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Tests cutanés et diagnostic Tests cutanés et diagnostic des maladies allergiquesdes maladies allergiquesdes maladies allergiquesdes maladies allergiques
Michèle RAFFARD Michèle RAFFARD Allergologue Allergologue -- Institut Pasteur Institut Pasteur -- [email protected]@free.frCertificat d’Certificat d’ImmunoImmuno--Allergologie Clinique (CIAC) Allergologie Clinique (CIAC) Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP)Association Franco Vietnamienne de Pneumologie (AFVP)Hôpital Universitaire de HCMV 3Hôpital Universitaire de HCMV 3--7 novembre 2009 7 novembre 2009
Interrogatoire minutieuxInterrogatoire minutieuxVaincre l’asthme in RFAIC 1996;36:563Vaincre l’asthme in RFAIC 1996;36:563--739739
www.ginasthma.orgwww.ginasthma.org
�� Motif de Motif de consultationconsultation
�� Recherche de Recherche de facteursfacteurs
�� NezNez�� YeuxYeux�� BronchesBronches�� PeauPeau
�� prédisposantsprédisposants�� étiologiquesétiologiques�� favorisantsfavorisants
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma
S U M M A R Y R E P O R T 2 0 0 7 NIH Publication Number 08-5846 October 200744M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Examen nasalExamen nasal
�� Nez Nez �� Rhinoscopie antérieure (?)Rhinoscopie antérieure (?)�� Fibroscopie nasale souple Fibroscopie nasale souple
ou rigide ou rigide ⇒⇒ ORLORL�� Muqueuse pâle, violacée, Muqueuse pâle, violacée,
suintantesuintantesuintantesuintante
�� Tympans Tympans �� Cavité buccale et pharynx Cavité buccale et pharynx
�� Mycose buccaleMycose buccale�� Résidus amygdaliensRésidus amygdaliens
�� Ganglions sous Ganglions sous maxillaires maxillaires
66M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Examen Examen oculaireoculaire
�� « A l’œil nu »« A l’œil nu »�� ErythèmeErythème�� LarmoiementLarmoiement�� Œdème Œdème
�� A la lampe à fente A la lampe à fente �� Œil sec : BUTŒil sec : BUT�� KCV : pavés de la KCV : pavés de la
conjonctive palpébraleconjonctive palpébrale�� Kératite Kératite ⇒⇒ Avis ophtalmologiqueAvis ophtalmologique
77M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Auscultation Auscultation �� Thorax Thorax
�� DéformationsDéformations�� DistenduDistendu�� Hypersonore Hypersonore
�� Bruits de pigeonnierBruits de pigeonnier�� Bruits de pigeonnierBruits de pigeonnier�� Sibilants expiratoiresSibilants expiratoires�� RonchusRonchus
�� Auscultation cardiaque Auscultation cardiaque �� TATA
88M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Mesure du souffleMesure du souffleDébitmètre de pointeDébitmètre de pointe
PikoPiko 66
�� Mesure du souffle = DEPMesure du souffle = DEP�� Débit d’air maximumDébit d’air maximum�� lors de la lors de la 1ère sec 1ère sec �� en expiration forcéeen expiration forcée
�� Abaques Abaques (normes) = (normes) = Taille/ageTaille/age�� Effort dépendantEffort dépendant
99M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tracés de spirométrie (VEMS)
VEMSVEMS
VolumeVolume
NormaleNormale
11Temps (sec)Temps (sec)22 33 44 55
2. 2. Asthme aprèsAsthme après BronchodilateurBronchodilateur
1. 1. Asthme avant BronchodilateurAsthme avant Bronchodilateur
La meilleure de 3 mesures
1111M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Hyperréactivité bronchique : si EFR normale (en dehors des crises)
Chu
te d
u V
EM
S %
Chu
te d
u V
EM
S %
1212M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Imagerie Imagerie
