Tension

BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien

a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : Nn. W/ Perempuan/ 24tahun

b. Alamat : RT. 06 Buluran

c. Pekerjaan : Pegawai swasta

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : belum menikah

b. Jumlah anak/saudara : 1 saudara

c. Status ekonomi keluarga : Mampu

d. Kondisi Rumah dan keseharian pasien :

Rumah pasien terbuat dari bahan permanen (tembok) dengan ketinggian

± 4 meter sampai langit – langit rumah dan lantai rumahnya berupa

lantai keramik. Rumah pasien terdiri atas 4 kamar tidur. Ruang tamu dan

ruang keluarga terpisah. Ruang makan dan dapur berdekatan. Terdapat 1

kamar mandi yang berada di dalam rumah. Untuk keperluan mandi, cuci

piring, cuci baju, masak dan air minum pasien menggunakan air sumur.

Ventilasi rumah baik dan pencahayaan cukup.

e. Kondisi Lingkungan Keluarga dan kebiasaan :

Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, 1 orang adik nya dan 2 orang

sepupunya. Pasien bekerja di sebuah perusahaan dari pagi hingga

malam. Pasien sudah bekerja disana lebih kurang dua tahun. Penghasilan

keluarga didapat dari pekerjaan ayahnya dan pendapatan pasien sebagai

pegawai.

III. Aspek Psikologis di Keluarga : baik

IV. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :

- Riwayat dengan keluhan yang sama diakui sejak 1 tahun yang lalu

- Riwayat hipertensi disangkal.

1

- Riwayat trauma kepala disangkal.

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

V. Keluhan Utama :

Sakit kepala sejak lebih kurang 5 hari yang lalu.

VI. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 5 hari yang

lalu. Sakit kepala dirasakan seperti ditekan-tekan terutama pada bagian

tengkuk dan dahi serta kepala terasa berat. Sakit dirasakan pada kedua sisi

kepala. Keluhan ini timbul terus menerus dan berkurang dengan obat sakit

kepala yang dibeli pasien di warung. Pasien mengaku sakit kepala sering

muncul ketika pasien sedang bekerja, walaupun mengganggu tetapi pasien

masih dapat melanjutkan pekerjaannya. Keluhan mual (-), pusing berputar

(-), gangguan penglihatan (-).

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum

1. Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

2. Tanda vital

Suhu : 36,5°C

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan

- Frekuensi : 18 x/menit

- Irama : reguler

- Tipe : thorakoabdominal

3. Kulit

- Turgor : baik

- Lembab / kering : lembab

- Lapisan lemak : ada

2

Status Generalis

1. Kepala : Normocephale, rambut tidak mudah dicabut

Mata : Edema palpebra (-/-), ca (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)

Hidung : sekret (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)

Tenggorokan: Radang (-)

2. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-). JVP (5-2

cmH2O)

3. Thoraks

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)Palpasi : Krepitasi (-), stem fremitus sama ka/kiPerkusi : SonorAuskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

BJI dan II regular, gallop (-), bising jantung (-)

1. AbdomenInspeksi : Datar, venektasi (-)Palpasi : soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak terabaPerkusi : Timpani (+) Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-)

2. Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-

VII. Pemeriksaan Anjuran

- CT Scan kepala

- MRI kepala

VIII.Diagnosa :

Tension Headache

3

IX. Diagnosa Banding

- Migrain

- Cluster Headache

X. Manajemen

a. Promotif :

- Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang dialaminya,

mekanismenya dan pengobatannya.

- Menjelaskan pada pasien untuk segera berobat ke dokter bila keluhan

dirasakan semakin berat.

b. Preventif :

- Mencegah puncak stress dengan relaksasi

- Melakukan olahraga yang teratur

- Menghindari makanan yang dapat memicu sakit kepala seperti coklat

dan keju.

- Jangan bekerja terlalu lama, selingi dengan istirahat dan peregangan

otot.

c. Kuratif :

Non Farmakologi

Pijat bahu leher dan punggung.

Istirahat yang tenang pada ruangan agak gelap hingga sakit

berkurang dan hilang.

