Tendinopatía Aquilea

Dra. Silvia Ramon

1º Congreso Nacional SETOC

15 de Junio 2012

Barcelona

Indice

1. Introducción.

2. Tratamiento conservador.

3. Ondas de choque. Evidencia

científica.

Tendinitis aquilea: es la lesión por sobreuso

más frecuente en la consulta de patología

deportiva.

(Clement et al. Am J Sports Med 1984; 12: 179-184)

1. Introducción Epidemiología

Introducción

Tendinopatía aquilea (TA):

• Corredor 11% y saltos

• Gimnastas: mujer 17,5%, hombre 12,5%

• También en sedentarios

(Jarvinen TA et al, Foot Ankle Clin 2005)

Anatomía

– Confluencia gemelos, soleo, musculo plantar

– Zona avascular: 2-6 cm (paratendinitis)

Anatomía clínica

Tendinopatía aquilea Clasificación

- Insercional (< 2 cm de inserción)

- No insercional (2-6 cm de insercion) Dolor posterior talón incluye:

• Paratendonitis

• Tendinosis

• Tendinosis + ruptura parcial

• Tendinitis

• Bursitis retrocalcanea

- 2/3 Paratendinitis

- 1/5 dolor insercional (tendinitis o bursitis)

- Resto: dolor union miotendinosa y

tendinopatías.

Tendinopatía aquilea Descripción anatómica

- Varón

- Atletas: corredor (lesión por sobreuso)

- 24-30 años

- 75% de rupturas: implica deporte con salto

explosivo y sprint

- Sedentarismo

- Más frecuente en deportistas añosos

(Kvist M; Sports Med 1994)

Tendinopatía aquilea Epidemiología

Intrínsecos: - Edad avanzada - Varón - Pie hiperpronado - Obesidad - Dismetría MMII - HTA, DM - Esteroides - Quinolonas

Extrínsecos: -Entreno escaso - Entreno en pendientes - Cambio de superficie - Calzado inadecuado

(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)

Tendinopatía aquilea Factores predisponentes

-11% corredor

- 9% baile clásico

- 5% gimnasta

- 2% tenis

- <1% fútbol

Tendinopatía aquilea Factores predisponentes

(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)

Clínica: Dolor

Exploración física:

- Tumefacción

- Palpación dolorosa

- Crepitación (fase aguda y a movilización activa)

- Test de Thompson (+ es ruptura)

- Función: FAOS (Foot & Ankle Outcome Score)

- Actividad: VISA-A (Victorian Institute of Sports

Assessment – Achilles).

Tendinopatía aquilea Historia clínica

Usamos el cuestionario VISA-A (Victorian-Institute-of-Sport-Assessment-Achilles) para valorar dolor, función y actividad deportiva.

Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE, Khan KM; Victorian Institute Of Sport Tendon Study Group. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. Br J Sports Med. 2001 Oct;35(5):335-41.

- Rx: tuberosidad calcánea post-sup prominente

- Eco: tendinosis

- RM

Tendinopatía aquilea Exploraciones complementarias

Tratamiento más adecuado: evidencia

insuficiente

(Mc Lauchlan GJ, et al; Cochrane Database Syst Rev

2001; Mc Lauchlan GJ, et al; Cochrane Database

Syst Rev 2011 Aug 10)

Tendinopatía aquilea

2. Tratamiento conservador

Tratamiento conservador

- AINEs

- Infiltraciones de corticoides

- Inyecciones esclerosantes

- Láser

- Radiofrecuencia

- Masaje – terapia manual

- Inyecciones de PRP

- Ondas de choque

(Rompe Am J Sports Med 2007; Magnussen Clin J

Sports Med 2009; Sayana Foot Ankle Clin 2005)

Imprescindibles:

EJERCICIOS

EXCENTRICOS

• Reposo – frío

• Educación sanitaria:

• Factores extrínsecos

• Medidas profilácticas: calzado

• Modificación actividad

• Talonera – soporte arco

• Ejercicios estiramiento – excéntricos

• AINEs: 7-10 días

Clínica severa:

• inmovilización 7-10 días

• Infiltración: solo bursitis retrocalcánea rebelde

(Wilson M, et al; Curr Rev Musculoskelet Med. 2011)

Tratamiento conservador

Programa de Alfredson para tendón Aquiles:

3 tandas de 15 repeticiones

7 días/semana

12 semanas (Alfredson H et al, Am J Sports Med 1998)

Tratamiento conservador Excéntricos de Aquiles

Parche de nitroglicerina

Evidence on the effectiveness of topical NTG in

the treatment of tendinopathies: a systematic

review and meta-analysis.

7 ECC con 446 individuos (18-79 años): comparan:

5 parche NTG vs placebo

1 NTG vs IF corticoide + anestésico

1 NTG vs FT

(Gambito ED et al; Arch Phys Med Rehabil 2010)

Parche de nitroglicerina

NTG: efecto positivo en reduccción del dolor

durante AVD en tendinopatías crónicas.