�� Asthme Asthme �� Radio Radio thoraciquethoracique
•• Face Face ETET profilprofil•• EnfantEnfant•• EnfantEnfant
�� InsipationInsipation + expiration+ expiration
�� Scanner pulmonaireScanner pulmonaire
�� Rhinite Rhinite �� Scanner Scanner des des sinussinus
•• Cornet bulleux : bulla Cornet bulleux : bulla conchosaconchosa
�� Plus de radioPlus de radio1313M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Endoscopie Endoscopie
�� Nasale +++Nasale +++
�� BronchiqueBronchique
�� Gastrique Gastrique + + pHmétriepHmétrie sur 24 hsur 24 h
1414M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Bilan complémentaireBilan complémentaire
�� Avant le bilan Avant le bilan allergologiqueallergologique
�� NFS NFS = éosinophiles= éosinophilesIgE totalesIgE totales
�� Après le bilan Après le bilan allergologiqueallergologique
�� IgE spécifiquesIgE spécifiquesDans certains casDans certains cas�� IgE totalesIgE totales
�� Eczéma Eczéma �� Asthme enfantAsthme enfant
�� IgE IgE spécfiquesspécfiques = = �� Tests Tests multiallergéniquesmultiallergéniques
�� Dans certains casDans certains cas�� Allergènes Allergènes
recombinantsrecombinants
�� Tests de provocation Tests de provocation allergéniqueallergénique
1616M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Numération formule sanguineNumération formule sanguine�� HyperéosinophilieHyperéosinophilie > 500> 500
•• ParasitosesParasitoses�� Helminthes Helminthes
•• Maladies allergiquesMaladies allergiques�� Atopiques à IgEAtopiques à IgE�� Alvéolite Alvéolite BronchoBroncho--PulmonairePulmonaire Allergique à IgE et Allergique à IgE et IgGIgG�� Alvéolite Alvéolite BronchoBroncho--PulmonairePulmonaire Allergique à IgE et Allergique à IgE et IgGIgG
•• Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatus•• Maladie des éleveurs d’oiseauxMaladie des éleveurs d’oiseaux
•• VascularitesVascularites�� Poumon à éosinophilesPoumon à éosinophiles�� ChurgChurg et Strausset Strauss�� PANPAN
•• Cancers Cancers •• Syndrome Syndrome hyperéosinophiliquehyperéosinophilique
1717M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Médicaments et Médicaments et hyperéosinophiliehyperéosinophilieTonnelTonnel JB in JB in RevRev Prat 2000;50:810 Prat 2000;50:810 www.BIAM2.orgwww.BIAM2.org
�� Agents anti Agents anti -- infectieuxinfectieux•• Pénicillines, Cyclines, Quinolones, Pénicillines, Cyclines, Quinolones, MétronidazoleMétronidazole, Sulfamides, Sulfamides
�� AntiAnti--inflammatoiresinflammatoires•• AINS, AINS, acide acide acétylsalicyliqueacétylsalicylique
�� Médicaments du système nerveuxMédicaments du système nerveux•• AntiAnti--dépresseursdépresseurs, neuroleptiques, , neuroleptiques, antianti--épileptiquesépileptiques•• AntiAnti--dépresseursdépresseurs, neuroleptiques, , neuroleptiques, antianti--épileptiquesépileptiques
�� Médicaments à tropisme cardioMédicaments à tropisme cardio--vasculairevasculaire•• AmiodaroneAmiodarone, , captoprilcaptopril, clofibrate, certains , clofibrate, certains ββ bloquants…bloquants…
�� AntiAnti--rhumatismauxrhumatismaux•• Sels d’or, Sels d’or, sulfasalazinesulfasalazine, , pénicillaminepénicillamine
�� HypoglycémiantsHypoglycémiants�� Cytokines recombinantesCytokines recombinantes
•• GMGM--CSF, interleukine 2CSF, interleukine 2
1818M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests multiallergéniquesTests multiallergéniques