Farmakologi

Ibuprofen tab 400 mg 3x1 tab selama 3 hari

Vit B comp 3x1 tab selama 3 hari

Pengobatan tradisional

- Rimpang Jahe, ambil serbuk rimpang yang telah dikeringkan. Untuk

orang dewasa dan anak-anak di atas enam tahun, gunakan dosis serbuk

0,5 g untuk sekali minum. Agar lekas sembuh, ramuan sebaiknya

diminum 2 - 4 kali sehari.

4

Dinas kesehatan Kota JambiPuskesmas Simpang IV Sipin

Dr. Haryadi Dwi PutraSIP. 12062007STR : 10082015Telanaipura Tanggal R/

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter







d. Rehabilitatif: pada pasien ini belum diperlukan tindakan rehabilitatif

Resep:

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

n.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Tension Type Headache (TTH) adalah nyeri kepala yang

disebabkan oleh tegangnya otot pada wajah, leher atau kulit kepala.

Disebut juga muscle-contraction headache. TTH merupakan sakit kepala yang

paling sering terjadi.

TTH ini timbul karena adanya kontraksi yang terus menerus dari otot-

otot kepala, wajah, kuduk dan bahu. Kontraksi yang terus menerus ini akan

menimbulkan nyeri otot yang di “referred” ke kepala (“muscle contraction

headache”). “Muscle contraction” ini timbul oleh karena adanya ketegangan

jiwa anxietas, tension, atau depresi).

Nyeri kepala itu akan dirasakan oleh si penderita sebagai suatu ikat

kepala yang terlalu menekan. Kepalanya dirasakan berat oleh si penderita,

terutama di waktu pagi hari. Bila penderita dipijat oleh istri atau suaminya,

maka nyeri kepala itu dirasakannya berkurang.

2.2 Etiologi

Otot wajah, leher dan kulit kepala menjadi tegang karena:

Anxietas atau stress

Bertahan pada satu posisi dalam waktu lama

Injury, seperti kecelakaan mobil

Depresi

Nyeri kepala juga dapat dipicu oleh:

Tidur yang terlalu sedikt atau terlalu banyak

Makan yang terlalu sedikt atau terlalu banyak

Minum alkohol berlebihan

Bekerja keras indoor atau outdoor

Kondisi medis tertentu

6

2.3 Epidemiologi

Frekuensi : Di Amerika Serikat, TTH merupakan sindrom nyeri

kepala primer yang paling sering

Internasional : Rasmussen et al melaporkan prevalensi seumur hidup

TTH 69% laki-laki dan 88% perempuan pada populasi Danish. Pasien

memiliki pengalaman lebih dari satu sindrom nyeri kepala primer. Pada satu

studi oleh Ulrich et al, prevalensi 1 tahun TTH adalah sama diantara individu

dengan dan tanpa migraine.

Jenis Kelamin : Perempuan lebih sering daripada laki-laki. Ratio TTH

perempuan dan laki-laki sekitar 1,4:1. Pada Chronic type tension headache

1,9:1.

Usia : TTH dapat terjadi pada semua usia, tetapi onset remaja

hingga dewasa muda lebih sering.

2.4 Patofisiologi Tension Type Headache

Pada penderita TTH didapati gejala yang menonjol yaitu nyeri tekan

yang bertambah pada palpasi jaringan miofascial perikranial. Impuls nosiseptif

dari otot perikranial yang menjalar ke kepala mengakibatkan timbulnya nyeri

kepala dan nyeri yang bertambah pada daerah otot maupun tendon tempat

insersinya.

TTH adalah kondisi stress mental, non-physiological motor stress, dan

miofasial lokal yang melepaskan zat iritatif ataupun kombinasi dari ke tiganya

yang menstimuli perifer kemudian berlanjut mengaktivasi struktur persepsi

supraspinal pain, kemudian berlanjut lagi ke sentral modulasi yang masing-

masing individu mempunyai sifat self limiting yang berbeda-beda dalam hal

intensitas nyeri kepalanya.

