Tese de Mestrado de Chipeja

UNIVERSIDADE EDUARDO MONDLANE

FACULDADE DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SAÚDE DA COMUNIDADE

Testagem selectiva e seguimento de individuos com HIV:

Uso de parâmetros alternativos (Globulinas, Proteínas totais e

Velocidade de Sedimentação) como marcadores de infecção e

progressão da doença

Manuel António Chipeja

Dissertação de candidatura ao grau de Mstre em Saúde Pública

i

DECLARAÇÃO

Eu, Manuel António Chipeja declaro por minha honra ser este um trabalho da minha autoria,

realizado como parte dos requisitos do programa de formção de Mestrado em Saúde Pública.

Maputo, Setembro de 2010

_________________________________________

Manuel António Chipeja

ii

DEDICATÓRIA

Em primeiro lugar dedico a minha Tese às minhas duas filhas e aos meus dois filhos, Silmi, Ivana,

Malton-Alex e Mollis-Max Manuel Chipeja e aos meus sobrinhos pela paciência e compreensão

da minha ausência em grande parte das suas vidas ao me dedicar a esse trabalho que agora

dispõe em mãos.

À minha grande companheira e esposa, Ana Lídia Buque pelo apoio e incentivo em todas as fases

de ausência no decorrer desse trabalho e no geral em todas as fases boas e más da minha vida.

Ao meu falecido irmão, João Chipeja pelo exemplo de vida e camaradagem de todos os bons e

maus momentos que nunca esquecerei; aos meus pais, pelo esforço e amor que sempre me

prestaram em especial no seu persistente conselho de estudar, estudar sempre.

E a todos os amigos(as) e aos que me apoiaram em todos os momentos da vida.

E finalmente a todos os meus adversários e aos meus inimigos, porque me souberam fortalecer

para melhores batalhas da vida enfrentar e pela oportunidade do quanto os seus obstáculos me

fortaleceram e me tornaram o homem que sou.

iii

INDICE

CAPÍTULO 1 ................................................................................................................................................ XI

INTRODUÇÃO ..................................................................................................................................... XI

1.1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA E JUSTIFICAÇÃO...........................................................................................XI

CAPÍTULO 2 ...................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................................................. XIV

CAPÍTULO 3 ....................................................................................................................................... XIX

METODOLOGIA DO ESTUDO ............................................................................................................... XX

CAPÍTULO 4 ..................................................................................................................................... XXIII

RESULTADOS .................................................................................................................................. XXIV

CAPÍTULO 5 ....................................................................................................................................... XLI

DISCUSS Ã O DOS RESULTADOS .......................................................................................................... XLI

CAPÍTULO 6 ..................................................................................................................................... XLIX

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES .................................................................................................. XLIX

6.1 CONCLUSÕES..................................................................................................................................XLIX

6.2 RECOMENDAÇÕES................................................................................................................................L

CAPÍTULO 8 .......................................................................................................................................... L

CAPÍTULO 7 .......................................................................................................................................... L

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................................................... l

iv

AGRADECIMENTOS

Os meus agradecimentos especiais:

Ao meu Tutor, Prof. Doutor Moshin Sidat, ao Prof. Doutor Baltazar Chilundo pelo encorajamento e

todo o apoio prestado na Realização dese estudo.

Ao Benjamim Botão e ao Dr. Francisco Mbofana, pelo apoio técnico e pela ajuda na apresentação

dos dados desse estudo.

Aos patrocinadores desse estudo, nomeadamente ao Projecto NPT/MOZ 083&127 da DICES (QIF-

SIDA), do Ministério de Educação de Moçambique, ao PNUD e a NORAD (Também patrocinadora

de todo curso de Mestrado) pelo apoio incondicional concedido.

E os meus agradecimentos se estendem também

A Universidade Eduardo Mondlane, Faculdade de Medicina pela oportunidade de

frequenter o Curso de mestrado em Saúde Pública

Ao Departamento de Saúde da Comunidade da Faculdade de Medicina pelo apoio

concedido

A NORAD, de novo, pelo apoio na formação pela abolsa de estudo atribuida.

E a Direcçao do Curso de Mestrado e a todos os Professores do mestrado pelo

apoio.

v

RESUMO

A infecção por HIV continua a ser um problema global. O número de infecções cresce

exponencialmente a cada ano que passa e o diagnóstico atempado a nível clínico e o seu uso no

contexto de prevenção e controle da doença no âmbito da saúde pública assumem um papel

importante para esboçar melhores estratégias de combate a doença. Desse modo, promoção de

testagens maciças da população tem sido encorajadas de modo a reduzir o número de novas

infecções assim como reduzir casos não diagnosticados na população. Por outro encontrar um

método alternativo de monitoria mais barato e mais acessível que os actuais testes de CD4 e da

carga viral aliviaria imenso a carga financeira para a prossecussão do sucesso de tratamento que

países como Moçambique precisam seguir. Pretendeu-se com esse estudo encontrar parâmetros

alternativos (usando Globulinas, Proteínas totais e a Velocidade de Sedimentação) como

marcadores de infecção por HIV e da progressão da doença para o diagnóstivo presumptivo do

HIV e para a monitoria da infecção visto esses marcadores serem de execução técnica

relativamente simples e disponíveis em maior número de Unidades Sanitárias em comparação os

testes para monitorização de CD4 e carga viral; por poderem permitir uma selecção mais apurada

de indivíduos com indicação de fazerem o teste de HIV, reduzindo constrangimentos psico-sociais

desnecessários em indivíduos de se submeterem ao teste de HIV; e finalmente por serem mais

baratos que qualquer dos actuais testes de HIV, de contagem de células CD4 e de carga viral no

mercado.

Foram estudados 235 indivíduos nas províncias de Manica e Sofala , sendo 129 do sexo Masculino

(54.9%) e 106 indivíduos do sexo Feminino (45.1%) e dos quais 39 indivíduos eram seronegativos

para o HIV (16.6%) e 196 (83.4 %) seropositivos para o HIV. A idade dos individuos varou dos 18

aos 63 anos

Observou-se um nível elevado de globulinas, um nível elevado de Proteínas Totais elevadas e e um

nível elevado da Velocidade de Sedimentação nos indivíduos com infecção com HIV e um aumento

desses marcadores com o decréscimo dos níveis das células CD4.

vi

LISTA DE ABREVIATURAS E ACRÓNIMOS

2-m

AIDS

Β 2 microglobulina

Acquired Immunodeficiency Syndrome

ARVs Anti-retrovirais

AZT Zidovudina

CV Carga Viral

DNAM Departamento Nacional de Assistencia Médica

EFV Efavirenz

EUA Estados Unidos de América

HCM Hospital Central de Maputo

HDD Hospital de Dia

HIV Human Immunodeficiency Virus

IC Intervalo de confiança

ICAP International Center for AIDS Care and Treatment Programs

IO Infecções oportunistas

MEM Monitoramento Electrónico dos Medicamentos

MISAU Ministério da Saúde

NVP Nevirapina

OMS Organização Mundial da Saúde

ONUSIDA Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/SIDA

OR Odds ratio (Razão das Chances)

SIDA Sindrome de Imunodeficiência Adquirida

SPSS Statistical Package for Social Sciences

PT

TARV

Proteinas Totais

Tratamento Anti-retroviral

US Unidade sanitária

USs Unidades sanitárias

WHO World Health Organization

vii

LISTA DE FIGURAS

viii

LISTA DE TABELAS

ix

GLOSSÁRIO

x

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

______________________________________________________________________________

1.1. Definição do Problema e Justificação

O HIV/SIDA ainda continua a ser um problema global. Só em 2006 a doença matou cerca de 3

milhões de pessoas em todo o mundo, sendo que actualmente mais de 40 milhões de pessoas

vivem com o vírus de HIV – 2,6 milhões mais que em 2004 - e dessas pessoas 63% residem na

Àfrica Subsahariana, região da qual Moçambique faz parte (UNAIDS, Aids Epidemic Update, Dec

2006)

Só em 2006 houve mais de 4 milhões de novas infecções em todo o mundo sendo que igualmente

cerca de 3 milhões de novas infecções ocorreram na região da Àfrica subsahariana. E apesar dos

consideráveis esforços feitos para melhorar o acesso ao tratamento antiretroviral nos últimos

anos o SIDA continua causando muitas mortes em todo o mundo sendo de novo a região

subsahariana de Àfrica contribuido com cerca de 72% de todas as mortes (dos cerca de 3 milhões

de mortes em todo o mundo) (UNAIDS, Aids Epidemic Update, Dec 2006).

Ainda segundo o mesmo relatório a epidemia em Moçambique, Àfrica do Sul e Swazilândia segue

crescendo. Segundo o relatório sentinela de 2001, Moçambique é um dos países mais afectados

da região (INE/MOH/MPF/CNCS/CEP-UEM/Fac. Medicina-UEM/MINED 2001) onde 13% da

população adulta dos 15-49 anos, era HIV-positivos sendo 17,1% no Centro e 14.3% no Sul do país

e 6.9% no norte do país (Moz. Country Report, Jan-Dec 2002). A taxa mais alta foi encontrada na

região de Mabote, no sul do país com 36%.(UNAIDS, situação de SIDA; Dez, 2003). E Estimava-se

que havia no país mais de um milhão de infectados dos cerca de 18 milhões de habitantes (censo

de 1997).

