Embed Size (px)
Citation preview
1
TESIS DE GRADO PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL
TIROIDECTOMÍA TOTAL VS. TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL EN PACIENTES CON NÓDULO
TIROIDEO CLASIFICADO COMO LESIÓN FOLICULAR E HIPOTIROIDEOS
AUTORES
Claudia Corso, Ximena Gómez, Alvaro Sanabria, Luis Carlos Domínguez, Valentín Vega,
Camilo Osorio
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
2012
2
1 INTRODUCCIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El bocio multinodular es el desorden morfológico mas común de la tiroides y su tratamiento
quirúrgico es frecuente, con la posibilidad de la elección entre dos procedimientos. La
tiroidectomía subtotal se ha considerado durante mucho tiempo como el procedimiento de
elección en el manejo de estos pacientes, dadas las ventajas de disminución de la incidencia
de hipotiroidismo postoperatorio y la disminución de la frecuencia de complicaciones
intraoperatorias, pero con el riesgo aumentado de recurrencia del bocio en el lóbulo
contralateral que puede llegar a 50%, y sin garantía de funcionalidad de la tiroides remanente
en el postoperatorio.
El hipotiroidismo se refiere a una disminución de la función tiroidea, de múltiples etiologías,
que se traduce en una síntesis insuficiente de hormona tiroidea. Dentro de las causas más
frecuentes se destaca la tiroiditis autoinmune o de Hashimoto.
De otro lado, el nódulo tiroideo es una entidad común en la población general. Se estima que
entre 3 a 7 % de la población mundial presenta nódulos palpables y este porcentaje puede
aumentar por hallazgos ecográficos hasta un 76%. 1 La importancia clínica de los nódulos
tiroideos radica en la identificación de carcinoma, que ocurre en un 5% a 7 % de los nódulos. 2
Sin embargo, existe un rango significativo en el cual, la determinación de benignidad o
malignidad no se puede definir con el material obtenido por aspiración y solo se alcanza con el
estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. El manejo de los nódulos tiroideos, cuyo
aspirado reporta lesión folicular, es motivo de controversia en pacientes con patologías de
base como el bocio y el hipotiroidismo y existen en la actualidad diferentes alternativas de
manejo.
En la actualidad, el manejo de los pacientes que presentan nódulo tiroideo solitario con
resultado anatomopatológico de lesión folicular, puede ser hemitiroidectomía y seguimiento
ecográfico del lóbulo residual, lo que puede implicar una posible re intervención por aparición
3
de un nuevo nódulo hasta en el 50% de los casos en 10 años 3, pero puede evitar la
administración de hormona tiroidea por algún tiempo o de manera definitiva y disminuye los
riesgos de lesiones del nervio laríngeo recurrente a la mitad y el riesgo de hipoparatiroidismo
definitivo a cero. La otra opción es realizar tiroidectomía total, pues elimina el riesgo de
recurrencia de nódulos tiroideos en el lóbulo contralateral, pero posee un riesgo intrínseco
mayor de lesiones del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo, que en manos de
cirujanos expertos tiene un rango de complicaciones de 2%, y además, implica el inicio de
terapia de remplazo hormonal de manera temprana. A su vez en este grupo se eliminan los
gastos de seguimiento ecográfico y de posible re intervención.
Estas condiciones pueden ocurrir en un paciente que previamente presenta bocio y tiene
hipotiroidismo. No existen a la fecha estudios que comparen directamente estas estrategias
desde el punto de vista de costo-efectividad, y que consideren todos los desenlaces posibles
simultáneamente, de ahí la importancia de realizar un estudio involucrando un modelo de
análisis de decisiones.
PREGUNTA: ¿Cual es la decisión quirúrgica más costo-útil que existe en pacientes con bocio o
hipotiroidismo que presentan nódulo de tiroides con resultado de lesión folicular en la biopsia
aspirativa?
4
2 MARCO TEÓRICO
Durante el siglo XIX se describieron la mayoría de las patologías de la glándula tiroides que hoy
en día se conocen. Desde entonces ha sido un reto para los médicos y particularmente para el
cirujano, determinar la malignidad de los nódulos y por lo tanto el tratamiento a seguir.
El bocio multinodular se entiende como una condición clínica en la cual existe un aumento
irregular del tamaño de la glándula tiroides, acompañado de múltiples nódulos, la mayoría de
ellos palpables. Su incidencia varía dependiendo de la ubicación geográfica, siendo endémico
en algunos países. El bocio afecta 5 a 7 % de la población mundial y es la segunda
endocrinopatía más frecuente 4. Su tratamiento quirúrgico es motivo de controversia para la
mayoría de los cirujanos. El hipotiroidismo es una patología caracterizada por la deficiencia en
la producción de hormona tiroidea, con una amplia gama de etiologías, siendo así la más
común la deficiencia de yodo y la enfermedad de Hashimoto.
El nódulo tiroideo es una entidad muy común. Se estima, basado en el estudio de Framingham,
Massachusetts, que del 4 al 8 % de la población tiene nódulos tiroideos palpables 2, y su
incidencia puede incrementarse debido a la utilización de ayudas diagnosticas como la
ecografía, hasta 76% 1.
Teniendo en cuenta la importancia de ambas patologías y su frecuencia no despreciable en
nuestro medio, es importante lograr definir el tratamiento óptimo de del nódulo tiroideo en
presencia de estas patologías, escenario que hoy en día genera controversia cuando se
plantea el tratamiento quirúrgico.
Se han aceptado diversas modalidades de manejo de los nódulos tiroideos, con el fin de
identificar cuáles de estos son malignos. La ecografía, la gammagrafía, la resonancia nuclear, la
tomografía y la biopsia aspirativa, son algunos de las ayudas que durante décadas se han
utilizado. Este último ha demostrado tener una correlación clínico-morfológica con una
sensibilidad del 85,71% y una especificidad del 100%. 5 Sin embargo, existe aún un rango no
despreciable de lesiones denominadas foliculares, en las cuales la determinación de
5
benignidad o malignidad solo es posible con el resultado histopatológico de toda la pieza
quirúrgica. El termino lesión folicular es utilizado por los patólogos para describir la
arquitectura y patrón de crecimiento de los nódulos de la tiroides, donde se incluyen los
nódulos adenomatosos/ hiperplásicos, el adenoma folicular y el carcinoma folicular. La biopsia
por aspiración con aguja fina (BACAF) no logra distinguir la benignidad o malignidad de estas
lesiones, y solo en el 20% de las piezas quirúrgicas, se logra identificar histológicamente la
malignidad6. Otra alternativa usualmente sugerida para definir el diagnostico como la biopsia
por congelación, es ineficaz para diagnosticar malignidad en más de 95% de los pacientes con
lesión folicular debido a que el diagnostico de estas lesiones depende de la demostración de
invasión capsular y vascular, y por lo tanto de un exhaustivo estudio de la capsula. (Zubair,
2002).
