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R. Periodontia - Junho 2010 - Volume 20 - Nmero 02
INTRODUO
A doena periodontal crnica uma desordem
inflamatria causada por microrganismos do biofilme
dental que podem levar destruio do ligamento
periodontal e do osso de suporte adjacente, ao au-
mento patolgico da profundidade do sulco gengival
e, consequentemente, formao de bolsa
periodontal e perda de insero (Susin et al., 2005).
O tratamento convencional dessa patologia
realizado pela raspagem e alisamento radicular (RAR),
sendo a inter veno cirrgica e a terapia
antimicrobiana indicadas apenas em casos especfi-
cos. Entretanto, o advento de outras opes efica-
zes para a terapia periodontal necessrio devido
existncia de limitaes de acesso a reas de furcas,
concavidades, sulcos, stios distais de molares e bol-
sas profundas encontradas durante a terapia
periodontal convencional (Aoki et al. 2004; Takasaki
et al., 2009). O aumento da resistncia bacteriana a
antibiticos tambm justificaria o surgimento de al-
ternativas para o tratamento periodontal consagra-
do (Perussi, 2007; Ishikawa et al., 2009).
Nesse contexto, a terapia fotodinmica (TFD),
alm de no induzir resistncia bacteriana, surge
como um mtodo de reduo microbiana, com m-
nimos efeitos colaterais e sistmicos (Yamada et al.,
TERAPIA FOTODINMICA COMO ADJUVANTE AOTRATAMENTO PERIODONTAL NO CIRRGICOPhotodynamic therapy adjuvant to non-surgical periodontal treatment
Maybel Lages Balata1, rica Del Peloso Ribeiro3, Sandro Bittencourt3, Urbino da Rocha Tunes2
RESUMO
O tratamento convencional da doena periodontal
feito pela raspagem e alisamento radicular (RAR). No en-
tanto, este procedimento apresenta limitaes como, difi-
culdade de acesso a reas de furcas, bolsas profundas e
stios distais de molares. Nesse sentido, a terapia
fotodinmica (TFD) poderia ser benfica, pois no induz
resistncia bacteriana e surge como um mtodo de redu-
o microbiana por necrose celular, por meio da associao
de uma fonte de luz (laser) e um agente fotossensibilizante.
Esta tcnica apresenta mnimos efeitos colaterais e
sistmicos, sendo capaz de aumentar o conforto do paci-
ente reduzindo a necessidade de retalhos, o tempo de tra-
tamento e o risco de bacteremias. A despeito dessas quali-
dades, estudos clnicos controlados ainda so requeridos
para que se estabelea um protocolo de uso da TFD que
seja efetivo, seguro e que proporcione benefcios significa-
tivos quando comparado terapia convencional. O objeti-
vo deste trabalho fazer uma reviso de literatura sobre os
efeitos da TFD como adjuvante ao tratamento periodontal
no-cirrgico.
UNITERMOS:
1 Mestranda em Periodontia da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica(EBMSP), Salvador, BA
2 Professor titular e coordenador do Curso de Odontologia da EBMSP, Salvador, BA
3 Professor adjunto do Curso de Odontologia da EBMSP, Salvador, BA
Recebimento: 19/04/10 - Correo: 04/05/10 - Aceite: 01/06/10
terapia fotodinmica, periodontite cr-
nica, raspagem subgengival. R Periodontia 2010; 20:22-32.
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2004). Almeida et al., (2006), enfatizam a existncia de efei-
tos favorveis na utilizao dessa terapia como mtodo
adjuvante ao tratamento periodontal convencional. Os au-
tores explicam que o procedimento aumenta o conforto do
paciente por ser benfico nos locais de difcil acesso, redu-
zindo a necessidade de retalhos, o tempo de tratamento e o
risco de bacteremias.
A ao antimicrobiana dos lasers de baixa potncia s
comeou a ser efetivamente estudada na ltima dcada,
quando, com o objetivo de causar a morte seletiva das clu-
las tumorais, a TFD foi inicialmente idealizada para o trata-
mento do cncer. Tempos depois, a odontologia passou a
utiliz-la com o objetivo de destruir as bactrias envolvidas
no desenvolvimento da crie e da doena periodontal (Zanin
et al., 2003).
A pequena quantidade de estudos clnicos em huma-
nos com TFD utilizou diferentes metodologias. Os estudos
no possuem padronizao dos parmetros do laser e das
concentraes dos fotossensibilizadores empregados. Estes
estudos, portanto, revelaram resultados conflitantes
Diante disso, o objetivo deste trabalho , por meio de
uma reviso de literatura, apresentar e discutir, embasado
em evidncia cientfica, os efeitos da TFD como adjuvante
ao tratamento periodontal no-cirrgico.
REVISO DE LITERATURA
A TFD caracteriza-se essencialmente pela associao de
uma fonte de luz e um agente fotossensibilizante, e tem o
objetivo de provocar necrose celular e morte microbiana
(Yamada et al., 2004; Ishikawa et al., 2009). O efeito
antimicrobiano atingido quando uma luz de baixa potn-
cia (laser ou LED) promove o surgimento de substncias que
podem danificar e matar a clula alvo ao desencadear a ex-
citao da droga fotossensibilizadora (Zanin & Brugnera Jr,
2007; Takasaki et al., 2009).
O fotossensibilizador administrado ao paciente e, por
si s, no causa dano algum aos tecidos sadios ou doentes.
Todavia, quando uma luz (laser ou LED) aplicada nos teci-
dos que contm a droga, esta ativada e as clulas alvo so
rapidamente destrudas, precisamente nos locais para onde
a irradiao foi direcionada. Assim, uma aplicao cuidado-
sa do feixe de luz pode garantir que a terapia atinja seletiva-
mente os tecidos doentes (Zanin & Brugnera Jr, 2007;
Takasaki et al, 2009).
Para Yamada et al., (2004) um agente fotossensibilizador
ideal deve ser biologicamente estvel, fotoquimicamente efi-
ciente, seletivo e minimamente txico aos tecidos normais.
