92 Noviembre 2011 • en Medicina

D´OTTONE A

KLINOSINSTITUCIONAL

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memoria de fijación; esta se recupera gradualmente en las semanas o primeros meses posteriores al tratamiento. La única consecuencia definitiva posible es una amnesia circunscripta al período en que recibió tratamiento. El resto de las funciones intelectuales tampoco sufren al-teraciones definitivas. Los estudios post mortem no han encontrado ninguna alteración celular o histológica en los pacientes que han recibido ECT.Por último, como procedimiento heroico en pacientes con auto o hetero agresividad inmanejable, muy ocasional-mente se recurre a la psicocirugía (procedimientos neu-roquirúrgicos cuyo objetivo es el control de un síntoma psíquico) – en este caso, los impulsos violentos.En cuadro adjunto, se sintetizan las opciones de terapéu-tica biológica en distintas situaciones. (Ver Tabla 2)

Aporte de los médicos no psiquiatras en la asistencia de la esquizofrenia

El médico de cabecera, el médico de la familia, el pediatra que trató o trata al joven que en la adolescencia comienza una psicosis, el especialista no psiquiatra que ha recibido la confianza de este en ocasión de una consulta, todos

son, en tanto miembros del personal de salud general, miembros implícitos del equipo de salud mental. Ellos pueden ser los primeros que reciben la consulta de los padres, o del propio paciente, cuando este siente su ser invadido por un proceso extraño, y lo refiere a cambios corporales (vivencias de transformación, preocupacio-nes obsesivas por un síntoma mínimo, francos delirios hipocondríacos).La perspicacia del médico al no minimizar el cuadro, y al sospechar un proceso psicopatológico a bajo ruido; su ascendiente sobre el paciente y la familia para que se realice la necesaria consulta con el psiquiatra, tantas veces temida o rechazada; el apoyo dado luego para que aquellos se comprometan con un tratamiento, son todos aportes de alto valor para que el daño de la enfermedad se reduzca al mínimo inevitable. Alertar al psiquiatra si se detectan efectos secundarios del tratamiento; tomar deci-siones acertadas para combatirlos sin avivar la exagerada antipatía que el enfermo le tenga a sus medicamentos; ayudarlo a ponderar los beneficios y no sólo las molestias, son también acciones de alta medicina y compromiso profesional. A diario los psiquiatras sentimos el respaldo de los colegas que así actúan, los cuales afortunadamente son amplia mayoría.

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Introducción

Los acúfenos o tinnitus son un síntoma consistente en percibir sonidos en el oído, que no proceden de ninguna fuente externa.

Los acúfenos clásicamente se clasifi can en objetivos y subjetivos.El acúfeno objetivo o somatosonido, es poco frecuente, puede ser objetivable por un observador y es causado por sonidos generados en el cuerpo y conducidos al oído; es provocado por causas vasculares, por ejemplo un fl ujo sanguíneo turbulento vinculado a una estenosis de la arteria carótida, o musculares.(17) Clínicamente cursa sin afectación auditiva, suele ser pulsátil y sincrónico con el latido cardíaco. Hay que tener en cuenta que tanto la arte-ria carótida interna, como la vena yugular interna pasan a pocos milímetros de la cóclea.

El acúfeno subjetivo, por lejos el más frecuente, es causado por una actividad neural anómala en el sistema nervioso central, sin un sonido externo que lo produzca. En este artículo nos referiremos al acúfeno subjetivo idiopático, por lejos el tipo de acúfeno más frecuente en la práctica clínica diaria.

El acúfeno subjetivo constituye una disfunción del pro-cesamiento de la información auditiva a nivel del sistema nervioso central, con reacciones emocionales individuales de mayor o menor cuantía. Uno de cada 10 adultos padece acúfeno subjetivo y en uno de cada 100, el acúfeno afecta severamente la calidad de vida de la persona.

Según la repercusión que generan los acúfenos en la calidad de vida del paciente se pueden clasifi car en com-pensados y descompensados. Decimos que el acúfeno está compensado cuando es aceptado, bien tolerado y no

altera su vida cotidiana. El paciente no necesita ningún tipo de tratamiento porque está habituado.

Cuando el acúfeno no es tolerado, ni aceptado y altera la vida cotidiana del paciente, decimos que está descom-pensado.

El acúfeno es capaz de modifi car la conducta del paciente, alterar las relaciones familiares y sociales y desencadenar irritabilidad, angustia, ansiedad y/o depresión.

Acúfenos– Manejo terapéutico actualizado –

Dr. Matías López Paullier*, Dr. Andrés Munyo**

*Médico Otorrinolaringólogo, Asistente Grado 2 Cátedra de Otorrinolaringología.

** Médico OtorrinolaringólogoFacultad de Medicina, Universidad de la República.

Montevideo, Uruguay.Palabras clave: Sonido, acúfeno, prevención.