Diferentes posibilidades quirúrgicas se han planteado durante varios años para los pacientes
que padecen hipotiroidismo o bocio asociado a nódulos tiroideos que reportan lesión folicular
en su citología. Theodore Kocher, desde el siglo XIX, propuso la tiroidectomía subtotal como un
procedimiento seguro, Sin embargo, es importante tener en cuenta varios puntos a comparar
entre este procedimiento, y la tiroidectomía total, procedimiento preferido por otros. La tasa
de recurrencia de bocio en pacientes que son llevados a tiroidectomía subtotal es
aproximadamente del 50% a 180 meses en un estudio retrospectivo 7, llevando al paciente a
una segunda intervención, con los riesgos inherentes al procedimiento, agregado a la
complejidad técnica de una re intervención. Este abordaje implica el seguimiento ecográfico
del lóbulo remanente, lo que se ve reflejado en un aumento de costos a largo plazo, pero con
una disminución del uso de remplazo de hormona tiroidea, ya que se evita la administración
de este durante algún tiempo o de manera definitiva. En un estudio realizado en Cracovia,
Polonia, se evaluó la prevalencia de bocio nodular en la tiroides contralateral posterior a una
tiroidectomía subtotal por bocio, se incluyeron 75 pacientes sometidos a hemitiroidectomía,
6
los cuales fueron aleatorizados en dos grupos, unos que recibieron suplencia hormonal y otros
que no la recibieron. Los resultados del estudio mostraron que los pacientes que no recibieron
hormona tiroidea tuvieron mayor recurrencia de bocio, así como mayor necesidad de cirugía
contralateral del lóbulo remanente. 8
Por otra parte, la tiroidectomía subtotal se ha relacionado con una incidencia de hasta 7,4 %
de carcinoma incidental, en su mayoría del tipo papilar y hasta en un tercio del tipo folicular,
lo que obliga a una re intervención. 9. Según Giles, hasta el 3,5% de los pacientes que
inicialmente fueron llevados a tiroidectomía subtotal requirieron re intervención. 10. En
relación con las complicaciones reportadas en los pacientes que son llevados a tiroidectomía
subtotal, se encontró en la literatura que la lesión del nervio laríngeo recurrente se presenta
hasta en el 0,8% de los pacientes, y se ha reportado hipoparatiroidismo permanente en 1,5%,
11, ya que durante la cirugía solo se exponen las estructuras anatómicas ipsilaterales a la lesión,
respetando y disminuyendo el riesgo de lesión del otro lado y por ende la frecuencia de
complicaciones- En estos pacientes, el promedio de hospitalización es de 3 días, con un
tiempo quirúrgico aproximado de 134,10 min +/- 32.4, según un estudio en Turquía, donde se
estudiaron 100 pacientes con bocio multinodular toxico y fueron divididos en 3 grupos de
manejo, tiroidectomía total, subtotal y casi total. 12.
En un estudio retrospectivo cuyo objetivo primordial fue la identificación de la incidencia en el
desarrollo de hipotiroidismo posterior a una hemitiroidectomía, se involucraron 294
pacientes, 32 (10,9%) desarrollaron hipotiroidismo posterior al procedimiento , dentro de los
15 meses de seguimiento que se les realizo a estos pacientes, los otros 262 pacientes
permanecieron eutiroideos. 13
De otro lado varios cirujanos han optado por la realización de la tiroidectomía total, que no
solo evita la recurrencia de la enfermedad en el lóbulo remanente y el seguimiento
7
imagenológico y paraclínico, sino que también evita las complicaciones quirúrgicas que implica
una re intervención, pero que requiere del uso de terapia de remplazo hormonal de manera
temprana, con una frecuencia de complicaciones, de hasta el 2% en mano expertas. 11 Esta
opción puede convertirse en una alternativa más costo-efectiva, sin embargo se debe tener en
cuenta que el riesgo es el doble que al realizar una tiroidectomía subtotal al tener el mayor
riesgo de lesión de órganos, no solo del lado comprometido sino también de los órganos
contralaterales. El promedio de hospitalización de este procedimiento encontrado en
literatura es de 4 días, con un tiempo aproximado de 14,52 +/- 51.10 minutos y un
requerimiento hormonal en 63,3% de los pacientes. 11
8
3 OBJETIVOS
3.1 GENERAL
Identificar la opción de tratamiento quirúrgico más costo-útil en pacientes con bocio e
hipotiroidismo que presentan nódulo tiroideo cuya citología reporta lesión folicular, teniendo
en cuenta las complicaciones implicadas en la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal,
la recurrencia de la enfermedad y la necesidad de soporte hormonal a largo plazo.
3.2 ESPECÍFICOS
1. Realizar una revisión sistemática para determinar la frecuencia de complicaciones en
cada estrategia quirúrgica, la frecuencia de recurrencia de la enfermedad en el lóbulo
remanente y el uso de recursos asociado a cada una de las estrategias
2. Medir los costos de cada una de las estrategias incluyendo complicaciones y
tratamiento hormonal.
3. Ensamblar un árbol de decisiones donde se comparen la tiroidectomía total y la
tiroidectomía subtotal respecto a utilidad en relación a las complicaciones
postoperatorias y costos.
4. Determinar la razón de costo-utilidad de cada una de las estrategias.
5. Realizar un análisis de sensibilidad para valorar la dominancia de la estrategia de
acuerdo al porcentaje de complicaciones, re-operación y costos.
9
4 METODOLOGÍA
4.1 TIPO DE ESTUDIO
Análisis de decisiones y estudio de costo-utilidad.
4.2 POBLACIÓN BLANCO
Pacientes con hipotiroidismo y bocio que presenten lesión folicular en la citología.
4.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO
Pacientes con hipotiroidismo y bocio que presenten lesión folicular en la citología y que
cumplan los siguientes criterios:
4.3.1 Criterios de inclusión:
- Pacientes adultos mayores de 20 años
- Ambos sexos
- Seguimiento mayor a 5 años
4.3.2 Criterios de exclusión:
- Pacientes con comorbilidades: Diabetes Mellitus, HTA, enfermedades
endocrinológicas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades inmunológicas,
patología oncológica, enfermedades psiquiátricas.
- Pacientes con patologías de cuello asociada.
- Pacientes que tengan intervención quirúrgica previa de la tiroides.
- Resultados de BACAF que reportan carcinoma o cuyos resultados sean
indiferenciado o muestra insuficiente.
- Pacientes hipotiroideos por yodo terapia.