A penetrao do fotossensibilizador atravs do epitlio e do
tecido conjuntivo pode ser importante uma vez que
periodontopatgenos tambm podem se infiltrar atravs da
barreira epitelial para dentro dos tecidos periodontais. Essa
observao seria uma possvel explicao para a efetividade
da TFD (Sigush et al., 2005).
O fotossensibilizador, aps sua excitao pela fonte de
luz e na presena do oxignio, ao retornar ao seu estado
natural, transfere a energia ao substrato, formando
molculas de vida curta e altamente reativas, como o oxig-
nio singleto. Tais elementos podem provocar srios danos a
microrganismos via oxidao irreversvel de componentes ce-
lulares como a membrana, mitocndrias e ncleo
(Yamada et al., 2004; Sigush et al., 2005 e Lulic et al., 2009).
Sigush et al., (2005) afirmaram que a produo de oxignio
singleto e de outros agentes reativos txicos para as clulas
e bactrias ocorre quando o fotossensibilizador torna-se ati-
vado por meio da luz com um comprimento de onda
especfico.
Alm do efeito bactericida, os lasers de baixa potncia
so reconhecidos por sua ao analgsica, biomoduladora
e anti-inflamatria sobre tecidos duros e moles, e pela res-
taurao do equilbrio biolgico celular e das condies de
vitalidade tecidual (Zanin & Brugnera Jr, 2007; Ishikawa et
al., 2009).
Aoki et al., (2004) afirmaram que um ambiente mais fa-
vorvel para a insero dos tecidos periodontais pode ser
conseguido aps o tratamento da superfcie radicular com
laser.
Entretanto, Schwarz et al., (2003); Aoki et al., (2004) re-
comendam cautela no uso do laser, pois alteraes na raiz
como sulcos e crateras podem ser causadas pelo laser diodo
empregado com altos nveis de energia na presena de san-
gue e elevadas temperaturas. O uso imprprio do laser pode
levar destruio do aparato de insero sadio do fundo
das bolsas periodontais e excessiva cauterizao da su-
perfcie radicular e das paredes gengivais. A superfcie radicular
danificada pode se tornar incompatvel para insero das
clulas e cicatrizao (Aoki et al. 2004).
Estudos in vitro
Pfitzner et al., (2004) testaram a eficcia dos
fotossensibilizadores clorine e6, BLC 1010 e BLC 1014 asso-
ciados ao laser contra periodontopatgenos. Uma elimina-
o completa de bactrias anaerbias como Porphyromonas
gingivalis (Pg), Fusobacterium nucleatum (Fn) e
Capnocytophaga gingivalis (Cg) foi conseguida utilizando o
laser diodo (662nm; 0,335W; 20,1J/cm2; 60 segundos) asso-
ciado a 10 M de clorine e6 e 10 M de BLC 1010. O BLC
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1014 falhou em produzir a zona de inibio e no teste de
viabilidade mostrou menor efeito fotodinmico em compa-
rao com os outros fotossensibilizadores.
O efeito fotodinmico do fotossensibilizador conjugado
clorine e6 + poly-L-lysine associado ao laser diodo (665nm;
50mW/cm2; 15J/cm2; 15 minutos) tambm foi investigado
por Soukos et al., (2003). Os autores submeteram TFD
amostras de placa subgengival coletadas de indivduos com
doena periodontal crnica e de biofilme formado por bac-
trias da espcie Actinomyces naeslundii (An) colhido na su-
perfcie de dentes bovinos. Aproximadamente 90% das es-
pcies bacterianas da placa dental humana foram mortas.
O exame de microscopia revelou um aumento de 50% na
profundidade de penetrao do conjugado (clorine e6+poly-
L-Lysine) dentro do biofilme de An.
Vrios estudos vm comprovando a alta taxa de des-
truio de microrganismos submetidos TFD como Soukos
et al., (2003); Chan & Lai (2003); Komerik et al., (2003);
Pfitzner et al., (2004); Sigush et al., (2005) e Quin et al.,
(2008). Por outro lado, espcies bacterianas como o
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) se mostram
mais resistentes a essa terapia, quando comparadas a ou-
tras como Pg e Fn (Pfitzner et al., 2004). Visando investigar a
habilidade do fotossensibilizador verde de malaquita combi-
nado com o laser de baixa potncia na eliminao do Aa,
Prates et al., (2007) submeteram culturas dessa bactria
TFD. Foram formados 5 grupos: G1 - controle; G2 - laser;
G3 fotossensibilizador (verde de malaquita 0,01%); G4 -
TFD (verde de malaquita 0,01% por 5 minutos seguido da
aplicao do laser GaAlAs 660nm; 30mW; 5,4J/cm2; 3 minu-
tos); G5 - TFD (verde de malaquita 0,01% por 5 minutos
seguido da aplicao do laser GaAlAs 660nm; 30mW; 9J/
cm2; 5 minutos). O G5 apresentou 99,9% de morte
bacteriana sendo este resultado estatisticamente significante
quando comparado ao G4 (97,2%).
A capacidade bactericida da TFD foi pesquisada por
Chan & Lai (2003), que questionaram sua dependncia em
relao ao comprimento de onda do laser. Amostras de
bactrias Streptococcus sanguis (Ss), Prevotela intermedia (Pi),
Pg, Aa e Fn, foram distribudas em quatro grupos: G1 -
controle; G2 laser; G3 fotossensibilizador (azul de
metileno 0,01%) e G4 TFD. Os lasers utilizados foram He-
Ne (632.8nm; 30mW; 3.2J/cm2; 30 segundos, ou 60 segun-
dos; 6,4 J/cm2), GaAlAs (665nm; 100mW; 10,6 J/cm2;
30 segundos, ou 60 segundos; 21,2 J/cm2) e GaAlAs (830nm;
100mW; 10,6 J/cm2; 30 segundos, ou 60 segundos; 21,2 J/
cm2). A maior eliminao de bactrias ocorreu no G4 com o
laser diodo GaAlAs (665nm; 100mW; 21,2 J/cm2; 60
segundos).
