TENUTA DEI DOCUMENTI E DEGLI ARCHIVI CARTACEI IN AMBITO SANITARIO

Dott. Domenico TestaComitato Privacy

Roma 27 ottobre 2008

La sicurezza dei dati sanitari, oltre che attraverso l’impiego di strumenti elettronici, passa anche attraverso la corretta tenuta ed archiviazione delladocumentazione cartacea

CARTELLA CLINICA - foglio di accettazione;- cartella di Pronto Soccorso;- modulo consenso Privacy; - copia dei referti inviati all'Autorità Giudiziaria;- copia del referto di scioglimento della prognosi riservata;- copia della denuncia di malattia infettiva/notifica infezioni ospedaliere; - scheda di di missione ospedaliera (si ricordano i diversi modelli: Mod. RAD ricovero, Mod. RAD

D11 D12, Mod. RAD gravidanza neonato, Mod. CEDAP); - certificato di assistenza al parto;- scheda ostetrica;- scheda anestesiologica;- scheda infermieristica laddove sia presente;- scheda interventi chirurgici (informatizzata laddove questa sia stata attivata) ;- consenso informato a procedure diagnostiche;- consenso informato all'atto chirurgico;- consenso informato all'anestesia;- consenso informato alle trasfusioni, alle autotrasfusioni, agli emoderivati, al prelievo d'organi ed

alla sperimentazione di farmaci/procedure;- referti indagini di laboratorio e strumentali;- diaria;- eventuali comunicazioni al Tribunale dei Minori da parte del dirigente medico e dell' assistente

sociale;- comunicazioni del Giudice di Sorveglianza per pazienti di Istituti Carcerari; - trattamenti sanitari obbligatori;- consulenze specialistiche effettuate;- domanda per lungodegenza, riabilitazione;- relazione su eventuali incidenti nel corso del ricovero (es. cadute);- copia del riscontro diagnostico, qualora richiesto;- copia della lettera di dimissione destinata al paziente.- Certificati di degenza. - Referti di laboratorio - Radiografie, Ecografie, RMN, TAC

Documentazione non inviataall’archivio centrale

Rilevazione anno 2006-7

Risposte

U.o.c.27 su 48

U.o.s.d25 su 48

PRONTO SOCCORSO

Documentazione cartacea:• Referti• Foglio di Triage • Cartella di P.S.

- Documenti cartacei sono trattenuti per 2 gg e quindi inviati all’Archivio centrale.- Norme privacy talora applicabili con difficoltà- Problema del rapporto con i vigili urbani

AMBULATORI

Documentazione cartacea: Cartelle e registri ambulatoriali

Responsabili: Dirigenti Patologia della mammella: Cartelle in classificatore

chiuso

Endocrinologia: Cartelle in classificatore chiuso

Reumatologia: Cartelle in classificatore chiuso

Dietologia: Cartelle in classificatore chiuso

Neurologia: Cartelle in classificatore chiuso

Odontoiatria: Cartelle in classificatore chiuso

Impronte protesi in scaffalatura

(Archiviate a fine cura)

Medicina dello sport: Certificazioni di idoneità

In scaffalatura (Archiviate a fine cura)

Geriatria: Cartelle e valutazioni funzionali in armadio chiuso

AMBULATORI Documentazione cartacea: Cartelle e registri

ambulatoriali

Responsabili: Dirigenti

Centro antiepatite: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)

Broncopneumologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)

Allergologia: Cartelle in classificatore aperto (serratura rotta)

Ematologia: Cartelle in classificatore chiuso

Cardiologia: Cartelle in classificatore aperto

Quali sono le REGOLE per la sicurezza degli archivi e

documenti cartacei ?

Gli incaricati devono rispettare le istruzioni impartite

dall’Azienda relative al controllo ed alla custodia degli

atti e dei documenti contenenti dati personali e/o

sensibili, per l'intero ciclo necessario allo svolgimento

delle operazioni di trattamento e delle attività

affidate.

La riproduzione di documenti contenenti Dati Personali Sensibili su supporti non informatici (ad esempio fotocopie) è vietata se non espressamente autorizzata preventivamente e specificatamente dalla Direzione Medica (Responsabile competente) o se non richiesta dal Paziente.

RIPRODUZIONE DI DOCUMENTI

La documentazione sanitaria riprodotta in copia deve essere

sottoposta alla medesima disciplina dei documenti originali.

Gli atti e i documenti contenenti dati di caratteresanitario sono controllati e custoditi dagli

Incaricati in maniera che ad essi non accedanopersone prive di autorizzazione, e sono restituiti

alle strutture competenti ed all’archivio al terminedelle operazioni affidate.

Sicurezza dei documenti sanitari

Gestione dei documenti sanitari

Gli atti ed i documenti sanitari devono essere

accessibili solo al personale incaricato del

trattamento dei dati, nonché su richiestaall’Interessato e/o a persona

autorizzatadall’Interessato.

Gli atti ed i documenti sanitari che seguono l’Interessato in

tutti i suoi spostamenti devono essere adeguatamente custoditi e

sorvegliati

Accesso agli archivi

L'accesso agli archivi contenenti dati personali e/osensibili deve essere controllato.

Le persone ammesse, a qualunque titolo, dopo l'orario di

chiusura, devono essere identificate e registrate.

Quando gli archivi non sono dotati di strumentielettronici per il controllo degli accessi o di incaricatidella vigilanza, le persone che vi accedono devono

essere preventivamente autorizzate.

CUSTODIA

La documentazione deve essere custoditain modo da ridurre al minimo i rischi di

distruzione e perdita, anche accidentaledei dati personali contenuti nei documenti

archiviati.

Relazione dell’Autorità Garante della Privacy – Anno 2006

Nota del 29 Novembre 2006

L’Ufficio è intervenuto con riferimento allecondizioni di degrado

in cui venivano conservate le cartelle cliniche

in un ospedale romano

Gli archivi centrali delle cartelle cliniche e delladocumentazione sanitaria sono sotto la

responsabilitàdel Direttore Medico dei Presidi Ospedalieri.

Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ?

RESPONSABILITÀ

Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ?

Per le cartelle cliniche e la documentazione

Sanitaria giacente presso le varie strutture

ospedaliere ed aziendali la responsabilità

farà capo al Responsabile della Struttura

ove i medesimi atti sono ubicati.

RESPONSABILITÀ

Nel caso di documentazione archiviatapresso la ditta convenzionata, il legale

rappresentante della medesima èresponsabile della conservazione e

dellasicurezza.

Quali sono le regole per la sicurezza degli archivi e documenti cartacei ? RESPONSABILITÀ

I dati contenuti nella cartella clinica e nella documentazionesanitaria sono riservati e la loro diffusione senza

l’autorizzazione delle parte interessata configura reato:

• Per violazione dell’art. 622 Codice Penale - (Rivelazione di segreto professionale).

• Per violazione di segreto d’ufficio. Art. 236 Codice Penale• Per violazione del Codice in materia di protezione dei dati

personali (Codice privacy – lgs. n. 196/2003)

La cartella clinica e la documentazione sanitaria non appartiene a

chi la redige ma - all’Azienda Ospedaliera, che ne garantisce la custodia e la

riservatezza, - ed al malato che ne è destinatario.