Pengukuran tekanan palpasi terhadap otot perikranial dilakukan dengan

alat palporneter (yang diketemukan oleh Atkins, 1992) sehingga dapat

mendapatkan skor nyeri tekan terhadap otot tersebut.

Langemark & Olesen tahun 1987 (yang dikutip oleh Bendtsen) telah

menemukan metode palpasi manual untuk penelitian nyeri kepala dengan cara

palpasi secara cepat bilateral dengan cara memutar jari ke 2 dan ke 3 ke otot yang

diperiksa, nyeri tekan yang terinduksi dinilai dengan skor Total Tenderness

7

Scoring system. Yaitu suatu sistem skor dengan 4 point penilaian kombinasi

antara reaksibehaviour dengan reaksi verbal dari penderita.

Pada penelitian Bendtsen tahun 1996 terhadap penderita chronic tension

type headache (yang dikutip oleh Bendtsen) ternyata otot yang mempunyai nilai

Local tenderness score tertinggi adalah otot Trapezeus, insersi otot leher dan otot

sternocleidomastoid. Nyeri tekan otot perikranial secara signifikan berkorelasi

dengan intensitas maupun frekwensi serangan tension type headache kronik.

Belum diketahui secara jelas apakah nyeri tekan otot tersebut mendahului atau

sebab akibat daripada nyeri kepala, atau nyeri kepala yang timbul dahulu baru

timbul nyeri tekan otot. Pada migren dapat juga terjadi nyeri tekan otot, akan

tetapi tidak selalu berkorelasi dengan intensitas maupun frekwensi serangan

migren.

Nyeri miofascial adalah suatu nyeri pada otot bergaris termasuk juga

struktur fascia dan tendonnya. Dalam keadaan normal nyeri miofascial di mediasi

oleh serabut kecil bermyelin (Aoc) dan serabut tak bermyelin (C), sedangkan

serabut tebal yang bermyelin (Aα dan Aβ) dalam keadaan normal mengantarkan

sensasi yang ringan / tidak merusak (inocuous). Pada rangsang noxious dan

inocuous event, seperti misalnya proses iskemik, stimuli mekanik, maka mediator

kimiawi terangsang dan timbul proses sensitisasi serabut Aα dan serabut C yang

berperan menambah rasa nyeri tekan pada tension type headache.

Pada zaman dekade sebelum ini dianggap bahwa kontraksi dari otot

kepala dan leher yang dapat menimbulkan iskemik otot sangatlah berperan

penting dalam tension type headache sehingga pada masa itu sering juga disebut

muscle contraction headache. Akan tetapi pada akhir-akhir ini pada beberapa

penelitian yang menggunakan EMG (elektromiografi) pada penderita tension type

headache ternyata hanya menunjukkan sedikit sekali terjadi aktifitas otot, yang

tidak mengakibatkan iskemik otot, jika meskipun terjadi kenaikan aktifitas otot

maka akan terjadi pula adaptasi protektif terhadap nyeri. Peninggian aktifitas otot

itupun bisa juga terjadi tanpa adanya nyeri kepala.

Nyeri myofascial dapat di dideteksi dengan EMG jarum pada miofascial

trigger point yang berukuran kecil beberapa milimeter saja (tidak terdapat pada

8

semua otot) Mediator kimiawi substansi endogen seperti serotonin (dilepas dari

platelet), bradikinin (dilepas dari belahan precursor plasma molekul kallin) dan

Kalium (yang dilepas dari sel otot), SP dan CGRP dari aferens otot berperan

sebagai stimulant sensitisasi terhadap nosiseptor otot skelet. Jadi dianggap yang

lebih sahih pada saat ini adalah peran miofascial terhadap timbulnya tension type

headache.

Untuk jenis TTH episodik biasanya terjadi sensitisasi perifer terhadap

nosiseptor, sedang yang jenis kronik berlaku sensitisasi sentral. Proses kontraksi

otot sefalik secara involunter, berkurangnya supraspinal descending pain

inhibitory activity, dan hipersensitivitas supraspinal terhadap stimuli nosiseptif

amat berperan terhadap timbulnya nyeri pada Tension type Headache. Semua nilai

ambang pressure pain detection, thermal & electrical detection stimuli akan

menurun di sefalik maupun ekstrasefalik.

