T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ

ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI

TENOKSİKAMIN KEMİK-TENDON İYİLEŞMESİNE ETKİSİ:

TAVŞAN MODELİNDE HİSTOLOJİK VE BİYOMEKANİK

ÇALIŞMA

UZMANLIK TEZİ

DR. MUSTAFA SUNGUR

İSTANBUL 2011

I

ÖNSÖZ

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim

Dalındaki uzmanlık eğitimim boyunca sevgi, ilgi ve yol göstericiliklerini hiçbir zaman

esirgemeyen, yetişmemde büyük emek sahibi olan değerli hocalarım ve ağabeylerime,

özverili çalışmalarından ödün vermeden, bana sürekli destek olan asistan arkadaşlarıma, gerek

ameliyathanede gerekse servislerde birlikte çalışma keyfine eriştiğim sevgili hemşirelerimize

ve personelimize, sekreterlerimize ve kliniğimizin diğer tüm çalışanlarına Anabilim Dalı

başkanımız değerli hocam sayın Prof. Dr. Önder Yazıcıoğlu şahsında ayrı ayrı teşekkürlerimi

sunarım.

Tez çalışmalarım esnasında benden bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, gereklilik

hissettiğim her konuda bana yardımcı olmaktan geri durmayan ağabeyim ve tez hocam Doç.

Dr. Ata Can Atalar’a ayrıca teşekkür ederim. Asistanlığım süresince bilimsel ve disiplinli

çalışmasından ilham aldığım, omuz ve dirsek cerrahisindeki üstün bilgi ve tecrübeleri ile tez

çalışmama fikir veren Prof. Dr. Mehmet Demirhan’a teşekkürü bir borç bilirim.

Asistanlığım süresince bana her konuda çok emek sarfeden hocalarım Prof. Dr.

Harzem Özger ve Prof.Dr. Levent Eralp’e teşekkür ederim. Bu kuruma adımımı attığım ilk

andan itibaren bana İstanbul Tıp Fakültesi ve ortopedi camiasına ait olmanın ne demek

olduğunu gösteren, yol göstericiliği ile bir fener gibi yolumu aydınlatan Doç. Dr. Önder

Kılıçoğlu’na, sonsuz desteği ile bana klinikte her zaman aile sıcaklığını yaşatan Op. Dr. Fatih

Dikici’ye teşekkürlerimi sunarım.

Tez çalışmalarımda bana yardımcı olan çok sevdiğim ağabeyim Op. Dr. Kerem

Bilsel’e, İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalından sayın hocam Prof. Dr. Bilge

Bilgiç’e, histopatoloji laboratuvarında birlikte çalıştığım Mehmet Ali Doğan’a, İstanbul

Üniversitesi Veterinerlik Fakültesinden sayın hocam Prof. Dr. Adem Şenünver’e, İstanbul

Teknik Üniversitesi Makine Fakültesi Mukavemet ve Biyomekanik Laboratuvarında tezimin

biyomekanik testlerini yürüten Dr. Ergün Bozdağ, Dr. Emin Sünbüloğlu, Gökhan Baysal ve

Nazlı Şarkalkan’a, asistan arkadaşlarım Dr. Yavuz Sağlam ve Dr. Fevzi Birişik’e,

teşekkürlerimi sunarım.

II

Son olarak hayatım boyunca bana her türlü desteği veren aileme, ağabeyim Op. Dr.

İbrahim Sungur’a teşekkür ederim.

Dr. Mustafa Sungur

III

İÇİNDEKİLER

Özet………………………………………………………………………………… 1

I. Giriş……………………………………………………………………………… 5

II. Genel Bilgiler…………………………………………………………………… 7

A. Anatomi ve Biyomekanik………………………………………………. 7

1. Makroskopik Anatomi…………………………………………... 7

a. Rotator Manşet…………………………………………… 7

b. Biseps Tendonunun Uzun Başı…………………………. 10

c. Akromiyon, Korakoakromiyal Bağ ve Korakoakromiyal Ark 11

2. Vasküler Anatomi………………………………………………. 12

3. Rotator Manşet Biyomekaniği………………………………….. 13

4. Histoloji…………………………………………………………. 15

5. Tavşanda Omuz Anatomisi……………………………………..... 18

B. Rotator Manşet Yırtığı............................................................................... 20

1. Patogenez........................................................................................ 20

a. İntrinsik Faktörler............................................................... 22

(1) Travmatik Değişiklikler....................................... 22

(2) İnflamatuar Faktörler............................................ 22

(3) Tendon Dejenerasyonu......................................... 23

b. Ekstrinsik Faktörler............................................................ 23

(1) Kemiksel Nedenler............................................... 23

(2) Yumuşak Dokulara Ait Ekstrinsik Faktörler...... 25

(3) Kortikosteroid Enjeksiyonu................................. 26

IV

2. Rotator Manşet Yırtıklarının Sınıflanması.................................... 26

a. Parsiyel Yırtıklar................................................................ 26

b. Tam Kat Yırtıklar............................................................... 27

3. Rotator Manşet Yırtığının Doğal Seyri......................................... 29

4. Rotator Manşet Yırtığında tedavi Yöntemleri.............................. 29

a. Konservatif Tedavi........................................................... 29

b. Cerrahi Tedavi.................................................................. 32

(1) Cerrahi Tedavi Öncesi Hastanın Değerlendirilmesi 32

(2) Açık Rotator Manşet Tamiri................................ 34

(3) Artroskopik Rotator Manşet Tamiri................... 34

C. Kemik-Tendon İyileşmesi Ve Bu Süreci Etkileyen Faktörler................ 36

1. Kemik-Tendon İyileşmesinin Biyolojik Süreci........................... 36

2. Kemik-Tendon İyileşmesini Etkileyen Biyolojik Faktörler...... 39

a. Kemik Sementleri Ve Biyolojik İskeleler....................... 40

b. Periost Ve Kök Hücre Transferi..................................... 41

c. Büyüme Faktörleri.......................................................... 43

d. Diğer Faktörler................................................................ 44

3. Nonsteroidal Antienflamatuar İlaçlar ve İyileşme Sürecine Etkileri.. 46

a. Prostaglandinlerin Kemik Ve Tendon Fizyolojisindeki Yeri... 47

b. NSAİİ Etki Mekanizması................................................ 48

c. Kırık İyileşmesinde NSAİİ.............................................. 48

d. Yumuşak Doku İyileşmesinde NSAİİ............................. 49

e. Kemik-Tendon İyileşmesinde NSAİİ.............................. 50

V

III. Amaçlar........................................................................................................... 51

IV. Gereç ve Yöntem............................................................................................ 52

A. Denekler.............................................................................................. 52

B. Operasyon............................................................................................ 52

C. Deney Grupları.................................................................................... 58

D. Örneklerin Hazırlanması..................................................................... 58

E. Biyomekanik Çalışma.......................................................................... 59

F. Histolojik İnceleme.............................................................................. 64

G. İstatistiksel Değerlendirme................................................................. 65

V. Bulgular.......................................................................................................... 66

A. Biyomekanik Çalışma......................................................................... 66

1. Hasar Yükü.............................................................................. 69

2. Uzama..................................................................................... 69

3. Katılık..................................................................................... 70

B. Histolojik İnceleme........................................................................... 71

VI. Tartışma....................................................................................................... 75

VII. Sonuç.......................................................................................................... 83

VII. Kaynaklar................................................................................................... 84

VIII. Ekler.......................................................................................................... 98

Ek-1: Etik kurul onayı.......................................................................... 98

Ek-2: Deney hayvanları sertifikası......................................................... 99

Özgeçmiş ve İletişim Bilgileri............................................................................ 100

VI

RESİMLEMELER VE TABLOLAR

Şekiller

Şekil 1. Rotator manşet ve çevresinin posteriordan görünüşü............................... 7

Şekil 2. Rotator manşet ve çevresinin anteriordan görünüşü................................ 8

Şekil 3. Rotator manşet tendonları....................................................................... 8

Şekil 4. Subskapularis ayak izi........................................................................... 9

Şekil 5. Supraspinatus ve infraspinatus ayak izi................................................. 9

Şekil 6. Humeroskapular hareket yüzeyleri........................................................ 11

Şekil 7. Omuza etkiyen net kuvvetler................................................................. 13

Şekil 8. Supraspinatus tendonu yapışma bölgesi................................................. 16

Şekil 9. Supraspinatus tendonu yapışma bölgesi (büyük büyütme)..................... 17

Şekil 10. Tavşan omuzunun kemiksel anatomisi................................................ 19

Şekil 11. Tavşanda skapula çevresi kaslar.......................................................... 19

Şekil 12. Parsiyel rotator manşet yırtığı............................................................... 21

Şekil 13. Tam kat rotator manşet yırtığı.............................................................. 21

Şekil 14. Akromiyonun bölümleri...................................................................... 24

Şekil 15. Akromiyonun morfolojik tipleri........................................................... 25

Şekil 16. Rotator manşet yırtığının geometrik paterne göre sınıflanması............. 28

Şekil 17. Siklooksijenaz etki mekanizması......................................................... 47

Şekil 18. Beyaz Yeni Zelanda tavşanı................................................................ 52

Şekil 19. Supraspinatus tendonunun operasyon sırasında ortaya konması......... 53

Şekil 20. Supraspinatus yapışma yeri................................................................. 54

VII

Şekil 21. Supraspinatus tendonunun yapışma yerinden ayrılması....................... 54

Şekil 22. Supraspinatus tendonunun tutulması.................................................... 55

Şekil 23. Dikiş çapası yerleştirilmesi................................................................... 55

Şekil 24. Dikiş çapasından geçen dikiş materyali................................................ 56

Şekil 25. Dikişlerin tendondan geçirilmesi.......................................................... 56

Şekil 26. Tendonun kemiğe sabitlenmesi............................................................ 57

Şekil 27. Pansuman dikişi................................................................................... 57

Şekil 28. Biyomekanik test için hazırlanan örnek.................................................. 60

Şekil 29. Örneğin polyester macun ile tutturulması................................................ 60

Şekil 30. Biyomekanik test cihazı.......................................................................... 61

Şekil 31. Test düzeneği......................................................................................... 61

Şekil 32. Çekme deneyi sonucu hasarlanan örnekler........................................... 62

Şekil 33. Yük-deplasman grafiği......................................................................... 63

Şekil 34. Yer değiştirme-zaman grafiği................................................................ 63

Şekil 35. Yük-zaman grafiği................................................................................ 64

Şekil 36. Üçüncü hafta sonunda tamir sahasını gösteren histolojik kesit ........... 71

Şekil 37. Üçüncü haftada tamir sahası (büyük büyütme).......................................... 72

Şekil 38. Yabancı cisim reaksiyonu......................................................................... 72

Şekil 39. Altıncı haftada iyileşme sahası.............................................................. 73

Şekil 40. Altıncı haftada iyileşme sahası................................................................ 73

Şekil 41. Altıncı haftada kemik-tendon sınırı...................................................... 74

Şekil 42. Altıncı haftada tamir sahası ve Sharpey lifleri...................................... 74

VIII

Tablolar

Tablo 1. Rotator manşet tamiri ile ilgili prognostik faktörler................................ 31

Tablo 2. Histolojik incelemede kullanılan örnek sayısı....................................... 58

Tablo 3. Biyomekanik çalışmada kullanılan örnek sayısı.................................... 59

Tablo 4. Hasar yükü (load to failure) sonuçları................................................... 66

Tablo 5. Uzama (elongation) sonuçları............................................................... 67

Tablo 6. Katılık (stiffness) sonuçları................................................................... 68

1

ÖZET

Tenoksikamın Kemik-Tendon ĠyileĢmesine Etkisi: TavĢan Modelinde Histolojik ve

Biyomekanik ÇalıĢma

Amaç

Çeşitli nonsteroid antienflamatuar ilaçların kemik ve tendon iyileşmesi üzerinde olumsuz

etkileri olduğu bildirilmiştir. Ortopedi pratiğinde en sık kullanılan antienflamatuar ilaçlardan

olan tenoksikamın kemik iyileşmesi üzerinde olumsuz etkisi gösterilmiş olmasına rağmen

kemik-tendon arayüzü üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Bu çalışma ile tenoksikamın kemik-

tendon arayüzü iyileşmesi üzerindeki etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Yirmi adet beyaz Yeni Zelanda tavşanının sağ omzunda supraspinatus tendonu humerusa

yapışma yerinden kesilerek 1 adet 2,8mm dikiş çapası yardımıyla tekrar yerine dikildi.

Denekler iki gruba ayrıldı. Birinci gruba ameliyat sonrası 10 gün boyunca 8 mg/kg/gün

intramüsküler tenoksikam verilirken ikinci gruba bunun yerine serum fizyolojik verildi. Her

grubun yarısına 3. haftada, diğer yarısına 6. haftada sakrifikasyon yapıldı. Deneklerin her iki

omzunda supraspinatus, skapuladan sıyrılarak humerusla birlikte çıkartıldı. Her gruptan birer

örnek histolojik inceleme için ayrılırken diğer örnekler biyomekanik çalışmaya alındı. Mini

Bionix II test sistemi (MTS, ABD) kullanılarak örneklere 5N ön yükleme, 30N’a kadar siklik

yükleme (50 yükleme, 0,5 Hz) ve ardından hasar yüklemesi yapıldı. Hasar yükü, katılık ve

uzama miktarları kaydedildi.

Bulgular

Histolojik inceleme sonucunda gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Biyomekanik

bulgular, Medcalc 10 istatistik programı ve Mann-Whitney U testi kullanılarak incelendi.

Hasar yükü 6. haftada sakrifiye edilen deneklerde bir miktar daha fazla olsa da istatistiksel

2

fark yoktu (1. grupta p=0,20; 2. grupta p=0,22). Tenoksikam verilen ve verilmeyen gruplar

karşılaştırıldığında, hasar yükleri arasında istatistiksel bir fark yoktu (3. hafta için p=0,7; 6.

hafta için p=0,62). Bu iki grup karşılaştırıldığında 3. haftada katılık (p=0,2) ve uzama (p=0,4)

değerleri arasında anlamlı fark saptanmadı; 6. haftada da katılık (p=0,22) ve uzama (p=0,62)

değerleri arasında anlamlı fark yoktu.

Çıkarımlar

Bazı nonsteroidal antienflamatuar ilaçların doku iyileşmesi üzerinde olumsuz etkileri

bilinmekle birlikte, bu çalışmada tenoksikamın kemik-tendon arayüzü iyileşmesini

etkilediğine dair bir sonuca ulaşılmamıştır.

3

ABSTRACT

The Effect of Tenoxicam on Healing at the Bone-Tendon Interface: A Histologic and

Biomechanical Study on Rabbits

Purpose

Amongst other drugs, tenoxicam, which is one of the most commonly used NSAIDs in

orthopaedic practice, is shown to have a negative impact on bone healing. However, its effect

on bone-tendon healing is not known. The aim of this study was to investigate the effect of

tenoxicam on healing at the bone-tendon interface.

Material and Methods

Supraspinatus tendon was cut at the humeral attachment site unilaterally in 20 white New

Zealand rabbits, followed by reattachment using a 2,8 mm corcscrew. The rabbits were

divided into two groups. 8 mg/kg/day intramuscular tenoxicam was administered to group 1

for 10 days, and group 2 received saline instead. Half of each group was sacrificed at 3. week,

and the other half was sacrificed at 6. week. Shoulder joints were retrieved and humerus with

the attached supraspinatus was detached from the scapula. One shoulder from each group was

kept for histologic analysis, and the other samples, including contralateral nonoperated

shoulders, were studied biomechanically. Using a Mini Bionix II testing system (MTS, USA)

the samples were preloaded with 5 N,and cyclic loading up to 30 N was performed (50 cycles,

0,5 Hz) followed by loading to failure.Load to failure,stiffness and elongation values were

recorded.

Results

Histologic analysis indicated no difference in two groups. For assessment of biomechanical

results, Medcalc 10 statistical software and Mann-Whitney U test were used. Although load to

failure was somewhat higher in rabbits sacrificed at 6 weeks instead of 3 weeks, there was no

statistical significance (in group 1, p=0,20; in group 2, p=0,22). There was no statistical

difference in load to failure values between two groups (at 3 weeks, p=0,7; at 6 weeks,

p=0,62). When two groups - rabbits which received tenoxicam or saline - were compared, at

4

3 weeks there was no statistical difference in stiffness (p=0,2) and elongation (p=0,4) values.

Likewise, at 6 weeks there was no difference in stiffness (p=0,22) or elongation (p=0,62).

Conclusion

Although some nonsteroidal antiinflammatory drugs have negative impact on tissue healing,

the data suggest that tenoxicam doesn't affect bone-tendon healing.

5

I. GĠRĠġ

Omuz eklemi insan vücudunda en fazla hareket açıklığına sahip olan eklemdir. Bu

geniş hareket açıklığı glenohumeral, akromioklaviküler, sternoklaviküler ve skapulotorasik

eklemler tarafından oluşturulur. Üst ekstremitenin uzaydaki konumunun belirlenmesinde ve

vücutla uyumlu bir şekilde hareket edebilmesinde anahtar rol omuz eklemine aittir.

Skapulohumeral kaslardan dördü (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)

glenohumeral eklem üzerinde omuz eklemine rotasyon hareketi yaptıran bir manşet

oluştururlar; bu yapıya rotator manşet adı verilir. Rotator manşet humerusa rotasyon hareketi

yaptırır, humerus başını glenoid fossaya bastırarak omuz stabilitesine katkı sağlar ve kas

dengesine katkıda bulunur (98).

Rotator manşet zaman içinde traksiyon, kompresyon, kontüzyon, subakromiyal

abrazyon, inflamasyon, enjeksiyonlar ve yaşa bağlı dejenerasyon gibi olumsuz şartlara marus

kalır. Genç, sağlıklı tendonlar kompleks yüklenmelere dayanabilir ancak yapısı zayıflamış,

iyileşme potansiyeli azalmış ve sık sık olağan dışı yüklenmelere maruz kalmış olan dokular

dejenerasyona uğrar ve yüklenme tendonun gücünü aştığında rotator manşet yırtığı oluşur.

Rotator manşet yırtığı açık ya da artroskopik yöntemlerle tedavi edilebilir. Teknik ve

sonuçlarla ilgili çalışmalar yapıldıkça artroskopik tamir daha popüler hale gelmiştir. Yırtık

oluşum süreci ve mekanizması giderek daha iyi anlaşılmış ve cerrahi tedavi yöntemleri hızla

geliştirilmiş olsa da, rotator manşet yırtığı tamiri sonrası başarısızlık (tekrar yırtılma) oranları

literatürde %30-%90 arasında değişmektedir (12,44,81).

Yüksek tekrar yırtık oranları tendon-kemik bileşkesindeki biyolojik iyileşme

yetersizliğine bağlanmaktadır (82,100). Yırtık boyutunun büyük olması, yırtığın kronik

olması, hastanın yaşlı olması, sigara kullanımı, sistemik steroid kullanımı ya da tekrarlayan

steroid enjeksiyonları, enflamatuar eklem hastalıkları, geçirilmiş omuz enfeksiyonu gibi

faktörler iyileşmeyi olumsuz etkilemektedir (98). Öte yandan, kemik dokusunda iyileşmeyi

geciktirdiği bilinen nosteroid antienflamatuar ajanların, kemik-tendon iyileşmesine olan

etkileri tam olarak gösterilememiştir.

Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ),yapıları birbirinden farklı olmakla birlikte

siklooksijenaz enzimlerini, yani prostaglandin yapımını inhibe ederek antipiretik, analjezik ve

antienflamatuar etkinlik gösteren ilaçlardır. Bu ilaçlar için Amerika Birleşik Devletleri’nde

6

yıllık 70 milyon reçete yazıldığı, 17 milyon kişinin günlük olarak NSAİİ kullandığı

belirlenmiştir. Nüfus yaşlandıkça, ağrılı kas iskelet sistemi hastalıkları insidansındaki artışa

paralel olarak NSAİİ kullanımının artacağı öngörülmektedir. Bu ilaçlar rotator manşet tamiri

de dahil olmak üzere ortopedik cerrahi işlemler sonrası da sıklıkla reçete edilmektedir. Buna

rağmen ortopedik cerrahi sonrası kullanımları tartışmalıdır, çünkü kemik iyileşmesinde

olumsuz etkileri gösterilmiştir. Bu nedenle kırık ve ortopedik cerrahi sonrası narkotik

analjezik kullanımı artmaktadır (1). Nonsteroid antienflamatuar ajanların kırık iyileşmesinin

inhibisyonu, ameliyat sonrası kemik tamirinin inhibisyonu, in vivo osteoblast inhibisyonu gibi

etkilerinin yanı sıra spinal füzyon oranlarını da da olumsuz etkiledikleri gösterilmiştir. NSAİİ

etkileri ile ilgili yapılan çalışmalarda tendon ve ligaman iyileşmesi için ise çelişkili sonuçlar

saptanmıştır. Farklı nonsteroidal antienflamatuar ajanların tendon ve ligaman iyileşmesi

üzerine farklı sonuçlarını bildiren çalışmalar yanında değişik hayvan modellerinde de tür içi

ve türler arası değişken sonuçlar elde edilmiştir (123). Kemik-tendon iyileşmesini araştıran

deneysel modeller ise bugüne dek sıçanlar üzerinde kurulmuş, bunların da yalnızca bir

tanesinde rotator manşet kullanılmıştır (25,34,40). Bu çalışmalarda da nonsteroidal

antienflamatuar ajanların kemik-tendon iyileşmesi üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir.

Çalışmamızın amacı sık kullanılan nonsteroidal antienflamatuar ilaçlardan tenoksikamın

rotator manşet tamiri sonrası erken dönemde iyileşme üzerindeki etkisinin saptanmasıdır.

Bu çalışmanın genel bilgiler bölümünde insanda ve çalışmanın deneysel modeli olan

tavşandaki anatomisi, biyomekaniği, kemik-tendon bileşkesinin histolojisi, rotator manşet

yırtıklarının patogenezi ve tedavi yöntemleri, kemik tendon iyileşmesini etkileyen faktörler ve

nonsteroidal antienflamatuar ilaçların doku iyileşmesi üzerindeki etkileri ile ilgili araştırmalar

ve güncel bilgiler özetlendi. Çalışmaya ait deney gruplarında, tavşan rotator manşet

modelinde tenoksikamın rotator manşet tamiri sonrası kemik tendon iyileşmesine olan etkisi

iki farklı zaman kesitinde biyomekanik ve histolojik olarak kontrol grubuyla karşılaştırıldı.

Literatürde kemik tendon iyileşmesi ile ilgili yapılan deneysel çalışmalarda değişik

antienflamatuar ajanların etkileri araştırılmış olmakla birlikte, ortopedi pratiğinde en sık

kullanılan nonsteroidal antienflamatuar ajanlardan birisi olan ancak bugüne dek yumuşak

doku üzerindeki etkisi araştırılmamış olan tenoksikamın, bu çalışma ile ilk defa rotator manşet

modelinde kemik tendon bileşkesi üzerindeki etkisi irdelenmektedir.

7

II. GENEL BĠLGĠLER

A. ANATOMĠ VE BĠYOMEKANĠK

1. Makroskopik Anatomi

a. Rotator manĢet

Rotator manşet, skapuladan kaynaklanan, alttaki eklem kapsülüyle birleşerek humerus

tüberküllerine yapışan dört kastan (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)

oluşur (Şekil 1,2). Omuzu çevreleyen kapsül, ligamanlar ve tendonların birleşimidir. Rotator

manşeti oluşturan tendonlar, humerus tüberküllerindeki yapışma yerlerinde ya da yakınında

birleşerek tek bir yapı oluştururlar (24) (Şekil 3). Tendonların tüberküllerdeki anatomik

yapışma bölgelerine ayak izi denir. Her tendonun kendine özgü bir ayak izi vardır (27).

ġekil 1. Rotator manşet ve çevresinin arkadan şematik görünüşü (102)

Supraspinatus

Infraspinatus

Teres major

Spina scapulae

8

ġekil 2. Rotator manşet ve çevresinin önden şematik görünüşü (102)

ġekil 3. Rotator manşet tendonları (98)

Subscapularis skapulanın ön yüzünden kaynaklanır ve küçük tüberküle yapışır. Üst ve

alt subskapular sinirler tarafından innerve edilir. Omuza iç rotasyon ve adduksiyon yaptırır.

Omuzun öne çıkmasına engel olmaya çalışan stabilizan yapılardan biridir. Subscapularis,

rotator manşet içinde yapışma yeri en geniş olan tendondur. Küçük tüberküldeki ayak izi 40 x

20 mm kadardır (27) (Şekil 4).

Subscapularis

Supraspinatus Korakoid

Biceps tendonu

Transvers humeral

ligaman

Eklem kapsülü

Supraspinatus

Subscapularis

İnfraspinatus

Rotator aralık

9

ġekil 4. Proksimal humerusun anteriordan görünüşü. Subskapularis ayak izi mavi renk

ile gösterilmiş (27).

Supraspinatus kası, skapulanın posteriorunda supraspinatus fossadan kaynaklanır,

akromion ve akromioklaviküler eklemin altından geçer ve büyük tüberkülün posterolateraline

yapışır. Supraspinatus ayak izinin boyutları değişik çalışmalarda 12 x 16 mm ile 23 x 16 mm

arasında bulunmuştur (27,36) (Şekil 5). Supraskapular sinir supraskapular çentiği geçtikten

sonra, bu sinir tarafından innerve edilir. Omuz abdüksiyonunun ilk 15 derecesinde anahtar

rol oynar, 30 dereceden sonra abdüksiyonda görevli temel kas deltoid kasıdır. Aynı zamanda

infraspinatus ile birlikte humerus başını glenoid kaviteye doğru bastırarak omuz stabilitesine

de katkı sağlar.

ġekil 5. Proksimal humerusun lateralden görünüşü. Supraspinatus ayak izi yeşil renk

ile, infraspinatus ayak izi kırmızı renk ile gösterilmiş. (27).

10

İnfraspinatus kası skapulanın posteriorunda infraspinatus fossadan kaynaklanır ve

büyük tüberkülün posterolateraline yapışır. Yaklaşık olarak 29 x 19 mm.lik bir ayak izi

olduğu tespit edilmiştir. Spinoglenoid çentiği geçen supraskapular sinir tarafından innerve

edilir. Omuz eklemine dış rotasyon yaptırır ve stabiliteye katkı sağlar.

Teres minor kası skapulanın inferolateral kısmından kaynaklanır ve büyük tüberkülün

aşağı kısımlarına yapışır. 29 x 21 mm’lik bir ayak izi vardır. Aksiller sinirin bir dalı tarafından

innerve edilir. Omuza dış rotasyon yaptırır ve stabiliteye katkıda bulunur.

Rotator manşetin kalınlığı 10-14 mm olarak saptanmıştır. Rotator manşet yapışma

yerinin eklem kıkırdağına uzaklığı ortalama 1.5 mm’dir (31,131).

