1

SỞ Y TẾ HÀ NỘI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI ………*………

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

NĂM 2011

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT

THAY VAN BA LÁ SINH HỌC BỆNH VIỆN TIM HÀ

NỘI TỪ NĂM 2004 ĐẾN NĂM 2010.

Chủ nhiệm đề tài: BS. TẠ HOÀNG TUẤN

HÀ NỘI, tháng 10/ năm 2011

2

ST

CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1

TÓM TẮT 2

I. ĐẶT VẤN ĐỀ TRONG ĐÓ CÓ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

II. TỔNG QUAN 5

2.1.Giải phẫu và nguyên nhân bệnh sinh van ba lá. 5

2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

7

2.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng 7

2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng chủ yếu. 8

2.3. Điều trị, chỉ định phẫu thuật 9

2.4. Kết quả sau mổ 11

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

3.1.Đối tượng nghiên cứu 12

3.2.Phương pháp nghiên cứu 12

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13

4.1. Đặc điểm dịch tễ học: 13

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật 14

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 14

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 15

4.3. Phương pháp và kết quả phẫu thuật.

16

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật 16

4.3 2. Tử vong và biến chứng 17

V.BÀN LUẬN

18

5.1.Đặc điểm dịch tễ học 18

5.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. 19

MỤC LỤC

3

5.2.1. Đặc điểm lâm sàng 18

5.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 19

5.2.3. Về phương pháp phẫu thuật 19

5.2.4. Kết quả sau phẫu thuật: 20

VI. KẾT LUẬN 22

VII. Tài liệu tham khảo 23

4

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

- HoBL Hở van ba lá

- VBL Van ba lá

- NYHA NewYork Heart Association

- ĐMP Động mạch phổi

- EF Ejection Fraction (phân suất tống máu)

- Ap Áp lực ĐMP

- IT Hở van ba lá (Iregulation Tricuspid)

5

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT

THAY VAN BA LÁ SINH HỌC TẠI BỆNH VIỆN

TIM HÀ NỘI TỪ NĂM 2004 – 2010.

Tạ Hoàng Tuấn - Nguyễn Văn

Mão- Nguyễn Sinh Hiền - Đặng

Hanh Sơn -Đinh Xuân Huy - Đinh

Tiến Dũng -Hà Đức Linh - Đào

Quang Vinh.

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá

sinh học tại Bệnh Viện Tim Hà Nội từ năm 2004 đến năm 2010.

Phương pháp: Phân tích đánh giá dựa trên số liệu thu thập được

từ bệnh nhân được phẫu thuật và từ kết quả tái khám.

Kết quả: Tổng số bệnh nhân là 9. Tuổi phẫu thuật trung bình 38,8.

Thời gian theo dõi sau mổ từ 1 năm đến 5 năm. Nữ: 5 bệnh nhân (55,6

%), nam: bệnh nhân 4 (44,4%). NYHA II: 3 trường hợp (33,3%); NYHA

3: 5 trường hợp (55,6%); NYHA IV: 1 trường hợp (11,1%). Hở van ba lá

đơn thuần: 8 bệnh nhân (88,9%); vừa hẹp vừa hở van ba lá: 1 bệnh nhân

(11,1). Có 6 (66,7,%) bệnh nhân Ebstein typ C và D; 2 bệnh nhân thoái

hóa van nặng (22,2%); 1 bệnh nhân tổn thương dạng thấp nặng (11,1%) .

Rối loạn nhịp sau mổ (BAV III): 2 bệnh nhân (22,2%). Tử vong sau mổ:

2 bệnh nhân (22,2%)

Kết luận: Kết quả bước đầu sau điều trị thay van ba lá sinh học tại

bệnh viện tim Hà nội khá khả quan. Tuy nhiên cần một nghiên cứu dài

với cỡ mẫu lớn hơn để kết quả nghiên cứu thêm giá trị và góp phần giúp

hiệu quả điều trị cao hơn.

6

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van ba lá là một bệnh tim khá phổ biến trong các bệnh tim

bẩm sinh [3],[1]. Tổn thương chủ yếu là hậu quả thứ phát do các nguyên

nhân khác như bệnh van hai lá, bệnh van ĐMC trong đó hay gặp nhất là

hở van ba lá do giãn vòng van. Tổn thương thực thể chiếm tỷ lệ thấp hơn

tập trung chủ yếu trong nhóm các bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp như

Ebstein… hoặc cũng gặp trong một số trường hợp tổn thương mắc phải

như vôi hóa hoặc thoái hóa nặng.