Figura 1

Imágenes de acúfenos en el sistema nervioso central mediante PET (Tomado de Mirz et al., 1999)

Acúfeno objetivo = SOMATOSONIDO

Causado por sonidos generados en el cuerpo

El acúfeno es una enfermedad extremadamente • frecuente, afecta al 10% de la población general y puede alterar en forma importante la calidad de vida del paciente.

Las herramientas terapéuticas buscan normalizar • los inputs sensoriales, controlar los factores emocionales y revertir los fenómenos de neuroplasticidad a nivel del sistema nervioso central.

Acúfeno subjetivo = ACUFENO

Causado por actividad neural anormal no evocada por sonidos

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PAULLIER LÓPEZ M, MUNYO A

Como se señaló, el acúfeno constituye un síntoma que puede corresponder a múltiples patologías subyacentes, por lo tanto un solo tratamiento nunca será suficiente para satisfacer a todos los pacientes.

Acúfeno subjetivo

El acúfeno subjetivo es una percepción auditiva fantas-ma, es decir percepción de sonido o ruido, en ausencia de un sonido externo que estimula la cóclea.

Por mucho tiempo se creyó que la localización anatómica de este fenómeno era el oído; sin embargo, hoy sabemos que la mayoría de los acúfenos se generan por afectación del sistema nervioso central, y son expresión de fenó-menos de neuroplasticidad erróneos.(2)

La causa central del acúfeno está avalada por estudios imagenológicos funcionales. Se ha demostrado actividad a nivel de áreas auditivas, así como de áreas no auditivas, como ser el sistema límbico. Mirz y col. (1999) utiliza-ron el PET (tomografía por emisión de positrones) para visualizar y objetivar los acúfenos en el sistema nervioso central.(16) (Ver Figura 1)

Prevalencia

El acúfeno es una patología extremadamente frecuente que afecta al 10% de la población general. La décima parte de los pacientes en algún momento precisará aten-ción médica especializada.

La incidencia de los acúfenos aumenta con la edad, regis-trándose desde menos de un 1% en menores de 45 años, hasta más del 30% en mayores de 70 años.(1)

Etiopatogenia

La principal causa del acúfeno subjetivo es la deprivación sensorial. La disminución del input auditivo dispara una serie de fenómenos funcionales en el sistema nervioso central, resultando en acúfeno.(3-4)

La hipoacusia, de cualquier etiología, causa disminución del input a nivel del sistema auditivo. Esta disminución en la entrada de información al sistema nervioso central desencadena fenómenos de neuroplasticidad y alteracio-nes en el balance entre inhibición y excitación, generando un estado de hiperactividad que explica el acúfeno.(5)

Se impone una analogía entre el acúfeno y el dolor neuro-pático, ya que ambos son típicos ejemplos de fenómenos de neuroplasticidad erróneos a nivel del sistema nervioso central que no son beneficiosos para la persona.(6)

El acúfeno es un fenómeno complejo y multimodal.

La actividad neural anómala puede ser influenciada y exacerbada por diferentes estímulos no auditivos, como ser:

modulación somatosensorial;• por ejemplo, una contractura muscular, o patología de la articulación temporomandibular, pueden desencadenar o exacerbar un acúfeno preexistente,(7)

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Acúfenos

SPEFARCINEFAR

patología orgánica• de tipo metabólico, vascular, articular o neurológico,componente biopsicosocial de • estrés.

Teniendo presente estos factores tendremos que consi-derar en el diagnóstico y en el tratamiento los aspectos auditivo, somatosensorial, neural y emocional.

Aspectos clínicos y diagnósticos

En un algoritmo diagnóstico la primera gran diferencia-ción jerárquica que debemos realizar es entre:

acúfeno pulsátil (• objetivo) acúfeno no pulsátil (• subjetivo);

Debe saberse que por encima del 95% va a corresponder a acúfeno no pulsátil.

Cuando nos enfrentamos a un acúfeno pulsátil, en fun-ción del paciente y la orientación diagnóstica debemos solicitar:

tomografía de oídos, • angiorresonancia de cráneo, • fondo de ojo•

En casos especiales solicitaremos una angiografía caro-tídea.Frente a un acúfeno subjetivo idiopático, el diagnóstico básico debe incluir:

una historia clínica completa, • cuestionarios para cuantificar la repercusión sobre la • calidad de vida del paciente, examen otológico y • evaluación auditiva básica (audiograma, logoaudio-• metría, acufenometría).

Completando la batería diagnóstica auditiva, en algunos pacientes podemos solicitar: ,

emisiones otoacústicas, así como • potenciales evocados auditivos de corta y larga la-• tencia.

Los siguientes pasos diagnósticos dependerán de cada paciente.