E em 2006, segundo dados do Conselho nacional de Combate ao SIDA a prevalência em mulheres

grávidas (15-49 anos) subiu de 11% (em 2004) para 16% nesse ano e destacava o facto de ter sido

xi

uma das subida mais marcantes em toda a Africa Subsahariana nos anos recentes em infecção por

HIV nas mulheres grávidas - e onde na região Sul subiu de 18 para 27%. Na região Centro em todos

os postos sentinelas em Quelimane e na Beira uma em cada três mulheres que foi a consulta pré-

natal estava infectada com o vírus de HIV em 2004 (National STD and HIV/ AIDS Control

Programme, 2005). No Norte do país onde inicialmente a epidemia caminhava muito lentamente,

a prevalência em mulheres grávidas duplicou desde o ano 2000 – atingindo 9,2% e 11% em

Nampula e Niassa respectivamente em 2004 (Conselho Nacional de Combate ao HIV/SIDA, 2006).

“E o facto da prevalência estar a aumentar em mulheres jovens grávidas sugere que novas

infecções continuam a aumentar e isso pode significar uma nova acerelação da epidemia no país”,

continua o relatório.

A utilização de dados de mulheres grávidas das consultas pré-natais para estudos de prevalência

foi e tem sido uma metodologia usada na maioria dos países para avaliação do estado

serológico duma comunidade em relação ao HIV devido a impossibilidade de avaliar toda a

Comunidade (Saphonn et al, 2002; Fylkesnes et al, 1998). Isso baseia-se fundamentalmente no

propósito de – primeiro - as mulheres que vão às consultas pré-natais não estarem doentes e –

segundo – ser obrigatório em alguns países da testagem de todas as mulheres grávidas que vão

à consulta prénatal (ACOG CLINICAL REVIEW, 1997).

Contudo testagens em geral para indivíduos na Comunidade – que seria o ideal para estudar a real

prevalência da doença numa dada população e esboçar melhores estratégias de combate - ou

mesmo em hospitais ou outros centros, tem se debatido fortemente por duas razões essenciais:

razões de foro ético relacionados com testagem de HIV (Brown et al, 2007; Bassett et al¸ 2007) e

ausência de estratégias de avaliação de risco adequadas para melhor direccionar a testagem de

HIV (Manavi et al, 2006).

Uma detecção atempada da infecção por HIV em doentes - com aconselhamento para estes e para

seus parceiros - pode reduzir grandemente a disseminação da doença (Valdiserri, 1997). Nesse

contexto, promoção de testagens em massa ao nível populacional tem sido enconrajadas e

pressupõe-se que possam reduzir o número de novas infecções assim como reduzir casos não

diagnosticados de infecção por HIV. Por outro lado, a introdução do HAART (Terapia Antiretroviral

xii

altamente activa) pode prevenir o rápido e disseminado desenvolvimento de imunossupressões

nos pacientes infectados (Palela, et al,2003).

O Conhecimento do estado serológico em relação à infecção pelo HIV tem sido e continuará a ser

no presente e cada vez mais no futuro próximo um elemento fundamental na prevenção da

transmissão do HIV e no melhoramento de esforços de tratamento (Valdiserri, 1997).

Assim encontrar um método de rápida avaliação de pacientes para testagem de HIV com base em

parâmetros médicos e bioquímicos facilmente mensuráveis e que não envolvam perturbações

psico-sociais nos doentes (como acontece com testagem de HIV) simplificaria imenso a tarefa de

muitos clínicos e seria mais cômodo para muitos pacientes (Manavi et al, 2006), assim como seria

uma grande contribuição para a tomada de medidas mais adequadas no âmbito de saúde pública

para o controlo da epidemia.

Por outro lado o monitoramento de pacientes Seropositivos em Tratamento usando marcadores

biológicos do sistema Imunológico produzido pelo hospedeiro em resposta a replicação viral tais

como a neopterina sérica e a β-2 microcglobulina assim como pelo próprio vírus tem sido usado

para determinar o estágio da infecção, identificação de indivíduos em alto risco de desenvolver a

doença, a progressão da doença assim como avaliar a eficácia do Tratamento anti-retroviral

(Lifson et al, 1992; Bass et al, 1992).

Por isso estudos no nosso meio para avaliar a eficácia desses marcadores assim como outros

conhecidos e estudados noutros meios poderia ser de grande utilidade para o monitoramento do

Tratamento anti-retroviral no noso meio, sabendo que são escassos as disponibilidades de

realização dos Testes de CD4 eda Carga viral para o monitoramento desse mesmo Tratamento.

xiii

CAPÍTULO 2

REVISÃO DA LITERATURA

______________________________________________________________________________

A infecção pelo HIV desencadeia uma resposta celular imediata com a produção de citokinas (que

são um grupo de proteínas e péptidos usados no organismo para comunicação entre as células)

como o factor necrose tumoral (TNF) e a interleucina-6 pelos linfócitos CD4 e pelos macrófagos

ganglionares. Essas por sua vez causam uma activação de um número crescente de linfócitos com

uma maior expressão de moléculas CD4 na superfície. O vírus adere-se aos receptores das células

CD4 e através da glicoproteína capsular gp120 penetra no interior desses linfócitos (Rafael &

Ernesto 1997).

Ocorre a trascripção reversa – produção de partículas virais a partir do ADN celular – e milhões de

partículas virais são produzidas e com a morte da célula são lançados na circulação sanguínea com

consequente aumento do número de partículas virais no plasma. Segue-se igualmente uma

produção maciça de anticorpos específicos contra o vírus e começa a destruição pelos linfócitos

CD8 dos linfócitos CD4 infectados pelo vírus e que expressam antígenos virais na sua superfície

assim como a destrução dos próprios linfócitos devido à infestação pelo vírus (Davis & Bjorkman

1988; Cossarizza, 1997).

O HIV é um vírus composto por uma capa glicoproteíca que expressa importantes proteínas como

a proteína p6, p9, p15 p24, p17, p27 e outras (sendo as mais importantes a p17 e a p24) (Fiebig et

al, 2003; Petersen et al,1994) e glicoproteínas como gp41 e gp 120 – que derivam de gp160 após

clivagem (Hallenberger et al, 1997; Veronese et al,1985). O vírus tem um núcleo central que

consiste num revestimento de proteínas que encerra o ARN e as enzimas necessárias à replicação

vírica.

Os anticorpos produzidas por células de defesa para combater o vírus de HIV são proteínas, da

classe das globulinas - também chamadas imuno-globulinas. As proteínas no geral se dividem em

dois grandes grupos de acordo com as suas propriedades de Solubilidade em soluções salinas: em

Albuminas, solúveis em água e Globulinas (uma classe heterogênea de proteínas que inclui

lipoproteínas, imuno-proteínas, enzimas e até pode incluir o fibrinogénio, uma classe especial de

xiv

proteínas - que nalgumas vezes se considera um terceiro grupo) que são insolúveis em água e

solúveis em soluções salinas fracas e insolúveis em soluções salinas concentradas (Tietz 1976). As

Albuminas ainda compreendem várias proteínas fibrosas. As Albuminas e as Globulinas

constituem assim as proteínas totais.

As globulinas se subdividem em alfa, beta e gamma, sendo as Imnuglobulinas pertecentes a última

classe.

Marcadores da activação imunitária tais como o receptor da interleukina-2 sérica, a β-2

microglobulina e os níveis da neoptina tem sido associados com o risco da progressão da doença

SIDA (Fahey et al, 1990; Simmonds et al, 1991)

A molécula de β-2 microglobulina se encontra nas células imunitárias e a sua concentração

aumenta com a destruição das células imunes e linfóides. Muitos estudos revelaram altas

concentrações de β-2 microglobulinas em indivíduos seropositivos (Anderson et al¸ 1990).

A β-2 microglobulina é uma subunidade do Complexo Histocompatibilidade maior de Classe I que

é encontrado na superfície de todas as células nucleadas incluindo linfócitos. As suas

concentrações no soro sanguíneo mostram que esse péptido é produzido durante o turn-over

celular ou seja aparece muito elevado na fase de sero-conversão e seu aumento geralmente indica

uma generalizada activação linfocitária (Bass et al, 1992). O Aumento dos níveis da concentração

da β-2 microglobulina tem sido usado como um forte independente predictor da progressão da

doença SIDA em doentes seropositivos homossexuais e como um marcador do aumento da

mortalidade entre os doentes seropositivos da raça negra do sexo feminino (Hofmann et al, 1990;

Kerlikoswske et al, 1994). E alteraçoões temporárias dos níveis de β-2 microglobulina antes do

início do TARV pode ser usado para a avaliação da eficácia desse mesmo Tratamento (Bass et al,

1992; Jacobson et al, 1995)

O uso da β-2 microglobulina para o monitoramento do Tratamento Antiretroviral tem múltiplas

vantagens, desde custos baixos, a feasibilidade de uso de amostras congeladas assim como poder

ser feito na maior parte dos laboratório que realizam exames comuns na rotina clínica para as

doenças mais comuns na práctica clínica diária.

xv

As concentrações da proteína antigênica p24 da capa do vírus HIV são muito elevadas nos

pacientes infectados assim como quando desenvolvem a doença SIDA (Cunningham et al, 1993). E

ainda segundo outros autores há uma forte correlação entre a presença de altos níveis no soro

sanguíneo de p24 e o aumento da replicação viral (Fahey et al, 1990).