Nguy cơ chính trong bệnh van ba lá thường gây suy tim phải, làm

nặng thêm tình trạng suy tim khi nguyên nhân chính là bệnh lí khác.

Trong trường hợp bệnh van ba lá đơn thuần thì trước tiên sẽ gây suy tim

phải, sau đó là suy tim toàn bộ.

Việc nghiên cứu thống kê về phẫu thuật thay van ba lá trên thế giới còn

chưa nhiều, đặc biệt ở Việt Nam, chúng tôi chưa ghi nhận một báo cáo

nào đầy đủ và toàn diện.

Theo nghiên cứu của các tác giả F. Filsoufi, AC Anyanwu, [3]

thì nguyên nhân chủ yếu thay van ba lá là do van tổn thương nặng trong

trường hợp bệnh lý thấp tim (chiếm 46%), sau đến là bệnh lý Estein

(33%). Còn theo tác giả Zafer H. Iscan , Kerem M. Vural [2], thì nguyên

nhân do thấp chiếm 26% và Ebstein chiếm 13%.

Chẩn đoán bệnh van ba lá thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ,

XQuang, Siêu âm tim.

Thái độ xử trí trong bệnh van ba lá thông thường là sửa van bằng các

phương pháp phù hợp với từng thể bệnh, ví dụ phương pháp DEVEGA

hoặc đặt vòng van trong trường hợp hở do giãn vòng van, phương pháp

sửa toàn bộ trong bệnh Ebstein…

Chỉ định phẫu thuật thay van ba lá thường chỉ đặt ra khi tổn thương

van quá nặng không còn chỉ định sửa van như trong trường hợp Ebstein

7

typ D... Quan điểm chung hiện nay là thay van ba lá sinh học, điều này

phù hợp với giải phẫu, sinh lý van ba lá cũng như giảm thiểu nguy cơ

huyết khối sau phẫu thuật.

Biến chứng và nguy cơ sau phẫu thuật hay gặp nguy cơ suy tim phải,

rối loạn nhịp tim. Bên cạnh đó là các nguy cơ khi dùng thuốc chống đông

máu như kẹt van, tắc mạch hoặc xuất huyết.

Một số tác giả trên thế giới như MB Edwards, CJ Dore và KM

Taylor [4], M. Kaplan, MS Kut, MM Demirtas, S. Cimen và A. Ozler [5]

nghiên cứu hai nhóm thay van ba lá sinh học và cơ học nhận định rằng: tử

vong sau mổ là không khác biệt nhiều tuy nhiên nhóm thay van sinh học

thì ưu thế hơn trong việc giảm biến chứng do thuốc chống đông và thuận

tiện hơn trong việc điều trị lâu dài.

Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật thường tốt, tử vong do phẫu

thuật dưới 1%, kết quả phẫu thuật tốt hơn khi phẫu thuật sớm ở tuổi nhỏ.

Tuy nhiên tùy theo mức độ suy tim mà thời gian điều trị dài hay ngắn.

Tại Việt Nam việc phẫu thuật thay van ba lá cũng như nghiên cứu đánh

giá kết quả sớm sau phẫu thuật còn chưa nhiều, do đó chúng tôi tiến hành

đề tài: “ Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá sinh học

tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2004- 2010” với hai mục tiêu:

1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh

nhân thay van ba lá sinh học.

2. Bước đầu đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van ba lá sinh

học tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ năm 2004- 2010.

8

II. TỔNG QUAN

2.1.Giải phẫu và nguyên nhân bệnh sinh van ba lá.

Van ba lá được xét trên phương diện giải phẫu học là một bộ máy

bao gồm 6 cơ cấu giải phẫu học hoạt động như là một đơn vị đó là 3 lá

van, dây chằng, trụ cơ, vòng van, nhĩ phải và thất phải.

Các lá van 3 lá gồm có lá trước (lớn nhất), lá sau và lá vách. Phần

lớn các dây chằng đính vào bờ tự do của lá van. Thường có hai trụ cơ

chính, một ra các dây chằng cho các lá van trước và sau, cái còn lại ra

các dây chằng cho lá sau và lá vách. Có thể có thêm một vài trụ cơ nhỏ

khác, ít gặp hơn là có một số dây chằng bắt nguồn từ vách liên thất bám

vào mặt trong lá vách.

Van ba lá bệnh lý thường gặp là hở van, sau đó hẹp van hoặc phối

hợp hẹp và hở.