- Pacientes en embarazo o lactancia
- Pacientes con hipertiroidismo
10
4.4 MUESTREO
No requiere muestro
4.5 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
4.5.1 Diseño del estudio:
Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos PUBMED donde se
introdujeron términos MESH como Hypothyroidism, Thyroid Nodule, Therapeutics, Treatment
Outcome AND Thyroidectomy. De los artículos encontrados se extrajo información relacionada
con la incidencia de complicaciones importantes a tener en cuenta tanto para la tiroidectomía
total, como para la subtotal, teniendo en cuenta las siguientes variables así:
- Lesión del nervio laríngeo recurrente
- Hipoparatiroidismo definitivo
- Re intervención por carcinoma de tiroides
Se excluyeron otras patologías en cuello, así como los resultados del BACAF que reportaron
carcinoma o cuyo resultado fue indiferenciado o muestra insuficiente. De igual forma no se
tuvieron en cuenta porcentajes de complicaciones en pacientes con cirugías de cuello previas
que pudieran alterar el resultado de las complicaciones de interés en el estudio.
Una vez obtenida la información se realizó un árbol de decisiones utilizando el programa
TREEAGE Inc DATA 4.0 donde se introdujeron los porcentajes de complicaciones encontrados
en la literatura mundial para cada variable.
Se realizó el estudio de costos, teniendo en cuenta para cada uno de los procedimientos,
tiroidectomía total y subtotal, los costos que implica el procedimiento quirúrgico, la estancia
hospitalaria, así como costos de complicaciones y seguimiento, donde se involucraron
exámenes, controles o terapia de suplencia requeridos. Para esto se realizó una aproximación
económica teniendo en cuenta los insumos requeridos para cada una de las situaciones
11
anteriormente descritas, estos datos se obtuvieron de historias clínicas de pacientes a
quienes se les realizó cualquiera de los dos procedimientos.
Por último se asignó un valor de utilidad, entendido este como el valor que otorgaría el
paciente respecto al grado de satisfacción ante la cirugía (se asignó inicialmente el valor de 1 al
procedimiento poco satisfactorio o que presentó alguna complicación y 10 al procedimiento
libre de complicaciones). Además se realizó un análisis de sensibilidad de una y varias vías
utilizando un enfoque determinístico, en donde todas las variables anteriormente
mencionadas se modificaron simultáneamente para así obtener un acercamiento más real de
cual era la mejor estrategia quirúrgica frente a diversos escenarios.
4.5.2 Alternativas de decisión:
Este estudio de análisis de decisiones se realizó teniendo en cuenta las posibilidades de
tratamiento quirúrgico que se pueden ofrecer a los pacientes que presentaron hipotiroidismo
y bocio asociado a nódulo tiroideo cuyo patrón histológico fue reportado en la citología como
folicular. Por un lado se cuenta con la tiroidectomía subtotal cuyos beneficios pueden estar
relacionados con la manipulación de un solo nervio y de solo dos paratiroides, disminuyendo
así a la mitad la lesión del nervio recurrente y a cero el de hipoparatiroidismo definitivo. En
cierta medida puede considerarse que la tiroides restante puede llegar a suplir en alguna
forma la función. Respecto al tiempo quirúrgico, como es de esperarse, la hemitiroidectomía
tiene un menor tiempo, pero requiere seguimiento a largo plazo por riesgo de reaparición de
nuevos nódulos.
Por el contrario se puede considerar que la tiroidectomía total tiene como aspectos a su favor
el de no re intervención, entendida esta como el segundo tiempo operatorio debido a
carcinoma incidental, sumado a que se realiza un solo tiempo quirúrgico, evitándose re
intervenciones y costos en seguimiento.
12
4.5.3 Secuencias y vías de resultados
A partir del análisis inicial, se realizó una modificación de cada una de las variables de forma
independiente incluyendo la utilidad, luego se realizó un análisis de sensibilidad de una y varias
vías donde se modificaron todas las variables y de esta forma se pudo simular bajo diferentes
condiciones cual era la mejor estrategia de tratamiento en la población de estudio.
4.5.4 Costos
Los costos fueron obtenidos de la revisión de las historias clínicas de los pacientes operados
por uno de los autores del protocolo en la clínica Shaio, se revisaron 50 historias clínicas que
cumplieron con los criterios previamente esbozados, y se obtuvieron los recursos e insumos
requeridos para cada uno de los procedimientos.
Se utilizó la perspectiva del pagador.
4.5.4.1 Costos directos:
1. Procedimiento
2. Tiempo quirúrgico
3. Estancia hospitalaria
4. Terapia hormonal
5. Re intervención
6. Tratamiento adyuvante
7. Seguimiento clínico
8. Seguimiento ecográfico
9. Terapia de remplazo para hipoparatiroidismo
4.5.5 Tiempo
Debido a que las complicaciones de la tiroides se deben seguir por largo plazo, sobre todo para
la evaluación de hipoparatiroidismo, lesión del nervio laríngeo recurrente y la frecuencia de
13
recurrencia de la enfermedad en el nódulo contralateral, se considero 5 años un tiempo
suficiente para permitir la identificación de consecuencias, riesgos, repercusiones y beneficios.
En razón de lo anterior es necesario hacer descuentos. De acuerdo a la recomendación de la
literatura se aplicó un descuento de 3% a los costos y a los descenlaces de utilidad y se calculo
el valor presente de los desenlaces a un periodo de 5 años.
4.6 Variables (Anexo 1)
4.6.1 Variable independiente.
Tipo de tiroidectomía
Complicaciones
Frecuencia de re intervención
4.6.2 Variable dependiente
Razón de costo-utilidad
4.7 ASPECTOS ÉTICOS
Este es un estudio de costo-utilidad considerado según la resolución 008430 de 1993 del
Ministerio de Salud de Colombia, como sin riesgo.
Se respetaron los principios para investigación en humanos enunciados en la Declaración de
Helsinki revisada en el 2008 por la Asamblea Médica Mundial y los de la resolución del
Ministerio de Salud 008430 de 1993. La confidencialidad de los datos obtenidos fue
garantizada utilizando a manera de identificación el número de la historia clínica. Se limitó el
acceso de los instrumentos de investigación únicamente a los investigadores principales.
(Resolución Ministerio de Salud 008430 de 1993, Articulo 8)
En vista de lo anterior no se requirió consentimiento informado escrito.
14
4.8 ANÁLISIS DE LOS DATOS
Las variables numéricas se recolectaron de la bibliografía encontrada y para cada variable a
estudiar se calculó el promedio, la desviación estándar y las categóricas en porcentajes,
obteniendo rangos que permitieron realizar un análisis de sensibilidad para complicaciones,
costos y utilidad. Esta última se realizó teniendo en cuenta el valor que los pacientes pudieran
darle a los procedimientos, según su posible desenlace, escogiendo una escala de 1 a 10.
4.9 DIFUSIÓN
- Presentación en congreso nacional de cirugía
- Publicación en revista indexada
4.10 RESULTADOS ESPERADOS
1. Generación de una estrategia para modificar la atención en pacientes con
hipotiroidismo y bocio que presenten nódulo tiroideo cuyo resultado sea lesión
folicular.