Komerik et al., (2000) relataram a reduo da atividade
de fatores de virulncia como lipopolissacardeos (LPS) e
proteases aps a TFD associada com o fotossensibilizador
azul de toluidina O. Zanin & Brugnera Jr (2007) tambm di-
vulgaram que a TFD parece ter efeito sobre alguns fatores
de virulncia microbianos como os LPS presentes na parede
celular de bactrias gram-negativas.
Estudos em animais
Sigush et al., (2005) para avaliarem o clorine e6 e o
BLC 1010 fizeram um experimento com o laser diodo (662nm;
0,5W; 12,7J/cm2; 3,3 segundos) em ces beagle infectados
com Pg e Fn. Ambos os fotossensibilizadores reduziram sig-
nificativamente a quantidade de Pg e Fn no
grupo teste.
A ao da TFD na reduo da perda ssea alveolar de-
corrente de periodontite foi estudada por Komerik et al.,
(2003). Ratos foram inoculados com Pg e expostos ao laser
diodo (630nm; 0,1W; 6;12;24 e 48J; 1;2;4 e 8 minutos) na
presena de azul de toluidina. A perda ssea encontrada
nos animais tratados com TFD foi significativamente menor
quando comparada ao grupo controle. De forma semelhan-
te, Almeida et al., (2007) evidenciaram que a TFD reduziu a
destruio dos tecidos periodontais ao demonstrarem a ocor-
rncia de menos perda ssea em animais tratados com esse
procedimento.
A eficcia da TFD foi comparada com a RAR em um es-
tudo realizado por Quin et al. (2008). Dezesseis ratos foram
divididos em dois grupos: G1 RAR e G2 TFD (azul de
toluidina 1mg/ml, laser diodo 635nm; 0,26W; 12J/cm2;
159mW/cm2; 75 segundos). Os resultados teraputicos fo-
ram similares entre os dois tratamentos, sugerindo que a
TFD tem um alto potencial de aplicao clnica.
Almeida et al., (2008) desenvolveram um experimento
em ratos com a proposta de avaliar histometricamente a in-
fluncia da TFD na perda ssea em reas de furca. Os ani-
mais foram divididos em 4 grupos: G1 - controle; G2 - azul
de metileno; G3 - laser GaAlAs (685nm; 0,05W;, 0,037W/
cm2; 4,5J/cm2, 2,97J; 120 segundos ) e G4 - TFD. O G4 de-
monstrou menos perda ssea comparado aos outros gru-
pos no 7 dia. No 15 dia os grupos 2 e 4 apresentaram
menos perda ssea do que os outros grupos.
A tabela 1 traz um resumo dos estudos em animais que
utilizaram efetivamente o protocolo da TFD contendo em
ordem cronolgica o nome do autor com o ano de publica-
o, o tipo e concentrao do fotossensibilizador utilizado,
os parmetros do laser, o modelo do estudo, os resultados
principais e as concluses.
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Tabela 1
RESUMO DOS ESTUDOS EM ANIMAIS QUE UTILIZARAM TFD
ARTIGO FOTOSSENSIBILIZADOR LASER MODELO RESULTADOS CONCLUSOPRINCIPAIS
Legenda: G = grupo; GC = grupo controle; GT = grupo teste; L = laser ;Pg =Ppophyromonas gingivalis;Fn = Fusobacterium nucleatum; tto = tratamento
Komerik et al., Azul de toluidina Diodo 630nm, 18 Ratos reduo significante Reduo da perda
2003 0.01, 0.1, 1mg/ml 0.1W, 6,12,24, GC- Pg no nmero vivel de ssea do grupo teste.
48J, 1,2,4,8 min. GT- Pg+TFD Pg no GT, perda
ssea
significativamente
menor no GT
Sigush et al., Clorine e6, BLC 1010 Diodo 662nm, 14 ces beagle G3 e G4 TFD reduziu SS e
2005 0.5W, 3.3 seg G1- NaCl+L reduo significante vermelhido e
por stio, 12,7 G2- L da vermelhido e do suprimiu Pg.
J/cm2 por stio G3- L+Ce6 SS comparado com
G4- L+BLC1010 G2 e G5. G3
G5- Sem tto reduo significante
de Pg e Fn.
Almeida et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 120 ratos Anlise TFD reduziu a
2007 100g/ml 0.05W, 120seg, G1- sem tto radiogrfica destruio do tecido
4.5 J/cm2, 2.97 J G2- Azul metileno mostrou periodontal
G3- L reduo significante
G4- TFD da perda ssea no
G4 comparado com
G1 no 5 e 15 dia.
A anlise histolgica
do 15 dia revelou
uma extensa reao
inflamatria crnica
no tecido gengival
no G3.
Quin et al., Azul de toluidina 1mg/ml Diodo 635nm, 16 ratos Reduo significante TFD tem alto
2008 0,26W, GT- TFD da flora bacteriana potencial de
159mW/cm2, GC- RAR total nos 2 grupos. aplicao clnica.
12J/cm2,75 seg Vermelhido, IG,
SS e infiltrado
inflamatrio foram
reduzidos
similarmente nos
2 grupos.
Almeida et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 120 ratos G3 demonstrou TFD alternativa eficiente
2008 100 g/ml 0.05W, 120seg, G1- Azul metileno menos perda ssea para controle de perda
0.037W/cm2, G2 - L estatisticamente ssea em furca.
4.5 J/cm2 e 5.94J G3- TFD significante
G4- Sem tto no 7 dia
comparado com os
outros grupos. No
15 dia G1 e G3
demonstraram
menos perda ssea
estatisticamente
significante
comparado com G2
e G4. No 30 dia no
houve diferena
entre os grupos, mas
o G2 mostrou menos
perda ssea.
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Estudos em humanos
Em um ensaio clnico, Andersen et al., (2007) verificaram
que a RAR combinada com a TFD (laser diodo; 670nm;
150mW; 60 segundos; 10-20J/cm2 com azul de metileno
0,005%) melhorou significativamente os parmetros clnicos
investigados; profundidade de sondagem (PS), sangramento
sondagem (SS) e nvel clnico de insero (NIC),12 semanas
aps o tratamento quando comparada com a RAR sozinha.