Por outro lado as imunoglobulinas (ou Gamma-globulinas) especificamente a IgG e a IgA sistémica

total aumentam progressivamente durante a progressão da infecção por HIV (Phillips et al, 1993).

E temos ainda um aumento de outra classe de proteínas como a proteína C-reactiva, encontrada

nos processos inflamatórios e as interleukinas 5 e 6, com o factor Necrose tumoral já referenciado

acima (Rafael & Ernesto 1997; Matsuda et al, 1993).

Assim como se depreende, há um aumento maciço de proteínas virais e aumento também de

proteínas produzidas pelo hospedeiro humano - incluindo o fibrinogênio - em todo o estágio de

infecção por HIV. E o aumento da proteína p24 continua a ser o mais potente predictor de

infecção pelo HIV. (Mellors et al, 1995; Henrard et al, 1995; Bruisten et al,1997 ; Lathey et

al,1998).

O Fibrinogênio é uma proteína importante para a coagulação do sangue e é a responsável pelo

aumento da Velocidade de Sedimentação (que é a velocidade com que as células sanguíneas se

precipitam durante uma hora num tubo graduado) observada também em indivíduos infectados

com o vírus de HIV, assim como para outras doenças como as doenças inflamatórias e crónicas.

Pascale et al, (1997) avaliou a utilidade de contagem total de linfócitos, células CD4 e as

concentrações de β 2-microglobulina, proteína antigênica p24 e a concentração de IgA no soro

como marcadores de desenvolvimento da doença SIDA em indivíduos infectados por HIV no

Panamá e encontrou Correlações significativas entre o decréscimo das células linfocitárias e a

progressão da doença e - mais importante e significativo para o nosso estudo - uma forte

correlação entre os níveis de IgA e os níveis de β 2-microglobulina com a progressão de doença em

indivíduos seropositivos.

Fazendo o diagnóstico diferencial com outras patologias (na sua maioria muito pouco frequentes

relativamente à infecção por HIV na região da Àfrica Subsahariana e em Moçambique em

xvi

particular) em que as globulinas, as proteínas totais e a Velocidade de Sedimentação se

encontram elevadas, como o Mieloma múltiplo, a Sarcoidose, Colicistite Obstrutiva crónica,

Cirrose hepática, Lúpus Eritematoso Sistémico, Artride reumatóide crónica, na maior parte dos

Cancros já estabelecidos e com outros sintomas sistêmicos (Tietz, 1976) e na Tuberculose (que

actualmente aparece associada ao HIV) poderemos com bastante proximidade utilizar o método

de quantificação dos níveis de globulinas, das Proteínas Totais e da Velocidade de Sedimentação

como marcadores de Infecção por HIV e por outro lado como marcadores da progressão da

doença em Indivíduos infectados pelo vírus de HIV.

2.1. Justificação para levar a cabo o estudo;

Apesar do impacto devastador da infecção pelo HIV em Africa e em Moçambique em particular, e

da enorme falta de recursos para testar os indivíduos que necessitam ser testados e ainda da

grande falta igualmente de recursos para aquisicão de testes de CD4 e de Carga viral para o

monitoramento do Tratamento, assim como para compra de maquinaria e reagentes e treino do

pessoal para a realização desses Testes, poucos estudos foram feitos e tem sido feitos para

encontrar marcadores alternativos para o restreio da população e fundamentalmente para o

monitoramento da infecção pelo Hiv e o monitoramento do Tratamento anti-retroviral.

É nesse âmbito que pretendemos estudar ao marcadores biológicos as Globulinas, as Proteínas

Totais e a Velocidade de Sedimentação para uma rápida avaliação de indivíduos que precisam ser

testados para o teste de HIV, ou seja marcadores que possam identificar a presença do vírus de

HIV nos pacientes a testar; e por outro lado o utilizar esses mesmos marcadores biológicos (as

Globulinas, as Proteínas Totais e a Velocidade de Sedimentação) que são mais baratos na práctica

clínica diária pelo tempo que levam a executar, custos de reagentres e custos de pessoal para o

seu manuseio (Pascale et al, 1997), mais simples de manejar e mais acessíveis na práctica clínica

diária que os actuais testes de CD4 e de carga Viral podem ser usados para o monitoramento do

curso da infecção pelo HIV dos pacientes seropositivos assim como para o monitoramento do

Tratamento Antiretroviral dos doentes Seropositivos em tratamento.

xvii

Se este estudo demonstrar que os parâmetros acima referidos são de facto úteis na

identificação dos indivíduos eventualmente infectados por HIV e/ou mostrar-se útil para

avaliar/monitorar a progressão da infecção por HIV então, a sua introdução na rotina clínica irá

trazer vários benefícios:

Os testes são de execução técnica relativamente simples e disponíveis em maior

número de Unidades Sanitárias em comparação os testes para monitorização de CD4

e carga viral e, por isso seriam de utilidade em Moçambique;

Podem permitir uma selecção mais apurada de indivíduos com indicação de fazerem

o teste de HIV, reduzindo constrangimentos psico-sociais desnecessários em

indivíduos de se submeterem ao teste de HIV;

São mais baratos que qualquer dos actuais testes de HIV, de contagem de células CD4

e de carga viral no mercado (apesar de, ressalte-se aqui, este método não querer

substituir o teste específico para detecção de anticorpos ou antígenos de HIV, mas sim

para ser um método para avaliar indivíduos com maior risco de ter a doença para

melhor testar e por outro lado poupar tempo e recursos em pré-aconselhamento e

questões éticas que o teste de HIV acarreta e recusas de muitos indivíduos em fazer o

teste, nem querer substituir os testes de CD4 e de carga viral).

Perguntas da pesquisa:

• Que utilidade têm as medições dos níveis séricos/ plasmáticos de globulinas, das Proteínas

totais e da velocidade de sedimentação como parâmetros alternativos para diagnóstico

presumptivo de infecção por HIV?

• Que utilidade têm as medições dos níveis séricos/plasmáticos de globulinas, das Proteínas

totais e da velocidade de sedimentação como parâmetros alternativos para monitorar a

progressão da doença em indivíduos já infectados pelo HIV e em TARV?

xviii

3. Objectivos e hipóteses de estudo

3.1. Objectivo geral

Avaliar a utilidade das medições dos níveis séricos/ plasmáticos de globulinas, das

Proteínas totais e da Velocidade de Sedimentação como parâmetros alternativos para

diagnóstico presumptivo de infecção por HIV e da progressão da doença em indivíduos já

infectados pelo HIV e em TARV.

.

3.1.2 Objectivos específicos;

3.1.2.1. Comparar e correlacionar as diferenças de níveis sericos/plasmaticos de globulina, de

proteínas totais e da Velocidade de Sedimentação em indivíduos infectados e não infectados com

o HIV

3.1.2.2. Determinar os valores preditivos dos níveis de globulinas, de proteínas totais e da

Velocidade de Sedimentação que melhor se correlacionam (associacao significativa) com a

infecção por HIV

3.1.2.3. Correlacionar os níveis de globulinas, das proteínas totais e da Velocidade de

Sedimentação com os níveis de CD4 e da carga viral em indivíduos infectados com o HIV e em

TARV.

3.1.2.4. Estabelecer uma curva de variação das globulinas e do índice globulina / Albumina com as

variações da carga viral em indivíduos infectados pelo HIV.

xix

3.2. Resultados esperados

Com o presente estudo pretende-se encontrar os seguintes parâmetros alternativos, Globulinas,

Proteínas totais e a Velocidade de Sedimentação como marcadores de infecção por HIV e da

progressão da doença para o diagnóstivo presumptivo do HIV e para a monitoria da infecção visto

esses marcadores serem de execução técnica relativamente simples e disponíveis em maior

número de Unidades Sanitárias em comparação os testes para monitorização de CD4 e carga viral;

por poderem permitir uma selecção mais apurada de indivíduos com indicação de fazerem o teste

de HIV, reduzindo constrangimentos psico-sociais desnecessários em indivíduos de se

submeterem ao teste de HIV; e finalmente por serem mais baratos que qualquer dos actuais

testes de HIV, de contagem de células CD4 e de carga viral no mercado.

xx

CAPÍTULO 3

METODOLOGIA DO ESTUDO

______________________________________________________________________________

3.1. Descrição do local de estudo

O Estudo foirealizado na região Centro de Moçambique onde as províncias de Sofala com 23%

(17%-33%), Manica com 16% ; (10%-23%), são das mais afectadas (Mozambique Country Report,

2008). Serão estudados no total 235 individuos (Sofala= 46 e 88 pacientes respect. e Manica 38 e

63 pacientes)

Plano de recolha de dados

Os individuos para a primeira amostra foram obtidos a partir do GATV’s (actualmente ITS’s) e da

segunda amostra dos pacientes em TARV nos Hospitais das Provincias de Manica e Sofala.

Foi feita colheita de sangue em 3 tubos, Um com Citrato e dois tubos secos (2.5 ml cada) para

análise de carga viral e CD4 e para análise de globulinas, proteínas totais e Velocidade de

Sedimentação

Recolha e análise de dados

Foram calculadas duas amostras para este estudo.