2. Recomendación de la intervención mas costo-útil.
3. Obtención de titulo de especialista en Cirugía General
4. Fortalecimiento grupo de investigación de la Universidad de la Sabana.
4.11 IMPACTO
Disminución de costos de atención en los pacientes con este tipo de patología.
15
5 ADMINISTRACIÓN
5.1 Cronograma
El cronograma se encuentra en el anexo 1.
5.2 Recursos Humanos
• Claudia Corso B. MD, Residente Cirugía General, Universidad de La Sabana.
• Ximena Gómez MD. Medica Rural. Fundación Abood Shaio
• Álvaro Sanabria. MD, MSc, PhD, Universidad de La Sabana.
• Luis Carlos Domínguez. MD, MSc, Universidad de La Sabana.
• Valentín Vega. MD, MSc, Universidad de La Sabana.
• Camilo Osorio MD, Cirujano de Tórax, Clínica Teletón, Decano Universidad de La
Sabana.
16
5.3 Presupuesto
Rubros
Fuentes
Total Fondo
Patrimonial
Especial
Financiamiento
Externo
Unidad
Académica
1. Personal - - 500.000 500.000
2. Equipos - - 100.000 100.000
3. Materiales - - 400.000 400.000
4. Salidas de Campo - - 100.000 100.000
5. Viajes - - - -
6. Bibliografía - - 100.000 100.000
7. Software - - - -
8. Publicaciones - - 200.000 200.000
9. Honorarios y Servicios Técnicos - - 500.000 500.000
10. Construcciones - - - -
11. Mantenimiento - - - -
12. Administración - - - -
13. Otros - - 100.000 100.000
Total - - 2.000.000 2.000.000
* Recursos existentes en la Universidad que no implican erogaciones
adicionales.
17
6 Anexo 1. Variables.
NUMERO VARIABLE NIVEL DE
MEDICIÓN
CATEGORÍA
1 Sexo Categórica
Nominal
Masculino
Femenino
2 Edad Continua
Razón
Años cumplidos
3 Tipo de tiroidectomía Categórica
Nominal
Tiroidectomía Total
Tiroidectomía Subtotal
4 Complicaciones Categórica
Nominal
Lesión Nervio Laríngeo
Recurrente
Hipoparatiroidismo
Re operación
5 Utilidad Categórica 1 a 10
5 Costos Continua
Razón
Pesos
18
7 Anexo 2. Cronograma.
ACTIVIDAD MES
2011
FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
REALIZACIÓN Y CORRECCIÓN
APROBACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN DE COSTOS
TABULACIÓN
ANÁLISIS DE DATOS
INFORME Y PUBLICACIÓN
19
8 RESULTADOS
La búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos de PUBMED, utilizando términos
MESH como “Hipothyroidism”,” Thyroid Nodule”,” Treatment Outcome” , y “Thyroidectomy”,
identifico la incidencia de las complicaciones tanto para la tiroidectomía total como para la
subtotal, donde las más importantes fueron: lesión del nervio laríngeo recurrente,
hipoparatiroidismo definitivo y re intervención por carcinoma de tiroides. De igual forma se
realizó una búsqueda de la reoperación por recurrencia en pacientes con bocio multinodular,
en este aspecto se selecciono un estudio en el cual se realizó seguimiento a largo plazo, por
145 meses16. Durante la búsqueda se excluyeron otras patologías en cuello y resultados de
BACAF que tuvieran otro resultado diferente a lesión folicular. En la tabla 1 se resumen los
rangos de valores encontrados en la literatura. 9,11
8.1 Utilidad Así mismo se asigno un valor de utilidad a cada uno de estos desenlaces de 1 o 10, entendido
este como el valor de satisfacción que tiene el paciente frente a estas variables; de tal forma se
escogió el valor de 10 al mejor desenlace entendido este como la ausencia de complicaciones
y por lo tanto de mayor utilidad, el valor de 1 a aquellos con complicaciones que produjeran
insatisfacción y por lo tanto que se pudieran interpretar como de menor utilidad. El valor de 5
a aquellos intermedios en donde la utilidad no era esperada pero que tampoco representaban
las más bajas utilidades en lo referido a costos. Tabla 2.
En razón del seguimiento a 5 años, los valores de utilidad se ajustaron a valor presente neto
usando una tasa de descuento del 3%.
8.2 Costos Los resultados de costos directos se muestran en la tabla 3. Estos fueron obtenidos de una
muestra de 50 pacientes operados en una institución de tercer nivel de la ciudad de Bogotá, y
20
todos fueron operados y tratados por el mismo cirujano (AS). Los costos totales se calcularon
según el método de micro costeo, contando los recursos utilizados y luego multiplicando el
número de veces que este fue utilizado por un valor estándar. Para el seguimiento se realizó
una revisión de la historia clínica individual y el uso de recursos ambulatorios durante el
seguimiento, y el valor anual se ajusto por prorrateo del valor total de la atención y el número
de meses de seguimiento. El valor estándar fue obtenido del manual SOAT 2011 cuando se
trató de honorarios médicos, exámenes de laboratorio y recursos asociados al cuidado
intrahospitalario. Los valores de los demás insumos de la atención en salud, fueron obtenidos
a partir de información pública de licitaciones realizadas en Colombia, de acuerdo con lo
reportado previamente en otro estudio. 14
El costo total fue obtenido de dos formas: para el valor inicial del procedimiento quirúrgico
(tiroidectomía total o subtotal) se utilizo una simulación probabilística de Montecarlo con 500
iteraciones a partir de los datos iniciales de los pacientes con el fin de tener una
representatividad adecuada de la variabilidad que puede ocurrir entre hospitales y cirujanos.
Este cálculo estaba ajustado por recursos y tiempo del procedimiento quirúrgico. Para el valor
del seguimiento se utilizaron datos reales obtenidos por micro costeo como ya fue descrito. El
costo total equivalió a la sumatoria de los dos costos referidos. Para los costos totales se
tomaron los límites inferiores y superiores con el fin de establecer los límites reales que se
pudieran utilizar en los análisis de sensibilidad. Tabla 3.
En razón del seguimiento a 5 años, los valores de costos se ajustaron a valor presente neto
usando una tasa de descuento del 3%.
El árbol de decisiones puede observarse en la figura 1. (Figura 1.)
21
8.3 Análisis exclusivo de la utilidad
Al realizar el análisis inicial, con los datos mostrados anteriormente, se evidenció que la
tiroidectomía total es el mejor procedimiento por que tiene un valor de utilidad más cercano a
45.8, que corresponde al valor acumulado de la utilidad para 5 años (44.56 vs 42.08). (Figura 2)
El análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente, simulando su
rango de ocurrencia mostro que para la lesión del nervio laríngeo recurrente (Figura 3), y del
hipoparatiroidismo (Figura 4), la tiroidectomía parcial solo sería mejor en condiciones en las
cuales se tuviera una lesión del nervio laríngeo recurrente o hipoparatiroidismo mayor al 7,4 y
8% respectivamente, rangos que sobrepasan lo aceptado en la literatura como se mencionó
con anterioridad.
