Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Terapijski pristup medikamentoznim i
nemedikamentoznim intoksikacijama
Zavod za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju
Medicinski fakultet Novi Sad
2014.
Prof. dr Vasović Velibor
Znaci opasnosti
Pojam otrova
Svojstvo materija da dovedu do poremećaja
biohemijskih procesa, fizioloških funkcija, pa i
strukture u živom organizmu naziva se toksičnost.
· Trovanje je patološki proces koji nastaje usled
delovanja otrovnih materija različitog porekla na
organizam.
· Otrovi su sve one materije koje štete zdravlju i
to u minimalnim količinama i koncentracijama.
Nije u potpunosti moguće razdvojiti
pojam otrova od pojma neotrova, jer i
najači otrovi u veoma malim količinama
nemoraju izazvati trovanje, dok i
svakodnevna ishrana ( so, voda) može
biti otrov, ukoliko se uzima u enormnim
količinama.
Toksičnost zavisi od količine
supstance, puteva unošenja i stanja
samog organizma.
Pri trovanju razlikujemo sledeće faze:
ekspoziciju otrovu,
toksokinetsku fazu,
toksodinamsku fazu
efekat.
resorpcija izlučivanje
Sistemska cirkulacija
slobodan lek
vezani lek metabolit
Mesto dejstva - receptori -
Tkivni depo
slobodan
vezan slobodan vezan
biotransformacija
Toksokinetska faza obuhvata apsorpciju,
distribuciju, metabolizam i eliminaciju otrova.
Toksodinamska faza izražava reakciju
odgovarajućeg receptora organizma na otrov.
Efekat svakog otrova je zbir specifičnog
direktnog delovanja otrova na organizam i
nespecifičnih kompenzatornih i adaptacionih
reakcija organizma.
Trovanja mogu biti akutna i hronična.
Letalna doza je količina otrova koja izaziva
trovanje i smrt i može se samo otprilike
odrediti.
Maksimalna doza je najveća doza koja se
sme uzeti bez opasnosti za odrasle.
Otrovi ispoljavaju lokalni i sistemski efekat.
Putevi ulaska otrova u organizam
Preko kože (perkutano)
Udisanjem (inhalacijom)
Gutanjem (ingestijom ili peroralno)
Perkutani put
Nepovređena zdrava koža obezbeđuje
sigurnu zaštitu organizmu od mnogih
spoljašnjih fizičkih, hemijskih i bioloških
uzročnika oštećenja.
Apsorpcija zavisi od stepena
liposolubilnosti, odvija se preko krvnih
sudova i izvodnih kanala znojnih i lojnih
žlezda.
Na stepen apsorpcije kroz kožu utiču i
lokalni faktori kao fizička i hemijska
oštećenja, temperatura, brzina protoka krvi,
pranje kože rastvaračima, itd.
RESORPCIJA SA KOŽE
Difuzija Aktivni transport
Filtracija - na kapilarima 30Å
- na ćelijskoj membrani 4Å (molekulske mase do 200)
Inhalatorni put
Masovna industrijska katastrofalna trovanja
Hipoksija osnovni patofiziološki mehanizam
300 miliona alveola površine oko 80 m2
Lokalna oštećenja i sistemski efekat
Težina trovanja, zavisi kako od fizičkih i hemijskih
osobina otrova, tako i od količine udahnutog otrova, i
vremenskog trajanja izloženosti otrovu
RESORPCIJA NAKON
INHALACIJE
Ingestivni put
Oralni put je najčešći i značajan za nastanak
zadesnih i namernih (samoubilačkih) trovanja.
Glavno mesto resorpcije većine toksičnih
supstancija je tanko crevo, pri čemu najveći značaj ima
stepen liposolubilnosti.
Obilnoj crevnoj resorpciji otrova, pored
optimalnog pH, doprinosi i velika resorptivna površina
od oko 200 m2 kao i intenzivan krvotok crevne
sluzokože.
Detoksikacijom u jetri nastaju manje toksična
jedinjenja sa manjom rastvorljivošću i manjom
sposobnošću da prodru u ćelije.