A primeira amostra para verificar a a presença desses parâmetros (globulinas, proteínas totais e

Velocidade de Sedinmentação) em indivíduos infectadpos com o vírus de HIV será obtida a partir

da população em idade sexual será calculada usando a fórmula de cálculo de amostra para

populações grandes, com o p=16% (com base nos dados do CNCS/MISAU, 2007) e esperando que

os que vão recusar o teste serão cerca 25%, justificando desse modo o uso do fator de correcção

de 0.75.

xxi

A segunda amostra será na base da população seropositiva em tratamento em Moçambique

(p=28%; MISAU, 2007). Usar-se-à a mesma fórmula sem a taxa de correcção esperando que todos

os seropositivos colaborem na realização dos testes de verificaçào da progressão da doença pois

fará parte do controlo da sua doença. Vai ser um teste no momento da início do estudo e seis

meses depois volta-se a fazer os mesmos testes aos mesmos indivíduos e vais se comparar a

variação do CD4, carga Viral e as Variações da globulinas, Proteínas totais e Velocidade de

Sedimentação. Espera-se uma perda de cerca de 20% por abandono do tratamento, morte e

outros factores.

Critérios de inclusão dos participantes

- Indivíduos que aceitaram entrar para o estudo

- Pacientes HIV+ confirmado laboratóriamente para a segunda amostra

- Estar a a fazer terapêutica Aantiretroviral (TARV) há mais de 3 meses num centro de

tratamento antiretroviral em Moçambique ou num hospital dia (para a seg. Amostra)

- Ter um exame de células CD4 e carga viral antes do início do tratamento para a seg. Amostra)

- Consentimento do paciente

- Ter 18 anos ou mais de idade

Critérios de exclusão

- Recusa de preencher o formulário ou de participar no estudo.

- Não ter um exame de CD4 e carga viral à altura do ínicio da terapêutica ARV para a segunda

amostra

- Estar a fazer a terapêutica antiretroviral há menos de três meses para a segunda amostra

- Ter menos de 18 anos de idade

- Os que tiverem interrompido a medicação no último mês seja por conselho médico ou por sua

iniciativa ou ainda por diversos factores para a segunda amostra

- Os pacientes que estejam a depender inteiramente doutras pessoas para a administração da

medicação

- Os que estiverem internados seja por outras doenças associadas ou com outras doenças como

a Tuberculose, doença Renal e Linfodenopatia generalizada.

xxii

Plano de processamento e análise de dados

Os dados foram armazenados e processados usando o SPSS 15.0.

• Varíaveis como os níveis de globulinas, proteínas totais e Velocidade de Sedimentação

serão correlacionados com a infecção pelo HIV

• Diferença das médias: teste T student

• OR para variaveis como HIV/ Globulinas, VS e PT e CD4/ Globulinas, VS e PT

• Diferença das proporções: teste Qui quadrado;

• Regressão logística: medir os níveis e a gravidade da doença;

• Para todos testes estatísticos com distribuição bicaudal o P<0,05(IC=95%).

Considerações éticas e legais

• O estudo foi aprovado pelo Comité Nacional de Bioética para a Saúde (CNBS) e pela

Direcção do Ministério da Saúde (anexos 1 e 2)

• Todos os integrantes do estudo foram informados que eram livres de recusar entrar para

o estudo e fazer o teste apesar dos benefícios que também foram explicados de

conhecerem o seu estado serológico no caso dos doentes recutados nas ITS’s.

• Os procedimentos da colheita de sangue foram explicados detalhadamente aos doente

assim como a sua importância para os doentes e para o estudo

• Para todos os doentes foi obtido um consentimento informado por escrito que foi lido e

assinado igualmente por cada doente.

• Houve garantia de confidencialidade .

xxiii

Avaliação de um Teste positivo para HIV e resultado baixo de CD4

Todas os pacientes foram dados a conhecer os seus resultados logo após a testagem de HIV

antecedida de um pré-aconselhamento no dia da colheita de sangue. Aos pacientes que foram

fazer a contagem das células de foi lhes dado a conhecer o resultado na visita seguinte que

efectuaram com o seu médico pois uma cópia ficou no seu processo individual.

Limitações do estudo

Uma das limitações do estudo foi a impossibilidade de realizar os testes de Carga Viral, porque

pura e simplesmente não estavam disponíveis e a outra limitação importante foi a dificuldade de

estabelecer com precisão o diagnóstico das outras doenças que que podem apresentar padrões

elevados dos nossos marcadores em estudo como o Mieloma múltiplo, a Sarcoidose, a Colicistite

Obstrutiva crónica, Cirrose hepática, Lúpus Eritematoso Sistémico, Artride reumatóide crónica, na

maior parte dos Cancros já estabelecidos e com outros sintomas sistêmicos (Tietz, 1976). Outra

limitação importante é o não fraccionamento da classe das globulinas em beta e gamma

CAPÍTULO 4

RESULTADOS

______________________________________________________________________________

xxiv

4.1. Características sócio-demográficas da população do estudo

Foram estudados no total 235 individuos das Províncias de Sofala e Manica, Centro de

Moçambique. As características sócio-demográficas da população de estudo estão sumarizadas na

Tabela nº 1 (abaixo).

Tabela nº 1: Características sócio-demográficas dos pacientes incluídos no estudo.

Desse Universo a Província de Sofala apresentava 57% dos pacientes ou seja 134 pacientes sendo

desses, 34.3% (46) pacientes HIV negativos e 65.7% (88) sero-negativos. A Província de Manica

apresenta 43% dos pacientes ou seja 101 pacientes, sendo que desses 37.6% (38) são sero-

negativos e 62.4% (63) sero-positivos.

A idade da população em estudo variou de 18 a 65 anos. A média das idades foi de 34.26 anos, a

mediana de 34 anos e o desvio padrão de 6.9 anos. Dessa população 52.8% (124) foram do sexo

xxv

Características Sócio-Demográficas Freq. %

Género:Masculino 124 52.8

Feminino 111 47.2

Grupos etários (em anos):

≤ 20 6 2.621-30 59 25.131-40 136 57.941-50 27 11.551-60 6 2.6≥ 61 1 .4

Local de Residência:Provincia de Sofala 134 57.0Provincia de Manica 101 43.0

Distribuiçãao por sexo / Local de residência:

Provincial de Sofala (total) 134/235 57.0Masculino 70 52.2%Feminino 64 47.8% Provincial de Manica (total) 101/235 43.0%Masculino 54 53.5%Feminino 47 46.5%

Infecção por HIV / Local de residência:

Provincial de Sofala (total) 134/235 57.0Seropositivos 88 65.7% M-46 F-42Seronegativos 46 34.3% M-24 F-22 Provincial de Manica (total) 101/235 43.0% M-34 F-29Seropositivos 63 53.5%Seronegativos 38 37.6%

M-20 F-18

masculino 47,2%e do sexo feminino. Desses indivíduos, 57.9% (136 indivíduos) tinham entre 31 a

40 anos com a faixa de 21 a 30 anos aquela que vem asseguir com 25.1% da população em estudo.

Do total dos indivíduos 84 ou seja 35,7% eram Sero-negativos para a Infecção por HIV, enquanto

que 151(64,3%) eram Sero-positivos para a Infecção pelo HIV, sendo que desses, 80 eram do sexo

masculino e 71 do sexo feminino. Dos indivíduos sero-negativos para a Infecção pelo HIV 44 eram

do sexo masculino e 40 do sexo Feminino.

(Gráfico a alterar)

Figura nº …..

Desse indivíduos dos Seronegativos Sofala apresentava 46 indivíduos e Manica 38, enquanto que

os Seropositivos, Sofala tinha 88 e Manica 63 segundo Figura ......

xxvi

Figura…..

Os valores de CD4 observados dessa população foram dividos de acordo com a classificaçào da

OMS em 3 grupos, ou seja de 0-200 cel/mm, de 200-350 e de 350 em diante. Porém para outro

estudo mais aprofundado e comparativo, e igualmente também para efeitos de cálculo de OR e RR

com a infecçào por HIV e com o valor das globulinas, foi feita uma outra divisão em dois grupos de

0-250 e 250 cel/mm em diante.

Seguindo a Classificação da OMS, apenas 32 indivíduos estudados ou seja 13,6%, sendo 16

masculinos e 16 femininos, apresentavam valores de CD4 abaixo e até 200 células por milímetro

cúbico; 26 indivíduos ou seja 11,06% do total dos indivíduos sendo 12 do sexo masculino e 14 do

sexo feminino apresentavam valores de CD4 entre 200-350 cel/mm. E finalmente 177 indivíduos

ou seja 75,3% - mais de um terço dos indivíduos – sendo 96 indivíduos de sexo masculino e 81

indivíduos do sexo feminino, apresentavam valores de CD4 acima de 350 células por mm cúbico.

Figura nº …..

xxvii

Figura nº …..

E as Províncias apresentam a distribuição segundo a figura…

0 a 200

201 a 350

+ 351

Cd4 Categorizado

Pies show counts

Figura nº …..

Porém quando subdividos os valores de CD4 da populaçào em estudo em até 250 cel/mm e de

250 cel/mm em diante encontramos 20% da população ou seja 47 indivíduos sendo 23 do sexo

xxviii

masculino e 24 do sexo feminino com valores até 250 cel/mm e 80% dos indivíduos ou seja, 188

participantes sendo 101 do sexo masculino e 87 do sexo feminino apresentavam valores acima de

250 células de CD4 por milímetro cúbico.

Figura nº …..