En cuanto a las variables de re intervención y de recurrencia, se demostró que la
tiroidectomía total es la mejor elección y solo en casos hipotéticos, en donde se tuvieran
valores por encima de 11% y 7.9% respectivamente sería mejor la tiroidectomía parcial.
(Figura 5-6).
Finalmente se realizó un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se incluyen todas las
variables simultáneamente y así se logra obtener cuál de estas es la que afecta la toma de
decisión a la hora de elegir un procedimiento , siendo las variables de mayor importancia la
recurrencia y el hipoparatiroidismo definitivo (Figura 7), en los cuales los resultados arrojaron
que la tiroidectomía total era la mejor opción, por este motivo, se puede considerar que en
términos de utilidad la tiroidectomía total es la mejor estrategia bajo condiciones clínicas
aceptadas en la literatura.
8.4 Análisis exclusivo de costos Al realizar el análisis inicial, con los datos mostrados anteriormente, se evidenció que la
tiroidectomía total es el mejor procedimiento por que tiene menor costo (12.981.801 vs
14.309.889). (Figura 8)
22
El análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente, simulando su
rango de ocurrencia mostro que para la lesión del nervio laríngeo recurrente (Figura 9), y del
hipoparatiroidismo (Figura 10), la tiroidectomía subtotal no es superior a la total en ninguno
de los escenarios probables (dominante).
En cuanto la variable de re intervención, se demostró que la tiroidectomía parcial nunca es
mejor elección. (Figura 11). En cuanto al análisis de la variable de recurrencia, se evidencio
que la Tiroidectomía Total es la mejor opción siempre y cuando la tasa de recurrencia de
tiroidectomía subtotal no sea menor al 3.6%(Figura 12).
Finalmente se realizó un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se incluyen todas las
variables simultáneamente y así se logra obtener cuál de estas es la que afecta la toma de
decisión a la hora de elegir un procedimiento (Figura 13), siendo las variables de mayor
importancia el hipoparatiroidismo definitivo en tiroidectomía total y la recurrencia en su
orden; se evidenció que la tiroidectomía total es el procedimiento de elección. Por lo anterior,
se considera que en términos de costos la tiroidectomía total es la mejor estrategia bajo
condiciones económicas del país.
8.5 Análisis de costo-utilidad
El análisis de costo-utilidad se muestra en la tabla 4. El análisis muestra que por cada unidad
de incremento en utilidad del procedimiento de tiroidectomía total, es necesario pagar
$291.310 y para tiroidectomía subtotal $340.044. Esto indica que en términos de costo-
utilidad la estrategia de tiroidectomía total resulta ser más costo-útil para el sistema.
23
9 DISCUSIÓN
A través de la historia, se han propuesto diferentes opciones quirúrgicas para los pacientes
que presentan nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular con antecedente de patología
benigna de la tiroides. La controversia radica fundamentalmente en tomar la decisión de
realizar una tiroidectomía total o por el contrario seguir con la hemitiroidectomía utilizada por
décadas para este tipo de pacientes.
Por un lado, la tiroidectomía total reduce los estudios de seguimiento necesarios en la
hemitiroidectomía, así como la necesidad de re intervención por malignidad, con el aumento
subsecuente de riesgo que implica una segunda intervención. Sin embargo algunos grupos
quirúrgicos prefieren la realización de hemitiroidectomía con el fin de disminuir el riesgo que
implica una cirugía bilateral, teniendo una menor exposición a lesión del nervio Laríngeo
recurrente y de las paratiroides.
Actualmente se acepta la tiroidectomía total como manejo inicial de patologías benignas de
tiroides, ya que estas no solo producen alivio pronto de la sintomatología sino que generan
un diagnostico histológico definitivo y reducen el riesgo de recurrencia o de re intervención
por malignidad. 15
En la literatura se encuentra un riesgo de recurrencia de bocio en la glándula restante de 23%
al 45% 15 con posibilidad de aparición de un nuevo nódulo hasta el 50% de los casos a 10 años
3, independientemente de la supresión hormonal a la glándula restante. Este comportamiento
impredecible de la misma junto con los porcentajes mencionados, apoya la sustentación de
elección de tiroidectomía total como de tratamiento definitivo de la patología de base. Sin
embargo, en algunos estudios, como el realizado por Barcczynski8, en donde se tomaron 150
pacientes entre el año 2000 y 2003 que fueron llevados a hemitiroidectomia por bocio
multinodular, se comparó la utilización de suplencia hormonal con levotiroxina y bocio
recurrente en la glándula restante; el estudio mostró que a cinco años teniendo una TSH <
1.0mU/L y con niveles de yodo normales, existió una disminución en la recurrencia de bocio
24
multinodular en la glándula restante, considerando la tiroidectomía subtotal como un
procedimiento seguro a la tiroidectomía total en paciente con bocio multinodular
unilateral.18 de ahí la importancia de valorar otras variables, incluyendo costos, que ayuden a
toma de decisiones de procedimiento en estos pacientes.
Por otro lado se encuentra en la literatura una incidencia de cáncer incidental hasta del 16%
de los casos de bocio, con una incidencia de reintervención de 3,5% de los casos de
tiroidectomía subtotal 11, lo que hace suponer una disminución de significativa de
reintervención en pacientes que son llevados a tiroidectomía total, ya que la mayoría de los
canceres incidentales son micropapilares o carcinomas foliculares microinvasivos en donde la
tiroidectomía total seria un tratamiento quirúrgico adecuado y definitivo.
En cuanto a las complicaciones para la tiroidectomía total se ha encontrado una incidencia en
la literatura de lesión del nervio laríngeo recurrente en rangos desde 0.7% como en el
reportado por Efremidou15, hasta 2,3% en otros estudios.11, y para hipoparatiroidismo
definitivo una incidencia entre 1% a 10,5% 11. Varios estudios han reportado que no existe
diferencia significativa de las complicaciones entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía
subtotal15; sin embargo se ha encontrado un aumento de la incidencia tanto en la lesión de
nervio laríngeo recurrente como en hipoparatiroidismo definitivo en aquellos pacientes que
son llevados a una segundo tiempo quirúrgico para completar la tiroidectomía inicial
alcanzando una incidencia de 3 a 5% para lesión del nervio laríngeo recurrente y hasta un 9%
para hipoparatiroidismo definitivo.9
En este estudio, al realizar un análisis de sensibilidad basado en datos encontrados en la
literatura, se evidencio que la tiroidectomía total es el mejor procedimiento.
Al realizar un análisis de las complicaciones se mostró que para la lesión del nervio laríngeo
recurrente, el hipoparatiroidismo y la re intervención, la tiroidectomía parcial solo es mejor en
casos hipotéticos, siendo la tiroidectomía total la mejor estrategia bajo condiciones clínicas
aceptadas en la literatura.