Visoka koncentracija otrova se najpre postiže u
srcu, bubrezima, jetri jer su oni najsnadbeveniji krvlju,
dok u kasnijoj fazi uloga krvi u raspodeli se smanjuje, a
više dolazi do izražaja hemijski afinitet otrova za
pojedina tkiva i njihova liposolubilnost.
Toksičnost materija uzetih peros zavisi i od uzrasta
organizma, stanja ishranjenosti, fizičkog naprezanja,
oboljenja jetre i bubrega, kao i od meteoroloških uslova.
Mikrosomalna biotransformacija – glatki endoplazmatski
retikulum – liposolubilni lekovi
Nemikrosomalna biotransformacija – citosol – hidrosolubilni
lekovi
Najvažniji faktori koji utiču na resorpciju su:
Rastvorljivost čestica otrova (rastvorene čestice brže
resorbuju nego čvrste čestice jer se velika količina otrova
eliminiše iz creva pre nego što se rastvori i resorbuje).
Prisustvo hrane u želucu i crevima znatno usporava
resorpciju usled adsorpcije ili vezivanja toksina i na
osnovu toga se zasniva primena medicinskog uglja
(Carbo medicinalis) kod akutnih trovanja.
Peristaltika creva (povećana peristaltička aktivnost
ubrzava eliminaciju toksina iz creva, to je razlog
primene laksantnih sredstava u slučaju ingestije otrovnih
materija).
UTICAJ OBLIKA
LEKA NA
RESORPCIJU
UTICAJ SPOLJAŠNJE I UNUTRAŠNJE SREDINE
NA PROLAZ LEKOVA KROZ BIOMEMBRANE
Ostali načini transporta
KRVNO-MOŽDANA BARIJERA
PLACENTA
Eliminacija otrova
Izlučivanje (eliminacija otrova) se vrši preko onih organa
koji im služe i kao ulazna vrata (pluća, organi za varenje,
koža), kao i jetre, bubrega, mlečnih, znojnih žlezda i
pljuvačke.
U izlučivanju hidrosolubilnih otrova i njihovih metabolita
kroz bubrege učestvuju tri mehanizma: filtracija, resorpcija
i sekrecija.
Brzina izlučivanja otrova zavisi od pH mokraće što je
veoma važno znati zbog primene forsirane alkalne ili kisele
diureze.
Jetra igra ključnu ulogu u detoksikaciji, a pluća u
eliminaciji gasovitih otrova.
BUBREG – primarno mesto izlučivanja lekova
Glomerulska filtracija
- pasivna difuzija do MT 5000 D
- otežana difuzija MT od 5000-50000
BUBREG
Glomerulska
filtracija
Tubularna
reapsorpcija
Tublarna
sekrecija
NEVEZAN LEK
LEK VEZAN ZA PROTEINE
PLAZME
Sudbina različitih supstancija u organizmu
Dijagnoza trovanja
Anamneza ili heteroanamneza (čime,
kako, koliko, gde i kada)
Fizikalni pregled
Identifikacija otrova u krvi i telesnim
tečnostima
U slučaju intenzivnih akutnih trovanja koja vode ka
kardio-pulmonalnom arestu, redosled postupaka je sledeći:
Obezbediti prohodnost disajnih puteva
Održavanje adekvatne ventilacije
Održavanje adekvatne cirkulacije
Plasman intravenske linije i urinarnog katetera
Sprečavanje apsorpcije otrova i detoksikacija
Eliminacija otrova
Osnovni principi tretmana akutno otrovanih
bolesnika su:
Sprečiti dalji unos otrova u organizam
Smanjiti koncentraciju otrova u organizmu
Održavanje funkcije vitalnih organa u
fiziološkim granicama
Opšte terapijske mere usmerene ka prekidu daljeg
ulaska otrova u organizam
Izazivanje povraćanja
Ispiranje želuca
Aplikacija aktivnog uglja
Forsirana laksacija
Opšte terapijske mere usmerene ka smanjenju
koncentracije otrova u organizmu
Stimulacija prirodne detoksikacije organizma
Forsirana diureza
Hiperventilacija
Hiperbarična oksigenacija
Opšte terapijske mere usmerene ka smanjenju