NTG es efectiva aumentando la fuerza del

tendón en fase crónica (nivel evidencia 1)

(Gambito ED et al; Arch Phys Med Rehabil 2010)

La infiltración de

ruptura tendinosa con

PRGF acelera y

mejora la calidad del

proceso de cicatrización

Junio 2012

Tratamiento conservador 3. Ondas de choque

Ondas de choque

1. Tendinopatias

• fascitis of the heel

• epicondilitis

• Tendonitis calcificante o no del MR

• Tendinopatia patelar

2. Pseudoartrosis

3. Necrosis cabeza femoral

4. Ulceras cutáneas

5. Cardiopatía isquémica

(Wang; J Orthop Surg Res. 2012; 7: 11)

Efectividad:

65% - 91%

The histologic descriptions “tendinosis”

(a degenerative pathologic condition with a lack of

Inflammatory change) and “tendinitis”

(implying an inflammatory process)

should only be used after histopathologic

confirmation.

Maffulli N, Khan KM, Puddu G.

Overuse tendon conditions: time to change a confusing terminology.

Arthroscopy 1998, 14:840–843

Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Novel approaches for the management of tendinopathy. (JBJS Am 2010)

Tendinopatia es fallo en reparación del tendon

Tratamiento conservador Ondas de choque en TA

- Efecto a corto plazo: ANALGESIA

- Efecto a largo plazo: RESOLUCION PATOLOGIA,

permite la continuación de actividad durante

recuperación.

(Furia 2005 – 2006 – 2008; Orthan 2004; Saxena 2011)

Efecto de Ondas de choque en TA:

- Corto plazo: analgesico

- Largo plazo: resolución de la patología,

permitiendo continuación de la

actividad durante la recuperación

(Furia 2005; Orhtan 2004; Costa 2005)

Tratamiento conservador Ondas de choque

Tratamiento conservador Ondas de choque

Ensayo clínico randomizado controlado: N= 50

pacientes con TA crónica insercional:

- Grupo I: Excéntricos: N= 25. 3 series de 15

repeticiones; 7d/sem durante 12 semanas.

- Grupo II: ESWT radial: N= 25. 1 sesión/semana;

3 sesiones; 2.000 pulsos; 0,1 mJ/mm2.

Mayor eficacia dolor y VISA-A en grupo I ESWT a

los 4 meses.

Excéntricos: más baratos, menos efectivos.

(Rompe JBJS Am, 2008)

Ensayo clínico randomizado controlado: N= 75

pacientes con TA crónica no insercional:

- Grupo I: Excéntricos: N= 25.

- Grupo II: ESWT radial: N= 25.

- Grupo III: N= 25. wait and see.

EFICACIA similar grupo I y II, superior a III.

(Rompe Am J Sports Med, 2007)

Tratamiento conservador Ondas de choque

Ensayo clínico randomizado controlado: N= 68

pacientes con TA crónica no insercional:

- Grupo I: Excéntricos: N= 34.

- Grupo II: Excéntricos + ESWT radial: N= 34. 3 sesiones. 2000 pulsos. 0,1 mJ/mm2

EFICACIA grupo II superior a I a los 4 meses.

(Rompe Am J Sports Med, 2009)

Tratamiento conservador Ondas de choque

Tendinopatía aquílea (inserción)

1 Revisión sistemática.

Kearney R, Costa ML. Insertional achilles tendinopathy management: a systematic review. Foot Ankle Int. 2010 Aug;31(8):689-94.

CONCLUSION: There is a consensus that conservative methods should be used before operative interventions. Current evidence for conservative treatment favors eccentric loading and shock wave therapy, although there is limited evidence by which to judge their effectiveness

Tendinopatía aquílea (cuerpo) 1 Revisión sistemática.

Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med. 2009 Jan;19(1):54-64.

Eccentric exercises have the most evidence of effectiveness in treatment of midportion Achilles tendinopathy. More investigation is needed into the utility of ESWT

7 Clinical trial sobre ESWT & TENDINOPATÍA AQUÍLEA

Electromagnetic

Costa ML, Shepstone L, Donell ST, Thomas TL. Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2005 Nov;440:199-204. Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2006 May;34(5):733-40. Furia JP. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for chronic noninsertional Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2008 Mar;36(3):502-8.

Piezoelectric

Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic Achilles tendinopathy: a double-blind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):249-56.

Radial, neumatic,

Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):463-70. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2008 Jan;90(1):52-61. Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2007 Mar;35(3):374-83.

3 estudios sin grupo control sobre ESWT & TENDINOPATÍA AQUÍLEA

Electromagnetic

Vulpiani MC, Trischitta D, Trovato P, Vetrano M, Ferretti A. Extracorporeal shockwave therapy (ESWT) in Achilles tendinopathy. A long-term follow-up observational study. J Sports Med Phys Fitness. 2009 Jun;49(2):171-6.

Fridman R, Cain JD, Weil L Jr, Weil L Sr. Extracorporeal shockwave therapy for the treatment of Achilles tendinopathies: a prospective study. J Am Podiatr Med Assoc. 2008 Nov-Dec;98(6):466-8.

Electrohydraulic

Radial, neumatic

Saxena A, Ramdath S Jr, O'Halloran P, Gerdesmeyer L, Gollwitzer H. Extra-corporeal pulsed-activated therapy ("EPAT" sound wave) for Achilles tendinopathy: a prospective study. J Foot Ankle Surg. 2011 May-Jun;50(3):315-9.

(Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of tendinopathy. Am J Sports Med. 2009)

Discusión

Evidencia actual favorece tratamiento

conservador, especialmente ejercicios

excéntricos y ondas de choque.

“La evidencia”

EVIDENCIA CIENTÍFICA

REHABILITACIÓN

Galileo said “measure what can be measured and make measurable what cannot be measured”.