�� PhadiatopPhadiatop�� Panel de X pneumallergènesPanel de X pneumallergènes
�� Mélanges d’allergènes alimentairesMélanges d’allergènes alimentaires�� TrophatopTrophatop NourrissonNourrisson
= Tests de dépistage
�� TrophatopTrophatop EnfantEnfant�� TrophatopTrophatop AdulteAdulte�� fX1 à 74fX1 à 74
�� StallerscreenStallerscreen VidasVidas�� MastMast--CLACLA
�� PneumallergènesPneumallergènes�� TrophallergènesTrophallergènes�� Mixte Mixte
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 1919
Démarche Démarche
�� InterrogatoireInterrogatoire�� Etude de l’environnementEtude de l’environnement
•• Bilan Bilan �� →→ Tests Tests cutanéscutanés�� →→ Tests Tests cutanéscutanés
•• IgEsIgEs•• Test de Test de
provocation provocation allergéniqueallergénique
2020M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Mastocyte et tests Mastocyte et tests cutanéscutanés
2222M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Allergènes Allergènes standardisésstandardisés
�� Extraits allergéniques Extraits allergéniques spécifiquesspécifiques�� Composition qualitative Composition qualitative
suffisantesuffisante�� Composition quantitative Composition quantitative
constanteconstanteconstanteconstante
�� Reproductibilité lot à lotReproductibilité lot à lot�� Efficacité et sécurité pour le Efficacité et sécurité pour le
patient patient �� Unités = IR = Indice de Unités = IR = Indice de
Réactivité allergénique Réactivité allergénique
2323M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Choix Choix des des pneumallergènespneumallergènesPiettePiette V et al V et al RevRev Mal Mal RespirRespir 2002;19:5292002;19:529--3131
�� Selon l’Selon l’ageage du patientdu patient�� Enfants Enfants
•• dès l’dès l’ageage de de 3 mois3 mois, à répéter selon la clinique, à répéter selon la clinique•• tous les 2 ans jusqu’à 6 ans car risque de nouvelles tous les 2 ans jusqu’à 6 ans car risque de nouvelles
sensibilisationssensibilisations
�� Selon les renseignements de Selon les renseignements de l’interrogatoirel’interrogatoire�� Selon Selon l’environnementl’environnement�� Tests systématiquesTests systématiques
�� AcariensAcariens�� Chat et chienChat et chien�� Pollens Pollens
2424M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Pneumallergènes domestiquesPneumallergènes domestiques
�� Acariens pyrogliphidesAcariens pyrogliphides�� Dermatophagoides pteronyssinus et farinaeDermatophagoides pteronyssinus et farinae
�� Acariens de stockageAcariens de stockageBlomia tropicalisBlomia tropicalis�� Blomia tropicalisBlomia tropicalis
�� Blattes Blattes �� Blatte germaniqueBlatte germanique�� Blatte américaineBlatte américaine�� Blatte orientaleBlatte orientale
2525M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
AnimauxAnimaux�� SystématiquesSystématiques
�� Très fréquentsTrès fréquents�� ChatChat�� ChienChien
�� Selon la présence au domicileSelon la présence au domicile�� OiseauxOiseaux�� OiseauxOiseaux�� RongeursRongeurs
�� Selon l’actiSelon l’activitévité�� ChevalCheval
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 2626
Moisissures Moisissures
�� Alternaria Alternaria alternataalternata�� Aime la chaleurAime la chaleur�� Asthme et Asthme et rhinorhino--conjonctiviteconjonctivite
•• en été à Parisen été à Paris•• perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?•• perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?perannuels dans le midi de la France et Viet Nam?