Desses a Província de Sofala tinha a seu cargo, 15 indivíduos do sexo masculino com CD4=<250, e

55 do sexo masculino com CD4>250 cel/mm e a Província de Manica também do sexo masculino

com 8 indivíduos com CD4=<250 e 46 indivíduos com valores de CD4>250.

No sexo feminino a provincia de Sofala apresentava igualmente 15 indivíduos com CD4=<250 e 49

com CD4>250 enquanto a Província de Manica apresentava por sua vez 9 indivíduos com valores

de CD4=<250 e 38 indivíduos com valores de CD4 maior de 250 cel/mm.

Figura nº …..

Quanto ao valor das Proteínas Totais, 19,1% ou seja 45 indivíduos sendo 26 do sexo masculino e

19 do sexo feminino, apresentavam valores de Proteínas Totais até 80 g/dl, enquanto que os

restantes 80,9% ou seja 190 indivíduos sendo 98 do sexo masculino e 92 do sexo feminino

apresentavam valores acima de 80 g/dl de PT.

Figura nº …..

Tabela nº 2. Distribuição dos pacientes das 2 províncias estudadas por sexo em relação ao valor da Globulinas, das Proteinas Totais e da Velocidade de Sedimentação

xxix

Local de Residencia Sexo dos pacientes Globulinas

Ate 35 Mais 35 Total Provincia de Sofala Masculino

Feminino23 47 70

28 36 64 Total 51 83 134Provincia de Manica

MasculinoFeminino

21 33 54

19 28 47 Total 40 61 101

Proteinas Totais Ate 80 Mais de 80 TotalProvincia de Sofala Masculino

Feminino10 60 70


MasculinoFeminino

16 38 54

7 40 47 Total 23 78 101

Veloc de Sedimentação

Ate 30 Mais de 30 TotalProvincia de Sofala Masculino

Feminino39 31 70


MasculinoFeminino

36 18 54

29 18 47 Total 65 36 101 Total Geral 235

Segundo mostra a Tabela nº 2, do total desses pacientes a Província de Sofala apresentava 10

indivíduos do sexo masculino e 12 do sexo feminino com valores de PT até 80 g/dl e 60 indivíduos

do sexo masculino e 52 do sexo feminino com valores de PT acima de 80, enquanto que a

provincial de Manica apresentava 16 indivíduos do sexo masculino e 7 do sexo feminino com

xxx

valores de PT até 80 g/dl e 38 indivíduos do sexo masculino e 40 do sexo feminino com valores de

PT acima de 80 g/dl, Segundo a Tabela 2

Ainda na Tabela 2 apresentam-se os valores de distribuição da velocidade de Sedimentação dos

indivíduos estudados, onde 58,7% ou seja 138 indivíduos sendo 75 do sexo masculino e 63 do sexo

feminino apresentavam valores até 30 ml/hora enquanto que 41,3% ou seja 97 individuos sendo

49 dos exo masculino e 48 do sexo feminine, apresentavam valores de Velocidade de

Sedimentaçào acima de 30 ml/hora.

Quanto às Globulinas 91 indivíduos ou seja 38,7% (sendo 44 do sexo masculino e 47 do sexo

feminino) apresentavam valores até 35 g/dl enquanto 144 indivíduos ou seja 61,35, sendo 80 do

sexo masculino e 64 do sexo feminino apresentavam valores de Globulinas acima de 35 g/dl. E no

concernente às Provincias, a Província de Sofala apresentava 51 (38%) indivíduos com valores de

globulinas até 35 g/dl e 83 (62%) com valores acima de 35 g/dl, enquanto a Província de manica

apresentava 40 (39,6%) indivíduos com globulinas até ao valor de 35 g/dl e 61 (60,4%) indivíduos

com valores de globulinas acima de 35 g/dl (tabela nº 2)

Figura nº …..

A Tabela nº 3 abaixo, sumariza os resultados encontrados na busca de associações entre o

resultado da Seropositividade pelo HIV e os resultados de dados sócio-demográficos apresentados

acima.

Assim, após a realização dos testes estatísticos, verifica-se uma associação fortemente significativa

para a relação entre a Seropositividade para o HIV e os valores de Globulina, Proteinas Totais e os

Valores da Velocidade de Sedimentação (p =< 0.01). De destacar ainda a associação significativa

com os valores de CD4 para este estudo e para idade, subdivida em 2 grupos aleatórios apenas

para efeitos de estudo.

Tabela nº 3: Parâmetros sócio-demográficos avaliados no estudo (Total da população estudada)

Parâmetros sócio-demográficos avaliados HIV OR (95% IC) Valor

xxxi

de pHIV positivo HIV negativo

SexoMasculino 80 (64,5) 44 (53,5)

1,02 (0,58-1,81) 0,93Feminino 71 (64,0) 40 (36,0)

Idadea<=40 120 (59,7) 81 (40,35)

0,14 (0,03-0,81) 0,00>41 31 (91,2) 3 (8,8)

Globulinas<=35 41 (45,1) 50(54,9)

0,25 (0,14-0,46) 0,00>35 110 (76,4) 84 (23,6)

Proteinas Totais<=80 36 (80,0) 9 (20,0)

2,61 (1,13-6,20) 0,01>81 115 (60,5) 75 (39,5)

Veloc de Sediment <=30 54 (39,1) 84 (60,9)

0,00 (0,00-0,03) 0,00>31 97 (100) 00 (0,00)

CD4CD4 > 200 células/mm3 32(100) 00 (0,0)

Indefinido 0,01 CD4 ≤ 200 células/mm3 119 (58,6) 84 (41,4)

CD4CD4 > 250 células/mm3 47 (100) 00 (00,0)

Indefinido 0,00 CD4 ≤ 250 células/mm3 104 (55,3) 84 (44,7)

Notas: a. A subdivisão em estes dois grupos etários foi por conveniência e não se baseia em qualquer outro pressuposto;

4.2. Resultados da província de Sofala

A provincia de Sofala contibuiu para o presente estudo com 57% da população em estudo ou seja

134 individuos, dos quais 52,2% do sexo masculino ou seja 70 indivíduos e 64(47,8%) do sexo

feminino.

Do total dos individuos dessa Proivíncia, 46 (34,3%) dos indivíduos eram HIV negativos e 88

(65,7%) eram HIV positivos (46 do sexo masculino e 42 do sexo feminino), sendo que dos Sero-

negativos para o HIV 24 eram dos sexo masculino e 22 indivíduos do Sexo Feminino.

Dos indivíduos dessa Província, 16,4% (22 indivíduos, 11 do sexo masculino e 11 do sexp

feminino)) apresentavam valores de CD4, igual ou abaixo de 200 cel/mm, 10,5% (140

apresentavam valores de CD4 de 200-350 cel/mm e 73,1%, perfazendo 98 indivíduos, sendo que

51 do sexo masculino e 47 do sexo feminino, apresentavam valores de CD4 superior a 350

cel/mm.

xxxii

Se o estudo dos valores de CD4 fosse subdivido em duuas categorias, uma até 250 cel/mm e outra

superior a 250 cel/mm, o padrão de distribuição era semelhatne com os valores acima de 350

cel/mm, pois mais de 2/3 – concretamente 77,6% (108 indivíduos) situavam-se nos valores acima

de 250cel/mm de CD4.

Figura nº …..

As Proteínas Totais é um outro parâmentro que foi estudado em particular para os indivíduos da

província de Sofala, tendo se encontrado que 16,4% (22 indivíduos, sendo 10 do sexo masculino e

12 do sexo feminino) apresentavam valores igual ou inferior a 80 g/dl e 83,6% correspondente a

112 indivíduos (60 do sexo masculino e 52 do sexo feminino) tinham níveis de Proteinas Totais

acima de 80 g/dl.

Figura nº …..

O Parâmetro Velocidade de Sedimentação foi dividido em igual ou inferior a 30 e superior a 30

ml/h. 54,5 e 45,5% apresentaram valores igual ou inferior a 30 e superiores a 30 ml/h

respectivamente, correspondente a 73 e 61 indivíduos.

No parâmetro Globulinas, 38% dos indivíduos (51, sendo 23 do sexo masculino e 25 do sexo

feminino) apresentaram valores de Globulinas até 35 g/dl e 62%, ou seja 83 indivíduos, sendo 47

do sexo masculino e 36 do sexo feminino, apresentaram valores acima de 35 g/dl.

Tabela nº 4: Parâmetros sócio-demográficos avaliados no estudo (por Províncias)

xxxiii

Parâmetros sócio-demográficos avaliadosHIV

OR (95% IC) Valor de pHIV positivo HIV negativo

Sofala/SexoMasculino 46 (65,7) 24 (34,3)

1,00 (0,46-2,18) 0,99Feminino 42 (65,6) 22 (34,4)

Manica/SexoMasculino 34 (63,0) 20 (37,0)

1,06 (0,44-2,56) 0,89Feminino 29 (61.7) 18 (38,3)

CD4/SofalaCD4 > 250 células/mm3 30(100,0) 00 (00,0)

Indefinido 0,00 CD4 ≤ 250 células/mm3 58(55,8) 46(44,2)

CD4 /Manica CD4 > 250 células/mm3 17(100) 00 (00,0)Indefinido 0,00

CD4 ≤ 250 células/mm3 46(54,8) 38(45,2)

Globulinas /Sofala<=35 20(39,2) 31(60,8)

0,14 (0,06-0,34) 0,00>35 68(81,9) 15(18,1)

Globulinas / Manic <=35 21(52,5) 19(47,5)0,50 (0,20-1,23) 0,09

>35 42(68,9) 19(31,1)

Prot Totais /Sofala<=80 17(77,3) 5(22,7)

1,96 (0,62-6,61) 0,21>81 71(63,4) 41(36,6)

Prot Totais / Manic <=80 19(82,6) 4(17,4)3,67 (1,04-14,15) 0,22

>81 44(56,4) 34(43,6)

Veloc Sed / Sofala<=30 27(37,0) 46(63,0)

0,00 (0,00-0,05) 0,00>31 61(100,0) 0(00)

Veloc Sed / Manic <=30 27(41,5) 38(58,5)0,00 (0,00-0,11) 0,00

>31 36(100) 00(00)

Na Tabela nº 4 se apresentam resultados obtidos por Província dos principais parâmetros

estudados, semelhante a tabela 3 que era com a população Total – esta segmenta as

subpopulações por Províncias - para observar se existia ou não associação estatísticamente

significativa entre estes e a Seropositividade para o HIV.