Trong hở van ba lá cơ năng tổn thương bệnh lý là giãn vòng van và

do cơ cấu giải phẫu học, giãn vòng van không có sự đối xứng: thường

nặng hơn ở vùng lá trước và gốc lá van sau hơn là lá vách. Nguyên nhân

hay gặp là giãn thất phải, hậu quả của tăng áp động mạch phổi vì bất kỳ

nguyên nhân nào: từ thấp tim (bệnh lý van hai lá, van động mạch chủ),

bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, sau tăng huyết áp, bệnh cơ tim tiên phát

hay thứ phát, tâm phế cấp hay mãn, thuyên tắc mạch phổi.

Trong hở van ba lá thực thể, tổn thương tùy theo nguyên nhân, chủ

yếu là co rút lá van, thường gặp ở lá van sau. Nhiều khi có đính mép hình

thành “bệnh lí van ba lá”, dãn vòng van là yếu tố luôn luôn đi kèm nên

còn được gọi là Hở van ba lá cơ năng thực thể. Nguyên nhân hay gặp do

loạn sản (bệnh Barlow, Marfan…), do bẩm sinh : Ebstein, kênh nhĩ

thất… Trong bệnh lý thấp tim, van ba lá có thể bị tổn thương thực thể từ

6-33%. Một vài nguyên nhân khác hiếm gặp: khối u: u nhầy, xơ hóa nội

mạc cơ tim, hở van ba lá sau ghép tim.

9

Hình 1: Hở van ba lá nặng do thấp tim

Hình 2: Hở ba lá nặng do viêm nội tâm mạc

10

Hình 3: Hở van ba lá trong bệnh lý Ebstein (typ A)

2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.1. Một số đặc điểm lâm sàng.

Trên lâm sàng chủ yếu gặp bệnh nhân hở van ba lá. Hiếm gặp bệnh

nhân hẹp van ba lá đơn thuần.

Biểu hiện lâm sàng của hở van ba lá thường bị che khuất bởi các

dấu hiệu của nguyên nhân gây bệnh kèm theo. Bệnh nhân thường có tĩnh

mạch cổ nổi, phập phồng, lồng ngực gồ nhô cao.

Triệu chứng cơ năng thường là: khó thở khi gắng sức (80%), khó

thở khi nằm, hoặc có cơn đôi khi xảy ra ít hoặc không có.

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng: âm thổi tâm thu vùng mũi

ức, dãn nở gan thì tâm thu và mạch tĩnh mạch thì tâm thu.

Tính chất triệu chứng quan trọng là dấu hiệu Carvallo: âm thổi xuất

hiện hay tăng ở thì hít vào. Có thể kèm tiếng T3 hay thổi tâm trương ngắn

khi hở nặng mặc dù không kèm hẹp. Tuy nhiên dấu hiệu này cũng bất

thường (45-97% các trường hợp theo tác giả Lingameni, Saleza).

11

Diễn biến tự nhiên của bệnh tùy thuộc căn nguyên. Trong trường

hợp nguyên nhân là thấp tim thì diễn tiến tùy thuộc vào tổn thương tim

trái.

2.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng chủ yếu.

Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán rất hiệu quả, vừa có giá trị

để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân, vừa định lượng mức độ

hở.

Siêu âm 2D (2 bình diện) và TM (M Mode): ghi nhận các dấu hiệu

gián tiếp hở van ba lá qua dấu hiệu tăng thể tích thất phải, dãn các buồng

tim phải, cử động nghịch thường của vách liên thất.

Siêu âm 2D còn có thể xác định nguyên nhân hở van: Thấp tim,

viêm nội tâm mạc, chấn thương van đứt dây chằng, Hội chứng Carcinoit,

khối u…

Siêu âm Doppler màu có thể khảo sát định lượng qua phổ vận tốc

dòng hở van ba lá, phổ vận tốc tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh

mạch chủ dưới.

Ngoài ra với siêu âm tim qua thực quản, đánh giá rất rõ hình ảnh

các lá van, bộ máy dưới van và cơ cấu liên hệ (thất phải, đường thoát thất

phải, ĐMP) …

Các xét nghiệm khác như điện tâm đồ, Xquang có tác dụng bổ sung

thêm chẩn đoán và tiên lượng bệnh, thường thì không có dấu hiệu đặc thù

nào.

12

Hình 4: Minh họa mức độ hở van ba lá trên siêu âm Doppler

2.3. Điều trị, chỉ định phẫu thuật

Việc điều trị van ba lá theo quan điểm chung từ trước đến nay thì

bảo tồn là chủ yếu.

Các kỹ thuật sửa van đã được hoàn thiện và thống nhất như phương

pháp Carpentier, De Vega, Kay- Boyd.