A pesar de que el acúfeno por sí mismo no es grave, pue-de ser el primer síntoma de un neurinoma del acústico,

que siempre debemos sospechar frente a la aparición de asimetrías auditivas y/o vestibulares y solicitar una Resonancia Magnética de cráneo.(8)

Tratamiento

Frente a la pregunta: ¿Cuál es el tratamiento curativo para los pacientes con acúfenos? La respuesta es al día de hoy, noviembre de 2011, todavía no se ha encontrado, ya que ninguno ha demostrado eliminar el acúfeno en forma permanente en el 100% de los pacientes.

Sin embargo, existen múltiples terapéuticas que han mostrado beneficio en determinado grupo de pacientes, por lo cual es fundamental trabajar en equipos multidis-ciplinarios

Los objetivos de las diferentes terapéuticas son:normalizar los • inputs sensoriales,controlar los • factores emocionales,lograr una aproximación directa al sistema nervioso • central mediante cambios en la plasticidad neuro-nal.

Consejo

El tratamiento del acúfeno subjetivo se debe focalizar no solamente en el propio zumbido, sino también en las reacciones negativas que este genera, es por esto que la primer medida es el consejo.

Las sugerencias pueden ir desde educar, explicar y desmitificar qué es el acúfeno, hasta diferentes terapias psicológicas de relajación y/o cognitivo conductuales.(9)

La fuerte relación existente entre el acúfeno y los trastor-nos psicológicos, como ansiedad y depresión, significa que el aspecto psicológico siempre debe ser incluido en el tratamiento.

Estimulación sonora

La estimulación auditiva mediante diferentes dispositivos es uno de los métodos terapéuticos más utilizados, y uno de los más beneficiosos.(10) Dicho beneficio se obtiene me-diante activación de fenómenos de neuroplasticidad, que

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PAULLIER LÓPEZ M, MUNYO A

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pueden llevar entre 6 y 8 meses de tratamiento. En nuestro país el Dr. Daniel Drexler ha implementado con éxito la estimulación sonora durante el sueño, mimetizando las características del acúfeno y aplicando la estimulación durante la noche.(18)

Audífonos

En todo paciente con una hipoacusia neurosensorial leve a moderada con acúfeno, una de las primeras medidas es la colocación de un audífono. Aproximadamente la mitad de los pacientes equipados reportan mejoría parcial de su acúfeno.(11)

Fármacos

En la actualidad ningún fármaco ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del acúfeno.(12) Drogas mágicas no existen, pero en determinados subgru-pos podemos y debemos probar las disponibles. En la mayoría de los casos dicho beneficio se explicaría por el efecto placebo -gingko biloba- o por su efecto sobre otros aspectos desencadenados por el acúfeno, como ser, la an-siedad -benzodiacepinas-, depresión -antidepresivos- y/o el insomnio -melatonina-.

Implante Coclear

En individuos con hipoacusia neurosensorial severa o pro-funda y acúfeno, la colocación de un implante coclear lo suprime en la mayoría de los casos.(13) En la actualidad, la presencia de una sordera súbita unilateral y la presencia de un acúfeno incapacitante, constituye una nueva indicación para la colocación de un implante coclear.(14)

Otras terapias

Como hemos visto las terapias utilizadas para el tratamien-to de los acúfenos son numerosas, sin embargo no existe

actualmente un tratamiento lo suficientemente validado que demuestre una efectividad absoluta en el manejo de todos los pacientes que padecen este síntoma. Es así que han surgido diferentes tipos de terapias, en ocasiones en una vertiente más experimental que terapéutica, como ser: estimulación eléctrica transtimpánica, estimulación magnética transcraneal, estimulación transmeatal con láser, homeopatía, acupuntura.

Actualmente, todas estas herramientas terapéuticas están siendo evaluadas y sus efectos beneficiosos son contro-vertidos, no pudiendo demostrar aún su utilidad en el tratamiento de los acúfenos

Prevención

Debido a que la hipoacusia es un factor de riesgo mayor para el acúfeno y la exposición a ruido excesiva es causa de hipoacusia, la prevención del trauma acústico en los jóvenes y en los trabajadores es una de las medidas más eficaces para prevenir esta patología.(15)

Especialmente en los jóvenes el factor más importante que dispara o exacerba un acúfeno es la exposición al ruido, por lo cual, la mayoría de los acúfenos en los jóvenes son fácilmente prevenibles con educación.

Conclusiones

El acúfeno ha dejado de considerarse un fenómeno puramente coclear, pasando a ser admitido como una alteración de las vías auditivas centrales.

Desafortunadamente, hoy día no contamos con un trata-miento mágico que haga desaparecer los acúfenos como lo hacen los antitérmicos con la fiebre; sin embargo exis-ten múltiples herramientas terapéuticas que han mostrado beneficio en el tratamiento de este tipo de pacientes.

AZUL FMINSTITUCIONAL