�� Cladosporium Cladosporium cladosporoidescladosporoides + + herbarumherbarum�� Peu sensibilisant, abondant à l’extérieurPeu sensibilisant, abondant à l’extérieur
�� Penicillium Penicillium digitatumdigitatum, , expansumexpansum, , notatumnotatum�� Fréquentes dans les maisons humidesFréquentes dans les maisons humides
�� Aspergillus fumigatus, Aspergillus fumigatus, nidulansnidulans, , notatumnotatum
2727M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Pollens selon les régions Pollens selon les régions et les climatset les climats
�� FranceFrance•• GraminéesGraminées, armoise, bouleau, , armoise, bouleau, frênefrêne
�� Pourtour méditerranéenPourtour méditerranéen•• GraminéesGraminées, armoise, pariétaire, chénopode, , armoise, pariétaire, chénopode,
cyprès, olivier, platane, ambroisie (Rhône)cyprès, olivier, platane, ambroisie (Rhône)cyprès, olivier, platane, ambroisie (Rhône)cyprès, olivier, platane, ambroisie (Rhône)
�� Tropiques Tropiques : Guadeloupe, Martinique, : Guadeloupe, Martinique, la la Réunion, Inde, Asie du sudRéunion, Inde, Asie du sud--est est
•• Poacées : Chiendent digité : Poacées : Chiendent digité : Cynodon dactylonCynodon dactylon•• Palmiers à huile et à sucre, cocotier, aréquierPalmiers à huile et à sucre, cocotier, aréquier•• Filao, acacia …Filao, acacia …
2828M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Allergènes alimentairesAllergènes alimentaires
�� Quelques allergènes Quelques allergènes standardisésstandardisés�� Poissons et crustacésPoissons et crustacés�� Œufs, viandes, noix …Œufs, viandes, noix …
�� Allergènes des fruits Allergènes des fruits et légumes non et légumes non standardisésstandardisés�� Fragiles Fragiles �� OxydationOxydation�� PrickPrick de de prickprick
2929M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Technique des tests cutanésTechnique des tests cutanés
�� Arrêt des AH1Arrêt des AH1�� 2 2 à à 10 jours10 jours
�� Corticoïdes Corticoïdes �� Systémiques : Systémiques : pas pas d’arrêtd’arrêt�� Locaux : pas d’arrêtLocaux : pas d’arrêt
Cutanés : Cutanés : arrêt 1 semainearrêt 1 semaine�� Cutanés : Cutanés : arrêt 1 semainearrêt 1 semaine
�� Autres médicamentsAutres médicaments�� Témoins Témoins
�� Négatif Négatif •• DermographismeDermographisme
�� PositifPositif•• Appréciation Appréciation de la de la
réactivité cutanéeréactivité cutanée
3030M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Éviction médicamenteuseÉviction médicamenteuseARIA Update. Allergy 2008;63 (ARIA Update. Allergy 2008;63 (SupplSuppl 86):4686):46
Molécules AH1 Puissance Durée*
Chlorpheniramine ++ 1–3
Hydroxzine +++ 1–10
Promethazine ++ 1–3
Cetirizine ++++ 3-10
Desloratadine ++++ 3-10
Molécules diverses Puissance Impact
Cimetidine AH2 0/+ 0
Ranitidine AH2 0/+ 0
Imipramine ++++ > 10
Phénothiazine ++ ?
Corticostéroïdes VO 0 0Desloratadine ++++ 3-10
Ebastine ++++ 3-10
Levocetirizine ++++ 3-10
Loratadine ++++ 3-10
Mequitazine ++++ 3-10
Mizolastine ++++ 3-10
Ketotifen ++++ > 15
Levocabastine local possible ?