Os resultados revelaram um ganho no NIC de 0,86 mm; re-
duo na PS de 1,11 mm e uma melhora no SS de 59% no
grupo que foi tratado com RAR+TFD. O grupo da RAR ob-
teve um ganho no NIC de 0,36 mm; reduo na PS de 0,74
mm e melhora no SS de 56%. No grupo da TFD o ganho do
NIC foi de 0,14 mm; 0,67 mm de reduo na PS e melhora
de 73% no SS.
Com o objetivo de conhecer o efeito do azul de toluidina
na TFD, Quin et al., (2008) coletaram amostras de placa
supragengival de 20 pacientes para anlise das bactrias
Leptotrichia buccalis (Lb), Vignals bacillus (Vn), Veillonella (V),
Streptococos (S) e Aa. A morte de 47% a 99% das bactrias
foi obtida pela combinao do azul de toluidina (1mg/ml)
seguida da exposio ao laser diodo (635nm; 212mW/cm2;
12J/cm2; 57 segundos). Os autores sugeriram que a TFD
eficiente para destruir bactrias supragengivais, mas essa eli-
minao varia de um paciente para o outro.
Braun et al., (2008) realizaram um estudo clnico utili-
zando um modelo de boca dividida. Foi realizada terapia
periodontal bsica em toda cavidade oral seguida da aplica-
o da TFD em um dos lados. Foi constatado que, em paci-
entes com periodontite crnica, os resultados clnicos da RAR
podem ser melhorados com o uso adjunto da TFD (laser
diodo 660nm; 100mW; 10 segundos e fotossensibilizador
cloreto de fenotiazina). Aps trs meses de avaliao, houve
uma reduo estatisticamente significante dos parmetros
clnicos como PS, SS, NIC e diminuio do fluxo salivar nos
dois grupos com alto impacto no grupo teste. O grupo con-
trole ganhou menos insero (0,35 mm) comparada ao tes-
te (0,67 mm) e apresentou maior SS (24% e o grupo teste
19%), porm ambos os grupos demonstraram uma reduo
semelhante na PS (0,68 mm no grupo teste, 0,55 mm no
grupo controle considerando bolsas moderadas; e 1,43 mm
no grupo teste, 1,22 mm no grupo controle considerando
bolsas profundas). Quanto recesso gengival no houve
diferenas entre os grupos.
Resultados interessantes foram alcanados por
Christodoulides et al., (2008) ao realizarem um estudo em
pacientes periodontais. Nessa pesquisa o grupo controle foi
submetido RAR, e o grupo teste, exposto TFD (laser diodo
670nm; 75mW; 1 minuto e cloreto de fenotiazina) associada
RAR. Verificou-se que uma nica aplicao da TFD associ-
ada RAR fracassou em melhorar adicionalmente a PS, o
NIC e a quantidade de periodontopatgenos, mas resultou
em uma alta reduo do IG no grupo teste comparado com
o grupo controle nos 3 e 6 meses aps a terapia.
Contudo, Yilmaz et al., (2002) desenvolveram uma pes-
quisa na qual a TFD (laser diodo de GaAlAs, 685nm, 5Hz,
30mW, 1,6J/cm2 e azul de metileno a 0,005%) no promo-
veu maiores benefcios clnicos e microbiolgicos queles con-
seguidos com a RAR isoladamente. Houve uma reduo es-
tatisticamente significante dos indicadores IP, IG, SS e PS nos
grupos RAR+Laser e RAR, alm de uma eliminao
significante na quantidade de anaerbios obrigatrios 32 dias
aps o tratamento.
Oliveira et al., (2007) tambm no encontraram diferen-
as clnicas entre pacientes com periodontite agressiva tra-
tados com TFD isoladamente (laser diodo 660nm; 60mW/
cm2; 10 segundos e cloreto de fenotiazina a 10mg/ml) ou a
RAR apenas. Posteriormente, ao analisarem o nvel de
citocinas (TNF- e receptor ativo de fator nuclear ligante
kappa B (RANKL)) no fluido crevicular gengival (FCG) desses
pacientes, concluram que a RAR e a TFD promoveram efei-
tos similares nos nveis desses marcadores (Oliveira et al.,
2009).
Semelhantemente, Polansky et al., (2009) desenvolve-
ram um estudo com 58 indivduos divididos aleatoriamente
em um grupo controle, que foi tratado com instrumentao
ultrassnica, e um grupo teste submetido instrumentao
ultrassnica associada TFD (laser diodo 680nm; 75mW; 1
minuto e cloreto de fenotiazina). Os autores concluram que
uma nica aplicao de TFD foi incapaz de produzir efeito
clnico e microbiolgico adicional ao tratamento periodontal
bsico. Os dois tipos de intervenes reduziram estatistica-
mente a PS, SS, a quantidade Pg e causaram ganho de inser-
o nos dois grupos, sem diferenas entre os mesmos.
Do mesmo modo, Chondros et al., (2009) pesquisaram
clinicamente e microbiologicamente a efetividade da associ-
ao RAR+TFD nos pacientes periodontais em manuteno.
Os 12 pacientes do grupo controle foram tratados com
instrumentao subgengival, e os 12 pacientes do grupo
teste aps a instrumentao receberam uma nica aplica-
o de TFD (laser diodo 670nm; 75mW/cm2; 1 minuto e
cloreto de fenotiazina 10mg/ml). As variveis clnicas ndice
de placa (IP), PS, NIC, recesso gengival (RG), SS e amostras
de placa bacteriana subgengival foram coletadas antes, 3 e
6 meses aps as terapias. Mudanas estatisticamente
significantes na PS e no NIC foram encontradas nos dois gru-
pos. No grupo teste as diferenas na PS foram 0,6 mm aos 3
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Legenda: G = grupo; GC = grupo controle; GT = grupo teste; IHO = instruo de higiene oral; L = laser; tto = tratamento; PA = periodontite agressiva; FCG = fluido crevicular gengival; Pg=Pophyromonas gingivalis; Fn = Fusobacterium nucleatum; TPS = terapia periodontal de suporte; En = Eubacterium nodatum; Ec = Eikenella corrodens; Cs = Capnocytophaga species.