Bu tendonların çepeçevre bir manşet olarak humerus başı çevresine yapışması

sayesinde rotator manşeti oluşturan kaslar humerusa rotasyon sağlayacak momentleri

oluşturabilirler ve deltoid ve pectoralis majör kas gücünün istenmeyen bileşenlerine karşı

durabilirler. Rotator manşetin kendine özgü anatomik yapısı bu bölgenin biyomekanik

özellikleri üzerinde de etkilidir. Supraspinatus ve infraspinatus yapışma yerinde rotator

manşetin nispeten daha ince, hilal şeklinde bir yapı oluşturduğu ve bu yapının yaklaşık 1 cm.

distalde kalın liflerle çevrelendiği saptanmıştır. Bu kalın liflere rotator kablo adı verilmiş ve

yapışma yerini aşırı yüklerden koruyarak asma köprüye benzer bir biyomekanik yapı

oluşturduğu öne sürülmüştür (19).

b. Biseps tendonunun uzun baĢı

Biceps tendonunun uzun başı da fonksiyonel olarak rotator manşete dahil edilebilir.

Skapulanın supraglenoid yapışan bu tendon subscapularis ve supraspinatus arasında seyreder,

omuzu transvers humeral ligamanın altında bisipital oluk içerisinde terk eder, ve kolun

proksimalinde kası ile birleşir. Korakohumeral ligaman ve transvers humeral ligaman biseps

tendonunu oluğunun içinde tutar. Biseps tendonunun uzun başının gerginliği, humerus

başının glenoid kaviteye doğru bastırılmasına, yani omuz stabilitesine yardım eder. Omuz

elevasyonu sırasında da bisipital oluğu tren rayı gibi kullanarak humerus başına rehberlik

eder.

11

c. Akromiyon, korakoakromiyal bağ ve korakoakromiyal ark

Korakoakromiyal ark akromiyonun anterioru, korakoakromiyal ligaman ve korakoid

çıkıntının oluşturduğu konkav şekilli düzgün bir yüzeydir (Şekil 6a). Omuz eklemine güçlü

bir çatı oluşturur. Rotator manşet tendonları tüm hareketler sırasında bu yüzeyin altında

kayarlar (Şekil 6b). Manşet tendonlarının ve proksimal humerusun korakoakromiyal ark

altındaki hareketi, birbiriyle temas eden iki serozal yüzeyden oluşan subakromiyal-subdeltoid

bursa tarafından kolaylaştırılır. Hareket yüzeyleri bursal yüzeyler ve sinovyal sıvı tarafından

kayganlaştırılır.

(a) (b)

ġekil 6. Humeroskapular hareket yüzeyleri. (a) Korakoakromiyal ark, rotator manşetin

dış yüzeyiyle eklemleşecek şekilde düzgün, konkav bir yüzey oluşturur. Glenohumeral (r) ve

rotator manşet-korakoakromiyal ark (R) hareket yüzeyleri de iki konsantrik küre oluşturur. (b)

Rotator manşetle kaplı olan humerus başı; skapulaya bağlı olan deltoid, akromiyon,

korakoakromiyal bağ, korakoid ve korakoide yapışan kasların oluşturduğu yüzeyin altında

kayarak hareket eder (98).

Korakoakromiyal arkın kemik elemanı olan akromiyon, üç kemikleşme çekirdeğinden

(preakromiyon, mezoakromiyon, metaakromiyon) oluşur. Bu üç çekirdek genellikle 22

Korakoakromiyal ark

12

yaşında birleşir (31). Akromiyon, morfolojik olarak üç tipe (düz, kıvrık ve çengel şeklinde)

ayrılır. Son dönemde dördüncü tip (dışa doğru kıvrık) akromiyon da tanımlanmıştır.

Korakoakromiyal bağ, akromionun alt yüzünden korakoid çıkıntının lateraline uzanır

ve klavipektoral fasya ile devamlılık gösterir. Humeroskapular hareket yüzeyinin önemli bir

bölümünü oluşturur. Anatomik çalışmalarda bu bağın yapısal varyasyonları gösterilmiştir.

Genellikle anterolateral ve posteromedial olmak üzere iki ayrı banttan oluşur. Bunun yanısıra

Y şeklinde, V şeklinde, geniş bir bant şeklinde, dörtgen şeklinde ya da çoklu bant şeklinde

olabilir (31, 78).

Korakoakromiyal ark, akromiyoklaviküler eklemin inferioru ve humerus başı arasında

kalan alana supraspinatus çıkışı (outlet) adı verilir.

2. Vasküler Anatomi

Rotator manşet tendonlarının vasküler anatomisi ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır.

İlk kez Lindblom tarafından 1939 yılında supraspinatus tendonu yapışma yeri yakınında

göreceli olarak avasküler bir alan saptanmış, daha sonra bu alana kritik zon adı verilmiş,

tendinit, kalsifikasyon ve spontan rüptürlerin bu bölgede oluştuğuna dikkat çekilmiştir

(87,130). Ancak daha sonraki çalışmalarda kritik zonun kemik ve tendonu besleyen damarlar

arasındaki anastomozlar açısından zengin olduğu gösterilmiştir (103,111). Rotator manşetin

arka yarısı, infraspinatus ve teres minor posterior sirkumfleks arterden, ön yarıda

supraspinatus ve subskapularis ise anterior sirkumfleks ve torakoakromiyal arterin

oluşturduğu anastomozdan beslenir. Bursal yüzden korakoakromiyal arter aracılığıyla geniş

arterioller tendon kompleksini besler. Artiküler yüz ise bursal yüze göre daha az kanlanır.

Subakromiyal alanın vasküler anatomisi de artroskopi sırasında kanamanın kontrolü

açısından önemlidir. Akromiyoplasti sırasında kanama en çok torakoakromiyal arterin

akromiyal dalından köken alan damarlardan olur. Akromiyoklaviküler eklemin anteriorunda

çalışırken bu damarların yaralanma riski vardır. Spinoglenoid çentiğe yakın bir şekilde

glenoid boynundan geçen ve asendan posterior skapular sirkumfleks arter ile anastomoz

yapan supraskapular arter de sıklıkla risk altındadır (31).

13

3. Rotator ManĢet Biyomekaniği

Rotator manşet kaslarının üç fonksiyonu vardır.

a. Humerusa glenoid içerisinde rotasyon hareketi yaptırırlar.

b. Humerus başını glenoid fossaya doğru bastırırarak stabilite sağlarlar. Rotator

manşet, glenohumeral eklemin dinamik stabilizanlarının en önemlisidir. Eskiden rotator

manşet baş depresörü olarak anılsa da, oluşan kas kuvvetinin aşağı yöndeki bileşeni oldukça

küçüktür; asıl stabilizasyon fonksiyonu başın glenoide bastırılması ile gerçekleştirilir (Şekil

7a,b).

(a) (b)

ġekil 7. (a) Supraspinatus tarafından oluşturulan net kuvvet ve bileşenleri. (b) Rotator

manşetin primer stabilizasyon fonksiyonu, humerus başının supraspinatus ve infraspinatus

tarafından glenoid kaviteye doğru bastırılması ile gerçekleşir (98).

c. Omuz çevresinde kas dengesini sağlarlar. Birçok eklemin aksine omuz

ekleminin sabit bir ekseni yoktur. Belirli bir pozisyonda bir kasın aktivasyonu belirli bir

rotasyon momentini oluşturur. Omuz hareketlerini sağlayan kaslar tek tek ele alındıklarında

değişik hareketler yaptırırlar, ancak fonksiyonel hareketler hep bu hareketlerin kombinasyonu

şeklindedir; her hareket bir grup kasın değişik miktarda kasılması ile gerçekleşir. Örneğin;

14

anterior deltoid öne fleksiyon, iç rotasyon ve adduksiyon momentleri oluşturabilir. Rotasyon

olmadan yalnızca öne fleksiyon isteniyorsa bu kasın iç rotasyon ve adduksiyon momentleri

posterior deltoid ve infraspinatus tarafından nötralize edilir. Latissimus dorsi kasının saf iç

rotasyon için kullanılabilmesi için adduksiyon momentinin superior manşet elemanları ve

deltoid tarafından nötralize edilmesi gerekir. Saf adduksiyon için kuıllanılabilmesi için ise iç

rotasyon momentinin posterior manşet elemanları ve posterior deltoid tarafından nötralize

edilmesi gereklidir. Kasların kasılma zamanlamaları ve miktarları, istenmeyen hareketlerin

önlenmesi için tam olarak koordine edilmiş olmalıdır. Bu şekilde karşıt kaslar istenmeyen

bileşenleri dengeler ve istenen hareketi oluşturacak net tork ortaya çıkar.

Rotator manşeti oluşturan kaslardan birinin oluşturabileceği kuvvetin büyüklüğü,

kasın boyutuna,sağlık durumuna ve eklemin pozisyonuna bağlıdır. Supraspinatus ve

infraspinatus abdüksiyon kuvvetinin %45’ini ve dış rotasyon kuvvetinin %90’ını oluşturur.

Bir kasın omuz kuvvetine olan katkısının saptanması omuzun karmaşık yapısı

nedeniyle oldukça zordur. Her kasın tek başına analizini yapmayı zorlaştıran etkenler

şunlardır:

a. Kasın oluşturduğu kuvvet ve tork eklemin pozisyonu ile değişir. Kaslar

boylarının en kısa ve en uzun oldukları dönemlerde en az kuvveti üretirler.

b. Kasın oluşturduğu kuvvetin yönü eklemin pozisyonu ile yön değiştirir.

c. Manşete ait tendonun humerusa etki noktası, kemiğe temas ettiği ilk noktadır.

Bu nokta her zaman yapışma yeri değildir, ve eklem hareketi ile sürekli yer değiştirir.

Supraspinatus tendonu, en problemli rotator manşet elemanı olması nedeniyle

araştırmacılar tarafından en yoğun olarak incelenmiştir. Supraspinatus kasının anterior

bölümünün kesit alanı posterior bölümünden daha büyüktür. Buna rağmen, anteriordaki

tendonun kesit alanı posteriora göre daha küçüktür. Anteriorda kas gücü/tendon kesit alanı

oranının artmış olması, rotator manşet yırtıklarının neden sıklıkla supraspinatusun anterior

bölümünde başladığını açıklayabilir. Rotator manşete etkiyen kuvvet aynı kalsa da

abdüksiyon derecesi arttıkça gerinimin arttığı da bulunmuştur. Supraspinatus tendonunun

artiküler yüzünde kompresif katılık bursal yüze göre daha azdır; katılıktaki bu fark çoğu

yırtığın neden artiküler yüzden başladığını açıklayabilir (98) .

15

4. Histoloji

Tendonlar, ligamanlar ve eklem kapsülünün oluşturduğu rotator manşet-kapsül

kompleksi, 5 tabakadan oluşmaktadır (24). En üstte ince, yaklaşık 1 mm kalınlığında bir

tabaka vardır ve kas eksenlerine oblik yerleşimli korakohumeral tendon liflerinden oluşur. Bu

lifler rotator aralığa uzanıp periostla birleşir. İçerisinde büyük arterioller bulunur. İkinci

tabaka 3-5 mm kalınlığındadır. Kalın demetler halinde gruplanmış, birbirine paralel yerleşimli

tendon liflerinden oluşur. Bu lifler kas gövdelerinden humerusa kadar uzanır. İlk tabakadaki

atrterioller bu tabakaya da uzanır. Üçüncü tabaka yaklaşık 3 mm kalınlığındadır, ve birbirini

45º açı ile çaprazlayan, ikinci tabakaya göre daha küçük demetler halindeki tendon liflerinden

oluşur. Bu tabakadaki damarlar da birinci ve ikinci tabakalara göre daha küçüktür. Dördüncü

tabaka gevşek bağ dokusundan oluşur, içinde kalın kollajen bantları bulunur. Supraspinatusun

anterior kenarında korakohumeral ligaman ile birleşerek supraspinatus tendonunun anterior

bölümünü çevreleyen bir bağ yapısı oluşturur. Bu tabakadaki kan damarları, kapsülün dış

yüzeyine bitişik kapillerlerdir. Beşinci ve en alttaki 1-2 mm’lik tabaka, iç içe geçmiş kollajen

liflerinden oluşan bir örtüdür ve eklem kapsülünü oluşturur. Bu tabaka medialde glenoid

labrumdan lateralde humerusa kadar uzanır ve burada Sharpey lifleri olarak kemiğe yapışır.

Rotator manşeti oluşturan tendonların füzyonu, üçüncü tabakadaki tendon liflerinin birbiri ile

iç içe geçmesi ile oluşan örgümsü yapı sayesinde gerçekleşir.

Bir yumuşak dokunun (tendon, ligaman ya da kapsül) kemiğe yapıştığı yere entezis

adı verilir. Tendon entezisi birbiri içine geçen 4 zondan oluşur (Şekil 8,9) (7,9,26,109):

1. Tendon. Paralel dizilimli kollajen lifleri içerir. Baskın olarak tip I kollajen içerir,

ancak dejenere ve yırtık rotator manşet tendonlarında tip III kollajen miktarının da

arttığı gösterilmiştir.

2. Fibröz kıkırdak. Kollajen lifleri bu zonda devam eder. Koyu çekirdekli

kondrositler çiftler ya da sıralar halinde dizilir, yuvarlaklaşır ve kollajen liflerinin

arasında ekstrasellüler matrikste bulunan lakünlerde yerleşirler. Tip I ve tip II

kollajen içerir.

3. Mineralize (kalsifiye) fibröz kıkırdak. Bir önceki zondan mavi çizgi (bazofilik

tidemark) ile ayrılır. Bu çizgi kalsifikasyonun dış limitini belirler. Keskin bir hat

değildir, geçiş yaklaşık 120μm boyunca tedrici olarak olur (162). Bu zonda da

kollajen lifleri devam eder, ancak açılarını değiştirerek mavi çizgiye dik açı ile

16

gelirler. Çoğu hücre önceki zondaki özelliklerini korumakla birlikte küçülür,

yuvarlaklaşır, halo ile çevrilir ve mineralize matriks içinde yer alırlar.

4. Kemik.

ġekil 8. Supraspinatus tendonunun yapışma yeri 4 zondan oluşmaktadır: tendon (T),

kalsifiye olmamış fibröz kıkırdak (FC), kalsifiye fibröz kıkırdak (C-FC), ve kemik (B).

Şekilde kan damarları (BV) ve eklem kıkırdağı da (AC) görülmekte. Eklem kıkırdağına ait

‘tidemark’ (TM), entezisin tidemark çizgisi ile devamlılık göstermektedir (7).

17

ġekil 9. Kalsifiye olmamış fibröz kıkırdak (FC) ile kalsifiye fibriz kıkırdak (C-FC)

arasında belirgin tidemark çizgisi (TM) bulunur. Kalsifiye olmamış fibröz kıkırdakta

kondrosit dizileri daha fazladır (oklarla gösterilmiş). Kollajen lifleri tidemark çizgisine dik

açıyla gelirler ve düzensiz osteokondral bileşke sınırına (J) kadar takip edilebilirler (7).

Rotator manşette bağ dokusu ara maddelerinin dağılımı diğer tendonlardan farklıdır.

Glikozaminoglikan (GAG) ve proteoglikan miktarları, tek yönde çalışan tendonlara göre çok

yüksektir. Örneğin normal bir erişkinde bu miktarlar, biseps tendonundaki miktarın 2,5

katıdır. Tüm GAG içeriğinin yarısını hiyalüronik asit, diğer yarısını ise kondroitin sülfat

oluşturur. Diğer tendonlarda ise hiyalüronik asit içeriği %5’in altındadır. Rotator manşet

tendonlarında yüksek miktarda ara madde elemanlarının bulunması, çok değişik yönlerde

gelen yüklerden oluşan makaslama kuvvetinin etkisini azaltmaya yönelik bir adaptasyon

olarak açıklanmıştır.

Bir tendonun entezisi kas kasılması ile ortaya çıkan kuvvetin kemiğe aktarıldığı son

noktadır ve bu yüzden yüksek miktarda mekanik strese maruz kalır (63). Dört katmanlı

yapışma bölgesi yumuşak ve sert dokuların düzenli bir biçimde birleşmesini sağlar ve

fizyolojik yüklenme ile eklem hareketini kolaylaştırır. Stres birikimlerini en aza indirir, bu

18

sayede yumuşak doku ve kemik arasındaki kompleks yüklenmelerin efektif transferini sağlar.

Fibröz kıkırdak dokusu sayesinde tendon liflerinin kıvrılması ve sert yüzeyle karşı karşıya

gelince sıkışması önlenir; yani bükülme ve kompresif strese karşı koruyucudur. Kalsifiye

fibröz kıkırdak katmanı da makaslama kuvvetine karşı koruyucudur. Yapışma bölgeleri

arasında mineralizasyon arttıkça, katılık ve Young modülü de artar. Farklı mekanik

özellikteki katmanlardan oluşan entezis bölgesi, rotator manşeti yorulma ve yırtık oluşumuna

karşı korur (8,101) .

5. TavĢanda Omuz Anatomisi

İnsana benzer şekilde tavşanda da rotator manşet supraspinatus, infraspinatus, teres

minor ve subscapularis tendonları tarafından oluşturulur. Anatomideki en önemli fark

akromionun rudimenter bir yapı olmasıdır. İnfraspinatus ve teres minor akromiyal arkın

altından geçerken, supraspinatus geçmez. Ayrıca akromionun altından infraspinatus tendon

olarak değil, kas olarak geçer. Subscapularis skapulanın anteriorundaki subscapularis

fossadan köken alır ve glenohumeral eklemi geçerek proksimal humerusun anteriorundaki

küçük tüberküle yapışır. Akromionun inferiorunda ise ince bir çıkıntı olarak uzanan

metakromion ve processus suprahamatus bulunur. Glenoidin anteriorunda tuberculum

infraglenoidale ve tuberculum supraglenoidale adında iki çıkıntı bulunur ve çatısını

korakoidin oluşturduğu ve subscapularisin içinden geçtiği bir tünel oluştururlar. (2,57,161)

(Şekil 10,11)

19

ġekil 10. Tavşanda torasik ekstemite (ön ayak) proksimalinin kemiksel anatomisi.

7: fossa subscapularis, 8: skapula boynu, 9: akromiyon, 10: processus suprahamatus, 11:

tuberculum supraglenoidale, 12: tuberculum infraglenoidale, 13: glenoid kavite, 15: korakoid

çıkıntı, 16-17: klavikula, 18: humerus başı, 19: küçük tüberkül, 20-21: büyük tüberkül, 22:

sulcus intertubercularis (121).

ġekil 11. Tavşanda skapula çevresi kaslar. 1: supraspinatus kası, 2: infraspinatus kası,

3: infraspinatus yapışma yeri, 4: teres minor yapışma yeri, 5-6: deltoid kası, 7: teres minor

kası, 8-9: m. triceps brachii, 10: m. brachialis, 11: m. biceps brachii (121).

20

B. ROTATOR MANġET YIRTIĞI

1. Patogenez

Rotator manşetin normal fonksiyonunu sağlayabilmesi için rotator manşeti oluşturan

kasların sağlıklı ve güçlü olması, kapsül esnekliğinin normal sınırlarda olması,

korakoakromiyal ark alt yüzeyinin düzgün olması, ince ve lubrikasyon sağlayan subakromiyal

bursa, manşet üst yüzeyinin ve tüberküllerin düzgün ve çıkıntısız olması, glenohumeral ve

rotator manşet-korakoakromiyal ark arasındaki hareket yüzeylerinin konsantrik küreler

oluşturması gerekir (98). Bu kompleks yapıda meydana gelen aksaklıklar omuz

problemlerinin en sık nedenleridir.

Rotator manşet yırtığı parsiyel (Şekil 12) ya da tam kat, akut ya da kronik, travmatik

ya da dejeneratif olabilir. Zaman içinde rotator manşet traksiyon, kompresyon, subakromiyal

abrazyon, inflamasyon, enjeksiyonlar ve yaşa bağlı dejenerasyon gibi pek çok olumsuz koşula

maruz kalır. Yırtıklar yükün en fazla geldiği yer olan supraspinatus anterior yapışma

bölgesinin derin yüzünde başlar. Gelen yük tendon lifinin gücünü aştığında lif kopar. Lifler

küçük gruplar halinde ya da hepsi birlikte kopabilirler. Omuz istirahatteyken bile rotator

manşet yüklendiği için yırtık sonrası lifler retrakte olur. Bir tendon lifi koptuğunda henüz

kopmamış olan komşu liflere binen yük artar ve bu durum diğer liflerin de fermuar gibi

yırtılmasına yol açar. Lifin kopması kası kemikten ayırır ve kasın kemiğe ulaştırdığı kuvvet

azalır. Anatomi bozulduğu için tendon liflerine giden kan akımı azalır ve lokal iskemi

oluşabilir. Lifler koptukça gittikçe daha fazla lif litik enzimler içeren ve iyileşmeyi engelleyen

eklem sıvısına maruz kalır. Bu zincirleme olaylar sonucunda rotator manşet yapısı zayıflar,

fonksiyonlarını yeterince yapamaz hale gelir ve iyileşme yeteneği bozulur. İyileşme

gerçekleşmediğinde dejeneratif süreç supraspinatusun kalınlığı boyunca devam eder ve

supraspinatus anteriorunda tam kat yırtık oluşur (Şekil 13a). Tam kat yırtığın kenarlarında

yükler konsantre olduğu için komşu lifler daha küçük yüklenmeler sonucu kopmaya başlar.

Bu durum tekrar ettikçe rotator manşet giderek daha çok zayıflar ve daha küçük

yüklenmelerle kopmaya meyilli hale gelir. Sonuçta yırtık posteriora doğru ilerleyerek

supraspinatusun geri kalanını ve infraspinatusu içine alır (Şekil 13b) (98). Kronik yırtıklarda

kas atrofisi gelişir ve yağ infiltrasyonu meydana gelir; tendon zayıflayarak dikiş tutamaz hale

gelebilir (Şekil 13c). Rotator manşetin bütünlüğünü giderek kaybetmesi sonucu, tendonların

korakoakromiyal ark ve humerus başı arasında üstlendikleri yastık görevi kaybedilir ve

21

humerus başı superiora deplase olur. Biseps tendonuna binen yük artar ve biseps tendonu

genişler. Kronik manşet yetmezliğinde biseps uzun başının tendonu sıklıkla yırtılır. Tendon

defekti büyüdükçe bisipital oluğu geçerek subskapularis tendonunu içine alabilir. Bu durumda

transvers humeral ligaman yırtılır ve biseps tendonunun stabilitesi bozulur, mediale deplase

olur. Rotator manşet bütünlüğü bozulduğunda, glenohumeral stabilite fonksiyonu da bozulur,

ve deltoidin yukarı çeken kuvvetine yeterince karşılık veremez hale gelir. Bu durumda geride

kalan tendonlar da korakoakromiyal arkın altında sıkışır ve dejenerasyon ilerler. Glenoidin üst

dudağının erozyonu sonucu humerus başı superiora migre olarak korakoakromiyal ark ile

temasa geçer, eklem kıkırdağı hasar görür ve rotator manşet artropatisi oluşur.

ġekil 12. Artiküler yüzde parsiyel supraspinatus tendon yırtığı (98)

(a) (b) (c)

ġekil 13. (a) Supraspinatus anteriorunda tam kat yırtık. (b) Yırtık genişleyerek

subscapularis posteriorunu içine almış. (c) Kronik yırtıkta kas atrofisi ve yağ birikimi (98).

Rotator manşet yırtıklarının sıklığı yaşla birlikte artar. Kadavra çalışmalarında, tam kat

rotator manşet yırtığının sıklığı 60 yaşın altında %6, 60 yaşın üstünde %30 bulunmuş (86),

parsiyel yırtığın ise ortalama %30 sıklıkta olduğu bildirilmiştir (151). Toplum bazlı

22

araştırmalarda da 60-70 yaş arasında %50, 80 yaşından sonra %80 rotator manşet yırtığı

saptanmıştır, ancak bu lezyonların çoğunluğu semptom vermez (99). Asemptomatik

omuzlarda MR ile yapılan bir tarama çalışmasında %15 tam kat yırtık, %20 parsiyel yırtık

bulunmuştur. Bu çalışmada 60 yaşın üstünde %54 yırtığa karşılık 40 yaşın altında %4 yırtık

saptanmıştır (138).

Rotator manşet lezyonlarının patogenezi, intinsik ve ekstrinsik faktörler ayrı ayrı ele

alınarak açıklanabilir.

a. Ġntrinsik faktörler

Tendonların kendi içinden başlayan süreçlere intrinsik faktörler adı verilir. İntrinsik

nedenlerin içinde travmatik, inflamatuar ve dejeneratif lezyonlar yer alır.

(1) Travmatik değiĢiklikler

Gençlerde kemik-tendon kompleksi kemikten daha sağlamdır ve yeteri kadar yüksek

enerjiye maruz kaldığında kemikten bir parça ile avulse olur. Kırığın iyileşmesi ile birlikte

rotator manşet yetersizliği bulguları da kaybolur, ancak kırık deplase şekilde kaynarsa rotator

manşetin sıkışmasına yol açabilir. Sporcularda, özellikle başüstü seviyede oynanan voleybol,

hentbol, tenis gibi sporlarla uğraşanlarda, iş gereği ağır yük taşıyanlarda rotator manşet

tekrarlayan tensil yüklenmelere maruz kalır. Rotator manşetin yapısında tensil yüklenmelerle

ilk bozulan yer supraspinatus yapışma yerinin artiküler yüzüdür.

(2) Ġnflamatuar faktörler

Bu gruptaki en önemli lezyon kalsifik tendinittir. Kendi kendini sınırlayan bu lezyon 3

dönemde incelenir: prekalsifikasyon, kalsifikasyon ve rezorbsiyon. Kalsifikasyon tendonun

kemiğe yapışma yerine yakın yerlerinde meydana gelir. Hareket ağrıyı arttıracağından omuz

23

hareketlerinde ileri derecede kısıtlanmaya neden olur. Postkalsifikasyon döneminde ise ağrı

azalır (153,154).

(3) Tendon dejenerasyonu

Rotator manşet yaralanmasında en önemli ve en sık karşılaşılan intrinsik faktör tendon

dejenerasyonudur. Bu durum tendinit olarak da adlandırılır. Kemik yapışma yerinde, tendon

liflerinde kopma ve düzensizlikler, kemik yüzeyin kalsifikasyonunda bozulma tendinitin ilk

bulgularıdır. Vücudun bu lezyonu onarma çabası tendonda inflamasyona yol açar.

İnflamasyon hücrelerinin migrasyonu ve damarlanmada artış, tendonda ödeme sebep olur.

Hem tendon fasiküllerinin düzensizliğinin yarattığı mekanik zayıflama hem de inflamasyonun

yarattığı ağrı rotator manşet yetersizliği tablosunu ortaya çıkarır. Tendon dejenerasyonu

yaşlanmanın doğal sonucudur. Tüm bağ dokusu elemanları gibi rotator manşet tendonları da

yaşla birlikte özelliklerini kaybederler. Kollajen liflerinin normal düzenli dizilimi bozulur, tip

III kollajen miktarı artar (132), hücre sayısı azalır, entezis dokusunda bulunan fibröz kıkırdak

miktarı azalır ve kemikte osteopeni meydana gelir (16,39,84,94,111). Bu değişimler sonucu

rotator manşet zayıflar ve koparmak için gereken kuvvet azalır.

b. Ekstrinsik faktörler

Rotator manşet çevresindeki kemik ve yumuşak dokular, patogeneze katılan ekstrinsik

faktörlerdir. Diğer bir önemli ekstrinsik faktör de iatrojenik sebeplerden kortikosteroid

enjeksiyonudur.