koncentracije otrova u organizmu
Primena veštačke detoksikacije organizma
Peritonealna dijaliza
Hemodijaliza
Hemoperfuzija
Plazmafereza
Specifična antidotska terapija
Simptomatska terapija
Kardiotonici
Antiaritmici
Diuretici
Analgetici
Bronhodilatatori
Kiseonik
Antikonvulzivi
Sedativi
Antibiotici
Infuzioni rastvori
Perkutani put prodora otrova
Ukloniti odeću natopljenu otrovom
Ispiranje kontaminiranog dela kože
obilnom količinom mlake vode,
nakon toga pranje sapunom
Oči desetak minuta ispirati običnom
čistom vodom
Primena hladnoće prilikom
iniciranja otrova radi usporenja
resorpcije
Inhalatorni put prodora otrova
Uklanjanje otrovanog iz
kontaminirane atmosfere
Mere kardiopulmonalne
reanimacije
Ventilacija na terenu
Ingestivni put prodora otrova
Izazivanje povraćanja
Ispiranje želuca
Adsorpcija otrova primenom
aktivnog uglja
Forsirana laksacija
Izazivanje povraćanja
Mehaničkim nadraživanjem ždrela
Pijenjem slane vode
Sirupom ipekakuane
Apomorfinom
Moderno povraćanje
Ne izazivati povraćanje, ako je
zatrovani progutao korozivna sredstva
(jake kiseline, jake baze, organske
rastvarače, benzin), ako je u besvesnom
stanju, ako ima konvulzije, kod
retardiranih osoba, kod osoba u
dubokoj starosti i kod male dece ispod
4-5 godina.
Nazogastrična sonda
Nazogastrična lavaža
ISPIRANJE ŽELUCA
Najbolja metoda
Nazogastrična sukcija
Unutar dva sata
Ležeći ili sedeći položaj
300ml vode ili fiziološkog rastvora
Aspiracija vakumom
Aplikacija medicinskog uglja
Nakon efikasnog ispiranja želuca, aplikuje
se medicinski ugalj(carbo medicinalis), jer on
ima sposobnost da vezuje za svoju površinu
otrovne materije. Medicinski ugalj, kao
univerzalno adsorbentno sredstvo u slučaju
peroralnog trovanja daje se u količini od 30-
50g razmućen u čaši vode radi sprečavanja
dalje resorpcije otrovne materije.
Forsirana laksacija(čišćenje creva)
Nakon provociranog povraćanja i
ispiranja želuca.
Smanjen motalitet creva, uzrok
produženog delovanja otrova.
Laksantna sredstva ubrzavaju
prolazak otrova kroz creva.
Natrijum sulfat-30 grama u 250
mililitara vode, kao i gorka so, koja
se ne primenjuje kod trovanja
narkoticima.
Laksansi ne kod trovanja
kausticima.
Uljani laksansi ne kod trovanja
liposolubilnim otrovima.
Laksansi
ENTEROHEPATIČKA RECIRKULACIJA
Forsirana diureza
Forsirana diureza
Forsiranje eliminacije otrova preko
mokraće - osmotskom diurezom uz
alkalizaciju ili acidifikaciju.
Pacijentu se plasira urinarni
kateter.
Tokom 24 sata ukupna količina
infudirane tečnosti je 6-8 litara
podeljena u tri ciklusa na svakih pet
sati.
Pored standardne postoji i alkalna i
kisela forsirana diureza.
Standardna forsirana diureza -
naizmenično davanje 10% rastvora
glukoze i fiziološkog rastvora.
Dodaje im se i 10% manitol, kao
osmotski diuretik, ili furosemid,
diuretik Henleove petlje u količini do
400 mg.
Zbog gubitka kalijuma mokraćom,
svakoj boci infuzije dodaje se 40
mEq kalijum hlorida.
Kontraindikacije su bubrežna ili
srčana insuficijencija, hipertenzija,
te nekontrolisano davanje tečnosti
intravenskim putem može dovesti do
plućnog ili cerebralnog edema.
Hiperventilacija
Terapijska hiperventilacija
U slučaju trovanja otrovima koji
prodiru inhalatornim putem, a inače
se izlučuju preko pluća.
Na taj način se eliminišu ugljen
monoksid, benzin, kao i organski
rastvarači.
Izvodi se aktivnim dubokim ili
asistiranim disanjem, a takođe i
hiperventilacijom pomoću
mehaničkog respiratora nakon
intubacije, frekvencijom od 20
respiracija u minuti.
Koristi se vazduh obogaćen
kiseonikom.
Hiperbarična komora
Hiperbarična oksigenacija
Primenjuje se u trovanjima sa ugljen
monoksidom ili nitroznim gasovima, kod
kojih se stvara karboksi i methemoglobin.
Izlaganjem pacijenta barokomori povećava
se količina fizički rastvorenog kiseonika u
krvi i samim tim povećava se njegov napon u
krvi i tkivima.
Peritonealna dijaliza
Peritonealna dijaliza
Peritoneum kao velika dijalizibilna
membrana.
Ako je neizvodljiva hemodijaliza, a
kontraindikovana je forsirana
diureza.
U uzrastu beba i male dece.
Za eliminaciju otrovnih supstanci
male molekulske težine.
Manje je efikasna od hemodijalize,
ali se može sprovoditi sve do
iščezavanja toksina iz krvi.
Infekcija peritonealne šupljine i
skorašnja abdominalna hirurška
intervencija su kontraindikacije.
Hemodijaliza
Hemodijaliza
Hemodijalizom se mogu ukloniti
svi otrovi koji cirkulišu u krvi i koji
su reverzibilno vezani za tkiva ili
koloidne sastojke krvi.
Ona je naročito indikovana u
situacijama po život opasnih
trovanja različitim vrstama alkohola
(etanol, metanol, etilen-glikol) i
posebno u slučaju trovanja
supstancama koje se loše adsorbuju
na aktivni ugalj.
Koristi se i kod trovanja pojedinim
herbicidima, teškim metalima i
organofosfornim jedinjenjima.
Hemoperfuzija
Hemoperfuzija
Hemoperfuzija je mnogo efikasnija u detoksikaciji i
potrebno je kraće vreme za eliminaciju otrova.
Ona se zasniva na propuštanju pacijentove krvi
kroz kolonu sa adsorbensom za otrove.
Efikasna je kod trovanja lipofilnim supstancijama i
kod pacijenata u dubokoj komi sa velikom
koncentracijom otrova u krvi, kod kojih se stanje
progresivno pogoršava, uprkos intenzivnoj terapiji.
Kod trovanja organofosfornim jedinjenjima,
gljivama i tricikličnim antidepresivima.
Plazmafereza
Plazmafereza
Ova metoda je najefikasnija od svih metoda koje
podstiču veštačku detoksikaciju organizma.
Zasniva se na principu ekstrakorporalne izmene
plazme i svih supstancija, koje su vezane za proteine
ili su u slobodnom obliku.
Posebno je efikasna u slučaju trovanja toksinima
smrtonosnih gljiva i pojedinim herbicidima.
S obzirom na mnogobrojne komplikacije koje mogu
nastati tokom njenog izvođenja, veoma su stroge
indikacije za njenu primenu.
Antidoti
Antidoti
Antidoti
Antagonizam antidota sa otrovnom materijom može
počivati na:
Hemijskoj reakciji
Fizičkoj reakciji
Farmakološkoj reakciji
Specifičnoj antitoksičnoj reakciji
Antidoti stupaju u hemijsku ili fizičku reakciju sa
otrovom, ili farmakološki i biohemijski koriguju
poremećaje koje otrovna materija izaziva u
organizmu.
Specifični antidoti deluju na određenu otrovnu
supstancu(nalorfin - opijati, atropin - organofosfati,
etil alkohol - metil alkohol, natrijumtiosulfat -
cijanidi, protaminsulfat - heparin, vitamin K -
antiprotrombinici, glukoza - hipoglikemici).
Nespecifični antidoti imaju svojstvo da neutrališu
veći broj otrovnih materija(carbo medicinalis
zahvaljujući svojoj adsorbentnoj moći).
Omiljeni antidoti
Život je lep