasil fraktur. Faktor prognostic yang paling

penting pada dislokasi hip adalah waktu reduksi (<6 – 12 jam untuk menghindari

kerusakan yang terjadi pada suplai dan ke caput femoral. &uatu report

mengindikasikan ##$ hasil fungsional baik atau sempurna pada dislokasi hip berkurang

menjadi 0 jam. Cntuk pengurangan hip lebih besar dari 0 jam, hanya !"$ memiliki

hasil baik dan sempurna. >aktor yang terpenting kedua adalah memastikan kesesuaian

yang nyata reduce joint untuk menghindari kerusakan yang terjadi pada articular

cartilago.

24



III. >raktur 8aput >emoral

A. Ikhtisar - fraktur caput femoral selalu menjadi hasil dislokasi hip atau subluasi.

Informasi yang bersangkutan tentang anatomi, presentasi, evaluasi dan manajemen

terlihat di bagian sebeluumnya pada dislokasi hip. 6otal #"$ sampai '"$ dislokasi hip

adalah posterior dan !$ sampai /#$ berhubungan dengan fraktur caput femoralis.

Antara 0#$ dan 99$ dislokasi hip anterior mempunyai hubungan fraktur capur

femoral. *eskipun insidennya tinggi, hanya /)$ dari fraktur caput femoral hasil dari

dislokasi anterior karena jumlah dislokasi posterior lebih besar. Dua tipe dari fraktur

caput femoral adalah shear atau cleavage injuri, termasuk juga dengan anterior atau posterior dislokasi dan impaction atau crush injuri, dimana yang termasuk dislokasi

anterior. okasi, comminute dan displasment merupakan susunan yang berhubungan

dari hip dan banyak sekali yang disatukan dalam hip selama terjadi traumatik. Posisi

yang sama pada kaki menentukan apakah ada hip dislokasi tau tidak osseous injuri. 2ika

hip flei dan adduksi hip seperto dislokasi tanpa osseous injuri, jika hip ekstensi dan

abduksi, kekuatan aial lebih langsung terlibat di hip joint dan menghasilkan fraktur

caput femoral atau acetabular. Dengan dislokasi posterior, fraktur caput femoralis

jenisnya melibatkan aspek caput anteromedial. Dampak dari permukaan cancellous bisa

terjadi dislokasi hip pada permukaan retroacetabular. Cntuk dislokasi anterior, jenis

fraktur yaitu dampak dari infrafoveal.

3. 7valuasi ; evaluasi sama dengan garis besar pada bagian dislokasi hip.

8. Klasifikasi ; ada " sistem klasifikasi pada fraktur caput femoral. Klasifikasi Pipkin

tabel /9-5 dan gambar /9-'%, publikasi tahun /'59, adalah perluasan dari 6hompson

dan 7pstein 6ipe dislokasi hip posterior. Itu mencakup hubungan injuri dan

membutuhkan informasi prognostic. Klasifikasi pipkin adalah pipkin adalah sistem

yang paling umum digunakan. >raktur tipe / adalah infrafoveal digolongkan oleh

gangguan pada ligamen teres. >raktur tipe III meakili seluruh fraktur caput femoral

dengan terhubung fraktur neck. >raktur tipe I meakili setiap fraktur caput

berhubungan dengan fraktur acetabular. 3rumback et al. memperkenalkan sistem

klasifikasi pada tahun /'#9, uang mencakup fraktur anterior ; posterior dislokasi.

25



3elum ada seri yang dipublikasikan menggunakan sistem terbaru. Dampak fraktur dari

caput femoral tidak memiliki sistem klasifikasi.

!ipkin "lassification of !osterior #ip Dislocation

$ype % Dislocation ith femoral fracture caudal to fovea centralis

$ype %% Dislocation ith femoral fracture cephalad to fovea centralis

$ype %%% 6ype I or II M fracture of femoral head

$ype %& 6ype I or II M fracture of acetabulum

Pada dislokasi posterior dengan fraktur caput femoris yang tidak dapat direduksi, dapat

dilakukan pendekatan Kocher-angenbeck. &eperti yang telah dijelaskan sebelumnya,

caput femoris mungkin dikancing melalui kapsula posterior atau short e#ternal rotator .

&truktur-struktur ini sukar dicapai melalui pendekatan anterior. &etelah melakukan

pendekatan posterior yang standar dan melepaskan short e#ternal rotator / sampai " cm

dari insersinya @uadratus femoris tidak boleh diambil untuk mempertahankan suplai

26



darah ke caput femoris%, panggul sering terjadi dislokasi melalui trauma kapsulotomi

pada visualisasi caput femoris dan eksisi<fiksasi fragmen. Kapsulotomi mungkin

berlebih sehingga ke rim acetabulum untuk meningkatkan visualisasi jika diperlukan.