(1) Kemiksel nedenler

Rotator manşet ile en yakın ilişkideki kemik yapı akromiyondur. Akromiyondaki üç

farklı kemikleşme çekirdeği, normalde 22-25 yaşları arasında birleşir. Kaynama

tamamlanamazsa üç tip os acromiale oluşur: preakromiyon, mezoakromiyon ve

metaakromiyon (Şekil 14). Bu tiplerin içinde en sık olan mezoakromiyondur. Os acromiale

sıklığı 1937 yılında Liberson tarafından %2,7 olarak bulunmuştur. Daha sonra rotator manşet

yırtığı olan hastalarda %6 sıklıkta rastlanmış ve os acromiale ile rotator manşet yırtığı

arasında bir ilişki ortaya konmuştur (105). Distalde kalan serbest fragmanın deltoid kasılması

ile aşağıya kayarak supraspinatus çıkışını daralttığı, burada meydana gelen sürtünmeye bağlı

24

olarak yırtık gelişme ihtimalinin arttığı öne sürülmüştür. Boehm tarafından 1000 rotator

manşet yırtığı ameliyatı taranarak yapılan bir çalışmada da os acromiale sıklığı %6,2 olarak

bulunmuştur (14). Ancak yakın zamanda yapılan çalışmalarda normal popülasyonda os

acromiale prevalansı %8 olarak bulunmuştur ve bu nedenle os acromiale’nin rotator manşet

yırtığına yol açıp açmadığı, hatta omuz ağrısına yol açıp açmadığı tartışmalıdır (13,31). Os

acromiale semptomatik değilse tedavi önerilmemektedir. Rotator manşet yırtığı ile birlikteyse

ameliyat edilebilir.

ġekil 14. Akromiyonun bölümleri (98)

Akromiyonun morfolojisi de rotator manşet yırtığı ile ilişkilidir. İlk kez Neer 1972

yılında rotator manşet yırtığının subakromiyal sıkışma sonucu olduğunu bildirmiş ve bunun

sorumlusu olarak akromiyonun ön ucundaki osteofiti göstermiştir (108). Bigliani ortalama

yaşı 74,4 olan 140 omuzda yaptığı kadavra çalışmasında akromiyonu morfolojik olarak üç

tipe ayırmıştır (Şekil 15). Tip I (düz) akromiyon %17, tip II (kıvrık) akromiyon %43 ve tip III

(çengel) akromiyon %40 oranında bulunmuştur. Omuzların %33’ünde tam kat rotator manşet

yırtığı saptanmış; bu omuzların %73’ünde tip III akromiyon bulunmuştur (11). Daha sonra

yapılan çalışmalarda da konservatif tedavinin başarısının akromiyonun anterior eğimi arttıkça

düştüğü, akromiyal morfoloji ile rotator manşet patolojisi arasında anlamlı ilişki olduğu

bildirilmiştir (51,158). Yapılan çalışmalar tip III akromiyon ve rotator manşet yırtığı

arasındaki ilişkiyi destekler, ancak bunun tersini savunanlar da vardır. Anterior akromiyonda

çıkıntı oluşumu yaşa bağlanmış, 50 yaşın üzerinde daha genç yaşlara göre 4 kat fazla

saptanmıştır (110). Eşit yaş gruplarında rotator manşet patolojisi olan ve olmayan hastalar

25

karşılaştırıldığında tip III akromiyon sıklığında anlamlı bir fark bulunmamıştır (65). İleri

yaşlarda hem rotator manşet yırtığı hem de tip III akromiyonun sıklığı arttığı için ikisi

arasındaki ilişkinin yaş faktörü ile bağlantılı olduğu ortaya atılmıştır. Sonuç olarak literatür

bilgileri sıkışma sendromu, rotator manşet patolojisi ve akromiyal patoloji arasında

nedensellik ilişkisi olduğunu kuvvetle desteklemektedir, ancak kesin neden-sonuç ilişkisi tam

olarak tanımlanamamıştır.

ġekil 15. Bigliani ve arkadaşlarının tanımladığı akromiyonun morfolojik tipleri. I: düz;

II: kıvrık; III: çengel akromiyon. (98)

(2) YumuĢak dokulara ait ekstrinsik faktörler

Korakoakromiyal bağ ve subakromiyal bursa rotator manşet lezyonunda ekstrinsik

olarak rol oynayabilecek temel yumuşak dokulardır. Korakoakromiyal bağın en sık

konfigürasyonu anterolateral ve posteromedial olarak iki bant şeklindedir. Anterolateral

bantta kemik çıkıntısı oluşabilir ve sıklıkla sıkışma sendromu ile ilişkilidir (38). Diğer bir

çalışmada ise korakoakromiyal bağ morfolojisi ile rotator manşet dejenerasyonu ya da kemik

çıkıntısı oluşumu arasında bir ilişki bulunmamıştır (120). Kesmezacar ve arkadaşlarının

yaptığı bir kadavra çalışmasında korakoakromiyal bağın 5 morfolojik tipi saptanmıştır: iki

banttan oluşan Y tipi (en sık tip) ve V tipi; ikiden fazla banttan oluşan çoklu bant tipi; tek

banttan oluşan geniş bant ve dikdörtgen bant tipleri. Tüm tipler hesaba katıldığında değişik

morfolojik tipler ile rotator manşet dejenerasyonu arasında anlamlı bir fark bulunmamasına

rağmen korakoide yapışma yeri daha büyük olan en az iki banttan oluşan tiplerin, tek bant ile

26

karşılaştırıldığında rotator manşet dejenerasyonu ile anlamlı olarak daha fazla ilişkili oldukları

saptanmıştır (78).

Subakromiyal bursanın inflamasyonu da rotator manşet hareketlerini engelleyerek

rotator manşet lezyonuna zemin hazırlayabilir. Rotator mnaşet yırtığı tedavisinde bazı

yazarlar rotator manşetin görülmesini kolaylaştırmak için rutin olarak bursa rezeksiyonunu

önerirken bazıları da bursa dokusunun tendon iyileşmesi ve remodelasyonu için önemli

olduğu için mümkün olduğu kadar korunması gerektiğini savunmaktadır (153). Voloshin ve

arkadaşları yüksek inflamatuar sitokin ve enzim salgısının bursada katabolik bir ortama

neden olduğunu göstermişlerdir. Rotator manşet yırtığında subakromiyal bursada IL-1, IL-6,

TNF-α, siklooksijenaz-1 (COX-1), COX-2, matriks metalloproteinaz-1 (MMP-1)ve MMP-9

miktarlarının arttığı gösterilmiştir. Bu mediatörler inflamasyonda önemli bir rol oynayarak

kollajen katabolizmasını düzenlerler. IL-1 ve TNF-α’nın COX-2 ekspresyonu üzerinden ağrı

oluşturdukları bildirilmiştir. Söz konusu sitokinlerin romatoid artritte olduğu gibi rotator

manşet yırtığında ortaya çıkan subakromiyal bursitin patogenezinde de rol oynadıkları

savunulmaktadır. Çalışma sonunda rotator manşet yırtığında nonsteroidal antienflamatuar ilaç

(NSAİİ) ve kortikosteroid kullanımı ile ameliyat sırasında subakromiyal bursektomi

önerilmiştir (157).

(3) Kortikosteroid enjeksiyonu

Yapılan çalışmalarda subakromiyal steroid enjeksiyonunun, 3 defadan fazla

yapıldığında supraspinatus ve infraspinatus tendonlarında fokal inflamasyon, nekroz ve

kollajen liflerinde fragmantasyona yol açtığı ve tendon rüptürü ihtimalini artttırdığı

gösterilmiştir (148).

2. Rotator ManĢet Yırtıklarının Sınıflanması

Rotator manşet yırtıkları temel olarak parsiyel ve tam kat olarak iki gruba ayrılır.

a. Parsiyel yırtıklar

Tendonun tüm katlarına ulaşmayan yırtıklardır. Glenohumeral eklem ile subakromiyal

bursa arasında ilişki yoktur. Parsiyel yırtıklar yerleşim yerine göre ve yırtığın derinliğine göre

iki şekilde sınıflandırılırlar (37).

27

(1) Yerleşim yerine göre:

i. Artiküler yüzdeki yırtıklar

ii. Bursal yüzdeki yırtıklar

iii. İnterstisyel yırtıklar

(2) Yırtığın derinliğine göre

i. <3 mm

ii. 3-6 mm

iii. >6 mm

b. Tam kat yırtıklar

Tendonun tüm kalınlığını içeren yırtıklardır. Glenohumeral eklem ile subakromiyal

bursa ilişki halindedir. Bu yırtıklar büyüklüklerine göre sınıflandırılırlar (33). Son olarak

tedaviyi daha iyi yönlendirebilmek için yırtığın geometrik paternine göre de bir sınıflandırma

yapılmıştır (30) (Şekil 16).

(1) Büyüklüğüne göre

i. Küçük yırtık: <1 cm

ii. Orta yırtık:1-3 cm

iii. Büyük yırtık: 3-5 cm

iv. Masif yırtık: >5 cm

(2) Geometrik paterne göre

i. Hilal şeklinde, kısa ve geniş yırtıklar

ii. Longitudinal yırtıklar. U veya L şeklinde olabilirler, uzun ve dar

şekillidirler.

iii. Masif kontrakte yırtıklar. Uzunluğu ve genişliği 2 cm’den

büyüktür.

iv. Rotator manşet yırtığı artropatisi. Belirgin glenohumeral artroz

vardır, akromiyohumeral alan tamamen kaybolmuştur. Yırtık tamiri

mümkün değildir, artroplasti gerektirir.

.

28

(a) (b) (c)

(d) (e)

ġekil 16. (a) Hilal şeklinde yırtık, (b) U şeklinde longitudinal yırtık, (c) L şeklinde

longitudinal yırtık, (d) masif kontrakte yırtık, (e) rotator manşet yırtığı artropatisi (30, 98).

(IS: infraspinatus; SS: supraspinatus; RI: rotator aralık; Sub: subskapularis, CHL:

korakohumeral bağ)

Superior

migrasyon

Superior

glenoid

erozyonu

Manşet yırtığı

29

3. Rotator ManĢet Yırtığının Doğal Seyri

Semptomatik yırtıklar sıklıkla tedavi edildiği için, rotator manşet yırtığının doğal seyri

asemptomatik rotator manşet yırtığı üzerine yapılan çalışmalarla ortaya konulmaya

çalışılmıştır. Asemptomatik yırtıklar toplumda sıktır ve bu hastaların çoğunda zaman içinde

semptomların gelişme riski vardır. Yapılan bir çalışmada, bir omuzunda asemptomatik rotator

manşet yırtığı, diğer omuzunda semptomatik yırtık olan hastaların %51’inin ortalama 2,8 yıl

içinde semptomatik hale geldiği saptanmıştır (163). Semptomatik yırtıkların %50’si ilerlerken

asemptomatik olarak kalan yırtıkların %20’si büyümeye devam eder. Zaman içinde küçülen

yırtık bildirilmemiştir. Yırtık büyüdükçe semptomatik hale gelme riski de artar. Ameliyat

sonrası iyileşme potansiyeli, geciken tamirlerde kas ve tendonlarda meydana gelen geri

dönüşümsüz değişiklikler nedeniyle sekteye uğrar. Parsiyel yırtıkların kendiliğinden

iyileştiğini gösteren klinik veriler de sınırlıdır; genellikle zaman içinde tam kat yırtık haline

dönüşürler. Artroskopik akromiyoplasti ve debridman ile tedavi edilen parsiyel yırtıkların,

ortalama 8,4 yıl içinde %35’inin tam kat yırtığa ilerlediği gösterilmiştir (75). Hem parsiyel

yırtıklar hem de tam kat yırtıklar zaman içinde ilerleme eğiliminde olsa da, parsiyel

yırtıklarda ilerleme hızı çok daha yavaştır (145).

4. Rotator ManĢet Yırtığında Tedavi Yöntemleri

Omuzda ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olan, dolayısıyla sadece lokal değil, kişinin

genel sağlık durumunu da etkileyen rotator manşet yırtıkları tedavi edilmelidir. Tedavi

yöntemleri konservatif ve cerrahi olarak iki ana başlık altında incelenebilir.

a. Konservatif tedavi

Rotator manşet yırtıkları tedavi edilmedikleri takdirde kendiliğinden iyileşemezler

(43). İstisnai durumlar haricinde cerrahi tedavi öncesinde hastalara konservatif tedavi

uygulanması gerekir. Yapılan çalışmalarda kondservatif tedavi süresi altı hafta ile bir yıl

30

arasında değişmektedir. Konservatif tedavinin etkileri beklenmeksizin cerrahi tedavinin ön

plana çıktığı istisna grup ise travmatik rotator manşet yırtığı olan genç erişkin hastalardır

(18,142). Konservatif tedavi ile amaçlanan hastanın ağrısınıın giderilmesi ve günlük

aktivitelerinin yeniden kazandırılmasıdır.

Öncelikle ağrının giderilmesine yönelik tedaviler yapılır. Ağrı giderilmesine yönelik

olarak aktivite kısıtlaması, nonsteroid antienflamatuar tedavi, transkutanöz elektriksel sinir

stimülasyonu (TENS), sıcak-soğuk uygulama, ultrason gibi fizik tedavi modaliteleri

uygulanır. Hareket kısıtlaması uygulamasında, özellikle 40-60 yaş arası bayanlarda ve

diyabetik hastalarda tam hareketsizlik önerilmez ve uygulanmaz, çünkü bu hastalarda kısa

süreli mutlak hareketsizlik bile donuk omuz gelişmesine neden olabilir (96).

Ağrının giderilmesinin ardından rehabilitasyon sürecine geçilir. Burada amaçlanan

ağrısız tam hareket açıklığının sağlanması ve yırtık olmayan rotator manşet elemanlarının

güçlendirilmesi ile ağrının tekrarlanmasının engellenmesidir. Yırtılmayan rotator manşet

elemanları güçlendirilerek yırtık ilerlemesinin durdurulması amaçlanır (95,96).

Fizik tedavi programı 3 fazdan oluşur. Faz I’de amaç pasif olarak tam hareket

açıklığının sağlanmasıdır. Sarkaç egzersizleri, posterior kapsül germe ve sopa ile dış rotasyon

egzersizleri bu fazın temelini oluşturur. Özellikle 70 derecenin üzerinde aktif abdüksiyon

kısıtlanır. Bu dönem yaklaşık 4-6 hafta kadar sürer ve ağrısız tam hareket açıklığının

sağlanması ile faz II’ye geçilir.

Faz II’de amaç, sağlanmış olan hareket açıklığının korunması ve sağlam rotator

manşet elemanlarının, skapula sabitleyicilerin (serratus ve romboidler) ve deltoid kasının aktif

egzersizlerle güçlendirilmesidir. Tedavinin bu açaması yaklaşık 3 ay kadar sürer.

Faz III’te ise hastanın iş, hobi ve spor gibi aktiviteleri düzenlenir ve kontrol altına

alınır. Hasta faz I ve II’de yaptığı egzersizlere devam eder.

Yapılan bir çalışmada tam kat ve parsiyel rotator manşet yırtıkları konservatif tedavi

ile takip edilmiş ve 60 yaş üzerindeki hastalarda tam kat yırtık ve yağlı dejenerasyon

varlığında yırtığın konservatif tedaviye yanıt vermediği ve ilerleme gösterdiği bildirilmiştir

(95). Buna karşılık kronik tam kat rotator manşet yırtıklarında, özellikle atravmatik, uzun

süreli ve geniş yırtıklar, kas atrofisi gelişmiş olan yırtıklar, daha önce tekrarlayan steroid

enjeksiyonları ile tedavi edilmeye çalışılmış olan yırtıklar ve sigara tiryakileri ile düşkün

durumdaki hastalardaki yırtıklar gibi sağlam bir tamir elde edilmesinin güç olduğu

31

durumlarda (Tablo 1) konservatif tedavi değerlidir. Belli bir süre sonucunda fizik tedaviden

hastanın ve cerrahın amaçladığı kadar faydalanılmadığı durumlarda cerrahi tedavi düşünülür.

Tablo 1. Rotator manşet tamirinin sağlamlığı ile ilişkili prognostik faktörler (98)

Ġyi prognoz Kötü prognoz

Hasta öyküsü

<55 yaş >65 yaş

Akut travmatik başlangıç Sinsi, atravmatik başlangıç

Meslek ile ilişkisiz Meslek ile ilgili

Güç kaybı süresi kısa >6 aydır güç kaybı

Sigara öyküsü yok Uzun süredir sigara içicisi

Steroid enjeksiyonu yapılmamış Tekrarlayan steroid enjeksiyonları yapılmış

İlaç kullanımı yok Sistemik steroid ve antimetabolit kullanımı

Ek hastalık yok İnflamatuar eklem hastalığı/kronik hastalık

Enfeksiyon yok Geçirilmiş omuz enfeksiyonu

Geçirilmiş omuz ameliyatı yok Geçirilmiş rotator manşet tamiri

Varsa geçirilmiş diğer ameliyatlarda sorun

çıkmamış

Başarısız yumuşak doku tamiri öyküsü

(ayrışma, enfeksiyon, vb.)

Fizik muayene

İyi beslenme Kötü beslenme

Hafif/orta düzeyde güç kaybı Ağır güç kaybı

Spinat kas atrofisi yok Kas atrofisi var

Omuz stabil Anterior-superior instabilite

Sağlam akromiyon Geçirilmiş akromiyon rezeksiyonu

Eklem sertliği yok Eklem sertliği var

Radyoloji

Normal röntgen görüntüsü Rotator manşet yırtığı artopatisi

32

b. Cerrahi tedavi

(1) Cerrahi tedavi öncesi hastanın değerlendirilmesi

i. Anamnez

Hastaların anamnezinde çoğunlukla bir travma öyküsü vardır. Travma öncesi uzun

süreli müphem şikayetlerin varlığı ve travmanın düşük enerjili oluşu, yırtığın dejeneratif

zeminde gelişmiş olma ihtimalini düşündürmelidir. Bu tarz yırtıklarda tendonun kalitesinin

düşük olacağı ve yapışıklıklara bağlı retrakte olmuş olabileceği unutulmamalıdır.

Genç hastalarda ise yüksek enerjili travmalar sonucunda akut rotator manşet yırtıkları

meydana gelebilir. Tendon daha sağlıklı olduğundan cerrahi sonrası prognoz daha iyidir.

ii. Fizik muayene

İnspeksiyon ile supraspinat ve infraspinat fossalardaki atrofi görülebilir. Rotator

manşet kuvveti iç ve dış rotasyon hareketlerine bakılarak değerlendirilmelidir. Dış

rotasyondaki belirgin zayıflık yırtığın infraspinatus kasına uzanmış olabileceğini gösterir. Bu

tip yırtıkların tedavisi daha zordur. İç rotasyon kuvvetinin değerlendirilmesinde subskapularis

lift-off testi kullanılır (48,49).

Öne fleksiyonda zayıflık, kronik biseps uzun başı yırtığı, deltoid atrofisi, aktif

elevasyonda humerus başının proksimale migre olması masif rotator manşet yırtığı olma

ihtimalini arttırır.

Rotator manşetin posterosuperiorunda yırtık meydana gelen hastalarda abdüksiyon,

öne fleksiyon ve aktif dış rotasyon zayıflar. Bu durum iki klasik bulgunun ortaya çıkmasına

neden olur: eksternal rotasyon lag bulgusu (dirence karşı dış rotasyon yapamamak) ve

borazancı işareti. Yapılan çalışmalarda borazancı işareti olan hastalarda %100 duyarlılık ve

%93 özgüllükle tamir edilemez teres minor yırtığı olduğu gösterilmiştir (35).

Rotator manşetin anterosuperiorunda yırtık olan hastalarda yine abdüksiyon ve aktif

fleksiyon azalmıştır. Subskapularis lift-off testi pozitiftir.

Tamir ediemez rotator manşet yırtığında alternatif cerrahi yöntemler düşünülmelidir.

33

ii. Lokal anestetik uygulamaları

Subakromiyal bölgeye uygulanan lokal anestetik sonrası ağrıda azalma ve hareket

açıklığında artış görülmesi hastanın şikayetlerinin rotator manşete bağlı olma ihtimalini

arttırır. Ağrının azalması rotator manşet kaslarının güçlerinin değerlendirilmesini kolaylaştırır.

iii. Görüntüleme yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri direkt röntgen incelemelerini, bilgisayarlı tomografi (BT)

incelemelerini ve manyetik rezonans (MR) incelemelerini içerir.

Humerus başının pozisyonu, dejeneratif değişiklikler, akromiyoklaviküler eklemin

durumu direkt röntgenler ile değerlendirilebilir.

BT incelemeleri özelikle rotator manşet kaslarındaki atrofiyi ve yağlı dejenerasyonu

değerlendirmede kullanılır. Yağlı dejenerasyon oranı:

0 – yağlı dejenerasyon yok

1 – minimal yağ infiltrasyonu

2 – kas yağdan fazla

3 – kas ve yağ eşit oranda

4 – yağ oranı kastan fazla olarak sınıflandırılmıştır (54).

Günümüzde rotator manşetin görüntülenmesinde MR incelemeleri BT’nin yerini

almıştır. Mr, tendon ve kasla ilgili bilgi verebilir. Tam kat yırtıklarda MR duyarlılığı %100,

özgüllüğü %95 olarak hesaplanmıştır (70). Başka bir çalışmada, daha önce ameliyat

geçirmemiş omuzlarda rotator manşet yırtığının saptanmasında MR’ın duyarlılığı %89,

özgüllüğü %100 olarak ölçülmüştür. Saptanamayan yırtıkların hepsinin parsiyel yırtık olduğu

belirtilmiştir (136). Tamir sonrası tekrar yırtıkların belirlenmesinde %91 duyarlılık

bildirilmiştir (104). Yırtığın genişliği %77 güvenirlilikle, retraksiyon miktarı %63

güvenirlilikle gösterilebilir. MR, yağlı infiltrasyon miktarının belirlenmesinde BT’den

üstündür. Rotator manşet kaslarındaki yağlı infiltrasyonun cerrahi sonrası prognoz ve yeniden

yırtık oluşma ihtimali ile direk bağlantılı olduğu gösterilmiştir. Tip 3 ve tip 4 yağlı

dejenerasyon olan omuzlarda cerrahi sonrası istenen düzelme sağlanamaz (47,55). Ayrıca,

34

MR görüntüleme supraspinatus kas atrofisini de değerlendirebilir ve cerrahi planlamada

önemli yol gösterir. Koronal oblik kesitlerde sağlam kas alanı ile supraspinatus çukur alanı

karşılaştırılır. Bu oran %40’ın altında ise yırtığın tamir edilemeyeceği kabul edilir (146).

(2) Açık rotator manĢet tamiri

1911’de Codman’ın ilk açık rotator manşet tamirini tariflemesinden günümüze kadar

pek çok yeni teknik tarif edilmiştir. Yirminci yüzyılın ilk yarısında akromiyonun omuz

fonksiyonlarındaki önemi tam olarak anlaşılamamış olduğundan akromiyonektomi önerilmiş

ve uygulanmıştır, ancak deltoid kasının yapışma yeri ortadan kalktığından omızda ciddi

fonksiyon kaybı görülmüştür. Neer tarafından tariflenen anterior akromiyoplasti ile açık

rotator manşet tamirlerinin başarı oranları artmıştır (108). Akromiyoplasti ile rotator manşeti

sıkıştıran en önemli yapı olan çengelli akromiyon ucu ortadan kaldırılırken rotator manşete

ulaşmak ve değerlendirmek de kolaylaştırılmış olur. Bu teknikte deltoid lifleri akromiyondan

subperiosteal olarak kaldırılır ve yapışma yeri korunmuş olur. Korakoakromiyal ligaman ise

cerrahın tercihine göre kesilebilir veya korunabilir. Birçok otör tarafından rotator manşet

tamirine akromiyoplastinin eklenmesi standart tedavi protokolü olarak benimsenmiştir.

1934 yılında Codman tarafından akromiyoplasti yapılmaksızın rotator manşet tamiri

tarif edilmiş ve bazı hastalarda mükemmel sonuçlar bildirilmiştir (97). Günümüzde de

özellikle anteroinferior akromiyoplasti sonrası deltoidin akromiyondan detaşe edilmesine

bağlı deltoid gücünde azalma ve postoperatif avulsiyon riskinde artış olduğu görüşü de

savunulmaktadır (137). Yapılan prospektif bir çalışmada 70 yıl önce Codman’ın tariflediği,

akromiyoplasti yapılmaksızın açık rotator manşet tamirine çok benzer bir cerrahi yöntem

uygulanmış ve omuz konfor ve fonksiyonlarında belirgin düzelme olduğu gösterilmiştir (97).

(3) Artroskopik rotator manĢet tamiri

Son 20 yılda artroskopik cerrahinin omuz eklemi hastalıklarında kullanımı giderek

yaygınlaşmış ve popüler olmuştur. Çok küçük insizyonlar kullanılarak yapılabilmesi,

35

yumuşak doku disseksiyonunun minimal oluşu, buna bağlı olarak postoperatif ağrının ve

hastanede kalış süresinin çok az oluşu ve deltoidin yapışma yerinden ayrıştırılmasına gerek

duyulmaması, artroskopik cerrahinin öncelikli tercih edilir yöntem olmasının temel

nedenleridir. Birçok karşılaştırmalı çalışmada artroskopik cerrahinin sonuçlarının da açık

cerrahi ile eşit olduğu gösterilmiştir (17,159). Demirhan tarafından yapılan çalışmalarda

artroskopik rotator manşet tamirlerinde omuz hareket açıklığının tekrar kazanılmasının mini

açık veya açık yöntemlere göre daha hızlı olduğu, ameliyat sonrası ağrı ve morbiditenin daha

az olduğu gösterilmiştir (32). Buna karşı farklı çalıuşmalarda semptomlarda düzelme

sağlanmış olsa bile ultrasonografi ile değerlendirildiğinde yüksek oranda tamir sahası

yetersizliği olduğu gösterilmiştir (44). Rotator manşet tamiri sonrası tendon bütünlükleri MR

ile değerlendirildiğinde artroskopik cerrahide açık cerrahiye göre daha yüksek tekrar yırtık

oranları bulunmuştur (12). Bu yüksek başarısızlık oranlarının nedeni olarak artroskopik

cerrahinin gelişiminde erken dönemde kullanılan dikiş tekniklerinin supraspinatus tendonunu

büyük tüberküldeki anatomik yapışma yerine tam tespit edemediği, buna bağlı olarak yetersiz

anatomik iyileşmeye yol açtığı gösterilebilir (143). Bu nedenle yeni artroskopik cerrahi

teknikler geliştirilmiştir. Özellikle erken cerrahi başarısızlığın nedeni olarak düğüm ve dikiş

çapası düşünüldüğünde, çalışmalarda en çok üzerinde durulan konular düğümler ve uygulanış

teknikleri olmuştur. Erken cerrahi başarısızlığın en temel nedenlerinin dikişin tendondan

sıyrılması, ilk tespitin ve gerginliğin zayıf olmasından dolayı tamir sahasında boşluk oluşması

ve yetersiz kemik-tendon iyileşmesi olduğu gösterilmiştir (47,133). Açık rotator manşet

tamirinde kolaylıkla uygulanabilen modifiye Mason-Allen dikişinin basit ve horizontal matres

dikişe göre daha dayanıklı olduğu, en az boşluk oluşumuna izin verdiği ve en yüksek gerilim

gücüne sahip olduğu gösterilmiştir (82); ancak açık cerrahide kolaylıkla uygulanabilmesine

rağmen artroskopik olarak uygulanabilmesi zordur. Artroskopik cerrahide daha kolay olan

basit veya horizontal matres dikiş tercih edilir. Otis ve arkadaşlarının tariflediği ve artroskopik

olarak da uygulanabilen ‘masif rotator manşet dikişi’nin modifiye Mason-Allen dikişi ile

karşılaştırılabilir dayanıklılıkta olduğu, matres dikişlerden ise anlamlı derecede üstün olduğu

gösterilmiştir (62).