Tabela 2
RESUMO DOS ESTUDOS EM HUMANOS QUE UTILIZARAM TFD
Yilmaz et al., Azul de metileno Diodo 685nm, 5Hz, 10 pacientes Reduo significante no No obteve benefcio
2002 0,005% 30mW, 1.6 J/cm2 , G1-RAR, IP (G1=1,57%; G2=1,60%, alm da RAR.
1.11min 3x semanais G2-RAR+Laser G3=0,71%, G4= 0,64%) e
G3- Laser IG(G1= 1,17%, G2=1,03%,
G4-IHO G3=0,60%, G4=0,53%)
aos 32 dias nos 4 grupos.
Reduo significante no SS
( G1=50%, G2=60%,
G3=17%, G4=20%)
na PS (G1=0,49mm,
G2=0,66mm, G3= 0,23
mm, G4=0,19mm e na
contagem de anaerbios
viveis no G1(10,57- 8,41
x103 CFU/ml) e G2 (19,08
15,31 x103 CFU/ml) 32 dias
aps o tto.
Andersen et al., Azul de metileno Diodo 670nm, 33 pacientes Reduo significante no SS RAR+TFD melhorou
2007 0,005% 150mW, 10-20 G1- RAR, nos 3 grupos (G1= 56%, significativamente os
J/cm2 por stio, G2-RAR+TFD G2=59% e G3= 73%), parmetros investigados
60seg por stio G3-TFD Reduo significante no comparado com a RAR
NIC no G2 comparado ao sozinha
G1 (G1=0,36mm, G2=
0,86mm,G3=0,14mm) aps
3 meses. Reduo na PS nos
3 grupos (G1=0,74mm,
G2=1,11mm; G3=0,67
mm) aps 3 meses.
Oliveira et al., Cloreto de fenotiazina Diodo 660nm, 10 pacientes Reduo significante no Resultados clnicos
2007 10mg/ml 60mW/cm2, 10seg PA boca dividida IG(GT=1,80 0,60, GC= semelhantes no
por stio RAR e TFD 1,90 -0,60) ,SS GT=57% tto da PA
19%, GC=60% - 21%), PS
(GT=4,92 3,49mm, GC=
4,92 3,98mm) e NIC (GT=
9,93 8,74mm, GC=10,53
9,01mm) nos 2 grupos 3
meses aps o tto sem
diferenas entre os grupos
Oliveira et al., Cloreto de fenotiazina Diodo 660nm, 10 pacientes RAR e TFD reduziram signi- RAR+TFD tem efeitos
2007 10mg/ml 60mW/cm2, PA boca dividida ficativamente os nveis de similares no TNF-10seg por stio RAR e TFD TNF- no FCG 30 e 90 crevicular e nos nveis de
dias aps o tto(GC=0,40 RANKL em pac. com PA
0,30 0,22pg/l, GT=0,40
0,29 0,21pg/l,). Reduo
do RANKL aos 30 e 90 dias
aps o tto nos 2 grupos
sem diferena estatstica
(GC=379,2 352,2 -
260pg/l, GT=394,1
367,1 - 275pg/l).
ARTIGO FOTOSSENSIBILIZADOR LASER MODELO RESULTADOS CONCLUSOPRINCIPAIS
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Tabela 2
RESUMO DOS ESTUDOS EM HUMANOS QUE UTILIZARAM TFD
Christodoulides Cloreto de Diodo 670nm, 24 pac. Reduo significante na PS (3,7 TFD no promoveuet al., 2008 fenotiazina 75mW, 1minuto GC-RAR 2,8mm GT e 3,6 2,9mm resultados clnicos e
GT-RAR+TFD GC), SS (54% - 10% GT e microbiolgicos59% - 20% GC), IP( 58% - adicionais aos da RAR14% GT e 62% - 15% GC),NIC (4,1 3,4mm GT e 4,5 4,0mm GC) e nos nveismicrobianos 6 meses apso tto nos 2 grupos semdiferena estatstica entreeles exceto para o IG quefoi significante para o GT
ARTIGO FOTOSSENSIBILIZADOR LASER MODELO RESULTADOS CONCLUSOPRINCIPAIS
Braun et al., Cloreto de Diodo 660nm, 20 pac.boca Reduo significante na PS, SS, TFD adjunta2008 fenotiazina 100mW, 10seg dividida NIC e no FCG 3 meses aps o a RAR melhorou os
por stio GC-RAR tto nos 2 grupos. resultados clnicos.GT-RAR+TFD Reduo significativa
da PS e do SS para oGT comparado com GC.Alto impacto no ganho do NICno GT (0,67mm) comparadocom GC (0,35mm)
Polansky et al., Cloreto de Diodo 680nm, 58 pac. Reduo significante de todos TFD no promoveu2009 fenotiazina 75mW, 1minuto GC- RAR os parmetros clnicos e de Pg resultados clnicos e
por stio GT- RAR+TFD nos 2 grupos. Nenhuma microbiolgicosdiferena significante entre adicionais aos da RAR.os grupos foi observada naanlise microbiolgica, naPS(5,79 - 4,55mm GT e 5,54 4,51mm GC), no NIC (6,60- 5,25mm GT e 6,59 5,24mm GC) e no SS (100% - 47% GT e 100% - 59% GC)
Lulic et al., 2009 Cloreto de Diodo 670nm, 10 pac. em TPS Reduo significante da SS Repetidas aplicaes defenotiazina 75mW/cm2, GC- RAR no GT (0,67mm) comparado TFD adjunta a RAR
1minuto por stio GT- RAR+TFD comGC (0,04mm) aps 6 melhoraram osmeses. Aumento significante resultados clnicos dasde NIC no GT(0,52mm), mas bolsas residuais dosno no GC (-0,27mm) aps pacientes em TPS.6 meses. reduo significantedoGT (97%-77%) aps12 meses
Chondros et al., Cloreto de Diodo 670nm, 24 pac.em TPS Reduo significante na PS nos TFD adjunta a RAR2009 fenotiazina 75mW/cm2, GC- RAR 2 grupos aos 3 e 6 meses reduziu
10mg/ml 1minuto GT- RAR+TFD GT(5,2 4,4mm) e GC significantemente o SS e(5,6 4,7mm). Reduo signifi- o IG, mas fracassou em cante no NIC aos 3 e 6 meses melhorar adicionalmenteGT(6,8 6,1mm) e GC (7,1 a PS e o ganho no NIC. 6,6mm). Reduo significante no IG(GT=15 12% e GC=19 18%) e no SS(GT=69 19% e GC=58 48%)favorecendo o GT. reduo do IP(GT=22 18% e GC=33 25%) nos2 grupos e reduo significantede Fn e En aos 3 meses e deEc e Cs aos 6 meses no GT
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meses e 0,8 mm aos 6 meses; os valores correspondentes
ao NIC foram 0,5 mm aos 3 meses e 0,7 mm aos 6 meses.