Assim, após a realização dos testes estatísticos, verifica-se uma associação fortemente significativa

para a relação entre a Infecção pelo HIV e os valores de Globulinas para a província de Sofala e os

valores de Velocidade de Sedimentaçào para as duas Províncias (p =< 0.01).

4.3. Resultados da província de Manica

xxxiv

Quanto a provincia de manica foram estudados 101 indivíduos correspondente a 43% do total dos

pacientes estudados nas 2 províncias, sendo o 53,5% do sexo masculino ou seja 54 indivíduos e

47(46,5%) do sexo feminino.

Desses individuos 38 (37,6%) dos indivíduos eram HIV negativos, sendo 20 do sexo masculino e 18

do sexo feminino e 63 (62,4%) eram HIV positivos (46 do sexo masculino e 42 do sexo feminino).

Com valores de CD4 até 200 cel/mm foram encontrados 9,9% dos indivíduos, ou seja 10

indivíduos, sendo 5 masculino e 5 femininos, com valores de CD4 201-350 cel/mm, 12 indivíduos

( com 4 masculinos e 8 femininos) e mais de 2/3 dos indivíduos com valores de CD4 acima de 350,

ou seja 79 indivíduos (45 do sexo masculino e 34 do sexo feminino), correspondendo exactamente

a 78,2% da população dessa Província.

Na categoria até 250 cel/mm foram encontrados 16,8% dos indivíduos e tal como nos resultados

dessa categoria da província de Sofala mais de 2?3 dos indivíduos apresentou valores acima de

250 cel/mm, ou seja 83,2%, correspondente a 84 indivíduos (46 masculinos e 38 femininos)

Nas Proteínas Totais 22,8% (22 indivíduos tinham valores iguais ou inferiores a 80g/dl e 77,2%

correspondente a 78 indivíduos (35 masculinos e 40 femininos) apresentavam valores acuima de

80 g/dl.

Figura nº …..

Na Velocidade de Sedimentação 64,4% da população dessa Província (65 indivíduos) apresentava

valores abaixo ou igual a 30 mm/h e 35,6% (36 indivíduos, 18 masculinos e igual número de

femininos) tinham valores acima de 30 ml/h.

Nas Globulinas, 39,6% dos indivíduos (40, sendo 21 do sexo masculino e 19 do sexo feminino)

apresentaram valores de Globulinas até 35 g/dl e 60,4%, ou seja 61indivíduos, sendo 33 do sexo

masculino e 19 do sexo feminino, apresentaram valores acima de 35 g/dl.

xxxv

Tabela nº 5: Parâmetros achados dos indivíduos testados por sexo

Pacientes HIV negativos (n= 84) HIV positivos (n= 151)

Homens Mulheres Homens Mulheres

Média de Idades

Provincia de Sofala 24 (28,6%) 22 (26,2%) 46 (30,5%) 42 (27,8%)

Provincia de Manica 20 (23,8%) 18 (21,4%) 34 (22,5%) 29 (19,2%)

Globulinas=< 35 (%)a 19 (22,6%) 31 (36,9%) 25 (16,6%) 16 10,6%)

Globulinas>35 (%) 25(29,8%) 9 (10,7%) 55 (36,4%) 55 (36,4%)

CD4=< 200 (%) 0 0 16 (10,6%) 16 (10,6%)

CD4>200 (%) 44 (52,4%) 40 (47,6%) 64 (42,4%) 55 (36,4%)

Prot Totais=<80 (%) 4 (4,7%) 5 (6,0%) 22 (14,6%) 58 (38,4%)

Prot Totais>80 (%) 40 (47,6%) 35 (41,7%) 14 (9,3%) 57 (37,8%)

VS =<30 (%)a 44 (52,4%) 40 (47,6%) 31 (20,5%) 23 (15,2%)

VS =<30 (%) 0 0 49 (32,5%) 48 (31,8%)

a. Estatisticamente significativa para O teste de Qui-quadrado (Correlação de Pearson) e para a Correlação de Spearman e para todos os outros tipos

de Associações

O Cruzamento desses dados acima apresentados mostra uma relação de variação semelhante com

a Variação da infecção nos Indivíduos e a Variação dos parâmetros estudos, como os valores das

Globulinas e da Velocidade de Sedimentação que apresentam uma Correlação fortemente

significativa (p=0,00) com a variação do estado serológico do indivíduo (Tabelas nº 3, 4 e 5) e

ainda na Tabela 5 uma relação estatísticamente significativa entre a variação do estado serológico

com as Proteínas Totais.

Tabela nº 6: Parâmetros sócio-demográficos avaliados no estudo com cruzamento entre CD4 e os parâmetros em estudo

Parâmetros sócio-demográficos avaliados Valor de CD4 OR (95% IC) Valor

xxxvi

de p CD4=<200 CD4>200

SexoMasculino 16 (13,0) 108 (87,0)

0,88 (0,39-1,97) 0,73Feminino 16(14,4) 95 (86,6)

Idadea<=40 25 (12,4) 176 (87,6)

0,55 (0,20-1,55) 0,20>41 7 (20,6) 27 (79,4)

Globulinas<=35 0 (0,00) 91(100)

0,00 (0,00-0,19) 0,00>35 32 (22,2) 112 (77,8)

Proteinas Totais<=80 0 (0,00) 45(100)

0,00 (0,00-0,56) 0,03>81 32 (16,8) 158 (83,2)

Veloc de Sediment <=30 0 (0,00) 138 (100)

0,00 (0,00-0,07) 0,00>31 32 (33,0) 65 (67,0)

Notas: a. A subdivisão em estes dois grupos etários foi por conveniência e não se baseia em qualquer outro pressuposto;

Desse modo igualmente os testes de ANOVA mostram uma significância estatística muito forte

entre o Teste de HIV e as Globulinas, Segundo mostra a figura….

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 2.413 1 2.413 18.667 .000a

Residual 30.115 233 .129

Total 32.528 234

a. Predictors: (Constant), Globulinas

b. Dependent Variable: Teste de HIV

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

B Std. Error Beta t Sig.

1 (Constant) 1.720 .035 48.664 .000

Globulinas .001 .000 .272 4.321 .000

a. Dependent Variable: Teste de HIV

O mesmo quando se cruzam as Proteinas Totais e a Velocidade de Sedimentação com a Variação

do estado Serológicco de HIV. Tabela….

xxxvii

ANOVAb


1 Regression 2.080 1 2.080 15.920 .000a

Residual 30.447 233 .131

Total 32.528 234

a. Predictors: (Constant), Proteinas Totais


Coefficientsa

Model


Standardized

Coefficients


1 (Constant) 1.663 .049 33.928 .000

Proteinas Totais .001 .000 .253 3.990 .000

a. Dependent Variable: Teste de HIV

E igualmente quando cruzamemos a Seropositividade do Teste de HIV com a Velocidade de

Sedimentação, os testes de significancia mostram p p=0,00, uma forte correlação estatística

ANOVAb


1 Regression 5.240 1 5.240 44.743 .000a

Residual 27.288 233 .117

Total 32.528 234

a. Predictors: (Constant), Veloc de Sediment


Coefficientsa

Model


Standardized

Coefficients


1 (Constant) 1.666 .034 49.491 .000

Veloc de Sediment .003 .000 .401 6.689 .000

xxxviii

Quando cruzados esses parâmetros entre si, por exempo para verificar se as Globulinas

acompanham a Variação de CD4 e se ao nível estatístico existe alguma significância, verificamos

uma relção estatística fortemente significativa também entre o valor de CD4 e as globulinas tendo

a ressaltar a Curva da de Correlação Linear das globulinas, apresentada na figura Tabela abaixo.

Por outro lado o cruzamento entre as Globulinas, as Proteinas Totais e a Velocidade de

sedimetação com os valores de CD4 mostram uma associaçao estatística fortemente significativa

(p=<0,01), Segundo as Figuras…, …, … e ……

xxxix

Correlations

Cd4

Categorizado Globulinas

Cd4 Categorizado Pearson Correlation 1 -.638**

Sig. (2-tailed) .000

N 235 235

Globulinas Pearson Correlation -.638** 1

Sig. (2-tailed) .000

N 235 235

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Nas Três figuras abaixo se mostram a distribuição dos valores das Globulinas, das Proteínas Totais

e da Velocidade de Sedimentação dos Indivíduos estudados em relação aos valores de CD4, ou

seja agrupando os valores de CD4 em três grupos segundo a classificação da OMS e enunciados

acima (de 0-200,; de 201-350 e de 351 para diante).