Düğüm uygulama teknikleri de düğüm tipleri gibi son yıllarda en çok araştırılan

konulardandır. Tek transosseöz dikiş, dikiş çapası ve her iki tekniğin beraber kullanıldığı

hibrid tekniğin karşılaştırıldığı bir çalışmada, hibrid tekniğin diğer iki tekniğe göre anlamlı

derecede üstün olduğu ortaya konmuştur (32).

36

Çift sıra düğüm tekniğinin anatomik rotator manşet ayak izini daha iyi sağladığı ve

daha yüksek temas alanı yaratarak iyileşmeye olanak sağladığı düşünülmektedir (20,111).

Tavşan patellar tendonunda yapılan bir çalışmada kemik tendon bileşkesi tamir edildiğinde,

komşu tamir dikişleri birbirine bağlanarak bir ağ haline getirildiğinde ayak izine binen

kontakt basıncının arttığı gösterilmiştir (69). Yine tavşan modelinde rotator manşet tamirinde

tek sıra ve çift sıra düğüm teknikleri karşılaştırılmış, 4. ve 8. haftada çift sıra düğüm grubunda

biyomekanik olarak daha sağlam bir tamir dokusu elde edilmiş, bu durumun da daha yüksek

temas alanı elde edilmesiyle sağlandığı tespit edilmiştir (111). Bir kadavra çalışmasında iki

basit dikiş, artroskopik Mason-Allen dikişi, masif manşet dikişi ve çift dikiş teknikleri

karşılaştırılmış, çift sıra dikiş tekniğinin diğerlerine göre daha dayanıklı olduğu bulunmuştur

(93). Mini açık ve artroskopik çift sıra dikiş teknikleri karşılaştırıldığında ise artroskopik çift

sıra düğümün mini açık çift sıra düğüm ile aynı sağlamlıkta olduğu gösterilmiştir (168).

C. KEMĠK-TENDON ĠYĠLEġMESĠ VE BU SÜRECĠ ETKĠLEYEN FAKTÖRLER

1. Kemik-tendon ĠyileĢmesinin Biyolojik Süreci

Uzun kemik diyafizinde kırık endokondral ossifikasyon ile iyileşir. İyileşmenin 4

evresi vardır: inflamasyon, yumuşak kallus, sert kallus, ve remodelasyon. Tendon

iyileşmesinde ise 3 evre vardır: inflamasyon, kollajen üretimi ve remodelasyon. İkinci evrede

tendon defekti fibröz bir köprü ile bağlanır.

Kemik-tendon bileşkesinde de (entezis) iyileşme benzer bir süreci izler. Entezis

dokusunun cerrahi tamiri sonrası tendondan gelip kemiğe tutunan kollajen liflerinin oluşumu

kritiktir. İyileşme sonucu bu liflerin oluşumu gösterilmiştir ancak süreç sonunda normal

fizyolojik entezis dokusunun oluşup oluşmayacağı tartışmalıdır.

Literatürde şu ana kadar sıçan, tavşan, köpek ve koyun modellerinde çalışılmış;

supraspinatus, infraspinatus ve patellar tendon iyileşmesi ile kemik tünel içinde ön çapraz bağ

rekonstrüksiyonu incelenmiştir. Çalışmaların hepsinde benzer bir kemik-tendon iyileşme

süreci saptanmıştır (42,46,63,72,76,83,90,107,109,113,126,152,160).

37

Rotator manşet entezis iyileşmesinde altta yatan kemik ve subakromiyal bursa katkı

sağlar. Altta yatan kemikte osteoblast sayısında artış, yeni örgümsü kemik oluşumu,

subakromiyal bursada da fibroblast sayısında ve damarlanmada artış saptanmıştır. İyileşme

sürecini yürüten hücreler ve gerekli kan damarları alttaki kemik dokusundan ve kemik

iliğinden kaynaklanır. Tendon güdüğü ise bu süreçte daha az etkilidir (152).

Entezis iyileşme süreci kabaca üç fazdan oluşur: erken dönemde akut inflamatuar

yanıtın olduğu inflamasyon fazı, iyileşme arayüzünde hipersellüler, hipervasküler ve kısa

düzensiz kollajen liflerinden oluşan granülasyon dokusunun ortaya çıktığı tamir fazı ve fibröz

kıkırdak rejenerasyonu ile tamir dokusunun daha düzenli hale geldiği, kemik-tendon arasında

entegre kollajen liflerinden oluşan bir köprünün kurulduğu remodelasyon fazı.

Doku yaralanması sonucu lokal kemotaktik sitokinlerin salınımı ile hasarlı bölgeye

inflamatuar hücre göçü başlar. İnflamatuar hücreler nötrofil, makrofaj, T-lenfosit ve mast

hücrelerinden oluşur. İlk üç gün nötrofil ve makrofaj göçü olur, 3-10 gün arası lenfositler ve

plazma hücreleri artar ve inflamatuar hücreler en az 4 hafta boyunca varlıklarını sürdürür. Bu

hücreler TGF-β, PDGF, FGF, VEGF gibi iyileşmeyi etkileyen faktörler salgılarlar, ve bu

sayede anjiogenez, fibroblast mitogenezi ve ekstrasellüler matriks sentezini kontrol ederler.

Makrofajların salgıladığı TGF-β hücre proliferasyonu, ekstrasellüler matriks üretimi, hücre

migrasyonu ve yara dokusu (skar) oluşumunda etkilidir. TGF-β’nın kas iskelet sistemi

büyümesi ve farklılaşmasında görevli iki izotipi bulunmuştur: TGF-β-1 ve TGF-β-3. TGF-β-1

erişkinde tendon iyileşmesinin tüm fazlarında yer alır, anjiogenez ve hücre migrasyonunda

görev alır ve fibrosis yani skar dokusu ile iyileşmeyi sağlar. TGF-β-3 ise erişkin eklem

kıkırdağında bulunur ve fetal yara iyileşmesinde görevlidir; skar dokusu oluşmadan

rejenerasyonu sağlar. Kemik-tendon iyileşme sahasında TGF-β-3’e rastlanmamıştır, TGF-β-1

görev alır. İyileşme sahasında iki farklı makrofaj popülasyonu tanımlanmıştır: ED1 antijeni

olan makrofajlar kanda dolaşan monositlerden kaynaklanır ve ilk birkaç gün içinde sayıları

artar; ilk aşamada hasar sonrası hücre debrisini ortadan kaldırarak fagositik hücre görevi

görürler. ED2 antijeni olan makrofajlar ise lokal doku ortamından köken alırlar, maksimum

sayıya 28. günde ulaşırlar, tendona göç eder, fibroblastlara dönüşüp kollajen salgılarlar.

Salgıladıkları IL-1 ve TNF-α ile metalloproteinazları aktive ederler ve tendona doğru

makrofaj kemotaksisini düzenlerler. Mast hücreleri de salgıladıkları sitokinler ile

inflamasyon, anjiogenez ve doku remodelasyonunu düzenlerler. Sonuçta tendon-kemik

bileşkesinde yeni damarlar oluşur ve tendona doğru ilerler. Besin ve inflamatuar hücrelerin

kan damarlarıyla tendona taşınması sonucu tendona hücre göçü olur.

38

Kapiller proliferasyonu 3. günden başlar, 7. gün tepe değerine ulaşır. Fibroblast

proliferasyonu 7. gün başlar, 10. gün tepe değerine ulaşır. Osteoblast-osteoklast üretimi de 7-

10 gün arası artar. Tip I ve tip III kollajen üretimi de hücre proliferasyonu ve TGF-β-1 üretimi

gibi 10. günde zirve yapar ve 4. haftada plato değerine ulaşır. Onuncu günün kemik-tendon

iyileşme sürecinin yönlendirilmesi için kritik bir zaman olduğu düşünülmektedir (46). Matür

tendonlar ve tendon-kemik bileşkelerinde baskın olarak tip I kollajen bulunur. Tip-III

kollajen ise tipik olarak cilt ile ilişkilidir ve ligaman iyileşmesinde, hasarlı ya da dejeneratif

tendonlarda saptanmıştır. İyileşmenin erken döneminde tip-III kollajene rastlanması, sonraki

iyileşme ve matür kollajen birikimi için öncü olduğunu düşündürmektedir.

İlk iki haftada kemik-tendon bileşkesinde hipertrofik kondroid hücreler ortaya çıkar,

erken fibroblastik proliferasyon belirir ve fibröz ara doku (granülasyon dokusu) oluşur. Bu

doku yumuşak doku (tendon) ve sert doku (lamellar kemik) arasında erken dönemde oluşan

bir arayüzdür. Granülasyon dokusunda tip X kollajene de rastlanır, bu tip kollajenin kondrosit

matürasyonu ile ilgisi olduğu düşünülmektedir. Dokunun içerdiği kollajen liflerinin sayısı ve

organizasyonu zaman geçtikçe artar. Kemikte de osteoblast sayısı artar, granülasyon

dokusuna komşu yeni örgümsü kemik yapımı meydana gelir. İkinci haftada granülasyon

dokusundan örgümsü kemiğe tutunan kollajen lifleri saptanabilir. Kollajen lifleri örgümsü

kemiğe derin bir şekilde tutunur, örgümsü kemik de yeni lifler oluşturarak tutunan lifleri

bağlar. Dördüncü haftada kondroblastlar sıralar halinde organize olmaya başlar ve

mineralizasyon ile birlikte tidemark çizgisi oluşur. Örgümsü kemiğe (kalsifiye kallus) tutunan

kollajen liflerinin sayısı artar ve paralel dizilim ortaya çıkmaya başlar. Altıncı haftada kemiğe

tutunan, yani yara dokusu ile örgümsü kemik arasında çapa görevi gören lifler tam olarak

gelişmiştir ve kemik-tendon bileşkesinde yoğun olarak bulunurlar. Kondrositlerin sıralar

halinde dizilimi 24. haftada tamamlanır, ancak bu dönemde proteoglikan içeriği hala normal

entezis dokusuna göre daha azdır, kollajen organizasyonu da ancak %70 oranında

tamamlanmıştır. Koyun patellar tendonunun yapışma yeri iyileşmesi ile ilgili yapılan bir

çalışmada, 2. yıl (104 hafta) sonunda orijinal fibröz kıkırdak-kalsifiye fibröz kıkırdak

tabakalarının hala tam olarak oluşmadığı, ve kollajen liflerinin bir kısmının hala organize

olmadığı gösterilmiştir (109). Yumuşak doku-kemik bileşkesi remodelasyonu için yeni kemik

kallus oluşumu önemlidir, çünkü bu doku tendondan gelen kollajen liflerini bağlar. Bu

nedenle kemik-tendon bileşkesi iyileşmesi endokondral iyileşme ile de ilişkilidir. Ön çapraz

bağ ile ilgili yapılan çalışmalarda da greft inkorporasyonunun tendon-kemik iyileşme

arayüzünde yeni kemik oluşumuna bağlı olduğu bulunmuş ve bu süreç endokondral

39

ossifikasyona benzetilmiştir (160). Köpek kemik tünel iyileşmesi modelinde yaptığı

çalışmada Rodeo, çekme testinde 8. haftada kemik tünelden kopma gerçekleşirken 12 ve 24.

haftalarda tendon gövdesinden kopma olduğunu saptamış ve histolojik incelemelerle

kıyasladığında kemik-tendon bileşkesi kuvvetinin yeni kemik oluşumu ve tendona ilerlemesi

(osteointegrasyon), mineralizasyon ve iyileşme dokusu maturasyonu ile bağlantılı olduğunu

göstermiştir (126).

Rotator manşet yırtığının iyileşebilmesi için tamir edilmesi gerekir. Tendon

fonksiyonunun sağlanması ve tekrar eden yırtıkların önlenmesi için de yapışma sahasının

tekrar oluşması önemlidir. İyileşme sağlanamazsa büyük bir skar dokusu ortaya çıkar ve

kemik-tendon bileşkesindeki fibröz kıkırdak oluşamaz. Fibröz kıkırdak gelişimi, iskele görevi

görecek olan alttaki kemik dokusuna da bağlıdır. Ayrıca, yaralanma sonrasında tamir

gecikirse rotator manşet iyileşmesi olumsuz etkilenmektedir. Üç haftalık gecikme sonrası

sıçan supraspinatusunda tendonun zayıfladığı, biyomekanik özelliklerinin bozulduğu, kemiğin

de zayıfladığı ve kollajen liflerinin yeteri kadar birleşemediği gösterilmiştir (45).

İdeal doku tamiri için uygun mekanik yüklenme de gereklidir. Tavşan patellar tendonu

modelinde yapılan bir çalışmada tendon yükten kurtarıldığında ayak izine etkiyen basıncın

azaldığı gösterilmiştir (69). Ancak mekanik stres altında uygun ortam sağlandığında, her doku

diğeri için iskele görevi yapar ve dört katmanlı fizyolojik entezis dokusu oluşabilir.

Sonuç olarak, birçok çalışmada yaralanma sonrasında doğal tendon-kemik yapışma

yerinin kompleks yapısı ve elemanlarının rejenere olmadığı gösterilmiştir. Tamir sonrası

özellikli fibröz kıkırdak geçiş zonunun rejenerasyonu yerine Sharpey benzeri liflerle kemiğe

tutunan, fibrovasküler yara dokusundan oluşan bir ara doku oluşmaktadır. Bu yara dokusunun

yapısal ve biyomekanik özellikleri doğal yapışma yerine kadar iyi değildir; bu durum tamirin

başarısızlığına yol açar.

2. Kemik-tendon ĠyileĢmesini Etkileyen Biyolojik Faktörler

Tedavi tekniklerindeki gelişmelere rağmen rotator manşet tamiri sonrası kısa ve orta

dönemde %90’lara varan başarısızlık oranları bildirilmiştir. Kısa dönemde tamirin

başarısızlığına rağmen fonksiyonlar iyiye gidebilir, ancak uzun dönemde iyi fonksiyonel

40

sonuçlar için başarılı bir tamir gerekir. Rotator manşet tamirinin başarısı tendon-kemik

iyileşmesinin kalitesine bağlıdır. Tendon-kemik iyileşmesinin biyolojik süreci ile ilgili

yapılan çalışmalarda iyileşmenin uzun sürdüğü ve oluşan tamir dokusunun eski kalitesinde

olmadığı saptanmış; tamir sahasındaki biyolojik ortamı geliştirerek yara dokusunun

gelişmesini önleyecek ve doğal entezis bölgesinin rejenerasyonunu sağlayacak faktörlerin

bulunması birçok araştırmaya konu olmuştur.

Tendon kemik iyileşmesinin geliştirilmesini amaçlayan çalışmalar genellikle ön çapraz

bağ rekonstrüksiyonunu simüle eden kemik tüneli modellerinde ya da rotator manşet ve

benzeri kemik-tendon bileşkesi modellerinde yapılmaktadır. Kemik tüneldeki iyileşmenin

esas olarak yeni kemik oluşumu ve tendona ilerlemesine bağlı olduğu düşünülmektedir.

Rotator manşet için ise durum biraz daha farklıdır. Rotator manşette kemik tünele göre kemik

ve tendon arasında daha dar bir bileşke alanı vardır. Bunun yanı sıra, iyileşme gerçekleşirken

tendona kendine özgü tensil kuvvetler etki eder. Bu özellikler yüzünden rotator manşet

iyileşmesinin biyolojik olarak güçlendirilmesi, kemik tüneldeki tendon iyileşme modeline

göre biraz daha karmaşıktır. Tendon-kemik iyileşmesinin amacı fibröz kıkırdak geçiş zonları

aracılığıyla tendondan kemiğe doğru mineralizasyonun arttığı doğal bir entezis oluşturmaktır.

Kemik-tendon arasındaki iyileşme dokusunun güçlendirilmesi için özellikle kök hücre,

biyolojik hücre iskeleleri, tendon-kemik iyileşmesinde bir yeri olduğu gösterilmiş olan

endokondral ossifikasyonu güçlendirmeye çalışan faktörler ve büyüme faktörleri üzerinde

durulmaktadır. Özellikle Rodeo kemik-tendon bileşkesinde kemik yapımının bileşkenin

biyomekanik gücünü arttırdığını gösterdikten sonra, bileşke gücünü arttırmak için kemiğe

yönelik çalışmalar yapılmaya başlamıştır (126). Muskuloskeletal doku tamiri mekanizmasında

rol alan 5 büyüme faktörü ailesi vardır: platelet kökenli büyüme faktörü (PDGF), dönüştürücü

büyüme faktörü beta (TGF-β), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF), temel fibroblast büyüme

faktörü (bFGF), ve vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF). Bunların yanı sıra

iyileşmeyi kötü yönde etkileyen faktörler de araştırılmaktadır.

a. Kemik sementleri ve biyolojik iskeleler

Tavşanda ön çapraz bağ rekonstrüksiyonunda kemik tünel ve tendon arasına kalsiyum

fosfat sement yerleştirildiğinde yeni kemik oluşumu ve tendona ilerlemesinin daha erken,

yaygın ve masif biçimde gerçekleştiği ve bileşkenin ortalama maksimum tensil gücünün

arttığı saptanmıştır (147). Yine tavşan kemik tünel modelinde magnezyum bazlı kemik

sementinin 6. haftada kıkırdak oluşumunu arttırdığı, fibröz doku oluşumunu azaltarak yara

41

dokusu oluşumunu azalttığı, yeni kemik oluşumunu arttırdığı ve hasar yükünü arttırdığı

saptanmıştır (60).

Keçi modelinde rotator manşet tamiri sonrası tamir sahasına polilaktik asitten üretilen

yama yerleştirildiğinde 6. Haftada iskeleyi hücresel fibröz bir dokunun işgale ettiği bulunmuş

ancak iyileşme açısından kontrol grubuna göre histolojik ya da biyomekanik bir fark

bulunmamıştır (94).

Tavşan infraspinatus yapışma yerinde 10x5 mm.lik bir defekt oluşturulduktan sonra

defekt sahası poliglikolik asit (PGA) iskelesi ile doldurulmuş, sonuçta düzenli fibröz kıkırdak

ve tip III kollajen içeren bir rejenerasyon dokusu saptanmış; mekanik özellikler sağlam

tendon kadar iyi olmasa da kontrol grubuna göre maksimum hasar yükü, tensil güç ve Young

modülünde artış saptanmıştır (165).

b. Periost ve kök hücre transferi

Tavşan kemik tünel modelinde tendon periosta sarılarak tünele yerleştirildiğinde 3. ve

6. haftalarda tendon çevresi kemik oluşumunun ve hasar yükünün arttığı bulunmuştur (85).

Başka bir çalışmada da periostun tendon-kemik bileşkesinin yapısal bütünlüğünü

güçlendirdiği, bunun için kambiyum tabakasının kemik tarafına yerleştirilmesi gerektiği

bildirilmiştir (166).

Tavşanda kemik tünel modelinde kemik iliği aspiratı ve periostun iyileşmeye etkisi

araştırılmış; her ikisinin de yeni kemik oluşumunu arttırdığı bulunmuştur. Periost grubunda 6.

haftada kemik iliği aspiratı verilen gruba göre daha erken iyileşme sağlanmış, 12. haftada

kemik iliği aspiratı verilen grupta düzgün bir fibröz kıkırdak zonu oluştuğu görülmüştür (74).

Tavşanlarda infraspinatus yapışma yerinden kesilip tekrar dikilirken kemik ve

tendonun arasına periost yerleştirildiğinde, fibröz kıkırdak ve yeni kemik oluşumunun arttığı

saptanmıştır (21). 8 ve 12. haftalarda yapışma gücünün arttığı bulunmuştur. Periost 2

tabakadan oluşmaktadır. Fibröz tabaka fibroblast proliferasyonu ve skar dokusu oluşumunu

uyararak kollajen lifleri ile tendonun tutunmasını sağlarken, kambiyum tabakasının içerdiği

progenitör hücreler osteoblast ve kondroblastlara farklılaşarak fibröz kıkıkrdak ve kalsifiye

fibröz kıkırdak oluşmasını, bu sayede orijinal histolojik özeliklerin tekrar kazanılmasını

sağlar.

42

Periost progenitör hücrelerinin BMP-2 hidrojel ile verildiğinde fibröz kıkırdak

oluşumu, hasar yükü ve katılığı arttırdığı bildirilmiştir. Bu modelde BMP, progenitör

hücrelerin kemik ve kıkırdağa dönüşmek için ihtiyaç duyduğu sinyalleri sağlar (22).

Periosteal otogreft, insan amniyotik membranı ile tendon iyileşme modelinde

karşılaştırılmış, periostun biyomekanik olarak daha üstün sonuç sağladığı bulunmuştur (118).

Tavşan kemik tünel modelinde tünele kemik iliği stroma hücreleri yerleştirildiğinde

kollajen liflerinin daha dik yerleştiği tip II kollajen miktarının arttığı ve kıkırdak hücre

proliferasyonunun arttığı bulunmuş, bu hücrelerin erken dönemde fibröz kıkırdak yapışma

yeri oluşumunu uyararak kemik tendon iyileşmesini arttırdığı bildirilmiştir (115). Başka bir

çalışmada tavşanda kemik tünel içerisine otojen mezenkimal kök hücre ile kaplanan Aşil

tendon allogrefti yerleştirilmiş, kök hücreler sayesinde matür yara dokusu ve Sharpey benzeri

lifler yerine fibröz kıkıkrdak ara doku oluştuğu belirlenmiştir. Bu sayede daha fizyolojik ve

erken iyileşme sağlandığı öne sürülmüş ancak biyomekanik olarak bir sonuca varılamamıştır

(141).

Sıçan kemik tünel modelinde sinovya kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin kemik

tendon iyileşmesinin erken döneminde remodelasyonu hızlandırdığı bulunmuştur (71).

Tavşanlarda supraspinatus tamirine mezenkimal kök hücre eklendiğinde yeni kıkırdak

oluşumu ve kollajen liflerinin organizasyonunda bir fark bulunamamıştır. Biyomekanik olarak

da fark saptanmamıştır (58). Bu durum, tamir sahasının kök hücrelerin farklılaşması için

gereken hücresel ve/veya moleküler sinyallerden yoksun olmasına bağlanmıştır. MT1-MMP

(membran tip 1 matriks metalloproteinaz) geni nakledilmiş mezenkimal kök hücre

kullanıldığında ise 4. hafta sonunda fibröz kıkırdak oluşumunda artış, hasar yüküi ve katılıkta

artış saptanmıştır. MT1-MMP, embriyogenez sırasında tendon-kemik bileşkesine dönüşecek

alanlarda (rotator manşet gibi) artan bir proteindir. Bu protein, tendon-kemik iyileşmesi

sırasında istenmeyen yara dokusunun ortamdan uzaklaşmasına yardım eder. Bunun yanı sıra

siklooksijenaz-2 (COX-2) enziminin üretimini uyarır. COX-2 üretiminin artmasının,

fibrovasküler yara dokusunda kemik ve kıkırdak yapımını uyardığı, doğal entezisin

oluşumuna katkı sağladığı düşünülmektedir. Yapısal allogreftlerin büyük kemik defektlerine

kaynaması için gerekli olduğu da gösterilmiştir. (59). COX-2 inhibisyonunun kemik ve

yumuşak doku iyileşmesini engellediği bilinmektedir.

43

TGF-β1 geni nakledilmiş mezenkimal kök hücrelerin, Aşil tendon iyileşme modelinde

tip I kollajen miktarını arttırdıkları, matriks remodelasyonunu hızlandırdıkları gösterilmiştir

(68). Mezenkimal kök hücrelere TGF-β1 ile birlikte VEGF geni nakledildiğinde de yalnızca

TGF-β1 nakledilmiş hücrelere göre farklı bir etki saptanmamıştır (67).

Tavşan Aşil tendonunda 10 mm defekt oluşturulduktan sonra defekt sahasına doku

iskelesi olarak örgülü polilaktid-ko-glikolid (PLGA) ile birlikte kemik iliği stroma hücreleri

yerleştirildiğinde, stromal hücre verilmeyen gruba göre iyileşmenin hızlandığı ve elastik

modulusun arttığı bulunmuştur (116). Tavşanda Aşil tendonu kesilip dikildikten sonra fibrin

taşıyıcı ile birlikte kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücre verilmiş, erken dönemde

histolojik ve biyomekanik parametrelerde iyileşme saptanmıştır (23).

c. Büyüme faktörleri

Köpeklerde kemik tüneli modelinde yapılan bir çalışmada, rekombinan kemik büyüme

faktörü-2 (rBMP-2), tendon çevresi kemik oluşumunu ve hasar yükünü arttırmıştır (125).

Koyun infraspinatus tamir sahasına BMP-2 (kemik morfojenik protein-2), BMP-7, TGF-β 1-

2-3 ve FGF’ten oluşan osteoindüktif büyüme faktörü karışımı verildiğinde tendon yapışma

yerinde yeni kemik ve fibröz kıkırdak oluşumunun arttığı, hasar yükünün arttığı bulunmuştur

(125). Aynı grubun yaptığı bir başka çalışmada büyüme faktörü karışımı kollajen sünger

içinde verilmiş; yeni kemik, fibröz kıkırdak ve yumuşak doku oluşumunda artma, tendon

yapışma gücünde artma ama katılıkta azalma saptanmıştır (128). Tavşanda Aşil tendonu

yapışma yeri kesilip tamir edildikten sonra fibrin yapıştırıcı ile birlikte TGF-β verildiğinde

tamir dokusunun biomekanik özelliklerinde değişiklik saptanmamış; fibrin yapıştırıcı ve

BMP-2 verildiğinde ise iyileşmenin hızlandığı, tamir dokusunun histolojik ve biyomekanik

özelliklerinde iyileşme olduğu bulunmuştur (80). Koyunda rotator manşet modelinde yapılan

bir çalışmada, rekombinan insan kemik morfojenik protein-12 (rhBMP-12) verildiğinde,

iyileşme ve maksimum yüklenmeyi arttırdığı bulunmuştur (134).

Koyun kemik tünel modelinde tendon tamiri için hidroksiapatit kaplı, büyüme faktörü

salgılayan interfarans vidaları kullanılmış; salgılanan BMP-2’nin histolojik olarak iyileşme

üzerinde olumlu bir etkisi olmasına rağmen hasar yükü ve katılıkta fark yaratmadığı

bildirilmiştir (92).