Dengan pendekatan Kocher-angenbeck, pendekatan anterior tambahan mungkin

diperlukan untuk fiksasi fragmen. Pendekatan alternatif adalah dengan menggunakan

osteotomi digastric trochanter pada dislokasi anterior yang menggunakan pendekatan

Kocher-angenbeck. Dengan salah satu pendekatan tersebut, suplai darah caput femoris

mesti dipertahankan. Apa yang unik pada cedera ini adalah fiksasi fraktur melalui

permukaan artikular. $ountersunk standard screw atau pelbagai pitch headless screw

mungkin digunakan. &cre khusus mempunyai diameter yang kecil. igamentum teres

mungkin ditranseksi untuk membantu reduksi terbuka. igamentum teres biasa di

debridement untuk mencegah interposisi setelah dilakukan reduksi. Dengan pendekatan

apapun, kapsula harus diperbaiki dan jahitan anchor digunakan jika perlu.

(. Pipkin tipe III- cedera Pipkin tipe III merupakan cedera paling jarang terjadi. =eduksi

tertutup pada dislokasi panggul merupakan kontraindikasi. &emua pasien perlu

mendapatkan evaluasi pembedahan melalui pendekatan anterolateral Latson-2ones%atau pendekatan anterior &mith-Peterson% yang membolehkan mencapai kedua aspek

anterior dan posterior dari sendi panggul. >raktur collum femoris mesti distabilisasikan

dahulu sebelum melakukan reduksi dislokasi panggul. 2ika caput fragmen besar, reduksi

collum dan caput fragmen dilakukan bersamaan. 2ika pasien secara fisiologi sudah tua

dan caput femoris yang dikurangi tidak berdarah dari drill lubang " mm pada caput,

hemiartroplasti atau total artroplasti panggul mungkin dapat dipertimbangkan.

!. Pipkin tipe I- tipe dan lokasi dari fraktur acetabulum menunjukkan pendekatan

pembedahan pada acetabulum. Pendedahan acetabulum tidak dikompromi. >raktur

caput femoris yang bersamaan boleh ditatalaksana dengan pendekatan anterior yang

berasingan &mith-Peterson% jika perlu. +amun, pendekatan posterior Kocher-

angenbeck membolehkan visualisasi acetabulum posterior, dan kemudian osteotomi

digastric trochanter pada pembedahan dislokasi anterior dapat dilakukan untuk

mencapai caput femoris. >raktur caput femoris harus difiksasi atau dieksisi bagi

membolehkan menggerakkan panggul lebih cepat. &tabilisasi panggul perlu

27



dipertimbangkan secara hati-hati lebih-lebih lagi pada potongan fragmen. 2ika boleh,

cedera impaksi pada acetabulum maupun caput femoris harus dielevasi dan distabilisasi

seaktu prosedur operasi.

4. =ehabilitasi- pasien harus melakukan latihan =:* secara agresif setelah dilakukan

fiksasi terbuka pada fraktur Pipkin. "oe-touch weight bearing digunakan untuk #

minggu pertama dan kemudian dilanjutkan sehingga weight bearing dapat ditoleransi.

1. 6ehnik operasi- pendekatan operasi telah dijelaskan. Perincian berikut tentang tehnik

menggunakan osteotomi digastric trochanter pada dislokasi serta pendedahan caput

femoris dan acetabulum. Dilakukan insisi standar pendekatan Kocher-angenbeck.

>asia lata dipisahkan dalam satu garis dengan kulit. 3atas posterior dari gluteus medius

dilokalisir, kaki di internal rotasi supaya mempermudah prosedur. :steotomi dilakukan

dengan medial oscillating saw dari ujung trochanter mayor tetapi lateral dari insersi

short e#ternal rotator . :steotomi dilebarkan ke distal sehingga batas posterior dari

vastus lateralis ridge. >ragmen yang telah diosteotomi kemudian dirotasi ')N dan

retraksi ke anterior. Panggul kemudiannya difleksi dan eksternal rotasi. Permukaan datar

antara piriformis dan gluteus minimus dilokalisir, dan minimus menggambarkan

posterior, posterosuperior dan kapsula anterior. Kapsulotomi tipe-O kemudian dilakukan

sepanjang aksis panjang collum femoris. Panggul kemudian dibuat dislokasi dengan

fleksi dan eksternal rotasi yang lanjut dan ditempatkan dalam kantong steril pada meja

sisi berlaanan. Dengan memanipulasi kaki, pandangan penuh caput femoris dan

acetabulum dapat diperoleh. 2ika diperlukan, short e#ternal rotator dapat dilepaskan "

cm dari insersinya untuk mencapai posterior acetabulum.

28



29



4ambar /9-/) A,3. 4ambar intaoperasi mendemonstrasikan pendekatan anterior &mith-

Peterson pada dislokasi panggul. 8edera Pipkin tipe III yang besar ditunjukkan. 8.

>ragmen yang difiksasi dengan tiga headless screw.

I. Komplikasi- komplikasi merupakan hasil dari cedera dan penanganan pembedahan.

Komplikasi utama adalah artritis pasca trauma, osifikasi heterotopik, sciatic nerve palsy,

dan nekrosis avaskuler.