Tuy nhiên chỉ định thay van bắt buộc phải đặt ra khi van tổn

thương quá nặng không có khả năng bảo tồn, như trong các trường hợp:

thấp tim nặng, bệnh lý bẩm sinh như Ebstein, hoặc thoái hóa nặng trong

Barlow…

Tác giả F. Filsoufi, AC Anyanwu, [1] theo nguyên cứu chỉ ra

rằng: nguyên nhân chủ yếu thay van ba lá là do van tổn thương nặng

trong trường hợp bệnh lý thấp tim (chiếm 46%), sau đến là bệnh lý Estein

(33%). Còn theo tác giả Zafer H. Iscan , Kerem M. Vural [2], thì nguyên

nhân do thấp chiếm 26% và Ebstein chiếm 13%.

Vấn đề được đặt ra là thay van ba lá sinh học hay cơ học? Trên thế

giới tồn tại song song hai trường phái này với những quan điểm riêng. Đã

13

có một số công trình nghiên cứu của các tác giả như MB Edwards, CJ

Dore và KM Taylor [2], M. Kaplan, MS Kut, MM Demirtas, S. Cimen và

A. Ozler [5] nghiên cứu hai nhóm thay van ba lá sinh học và cơ học

nhận định rằng: tử vong sau mổ là không khác biệt nhiều tuy nhiên nhóm

thay van sinh học thì ưu thế hơn trong việc giảm biến chứng do thuốc

chống đông và thuận tiện hơn trong việc điều trị lâu dài.

Còn theo nghiên cứu của Zafer H. Iscan , Kerem M. Vural [2] qua nghiên

cứu 20 bệnh nhân thay van cơ học và sinh học trong 10 năm thì tỷ lệ tử

vong tuy không khác biệt nhiều tuy nhiên có 2 bệnh nhân thay van cơ học

phải mổ lại vì huyết khối và sau đó được thay van sinh học. Từ đó ông

cũng khuyến cáo nên dùng van sinh học khi thay thế van ba lá.

Tại Việt Nam, tại Bệnh viện Tim Hà Nội ngay từ những bệnh nhân

thay van ba lá đầu tiên đã sử dụng van sinh học, tuy nhiên do số lượng

bệnh nhân còn ít nên việc đánh giá kết quả sau mổ còn hạn chế. Trong

các trung tâm tim mạch khác trong cả nước cũng chưa có báo cáo cụ thể

nào về vấn đề này.

Hình 5: Minh họa thay van ba lá sinh học (toàn bộ chỉ đệm Pledgiet và

mũi chữ U)

14

Hình 6: Minh họa van sinh học khi xuống van xong.

2.4. Kết quả sau mổ

Tiên lượng bệnh nhân sau mổ theo các tác giả trên thế giới nói

chung là còn cao hơn so với phẫu thuật thay van tim khác.

Tỷ lệ tử vong theo Byung-Chul Chang [9] ngay sau mổ là 17,6% và sau 3

năm là 13%. Còn theo nghiên cứu của Zafer H. Iscan [2] trên 42 bệnh

nhân thay van ba lá thì tỷ lệ tử vong sau mổ là 26%. Cũng theo nghiên

cứu này thì tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 35%, sau 10 năm là 31%.

Tỷ lệ tử vong tùy tổn thương căn nguyên sau 3 năm theo Bensard

[6] là 81%, sau 8 năm theo Arbulu [10] là 86% đối với bệnh nhân viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ mổ lại vì huyết khối, thoái hóa theo nghiên cứu của Zafer H.

Iscan [2] thì có 10 % mổ lại vì huyết khối và 5% mổ lại vì thoái hóa.

Tại Việt Nam theo đánh giá sơ bộ tại Bệnh viện Tim Hà Nội thì tỷ lệ tử

vong sau là 22,2%. Chưa có trường hợp nào được ghi nhận mổ lại thay

van lần hai.

15

III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3.1.Đối tượng nghiên cứu:

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định thay van ba lá sinh học đã chẩn

đoán xác định

Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội

Được theo dõi, tái khám đầy đủ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định bệnh van ba lá bằng lâm sàng và siêu âm.

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám.

3.2.Phương pháp nghiên cứu: Theo phương pháp hồi cứu, mô tả.

- Tổ chức nhóm nghiên cứu, tập huấn thống nhất nội dung, phương pháp

nghiên cứu.

- Thiết kế bệnh án nghiên cứu: dựa trên các chỉ tiêu đánh giá chính:

Đánh giá bệnh nhân trước điều trị

o Các triệu chứng lâm sàng

o Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành.

Đánh giá tổn thương trong mổ

o Đánh giá các tổn thương tim trong mổ.

o Đối chiếu với đánh giá trước mổ.

o Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp

động mạch chủ.

Đánh giá kết quả phẫu thuật

o Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ.

o Kết quả dài hạn qua theo định kỳ sáu tháng sau mổ.

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Khai thác bệnh sử theo mẫu câu hỏi, thu thập các thông tim về lâm sàng

và cận lâm sàng, quy trình phẫu thuật, kết quả sau điều trị.

- Tổng hợp và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trên máy vi tính

dùng phần mềm SPSS 13.0

16

IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả sau:

4.1. Đặc điểm dịch tễ học:

Tổng số bệnh nhân: 9 bệnh nhân

a. Giới tính:

- Nữ: 5 bệnh nhân (55,6%)

- Nam : 4 bệnh nhân (44,4%)

b. Tuổi:

Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %

1-15 0 0

16-50 2 22,2

>50 7 77,8

Tổng số 9 100

Bảng 1: Phân bố tuổi bệnh nhân.

- Tuổi trung bình: 38,8

- Cao nhất: 58

- Thấp nhất: 23

- Lứa tuổi hay gặp nhất trên 50 tuổi với 7 trường hợp chiếm 77,8%

17

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng:

a. Mức độ suy tim trước mổ và sau mổ (Phân độ suy tim theo NYHA

1964):

Mức độ suy tim Trước mổ Sau mổ

NYHA I 0 1

NYHA II 3 5

NYHA III 5 3

NYHA IV 1 0

Tổng số

Bảng 2: Mức độ suy tim của bệnh nhân

SAU MỔ

SUY TIM PHẢI

TRƯỚC

MỔ

(Bệnh

nhân)

NGAY

SAU

MỔ

SAU

MỔ 6

THÁNG

KHÔNG 0 1 2

NHẸ 1 4 5

VỪA 5 3 1 CÓ

NẶNG 1 1 0

Bảng 3: Mức độ suy tim phải trước mổ và sau mổ

18

b. Rối loạn nhịp tim trước mổ và sau mổ:

- Trước mổ có ba bệnh nhân rung nhĩ và sau mổ không thay đổi.

- Có hai trường hợp bị BAVIII ngay sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh

viễn.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

Qua chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim và thông tim ( nếu cần thiết)

chúng tôi thu được kết quả:

a. So sánh chức năng tim, ALĐMP và mức độ hở van ba lá trước và

sau mổ.

Sau mổ

Chỉ số

Thời điểm

Mức độ

Trước mổ

(Bn) Ngay sau mổ Sau mổ 6

tháng

< 50% 3 2 0 EF

>50% 6 7 7

Không 1 3 5

Nhẹ 3 5 2

Vừa 4 1 0

Tăng áp lực

động mạch phổi

(Ap) Nặng 1 0 0

1- < 2/4 0 8 7

2- <2,5/4 2 0 0

Hở van ba lá

(IT) > 2,5/4 7 0 0

Bảng 4: So sánh chức năng tim, ALĐMP và mức độ hở van ba lá trước

và sau mổ.

19

b.Nguyên nhân tổn thương van ba lá

Nguyên nhân tổn thương van ba lá Số bệnh nhân

EBSTEIN 6

VÔI HÓA 0

THOÁI HÓA 2

OSLER 0

THẤP TIM 1

Hở van hai lá 2

Hở van động

mạch chủ 1 CÁC THƯƠNG TỔN KẾT HỢP

Tổn thương khác 0

Bảng 5: Nguyên nhân tổn thương van ba lá

4.3. Phương pháp và kết quả phẫu thuật.

4.3.1. Phương pháp phẫu thuật

- 100% được thay van ba lá sinh học

- Một số bệnh nhân kết hợp thêm phẫu thuật Cavopulmonie, thể hiện kết

quả ở bảng sau:

20

KHÔNG

(bệnh nhân)

CÓ

(bệnh

nhân)

TỔNG SỐ

(bệnh nhân)

KẾT HỢP PHẪU

THUẬT CAVO

4

(44,4%)

5

(55,6%) 9

Bảng 6: Kết hợp phẫu thuật Cavopulmonie

- Thời gian phẫu thuật:

Thời gian

dài nhất

Thời gian

ngắn nhất

Thời gian

trung bình

Thời gian CEC (phút) 125 75 80,8

Thời gian cặp ĐMC (phút) 98 67 75,8

Bảng 7: Thời gian phẫu thuật

4.3 2. Tử vong và biến chứng:

- Có 1 trường hợp tử vong ngay sau mổ và 1 trường hợp tử vong sau 6

tháng.