Stress dan depresi pada umumnya berperan sebagai faktor pencetus

(87%), exacerbasi maupun mempertahankan lamanya nyeri kepala. Prevalensi life

time depresi pada penduduk adalah sekitar 17%. Pada penderita depresi dijumpai

adanya defisit kadar serotonin dan noradrenalin di otaknya.

Pada suatu penelitian dengan PET Scan, ternyata membuktikan bahwa

kecepatan biosintesa serotonin pada pria jauh lebih cepat 52% dibandingkan

dengan wanita. Dengan bukti tersebut di asumsikan bahwa memang terbukti

bahwa angka kejadian depresi pada wanita lebih tinggi 2- 3 kali dari pria.

2.5 Gambaran Klinis

Anamnesa

Onset nyeri dari TTH dapat memberikan gambaran seperti berdenyut dan

terkadang seperti gambaran klinis dari migren. Kombinasi dari migren dan TTH

dapat memberikan durasi nyeri yang lebih lama, menetap dan lebih berat.

HIS (The International Headache Society) kriteria diagnostik dari TTH adalah

2 dari 4 point di bawah ini :

o Ditekan atau seperti di ikat

o Lokasi Frontal-occipital

o Bilateral – intensitas yang ringan atau sedang

9

o Tidak bertambah berat dengan aktivitas fisik

Anamnesa pada TTH sering ditemukan:

o Durasi 30 menit sampai 7 hari

o Tidak ada mual muntah (kadang terjadi anorexia)

o Photophobia dan phonophobia

o Minimal 10 kali muncul sakit kepala dalam sekali serangan; dan serangan

sakit kepala terjadi lebih dari 180 kali per tahun

o Bilateral dan occipitonuchal atau nyeri bifrontal

o Dengan gambaran nyeri seperti "fullness," "tightness/squeezing,"

"pressure," or "bandlike/viselike"

o Kadang disertai stress emosional dan rasa cemas berlebihan

o Insomnia

o Setelah serangan kadang perasaan seperti keatas ataupun ke bawah

o Otot tegang dan seperti terikat pada region leher, occipital serta frontal

o Terdapat pada 75% pasien yang mengalami nyeri kepala kronis selama 5

tahun

o Sulit berkonsentrasi

o Tidak ada gejala prodormal

Onset nyeri kepala yang baru pada pasien usia muda dapat dipikirkan

penyebabnya adalah TTH

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab dari nyeri kepala dari TTH.

Vital sign normal

Pemeriksaan neurologis normal

Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial atau leher (tidak selalu)

Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan daerah trigger zone (tidak selalu)

Nyeri bertambah dengan fleksi leher dan pergangan dari otot leher

2.6 Diagnosis

Diagnosis Primer

10

Dua dari point di bawah ini :

o Nyeri bilateral

o nyeri seperti di tekan

o nyeri ringan atau sedang

o nyeri tidak berhubungan dengan aktivitas fisik

Satu atau lebih dari gejala di bawah ini :

o Sensitif terhadap cahaya

o Sensitif terhadap suara

Terkadang tidak disertai gejala :

o Nausea

o Vomitus

Durasi nyeri 30 menit – 7 hari

Diagnosis Subdivisi

Episodic (<15 hari/bulan) atau kronis (>15 hari/bulan selama > 6 bulan)

Dalam menegakan diagnosis tidak semua gejala dan pemeriksaan fisik di

dapatkan kelainan, yang penting adalah keriteria dari IHS. Kadang nyeri kepala

TTH ini tidak berdiri sendiri, tapi juga sering disertai dengan nyeri kepala tipe

yang lain (migren).

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Diagnosis tension headache adalah dari klinis. Seperti nyeri kepala

primer lainnya, tidak ada test diagnostik spesifik untuk tension

headache.

Studi Imaging

Studi neuroimaging penting untuk mengesampingkan penyebab

sekunder nyeri kepala, termasuk neoplasma dan cerebral hemorrhage.