* jours
Corticostéroïdes VO 0 0
CS Retard possible oui
CS Inhalés 0 0
CS cutanés 0/++ oui
Cromoglycate 0 0
Antileucotriènes 0 0
ITS 0/++ oui
0malizumab 0/++ oui
3131M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Technique des tests cutanésTechnique des tests cutanés
�� Face antérieur de l’avantFace antérieur de l’avant--brasbras�� Dégraissée, désinfectée à l’éthanol à 75Dégraissée, désinfectée à l’éthanol à 75°°�� Espacement entre les gouttes : 3 Espacement entre les gouttes : 3 -- 4 cm4 cm�� Une lancette par goutteUne lancette par goutte�� Essuyer chaque goutte séparément Essuyer chaque goutte séparément
3232M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Lancettes Lancettes
�� A pointe calibréeA pointe calibrée�� Aiguille de Aiguille de MorrowMorrow--Brown en Brown en acieracier�� AllerbioAllerbio en métalen métal�� StallerpointesStallerpointes en plastiqueen plastique
�� Aiguille Aiguille à IDR ou SC : à IDR ou SC : prickprick modifié modifié
3333M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Résultats des Résultats des prickprick-- teststests
�� Lecture = 15/20 mnLecture = 15/20 mn�� Résultats en mmRésultats en mm�� Diamètre Diamètre moyenmoyen
�� Somme des 2 diamètres Somme des 2 diamètres �� Somme des 2 diamètres Somme des 2 diamètres perpendiculaires divisés perpendiculaires divisés par 2par 2
�� PapulePapule�� ÉrythèmeÉrythème
�� Noter sur fiche spéciale Noter sur fiche spéciale pour chaque patient pour chaque patient (date et h.) (date et h.)
3535M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Critères de positivitéCritères de positivité
�� Triade Triade de Lewisde Lewis�� Érythème Érythème �� ŒdèmeŒdème�� PruritPrurit
�� Test Test positif positif �� Test Test positif positif �� Papule > 75Papule > 75% du Témoin positif% du Témoin positif�� Papule > 3 Papule > 3 mm du Témoin mm du Témoin négatifnégatif
�� Erreurs Erreurs �� Tests trop prochesTests trop proches�� SaignementsSaignements�� Extraits Extraits commerciaux non commerciaux non
standadisésstandadisés
Toujours se référer à la clinique 3636M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests cutanésTests cutanésTests positifs Dermographisme Dermographisme
Témoin négatif
Témoin positif
Allergènes
3737M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Résultats des prickRésultats des prick--tests tests
�� Témoin négatif : 0Témoin négatif : 0�� Témoin positif : 12/25Témoin positif : 12/25�� Dermat. ptero.: 15/30Dermat. ptero.: 15/30�� Dermat. Farin : 10/22Dermat. Farin : 10/22
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
�� Dermat. Farin : 10/22Dermat. Farin : 10/22
�� Blatte : 0Blatte : 0�� Chat : 12/30Chat : 12/30�� Chien : 10/25Chien : 10/25
Sensibilisation n’est pas allergie 3838
CompteCompte--rendu de tests aux rendu de tests aux pneumallergènespneumallergènes
�� M...............................................................................le................................heure……....M...............................................................................le................................heure……........
�� TémoinsTémoins�� Négatif ..............................................................................Négatif ..............................................................................
Positif.................................................................................Positif.................................................................................�� AcariensAcariens�� DermatophagoidesDermatophagoides pteronyssinuspteronyssinus..........................................................................�� DermatophagoidesDermatophagoides farinae................................................farinae................................................�� BlomiatropicalisBlomiatropicalis....................................................................................................................................
CR en mmPapule
Érythème
�� BlomiatropicalisBlomiatropicalis....................................................................................................................................�� AnimauxAnimaux�� Chat...................................................................................Chat...................................................................................�� Chien.................................................................................Chien.................................................................................�� autres................................................................................autres................................................................................�� Blattes.........................................................................................Blattes.........................................................................................�� Pollens de GraminéesPollens de Graminées : : CynodonCynodon dactylondactylon..................................................................�� Autres pollens..............................................................................Autres pollens..............................................................................�� Pollens d'Herbacées....................................................................Pollens d'Herbacées....................................................................�� Latex............................................................................................Latex............................................................................................
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 3939
Tests cutanésTests cutanésAllergy testing in children: why,who,when and how?Allergy testing in children: why,who,when and how?