- Có hai trường hợp suy tim cần điều trị kéo dài.

- Có hai trường hợp phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viền vì BAV III.

21

V.BÀN LUẬN

5.1.Đặc điểm dịch tễ học:

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 38,8 ± 16 tuổi, so với tuổi

trung bình trong nghiên cứu của Zafer H. Iscan là 33 ± 15 và nghiên cứu

của Mehmet Kaplan MD là: 35,27 ± 11,56 năm thì như vậy chúng tôi mổ

ở lứa tuổi muộn hơn với các trung tâm TM lớn trên thế giới do đặc điểm

BN ở Việt Nam thường phát hiện và điều trị muộn. Điều này ảnh hưởng

nhiều đến kết quả điều trị. Càng phát hiện muộn thì biến chứng càng

nhiều, đặc biệt là tăng áp phổi và suy tim, khiến cho hiệu quả điều trị

thấp.

Tỷ lệ nam nữ của chúng tôi là: 55,6% nữ, 44,4% nam. Kết quả này

cũng phù hợp với nghiên cứu của Zafer H. Iscan , Kerem M. Vural trên

42 bệnh nhân thì có 16 bệnh nhân nam (38%) và 26 bệnh nhân nữ (62%).

5.2.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

5.2.1. Đặc điểm lâm sàng:

Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện

muộn nên có tới sáu trường hợp suy tim nặng trước mổ. Sau phẫu thuật

thì còn có 3 trường hợp suy tim nặng phải điều trị tích cựu: một trường

hợp tử vong sau mổ 1 ngày, một trường hợp ra viện sau1 tháng và trường

hợp còn lại ra viện sau gần 3 tháng điều trị tích cực. Các bệnh nhân này

đều suy tim nặng trước mổ, phải dùng thuốc trợ tim và hạ áp phổi kéo

dài.

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5 trường hợp bệnh nhân rối

loạn nhịp tim: ba trường hợp rung nhĩ trước mổ và hai trường hợp nhịp

Block nhĩ thất độ 3 (22.2%). Bệnh nhân rung nhĩ đã lâu nên không cải

thiện sau phẫu thuật. Bệnh nhân BAV III phải đặt máy tạo nhịp về bình

thường sau 1 tháng điều trị. Nguyên nhân có thể do phù nề vị trí nút

xoang và đường dẫn truyền.Theo nghiên cứu BC Chang, Lim SH, G. Yi

22

thì tỷ lệ BAVIII là 19% , và nghiên cứu của MJ Dalrymple-Hay, Y.

Leung là 15 %.

5.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

- Về mức độ hở van ba lá: Đa số bệnh nhân đến với chúng tôi khi mức độ

hở van ba lá là rất nặng, có 100% bệnh nhân hở vừa đến nặng, trong đó

hở nặng chiếm 77,8%. Đây là hậu quả của bệnh tim diễn biến lâu ngày và

dẫn đến tổn thương van không thể bảo tồn. Kết quả này cũng tương tự với

hầu hết nghiên cứu của các tác giả khác như [8] M.J. Dalrymple-Hay, Y.

Leung, [11] G. Rizzoli, I. Vendramin, G. Nesseris.

- Tăng áp ĐMP:

Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân tăng áp phổi trước

mổ chiếm tỷ lệ khá cao (8/9 bệnh nhân), trong đó tăng áp phổi vừa đến

nặng có 5 trường hợp. Kết quả ngay sau mổ thường cải thiện rõ với 5

trường hợp không tăng áp và tăng áp động mạch phổi nhẹ và 1 trường

hợp tăng áp phổi vừa. Sau thời gian theo dõi 6 tháng thì chỉ còn 2 trường

hợp tăng áp phổi vừa, hầu hết áp lực động mạch phổi trở về bình thường.

5.2.3. Về phương pháp phẫu thuật

Hiện nay phương pháp phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội cũng

tương đồng với quan điểm chung trên thế giới. Mục đích chính của việc

phẫu thuật là thay thế van ba lá không còn khả năng bảo tồn bằng loại van

phù hợp, hạn chế tối đa biến chứng sau mổ như suy tim, rối loạn nhịp và

rối loạn đông máu.