25
En el presente trabajo se realizó el estudio de costos para la tiroidectomía total y tiroidectomía
subtotal, de cada uno se obtuvo el valor inicial del procedimiento así como el valor de
seguimiento para obtener el costo total de cada uno, como se menciono en párrafos
anteriores.
Inicialmente se realizo la comparación de la tiroidectomía total Vs tiroidectomía subtotal
evaluando el desenlace de costos, encontrándose una disminución de costos en la
tiroidectomía total de $1.328.088 respecto a la subtotal. ($12.981.801 Vs $14.309.889).
Al realizar el análisis de sensibilidad para cada una de las variables de forma independiente,
simulando su rango de ocurrencia se observo que tanto para la lesión del nervio laríngeo
recurrente como para el hipoparatiroidismo, la tiroidectomía parcial no es superior a la total
en ninguno de los escenarios probables.
En un estudio de costo-efectividad de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de
graves se evidenció que la tiroidectomía subtotal dejo de ser costo-efectiva cuando la
probabilidad de daño del nervio laríngeo recurrente se encontraba por encima de 2,4% 17,
rangos limites aceptados en la literatura y similares a los encontrados en el presente estudio,
donde solamente la hemitiroidectomia sería superior en situaciones clínicas no aceptadas.
Al realizar en análisis de reintervención, y de recurrencia, se evidenció que nunca es mejor
opción la tiroidectomía subtotal.
Al realizar un análisis de sensibilidad de varias vías, en donde se analizan todas las variables
simultáneamente para determinar cual afecta la toma de decisión entre los dos
procedimientos, se encontró que las variables de mayor importancia fueron el
hipoparatiroidismo definitivo y la recurrencia, en donde para ambos análisis, la tiroidectomía
total fue el procedimiento de elección.
En el presente estudio se realizo un estudio de costo utilidad, en donde el desenlace se mide
en preferencias de los pacientes; en este caso se realizaron medidas de preferencias, en
donde se asigno una escala análoga por los investigadores otorgando valores de 10, 5 y 1
26
como se explico anteriormente, con el fin de determinar cuál de los procedimientos era el
más costo-útil. De esta forma en nuestro estudio se encontró que por cada unidad de
incremento en la utilidad a 5 años era necesario un valor de $291.310 para la Tiroidectomía
total y de $340.044 para la tiroidectomía subtotal, lo que indico nuevamente que la
tiroidectomía total a 5 años es más costo-útil.
Por lo tanto, para el estudio de costos, la tiroidectomía total bajo todas las circunstancias
mencionadas es la mejor estrategia, tanto en la práctica clínica, como también en el
contexto económico del país; no solo por tener menor costo a largo plazo comparado con la
hemitiroidectomia, sino también al demostrar una mayor costo utilidad para el sistema,
teniendo en cuenta la alta incidencia de patología de tiroides en nuestro medio.
En el país no existen estudios de costo-utilidad referentes al tema, por lo que se deja abierta
la ventana e incentivo a realizar otros estudios donde se analice la utilidad medida
directamente en los pacientes para ajustar el presente modelo a este tipo de medidas, que
sería lo ideal a la hora de medir costo-utilidad, y que fue una debilidad en el presente estudio,
así como sería ideal obtener los datos de complicaciones directamente de los pacientes.
27
Tabla 1. Incidencia de complicaciones en la Literatura. 9-11-16
Complicaciones Tiroidectomía
total (%)
Tiroidectomía
Subtotal (%)
Lesión nervio laríngeo recurrente 0,5 – 2.33 0,8 – 2,4
Hipoparatiroidismo definitivo 1 – 10,5 0
Hallazgo incidental de cáncer - - - - - - - 10-25
Lesión nervio laríngeo recurrente en re intervención - - - - - - - 3,0 – 5,0
Hipoparatiroidismo definitivo en re intervención - - - - - - - 9,0
Reoperación por cáncer - - - - - - - 3,5
Reoperación por recurrencia de Bocio multinodular - - - - - - - 11
28
Tabla 2. Utilidades de las intervenciones en unidades naturales
Valor inicial VPN a 5 años
Utilidad mayor 10 ( 45,80)
Utilidad moderada 5 ( 22,90)
Utilidad menor 1 ( 4,58)
.
29
Tabla 3. Costos de las intervenciones en pesos.
total VPN a 5 años mínimo máximo
costo tiroidectomía total sin
complicación
$
2.823.511
$
(12.930.856)
$
(9.308.176)
$
(30.822.842)
costo tiroidectomía subtotal sin
complicación
$
1.671.847
$
(7.656.568)
$
(5.408.596)
$
(11.180.809)
costo tiroidectomía total con lesión
nervio
$
2.839.363
$
(13.003.453)
$
(7.823.307)
$
(26.567.286)
costo tiroidectomía total con
hipocalcemia
$
3.371.791
$
(15.441.818)
$
(12.415.855)
$
(26.567.286)
costo tiroidectomía subtotal con lesión
nervio
$
2.157.331
$
(9.879.943)
$
(4.739.061)
$
(16.168.385)
costo tiroidectomía subtotal con
hipocalcemia
$
2.689.759
$
(12.318.307)
$
(9.331.610)
$
(16.168.385)
costo tiroidectomía subtotal reop sin
complicación
$
3.813.325
$
(17.463.913)
$
(11.632.526)
$
(31.604.750)
costo tiroidectomía subtotal reop lesión
nervio
$
3.829.177
$
(17.536.511)
$
(10.147.657)
$
(27.349.195)
costo tiroidectomía subtotal reop $ $ $ $
30
hipocalcemia 4.361.605 (19.974.875) (14.740.206) (27.349.195)
costo tiroidectomía subtotal sin
complicación con recurrencia
$
3.343.693
$
(15.313.136)
$
(10.817.192)
$
(22.361.619)
31
Tabla 4. Análisis de costo-utilidad incremental
Costo Utilidad
Tiroidectomía total $12.981.801 44,5
Tiroidectomía subtotal $14.309.889 42,0
Estrategia Costo Costo incremental Utilidad Utilidad
incremental C/U
Índice de costo-utilidad
incremental
Tiroidectomía total $12.981.801
44.5
$291.310
Tiroidectomía subtotal $14.309.889 $1.328.088 42.0 -2.48 $340.044 (Dominado)
32
Figura 1. Árbol de decisiones utilizando los datos encontrados en la literatura.
33
Figura 2. Comparación Tiroidectomía Total Vs Subtotal en relación a la utilidad acumulada para
5 años
34
Figura 3. Análisis de sensibilidad para lesión Nervio Laríngeo Recurrente.
35
Figura 4. Análisis de sensibilidad para Hipoparatiroidismo.
36
Figura 5. Análisis de sensibilidad para Re intervención.
37
Figura 6. Análisis de sensibilidad para recurrrencia.
