Dr.Ion Alexandru Cristian

Trombolitice fibrinospecifice: tPA, rtPA, tnkPA

Trombolitice nonfibrinospecifice: Sk

ANTICOAGULANTE Heparina nefractionata: UFH Heparine cu greutate moleculara mica Inhibitor direct al trombinei: Bivalirudina Inhibitor de factor X a: Fondaparinux

ANTICOAGULANTE ORALE Antivitaminice K: acenocumarol,

warfarina Antagonisti de trombina: dabigatran Antagonisti de factor X a: rivaroxaban

SK Actiune directa asupra legaturii Arg-Val

din structura plasminogenului Plasminogenul activat in plasmina Plasmina actioneaza asupra fibrinei din

matricea trombului proaspat format

Farmacodinamica SK Debut actiune la 10-20 min dupa administrare Efect evaluat maxim la 2 ore Administrarea in paralel cu UFH sau precedata

de LMWH doza i.v. , ulterior prima doza la 12 ore Datorita frecventelor reactii alergice este

contraindicata utilizarea peste 48 de ore pana la 2 ani din momentul primei administrari

Reactii adverse asociate: hipotensiunea severa, bradicardica, hemoragiile majore si minore

Frecventa reactiilor alergice mult scazuta fata de SK

Reactiile hemoragice noncerebrale scazute ca frecventa fata de Sk –studiul GUSTO

Rata repermeabilizarii vasului responsabil de STEMI crescuta fata de SK – stidiul GUSTO II

Rata hemoragiilor cerebrale crescuta fata de SK

Hemoragii majore: scadere a valorilor Hb cu peste 3g/dl, cu sursa evidenta

Necesita stoparea terapiei trombolitice, a terapiei anticoagulante sau antiagregante

Administrarea PPC, crioprecipitat, masa trombocitara, MER, concentrat de factori de coagulare

Tratamentul inteventional al sangerarilor: EDS pentru HDS, bronhoscopie pentru hemoptizii, etc

Hemoragii minore:Nu necesita supliment PPC, MER,

crioprecipitat

Doar intreruperea terapiei anticoagulante fibrinolitice

Absolute(majore):AVC hemoragic in antecedenteAVC ischemic in urma cu 6 luniHDS in ultima lunaInterventii chirurgicale majore in ultimele 3

saptamani, traume majore in acest interval

Tumori cerebrale, TCC grave recenteSangerare activa, punctii necompresibileDisectie acuta de aorta

Relative(minore) Boli hepatice avansate, cu disfunctii de

coagulare cunoscute Endocardita acuta bacteriana Ulcer peptic activ Resuscitarea cardiopulmonara prelungita Hipertensiunea refractara peste 200mmHg Tratamentul anticoagulant oral Sarcina AIT in urma cu 6 luni

Heparina nefractionata Actiune anticoagulanta prin efectul asupra

factorilor II a si Xa Efectul evidentiat imediat, timp de

injumatatire 100-150min Efecte adverse: trombocitopenia(autoimuna

sau idiopatica) osteopenia(dupa utilizare

peste 5 zile) reactiile adverse

hemoragice majore si minore

Trombocitopenia autoimuna Tc sub 10000/mm3 sau scadere cu peste

50% Persista peste 3 zile dupa debutul

administrarii Solutia este inlocuirea cu Bivalirudina sau

Fondaparinux

Hemoragiile majore Scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl Sursa evidenta de sangerarea Stoparea medicatiei anticoagulante Utilizarea sulfatului de protamina-1-

1.5mg/100U UFH 11

Masa trombocitara 0.5-0.7 x 10 /7kg greutate

Acitivitate specifica anti fc X a a enoxaparin si fondaparinux

Activitate nespecifica anti II a si X a a UFH

Timp de injumatatire mai scurt UFH Biodisponibilitate mai buna LMWH si

fondaparinux datorita masei moleculare mici si a legarii slabe de proteinele plasmatice

Actual terapia fibrinolitica este o terapie de rezerva in STEMI

Ghidul actual recomanda terapia fibrinolitica doar in situatii speciale

STEMI de sub 12 ore cu imposibilitatea realizarii PCI in 2 ore de la contactul medical Ia-ghid ESC 2012

Beneficiul terapiei apreciat la 3 ore-scaderea supradenivelarii ST cu peste 50%

Angiografic apreciat prin scorurile TIMI MBG

Terapia fibrinolitica SK- 1500000U in 20-30 min in paralel cu UFH

sau LMWH tPA: 15 mg bolus, 0.75mg/kg in 30min,

0.5mg/kg in 60min doza totala maxim 100mg rPA: 10 mg bolus repetat peste 30 min UFH sau

LMWH dupa a doua doza TNK-tPA: bolus unic i.v.-30mg la G sub 60kg 35mg la G 60-70kg 40mg la G 70-80kg 45mg la G 80-90kg 50mg la G peste

90kgIn paralel UFH sau LMWH

STUDIUL PRAGUE SI PRAGUE 2 Pacienti prezentati la 12 ore de la debutul

STEMI 2 brate, tromboliza si PCI primara la 2 ore de

la contact Mortalitatea la 30 zile la pacientii PCI 6%

comparativ cu 10.8 % la cei trombolizati Daca prezentarea este la peste 3 h de la

debutul durerii: Mt asociata grupului trombolizat 15%, comparat cu 6 % la cei PCI

End point composit-Mt, reinfarctizare, AVC ischemic la 30 zile-: 17.5% la cei trombolizati, 8.5% la cei cu PCI

Terapia anticoagulanta Bivalirudina- inhibitor direct de trombina -la pacientii supusi PCI

(clasa I ghid ESC 2011) -nu la pacientii

trombolizati -doza 0.75mg/kg bolus

apoi 1.75mg/kgh -studiul HORIZONS-AMI

JACC oct 2009 J.Dangas

Terapia anticoagulanta LMWH- Enoxaparina Inaintea terapiei trombolitice: indicatie clasa I

pentru fibrinospecifice , II a pentru SK Doza: 30 mg i.v., apoi 1mg/kg la 12 ore

incepand la 12 ore de la adm trombolitic 0.75mg/kg la 12 ore fara bolus la cei

peste 75 ani la cei cu Clearence sub 30ml/min doza

se repeta la 24 de ore, fara bolus

FARA DOVEZI CU PRIVIRE LA UTILIZAREA INAINTE DE PCI !!!

Beneficiu asupra UFH, al Enoxaparinei utilizata asociat trombolizei

Scaderea ratei de reinfarctizare precoce in primele 7 zile si la 30 zile- EXTRACT AMI25, ASSENT 3

Scaderea tuturor parametrilor de prognostic-Mt, reinfarctizare precoce si tardiva , AVC fatal

Heparina nefractionata(UFH) Indicata clasa I in absenta Bivalirudinei la

pacientii supusi PCI primare Indicata clasa I in absenta Enoxaparinei la

pacientii supusi trombolizei cu fibrinospecifici Indicata clasa IIa la pacientii trombolizati cu

SK Doza: 100 U/kg bolus si 20 U/kg/h peri PCI 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h peri-

tromboliza

Fondaparinux Studiul OASIS-6: Fondaparinux vs UFH Rate crescute mortalitate si reinfarctizare

asociate PCI primare pentru Fondaparinux-indicatie clasa III

Rate comparabile cu UFH la pacientii trombolizati cu SK: indicatie clasa IIa

Rate mai mici de hemoragii si mortalitate precoce la pacientii fara terapie de reperfuzie: indicatie clasa I

Contraindicat la Cl Cre sub 30ml/min

Mortalitate, reinfarctizare, AVC ischemic

Terapia fibrinolitica este contraindicata in NSTEMI

NSTEMI nu este asociat cu tromboza pe placa instabila, terapia fibrinolitica este fara efect

Risc crescut de complicatii hemoragice, fara beneficiu cert

Optiunea pentru tipul de anticoagulant bazata pe momentul planificarii PCI

Stratificarea riscului pe baza scorurilor GRACE, TIMI

Scor GRACE peste 140, TIMI peste 3- SCA cu risc crescut, PCI in primele 24 ore

Criterii pentru PCI de urgenta in primele 2 ore

Subdenivelari ST de peste 1mm cTnI pozitiva Instabilitate hemodinamica sau aritmica Recidiva durerilor anginoase sub TMO Regurgitare mitrala acuta clinic evidenta FEVS sub 40% PCI sau bypass in ultimele 6 luni

PCI DE URGENTA, IN PRIMELE 2-3 ORE

Bivalirudina – optiunea clasa I pentru pacientii supusi PCI de urgenta .Doza inainte PCI comuna cu STEMI

UFH – optiune clasa I in absenta Bivalirudinei inainte PCI si clasa I pentru cei tratati conservator.

-Optiune pentru cei cu disfunctie renala si varstnici -Doza 60U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu aPTT

terapeutic 50-70 Enoxaparina- optiune preferata pentru cei tratati

conservator. - Nu necesita urmarire prin aPTT dar poate fi

determinata concentratia anti Xa - Doza reglata functie Clearence creatinina si

functie de varsta -sub 75 ani, Cl Cre peste 30ml/min: 1mg/kg

la 12 ore

-peste 75ani 0. 75mg/kg la 12 ore -Cl Cre sub 30 : 1mg/kg la 24 de ore

Fondaparinux 2.5mg subcutan doza unica Optim pentru cei cu terapie

conservatoare Nu este indicat pentru cei cu strategie

invaziva-PCI – asociat cu rata crescuta de tromboza de cateter si mortalitate

Contraindicat la Cle Cr sub 30ml/min

Toate FIA valvulare au indicatie de anticoagulare

Scoruri de risc cardioembolic si risc hemoragic pentru FIA nonvalvulara

Indicatia de anticoagulare permanenta NU se refera la dimensiunea AS, durata FIA, prezenta sau absenta conversiei la RS, ci este PERMANENTA

Discutia cu privire la FIA valabila pentru Flutterul atrial

Inaintea conversiei FIA de peste 48 ore: ACO eficient cu INR 2-3 cel putin 3 saptamani, sau ecografie transesofagiana

Dupa conversia FIA de peste 48 ore anticoagulare orala 4 saptamani apoi functie de scorul de risc

Anticoagularea orala se face cu antivitaminice K sau anticoagulante noi tip inhibitor de Fc II sau inhibitor de fc X

FIA recent instalata(paroxistica, sub 48 ore) Nu necesita anticoagulare anterior cardioversiei Anticoagularea orala ulterioara va fi stabilita in

functie de FIA valvulara/nonvalvulara si scorurile de risc

Anticoagularea orala cu Acenocumarol cu dozare INR lunar 2-3

Optiune pentru FIA NONVALVULARA!! : Dabigatran – 150mg x2/zi -110mg x2/zi la peste 75ani - 110mg x 2 /zi la ClCre

30-50ml/min,HASBLED peste 3 -Contraindicat la ClCre sub 30ml/minStudiul RELY Rivaroxaban

WarfarinDabigatran 150 mg

Dabigatran 111mg

Any major bleeding* 3.57% 3.32% 2.87%‡

Life-threatening bleeding†

1.85% 1.49%‡ 1.24%‡

Ghid ESC 2011 CHADS Vasc ≥ 2: indicatie ACO

CHADS Vasc≥ 1 AAS sau ACO, preferat ACO

HAS BLED >2 risc hemoragic crescut

FIA persistenta (peste 48 ore) FIA nonvalvulara: optiunea Dabigatran, Rivaroxaban

de la debut, fara suprapunere

FIA valvulara si nonvalvulara: Anticoagulare cu UFH sau LMWH pentru cel putin 5

zile UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare doza

functie aPTT LMWH: Enoxaparine 1mg/kg la 12 ore 0.75mg /kg la 12 ore peste 75 ani 1mg/kg la 24 de ore la ClCr sub 30ml/min Nadroparina: 175U/kg doza unica Dalteparina 100U/kg la 12 ore

Suprapunere cu antivitaminic K pana la INR terapeutic

Cel putin 2 zile de anticoagulare corecta cu antivitaminic K

Acenocumarol sau Warfarina cu INR 2-3 Cel putin 4 saptamani, apoi functie de

scorul CHADS2 Vasc

Sangerare majora cu INR nedecelabil: scaderea valorilor Hb cu peste 3g/dl: PPC, MER, crioprecipitat

Sangerare minora cu INR supradozat: Vit K, PPC

Supradozaj asimptomatic ACO: fara tratament

Evita traumatismele musculare Evita injectiile intramusculare Evita interventiile chirurgicale elective In cazul absolutei necesitati a interventiilor

chirurgicale stopeaza AVK cu 2-3 zile ianintea interventiei

In cazul in care urmeaza inhibitor de fc II sau de fc X stopeaza administrarea cu 12 ore anterior interventiei

In cazul aparitiei hematemezei, melenei, hemoptiziilor stopeaza ACO si urgent necesita admisie in spital

RISC Nt proBNP si BNP

cTnI Criterii ecografice disfunctie VD

Soc

Crescut Mt 20 %

+/- +/- +/- +

Intermediar + +/- +/- -

Mt 2-20% +/- + +/- -

+/- +/- + -

ScazutMt 2%

- - - -

Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.

clasa IC Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii

clasa IB Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut

clasa IA Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii

absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat clasa IB

Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali indicata

ca varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC scazut

si TA normala clasa IIA Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III

Terapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine, UFH trebuie initiata urgent I

Enoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia anticoagulanta in TEP nonhigh risk I

Pacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor fi tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal I

Terapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5 zile I

Trecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de anticoagulare cu INR eficient I

Anticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 I Terapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii

nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica VD IIB

Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III

Sk 1500000U in 90min sau regim lent

250000U bolus si 100000U/h 24-36 ore t-PA 10mg bolus si 90mg in 2h UFH in paralel, 60 U/kg bolus si 12 U/kg/h

ulterior,functie aPTT (tinta 50-70)

aPTT Reglaj

Sub 35s 80U/kg bolus si creste cu 4U/kg/h

35-50s 40 U/kg bolus creste cu 2U/kg/h

50-70s Mentine

70-90s Scade cu 2U/kg/h

Peste 90s Stop o ora apoi scade cu 3U/kg/h

Enoxaparin 1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA

recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg la 12

ore Varsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore Tinzaparin 175 U /kg in doza unica Fondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub 50kg 7.5mg s.c. doza unica la 50-100kg 10mg s.c. doza unica peste 100kg Contraindicat la Cl CR sub 30ml/min

Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu antivitaminic K 3 luni IA

Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita terapie cu ACO cel putin 3 luni IA

Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator II B

Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele 3-6

luni II A (studiul COLT) IIA Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu

antivitaminic K I Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie

urmariti ca raport risc beneficiu periodic I Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj INR

de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I

FARMACOLOGIC TROMBOLITIC SK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de 24-30 ore

pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de vena cava

FARMACOLOGIC ANTICOAGULANT Terapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile, suprapunere cu

ACO astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3 Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade

diferentiate 6 saptamani pt TVP gambiera 3 luni pentru TVP femurala 6 luni pentru tromboza de vena cava extensiva

Tratamentul trombolitic in AVC ischemic rezervat unor situatii speciale

Indicat in AVC acut debutat de 4.5 ore Volumul zonei afectate de sub 60 cm3-

creste risc transformare hemoragica Controlul contraindicatiilor inaintea

aplicarii

Book des ECN 2010

Tratament anticoagulant in faza acuta doar pentru AVC cardioembolic

Tratament foarte bine urmarit, supradozajul poate duce la cresterea riscului hemoragic

UFH: 60 U/kg bolus apoi 12 U/kg/h, cu aPTT terapeutic 50-70

Enoxaparina: 1mg/kg la 12 ore cu doze reglate functie de varsta(0.75mg/kg la 12 ore peste 75 ani) si clearence la creatinina (1mg/kg la 24 de ore la clearence sub 30)

Pacientii cu proteze valvulare metalice necesita anticoagulare permanenta cu INR variabil functie trombogenitatea protezei si riscul cardioembolic al pacientului

Pacientii cu proteze valvulare biologice necesita anticoagulare 4 saptamani dupa interventia chirurgicala de protezare

Indicatiile de anticoagulare pentru proteze valvulare nu iau in consideratie FIA

Pacientii in FIA cu proteze valvulare necesita anticoagulare permanenta-FIA valvulara

Factori de risc trombogeni ai pacientului Proteza in pozitie mitrala, tricuspida,

pulmonara Tromboembolism in antecedente Fibrilatie atriala AS dilatat, peste 50mm Contrast spontan +++ atrial SM de orice grad FE sub 35% Status hipecoagulant

Fara fc risc trombogenici

Cel putin 1 fc risc trombogenic

Trombogenitate proteza scazuta

2.5 3

Trombogenitate proteza medie

3 3.5

Trombogenitate proteza crescuta

3.5 4

Pacientele cu proteze metalice urmeaza AVK din al doilea trimestru pana in a 36 saptamana de sarcina clasa I cDin a 36 sapt de sarcina trecere pe UFH cu aPTT terapeutic, sau pe LMWH doar cu determinare anti fcX a clasa I cTrecerea pe alt regim anticoagulant se face doar spitalizata clasa IcDaca pacienta e tratata cu AVK la momentul sarcinii se va efectua cezariana clasa IcDeterminarea nivelului antiX a se face saptamanal-la 4-6 ore de la administrare, concentratia eficienta 0.8-1.2 U anti Xa clasa IcTrecerea de pe LMWH pe UFH trebuie facuta cu cel putin 36 ore inaintea travaliului.UFH va fi continuat pana cu 4-6 ore anterior interventiei clasa IcUtilizarea AVK poate fi efectuata si in primul trimestru de sarcina daca doza de anticoagulant este de sub 5mg/zi(3mg warfarina, 2mg acenocumarol) cu acordul scris al pacientei clasa II a cIn primul trimestru intre sapt 6-12 sarcina in cazul necesarului de doze de ACO peste cele mentionate AVK va fi inlocuit cu LMWH cu dozarea activitatii anti X a sau cu UFH cu aPTT terapeutic clasa II a C