Nguyên nhân thay van ba lá sinh học theo nghiên cứu của chúng

tôi thì chủ yếu là bệnh lý Ebstein với 6/9 bệnh nhân, chiếm 66,7 %, điều

này cũng tương đồng với một số nghiên cứu của F. Filsoufi, AC

Anyanwu, SP Salzberg, T. Frankel, LH Cohn và DH Adams, [4] với 55

%. Còn nguyên nhân do thấp tim thì chúng tôi chỉ gặp 1/9 (11,1%) bệnh

nhân, có khác biệt với các tác giả khác như: F. Filsoufi, AC Anyanwu [3]

thì nguyên nhân chủ yếu thay van ba lá là do van tổn thương nặng trong

23

trường hợp bệnh lý thấp tim (chiếm 46%), sau đến là bệnh lý Estein

(33%). Còn theo tác giả Zafer H. Iscan , Kerem M. Vural, thì nguyên

nhân do thấp chiếm 26% và Ebstein chiếm 13%. Có thể cỡ mẫu nghiên

cứu của chúng tôi còn nhỏ nên kết quả chưa có sự tương đồng.

Vấn đề được đặt ra và tranh luận nhiều trên thế giới từ trước tới

nay là thay loại van nào: cơ học hay sinh học. Vì thực tế có nhiều tác giả

nghiên cứu và hiện nay vẫn ứng dụng một trong hai trường phái và có

quan điểm riêng của mình. Tuy nhiên từ thực tế nghiên cứu, hầu hết các

tác giả khuyến cáo nên sử dụng van sinh học những tác dụng chủ yếu sau:

thứ nhất van sinh học sẽ hạn chế được biến chứng tắc van do huyết khối

đồng thời cũng hạn chế được những biến chứng do dùng thuốc chống

đông. Thứ hai, van sinh học khi thay sẽ hạn chế biến chứng rối loạn nhịp

và hợp lí về mặt sinh lý bệnh hơn do cấu tạo van. Tuy nhiên tuổi thọ của

van ít hơn van cơ học nên là điều hạn chế mà các phẫu thuật viên còn do

dự [4], [5], [6],[10], [11].

Thời gian chạy máy và cặp ĐMC qua nghiên cứu của chúng tôi

trung bình là 80,8 phút và 75,8 phút. Kết quả này cũng tương tự với các

tác giả trên thế giới. Việc rút ngắn thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

và cặp ĐMC sẽ giúp bảo vệ tế bào cơ tim tốt hơn và nâng cao hiệu quả

hồi sức sau mổ.

5.2.4. Kết quả sau phẫu thuật:

Tỷ lệ tử vong của chúng tôi là 11,1% ngay sau mổ và 22,2% sau 6

tháng. Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác như Byung-

Chul Chang [9] ngay sau mổ là 17,6% và sau 3 năm là 13%. Còn theo

nghiên cứu của Zafer H. Iscan [4] trên 42 bệnh nhân thay van ba lá thì tỷ

lệ tử vong sau mổ là 26%. Cũng theo nghiên cứu này thì tỷ lệ sống sót

sau 5 năm là 35%, sau 10 năm là 31%.

Các yếu tố nguy cơ tử vong sớm là nguyên nhân thấp khớp, mổ lại

và tăng áp động mạch phổi ở những người bệnh nhân suy tim nặng

24

(NYHA loại III IV). Trong số những người sống sót, áp lực động mạch

phổi cao và nguyên nhân thấp khớp có ảnh hưởng đến sự tồn tại lâu dài

của bệnh nhân. Thấp khớp ,nguyên nhân có lẽ là yếu tố dự báo quan trọng

nhất đối với kết quả tồi sau mổ. Điều này là dễ hiểu, bởi vì bệnh thấp

khớp là một quá trình liên tục phá hoại và gây tổn thương nặng nề và đôi

khi không thể khắc phục không chỉ để van ba lá mà còn các van khác

cũng như toàn bộ cơ tim. Tổn thương thấp của van ba lá thường chỉ ra

rằng các van khác đã bị tấn công bởi quá trình viêm. Hơn nữa, nguyên

nhân thấp khớp thường xuyên hơn đòi hỏi phải thay van thay vì sửa chữa,

điều này minh chứng rõ nhất trong bệnh lý van hai lá và van ĐMC.

Đối với nhóm bệnh nhân thay van ba lá do Ebstein typ C-D,

thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, chức năng thất phải còn tốt và chúng tôi

thường kết hợp thêm phẫu thuật Cavopulmonie (5/6 trường hợp), kết quả

sau mổ của những bệnh nhân này cũng khá khả quan, tuy nhiên so với

những bệnh nhân thay van ba lá do thấp hay thoái hóa thì tỷ lệ tử vong

cao hơn (2 bệnh nhân tử vong sau mổ đều thuộc nhóm Ebstein). Điều này

có thể giải thích do tổn thương giải phẫu của bệnh lý Ebstein nặng nề hơn

và hậu quả làm suy tim phải nhiều hơn. Tuy nhiên với cỡ mẫu còn ít,

chúng tôi chỉ có đánh giá sơ bộ. Trong tương lai, với cỡ mẫu nhiều hơn

chúng tôi sẽ có những kết luận chính xác hơn nữa.