No grupo controle essas mudanas aos 3 e 6 meses foram
respectivamente de 0,6 mm e 0,9 mm na PS; 0,4 mm e 0,5
mm no NIC. Os autores afirmaram que apesar da TFD ter
fracassado em melhorar adicionalmente a reduo da PS e o
ganho no NIC, houve uma diminuio significante no SS no
grupo teste comparado com o controle. A anlise
microbiolgica revelou um declnio significante no grupo teste
de Fn e Eubacterium nodatum (En) aos 3 meses e de Eikenella
corrodens (Ec) e Capnocytophaga species (Cs) aos 6 meses.
Entretanto, Lulic et al., (2009) ao estudarem o efeito de
repetidas aplicaes da TFD (laser diodo 670nm; 75mW/cm2;
1minuto e cloreto de fenotiazina) adjuntas RAR em bolsas
residuais de pacientes em terapia periodontal de suporte
(TPS), observaram que 5 episdios de TFD associada RAR
melhoraram significativamente a PS, NIC e SS aps 6 meses
no grupo teste.
Uma reviso sistemtica foi realizada por Schwarz et al.,
(2008) para avaliarem o efeito da aplicao do laser na tera-
pia periodontal no-cirrgica. Detectaram existir evidncias
cientficas insuficientes que suportem a aplicao dos
lasers de CO2, Nd:YAG, Nd:YAP e diodo. Constataram que o
laser Er:YAG aplicado na terapia periodontal no cirrgica
apresentou resultados clnicos similares ao tratamento
mecnico convencional em pacientes com periodontite
crnica.
Em outra reviso, Karlsson et al., (2008) sugeriram que o
uso, como primeira opo, da RAR conjuntamente com o
laser deve ser feito com cautela at o surgimento de novas
pesquisas com maior valor estatstico.
A tabela 2 traz um resumo dos estudos em humanos
que utilizaram efetivamente o protocolo da TFD contendo
em ordem cronolgica o nome do autor com o ano de pu-
blicao, o tipo e concentrao do fotossensibilizador utili-
zado, os parmetros do laser, o modelo do estudo, os resul-
tados principais e as concluses.
DISCUSSO
A necessidade de procedimentos adjuvantes da terapia
periodontal convencional parece promover uma mobilizao
cientfica em busca de alternativas eficazes. Todavia, apesar
do esforo empregado, ainda no existe um consenso na
literatura a respeito da eficincia da TFD.
Alguns pesquisadores defendem a possibilidade de res-
taurao do equilbrio biolgico celular e das condies de
vitalidade tecidual com a TFD, j que alguns trabalhos apre-
sentaram como resultado reduo da perda ssea e melho-
ra nos parmetros clnicos aps a TFD.
Entretanto, outros autores rebatem a habilidade da TFD
em promover benefcios adicionais aos conseguidos com a
RAR. Talvez essa distino nos resultados possa ser explicada
por incoerncias na metodologia empregada em alguns tra-
balhos. Pode-se citar, por exemplo, a ausncia do clculo
amostral nos estudos, a falta de aleatoriedade na diviso
dos grupos; da padronizao dos parmetros do laser e da
concentrao do fotossensibilizador. Estas so algumas de-
ficincias que impediram a realizao de uma metanlise nas
revises sistemticas publicadas. Essas deficincias devem
ser superadas com a realizao de novos estudos clnicos,
pois s existem nove estudos em humanos que avaliaram
de maneira clnica, controlada e randomizada os efeitos da
TFD como adjunto da terapia mecnica.
No estudo de Oliveira et al. (2007), todas as bolsas
profundas (> 7 mm) foram alocadas no grupo teste, o que
dificulta a comparao entre os grupos. Adicionalmente, o
fato dos pacientes tratados com TFD no terem recebido
RAR antes da terapia pode ter influenciado negativamente
os resultados uma vez que a TFD proposta como um tra-
tamento adjuvante RAR e no como terapia nica. O co-
nhecimento atual de que o biofilme uma estrutura extre-
mamente complexa e organizada que impede a penetrao
dos antibiticos leva idia de que a desorganizao desse
biofilme um procedimento importante para a efetividade
da TFD (Teles et al., 2006).
Yilmaz et al. (2002) afirmaram que RAR associada TFD
no promove maiores benefcios clnicos e microbiolgicos
queles conseguidos com a RAR isoladamente. Entretanto,
em sua pesquisa, utilizaram uma amostra reduzida (10 paci-
entes), com critrios de incluso pouco exigentes, e compa-
raram procedimentos diferentes em um mesmo paciente
(RAR+Laser; RAR; Laser; IHO) o que poderia interferir nos
resultados encontrados. Alm disso, o autor solicitou que os
pacientes realizassem um bochecho com azul de metileno,
ou seja, no aplicou o fotossensibilizador dentro das bolsas
periodontais, e em seguida aplicou o laser como
preconizado na TFD.
Apesar de alguns autores como Andersen et al. (2007);
Braun et al. (2008) e Lulic et al. (2009) afirmarem que a TFD
associada RAR traz benefcios adicionais aos da RAR, e de
existir significncia estatstica na melhoria de todos os
parmetros do grupo teste em relao ao grupo controle, o
nico ndice que realmente sinaliza uma importncia clnica
o SS, porque a reduo da PS e o ganho no NIC foram
pequenos e irrelevantes clinicamente.
Embora Chondros et al. (2009) tenham encontrado uma
reduo significante para o SS deve-se levar em considera-
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o que quase a metade dos pacientes dos grupos teste e
controle eram fumantes. Esse fato pode justificar os baixos
ndices de SS encontrados e a ausncia de melhora adicional
dos outros parmetros clnicos investigados, j que con-
senso na literatura que pacientes fumantes respondem pior
a terapia periodontal (Heasman et al., 2006).
Outros pesquisadores como, por exemplo,
Christodoulides et al. (2008) que s encontraram diferena
no ndice gengival (IG) para o grupo teste e Polansky et al.
(2009) que no encontraram nenhum benefcio clnico e
microbiolgico na RAR associada TFD podem ter encon-
trado esses resultados provavelmente por causa do grupo
controle que manter um controle de placa muito bom du-
rante todo o perodo de observao do estudo.
Quanto anlise microbiolgica, Yilmaz et al. (2002);
Polansky et al. (2009) e Chondros et al. (2009) encontraram
uma reduo significante dos periodontopatgenos Fn; En;
Ec; Cs; Pg e outros anaerbios obrigatrios no grupo teste.
Mesmo no havendo uma concordncia a respeito da
eficincia da TFD, h um consenso quanto aos detalhes que
caracterizariam essa terapia e que seriam fundamentais para
o sucesso almejado: uma fonte de luz empregada precisa-
mente sobre os tecidos doentes associada aplicao local
de um fotossensibilizador.
Tambm parece estar esclarecido o funcionamento da
TFD, no havendo contestao entre os autores que acredi-
tam em sua capacidade bactericida. Esses so unnimes ao
afirmarem que a excitao do fotossensibilizador provocada
pelo laser desencadearia o surgimento de molculas txicas
para os microrganismos Yamada et al. (2004); Sigush et al.
(2005); Lulic et al. (2009); Polansky et al. (2009); Ishikawa et
al. (2009); Takasaki et al. (2009).
Quanto aos efeitos colaterais, acredita-se que o uso
indevido do laser pode levar a alteraes prejudiciais na raiz
e no periodonto Aoki et al. (2004); Ishikawa et al. (2009).
Contudo, Castro et al. (2006) sugerem no haver dano ao
cemento com o laser, desde que sejam observados o modo
de emisso do laser, o comprimento de onda, o tempo de
exposio e o ngulo de trabalho.
CONSIDERAES FINAIS
As controvrsias a respeito da efetividade da TFD, a ca-
rncia de trabalhos com relevncia metodolgica e a ausn-
cia de um protocolo - com tipo e concentrao do
fotossensibilizador; tipo, densidade de energia, potncia e
comprimento de onda do laser; tempo de aplicao do laser
e outros parmetros no sustentam a utilizao segura da
TFD. Novos estudos so requeridos para que se suprimam
as dvidas e se estabelea um padro de uso da TFD que
seja efetivo, seguro e com os mnimos efeitos colaterais.
ABSTRACT
The conventional treatment of periodontitis is
accomplished by scaling and root planning (SRP). However,
this procedure has limitations, difficulty to access furcations
areas, deep and distal sites of molars. On the other hand,
photodynamic therapy (PDT), could be beneficial, because it
does not induc bacterial resistance and comes as a method
of microbial reduction, cellular necrosis by the association of
a light (laser) and a photosensitizing agent. This technique
has minimal systemic side effects and, is able to increase
patient comfort by minimizing need for flaps, treatment time
and the risk of bacterial infections. Despite those qualities,
controlled clinical studies are still necessary to establish a
protocol for PDT use that is effective, safe and that provides
significant benefits when compared to conventional therapy.
This work aims to review the literature on PDT as an adjuvant
to non-surgical periodontal treatment.
UNITERMS: photodynamic therapy, periodontitis, den-
tal scaling.
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31
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1- Almeida JM, Garcia VG, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJH, Macarini
VC. Terapia fotodinmica: uma opo na terapia periodontal. Arquivos
em Odontologia. 2006, 42(3):161-256.
2- Almeida JM, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJH, Oshiiwa M, Garcia
VG. Influence of photodynamic therapy on the development of ligature-
induced periodontitis in rats. J Periodontol. 2007, 78(3):566-575.
3- Almeida JM, Theodoro LH, Bosco AF, Nagata MJH, Oshiiwa M, Garcia
VG. In vivo effect of photodynamic therapy on periodontal bone loss
in dental furcations. J Periodontol. 2008, 79(6):1081-1088.
4- Andersen R, Loebel N, Hammond D. Treatment of periodontal disease
by photodisinfection compared to scaling and root planning. J Clin
Dentistry. 2007, 18:34-38.
5- Aoki A, Sasaki KM, Watanabe H, Ishikawa I. Laser in non-surgical
periodontal therapy. Periodontology 2000. 2004, 36:59-97.
6- Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term effects of adjunctive
antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a
randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2008, 1-8.
7- Castro GL, Gallas M, Nnez IR, Borrajo JLL, Varela LG. Histological
evaluation the use of diode laser as na adjunct to traditional periodontal
treatment. Photomed. Laser Surg. 2006, 24(1):64-68.
8- Chan Y, Lai CH. Bactericidal effects of different laser wavelengths on
periodontopathic germs in photodynamic therapy. Lasers Med Sci. 2003,
18:51-55.
9- Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rossler R, Gutknecht N,
Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal
treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized
controlled clinical trial. Lasers Med Sci. 2009, 24:68-688.
10- Christodoulides N, Nikolidakis D, Chondros P, Becker J, Schwarz F,
Rossler R,et al. Photodynamic therapy as an adjunct to non-surgical
periodontal treatment: a randomized, controlled clinical trial. J
Periodontol. 2008, 79:1638-1644.Susin C, Valle P, Oppermann RV,
Haugejorden O, Albandar JM. Occurrence and risk of increased probing
depth in an adult brazilian population. J Clin Periodontol. 2005, 32:123-
129.
11- Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Izumi Y.
Application of lasers in periodontics: true innovation or myth?
Periodontology 2000. 2009, 50:90-126.
12- Karlsson MR, Lofgren CID, Jansson HM. The effect of laser therapy as
an adjunct to non-surgical periodontal treatment in subjects with
chronic periodontitis: a systematic review. J Periodontol. 2008, 79:2021-
2028.
13- Komerik N, Wilson M, Poole S. The effect of photodynamic action on
two virulence factors of gram-negative bacteria. J. Photochem.
Photobiol. 2000, 72(5):676-680.
14- Komerik N, Nakanishi H, MacRobert AJ, Henderson B, Speight P, Wilson
M. In vivo killing of Porphyromonas gingivalis by toluidine blue-
mediated photosensitization in an animal model. Antimicrob. Agents
Chemother. 2003, 47(3):932-940.
15- Lulic M, Leiggener GI, Salvi GE, Ramseier CA, Mattheos N, Lang NP.
One-year of repeated adjunctive photodynamic therapy during
periodontal maintenance: a proof-of-principle randomized-controlled
clinical trial. J Clin Periodontol. 2009, 36:661-666.
16- Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes JR AB, Taba JR M. Antimicrobial
photodynamic therapy in the non-surgical treatment of agressive
periodontitis: a preliminary randomized controlled clinical study. J
Periodontol. 2007, 78:965-973.
17- Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes JR AB, Garlet GP, Souza RF,
Taba JR M, et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical
treatment of agressive periodontitis: cytokine profile in gingival
crevicular fluid, preliminary results. J Periodontol. 2009, 80:98-105.
18- Perussi JR. Inativao fotodinmica de microrganismos. Qum. Nova.
2007, 30(4):988-994.
19- Pfitzner A, Sigush BH, Albrecht V, Glockmann E. Killing of
periodontopathogenic bacteria by photodynamic therapy. J Periodontol.
2004, 10:1343-1349.
20- Polansky R, Haas A, Wimmer G. Clinical effectiveness of photodynamic
therapy in the treatment of periodontitis. J Clin Periodontol. 2009,
36:575-580.
21- Prates RA, Yamada JR AM, Suzuki LC, Hashimoto MCE, Cai S, Soares
SG, et al. Bactericidal effect of malachite Green and red laser on
Actinobacillus actinomycetemcomitans. J. Photochem. Photobiol. 2007,
86:70-76.
22- Quin YL, Luan X, Bi L, He G, Bai X, Zhou C, et al. Toluidine blue-
mediated photoinactivation of periodontal pathogens from
supragingival plaques. Lasers Med. Sci. 2008, 23:49-54.
23- Quin YL, Luan XL, Bi LJ, Sheng YK, Zhou CN, Zhang ZG. Comparison
of toluidine blue-mediated photodynamic therapy and conventional
scaling treatment for periodontitis in rats. J Periodontol Res. 2008,
43:162-167.
24- Schwarz F, Sculean A, Berakdar M, Szathmari L, Georg T, Becker J. In
vivo and in vitro effects of an Er:YAG laser, a GaAlAs diode laser, and
scaling and root planning on periodontally diseased root surfaces: a
comparative histologic study. Lasers Surg Med. 2003, 32:359-366.
25- Schwarz F, Sculean A, Berakdar M, Szathmari L, Georg T, Becker J.
Laser application in non-surgical periodontal therapy: a systematic
review. J Clin Periodontol. 2008, 35(8):29-44.
26- Sigush BW, Pftizner A, Albrecht V, Glockmann E. Efficacy of
photodynamic therapy on inflammatory signs and two selected
periodontopathogenic species in a beagle dog model. J Periodontol.
2005, 76(7):1100-1105.
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27- Soukos NS, Mulholland SE, Socransky SS, Doukas AG. Photodestruction
of human dental plaque bacteria: enhancement of the photodynamic
effect by photomechanical waves in an oral biofilm model.Lasers Surg.
Med. 2003, 33:161-168.
28- Susin C, Valle P, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM.
Occurrence and risk of increased probing depth in an adult brazilian
population. J Clin Periodontol. 2005; 32:123-129.
29- Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Wang CY, et
al. Aplication antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and
Peri-implant diseases. Periodontology 2000. 2009, 51:109-140.
30- Teles RP, Haffajee AD, Socransky SS. Microbiological goals of periodontal
therapy. Periodontolology 2000. 2006, 42:180-218.
31- Yamada JrAM, Hayek RRA, Ribeiro MS. O emprego da terapia
fotodinmica na reduo bacteriana em periodontia e implantodontia.
RGO 2004, 52(3):207-210.
32- Yilmaz S, Kuru B, Kuru L, Noyan U, Argun D, Kadir T. Effect of galium
arsenide diode laser on human periodontal disease: a microbiological
and clinical study. Lasers Surg. Med. 2002; 30: 60-66.
33- Zanin ICJ, Brugnera Jr A, Zanin F, Gonalves RB. Terapia fotodinmica
na odontologia (T.F.D.). RGO. 2003, 51(3):179-182.
34- Zanin ICJ, Brugnera Jr A. Terapia fotodinmica no tratamento da doena
periodontal. Perionews. 2007, 1(1):79-85.
35- Heasman L, Stacey F, Preshaw PM, McCracken GI, Hepbum S, Heasman
PA. The effects of smoking on periodontal treatment response: a review
of clinical bevidence. J Clin Periodontol. 2006, 33: 241-253.
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