Allergy 2003;58:559Allergy 2003;58:559--6969
�� Diagnostic Diagnostic étiologiqueétiologique�� Précoce chez l’enfant Précoce chez l’enfant > 3 mois> 3 mois
•• Éviter d’autres allergiesÉviter d’autres allergies•• Traitement spécifiqueTraitement spécifique
�� Éviction des allergènesÉviction des allergènesMédicaments adaptésMédicaments adaptés�� Médicaments adaptésMédicaments adaptés
�� Vaccination allergique spécifiqueVaccination allergique spécifique
�� Toujours vérifier la bonne relation avec la cliniqueToujours vérifier la bonne relation avec la clinique•• Sensibilisation n’est pas allergieSensibilisation n’est pas allergie
�� En cas de doute ou de discordance entre enquête En cas de doute ou de discordance entre enquête allergologique et tests cutanés allergologique et tests cutanés �� IgE IgE spécifiquesspécifiques�� Tests de provocation allergénique spécifiqueTests de provocation allergénique spécifique
•• Nasal ou conjonctival et alimentaireNasal ou conjonctival et alimentaire4040M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests épicutanésTests épicutanés��Eczéma de contactEczéma de contact
�� ProfessionnelProfessionnel
�� CosmétiquesCosmétiques�� MédicamentsMédicaments
��Batterie standardBatterie standard��Produits personnelsProduits personnels��Attention aux produits chimiques Attention aux produits chimiques
4141M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
BIOLOGIE ET ALLERGOLOGIEBIOLOGIE ET ALLERGOLOGIE
4343M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Indication du dosage d’IgEsIndication du dosage d’IgEs
�� Discordance clinique / tests cutanésDiscordance clinique / tests cutanés�� Tests cutanés non praticablesTests cutanés non praticables
�� Sous AH1Sous AH1�� Peau lésée Peau lésée
•• eczémaeczéma
�� Extraits allergéniques Extraits allergéniques �� Extraits allergéniques Extraits allergéniques �� Peu fiables Peu fiables : : alimentsaliments�� DangeureuxDangeureux : cheval: cheval�� Non Non disponibles : disponibles : furetfuret
�� Diagnostic d’allergie alimentaireDiagnostic d’allergie alimentaire�� Remplace Test de Provocation Orale pour certains alimentsRemplace Test de Provocation Orale pour certains aliments�� SampsonSampson R Fr R Fr AllergolAllergol 1999 et Rancé 20021999 et Rancé 2002
�� Permet d’apprécier l’efficacité de l’ITS classique ??Permet d’apprécier l’efficacité de l’ITS classique ??
4444M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Médiateurs du basophileMédiateurs du basophile
�� HistamineHistamine�� Médiateurs lipidiquesMédiateurs lipidiques
�� LeucotriènesLeucotriènes cystéinéscystéinés
�� Cytokines Cytokines �� Protéases Protéases �� Protéases Protéases
�� TryptaseTryptase�� Cathepsine GCathepsine G�� ElastaseElastase
�� Autres enzymesAutres enzymes�� ProtéoglycanesProtéoglycanes
�� HéparineHéparine�� ChondroîtineChondroîtine sulfatesulfate
4545M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Histamine Histamine
�� HistamineHistamine�� stockée stockée �� grande quantité 3 àgrande quantité 3 à 6 6 pgpg/cellule/cellule�� rapidement libérée, rapidement libérée, ½½ vie de quelques mnvie de quelques mn�� interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4 interagit avec 4 récepteurs H1, H2, H3, H4
�� Effets biologiquesEffets biologiques�� BronchoconstrictionBronchoconstriction�� Sécrétion Sécrétion de mucusde mucus�� Vasodilatation Vasodilatation et et vasoperméationvasoperméation des capillaires des capillaires →→
œdèmeœdème�� Perméabilité Perméabilité entre les cellules épithéliales entre les cellules épithéliales →→ passage passage
de l’allergènede l’allergène
4646M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Test de libération d’histamineTest de libération d’histamine
�� Basophiles circulants du sang Basophiles circulants du sang �� En présence de l’allergèneEn présence de l’allergène
�� Utilisé en Utilisé en recherche recherche Examen de Examen de laboratoire long et délicat laboratoire long et délicat �� Examen de Examen de laboratoire long et délicat laboratoire long et délicat
�� À pratiquer À pratiquer sur le sur le sang total fraissang total frais�� Allergènes Allergènes particuliersparticuliers�� Médicaments = abandonnéMédicaments = abandonné