/. A+- A+ telah dilaporkan berkisar )$-"!$, A+ boleh disebabkan oleh

cedera pada *>8A dan cabang terminalnya yang mengakibatkan dislokasi atau

disebabkan oleh cedera terhadap suplai darah interosseous sebagai akibat dari

fraktur caput femoris. Insiden dari A+ berhubungan dengan lama aktu

dislokasi panggul. Apabila serial yang besar dikombinasi, literatur menunjukkan

dislokasi posterior memiliki insiden A+ sebesar /($, yang meningkat

sehingga /#$ jika berhubungan dengan fraktur caput femoris. &atu studi

menunjukkan pendekatan Kocher-angenbeck menghasilkan (." kali lipat

peningkatan osteonekrosis bila dibandingkan dengan pendekatan anterior.

Pembedahan insisi ligamentum yang intak tidak menyebabkan peningkatan

kadar nekrosis avaskuler.

". &ciatic nerve palsy- nervus ischiadicus memiliki resiko terjadinya palsy pada

dislokasi posterior. Insiden cedera nervus ischiadicus adalah 9$ sampai "9$

pada fraktur caput femoris. Kehilangan motorik yang menetap lebih dari ( bulan

setelah fraktur dan dislokasi panggul memiliki prognosis yang buruk.

(. :sifikasi heterotopik- insiden pembentukan osifikasi heterotopik adalah "$

sampai 5!$ pada fraktur caput femoris. :sifikasi heterotopik meningkat seiring

keparahan trauma tulang dan jaringan lunak serta pendekatan operasi yang

dipilih. Kejadian osifikasi heterotopik lebih tinggi pada pendekatan &mith-

Peterson dibanding Latson-2ones, dan keduanya memiliki resiko lebih tinggi

dibanding Kocher-engenbeck. +amun, pembentukan signifikan tulang ektopik

fungsional jarang terjadi. 1al ini dapat meminimalisir diseksi tajam. &elain itu,

pembentukan osifikasi heterotopik meningkat pada pasien politrauma dan cedera

otak.

30



!. >raktur malreduksi dan nonunion- tujuannya untuk mencapai kurang dari / mm

step-off artikulatio, tetapi hal ini seringkali sulit didapatkan pada fraktur

komunitif inisial. 2ika fragmen tidak mampu menahan beban, eksisi fragmen

dipertimbangkan. Pendekatan anterior menunjukkan reduksi fraktur yang lebih

baik. Kegagalan fiksasi terjadi paling sering bersamaan osteonekrosis dan

nonunion.

5. %ip joint malreduksi- malreduksi merupakan indikasi absolut untuk mengulang

reduksi terbuka.

0. Artritis degeneratif- artritis pasca trauma terjadi )$ sampai 9"$ dari fraktur

caput femoris. &ehingga 5)$ dari pasien dengan Pipkin tipe II dan I fraktur-dislokasi posterior dan kebanyakan pasien dengan cedera Pipkin tipe III

berkembang menjadi artritis degeneratif. >raktur komunitif dan impaksi perifer

meningkatkan resiko artritis pasca trauma.

2. 1asil- perbandingan penanganan adalah sulit karena kurangnya sistem evaluasi

standar dan adanya kepelbagaian tingkat keparahan dari cedera. Pengetahuan

sekarang tentang hasil penanganan datang dari serial retrospektif dengan jumlah

yang kecil dan cedera yang bervariasi dengan pendekatan yang bervariasi pula.

3eberapa studi dengan hasil jangka panjang telah melaporkan dislokasi panggul

dengan fraktur caput femoris. &tudi lanjutan "-5 tahun menunjukkan hasil yang

sama dan buruk yaitu sebanyak 59$. 1asil yang baik hanya dilaporkan sebanyak

!)$ sampai 9)$ dari semua pasien. &ecara idealnya, cedera yang sama dengan

penanganan yang berbeda perlu dibandingkan, tetapi oleh karena kecederaan ini

jarang terjadi, hal ini tidak memungkinkan. aporan selama rentang masa !) tahun

terakhir dengan munculnya 86 dan intervensi yang berbeda tetapi konsisten

menunjukkan sehingga 5)$ pasien dengan cedera Pipkin tipe II atau I dan hampir

seluruh pasien dengan cedera Pipkin tipe III berkembang menjadi artritis

degeneratif. Perbandingan secara langsung pendekatan pembedahan secara anterior

dan posterior pada fraktur Pipkin I dan II menunjukkan pendekatan anterior

berhubungan dengan kurangnya kehilangan darah, aktu di kamar operasi yang

lebih pendek, serta visualisasi dan fiksasi yang lebih baik. Pendekatan anterior

dihubungkan pula dengan signifikan osifikasi heterotopik fungsional. 3anyak

31



penelitian sekarang menyokong idea baha reduksi anatomi memberikan peluang

terbaik untuk hasil jangka panjang dan penanganan harus berfokus untuk

mengembalikan anatomi artikulatio yang normal.

Documents

Texbook Hip Dislocation