Tavşan Aşil tendonu kesilip dikildikten sonra kıkırdak kökenli morfojenik protein-2

(CDMP-2) verilirse tendon kallusunun arttığı, kopma kuvveti (hasar yükü) ve katılığın %35

44

arttığı tespit edilmiştir (41). Tavşan patellar tendon kesisinde de CDMP-2 enjeksiyonu 14.

günde hasar yükünü %65, katılığı %57 arttırmış ama 28. günde kontrolle fark bulunmamıştır

(155).

d. Diğer faktörler

Sıçan rotator manşeti üzreinde yapılan bir çalışmada subakromiyal alana 5 kez verilen

steroidin fokal inflamasyon, nekroz, ve kollajen liflerinde fragmantasyona yok açtığı

bulunmuştur. Buna dayanarak tekrarlayan subakromiyal steroid enjeksiyonlarının rotator

manşeti zedeleyebileceği öne sürülmüştür (148).

Tavşanlarda rotator manşet tamir sahasına enjekte edilen nikotinin kronik

inflamasyona yol açtığı, hücre proliferasyonunu bozarak iyileşmeyi kötü etkilediği, bileşkenin

biyomekanik özelliklerini de olumsuz etkilediği bulunmuştur (46).

Streptozosin ile pankreas β hücreleri zehirlenerek oluşturulmuş bir sıçan diyabetes

mellitus modelinde rotator manşet iyileşmesi incelenmiştir. Hiperglisemi sonucu daha az

fibröz kıkırdak ve organize kollajen oluşumu olduğu, hasar yükü ve katılığın azaldığı

bulunmuştur. Supraspinatus kası ve iyileşme bölgesinde ileri glikolizasyon son ürünlerinin

biriktiği gösterilmiştir. Bulgular yorumlandığında hipergliseminin tendon-kemik iyileşmesini

kötü etkilediği görülmüştür (4).

Hiperbarik oksijen tedavisinin etkisi tavşan kemik tünel modelinde çalışılmış;

neovaskülarizasyonda ve Sharpey liflerinin sayısında artma olduğu, kollajen liflerinin daha

düzenli ve kompakt şekilde yerleştiği, hasar yükünün arttığı bulunmuş ve kemik-tendon grefti

arasındaki iyileşmeyi güçlendirdiği bildirilmiştir (164).

Tavşan kemik tüneli modelinde, osteoprotegerin (OPG) verilerek osteoklastik aktivite

inhibe edildiğinde tendon grefti etrafında yeni kemik oluşumunda artış saptanmış, katılık

artmasına rağmen hasar yükünde fark bulunmamıştır. Bu durumun olası nedeni olarak

osteoklast inhibisyonunun remodelasyonu engelleyerek fibröz ara dokudan gelen kollajen

liflerinin kemiğe bağlanmasını engellemesi gösterilmiştir (127).

Aşil tendon tenotomisi sonrası kalsitonin verilen tavşanlarda, tendon iyileşme

bölgesinde histolojik olarak daha iyi iyileşme ve biyomekanik olarak maksimum tensil güçte

artış saptanmıştır. Kalsitonin osteoklastik hücre resorbsiyonunu inhibe ederken osteoblastları

uyarmaktadır. Fibroblast, kondroblast ve osteoblastlar aynı kökenden geldiği için kalsitoninin

45

tendon iyileşmesi üzerinde faydalı olabileceği düşünülmüştür. Kemik-tendon bileşkesindeki

iyileşme dokusu üzerinde kalsitoninin etkisi ile ilgili henüz bir veri yoktur (119).

Koyunda patellar tendon, yapışma yerinden ayrılıp tekrar dikildikten sonra, tamir

sahasına demineralize kemik matriksi (DBM) yerleştirildiğinde fibröz kıkırdak ve mineralize

fibröz kıkırdak miktarında artış saptanmış; bu nedenle DBM’in morfolojik olarak normal bir

entezis oluşturabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca DBM’in erken iyileşme sağladığı, bu

nedenle erken harekete ve mekanik yüklenmelere izin vererek daha iyi bir fonksiyonel ve

morfolojik iyileşme sağlayacağı düşünülmüştür (144).

Makrofaj inhibisyonunun yara dokusu olmadan iyileşmeye ve tendon-kemik yapışma

yeri rejenerasyonuna yol açacağı hipotezine dayanan bir çalışmada sıçan kemik tüneli

modelinde lipozomal klodronat (selektif olarak makrofaj apoptozunu uyaran bir bifosfonat)

ile makrofaj inhibisyonu sağlanmış; sonuçta oluşan fibröz doku arayüzünün daha dar olduğu,

kollajen lif devamlılığı ve remodelasyonda artış olduğu, osteoid oluşumu ve mineralizasyonda

artış olduğu belirlenmiş, hasar yükü ve katılıkta artış saptanmıştır (64).

Matriks metalloproteinazlar, ekstrasellüler matriks homeostazında görevlidir.

Doksisiklin, tetrasiklin grubu bir antibiyotik olmakla birlikte bağımsuz bir mekanizmayla

matriks metalloproteinazları (MMP) inhibe eder. Sıçanlarda supraspinatus tamiri sonrası

doksisiklin verildiğinde kollajen organizasyonunda, fibröz kıkırdak oluşumunda ve hasar

yükünde artış olduğu bildirilmiştir (5). α-2 makroglobulin (A2M) de MMP inhibitörlerinden

birisidir. Supraspinatus tamiri sonrası A2M verilen sıçanlarda fibröz kıkırdak üretiminin ve

kollajen organizasyonunun arttığı ve kollajen degredasyonunun azaldığı gösterilmiş; ancak

biyomekanik özelliklerde (hasar yükü, katılık) fark bulunamamıştır (6)

Tavşanda parsiyel patellektomi sonrası tekrar patellaya dikilen patellar tendonun

iyileşme sahasına düşük yoğunluklu kesikli ultrason uygulanmıştır. Sonuçta 6. haftada kemik

mineral dansitesinin arttığı bulunmuş, 18. haftada yeni kemik oluşumunda ve katılıkta artış

saptanmıştır (91). Farklı bir çalışmada da, elektroşok dalgası tedavisinin gecikmiş tamir

modelinde yeni kemik oluşumunu arttırdığı, hipertrofik kondrositlerden VEGF salınımını

uyararak fibröz kıkırdak rejenerasyonuna yardım ettiği bulunmuştur (122).

Yapılan bir klinik çalışmada, ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sahasına platelet

konsantresi eklenmiş ve MR ile izlenmiş; kontrol grubuna göre greft matürasyonunda artma

46

saptanmış ancak kemik-ligaman arayüzü ve tünel genişlemesi açısından bir fark

bulunmamıştır (114).

Platelet en iyi büyüme faktörlerinden birisidir. Son dönemde platten zengin plazma

(PRP), tenisçi dirseği gibi kronik tendinosisler, kronik rotator manşet tendinopatisi, akut

tendon ve kas yaralanmaları, osteokondral defekt, osteokondritis dissekans gibi lezyonlarda

kullanılmış ve iyi klinik sonuçlar alınmıştır. Rotator manşet tamirinde PRP kullanımı ile

narkotik analjezik kullanımında azalma saptanmıştır. Masif rotator manşet tamirinde de

kullanılmış ve iyi sonuçlara ulaşılmıştır (89).

3. Nonsteroidal Antienflamatuar Ġlaçlar Ve ĠyileĢme Sürecine Etkileri

Nonsteroidal antienflamatuar ilaçların (NSAİİ), kemik ve yumuşak doku iyileşmesini

bozduklarını gösteren çalışmalar nedeniyle ortopedik cerrahi sonrası kullanımları

tartışmalıdır. Buna rağmen ameliyat sonrası dönemde ağrı ve enflamasyonu azalttıkları,

narkotik analjezik ihtiyacını azalttıkları için sıklıkla kullanılmaktadırlar.

NSAİİ, kimyasal yapı ve antipiretik, analjezik, antienflamatuar etkileri birbirine

benzemeyen bir ilaç grubudur. Temel olarak siklooksijenaz (COX) enzimlerini inhibe ederek

etki gösterirler (Şekil 17). COX enziminin iki izotipi tanımlanmıştır. COX-1 normal hücre ve

dokuların çoğunda bulunur, ve normal fizyolojik süreçler için gerekli olan prostaglandin

üretiminden sorumludur. COX-2 ise normalde az miktarda üretilir; sitokinler ve inflamatuar

medyatörler tarafından uyarıldığında çeşitli dokularda inflamasyon yanıtını düzenler (1).

47

ġekil 17. Siklooksijenaz etki mekanizması. (COX: siklooksijenaz, PG: prostaglandin)

a. Prostaglandinlerin kemik ve tendon fizyolojisindeki yeri

İskelet metabolik olarak aktif bir organdır ve yaşam boyu remodelasyon döngüsü

devam eder. Remodelasyonun en önemli aktörleri olan osteoblast ve osteoklast prostaglandin

üretirler. Prostaglandinler kemik metabolizması ve kırık iyileşmesi sırasında osteoblast ve

osteoklast fonksiyonlarını düzenlerler; kemik rezorpsiyonu ve oluşumunda hem uyarıcı hem

inhibe edici etkileri vardır. Osteoblastlar tarafından en fazla üretilen prostaglandin PGE2’dir,

ve üretimi interlökin-1 (IL-1) dahil sitokinler tarafından kontrol edilir.

Yaralanma (ya da inflamasyon) sahasındaki makrofajlar, fibroblastlar ve sinovyal

hücralar tarafından COX-2 üretilir, ortamdaki prostaglandinler (özellikle PGE2) artar.

Prostaglandinler pluripotent osteoprogenitör hücrelerin proliferasyonu ve farklılaşmasını

uyarır, osteoblast ve osteoklast aktivitesini arttırır (15).

Fosfolipid (hücre zarında)

Araşidonik asit

PGG2

PGH2 PGE

2

Prostasiklin

(PGI2)

Tromboksan A2

Lökotrienler

COX-1

COX-2

(-)

48

b. NSAĠĠ etki mekanizması

Yapıları birbirinden farklı olsa da, NSAİİ’ler ortak etki ve yan etkilere sahiptir. Tüm

NSAİİ’ler antienflamatuar, analjezik ve antipiretiktir. Temel etki mekanizmaları COX enzimi

üzerinden prostaglandin üretimini inhibe etmelerine dayanır (106). İnflamasyonun

düzenlenmesinden sorumlu olan COX-2 enzimi, tümör nekrozis fakrör-α (TNF-α), IL-1β, IL-

6, IL-11, IL-17 gibi osteotropik faktörler tarafından uyarılır ve kemikte prostaglandin

üretimini arttırır (1).

Nonselektif NSAİİ’ler hem COX-1 enzimini hem de COX-2’yi inhibe ederler.

Gastrointestinal yan etkiler COX-1 inhibisyonuna bağlanır; antienflamatuar etki ise COX-2

inhibisyonuna bağlıdır. Selektif olarak COX-2’yi inhibe eden ilaçlar da geliştirilmiştir (106).

c. Kırık iyileĢmesinde NSAĠĠ

PGE2’nin kemik yapımı, mineralizasyonu ve remodelasyonunu uyardığı saptanmıştır

(123). Endojen PGE2 kırık sonrası artar, ve inhibisyonu kemik iyileşmesini olumsuz etkiler.

COX-2 enzimi olmayan mutant farelerde kemik oluşumu %50 azalmış; PGE2 ya da BMP-2

verildiğinde kemik oluşumunun düzeldiği görülmüştür. COX-2’nin mezenkimal kök

hücrelerin osteoblasta farklılaşmasını düzenlediği ve kemik iyileşmesi için önemli olduğu

bulunmuştur (167). COX-2 aktivitesi normal endokondral ossifikasyon için gereklidir;

nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar yan etki nedeniyle değil, esas etki mekanizmaları

nedeniyle kemik iyileşmesini bozarlar (1).

Hayvan çalışmaları ile nonsteroid antienflamatuar ajanların kemik iyileşmesi

üzerindeki olumsuz etkileri ortaya komuştur. Ketorolak kemik mineralizasyonu ve

endokondral ossifikasyonu inhibe etmiş (66); indometasin mineralize kallus oluşumunu ve

remodelasyonu engellemiş, iyileşme dokusunun biyolojik özelliklerinin bozulmasına yol

açmıştır (61,77,124). Naproksenin de yeni kemik oluşumunu engellediği gösterilmiştir (53).

Göksan ve ark. tenoksikam sonrası iyileşme dokusunun biyomekanik özelliklerinde

(torsiyonel güç) kötüleşme saptamamış (56); ancak bir başka çalışmada kallus formasyonunda

gecikmeye yol açtığı bulunmuştur (52). Distraksiyon osteogenezi modelinde diklofenak ve

tenoksikamın etkileri çalışılmış, kallus oluşumu ve konsolidasyonda gecikme saptanmıştır

(135). Selektif COX-2 inhibitörlerinden de rofekoksib ve selekoksibin yeni kemik oluşumu ve

kırık iyileşmesini geciktirdiği, kemiğin biyomekanik özelliklerini bozduğu, kaynamama

riskini arttırdığı ve oluşan kallus dokusunun yeni kemikten çok kıkırdak yapısında olduğu

49

bildirilmiştir (10,53,139). İndometasin, meloksikam ve rofekoksibin karşılaştırıldığı bir

çalışmada üç ilacın da iyileşmeyi geciktirdiği ancak rofekoksibin diğerlerine göre daha az

olumsuz etkisi olduğu bulunmuştur (73). Öte yandan, düşük doz ve kısa süre verilen

ketoprofenin kemik greft inkorporasyonunu bozmadığı bildirilmiştir (112). COX-2

inhibisyonunun kırık iyileşmesi üzerindeki olumsuz etkisinin doz ve süreye bağımlı olduğu

bulunmuştur (1,123).

Özet olarak, NSAİİ kemik iyileşmesinin erken döneminde osteoblastları inhibe eder.

COX-2 aktivitesi kırık iyileşmesi sırasında normal endokondral ossifikasyon için gereklidir.

Selektif COX-2 inhibitörlerin de kırık iyileşmesini olumsuz etkilediği gösterilmiştir, ancak

nonspesifik ajanlara göre iyileşmeyi daha az geciktirirler.

Nonsteroidal antienflamatuar ajanların spinal füzyon ve poröz kaplı protezlerin

osteointegrasyonu üzerinde de olumsuz etkileri gösterilmiştir (1,88). Heterotopik

ossifikasyonu azaltmada ya da önlemede etkili oldukları da gösterilmiştir (29)

d. YumuĢak doku iyileĢmesinde NSAĠĠ

Nonsteroidal antienflamatuar ilaçların yumuşak doku iyileşmesi üzerindeki etkileri

tartışmalıdır. Ağrı ve şişliği azaltmanın yanında erken hareket sağlayarak ligaman

iyileşmesini olumlu yönde etkiledikleri bildirilmiştir. Yapılan deneysel çalışmalarda da

çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Birçok çalışma COX-2 inhibisyonunun ligaman iyileşmesini

engellediğini göstermiştir ancak olumlu etkilerini bildiren ya da yumuşak doku iyileşmesi ile

NSAİİ arasında ilişki saptamayan çalışmalar da mevcuttur (1,29).

İndometasin ve selekoksibin tensil gücü arttırdığını gösteren bir çalışma mevcuttur

(41). Başka bir çalışmada ise parekoksib ve indometasinin tensil güç ve katılığı azalttığı

bulunmuştur (34). Naproksen ve indometasinin kollajen sentezini azalttıkları, aseklofenakın

ise kollajen sentezini arttırdığı saptanmıştır (29). Parekoksib verilen hayvanlarda erken

dönemde hasar yükü ve maksimum stres azalırken daha sonra maksimum stresin arttığı,

inflamasyonun engellenmesinin remodelasyonu arttırdığı bildirilmiştir (156). Piroksikamın

yaralanma sonrası kısa süreyle verildiğinde, iyileşmekte olan ligamanların gücünü erken

dönemde arttırdığı saptanmıştır (28). İbuprofenin tendon hücre migrasyonunu azalttığı, ayrıca

kollajen degredasyonundan sorumlu olan MMP-1, MMP-8, MMP-9, MMP-13 miktarını

arttırdığı, ancak iyileşme sahasındaki tip I ve tip III kollajen miktarlarına etki etmediği

saptanmıştır (149,150).

50

e. Kemik-tendon iyileĢmesinde NSAĠĠ

Sıçan rotator manşet modelinde tamir sonrası 2 grup hayvana 14 gün boyunca

selekoksib ya da indometasin verilmiş, sonrasında iyileşme üzerine etkileri incelenmiştir. Her

iki ilacın da 2., 4. ve 8. haftalarda hasar yükünü azalttığı, 4. ve 8. haftalarda histolojik

incelemelerde kontrollere göre fibröz kıkırdak miktarının daha az olduğu, kollajen

organizasyonu ve matürasyonunun olumsuz etkilendiği bulunmuştur (25).

Sıçan patellar tendon-patella insersiyonu modelinde ameliyat sonrası 14 gün boyunca

verilen 5 farklı nonsteroidal antienflamatuar ajan ve asetaminofenin etkisi incelenmiştir.

Asetaminofen ve ibuprofenin iyileşmeyi olumsuz etkilemediği, buna karşılık naproksen,

piroksikam, selekoksib ve valdekoksibin hasar yükü, başarısızlık oranları ve kollajen içeriği

göz önüne alındığında iyileşmeyi yavaşlattığı bulunmuştur (40). Bu çalışmada selektif COX-2

inhibitörleri, nonselektif ajanlara göre iyileşme üzerinde daha olumsuz etki yapmışlardır.

Sıçan kemik tüneli modelinde 7 gün boyunca verilen parekoksib ve indometasinin

iyileşmeye etkisi incelenmiştir. 14. gün sonunda maksimum hasar yükü ve katılığın kontrol

grubuna göre daha az olduğu; parekobsib daha fazla olmak üzere iki ajanın da kemik tünel-

tendon iyileşmesini olumsuz etkilediği bulunmuştur (34)

51

III. AMAÇLAR

Rotator manşet yırtığı, omuz ağrısı ve fonksiyon kaybının en sık nedenleri arasındadır.

Yırtılmış olan tendonun humerus proksimalindeki yapışma yerinde iyileşmesinin sağlanması,

rotator manşet tamirinin ana hedefidir. Ameliyat tekniklerindeki gelişmelere rağmen yüksek

başarısızlık oranları bildirilmiştir. Bu nedenle rotator manşet tamirinin başarısını etkileyecek

faktörler araştırılmaktadır.

Birçok çalışma, iyileşmenin kuvvetlendirilmesi için tamir sırasındaki fiksasyon

gücünün arttırılmasının yollarını aramış ve fiksasyon yöntemi, dikişin şekli ve dikiş

materyallerine odaklanmıştır. Son yıllarda kemik-tendon iyileşmesini etkileyen biyolojik

faktörler de araştırılmaktadır. Rotator manşet iyileşmesinin, kemik iyileşmesi ve inflamasyon

ile ilişkili olduğu bulunmuş; bu süreçleri etkileyen faktörlerin kemik-tendon iyileşme

dokusunun kalitesini etkileyeceği ortaya atılmıştır.

Kemik-tendon iyileşmesinde erken dönemde gerçekleşen süreçler kritik öneme

sahiptir. Ortopedik ameliyatlardan sonra ağrı kontrolü için sıklıkla kullanılan nonsteroidal

antienflamatuar ilaçların, ağrıyı azaltmanın yanında kemik ve yumuşak doku iyileşmesini

olumsuz etkiledikleri gösterilmiştir. Bu ilaçların benzer iyileşme süreçleri nedeniyle kemik-

tendon iyileşmesini de olumsuz etkiledikleri düşünülebilir, ancak bu konuyu açıklığa

kavuşturacak yeterli sayıda çalışma yoktur.

Bu çalışmada, ortopedi pratiğinde en sık kullanılan nonsteroid antienflamatuar

ajanlardan olan tenoksikamın, rotator manşet tamirine etkisinin araştırılması amaçlandı.

Tenoksikamın kemik tendon bileşkesi iyileşmesine etkisi daha önce araştırılmamıştır. Daha

önce NSAİİ kullanımının rotator manşet tamirine etkisini inceleyen yalnızca sıçanlarda

yapılan bir adet çalışma mevcuttur. Bu çalışmadan farklı olarak çalışmamızda daha büyük bir

hayvan modeli olan tavşan kullanıldı; supraspinatus tendonu yapışma yerinden kaldırıldıktan

sonra dikiş çapası ve modifiye Mason-Allen dikişi kullanılarak yerine dikildi. Tenoksikamın

iyileşmeye olan etkisi, iki farklı zaman kesitinde histolojik ve biyomekanik olarak incelendi

ve kontrol grubuyla karşılaştırıldı.

52

IV. GEREÇ VE YÖNTEM

A. DENEKLER

Deney için İstanbul Üniversitesi Hayvan Deneyleri Yerel Etik Kurulundan onay alındı

(Ek-1). Yirmi adet erkek, ortalama 3kg ağırlığında, 1 yaşında, iskelet matüritesini tamamlamış

beyaz Yeni Zelanda tavşanı temin edildi (Kobay Deney Hayvanları Laboratuarı Sanayi ve

Ticaret A.Ş. Ankara). Hayvanlar, İstanbul Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi’nde hazırlanan

80x60x40 cm ölçüsündeki kafeslerde, her kafeste tek hayvan olacak şekilde barındırıldı, pellet

yemi ve musluk suyu ile ad libitum beslendi (Şekil 18). Operasyon öncesi 1 hafta tavşanların

ortama alışmaları beklendi.

ġekil 18. Beyaz Yeni Zelanda tavşanı

B. OPERASYON

Operasyonlar İstanbul Üniversitesi Veterinerlik Fakültesi ameliyathanelerinde aseptik

şartlarda yapıldı. Anestezi için 5mg/kg ksilazin hidroklorür (Basilazin %2, Bavet, İstanbul) ve

40 mg/kg ketamin hidroklorürden (Ketasol %10, İnterhas, Ankara) oluşan kokteyl

53

intramüsküler olarak enjekte edildi. Profilaktik antibiyotik olarak ameliyat öncesi 30 mg/kg

sefazolin sodyum (Sefazol, Mustafa Nevzat İlaç Sanayii, İstanbul) intramüsküler olarak

verildi. Anestezinin ardından tavşanın sağ omuz çevresi traş edildi ve antiseptik solüsyon

uygulandı. 3 cm. uzunluğunda longitudinal anterolateral bir omuz insizyonu yapıldı. Cilt, cilt

altı ve fasya geçildi; deltoid kası retrakte edilerek supraspinatus tendonu ve yapışma yeri

ortaya kondu (Şekil 19,20). Supraspinatus tendonu yapışma yerinden keskin disseksiyonla

ayrıldı, yapışma yeri küretle debride edildi (Şekil 21). Tendon, No:2 Ethibond (Ethicon,

Somerville, New Jersey, ABD) kullanılarak modifiye Mason-Allen dikişi ile tutuldu (Şekil

22). Küretlenerek hazırlanmış olan büyük tüberküldeki yapışma yerine 1 adet 2.8 mm. metal

dikiş çapası (Arthrex, Naples, Florida) yerleştirildi (Şekil 23,24). Dikiş çapasından geçen no:

2 FiberWire (Arthrex, Naplesi Florida) dikiş tendondan geçirildi (Şekil 25). Ardından, dikişler

birbirine düğümlenerek tendon kemiğe fikse edildi (Şekil 26). Fasya, cilt altı ve cilt per

primam kapatıldı. Cilt dikişinin üzerine pansuman için tampon dikildi ve tavşana ameliyat

bölgesine zarar vermemesi için yakalık takıldı (Şekil 27). Ameliyat sonrası 2 gün

30mg/kg/gün sefazolin verildi. On gün boyunca hayvanlara günlük pansuman yapıldı.

ġekil 19. Deltoid kası ekarte edilerek supraspinatus tendonu ortaya kondu.

54

ġekil 20. Supraspinatus yapışma yeri

ġekil 21. Supraspinatus tendonu yapışma yerinden ayrıldı ve yapışma yeri küretlendi.

55

ġekil 22. Supraspinatus tendonu modifiye Mason-Allen dikiş ile tutuldu.

Şekil 23. Yapışma yerine 45º açı ile 1 adet dikiş çapası yerleştirildi.

56

ġekil 24. Dikiş çapasından geçen FiberWire dikiş materyali

ġekil 25. Dikişler tendondan geçirildi.

57

ġekil 26. Dikişler düğümlenerek tendon kemiğe fikse edildi.

ġekil 27. Katlar kapatıldıktan sonra pansuman amacıyla cilde tampon dikildi ve

tavşana yakalık giydirildi.

58

C. DENEY GRUPLARI

Hayvanlar kontrol grubu ve tedavi grubu olarak ikiye ayrıldı. Tedavi grubuna ameliyat

gününden başlamak üzere 10 gün boyunca intramüsküler olarak, 8mg/kg/gün tenoksikam

(Oksamen-L flakon, Mustafa Nevzat İlaç Sanayii, İstanbul) enjeksiyonu yapıldı. Kontrol

grubuna bunun yerine 10 gün boyunca aynı volümde (2cc) steril serum fizyolojik enjekte

edildi. Tedavi grubundan 2 tavşan belirlenemeyen nedenlerden kaybedildi. 3. hafta sonunda

tedavi grubundan 4, kontrol grubundan 5 hayvana ötanazi uygulandı. Ötanazi için hayvan

ketamin-ksilazin karışımı ile uyutulduktan sonra aşırı dozda (100 mg/kg) tiyopental sodyum

(Ekipental, Tüm-Ekip İlaç A.Ş., İstanbul) intrakardiak olarak uygulandı. Kalan 9 hayvana ise

6. haftanın sonunda ötanazi uygulandı.

D. ÖRNEKLERĠN HAZIRLANMASI

Ötanazi sonrası tavşanların ameliyatlı sağ omuzları ile birlikte ameliyatsız sol

omuzlarundan skapula, humerus ve rotator manşet bir bütün olarak çıkartıldı. Kontrol grubu

ve tedavi grubunda üçüncü haftada ötanazi uygulanan tavşanlardan birer adet, sekizinci hafta

ötanazi uygulanan tavşanlardan da birer adet (toplam 4 adet) tavşanın sağ omuzları histolojik

inceleme için ayrılırken, sol omuzları biyomekanik çalışma için ayrıldı. Diğer tavşanların sağ

ve sol omuzları biyomekanik çalışma yapılmak üzere ayrıldı (Tablo 2,3).

Tablo 2. Histolojik incelemede kullanılan örnek sayısı

Kontrol grubu Tedavi grubu Toplam

3. hafta Sağ omuz 1 1 2

Sol omuz - - -

6. hafta Sağ omuz 1 1 2

Sol omuz - - -

Toplam 2 2 4

59

Tablo 3. Biyomekanik çalışmada kullanılan örnek sayısı

Kontrol grubu Tedavi grubu Toplam

3. hafta Sağ omuz 4 3 7

Sol omuz 5 4 9

6. hafta Sağ omuz 4 3 7

Sol omuz 5 4 9

Toplam 18 14 32

Histolojik inceleme için ayrılan örnekler formol solüsyonu içeren kaplara konuldu.