•• Résultats peu fiables Résultats peu fiables
4747M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Dosage de la Dosage de la tryptasetryptase sériquesérique�� Marqueur spécifique de la Marqueur spécifique de la dégranulationdégranulation
mastocytairemastocytaire�� Taux normal < 2 Taux normal < 2 ngng/ml (/ml (UnicapUnicap Pharmacia)Pharmacia)�� Cinétique Cinétique
�� 1/2 vie plasmatique de 2 h1/2 vie plasmatique de 2 h�� élévation du taux pendant les 15élévation du taux pendant les 15--30 mn suivant 30 mn suivant
l’accident l’accident �� élévation du taux pendant les 15élévation du taux pendant les 15--30 mn suivant 30 mn suivant
l’accident l’accident �� plateau pendant 60 mnplateau pendant 60 mn�� régression lente en 12régression lente en 12--24 h24 h
�� Après un accident Après un accident anaphylactiqueanaphylactique�� Au cours d’une intervention chirurgicaleAu cours d’une intervention chirurgicale�� Au cours d’un examen radiologique avec un Au cours d’un examen radiologique avec un
produit de contrasteproduit de contraste�� Prélèvement de 10ml de sang, conservé à 4Prélèvement de 10ml de sang, conservé à 4°°
4848M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
TEST DE PROVOCATION TEST DE PROVOCATION ALLERGÉNIQUEALLERGÉNIQUE
4949M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests de Tests de provocation allergéniqueprovocation allergénique
TPCTPCTPNTPN
TPCTPC
TPBTPB
TPOTPO
5050M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009
Tests de provocation allergTests de provocation allergééniquenique�� Indications Indications
�� Reproduire les symptômes cliniquesReproduire les symptômes cliniques•• TTéémoin ou double aveuglemoin ou double aveugle
�� Discordance tests cutanés et cliniqueDiscordance tests cutanés et clinique�� diagnostic positifdiagnostic positif
�� NatureNature�� NatureNature�� Doses progressivement croissantes dDoses progressivement croissantes d’’allergallergèènesnes�� Nasal = TPNNasal = TPN�� Conjonctival = TPCConjonctival = TPC�� Oral : alimentaire = TPO Oral : alimentaire = TPO �� Bronchique = TPBBronchique = TPB
•• Danger : abandonnDanger : abandonnéé, remplac, remplacéé par le TPNpar le TPN•• TPB non spTPB non spéécifique cifique àà ll’’histamine, histamine, àà la la mmééthacholinethacholine, au , au
mannitolmannitolM RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5151
Test de Provocation NasaleTest de Provocation NasaleTPNTPN
�� RhinomanométrieRhinomanométrie�� Mesure du débit et des Mesure du débit et des
pressions dans les fosses pressions dans les fosses nasalesnasalesCalcul des résistances Calcul des résistances �� Calcul des résistances Calcul des résistances
��Pulvérisation d’allergène à Pulvérisation d’allergène à différentes dilutions différentes dilutions
•• Doublement des Doublement des résistances 20 à 30 mn résistances 20 à 30 mn après = positifaprès = positif
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009 5252
Score clinique du TPNScore clinique du TPN�� ÉternumentsÉternuments
�� < 4…………………….............1< 4…………………….............1�� > 5……………………………..2> 5……………………………..2
�� RhinorrhéeRhinorrhée�� Antérieure……………………..1Antérieure……………………..1�� Postérieure……………………1Postérieure……………………1�� AntAnt. et post……………………2. et post……………………2�� Mixte importante……………..3Mixte importante……………..3
�� Obstruction nasale Obstruction nasale �� Partielle………………………1Partielle………………………1�� Complète unilatérale………..2Complète unilatérale………..2�� Complète bilatérale…………3Complète bilatérale…………3
�� Conjonctivite……………………...1Conjonctivite……………………...1�� Prurit nasal………………………..1Prurit nasal………………………..1
TOTAL = 18TOTAL = 18
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009
Positif > 5
5353
Test de Provocation ConjonctivaleTest de Provocation Conjonctivale
�� Examen à la lampe à fenteExamen à la lampe à fente�� Un œil témoin : SPUn œil témoin : SP�� Allergène aqueux en goutte Allergène aqueux en goutte �� Doses progressivement Doses progressivement
croissantes d’allergènecroissantes d’allergène
Le test de provocation conjonctivale : quand et comment?