25

VI. KẾT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 9 bệnh nhân thay van ba lá sinh học tại

bệnh viện Tim Hà Nội, chúng tôi kết luận như sau:

- Về đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân còn phát hiện bệnh muộn nên

thường đến viện khi đã suy tim. Điều này làm hạn chế kết quả điều

trị.

- Về đặc điểm cận lâm sàng: với siêu âm tim chẩn đoán xác định cho

thấy mức độ hở van ba lá, nguyên nhân gây bệnh và tổn thương

van, mức độ tăng áp động mạch phổi. Các bệnh nhân tăng áp phổi

vừa và nặng chiếm tỷ lệ không nhỏ nhưng đáp ứng khá tốt sau điều

trị. Đây là điều rất khả quan.

- Về kết quả điều trị: Là chấp nhận được khi có 1 trường hợp tử

vong sau mổ và 1 trường hợp tử vong sau 6 tháng. Các bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi đều được thay van sinh học, đây

cũng là điều phù hợp và hợp lý với quan điểm phẫu thuật hiện đại

kết hợp với thực tế Việt Nam. Trong tương lai chúng tôi sẽ thực

hiện những nghiên cứu sâu hơn trên cỡ mẫu lớn hơn để có thể thu

được những kết quả nghiên cứu có giá trị góp phần điều trị hiệu

quả bệnh lý này.

26

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phạm Nguyễn Vinh. Bệnh học tim mạch- Tập 2. Nhà xuất bản Y

học ,2003.

2. Phạm Nguyễn Vinh. Siêu âm và bệnh lý tim mạch- Tập 2. Nhà

xuất bản Y học,2006.

3. F. Filsoufi, A.C. Anyanwu, S.P. Salzberg, T. Frankel, L.H. Cohn

and D.H. Adams, Long-term outcomes of tricuspid valve

replacement in the current era.Ann Thorac Surg, 80 (2005), pp.

845–850.

4. Zafer H. Iscan ,C.P. Ratnatunga, M.B. Edwards, C.J. Dore and

K.M. Taylor, Tricuspid valve replacement: UK Heart Valve

Registry mid-term results comparing mechanical and biological

prostheses. Ann Thorac Surg, 66 (1998), pp. 1940–1947.

5. M. Kaplan, M.S. Kut, M.M. Demirtas, S. Cimen and A. Ozler,

Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or

mechanical. Ann Thorac Surg, 73 (2002), pp. 467–473.

6. H. Kawano, T. Oda, S. Fukunaga, E. Tayama, T. Kawara, A.

Oryoji and S. Aoyagi, Tricuspid valve replacement with the St.

Jude Medical valve: 19 years of experience. Eur J Cardiothorac

Surg, 18 (2000), pp. 565–569.

7. Á. Péterffy and I. Szentkirályi, Mechanical valves in tricuspid

position: cause of thrombosis and prevention. Eur J Cardiothorac

Surg, 19 (2001), p. 735.

8. M. Carrier, Y. Hebert, M. Pellerin, D. Bouchard, L.P. Perrault, R.

Cartier, A. Basmajian, P. Page and N.C. Poirier, Tricuspid valve

replacement: an analysis of 25 years of experience at a single

center. Ann Thorac Surg, 75 (2003), pp. 47–50.

27

9. B.C. Chang, S.H. Lim, G. Yi, Y.S. Hong, S. Lee, K.J. Yoo, M.S.

Kang and B.K. Cho, Long-term clinical results of tricuspid valve

replacement. Ann Thorac Surg, 81 (2006), pp. 1317–1323.

10. M.J. Dalrymple-Hay, Y. Leung, S.K. Ohri, M.P. Haw, J.K. Ross,

S.A. Livesey and J.L. Monro, Tricuspid valve replacement:

bioprostheses are preferable. J Heart Valve Dis, 8 (1999), pp.

644–648.

11. G. Rizzoli, I. Vendramin, G. Nesseris, T. Bottio, C. Guglielmi and

L. Schiavon, Biological or mechanical prostheses in tricuspid

position? A meta-analysis of intra-institutional results. Ann Thorac

Surg, 77 (2004), pp. 1607–1614.