MRI imaging menunjukkan struktur cerebral yang detail dan

khususnya dalam mengevaluasi fossa posterior

CT scan dengan kontras merupakan alternatif lain tetapi lebih rendah

daripada MRI dalam memperlihatkan struktur fosa posterior.

11

Indikasi neuroimaging jika nyeri kepala atipikal atau berhubungan

dengan abnormalitas pada pemeriksaan neurologis.

2.8 Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan adalah pedekatan psiklogik (psikoterapi), fisiologik

(relaksasi) dan farmakologik (analgesik, sedativa dan minor transquilizers).

Dalam praktek, diperlukan penjelasan yang cukup mengenai latar belakang

munculnya nyeri agar penderita mengerti tentang permasalahan yang selama ini

kurang atau tidak disadarinya. Penjelasan tentang berbagai macam pemeriksaan

tambahan yang perlu dan yang tidak perlu akan sangat bermanfaat bagi penderita.

Analgesik seperti aspirin atau acetaminophen atau NSAID lain yang

sangat membantu, tetapi hanya untuk waktu yang singkat. Tension headache

memberi respon terbaik terhadap penggunaan hati-hati salah satu dari beberapa

obat yang mengurangi kecemasan atau depresi, ketika gejala terakhir timbul.

Beberapa pasien memberi respon terhadap ancillary measure seperti

massase, meditasi dan teknik biofeedback. Pengobatan analgesik yang lebih kuat

sebaiknya dihindari. Raski melaporkan berhasilnya terapi dengan calcium channel

blocker, phenelzine atau cyproheptadine. Ergotamin dan propanolol tidak efektif

kecuali jika terdapat gejala migren dan tension headache. Teknik relaksasi sangat

menolong pasien bagaimana cara menghadapi anxietas dan stress.

Penanganan :

Istirahat dengan tenang, ruangan gelap hingga gejala berkurang dan hilang.

Konsumsi obat nyeri seperti aspirin, acetaminophen, ibuprofen.

Pijat leher, bahu dan punggung. Letakkan heat, an ice pack, or a cold

washcloth pada area yang nyeri.

Segera ke dokter bila:

o Sakit kepala yang lebih sakit dari biasanya

o Muntah berulang.

o Numbness or tingling wajah, lengan atau kaki.

o Lengan dan kaki lemah.

o Perubahan visual yang tidak segera hilang

Terapi Farmakologik:

12

Drugs effective in the treatment of tension type headache

Drug Trade name Dosage

Nonsteroidal Anti Inflammatory Agents

Acetaminophen

Aspirin

Diclofenac

Ibuprofen

Naproxen sodium

Tylenol, generic

Generic

Cataflam, generic

Advil, Motrin, Nuprin,

generic

Aleve, Anaprox, generic

650 mg PO q4-6h

650 mg PO q4-6h

50-100 mg q4-6h (max

200mg/dl)

400 mg PO q3-4h

220-550 mg bid

Combination Analgesics

Acetaminophen, 325 mg, plus butalbital,

50 mg


50 mg


50 mg, plus caffeine, 40 mg






50 mg

Phrenilin, generic

Phrenilin Forte

Fiocert; Esgic, generic

Esgic-plus

Fiorinal

Axotal

1-2 tablets; max 6 per day

1 tablet; max 6 per day




1 tablet q4h; max 6 per day

Prophylactic Medications

Amitriptyline

Doxepin

Nortriptyline

Elavil, generic

Sinequan, generic

Pamelor, generic

10-50 mg at bedtime

10-75 mg at bedtime

25-75 mg at bedtime

Terapi non-farmakologik

Regulasi lifestyle

13

o mengatur dan tidur yang cukup

o makan terapi dan diet yang baik

o mengetahui dan menghindari makanan yang dapat memicu nyeri kepala

berolahraga teratur (seperti aerobik)

Hindari Stres

o Menghindari lingkungan sosial yang dapat menyebabkan stress

o Meditasi

o melakukan hobi, rekreasi

o relaksasi otot (dengan latihan-latihan)

o psikoterapi

Fisioterapi

o panas, dingin, ultrasound, transcutaneous electrical nerve stimulation

(tens)

o Pijat dan traksi leher

o peregangan otot-otot leher

Manipulasi osteopathic atau chiropractic

Terapi alternatif

o Akupuntur

o Acupressure

o Therapeutic touch

o Aromatherapy (contoh : peppermint, green apple)

salep topikal (contoh : salicylic acid, piroxicam [Feldene], ketoprofen

[Orudis, Oruvail])

e. Prognosis

TTH merupakan nyeri kepala yang selalu kambuh, akan tetapi nyeri

kepala ini tidak berbahaya. Terapinya hanya bersifat simptomatis tetapi kadang

juga dapat hilang total. TTH dapat sembuh sempurna bila penyebabnya di

hilangkan. Pengunaan obat TTH yang lama dapat menyebabkan nyeri kepala

bertambah berat atau rebound headache.

BAB III

14

ANALISA KASUS

ANALISIS PASIEN SECARA HOLISTIK

a. Hubungan anamnesis, diagnosis dengan keadaan rumah :

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak lima hari

yang lalu. Sakit kepala seperti ditekan-tekan pada bagian tengkuk dan dahi

pada kedua sisi kepala, muncul saat bekerja dan berkurang dengan obat.

mual (-), pusing berputar (-), gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan tidak

ditemukan kelainan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosa dengan Tension

Headache.

Pasien tinggal disebuah rumah yang dengan ventilasi yang cukup dan

kebersihan dilingkungan tempat tinggalnya baik. Tidak ada hubungan antara

kondisi rumah dengan penyakit yang diderita oleh pasien.

b. Hubungan diagnosis dengan aspek psikologis, keadaan keluarga dan

hubungan keluarga

Penyakit ini berhubungan dengan aspek psikologis dimana stress dapat

menjadi pemicunya. Tetapi pada pasien tidak ditemukan adanya masalah

pada aspek psikologis dan tidak ada hubungan dengan keluarga pasien.

c. Hubungan kausal antara beberapa masalah dengan diagnosis

Timbulnya keluhan sakit kepala pada pasien dapat disebabkan oleh beban

pekerjaan pasien yang terlalu berat. Pasien bekerja dari pagi hingga malam

yang dapat menimbulkan kelelahan pada pasien sehingga memicu

timbulnya sakit yang diderita pasien saat ini.

d. analisa untuk mengurangi paparan/memutus rantai penularan pada

pasien ini.

15

Penyakit pada pasien tidak termasuk penyakit menular. Untuk mengurangi

tingkat kekambuhan pada pasien disarankan untuk istirahat yang cukup,

olaharaga yang teratur dan menghindari stress serta stimulus yang dapat

memicu terjadinya tension headache.

DAFTAR PUSTAKA

16

1. Harsono. Buku ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis

Saraf Indonesia. Jakarta: Gajah Mada University Press; 2005: pp. 285-8

2. World Health Organization. Headache Disorder. (Online) 2004.

Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/

3. Adult Health Advisor. Tension Headache. University of Michigan Health

System. McKesson Corporation. (Online) 2005. Available from:

http://www.med umich edu

4. Friedman H. Problem Oriented Medical Diagosis. Sixth edition. USA:

Little, Brown and Company; 1996: pp. 398-9.

5. Ngoerah G. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Syaraf. Denpasar: Airlangga

University Press; 1990: pp. 203.

6. Singh MK. Muscle Contraction Tension Headache. Department of

Neurology, Pain Management, Medical College of Pennsylvania,

Hahnemann University. (Online) 2007. Available from:

http://www. emedicine.com

7. Gilroy J. Basic Neurology. Third edition. USA: McGraw Hill companies;

2000: pp. 124-138

8. Sjahrir H. Mekanisme Terjadinya Nyeri Kepala Primer dan Prospek

Pengobatannya. USU Digital Library. Medan : Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara; 2004.

9. Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology seventh edition. USA:

McGraw-Hill; 2001: pp. 175-181

LAMPIRAN:

17

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs277/en/

18

Documents

Tension