Chiambaretta F et al. RFAIC 2005;45:234
Doses progressivement Doses progressivement croissantes d’allergènecroissantes d’allergène
�� Lecture à 15 mnLecture à 15 mn�� Critères de positivitéCritères de positivité
�� Prurit = 0 à 4Prurit = 0 à 4�� Rougeur = 0 à 3Rougeur = 0 à 3�� Larmoiement = 0 à 3Larmoiement = 0 à 3
Score + ≥ 5Score + ≥ 5
M RAFFARD AFVP M RAFFARD AFVP HCMV 2009HCMV 2009 5454
Test de Provocation OraleTest de Provocation Orale�� DéfinitionDéfinition
�� Ingestion de l’aliment Ingestion de l’aliment �� IndicationsIndications
�� Urticaire (Eczéma ?) Urticaire (Eczéma ?) �� Après tests cutanés et IgE spécifiquesAprès tests cutanés et IgE spécifiques�� Permet une éviction alimentaire limitéePermet une éviction alimentaire limitée�� Utile en cas de diagnostic douteuxUtile en cas de diagnostic douteux
�� ContreContre--indicationsindications�� Antécédents de réaction anaphylactiqueAntécédents de réaction anaphylactique�� Asthme instable associéAsthme instable associé�� ContreContre--indications temporairesindications temporaires
•• Infection Infection •• VEMS < 70% ou DEP < 80%VEMS < 70% ou DEP < 80%
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5555
Test de Provocation OraleTest de Provocation Orale1.1. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en ouverten ouvert
�� Patient et médecin Patient et médecin connaissentconnaissent le contenule contenu�� En première intentionEn première intention
2.2. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en simple aveugleen simple aveugle�� Patient : ne connaît Patient : ne connaît paspas le contenu, le médecin le contenu, le médecin �� Patient : ne connaît Patient : ne connaît paspas le contenu, le médecin le contenu, le médecin
connaît le contenuconnaît le contenu
3.3. Test de Provocation Orale Test de Provocation Orale en double aveugleen double aveugle�� NiNi le patient le patient ni ni le médecin ne connaissent le le médecin ne connaissent le
contenucontenu�� Référence internationale, validation des Référence internationale, validation des
recherchesrecherches
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5656
Aliment dans produit inerte : compote de pomme ou purée
Conclusion Conclusion �� Interrogatoire = Interrogatoire = PRIMORDIALPRIMORDIAL
�� Méticuleux Méticuleux �� Bilan cliniqueBilan clinique�� Signes d’Signes d’atopieatopie�� Facteurs étiologiquesFacteurs étiologiques
Étude de l’environnement personnel et Étude de l’environnement personnel et �� Étude de l’environnement personnel et Étude de l’environnement personnel et professionnelprofessionnel
�� Examen clinique et bilansExamen clinique et bilans�� →→ Tests cutanésTests cutanés�� Bilan biologique à discuterBilan biologique à discuter�� Test de provocation allergénique si discordanceTest de provocation allergénique si discordance
M RAFFARD AFVP HCMV 2009M RAFFARD AFVP HCMV 2009 5757