Estas distibuições mostram um cruzamento dessa variáveis e mostram estas figuras onde se

agrupam ou se se situam ou se concentram os valores dos pacientes da Globulinas, das proteinas

Totais e da VS, de acordo com os diferentes valores de CD4 que esses indiv”iduos possuem.

E tornna-se ainda f’acil perceber que quanto maior for o valor das Globulinas menor é o valor de

CD4, idem para as Proteínas Totais e para a Velocidade de Sedimentação.

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xli

CAPÍTULO 5

DISCUSS Ã O DOS RESULTADOS

______________________________________________________________________________

O presente estudo tinha como objectivo identificar se as Globulinas, as Proteínas Totais e a

Velocidade de Sedimentação podem ser usados para uma rápida avaliação de indivíduos que

precisam ser testados para o teste de HIV, ou seja marcadores que possam identificar a presença

do vírus de HIV nos pacientes a testar; e tinha por outro lado o objectivo de identificar se esses

mesmos marcadores biológicos (as Globulinas, as Proteínas Totais e a Velocidade de

Sedimentação) que são mais baratos na práctica clínica diária pelo tempo que levam a executar,

custos de reagentres e custos de pessoal para o seu manuseio (Pascale et al, 1997), mais simples

de manejar e mais acessíveis na práctica clínica diária que os actuais testes de CD4 e de carga Viral

podem ser usados para a monitoria dos pacientes seropositivos para o HIV assim como para os

doentes em Tratamento Antiretroviral Altamente Actica (HAART) ou TARV (Terapia Antiretro-

viral).

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Este estudo tendo sido realizado apenas em duas Províncias Moçambicanas não pode ser

extrapolado para toda a população Moçambicana, porém constitui uma importante base de

partida da avaliação da utilidade desses marcadores no restreio de indivíduos que precisem ser

testados para a presença do vírus de HIV e na variação dos valores de CD4 e da Carga viral dos

indivíduos infectados pelo HIV no país. E esses marcadores apontaram importantes modificações

com a variação do estado Serológico dos Indivíduos em relação ao vírus de HIV e tiveram

igualmente variações quando variavam os valores de CD4 e da carga Viral dos indivíduos

infectados pelo vírus de HIV.

Estes marcadores são um auxílio na rápida avaliação dos indivíduos que possam ter o vírus de HIV

(Manavi et al, 2006) e como referido, são uma alternativa ao uso dos testes CD4 e da Carga Viral

para o monitoramento da Infecção pelo HIV em doentes já infectados pelo vírus de HIV e para o

monitoramento para o Tratamento antitretroviral (de Wolf et al, 1997 e Rodriguez et al, 2006).

Muitos autores vem estudando alternativas aos testes de CD4 e da Carga viral para o

monitoramneto da Infecção e do Tratamento antiretroviral (Mellanen et al, 2001; Qvarnsttröm et

al, 2007; Gupta S, 2004; Polo et al, 1999; Peretz et al, 2004, Renny et al, 2002 e Bardeguez et al,

1999) assim como para encontrar alternativas de melhor selecção para quem vai ou deve ser

testado para o HIV, utilizando um teste ou conjunto de testes ou sintomas como marcadores de

Infecção pelo HIV (Manavi et al, 2006).

Plantier et al, 2003, fez um estudo da quantificação do RNA plasmático viral de diferentes estirpes

virais como um marcador de prognóstico da progressão da doença e para a monitorizaçào da

eficácia da Terapia anti-retroviral. Apesar de usar tecnologias caras, inacessíveis aos nossos meios

de países subdesenvolvidos como Moçambique, como o PCR usando a transcriptase reversa (RT-

PCR), a análise com detecção colorimétrica (Roche), Hibridização de DNA com amplificação do

sinal (Bayer) e outros métodos, ele eos colegas desenvolveram um método que classificaram de

mais simples que os existentes nesse momento e mais rápido. E este é um exemplo da constante

busca pelos investigadores de métodos mais simples, baratos e mais acessíveis sem descurar a

eficácia dos mesmo.

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Mellanen et al, 2001 desenvolveu um estudo de seguimento que tinha como objectivo detectar as

Concentrações de IgaA salivar, IgG, IgM, Albumina e Proteinas Totais salivares e determinar a sua

variação nas diferentes fases de Infecção pelo HIV e os resultados mostraram que as

concentrações desses marcadores se apresentavam muito elevados na Infeccão pelo HIV sendo

um aumento estatísticamente significativo com excepção do aumento da IgM. Diz o estudo que

“as concentrações das proteinas Totais salivares, da IgG e da IgM mostraram um tendência de

crescimento com a severidade da Infecção pelo HIV” e que estes constituintes foram por outro

lado correlacionados com com o decréscimeo da contagem das células CD4. O estudo foi feito

durante dois anos e após este período estes parâmetros se encontravam ainda extremamente

altos nos pacientes HIV-positivos.

Polo et al, num estudo publicado em 1999, investigou a Correlação do aumento das concentrações

plasmáticas de um conjunto de proteínas (CC-chemokines RANTES, macrophage Inflamatory

Protein MIP-1 α e MIP-1 β) produzidas pelas células CD8+ como potentes factores naturais anti-

HIV na supressão da replicação viral ao vivo (Cocchi et al, 1995) e a progressão da doença SIDA. E

verificaram que o aumento das proteinas RANTES é um um marcador preditivo da rápida

progressão da doença SIDA independentemente da taxa do declíneo das células CD4 do sangue

periférico.

Por outro lado Holme et al, 1998, identificou um aumento in vivo de de activação de plaquetas em

pacientes assimtomáticos infectados por HIV que representa um papel importante na elevação da

Velocidade de Sedimentação, que se encontra elevada em pacientes seropositivos para o HIV

assim como pela produção do Fibrinogênio uma proteína plasmática importante para a

coagulação do sangue e que também é a responsável pelo aumento dessa mesma Velocidade de

Sedimentação observada não só em indivíduos infectados com o vírus de HIV, assim como para

outras doenças como as doenças inflamatórias e crónicas.

Num outro estudo, publicado em 2004, Gupta descreve diversos marcadores associados com a

progressão de HIV com maior destaque para as proteínas antigeno p24, o anticorpo p24, o RNA

viral, a contagem das células CD4 e CD8 e com maior destaque a Beta 2-microglobulina (2-m). A

β 2-microglobulina é uma proteina de 11kDa que aparece na superfície de muitas células

nucleadas (Dar & Singh, 1999; Fauci As & Lane, 1998; Quim & Benson, 1994 e NICD-AIDS, 1992).

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Esta proteína que é uma imunoglobulina, pode ser medida a partir do soro plasmático e da urina e

as suas concentrações podem ser correlacionadas com o grau da progressão da doença SIDA e

aparecem altíisimas as concentrações dessa proteína na fase aguda da Infecção, descem e depois

voltam elevadas durante a Infecção. Apesar de aparecerem concentrações elevadas dessa

Imunoglobulina em alguma enfermidades caracterizadas com uma activação linfocítica e/ou

destruiçào linfocítica como nas Síndromes proliferativas, doenças auto-imunes, algumas infecções

virais, na Tuberculose, na infecção pelo Citomegalovírus e na doença renal, muitos estudos são

unanimes em afirmar e mostram que altas concentrações de 2-m em pessoas com infecção pelo

HIV são predictores do aparecimento ou prognosticam o aparecimento da doença SIDA (Moss et

al, 1988; Hofmann et al, 1990 e Anderson et al, 1990) e Hoffman et al 1990, ainda refere o mais

importante na nossa clínica e avaliação laboratorial, que essas altas concentrações de 2-m em

pessoas com infecção pelo HIV predizem subsequentemente o declínio das células CD4.

Estes achados sugerem que que as alterações da concentraçào da 2-m ocorrem muito cedo antes

da sero-conversão e antes das alterações da contagem das células CD4.

No estudo de Fauci As & Lane, 1998 34% dos pacientes com valores de β2-microglobulina (2-

m)>3,8 µg/ml desenvolveram SIDA num periodo de 3 anos comparados com apenas 7% dos

pacientes com níveis de 2-m<2, 9 µg/ml.

Num outro estudo de coorte de São Franscisco, Burcham et al, 1991 encontrou que pacientes com

níveis de 2-m abaixo de 3mg/ml, entre 3-5 mg/ml e acima de 5 ml tiveram em três anos, uma taxa

de progressão de SIDA de 12%, 33% 3 69% respectivamente.

E conclui, segundo Lifson et al, 1992, num artigo publicado no Lancet que as concentrações de β2-

microglobulina (2-m) aparecem como um marcador de progressão da doença independente da

contagem de CD4 e da contagem do antígeno p24.

Bardeguez et al, 1999 num estudo que tinha como título “Efeito da infecção pelo HIV nos níveis

plasmáticos da Beta 2-microglobulina em mulheres grávidas” verificou que o avanço da Doença

SIDA está associado a uma activação generalizada do Sistema imune e a uma elevação dos níveis

plasmáticos da β2-microglobulina em mulheres grávidas comparadas com as mulheres sero-

negativas grávidas, como tinham concluido igualmente Lifson et al, 1992 e Fahey el al, 1990 , mas

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em pacientes não grávidas. Encontraram no estudos que a Infecçào pelo HIV pode ser fortemente

correlada com com o aumento da β2-microglobulina. E contrariamente a contagem das células

CD4 (outro marcador importante na progressão da doença) a gravidez per si, não influencia a

concentração plasmática dos níveis da β2-microglobulina (Biggar et al, 1989), porque não foi

encontrada uma diferença significativa nos níveis plasmáticos de β2-microglobulina em mulheres

grávidas e não grávidas. E não há igualmente uma variação dos níveis de β2-microglobulina com a

idade gestacional e nào foram encontradas diferenças durante a gravidez e no pós-parto.