Biyomekanik inceleme için ayrılan örnekler ise serum fizyolojik ile ıslatılmış tamponlara

sarılarak -21 derecede donduruldu. İncelemeler 8. haftanın sonunda yapıldı.

E. BĠYOMEKANĠK ÇALIġMA

Biyomekanik çalışma İstanbul Teknik Üniversitesi Makine Fakültesi Mukavemet ve

Biyomekanik Laboratuvarında gerçekleştirildi. Deney öncesi örneklerin oda havasında

çözünmesi beklendi. Daha sonra supraspinatus kası skapuladan sıyrıldı. Supraspinatus

tendonu ve humerus bir kemik-tendon birimi oluşturacak şekilde supraspinatus tendonu ve

kası çevre yumuşak dokulardan sıyrıldı (Şekil 28). Humerus proksimalden itibaren 6. cm’den

kesildi, diyafiz bölümüne birbirini çaprazlayan 2 adet Kirchner teli geçirildi. Daha sonra

humerus bu Kirschner tellerinin yardımıyla polyester macunuyla doldurulmuş 4 cm.

uzunluğunda ve 5 cm. çapındaki PVC (polivinil klorür) boru parçasına gömülerek tutturuldu

(Şekil 29). Supraspinatus kasının çekme makinesinin tutucusuna tutunabilmesi için çevresine

zımpara kağıdı dikildi. Hazırlanan örnek MTS 858 Mini Bionix II (Eden Prairie, Minnesota,

ABD) test cihazına yerleştirildi (Şekil 31,32). Düzenek, tendonu 135º açı ile çekecek şekilde

kuruldu.

60

ġekil 28. Biyomekanik test için hazırlanan kemik-tendon ünitesi

ġekil 29. Polyester macun ile tutturulmuş örnek

61

ġekil 30. MTS Mini Bionix II test cihazı

ġekil 31. Test düzeneği

62

Cihaza yerleştirilen örneklere 5N ön yüklemenin ardından 5-30 N arası 0,5 Hz frekans

ile siklik yükleme yapıldı (30 yükleme/dakika; 50 yükleme). Siklik yükleme sonrasında

örneklere 30mm/dk çekme işlemi uygulanarak hasara uğratıldı (Şekil 32).

(a) (b)

ġekil 32. (a), (b) Hasarlanma örnekleri

Tüm deney boyunca zaman, yük ve deplasman verileri 20 Hz frekansında dinamik veri

toplama sistemine (Esit Elektronik Ltd. Şti.) kaydedildi. Her bir örnek için yük/deplasman

grafikleri çizildi; bu grafikler üzerinden kırıkma kuvvetinin tepe değeri, hasar yükü (load to

failure) olarak kaydedildi (Şekil 33).

63

ġekil 33. Hasar yüklemesini gösteren örnek yük - deplasman grafiği

Deplasman/yük grafiği kullanılarak katılık (stiffness) hesaplandı. Siklik yükleme

sırasında 2. yükleme ile 50. yükleme arasındaki deplasman farkından uzama (elongasyon)

miktarı hesaplandı (Şekil 34,35).

ġekil 34. Siklik yükleme içi örnek yer değiştirme (mm) – zaman grafiği

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Axia

l D

ispla

cem

ent [m

m]

Time [sec]

Time - Axial Displacement

64

ġekil 35. Siklik yükleme içi örnek yük (mm) – zaman (sn) grafiği

F. HĠSTOLOJĠK ĠNCELEME

Histolojik inceleme için ayrılmış olan, tendon-kemik kompleksini içeren bloklar

%10’luk formol içerisinde 1 hafta süre ile fikse edildi. Fiksasyonu takiben dokular

dekalsifikasyon amacıyla %8’lik nitrik asit içerisinde 36 saat bekletildi. Arada kemik

kısımların yumuşayıp yumuşamadığı, parçalar asitten çıkartılarak elle kontrol edildi.

Dekalsifiye olan dokulardan dikiş çapası çıkartıldı. Ardından örnekler akan suda yaklaşık 1

saat yıkanarak Thermo-Shendon otomatik doku takip cihazına yerleştirildi. 12 saat süren

işlem sonucunda incelenecek parçalar uzunlamasına kesilerek parafine gömüldü. Parafine

gömülen parçalardan her örnek için 3 kesit olacak şekilde mikrotom ile 5 mikronluk kesitler

alınarak Hematoksilen-Eozin (H&E) ile boyandı. Kollajen ve kemik dokusunu daha net

görebilmek için Mason-Trikrom histokimyasak boyama yöntemi de kullanıldı. Kesitler ışık

mikroskopu ile tendon kemik ilişkisi, inflamasyon ve fibrosis varlığı, yabancı cisim

reaksiyonu varlığı açısından değerlendirildi.

0

5

10

15

20

25

30

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Axia

l F

orc

e [N

]

Time [sec]

Time - Axial Force

65

G. ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME

Deneyler sonucunda elde edilen veriler, MedCalc 10.1.6 (MedCalc Software bvba,

Mariakerke, Belçika) istatistik programı ile analiz edildi. Her gruptaki örnek sayısı parametrik

testler için yeterli olmadığı için nonparametrik yöntemler kullanıldı. İki bağımsız grubun

nonparametrik olarak karşılaştırılması için Mann-Whitney U testi kullanıldı. İstatistiksel

anlamlılık değeri p<0,05 olarak kabul edildi. Gruplar birleştirilerek değerlendirildiklerinde ise

Kolmogorov-Smirnov normallik testi sonucunda normal dağılım saptandığı için analiz için

bağımsız değişken t testi (parametrik test) kullanıldı.

Biyomekanik veriler ile şu analizler yapıldı:

1. Tedavi grubu ve kontrol grubunun biyomekanik verileri 3. hafta ve 6. hafta

sonunda karşılaştırıldı.

2. Tedavi grubu ve kontrol grubunun biyomekanik verileri 3. ve 6. hafta verileri

birleştirilerek tekrar değerlendirildi.

3. Tendon tamiri yapılan örneklerle karşı omuzdan alınan sağlam dokular

karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma hem 3. ve 6. haftada tedavi ve kontrol grupları ayrı ayrı, hem

de gruplar birleştirilerek yapıldı.

4. Sağlam omuzlardan elde edilen veriler birbirleri ile karşılaştırıldı.

Histolojik örnekler ise kalitatif olarak değerlendirildi; istatistiksel analiz yapılmadı.

66

V. BULGULAR

A. BĠYOMEKANĠK ÇALIġMA

Biyomekanik çekme deneyi sonrasında elde edilen veriler ile hasar yükü (N), katılık

(N/mm) ve uzama (mm) değerleri hesaplandı. Elde edilen değerler aşağıdaki tablolarda

gösterilmiştir (Tablo 4,5.6).

Tablo 4. Hasar yükü (N) (load to failure)

Tedavi grubu Kontrol grubu

medyan medyan p

Sağ omuz

(ameliyatlı)

3. hafta 1 97,696892

86,0334

63,360863

112,9180 0,7

2 86,033379 114,30602

3 65,054741 112,91798

4 ex* deney

hatası**

6. hafta 1 275,71063

210,2473

186,17747

191,9497 0,6286 2

210,24727 224,25209

3 94,13298 98,627235

4 ex 197,72195

Sol omuz

(ameliyatsız)

3. hafta 1 81,767601

72,8179

110,97028

75,6373 0,8857

2 116,6488 77,696465

3 47,112278 56,883568

4 63,868149 73,578117

5 ex deney hatası

6. hafta

1 96,669769

98,3431

125,70818

107,0767 0,2857

2 84,350594 112,41727

3 100,01652 100,32434

4 111,24384 84,482506

5 ex 107,07671

67

Tablo 5. Uzama (mm) (elongation)

Tedavi grubu Kontrol grubu

medyan medyan p

Sağ omuz

(ameliyatlı)

3. hafta 1 0,743047

1,4978

1,384344

1,3843 0,4

2 1,49775 1,009991

3 1,540043 1,413218

4 ex* deney

hatası**

6. hafta 1 0,309211

0,8227

0,640808

1,1255 0,6286 2

0,822707 1,363819

3 1,539486 1,626486

4 ex 0,887209

Sol omuz

(ameliyatsız)

3. hafta 1 0,902952

0,9810

0,627325

1,1149 0,6857

2 1,059095 1,135797

3 2,202208 3,182729

4 0,881931 1,094033

5 ex deney

hatası

6. hafta

1 0,445205

0,5973

1,030507

1,0069 0,2857

2 0,563442 1,00687

3 1,171471 0,570284

4 0,631083 2,178273

5 ex 0,884412

68

Tablo 6. Katılık (N/mm) (stiffness)

Tedavi grubu Kontrol grubu

medyan medyan p

Sağ omuz

(ameliyatlı)

3. hafta 1 36,31

23,2790

25,143

17,8590 0,2

2 23,279 17,859

3 21,389 14,046

4 ex* deney

hatası**

6. hafta 1 25,883

13,4430

16,323

18,9555 0,8571 2

13,443 21,588

3 9,1736 12,507

4 ex 23,525

Sol omuz

(ameliyatsız)

3. hafta 1 39,386

34,8630

50,256

37,5825 0,6857

2 24,101 36,263

3 35,879 22,029

4 33,847 38,902

5 ex deney

hatası

6. hafta

1 39,672

29,1315

22,794

32,8430 0,5556

2 28,545 32,843

3 12,113 34,47

4 29,718 30,028

5 ex 39,4

*ex: Tedavi grubundaki tavşanlardan iki tanesi belirlenemeyen nedenlerden

kaybedildi.

**deney hatası: İki örnek deney sırasındaki teknik kazalar nedeniyle zarar gördüğü

için değerlendirmeye alınmadı.

69

1. Hasar Yükü (Load to Failure)

Deneklerin tamir yapılan sağ omuzlarında, tenoksikam verilen tedavi grubu ve kontrol

grubu arasında hasar yükleri karşılaştırıldığında 3. hafta sonunda (p=0,7) ve 6. hafta sonunda

(p=0,6286) istatistiksel bir fark yoktu. Üçüncü ve 6. hafta örnekleri tek grup olarak birlikte

değerlendirildiğinde de, tedavi grubu ve kontrol grubunun hasar yükleri arasında anlamlı bir

fark yoktu (p=0,9159). Tamir sonrası tedavi grubunda 3. hafta ile 6. hafta hasar yükleri

arasında, zaman içinde artış trendi olmasına rağmen istatistiksel fark bulunamadı (p=0,2).

Kontrol grubunda da 3. ve 6. hafta hasar yükleri arasında fark bulunamadı (p=0,2286). Tedavi

grubu ve kontrol grubu birleştirilerek yapılan analizde ise tamir yapılan omuzlarda 6. hafta

sonunda hasar yükü (ortalama 183,83 N; SS: 66,18N), 3. haftadaki hasar yükünden (ortalama

89,89 N, SS: 22,46N) anlamlı olarak yüksekti (p=0,0071). Sağlam omuzlar da tamir yapılan

omuzlara katıldığında 6. haftada hasar yükü 3. haftaya göre daha fazlaydı (p=0,0034).

Tedavi grubundaki tavşanların tamir yapılan omuzları ile karşı taraf sağlam omuzları

karşılaştırıldığında da 3. hafta (p=0,4) ve 6. haftada (p=0,2286) fark bulunamadı. Öte yandan,

tenoksikam verilmeyen grupta da tamir yapılan omuzlarla sağlam omuzlar arasında 3. hafta

(0,2286) ya da 6. hafta sonrası (0,111) fark yoktu.

Tenoksikamın sağlam tendon-kemik bileşkesi yapısı üzerinde bir etkisi olup

olmadığının karşılaştırılması için tedavi grubundaki tavşanlar ile kontrol grubundaki

tavşanların sol omuzları birbiri ile karşılaştırıldı. Bu gruplarda da 3. hafta (p=0,8857) ve 6.

hafta (p=0,2857) sonunda fark bulunamadı.

Üçüncü ve 6. hafta sonuçları tek grupta toplanarak yapılan analiz sonucu, tedavi

grubunda tamir yapılan sağ omuzlarda hasar yükü sağlam omuzlara göre daha fazla olma

eğilimindeydi, ancak istatistiksel fark bulunamadı (p=0,1568). Kontrol grubunda ise tamir

yapılan omuzlarda hasar yükü sağlam omuzlara göre daha fazla bulundu; bu fark istatistiksel

olarak anlamlıydı (p=0,042). Tedavi ve kontrol grubundaki tavşanların 3. ve 6. hafta verileri

birleştirildiğinde de, tamir yapılan omuzlarda hasar yükü (ortalama 140,48 N) sağlam

omuzlara göre (ort. 91,22 N) daha fazlaydı (p=0,0099).

2. Uzama (Elongation)

Tamir yapılan omuzlarda tedavi ve kontrol grupları arasında, 3. hafta (p=0,4) ve 6.

haftada (p=0,6286) uzama miktarları arasında fark yoktu. Üçüncü hafta ile altıncı hafta

grupları birleştirildiğinde, tamir yapılan omuzlarda ortalama uzama miktarı tedavi grubunda

70

1,0754 mm (SS: 0,52 mm)., kontrol grubunda 1,18 mm (SS: 0,3498 mm) olarak hesaplandı

(p=0,6485). Sağlam omuzlarda da ortalama uzama miktarı tedavi grubunda 0,98 mm (SS:

0,55 mm), kontrol grubunda ise 1,30 mm (SS: 0,84 mm) olarak hesaplandı. Gruplar arasında

istatistiksel fark yoktu.

3. Katılık (Stiffness)

Tamir yapılan omuzlarda tedavi grubu ve kontrol grubu arasında, 3. hafta (p=0,2) ya

da 6. haftadaki (0,8571) katılık değerleri arasında istatistiksel fark yoktu. Üçüncü ve 6. hafta

örnekleri tek grup olarak birlikte değerlendirildiğinde de, tedavi grubu ve kontrol grubunun

katılık değerleri arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,4992). Tamir sonrası 3. hafta ile 6. hafta

katılık değerleri arasında da istatistiksel fark bulunamadı (tedavi grubunda p=0,2; kontrol

grubunda p=0,6286).

Tedavi grubundaki tavşanların tamir yapılan omuzları ile karşı taraf sağlam omuzları

karşılaştırıldığında 3. hafta (p=0,4) ve 6. haftada (p=0,2286) fark bulunamadı. Öte yandan,

kontrol grubunda tamir yapılan omuzlarla sağlam omuzlar arasında 3. haftada fark

bulunamadı (0,1143), ancak 6. hafta sonunda sağlam omuzlarda katılık (medyan 32,84

N/mm), tamir yapılan omuzlara göre (medyan 18,95 N/mm) anlamlı derecede daha yüksekti

(p=0,0317).

Tedavi grubundaki tavşanlar ile kontrol grubundaki tavşanların sol omuzları

karşılaştırıldığında, 3. hafta (p=0,6857) ve 6. hafta (p=0,5556) katılık değerleri arasında fark

bulunmadı.

Üçüncü ve 6. hafta sonuçları tek grupta toplanarak yapılan analiz sonucunda, tedavi

grubunda tamir yapılan omuzlar ile sağlam omuzlar karşılaştırıldığında fark saptanmadı

(p=0,1053). Kontrol grubunda ise sağlam omuzlardaki katılık (ort. 34,11 N/mm), tamir

yapılan omuzlarla (ort. 18,71 N/mm) karşılaştırıldığında anlamlı olarak fazlaydı (p=0,0009).

Tedavi ve kontrol grubundaki tavşanların 3. ve 6. hafta verileri birleştirildiğinde de, sağlam

omuzlarda katılık (ortalama 32,36 N/mm) tamir yapılan omuzlara göre (ort. 20,03 N/mm)

daha fazlaydı (p=0,0003).

71

B. HĠSTOLOJĠK ĠNCELEME

Histolojik olarak incelenen kesitlerin hiçbirinde fizyolojik entezis dokusu oluşumu

görülmedi. Tenoksikam verilen örneklerle kontrol grubu arasında belirgin farklılıklara

rastlanmadı. Kemik-tendon yapışma bölgesi 3. hafta sonunda henüz düzensiz bir haldeydi

(Şekil 36,37). Belirgin inflamatuar hücre infiltrasyonu saptanmadı, yalnızca 6. Haftanın

sonunda incelenen bir örnekte yabancı cisim reaksiyonu izlendi (Şekil 38). 6. hafta sonunda

ise kısmen düzenli bir yapışma yeri seçilmekteydi (Şekil 39-42).

.

ġekil 36. Üçüncü hafta sonunda kemik-tendon iyileşme bölgesi (H&E boyama, X16

büyütme)

72

ġekil 37. Üçüncü hafta sonunda kemik-tendon iyileşme bölgesi. Tendon-kemik

bileşkesinin düzensiz olduğu farkedilmekte. Belirgin inflamasyon bulgusu yok. (H&E

boyama, X32 büyütme)

ġekil 38. Altıncı haftada tendon kemik bileşkesinde dev hücreli yabancı cisim

reaksiyonu (Masson Trikrom boyama, X32 büyütme)

73

ġekil 39. Altıncı haftada kemik-tendon iyileşme sahası (Masson Trikrom boyama,

X16 büyütme)

ġekil 40. Altıncı haftada kemik-tendon bileşkesi iyileşme sahası (Masson Trikrom

boyama, X32 büyütme)

74

ġekil 41. Düzensiz kemik-tendon sınırı ve kemiğin tendona doğru oluşturduğu

interdijitasyon görülüyor. (Altıncı hafta, Masson Trikrom boyama, X32 büyütme).

ġekil 42. Kemik-tendon sınırında tendon-kemik arası bağlantı yapan kollajen lifleri

(Sharpey lifleri) seçiliyor. Fibröz kıkırdak geçiş zonu içeren fizyolojik entezis mevcut değil.

(Altıncı hafta, Masson Trikrom boyama, X32 büyütme)

75

VI. TARTIġMA

Son yılların en sık yapılan yumuşak doku ameliyatlarından olan rotator manşet

tamirinde, gelişen tekniklere rağmen kısa ve orta dönemde başarısızlık oranları yüksektir

(12,44,81). Bunun nedeni, kemik-tendon bileşkesinde fizyolojik entezis dokusunun rejenere

olamaması ve oluşan granülasyon dokusunun remodelasyonunun gecikmesi nedeniyle

iyileşmenin ideal düzeyde gerçekleşememesidir (42,46,63,72,76,83,90,107,109,113,

126,152,160). Rotator manşet tamirinin ana hedefi sağlam bir kemik-tendon iyileşmesi elde

etmektir. İyileşmenin kuvvetlendirilmesi için tamir sırasındaki fiksasyon gücünün

arttırılmasının yollarını aranmış ve çalışmalar fiksasyon yöntemi, dikişin şekli ve dikiş

materyallerine odaklanmıştır (20,32,47,62,69,82,93,111,133,168). Son yıllarda kemik-tendon

iyileşmesini etkileyen biyolojik faktörler de araştırılmaktadır. Kök hücre ve büyüme faktörleri

bu konuda en ilgi gören çalışma konuları arasındadır (22,59,71,115,125). Ayrıca rotator

manşet iyileşmesinin, kemik iyileşmesi ve inflamasyon ile ilişkili olduğu bulunmuş; bu

süreçleri etkileyen faktörlerin kemik-tendon iyileşme dokusunun kalitesini etkileyeceği ortaya

atılmıştır (1,40,59).

İnflamasyon, iyileşme süreci için kritik önem taşır. Rotator manşet kemiğe, erken

dönemde yoğun hücre aktivitesi, farklılaşma ve büyüme faktörü üretimi ile iyileşir. Örnek

vermek gerekirse, makrofajlar tarafından salgılanan TGF-β inflamasyonun önemli

aktörlerindendir; hücre proliferasyonu, ekstrasellüler matriks üretimi, hücre migrasyonu ve

skar dokusu oluşumunda görevlidir. Erişkin yara iyileşmesinde TGF-β1 izotipi görev alırken,

fetal gelişmede TGF-β3 izotipinin yer aldığı bulunmuştur. Fetal dönemde skar dokusu

oluşmadığı için TGF-β1 skar oluşumundan sorumlu tutulmuş; inhibisyonunun skar

oluşumunu önleyerek fizyolojik bir entezis dokusu oluşmasına yol açabileceği öngörülmüştür

(64). Bu hipoteze dayanarak kemik tüneli modelinde yapılan bir çalışmada, selektif makrofaj

inhibisyonu sonrası kollajen lif devamlılığı, remodelasyon, osteoid oluşumu ve

mineralizasyonda artış sağlandığı, biyomekanik özelliklerde de iyileşme olduğu bildirilmiştir

(64). Öte yandan, inflamasyonun baskılanmasının birçok dokuda iyileşmeyi baskıladığı

gösterilmiştir (1). Erken inflamatuar yanıt hücre migrasyonu, proliferasyonu ve farklılaşması

için en önemli basamaktır, ve tüm dokuların iyileşmesi için gereklidir. Erken dönemdeki bu

aktivitenin yoğunluğu, iyileşmeyi yönlendirip güçlendirmek için belirli faktörleri manipüle

76

etme imkanı verir; öte yandan iyileşme süreci erken dönemde çeşitli olumsuz koşullardan

kolayca etkilenebilir.

Rotator manşetin kemiğe yapışma sahasında (entezis) iyileşme süreci kırık iyileşmesi

ile benzerlik göstermektedir (160). Bu nedenle kırık iyileşmesini etkileyen faktörlerin entezis

iyileşmesini de etkileyeceği düşünülmektedir. Ortopedi pratiğinde sıklıkla kullanılan

nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, ağrıyı azaltmanın yanında kemik ve yumuşak doku

iyileşmesini olumsuz etkilemektedir. Ancak, kırık iyileşmesindeki olumsuz etkileri birçok

çalışma ile gösterilmiş olmasına rağmen (1,53,66,123,167) yumuşak doku iyileşmesi

üzerindeki etkileri hala tartışmalıdır (1,28,29,156). Bu ilaçların, benzer iyileşme süreçleri

nedeniyle kemik-tendon iyileşmesini de olumsuz etkiledikleri düşünülebilir, ancak özellikle

ameliyat sonrası erken dönemde ağrı kontrolü için sıklıkla kullanılmalarına rağmen,

nonsteroidal ajanların kemik-tendon bileşkesinin iyileşmesine olan etkileri yeterince

araştırılmamıştır.

Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar, kimyasal yapı ve antipiretik, analjezik,

antienflamatuar etkileri birbirine benzemeyen ancak aynı etki mekanizması ve benzer yan

etkileri olan bir ilaç grubudur (106). Temel etki mekanizmaları sikooksijenaz (COX) enzimi

üzerinden prostaglandin üretimini inhibe etmelerine dayanır. COX enziminin iki izotipi

tanımlanmıştır. COX-1 normal hücre ve dokuların çoğunda bulunur, ve normal fizyolojik

süreçler için gerekli olan prostaglandin üretiminden sorumludur. COX-2 ise normalde az

miktarda üretilir; sitokinler ve inflamatuar medyatörler tarafından uyarıldığında çeşitli

dokularda inflamasyon yanıtını düzenler. Nonselektif NSAİİ’ler hem COX-1 enzimini hem de

COX-2’yi inhibe ederler. Selektif olarak COX-2’yi inhibe eden ilaçlar da geliştirilmiştir

(1,106).

Nonsteroidal antienflamatuar ajanların rotator manşet entezisine etkisini incleyen

literatürde yalnızca bir yayın mevcuttur (25). İki farklı çalışma da patellar tendon yapışma

yeri (40) ve kemik tüneli modelleri (34) ile NSAİİ’nin kemik-tendon iyileşmesine etkisini

araştırmıştır. Bu çalışmalardan ikisi Sprague Dawley soyu sıçanlarda, birisi de Wistar soyu

sıçanlarda yapılmıştır. Ayrıca, unutmamak gerekir ki rotator manşetin özel yapısı ve yerleşimi

nedeniyle iyileşme gerçekleşirken tendona kendine özgü tensil kuvvetler etki eder; bu

nedenle rotator manşet iyileşmesinin biyolojik süreci kemik tüneldeki tendon iyileşme

modeline ya da patellar tendon modeline göre biraz daha karmaşıktır (59). Dolayısıyla bu

modeller rotator manşet iyileşmesini tam olarak temsil edemezler.

77

Cohen, sıçanda supraspinatus tamiri modelinde indometasin ve selekoksibin

iyileşmeye etkisini incelemiştir. Ameliyat sonrasında tavşanlara yemlerine karıştırılmış olarak

14 gün boyunca selekoksib ya da indometasin verilmiş; 2, 4 ve 8. haftalarda hayvanlar feda

edilerek iyileşme dokusu histolojik ve biyomekanik olarak incelenmiştir. Her iki ilacın da 2.,

4. ve 8. haftalarda hasar yükünü azalttığı; 4. ve 8. haftalarda histolojik incelemelerde

kontrollere göre fibröz kıkırdak miktarının daha az olduğu; kollajen organizasyonu ve

matürasyonunun olumsuz etkilendiği bulunmuştur. NSAİİ sonucu hasar yükünün azalmış

olmasına rağmen ilaçların katılık üzerinde bir etkisi olmadığı tespit edilmiştir. Bu çalışmada

NSAİİ yalnızca 14 gün boyunca verilmiş olmasına rağmen, kemik-tendon iyileşmesi

üzerindeki olumsuz etkinin 4 ve 8. haftada da devam ettiği gösterilmiştir. COX-2 inhibisyonu

inflamasyon kaskadında gerçekleşen erken olaylar engellendiğinde, iyileşme daha geç

dönemlerde bile bozulmaktadır (25). Çalışmanın sonunda, elde edilen bulguların daha büyük

bir hayvan modelinde tekrarlanması doğrulanması gerektiği belirtilmiştir.

Ferry ve ark., sıçanda patellar tendon yapışma yeri iyileşmesi modelinde 5 farklı

NSAİİ ve asetaminofenin kemik-tendon iyileşmesi üzerindeki etkisini incelemiştir.

Çalışmanın başında, bütün nonsteroid ajanların iyileşmeyi kötü etkileyeceği, asetaminofenin

ise etkilemeyeceği öngörülmüştür. Oysa naproksen, piroksikam, selekoksib ve valdekoksib

iyileşmeyi kötü etkilerken, ibuprofenin olumsuz etkisi gösterilememiştir. Bu durumun, türe

bağlı ilaç dağılımındaki bir farklılığa, doz yetersizliğine veya tip II hataya bağlı olabileceği

düşünülmüştür (40). İbuprofenin kemik iyileşmesini kötü etkilediği bilinmektedir.

Dimmen’in yaptığı çalışmada ise sıçan kemik tünel modelinde operasyon sonrası 7

gün boyunca günde 2 kez parekoksib ve indometasin intraperitoneal olaral verilmiş, 14. günde

hayvanlar feda edilerek biyomekanik testlerle iyileşmenin gücüne bakılmıştır. Verilen

ilaçların, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, kemik tünelden tendonun sıyrılması için daha

az kuvvetin yeterli olmasına yol açtığı ve katılığın azalttığı bulunmuştur (34).