38
Figura 7. Análisis de sensibilidad de varias vias
39
Figura 8. Comparación tiroidectomía total vs tiroidectomía subtotal para el desenlace costos.
40
Figura 9. Análisis de sensibilidad para lesión Nervio Laríngeo Recurrente para el desenlace
costos.
41
Figura 10. Análisis de sensibilidad para hipoparatiroidismo para el desenlace costos.
42
Figura 11. Análisis de sensibilidad para re intervención para el desenlace costos.
43
Figura 12. Análisis de sensibilidad para recurrencia para el desenlace costos.
44
Figura 13. Análisis de tornado para el desenlace costos.
45
10 REFERENCIAS
References
1. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment.
Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:707-35, vi.
2. Coltrera MD. Evaluation and imaging of a thyroid nodule. Surg Oncol Clin N Am 2008;
17:37-viii.
3. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD et al. Results of surgery for toxic multinodular
goiter. Surg Today 2005; 35:901-906.
4. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular
goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008; 32:1301-1312.
5. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Cavalcanti TC et al. Adequacy and diagnostic accuracy of
aspiration vs. capillary fine needle thyroid biopsies. Endocr Pathol 2009; 20:204-208.
6. Baloch ZW, LiVolsi VA. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the
pathologist. Am J Clin Pathol 2002; 117:143-150.
7. Ozbas S, Kocak S, Aydintug S et al. Comparison of the complications of subtotal, near
total and total thyroidectomy in the surgical management of multinodular goitre. Endocr
J 2005; 52:199-205.
8. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al. Five-year follow-up of a
randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation versus bilateral
subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34:1203-
1213.
46
9. Colak T, Akca T, Kanik A et al. Total versus subtotal thyroidectomy for the management
of benign multinodular goiter in an endemic region. ANZ J Surg 2004; 74:974-978.
10. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid
reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg 2004;
139:179-182.
11. Agarwal G, Aggarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for
benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg 2008; 32:1313-
1324.
12. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al. Comparison of surgical techniques for treatment of
benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29:921-924.
13. Su SY, Grodski S, Serpell JW. Hypothyroidism following hemithyroidectomy: a
retrospective review. Ann Surg 2009; 250:991-994.
14. Sanabria A, Gomez X, Dominguez L et al. Tiroidectomía total basada en la evidencia,
análisis de impacto presupuestario. Rev Colomb Cirugia 2012; 27:30-39.
15. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N et al. The efficacy and safety of total
thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review of 932 cases. Can
J Surg 2009; 52:39-44.
16. Olson SE, Starling J, Chen H . syntomatic benign multinodular goiter: unilateral or bilateral
throidectomy?. 2007. surgery. 142:458-461.
17. Zanocco K, Heller M ,Elaraj D, Sturgeon C. Is subtotal thyroidectomy a cost-effective
treatment for Graves disease? A cost-effectivenes analysis of medical and surgical
treatement options.
Surgery . 2012 Aug;152(2):164-72
47
18. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F, Hubalewska A, Cichon S, Nowak W. Five-year
follow-up of a randomized clinical trial of unilateral thyroid lobectomy with or without
postoperative levothyroxine treatment.
World J Surg, 2010. February.
No. VARIABLES DESCRIPCIÓN DE LA VARIABLE1 NOMBRE DEL POSTGRADO Cirugia General
2TÍTULO DEL PROYECTO
Estudio de costo-utilidad. Tiroidectomía Total Vs Tiroidectomia subtotal en pacientes con nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular e hipotiroideos.
3AUTOR(es)
Corso Bernal Claudia, Gómez ximena,Sanabria Alvaro, Dominguez Luis Carlos, Vega Valentín, Osorio Camilo
4 AÑO Y MES 2012, noviembre
5 NOMBRE DEL ASESOR(a) Sanabria Alvaro enrique.
6 DESCRIPCIÓN O ABSTRACT
El manejo de los nódulos tiroideos con lesión folicular asociado a patología benigna es controvertido. Actualmente no existe evidencia acerca de cuál es el
mejor procedimiento en este tipo de patología, ni existen estudios que comparen estrategias desde el punto de vista de costo- utilidad y que consideren
desenlaces posibles simultáneamente. A partir de los datos obtenidos en la búsqueda sistemática en la literatura referentes a complicaciones del Nervio
Laríngeo recurrente, Hipoparatiroidismo y reintervención por cáncer, se desarrollo un árbol de decisiones para realizar el análisis de sensibilidad de una y
varias vías tanto en utilidad como costos. La Tiroidectomía total es la mejor elección en términos de costo utilidad comparada con la tiroidectomía parcial.
The current management of thyroid nodules with associated follicular lesion and benign disease is controversial. Currently there is no evidence about which is the
best procedure in this type of pathololgy, nor cost-utility studies that compare strategies from the point of view of and consider possible outcomes
simultaneously. From the data obtained in a systematic search of the literature, regarding related complications such as recurrent laryngeal nerve injury,
hypoparathyroidism and reoperation for cancer. A decision tree to perform a sensitivity analysis and various routes in both utility and cost was developed. Total
thyroidectomy was the best choice in terms of cost utility compared with partial thyroidectomy in all the scenarios.
7 PALABRAS CLAVES Nodulo tiroideo, Lesión folicuar, Tiroidectomia total , Tiroidectomia subtotal , Costo- utilidad
8SECTOR ECONÓMICO AL QUE PERTENECE EL PROYECTO
Educación
9 TIPO DE ESTUDIO Analisis de desiciones y costo- utilidad
10 OBJETIVO GENERALIdentificar la opción de tratamiento quirúrgico más costo-útil en pacientes con bocio e hipotiroidismo que presentan nódulo tiroideo cuya citología reporta lesión
folicular, teniendo en cuenta las complicaciones implicadas en la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal, la recurrencia de la enfermedad y la necesidad
de soporte hormonal a largo plazo.
UNIVERSIDAD DE LA SABANA
11 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Realizar una revisión sistemática para determinar la frecuencia de complicaciones en cada estrategia quirúrgica, la frecuencia de recurrencia de la
enfermedad en el lóbulo remanente y el uso de recursos asociado a cada una de las estrategias
2. Medir los costos de cada una de las estrategias incluyendo complicaciones y tratamiento hormonal.
3. Ensamblar un árbol de decisiones donde se comparen la tiroidectomía total y la tiroidectomía subtotal respecto a utilidad en relación a las complicaciones
postoperatorias y costos.
4. Determinar la razón de costo-utilidad de cada una de las estrategias.
5. Realizar un análisis de sensibilidad para valorar la dominancia de la estrategia de acuerdo al porcentaje de complicaciones, re-operación y costos.