E esta contatação é importante para o nosso estudo visto que um dos parâmetros utilizados

aumenta com a gravidez no caso concreto da Velocidade de Sedimentaçào e os níveis da β2-

microglobulina podem fazer a distinção entre um aumento dos parâtros qu se deve a gravidez ou

pela presença de infecção pelo Hiv ou pela progressão da doença SIDA.

Costataram ainda que a elevação das concentraoes plasmáticas da β2-microglobulina precede

uma perda muito acentuada de células linfocíticas CD4 e um aumento da Carga viral nas mulheres

infectadas pelo vírus de HIV (Salazar-Gonzalez, 1989). E essas constatações diz o estudo

“potencializam o potencial uso dos níveis da β2-microglobulina em adiçào com a contagem das

células CD4 para monitorizar a progressão da doença SIDA em em mulheres grávidas infectadas

pelo HIV”.

E como referido nesse estudo de Bardeguez et al, 1999 que a gravidez não era factor que

influenciava os níveis da β2-microglobulina e se observou também noutros estudos em pacientes

de ambos os sexos e em mulheres não grávidas (Lifson et al, 1992 e Fahey el al, 1990), essas

conclusões são consistentes com os nossos achados do total das Globulinas na Infecçào pelo HIV e

na progressão da doença apesar de não ter sido fraccionada as Globulinas para a medição dos

níveis plasmáticos de apenas uma fracção destes, a β2-microglobulina.

A associação da β2-microglobulina foi estudada também num outro estudo e dessa vez com a

mortalidade em mulheres africanas infectadas com HIV em Kigali no Ruanda (Kerlikowske, et al,

1994). Nesse estudo verificou-se que atlas concentrações de β2-microglobulina estavam

fortemente associadas com a mortalidade nas mulheres seropositivas pelo HIV.

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Também Pascale et al, 1997 foi um dos investigadores estudou também a utilidade da β2-

microglobulina, da Imuglobulina IgA, das proteínas p24, da contagem total dos linfócitos e da

contagem das células CD4 como marcadores da progressão da doença SIDA em indivíduos

infectados pelo HIV. Verificou nos seus resultados um decréscimo da contagem total dos linfócitos

e das células linficitárias CD4 em particular, quando a doença SIDA progride, com uma Correlação

positiva entre a contagem total dos linfócitos e a contagem das células linfocitárias CD4 como

tinham evidenciados também outros estudos como os de Fahey et al, 1990, Horsburg et al, 1994,

Stapran & Feinberg, 1995 e Zabay et al, 1995 . Verificou uma diferença estatísticamente

significativa dos níveis séricos de IgA em indivíduos infectados e não infectados pelo HIV e

encontro uma significativamente forte Correlação negativa entre a contagem das células CD4 e as

concentrações plasmáticas da Imunoglobulina IgA. Como sugerido pelo Gregory, 1994 este achado

pode estar associado com a activação so Sistema policlonal Imune. Verificou também um

aumemto das proteina p-24 – consistente com os nossos achados do aumento das proteínas

Totais – comparado com os pacientes Sero-negativos para o HIV.

Verificou também este estudo de pascale et al, 1997 que o aumento dos níveis plasmáticos da β2-

microglobulina foram progressivas desde a fase precoce da infecção (assimptomática) ate a fase

tardia, a fase da doença SIDA. Primeiro, uma diferença significativa foi obtida entre pacientes

infectados e não infectados e Segundo foram obtidas também diferenças estatisticamente

significativas wentre diferentes estágios de Infecção pelo HIV num mesmo indivíduo, em particular

nas fazes assimptomáticas e na fase da doença SIDA. Uma significativa correlação estatística

negativa forte foi igualmente observada entre os valores das concentrações plasmáticas da β2-

microglobulina e da contagem das células linfocitárias CD4.

Pascale refere que níveis acima de 4 mg/l providencia um valor preditivo de 81% na Identificaçào

correcta de que um paciente possa ter infecção pelo HIV no seu estudo tanto quanto os estudos

de Fauci As & Lane, 1998 e o estudo de Burcham et al, 1991 que mostrou que pacientes com

níveis acima de 5 ml tiveram em três anos, uma taxa de progressão de SIDA 69%.

Isto mostra a utilidade de medicção desse parâmetro para a identificação de pacientes que

possam ter infecção pelo HIV para melhor testagem como demonstrado no nosso estudo assim

como também tem uma extrema utilidade na monitorização da progressão da doença sSIDA e no

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sucesso do tratamento antiretrioviral, tanto na presença como na ausência dos testes de

contagem das élulas linfocíticas CD4.

Um outros aspecto enunciado no estudo de Pascale et al, 1997 que nos faz sugerir o uso desses

parâmetros é o custo dos testes. Com o fraccionamneto das Globulinas (que é mais barato ainda)

em microglobulinas, o custo de um Teste de β2-microglobulina no seu País (Panamá qu tem

algumas semelhanças coo o nosso país) custa $8 a $15, contra $50 a $150 de um teste de

contagem de CD4 e $75 a $150 de unma Crga Viral ou seja 10 vezes mais barato, além de no nosso

caso estar disponível até há um ano em apenas 4 das 11 capitais provínciais do país, sem contar

com os distritos onde é totalmente inacessível. Associa-se a isso as dificuldades de reagentes e a

dificuldade da técnica ao contrário da simples medição das Globulinas que até pode ser feito pela

subtração do valor das Proteinas Totais com a Albumina, um teste comum na práctica clínica diária

em Moçambique. E ainda testes como a detecção dos níveis de β2-microglobulina pode ser

realizado sem electicidade, usando a imunodifusão radial, e pode por outro lado reduzir os testes

de contagens de CD$ de pacientes de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses para 12 a 12 meses, ou

seja apenas uma vez por ano, com reduçào sobremaneira de recursos de até cerca de 80% dos

gastos financeiros.

Contudo, apesar da bastante evidência noutras partes do globo, este estudo é o primeiro no nosso

meio e sugerimos para melhor aplicabilidade, que mais estudos deveriam ser feitos para sustentar

os nossos achados e melhor evidência.

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CAPÍTULO 6

CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

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6.1 Conclusões

A necessidade de poupar tempo e recursos tanto materiais como humanos, em testar a presença

do vírus de HIV em indivíduos que realmente precisam ser testados devido também aos grandes

constrangimentos psicológicos que um teste de HIV traz para o indivíduo e para a família ao testar

todos os indivíduos, é uma das maiores barreiras da massificação das Testagens Voluntárias para

o HIV e consequente uma das grandes barreiras para diminuir ou estancar do alastramento da

doença (de Wolf, 1987).

Por outro lado os altos custos dos testes de monitoria do tratamento antiretroviral,

nomeadamente os Testes de CD4 e de Carga Viral e a sua escassez no país e as grandes

dificuldades financeiras e de recursos humanos para se estender para zonas recônditas de países

Subdesenvolvidos (Peters et al, 2008) como Moçambique fazem repensar numa estratégia, mais

simples e mais barata para assegurar o sucesso do TARV nessas regiões e o seguimento desse

doentes.

Assim, o foco do presente estudo era identificar se os marcadores biológicos, as Globulinas, as

Proteínas Totais e a Velocidade de Sedimentação possibilitavam uma selecção mais apurada de

indivíduos com indicação de fazerem o teste de HIV, reduzindo constrangimentos psico-sociais

desnecessários em indivíduos de se submeterem ao teste de HIV e ganho de tempo e recursos

para o pessoal de Saúde em pré-aconselhamento; e verificar igualmente se esses marcadores, as

Globulinas, as Proteínas Totais e a Velocidade de Sedimentaçãoque na práctica clínica são mais

mais baratos, mais simples e mais acessíveis que os testes de Cd4 e de carga Viral, na rotina clínica

e laboratorial e que são acessíveis na maior parte das Unidades Sanitárias, podem ser usados para

a monitoria da progressão da doença e para a monitoria do Tratamento anti-retroviral.

Foram estudados os marcadores Globulinas, as proteínas Totais e a Velocidade de Sedimentação

que foram Correlacionadas com a variação Serológica do teste de HIV para encontrar uma

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indicação de realização de um teste de HIV nuns indivíduos e não noutros e foram igualmente

estes marcadores Correlacionados com o valor de CD4 para verificar a sua utilidade em ser usado

como marcador de progressão de doença SIDA (Erikstrup et al, 2007).

Os resultados encontrados mostram que os parâmetros estudados no seu conjunto – As

Globulinas, as Proteínas Totais e a Velocidade de Sedimentação - se alteram com a mudança do

estado Serológico para o HIV dos indivíduos e estes mesmos parametros igualmente variam com a

alteração dos valores de CD4

6.2 Recomendações

CAPÍTULO 8

CAPÍTULO 7

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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trabalho

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li

Documents

Tese de Mestrado de Chipeja