Çalışmamızda bu üç çalışmadan farklı olarak, daha büyük bir hayvan modeli olan

tavşanı kullandık. Tavşan modeli, rotator manşet tamiri ile ilgili çalışmalarda da kullanılmış

olan, iyi tanımlanmış bir modeldir. Sıçanda omuz küçük boyutta olduğu için cerrahi işlemler

ve doku üzerinde yapılan çalışmalar daha güçtür. Supraspinatusun akromiyal arkın altından

geçen kısmının insandaki gibi tendon değil, kas yapısında olduğu gösterilmiştir. Ayrıca,

sıçanlarda cerrahi olarak yaratılan rotator manşet yırtığı sonrası insanlardaki gibi yağ

78

birikiminin olmadığı bulunmuştur. Bu nedenle daha büyük bir hayvan modeli olan tavşan

üzerinde çalışmalar artmıştır.

Tavşanda omuz anatomisi insandan biraz farklıdır. Supraspinatus kası olmasına

rağmen, rotator manşet yapısı farklıdır. Supraspinatus tendonu akromiyal arkın altından

geçmez. Ayrıca, büyüklük ve fonksiyon açısından da fark vardır. Tavşan da sıçan gibi 4

ayaklı bir hayvandır, ve omuz eklemi üst ekstemitesinde değil, yük taşıyan ‘torakal’

ekstremitesinde yer alır. Ancak supraspinatus yapışma bölgesi tavşanda da insanda da aynıdır,

ve dört zondan oluşur: tendon, nonmineralize fibröz kıkırdak, mineralize fibröz kıkırdak ve

kemik (152). Bu zonlarda görülen matriks heterojenitesi, yapışma bölgeleri arasında katılığın

tedrici olarak artmasını sağlar, stres birikimini en aza indirir ve tendon-kemik arası efektif yük

transferine izin verir (101). Rotator manşet kendine özgü yapısı ve fonksiyonu nedeniyle çok

çeşitli yüklenmelere maruz kalmaktadır. Nonmineralize kıkırdak bükülme ve kompresif strese

karşı koruyucudur; mineralize kıkırdak da makaslama kuvvetine karşı rotator manşeti korur.

Kemirgen ya da tavşan modelleri insanda sık görülen dejeneratif, yaşa bağlı rotator

manşet yırtığı modeline uygun değildir. Dejeneratif modeller için çok uygun olmasa da, akut

yaralanma ve tamirin biyolojik ve biyomekanik sonuçları daha tutarlı biçimde incelenebilir.

Öte yandan, insan supraspinatusu gibi kemiksel bir tünelden geçen tavşan subskapularisi de

deneysel bir model olarak tanımlanmıştır (57). Çalışmamızda dejeneratif değil akut rotator

manşet tamiri yaptığımız için tavşan anatomisindeki farklılıklar deneyimizi etkilememiştir.

Çalışmamızda tamir sırasında 1 adet 2,8 mm metal dikiş çapası, dikiş çapasına

geçirilen 2 numara FiberWire dikiş malzemesi, tendonu ayrıca tutmak için de 2 numara

Ethibond ile modifiye Mason-Allen dikişi kullanıldı. Dikiş tekniklerini karşılaştıran bir

çalışmada modifiye Mason-Allen dikişinin, 9 tekniğin içinde tendonu en güçlü tutan dikiş

olduğu, maksimum tensil gücünün 359 N’a kadar çıktığı bulunmuştur. Aynı çalışmada

Ethibond dikiş materyalinin de diğerleri ile karşılaştırıldığında en az elongasyon, en fazla

katılık ve en fazla tensil güce sahip olan dikiş materyallerinden birisi olduğu bulunmuştur

(50). Dikiş çapası ile tendon kemiğe sağlam bir şeklide tespit edilebilir. Biseps tenodezi

yöntemlerinin karşılaştırmasında, dikiş çapasının tenodez vidası ve dikiş askısı (kemik tünel)

yöntemleriyle benzer fiksasyon gücü sağladığı gösterilmiştir (79). Rotator manşet tamirinde

dikiş çapalarının sayısı arttıkça tamirin kalitesinin de artar. Özbaydar ve arkadaşları yaptıkları

bir tavşan çalışmasında, çift sıra tamir yapılan omuzlarda tek sıra tamire göre daha yüksek

hasar yükü saptanmıştır (111). Aynı sonuca ulaşmış olan birçok başka çalışma mevcuttur

79

(93,140). Bir başka çalışmada modifiye Mason-Allen/horizontal matris dikişi ile yapılmış çift

sıra tamir ile en yüksek kontakt basıncı elde edilmiştir (3). Aynı çalışmada tek sıra dikişler

karşılaştırıldığında da en güçlüsünün Mason-Allen dikişi ile birlikte olan teknik olduğu

bulunmuştur. Çalışmamızda da modifiye Mason-Allen tekniği ile dikiş çapası kombine edildi,

ancak tavşan humerusunun ve kullanılan dikiş çapasının boyutu nedeniyle yalnızca 1 adet

dikiş çapası kullanıldı.

Dikiş çapası büyük trokantere 45º açı ile yerleştirildi. Burkhart’ın yaptığı çalışmalarda

dikiş çapası bu açıyla (Deadman angle) yerleştirildiğinde dikiş çapasının sıyrılmaya olan

direncinin arttığı saptanmıştır (18).

Operasyon sonrası hayvanlar tedavi grubu ve kontrol grubu olarak iki gruba ayrıldı.

Tedavi grubuna operasyon gününden başlayarak 10 gün boyunca intramüsküler olarak

tenoksikam verildi. İyileşme sürecinde osteoblast-osteoklast üretimi, Tip I ve tip III kollajen

üretimi, hücre proliferasyonu, TGF-β-1 üretimi gibi aktiviteler 10. günde zirve yapar., bu

nedenle onuncu günün kemik-tendon iyileşme sürecinin yönlendirilmesi için kritik bir zaman

olduğu düşünülmektedir (46). Cohen’in çalışmasında COX-2 inhibisyonu ile inflamasyon

sürecinde gerçekleşen erken olaylar engellendiğinde, iyileşmenin daha geç dönemlerde bile

baskılandığı gösterilmiştir (25). İnflamasyonu baskılayacak bir ilacın ne kadar uzun süreyle

verildiğinden çok, erken dönemde verilip verilmediği önemlidir (156). Bu nedenlerle

çalışmamızda tenoksikamın uygulanma süresi 10 gün olarak sınırlandı.

Hayvan deneylerinde bir ilacın etkisi araştırılırken, ilaç enjeksiyonla, gavaj (bir tüp ile

mideye verme) yardımıyla, dokuya yerleştirilen bir osmotik pompa kullanılarak ya da ilaçlar

hayvanın yemine karıştırılarak verilebilir. Enjeksiyon ya da gavaj sırasında hayvanın yapacağı

çırpınma gibi bir hareket nedeniyle çalışılan doku zarar görebilir, ayrıca ilaç verilirken

hayvanın yaşadığı stres ve bununla bağlantılı olan sempatik yanıt iyileşmeyi etkileyebilir. Öte

yandan, ilaçlar yeme karıştırıldığında da hayvanın aldığı ilaç miktarı standardize

edilemeyebilir. Çalışmamızda tenoksikam tavşanlara intramüsküler enjeksiyon olarak

uygulandı.

Tenoksikam, enolitik asit sınıfından oksikamın bir türevidir olan nonsteroidal

antienflamatuar bir ilaçtır. Plazmada yaklaşık %99’u proteine bağlıdır; verildikten yaklaşık 20

saat sonra maksimum konsantrasyona ulaşır (52).

80

NSAİİ’lerin etki mekanizması temel olarak aynı gibi gözükse de, dokudaki etkileri

ilacın pH değerine, farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerine bağlıdır. Bunların yanı

sıra ilacın dozu, veriliş süresi ve başlangıç zamanı da önemlidir. Bu nedenle farklı ilaçlar aynı

süreci farklı şekilde etkileyebileceği gibi, aynı ilaç da değişik çalışmalarda çelişkili sonuçlar

verebilmektedir. Tenoksikam, ortopedi pratiğinde en sık kullanılan antienflamatuar ajanlardan

olmasına rağmen, İngilizce ve Türkçe literatürde tenoksikamın doku iyileşmesinde etkisini

inceleyen yalnızca 3 çalışma mevcuttur. Göksan ve arkadaşlarının sıçan kemik tamiri

modelinde yaptığı çalışmada, sıçanlara 21 gün boyunca 8mg/kg/gün dozunda tenoksikam

verilmiş; 21. günde feda edilen hayvanlarda yapılan biyomekanik testler sonucunda

tenoksikamın torsiyonel gücü, yani kemik iyileşmesini istatistiksel olarak anlamlı derecede

etkilemediği bulunmuştur (56). Giordano ve arkadaşlarının çalışmasında da sıçan kemik

iyileşmesi modelinde çalışılmış ancak farklı sonuçlara ulaşılmıştır. Bu çalışmada sıçanlar

kontrol grubu dışında üç gruba ayrılmış, her gruba aynı dozda (10 mg/kg/gün) tenoksikam

verilmiş ancak ilaç bir grupta kırık oluşturma işleminden 7 gün önce, bir grupta işlemle aynı

gün, bir grupta da işlemden 2 gün sonra verilmeye başlanmış; sıçanlar işlemden 3 gün, 1

hafta, 2 hafta ya da 4 hafta sonra feda edilene kadar ilaca devam edilmiştir. Histolojik olarak

kallus oluşumunun incelendiği bu çalışmada tedavi grupları arasında anlamlı fark

görülmemekle birlikte, üç grupta da kallus oluşumunda gecikme gözlenmiştir (52). Bu

konudaki üçüncü çalışma ise Şen ve arkadaşları tarafından yapılmış; diklofenak ile birlikte

tenoksikamın distraksiyon osteogenezi üzerindeki etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada tavşan

modelinde tibia osteotomisi yapılarak sirküler eksternal fiksatör uygulanmış, operasyondan 7

gün sonra distraksiyona başlanmış ve 10 günlük distraksiyon süresince tenoksikam

8mg/kg/gün ya da 0,5 mg/kg diklofenak sodyum verilmiştir. 10. günün sonunda distraksiyon

ve ilaç tedavisi sonlandırılmış; hayvanlar 3. hafta ve 8. haftada feda edilerek biyomekanik,

histolojik ve radyolojik olarak kallus oluşumu izlenmiştir. Deney sonucunda diklofenak ve

tenoksikamın rejenerasyon dokusunun kalitesini olumsuz etkilediği ve bu etkinin kemik

iyileşmesinin bütün aşamalarında sürdüğü bildirilmiştir. İki ilacın etkileri arasında ise fark

bulunmamıştır (135).

Çalışmamızda tamir yapılan tedavi ve kontrol gruplarına ait omuzların yanında, karşı

taraf sağlam omuzları da biyomekanik çalışmaya dahil edildi. Bu sayede tedavi sonrası

iyileşme dokusunun mekanik gücünün sağlam tendon ile karşılaştırılması amaçlandı. Yapılan

biyomekanik deneyler sonucunda hasar yükü, uzama miktarı ve katılık hesaplandı. Tedavi

grubu ve kontrol grubuna ait omuzlarda 3. ve 6. hafta arasında hasar yükünde artma

81

saptanmadı. Yapılan benzer çalışmalarda zaman içinde iyileşme gerçekleştikçe hasar yükünde

de artış saptanmış olduğu için, çalışmamızdaki bu fark örnek sayısı azlığına bağlı tip II hataya

bağlandı. Kontrol ve tedavi grupları birleştirilerek tekrar analiz yapıldığında 6. haftada 3.

haftaya göre hasar yükünde artış olduğu saptandı.

Tedavi grupları ile kontrol grupları karşılaştırıldığında, tenoksikam sonrası hasar

yüklerinde anlamlı fark saptanmadı. Sağlam omuzlar birbirleriyle karşılaştırıldığında da

tenoksikamın rotator manşet yapısında biyomekanik özellikleri etkileyecek bir farka yol

açmadığı saptandı. Ferry’nin çalışmasında da karşılaştırılan 5 farklı nonsteroidal ajanın

sağlam kemik-tendon bileşkelerinin mekanik özelliklerini değiştirmediği bildirilmiştir (40).

Tamir yapılan omuzlarla sağlam omuzlar karşılaştırıldığında, tamir yapılmış olan, iyileşmekte

olan omuzlarda hasar yükünün anlamlı derecede daha yüksek olduğu bulundu. Bu

beklenmeyen bir sonuçtu, çünkü yapılan diğer çalışmalarda tendon yapışma yerinden ayrılıp

tekrar dikildikten sonra aynı güce kavuşamadığı, biyomekanik olarak, tamir edilmiş olan

kemik-tendon bileşkesinin sağlam bileşkeden daha zayıf olduğu gösterilmiştir (79,111). Bu

fark cerrahi tekniğindeki değişikliğe ve kullanılan malzemelerin (Ethibond, FiberWire),

sağlam tendondan daha fazla fiksasyon gücü sağlamış olmasına bağlanabilir. Ayrıca, örnekler

biyomekanik çalışmaya alınmadan önce dondurulup çözündükleri için sağlam tendonların da

yapısı zayıflamış olabilir.

Siklik yükleme sonucu elde edilen uzama miktarında değişik gruplar arasında fark

saptanmadı. Özbaydar’ın, tavşan omuzlarında fiksasyon yöntemlerini karşılaştırdığı

çalışmasında da, siklik yükleme sonucu aksiyel deplasmanda gruplar arasında istatistiksel fark

bulunmadığı bildirilmiştir (111).

Katılık değerleri karşılaştırıldığında da, sağlam omuzlarda katılık değeri tamir edilmiş

omuzlara göre daha yüksekti. Tenoksikam sonrası tedavi ve kontrol grupları arasında ise

anlamlı bir fark saptanmadı. Ferry ve Cohen’in çalışmalarında da NSAİİ verilen hayvanlar

kontrol grubu ile karşılaştırıldığında katılık değerinde bir fark sağtanmadığı bildirilmiştir

(25,40). Dimmen’in çalışmasında ise parekoksib ve indometasin verilen hayvanlarda kemik

tünelinden sıyrılma kuvveti ile birlikte katılık değeri de azalmıştır (34).

Histolojik incelemeler sonucunda da zaman içinde iyileşme dokusu olgunlaşsa da, 6.

hafta sonunda düzenli ve fibröz kıkırdak geçiş zonları içeren fizyolojik bir entezis dokusu

saptanmadı. Bu bulgu literatürdeki benzer çalışmalarla da uyumludur. Tenoksikamın ise

iyileşme dokusunda belirgin bir etkisi olduğunu gösteren bir histolojik bulguya rastlanmadı.

82

Çalışmamızın en büyük zayıflığı örnek sayısının fazla olmamasıydı. Bu sorun tip II

hataya yol açarak aslında mevcut olan farkların görülmemesine yol açabilir. Çalışmada

kullanılan hayvanların ve malzemelerin özellikleri nedeniyle örnek sayısı arttırılamadı.

Bu çalışmanın ikinci kısıtlılığı ise hayvan deneyi olmasıdır. Değişik hayvan türlerinin

metabolizma hızları farklı olduğu için iyileşme süreleri birbirini tutmayabilir. Bu yüzden

hayvan deneyi sonuçlarını insana uyarlarken dikkatli olmak gerekir. İyileşme süreleri gibi

iyileşme sürecinde de tavşan ve insan arasında fark olması muhtemeldir. Bunların dışında

kullanılan ilacın tavşan ve insandaki farklı farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri de

sonuçları etkileyebilir.

Çalışmamızda tenoksikamın rotator manşet iyileşmesini baskılayıcı bir etkisi

saptanmamıştır. Daha önce rotator manşet iyileşmesinde NSAİİ etkisini inceleyen tek

çalışmada yalnızca nonselektif bir COX inhibitörü olan indometasin ve selektif COX-2

inhibitörü olan selekoksib incelenmiştir. Patellar tendonun patellaya yapışma yerindeki

iyileşme dokusun üzerinde, tenoksikam gibi bir oksikam türevi olan piroksikamın etkisi

çalışılmış; piroksikamın kollajen içeriğini azalttığı, hasar yükünü azalttığı ama katılığı

değiştirmediği bulunmuştur. Tenoksikamın kemik iyileşmesini de olumsuz etkilediği

gösterilmiştir (52,135). Çalışmamızda örnek sayısının fazla olmadığı göz önüne alındığında,

bu konuda yapılacak yeni çalışmalarla nonsteroidal antienflamatuar ajanların rotator manşet

tamirine etkilerinin daha iyi aydınlatılması önerilebilir.

83

VII. SONUÇ

Rotator manşet yırtıkları sonrası tamir teknikleri son yıllarda oldukça gelişse de, kısa

ve orta dönemde oldukça yüksek başarısızlık oranları bildirilmektedir. Tamir sonrası tekrar

yırtılmış bir rotator manşetin tedavisi de yüz güldürücü değildir. Rotator manşet tamiri

başarısızlığında zayıf halka kemik-tendon bileşkesidir. Bu bölgenin iyileşmesini olumlu ya da

olumsuz etkileyen faktörlerin tanımlanması çok önemlidir.

Nonsteroidal antienflamatuar ajanların, kemik ve yumuşak dokuda olduğu gibi rotator

manşet kemik-tendon bileşkesinde de erken dönemde verildiğinde iyileşmeyi olumsuz

etkiledikleri öne sürülmektedir. Oysa nonsteroidal antienflamatuar ajanlar rotator manşet

tamiri sonrası erken dönemde ağrı kesici ve antienflamatuar olarak sıklıkla kullanılmakta,

hastanın narkotik analjezik ihtiyacını azaltmaktadır.

Nonsteroid ajanların rotator manşet iyileşmesindeki etkilerinin anlaşılması, iyileşme

sürecini de aydınlatacak ve daha başarılı tamirler yapılabilmesi için yolu açacaktır. Bunun

yanı sıra rotator manşet tamiri gibi hastanın fonksiyonlarına erken dönemde kavuşmasının ve

fizyoterapinin çok önemli olduğu bir tedavide nosteroidal antienflamatuar ajanların ağrı

protokolündeki yerinin belirlenmesi önemlidir.

Bu çalışmada bir nonselektif nonsteroidal antienflamatuar olan tenoksikamın rotator

manşet iyileşmesi üzerine etkileri incelendi. Yapılan biyomekanik ve histolojik incelemelerde

tenoksikamın rotator manşet iyileşmesi üzerinde olumsuz bir etkisi saptanmadı. Ancak,

tenoksikamı rotator manşet tamiri sonrası güvenle kullanmadan önce bu çalışmanın kısıtlı

sayıda denekle yapılan bir hayvan çalışması olduğu hatırlanmalı, ve gelecekte yapılacak daha

kapsamlı ve klinik çalışmalar beklenmelidir.

84

VII. KAYNAKLAR

1. Abdul-Hadi O, Parvizi J, Austin MS, Viscusi ER, Einhorn TA. Nonsteroidal anti-

inflammatory drugs in orthopaedics. Instr Course Lect 2010; 59: 607-617.

2. Barone R, Pavaux C, Blin PC. Atlas D’anatomie Du Lapin, Masson. Paris, France,

1973; pp 16-55.

3. Baums MH, Spahn G, Steckel H, Fischer A, Schultz W, Klinger HM. Comparative

evaluation of the tendon-bone interface contact pressure in different single- versus

double-row suture anchor repair techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc

2009; 17: 1466-1472.

4. Bedi A, Fox AJ, Harris PE, Deng XH, Ying L, Warren RF, Rodeo SA. Diabetes

mellitus impairs tendon-bone healing after rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg

2010; 19: 978-988.

5. Bedi A, Fox AJ, Kovacevic D, Deng XH, Warren RF, Rodeo SA. Doxycycline-

mediated inhibition of matrix metalloproteinases improves healing after rotator cuff

repair. Am J Sports Med 2010; 38: 308-317.

6. Bedi A, Kovacevic D, Hettrich C, Gulotta LV, Ehteshami JR, Warren RF, Rodeo SA.

The effect of matrix metalloproteinase inhibition on tendon-to-bone healing in a rotator

cuff repair model. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19: 384-391.

7. Benjamin M, Evans EJ, Copp L. The histology of tendon attachments to bone in man. J

Anat 1986; 149: 89-100.

8. Benjamin M, Kumai T, Milz S, Boszczyk BM, Boszczyk AA, Ralphs JR. The skeletal

attachment of tendons--tendon "entheses". Comp Biochem Physiol A Mol Integr

Physiol. 2002; 133: 931-945.

9. Benjamin M, McGonagle D. Entheses: tendon and ligament attachment sites. Scand J

Med Sci Sports 2009; 19: 520-527.

10. Bergenstock M, Min W, Simon AM, Sabatino C, O'Connor JP. A comparison between

the effects of acetaminophen and celecoxib on bone fracture healing in rats. J Orthop

Trauma 2005; 19: 717-723.

11. Bigliani LU, D'Alessandro DF, Duralde XA, McIlveen SJ. Anterior acromioplasty for

subacromial impingement in patients younger than 40 years of age. Clin Orthop Relat

Res 1989; 246: 111-116.

85

12. Bishop J, Klepps S, Lo IK, Bird J, Gladstone JN, Flatow EL. Cuff integrity after

arthroscopic versus open rotator cuff repair: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg

2006; 15: 290-299.

13. Boehm TD, Matzer M, Brazda D, Gohlke FE. Os acromiale associated with tear of the

rotator cuff treated operatively. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 545-549.

14. Boehm TD, Rolf O, Martetschlaeger F, Kenn W, Gohlke F. Rotator cuff tears associated

with os acromiale. Acta Orthop 2005; 76: 241-244.

15. Boursinos LA, Karachalios T, Poultsides L, Malizos KN. Do steroids, conventional

non-steroidal anti-inflammatory drugs and selective Cox-2 inhibitors adversely affect

fracture healing? J Musculoskelet Neuronal Interact 2009; 9: 44-52.

16. Brewer BJ. Aging of the rotator cuff. Am J Sports Med 1979; 7: 102-110.

17. Buess E, Steuber KU, Waibl B. Open versus arthroscopic rotator cuff repair: a

comparative view of 96 cases. Arthroscopy 2005; 21: 597-604.

18. Burkhart SS. A stepwise approach to arthroscopic rotator cuff repair based on

biomechanical principles. Arthroscopy 2000; 16: 82-90.

19. Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an anatomic

description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy 1993; 9: 611-616.

20. Burks RT, Crim J, Brown N, Fink B, Greis PE. A prospective randomized clinical trial

comparing arthroscopic single- and double-row rotator cuff repair: magnetic resonance

imaging and early clinical evaluation. Am J Sports Med 2009; 37: 674-82.

21. Chang CH, Chen CH, Su CY, Liu HT, Yu CM. Rotator cuff repair with periosteum for

enhancing tendon-bone healing: a biomechanical and histological study in rabbits. Knee

Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17: 1447-1453.

22. Chen CH. Strategies to enhance tendon graft--bone healing in anterior cruciate ligament

reconstruction. Chang Gung Med J 2009; 32: 483-493.

23. Chong AK, Ang AD, Goh JC, Hui JH, Lim AY, Lee EH, Lim BH. Bone marrow-

derived mesenchymal stem cells influence early tendon-healing in a rabbit achilles

tendon model. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 74-81.

24. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross

and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992, 74: 713-725.

25. Cohen DB, Kawamura S, Ehteshami JR, Rodeo SA. Indomethacin and celecoxib impair

rotator cuff tendon-to-bone healing. Am J Sports Med 2006; 34: 362-369.

26. Cooper RR, Misol S. Tendon and ligament insertion, a light and electron microscopic

study. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: 1-20.

86

27. Curtis AS, Burbank KM, Tierney JJ, Scheller AD, Curran AR. The insertional footprint

of the rotator cuff: an anatomic study. Arthroscopy 2006; 22: 609.e1.

28. Dahners LE, Gilbert JA, Lester GE, Taft TN, Payne LZ. The effect of a nonsteroidal

antiinflammatory drug on the healing of ligaments. Am J Sports Med 1988; 16: 641-

646.

29. Dahners LE, Mullis BH. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bone

formation and soft-tissue healing J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 139-143.

30. Davidson J, Burkhart SS. The geometric classification of rotator cuff tears: a system

linking tear pattern to treatment and prognosis. Arthroscopy 2010; 26: 417-24.

31. DeFranco MJ, Cole BJ. Current perspectives on rotator cuff anatomy. Arthroscopy

2009; 25(3):305-20.

32. Demirhan M, Atalar AC, Kilicoglu O. Primary fixation strength of rotator cuff repair

techniques: a comparative study. Arthroscopy 2003; 19: 572-6.

33. DeOrio JK, Cofield RH. Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial

rotator-cuff repair. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 563-567.

34. Dimmen S, Nordsletten L, Engebretsen L, Steen H, Madsen JE. The effect of parecoxib

and indometacin on tendon-to-bone healing in a bone tunnel: an experimental study in

rats. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 259-63.

35. Dines DM, Moynihan DP, Dines JS, McCann P. Irreparable rotator cuff tears: what to

do and when to do it; the surgeon's dilemma. Instr Course Lect 2007; 56: 13-22.

36. Dugas JR, Campbell DA, Warren RF, Robie BH, Millett PJ. Anatomy and dimensions

of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 498-503.

37. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop Relat

Res 1990; 254: 64-74.

38. Fealy S, April EW, Khazzam M, Armengol-Barallat J, Bigliani LU. The coracoacromial

ligament: morphology and study of acromial enthesopathy. J Shoulder Elbow Surg

2005; 14: 542-548.

39. Fealy S, Rodeo SA, MacGillivray JD, Nixon AJ, Adler RS, Warren RF. Biomechanical

evaluation of the relation between number of suture anchors and strength of the bone-

tendon interface in a goat rotator cuff model. Arthroscopy 2006; 22: 595-602.

40. Ferry ST, Dahners LE, Afshari HM, Weinhold PS. The effects of common anti-

inflammatory drugs on the healing rat patellar tendon. Am J Sports Med 2007; 35:

1326-1333.

87

41. Forslund C, Aspenberg P. Improved healing of transected rabbit Achilles tendon after a

single injection of cartilage-derived morphogenetic protein-2. Am J Sports Med 2003;

31: 555-559.

42. Fujioka H, Thakur R, Wang GJ, Mizuno K, Balian G, Hurwitz SR. Comparison of

surgically attached and non-attached repair of the rat Achilles tendon-bone interface.

Cellular organization and type X collagen expression. Connect Tissue Res 1998; 37:

205-218.

43. Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A. Pathology and pathogenesis of the

intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en bloc histologic sections. Clin

Orthop Relat Res 1994; 304: 60-67.

44. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, Middleton WD, Yamaguchi K. The outcome and

repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff

tears. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: 219-224.

45. Galatz LM, Rothermich SY, Zaegel M, Silva MJ, Havlioglu N, Thomopoulos S.

Delayed repair of tendon to bone injuries leads to decreased biomechanical properties

and bone loss. J Orthop Res 2005; 23: 1441-1447.

46. Galatz LM, Sandell LJ, Rothermich SY, Das R, Mastny A, Havlioglu N, Silva MJ,

Thomopoulos S. Characteristics of the rat supraspinatus tendon during tendon-to-bone

healing after acute injury. J Orthop Res 2006; 24: 541-550.

47. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J

Bone Joint Surg Am 2000; 82: 505-515.

48. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis tendon. J Bone

Joint Surg Am 1996 Jul; 78: 1015-1023.

49. Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis muscle.

Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 389-394.

50. Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. l strength of repairs of the rotator

cuff. J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 371-380.

51. Gill TJ, McIrvin E, Kocher MS, Homa K, Mair SD, Hawkins RJ. The relative

importance of acromial morphology and age with respect to rotator cuff pathology. J

Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 327-330.

52. Giordano V, Giordano M, Knackfuss IG, Apfel MI, Gomes RD. Effect of tenoxicam on

fracture healing in rat tibiae. Injury 2003; 34: 85-94.

88

53. Goodman S, Ma T, Trindade M, Ikenoue T, Matsuura I, Wong N, Fox N, Genovese M,

Regula D, Smith RL. COX-2 selective NSAID decreases bone ingrowth in vivo. J

Orthop Res 2002; 20: 1164-1169.

54. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fatty muscle degeneration

in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res

1994; 304: 78-83.

55. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, Leguilloux P, Van Driessche S. Influence of cuff

muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of

full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12: 550-554.

56. Göksan SB,Atalar AC, Eralp L. Tenoksikamın kemik iyileşmesi üzerine etkisi:

sıçanlarda biyomekanik çalışma. Acta Orthop Traum Turc 1997; 31: 37-40.

57. Grumet RC, Hadley S, Diltz MV, Lee TQ, Gupta R. Development of a new model for

rotator cuff pathology: the rabbit subscapularis muscle. Acta Orthop 2009; 80: 97-103.

58. Gulotta LV, Kovacevic D, Ehteshami JR, Dagher E, Packer JD, Rodeo SA. Application

of bone marrow-derived mesenchymal stem cells in a rotator cuff repair model. Am J

Sports Med 2009; 37: 2126-2133.

59. Gulotta LV, Kovacevic D, Montgomery S, Ehteshami JR, Packer JD, Rodeo SA. Stem

cells genetically modified with the developmental gene MT1-MMP improve

regeneration of the supraspinatus tendon-to-bone insertion site. Am J Sports Med 2010;

38: 1429-1437.

60. Gulotta LV, Kovacevic D, Ying L, Ehteshami JR, Montgomery S, Rodeo SA.

Augmentation of tendon-to-bone healing with a magnesium-based bone adhesive. Am J

Sports Med 2008; 36: 1290-1297.

61. Høgevold HE, Grøgaard B, Reikerås O. Effects of short-term treatment with

corticosteroids and indomethacin on bone healing. A mechanical study of osteotomies

in rats. Acta Orthop Scand 1992; 63: 607-611.

62. Hansen ML, Otis JC, Johnson JS, Cordasco FA, Craig EV, Warren RF. Biomechanics

of massive rotator cuff tears: implications for treatment. J Bone Joint Surg Am 2008;

90: 316-325.

63. Hayashi K, Kumai T, Higashiyama I, Shinohara Y, Matsuda T, Takakura Y. Repair

process after fibrocartilaginous enthesis drilling: histological study in a rabbit model. J

Orthop Sci 2009; 14: 76-84.

89

64. Hays PL, Kawamura S, Deng XH, Dagher E, Mithoefer K, Ying L, Rodeo SA. The role

of macrophages in early healing of a tendon graft in a bone tunnel. J Bone Joint Surg

Am 2008; 90: 565-579.

65. Hirano M, Ide J, Takagi K. Acromial shapes and extension of rotator cuff tears:

magnetic resonance imaging evaluation. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 576-578.

66. Ho ML, Chang JK, Wang GJ. Effects of ketorolac on bone repair: A radiographic study

in modeled demineralized bone matrix grafted rabbits. Pharmacology 1998; 57: 148-

159.

67. Hou Y, Mao Z, Wei X, Lin L, Chen L, Wang H, Fu X, Zhang J, Yu C. Effects of

transforming growth factor-beta1 and vascular endothelial growth factor 165 gene

transfer on Achilles tendon healing. Marix Biol 2009; 28: 324-335.

68. Hou Y, Mao Z, Wei X, Lin L, Chen L, Wang H, Fu X, Zhang J, Yu C. The roles of

TGF-beta1 gene transfer on collagen formation during Achilles tendon healing.

Biochem Biophys Res Commun 2009; 383: 235-239.

69. Hughes PJ, Evans RO, Miller B, Goldberg J, Sonnabend DH, Walsh WR. Boundary

conditions at the tendon-bone interface. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005; 13:

55-59.

70. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, Kressel HY, Dalinka MK, Spindler KP Magnetic

resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone

Joint Surg Am 1991; 73: 17-29.

71. Ju YJ, Muneta T, Yoshimura H, Koga H, Sekiya I. Synovial mesenchymal stem cells

accelerate early remodeling of tendon-bone healing. Cell Tissue Res 2008; 332: 469-

478.

72. Kanazawa T, Soejima T, Murakami H, Inoue T, Katouda M, Nagata K. An

immunohistological study of the integration at the bone-tendon interface after

reconstruction of the anterior cruciate ligament in rabbits. J Bone Joint Surg Br 2006;

88: 682-687.

73. Karachalios T, Boursinos L, Poultsides L, Khaldi L, Malizos KN. The effects of the

short-term administration of low therapeutic doses of anti-COX-2 agents on the healing

of fractures. An experimental study in rabbits. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 1253-

1260.

74. Karaoglu S, Celik C, Korkusuz P. The effects of bone marrow or periosteum on tendon-

to-bone tunnel healing in a rabbit model. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;

17: 170-178.

90

75. Kartus J, Kartus C, Rostgård-Christensen L, Sernert N, Read J, Perko M. Long-term

clinical and ultrasound evaluation after arthroscopic acromioplasty in patients with

partial rotator cuff tears. Arthroscopy 2006; 22: 44-49.

76. Kawamura S, Ying L, Kim HJ, Dynybil C, Rodeo SA. Macrophages accumulate in the

early phase of tendon-bone healing. J Orthop Res 2005; 23: 1425-1432.

77. Keller J, Bayer-Kristensen I, Bak B, Bünger C, Kjaersgaard-Andersen P, Lucht U,

Melsen F. Indomethacin and bone remodeling. Effect on cortical bone after osteotomy

in rabbits. Acta Orthop Scand 1989; 60: 119-121.

78. Kesmezacar H, Akgun I, Ogut T, Gokay S, Uzun I. The coracoacromial ligament: the

morphology and relation to rotator cuff pathology. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:

182-1888.

79. Kilicoglu O, Koyuncu O, Demirhan M, Esenyel CZ, Atalar AC, Ozsoy S, Bozdag E,

Sunbuloglu E, Bilgic B. Time-dependent changes in failure loads of 3 biceps tenodesis

techniques: in vivo study in a sheep model. Am J Sports Med 2005; 33: 1536-44.

80. Kim HJ, Kang SW, Lim HC, Han SB, Lee JS, Prasad L, Kim YJ, Kim BS, Park JH. The

role of transforming growth factor-beta and bone morphogenetic protein with fibrin glue

in healing of bone-tendon junction injury. Connect Tissue Res 2007; 48: 309-315.

81. Klepps S, Bishop J, Lin J, Cahlon O, Strauss A, Hayes P, Flatow EL. Prospective

evaluation of the effect of rotator cuff integrity on the outcome of open rotator cuff

repairs. Am J Sports Med 2004; 32: 1716-1722.

82. Ko SH, Friedman D, Seo DK, Jun HM, Warner JJ. prospective therapeutic comparison

of simple suture repairs to massive cuff stitch repairs for treatment of small- and

medium-sized rotator cuff tears. Arthroscopy 2009; 25: 583-589,

83. Koike Y, Trudel G, Uhthoff HK. Formation of a new enthesis after attachment of the

supraspinatus tendon: A quantitative histologic study in rabbits. J Orthop Res 2005; 23:

1433-1440.

84. Kumagai J, Sarkar K, Uhthoff HK. The collagen types in the attachment zone of rotator

cuff tendons in the elderly: an immunohistochemical study. J Rheumatol 1994; 21:

2096-2100.

85. Kyung HS, Kim SY, Oh CW, Kim SJ. Tendon-to-bone tunnel healing in a rabbit model:

the effect of periosteum augmentation at the tendon-to-bone interface. Knee Surg Sports

Traumatol Arthrosc 2003; 11: 9-15.

86. Lehman C, Cuomo F, Kummer FJ, Zuckerman JD. The incidence of full thickness

rotator cuff tears in a large cadaveric population. Bull Hosp Jt Dis 1995; 54: 30-31.

91

87. Lindblom K. On pathogenesis of ruptures of the tendon aponeurosis of the shoulder

joint. Acta Radiologica 1939; 20: 563.

88. Long J, Lewis S, Kuklo T, Zhu Y, Riew KD. The effect of cyclooxygenase-2 inhibitors

on spinal fusion. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A: 1763-1768.

89. Lopez-Vidriero E, Goulding KA, Simon DA, Sanchez M, Johnson DH. The use of

platelet-rich plasma in arthroscopy and sports medicine: optimizing the healing

environment. Arthroscopy 2010; 26: 269-278.

90. Lu H, Qin L, Lee K, Wong W, Chan K, Leung K. Healing compared between bone to

tendon and cartilage to tendon in a partial inferior patellectomy model in rabbits. Clin J

Sport Med 2008; 18: 62-69.

91. Lu MH, Zheng YP, Huang QH, Lu HB, Qin L. Low intensity pulsed ultrasound

increases the mechanical properties of the healing tissues at bone-tendon junction. Conf

Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2009; 2009: 2141-2144.

92. Lu Y, Markel MD, Nemke B, Lee JS, Graf BK, Murphy WL. Influence of

hydroxyapatite-coated and growth factor-releasing interference screws on tendon-bone

healing in an ovine model. Arthroscopy 2009; 25: 1427-1434.e1.

93. Ma CB, Comerford L, Wilson J, Puttlitz CM. Biomechanical evaluation of arthroscopic

rotator cuff repairs: double-row compared with single-row fixation. J Bone Joint Surg

Am 2006; 88: 403-410.

94. MacGillivray JD, Fealy S, Terry MA, Koh JL, Nixon AJ, Warren RF. Biomechanical

evaluation of a rotator cuff defect model augmented with a bioresorbable scaffold in

goats. Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 639-644.

95. Maman E, Harris C, White L, Tomlinson G, Shashank M, Boynton E. Outcome of

nonoperative treatment of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic

resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 1898-1906.

96. Mantone JK, Burkhead WZ Jr, Noonan J Jr. Nonoperative treatment of rotator cuff

tears. Orthop Clin North Am 2000; 31: 295-311.

97. Matsen FA 3rd. Open rotator cuff repair without acromioplasty. J Bone Joint Surg Am

2009; 91: 487.

98. Matsen FA 3rd, Fehringer EV, Lippitt SB, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Rotator cuff.

In: Rockwood CA Jr, Matsen FA 3rd, Wirth MA, Lippitt SB (eds). The Shoulder.

Saunders Elsevier. Philadelphia, USA, 4th ed., 2009; pp 771-889.

92

99. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in

asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg

Br 1995; 77: 296-298.

100. Millar NL, Wei AQ, Molloy TJ, Bonar F, Murrell GA. Cytokines and apoptosis in

supraspinatus tendinopathy. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 417-424.

101. Moffat KL, Sun WH, Pena PE, Chahine NO, Doty SB, Ateshian GA, Hung CT, Lu HH.

Characterization of the structure-function relationship at the ligament-to-bone interface.

Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105: 7947-7952.

102. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy, Lippincott Williams&Wilkins.

Philadelphia, USA, 4th ed., 1999: p 690.

103. Moseley HF, Goldie I. The arterial pattern of the rotator cuff of the shoulder. Bone Joint

Surg Br 1963; 45: 780-789.

104. Motamedi AR, Urrea LH, Hancock RE, Hawkins RJ, Ho C. Accuracy of magnetic

resonance imaging in determining the presence and size of recurrent rotator cuff tears. J

Shoulder Elbow Surg 2002; 11: 6-10.

105. Mudge MK, Wood VE, Frykman GK. Rotator cuff tears associated with os acromiale. J

Bone Joint Surg Am 1984; 66: 427-429.

106. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology,

Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia, USA, 2nd ed., 2000; pp 403-411.

107. Nebelung W, Becker R, Urbach D, Röpke M, Roessner A. Histological findings of

tendon-bone healing following anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring

grafts. Arch Orthop Trauma Surg 2003; 123:158-163.

108. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the

shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972; 54: 41-50.

109. Newsham-West R, Nicholson H, Walton M, Milburn P. Long-term morphology of a

healing bone-tendon interface: a histological observation in the sheep model. J Anat

2007; 210: 318-327.

110. Nicholson GP, Goodman DA, Flatow EL, Bigliani LU. The acromion: morphologic

condition and age-related changes. A study of 420 scapulas. Shoulder Elbow Surg 1996;

5: 1-11.

111. Nixon JE, DiStefano V. Ruptures of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1975; 6:

423-447.

93

112. Nyangoga H, Aguado E, Goyenvalle E, Baslé MF, Chappard D. A non-steroidal anti-

inflammatory drug (ketoprofen) does not delay beta-TCP bone graft healing. Acta

Biomater 2010; 6: 3310-3317.

113. Oguma H, Murakami G, Takahashi-Iwanaga H, Aoki M, Ishii S. Early anchoring

collagen fibers at the bone-tendon interface are conducted by woven bone formation:

light microscope and scanning electron microscope observation using a canine model. J

Orthop Res 2001; 19: 873-880.

114. Orrego M, Larrain C, Rosales J, Valenzuela L, Matas J, Durruty J, Sudy H, Mardones

R. Effects of platelet concentrate and a bone plug on the healing of hamstring tendons in

a bone tunnel. Arthroscopy 2008; 24: 1373-1380.

115. Ouyang HW, Goh JC, Lee EH. Use of bone marrow stromal cells for tendon graft-to-

bone healing: histological and immunohistochemical studies in a rabbit model. Am J

Sports Med 2004; 32: 321-327.

116. Ouyang HW, Goh JC, Thambyah A, Teoh SH, Lee EH. Knitted poly-lactide-co-

glycolide scaffold loaded with bone marrow stromal cells in repair and regeneration of

rabbit Achilles tendon. Tissue Eng 2003; 9: 431-439.

117. Ozbaydar M, Elhassan B, Esenyel C, Atalar A, Bozdag E, Sunbuloglu E, Kopuz N,

Demirhan M. A comparison of single versus double-row suture anchor techniques in a

simulated repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 2008; 90-B: 1386-1391.

118. Ozbölük S, Ozkan Y, Oztürk A, Gül N, Ozdemir RM, Yanik K. The effects of human

amniotic membrane and periosteal autograft on tendon healing: experimental study in

rabbits. J Hand Surg Eur Vol 2010; 35: 262-268.

119. Petrou CG, Karachalios TS, Khaldi L, Karantanas AH, Lyritis GP. Calcitonin effect on

Achilles tendon healing. An experimental study on rabbits. J Musculoskelet Neuronal

Interact 2009; 9: 147-154.

120. Pieper HG, Radas CB, Krahl H, Blank M. Anatomic variation of the coracoacromial

ligament: a macroscopic and microscopic cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg.

1997; 6: 291-296.

121. Popesco P, Rajtova V, Horak J. A Colour Atlas Of The Anatomy Of Small Laboratory

Animals, Wolfe Publishing Ltd. London, UK, 1990: pp 95-107.

122. Qin L, Wang L, Wong MW, Wen C, Wang G, Zhang G, Chan KM, Cheung WH, Leung

KS. Osteogenesis induced by extracorporeal shockwave in treatment of delayed

osteotendinous junction healing. J Orthop Res 2010; 28: 70-76.

94

123. Radi ZA, Khan NK. Effects of cyclooxygenase inhibition on bone, tendon, and ligament

healing. Inflamm Res 2005; 54: 358-366.

124. Bo J, Sudmann E, Marton PF. Effect of indomethacin on fracture healing in rats. Acta

Orthop Scand 1976; 47: 588-599.

125. Rodeo SA. Biologic augmentation of rotator cuff tendon repair. J Shoulder Elbow Surg.

2007; 16(5 Suppl): S191-7.

126. Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, Hidaka C, Warren RF. Tendon-healing in a bone

tunnel. A biomechanical and histological study in the dog. J Bone Joint Surg Am 1993;

75: 1795-803.

127. Rodeo SA, Kawamura S, Ma CB, Deng XH, Sussman PS, Hays P, Ying L. The effect of

osteoclastic activity on tendon-to-bone healing: an experimental study in rabbits. J Bone

Joint Surg Am 2007; 89: 2250-2259.

128. Rodeo SA, Potter HG, Kawamura S, Turner AS, Kim HJ, Atkinson BL. Biologic

augmentation of rotator cuff tendon-healing with use of a mixture of osteoinductive

growth factors. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 2485-2497.

129. Rodeo SA, Suzuki K, Deng XH, Wozney J, Warren RF. Use of recombinant human

bone morphogenetic protein-2 to enhance tendon healing in a bone tunnel. Am J Sports

Med. 1999; 27: 476-488.

130. Rothbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg

Br 1970; 52: 540-553.

131. Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint: an anatomic study of the

supraspinatus insertion. Arthroscopy 2004; 20: 246-249.

132. Sano H, Ishii H, Trudel G, Uhthoff HK. Histologic evidence of degeneration at the

insertion of 3 rotator cuff tendons: a comparative study with human cadaveric

shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 574-579.

133. Schneeberger AG, von Roll A, Kalberer F, Jacob HA, Gerber C. Mechanical strength of

arthroscopic rotator cuff repair techniques: an in vitro study. J Bone Joint Surg Am.

2002; 84-A: 2152-2160.

134. Seeherman HJ, Archambault JM, Rodeo SA, Turner AS, Zekas L, D'Augusta D, Li XJ,

Smith E, Wozney JM. rhBMP-12 accelerates healing of rotator cuff repairs in a sheep

model. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 2206-2219.

135. Sen C, Erdem M, Gunes T, Koseoglu D, Filiz NO. Effects of diclofenac and tenoxicam

on distraction osteogenesis. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127: 153-159.

95

136. Shellock FG, Bert JM, Fritts HM, Gundry CR, Easton R, Crues JV 3rd. Evaluation of

the rotator cuff and glenoid labrum using a 0.2-Tesla extremity magnetic resonance

(MR) system: MR results compared to surgical findings. J Magn Reson Imaging 2001;

14: 763-770.

137. Sher JS, Iannotti JP, Warner JJ, Groff Y, Williams GR. Surgical treatment of

postoperative deltoid origin disruption. Clin Orthop Relat Res. 1997; 343:93-98.

138. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magnetic

resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 10-15.

139. Simon AM, Manigrasso MB, O'Connor JP. Cyclo-oxygenase 2 function is essential for

bone fracture healing. J Bone Miner Res 2002; 17: 963-976.

140. Smith CD, Alexander S, Hill AM, Huijsmans PE, Bull AM, Amis AA, De Beer JF,

Wallace AL. A biomechanical comparison of single and double-row fixation in

arthroscopic rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 2425-2431.

141. Soon MY, Hassan A, Hui JH, Goh JC, Lee EH. An analysis of soft tissue allograft

anterior cruciate ligament reconstruction in a rabbit model: a short-term study of the use

of mesenchymal stem cells to enhance tendon osteointegration. Am J Sports Med 2007;

35: 962-971.

142. Sperling JW, Cofield RH, Schleck C. Rotator cuff repair in patients fifty years of age

and younger. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A: 2212-2215.

143. Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Repair integrity and functional outcome

after arthroscopic double-row rotator cuff repair. A prospective outcome study. J Bone

Joint Surg Am. 2007; 89: 953-960.

144. Sundar S, Pendegrass CJ, Blunn GW. Tendon bone healing can be enhanced by

demineralized bone matrix: a functional and histological study. J Biomed Mater Res B

Appl Biomater 2009; 88: 115-122.

145. Tashjian RZ, Keener JD, Yamaguchi KY. Arthroscopic treatment of rotator cuff tears.

In: Wiesel SW (ed). Operative Techniques in Orthopaedic Surgery. Lippincott

Williams&Wilkins. Philadelphia, USA, 2011; pp 81-90.

146. Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, Duval JM, Langlais F. Atrophy of the supraspinatus

belly. Assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta Orthop

Scand 1996; 67: 264-268.

147. Tien YC, Chih TT, Lin JH, Ju CP, Lin SD. Augmentation of tendon-bone healing by the

use of calcium-phosphate cement. J Bone Joint Surg Br 2004; 86:1072-1076.

96

148. Tillander B, Franzén LE, Karlsson MH, Norlin R. Effect of steroid injections on the

rotator cuff: an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 271-4.

149. Tsai WC, Hsu CC, Chang HN, Lin YC, Lin MS, Pang JH. Ibuprofen upregulates

expressions of matrix metalloproteinase-1, -8, -9, and -13 without affecting expressions

of types I and III collagen in tendon cells. J Orthop Res 2010; 28: 487-491.

150. Tsai WC, Hsu CC, Chen CP, Chen MJ, Lin MS, Pang JH. Ibuprofen inhibition of

tendon cell migration and down-regulation of paxillin expression. Orthop Res 2006; 24:

551-558.

151. Uhthoff HK, Loehr J, Sarkar K. The pathpgenesis of rotator cuff tears. In: Proceedings

of the Third International Conference on Surgery of the Shoulder, Fukuora, Japan.

1986; pp 211-212.

152. Uhthoff HK, Sano H, Trudel G, Ishii H. Early reactions after reimplantation of the

tendon of supraspinatus into bone. A study in rabbits. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:

1072-1076.

153. Uhthoff HK, Sarkar K. Surgical repair of rotator cuff ruptures. The importance of the

subacromial bursa. Bone Joint Surg Br 1991; 73: 399-401.

154. Uhthoff HK, Sarkar K, Maynard JA. Calcifying tendinitis: a new concept of its

pathogenesis. Clin Orthop Relat Res 1976; 118:164-168.

155. Virchenko O, Fahlgren A, Skoglund B, Aspenberg P. CDMP-2 injection improves early

tendon healing in a rabbit model for surgical repair. Scand J Med Sci Sports 2005; 15:

260-264.

156. Virchenko O, Skoglund B, Aspenberg P. Parecoxib impairs early tendon repair but

improves later remodeling. Am J Sports Med 2004; 32: 1743-1747.

157. Voloshin I, Gelinas J, Maloney MD, O'Keefe RJ, Bigliani LU, Blaine TA.

Proinflammatory cytokines and metalloproteases are expressed in the subacromial bursa

in patients with rotator cuff disease. Arthroscopy 2005; 21: 1076.

158. Wang JC, Horner G, Brown ED, Shapiro MS. The relationship between acromial

morphology and conservative treatment of patients with impingement syndrome.

Orthopedics 2000; 23: 557-559.

159. Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the

treatment of significant partial-thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 1999; 15: 126-

131.

97

160. Wen CY, Qin L, Lee KM, Wong MW, Chan KM. Grafted tendon healing in tibial

tunnel is inferior to healing in femoral tunnel after anterior cruciate ligament

reconstruction: a histomorphometric study in rabbits. Arthroscopy 2010; 26: 58-66.

161. Wingerd, BD. Rabbit Dissection Manual, The Johns Hopkins University Press.

Baltimore, USA, 1985; pp 1-25.

162. Wopenka B, Kent A, Pasteris JD, Yoon Y, Thomopoulos S. The tendon-to-bone

transition of the rotator cuff: a preliminary Raman spectroscopic study documenting the

gradual mineralization across the insertion in rat tissue samples. Appl Spectrosc 2008;

62: 1285-1294.

163. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, Evanoff BA, Teefey SA, Middleton WD. Natural

history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears

detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10: 199-203.

164. Yeh WL, Lin SS, Yuan LJ, Lee KF, Lee MY, Ueng SW. Effects of hyperbaric oxygen

treatment on tendon graft and tendon-bone integration in bone tunnel: biochemical and

histological analysis in rabbits. J Orthop Res 2007; 25: 636-645.

165. Yokoya S, Mochizuki Y, Nagata Y, Deie M, Ochi M. Tendon-bone insertion repair and

regeneration using polyglycolic acid sheet in the rabbit rotator cuff injury model. Am J

Sports Med 2008; 36: 1298-1309.

166. Youn I, Jones DG, Andrews PJ, Cook MP, Suh JK. Periosteal augmentation of a tendon

graft improves tendon healing in the bone tunnel. Clin Orthop Relat Res 2004; 419:

223-231.

167. Zhang X, Schwarz EM, Young DA, Puzas JE, Rosier RN, O'Keefe RJ.

Cyclooxygenase-2 regulates mesenchymal cell differentiation into the osteoblast lineage

and is critically involved in bone repair. J Clin Invest 2002; 109: 1405-1415.

168. Zheng N, Harris HW, Andrews JR.Failure analysis of rotator cuff repair: a comparison

of three double-row techniques. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1034-1042.

98

EK-1. Etik Kurul Onayı

99

EK 2. Deney Hayvanları Sertifikası

100

ÖZGEÇMİŞ VE İLETİŞİM BİLGİLERİ

KİŞİSEL BİLGİLER

Uyruğu: T.C.

Doğum Yeri: Çankırı/Ilgaz

Doğum Tarihi: 12.04.1980

Medeni Durum: Bekar

EĞİTİM DURUMU

2005-2011 : İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim

Dalı, Tıpta Uzmanlık Öğrencisi

1999-2005: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

1991-1999: Kadıköy Anadolu Lisesİ

YABANCI DİL

İngilizce: Akıcı

TUS Yabancı Dil Sınavı puanı (2005): 100

ÜDS puanı (2009): 98,75

KPDS puanı (2009): 97

Almanca: Başlangıç seviyesinde

İtalyanca: Başlangıç seviyesinde

YAYINLANAN MAKALELER

1. Effect of sex steroids on colonic distension induced delay of gastric emptying in rats.

Gunal O, Bozkurt A, Deniz M, Sungur M, Yegen BC. J Gastroenterol Hepatol 2004;

19: 975-981.

101

2. Estradiol treatment ameliorates acetic acid induced gastric and colonic injuries in rats.

Gunal O, Oktar BK, Ozcinar E, Sungur M, Arbak S, Yegen B. Inflammation. 2003;

27: 351-359.

3. The effect of resistance related proteins on the prognosis and survival of patients with

osteosarcoma: an immunohistochemical analysis. Ozger H, Eralp L, Atalar AC, Toker

B, Esberk Ates L, Sungur M, Bilgic B, Ayan I. Acta Orthop Traumatol Turc 2009; 43:

28-34.

4. Atalar AC, Sungur M, Demirhan M, Ozger H. Neuropathic arthropathy of the shoulder

associated with syringomyelia: a report of six cases. Acta Orthop Traumatol Turc.

2010; 44: 328-336

5. Ozger H, Eralp L, Sungur M, Atalar AC. Surgical management of sacral chordoma.

Acta Orthop Belg. 2010;76: 243-253.

YAYINLANAN KİTAP BÖLÜMLERİ

1. Karakas Z, Sungur M. Hodgkin’s Lymphoma and Infection. In: Heinz BC editör.

Trends in Hodgkin’s Disease Research. New York: Nova Science Publishers. 2005; pp

115-144.

e-mail: drmsungur@gmail.com