12 RESUMEN GENERAL
A través de la historia, se han propuesto diferentes opciones quirúrgicas para los pacientes que presentan nódulo tiroideo clasificado como lesión folicular con
antecedente de patología benigna de la tiroides. La controversia radica fundamentalmente en tomar la decisión de realizar una tiroidectomía total o por el
contrario seguir con la hemitiroidectomia utilizada por décadas para este tipo de pacientes.
Por un lado, la tiroidectomía total reduce los estudios de seguimiento necesarios en la hemitiroidectomia, así como la necesidad de re intervención por
malignidad, con el aumento subsecuente de riesgo que implica una segunda intervención. Sin embargo algunos grupos quirúrgicos prefieren la realización de
hemitiroidectomia con el fin de disminuir el riesgo que implica una cirugía bilateral, teniendo una menor exposición a lesión del nervio Laríngeo recurrente y de
las paratiroides.
Actualmente no existe evidencia acerca de cuál es el mejor procedimiento en este tipo de patología, ni existen estudios que comparen estrategias desde el
punto de vista de costo- utilidad y que consideren desenlaces posibles simultáneamente. Es por esto que surge la pregunta de investigación del presente trabajo
donde se pretender responder cual es la mejor opción quirúrgica para pacientes que presenten nódulo tiroideo con lesión folicular y que presenten
hipotiroidismo o bocio. Para este estudio, se realizó una búsqueda sistemática en la literatura de las complicaciones para cada uno de los procedimientos tanto
para lesión del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo definitivo y reintervención por cáncer. A partir de estos, se realizo un árbol de decisiones para cada
una de las estrategias y se asigno un valor de utilidad utilizando una escala análoga virtual dado por el investigador de 1 al procedimiento con complicaciones y
10 al procedimiento sin complicaciones o utilidad mayor. Posteriormente se calculo el costo total para cada uno de los procedimientos donde se involucro tanto
el costo del procedimiento como de seguimiento para cada estrategia. Al realizar un análisis de sensibilidad de una y varias vías de las complicaciones, se
mostró que para la lesión del nervio laríngeo recurrente, el hipoparatiroidismo y la re intervención, la tiroidectomía parcial solo es mejor en casos hipotéticos,
siendo la tiroidectomía total la mejor estrategia bajo condiciones clínicas aceptadas en la literatura.
Inicialmente se realizo la comparación de la tiroidectomía total Vs tiroidectomía subtotal evaluando el desenlace de costos, encontrándose una disminución de
costos en la tiroidectomía total de $1.328.088 respecto a la subtotal. ($12.981.801 Vs $14.309.889).
En el presente estudio se realizo un estudio de costo utilidad donde se encontró que por cada unidad de incremento en la utilidad a 5 años era necesario un
valor de $291.310 para la Tiroidectomía total y de $340.044 para la tiroidectomía subtotal, lo que indico nuevamente que la tiroidectomía total a 5 años es más
costo-útil. Por lo tanto, para el estudio de costos, la tiroidectomía total bajo todas las circunstancias mencionadas es la mejor estrategia, tanto en la práctica
clínica, como también en el contexto económico del país; no solo por tener menor costo a largo plazo comparado con la hemitiroidectomia, sino también al
demostrar una mayor costo utilidad para el sistema, teniendo en cuenta la alta incidencia de patología de tiroides en nuestro medio.
13 CONCLUSIONES.
En términos de utilidad la tiroidectomía total mostró ser la mejor elección respecto ala tiroidectomía parcial.
Al evaluarse el desenlace de costos entre la tiroidectomía total y la tiroidectomía parcial se encontró una disminución de la tiroidectomía total de $1.328.028
pesos respecto a la tiroidectomía parcial. en términos de costo-utilidad la tiroidectomía total resultó ser mas costo-útil para el sistema.
La tiroidectomía parcial solo es mejor en casos donde se tenga un alto porcentaje de complicaciones en la tiroidectomía total.
14 FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
1. Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36:707-35, vi.
2. Coltrera MD. Evaluation and imaging of a thyroid nodule. Surg Oncol Clin N Am 2008; 17:37-viii.
3. Rios A, Rodriguez JM, Balsalobre MD et al. Results of surgery for toxic multinodular goiter. Surg Today 2005; 35:901-906.
4. Moalem J, Suh I, Duh QY. Treatment and prevention of recurrence of multinodular goiter: an evidence-based review of the literature. World J Surg 2008;
32:1301-1312.
5. de Carvalho GA, Paz-Filho G, Cavalcanti TC et al. Adequacy and diagnostic accuracy of aspiration vs. capillary fine needle thyroid biopsies. Endocr Pathol
2009; 20:204-208.
6. Baloch ZW, LiVolsi VA. Follicular-patterned lesions of the thyroid: the bane of the pathologist. Am J Clin Pathol 2002; 117:143-150.
7. Ozbas S, Kocak S, Aydintug S et al. Comparison of the complications of subtotal, near total and total thyroidectomy in the surgical management of
multinodular goitre. Endocr J 2005; 52:199-205.
8. Barczynski M, Konturek A, Hubalewska-Dydejczyk A et al. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of total thyroidectomy versus Dunhill operation
versus bilateral subtotal thyroidectomy for multinodular nontoxic goiter. World J Surg 2010; 34:1203-1213.
9. Colak T, Akca T, Kanik A et al. Total versus subtotal thyroidectomy for the management of benign multinodular goiter in an endemic region. ANZ J Surg 2004;
74:974-978.
10. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T et al. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch
Surg 2004; 139:179-182.
11. Agarwal G, Aggarwal V. Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter? An evidence-based review. World J Surg
2008; 32:1313-1324.
12. Alimoglu O, Akdag M, Sahin M et al. Comparison of surgical techniques for treatment of benign toxic multinodular goiter. World J Surg 2005; 29:921-924.
13. Su SY, Grodski S, Serpell JW. Hypothyroidism following hemithyroidectomy: a retrospective review. Ann Surg 2009; 250:991-994.
14. Sanabria A, Gomez X, Dominguez L et al. Tiroidectomía total basada en la evidencia, análisis de impacto presupuestario. Rev Colomb Cirugia 2012; 27:30-
39.
15. Efremidou EI, Papageorgiou MS, Liratzopoulos N et al. The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease: a review
of 932 cases. Can J Surg 2009; 52:39-44.
16. Olson SE, Starling J, Chen H . syntomatic benign multinodular goiter: unilateral or bilateral throidectomy?. 2007. surgery. 142:458-461.
17. Zanocco K, Heller M ,Elaraj D, Sturgeon C. Is subtotal thyroidectomy a cost-effective treatment for Graves disease? A cost-effectivenes analysis of medical
and surgical treatement options.
Surgery . 2012 Aug;152(2):164-72
18. Barczynski M, Konturek A, Golkowski F, Hubalewska A, Cichon S, Nowak W. Five-year follow-up of a randomized clinical trial of unilateral thyroid lobectomy
with or without postoperative levothyroxine treatment.
Vo Bo Asesor y Coordinador de Investigación:
