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Temperaturregulierung und Überwachung Früh und
Neugeborener
Norbert Lutsch, FA IPOstschweizer Kinderspital
St.Gallen (CH)
Interner Temperaturgradient
Kerntemperatur Hauttemp.Respir.Syst.
KOF/KMKonduktionUmgebungstemp. (Luft,Oberflächentemp.) Evaporation (Feuchte,Schwitzen)Konvektion, ZugluftRadiation, Hautdurchbl.
Wärmeproduktion
Wärmetransport
Neurohumorale Regul.WärmeproduktionBlutvolumen
Wärmeverlust
Temperatur - Regulation
Thermoregulation
Ziel ist es den Istwert der Körperkerntemperatur Auf einen Sollwert (mit tageszeitlichen Schwankungen) um 36,5 - 37,5°C konstant zu halten.
Regulierung über Kälte / Wärmerezeptoren in der Haut, Abdomen, Rückenmark und Gehirn = Temperatur- regulations-Zentrum (Hypothalamus).
Früh und Neugeborene haben nur eingeschränkte Reaktionsmechanismen um auf Änderungen Ihrer Umgebungstemperatur zu reagieren und können Ihr Kälteempfinden nicht mitteilen!
Thermoregulation
Regulation als 2-Kompartiment System
Wärmeherstellung im Körperkern Wärmeabgabe Haut und Schleimhäute Die Wärme muss vom Kern zur Haut transportiert
werden, dies erfolgt über das HMV, durch das Blut. Das verursacht einen Temperaturgradienten auch zentral-periphere Temperaturdifferenz genannt.
Wärmeproduktion Hauptmechanismen der Wärmeproduktion sind:
Der basale Stoffwechsel (Alle) Das Kältezittern, durch schnelle Kontraktion der
Skelettmuskeln (Kinder bis Erwachsene) Die nichtzitternde Thermogenese im braunen
Fettgewebe durch Abbau und Verstoffwechslung von Fettsäuren, Glukosespeicher in der Leber und Glukose- Neubildung aus Aminosäuren ( Früh und Neugeborene)
Wärmeproduktion FG & NG Pathophysiologie des Früh und Neugeborenen
Ungleichgewicht zwischen KOF und KM Geringe Glucosespeicher z.B. in der Leber Bei deren Erschöpfung folgt Fettverbrennung was einen
erhöhten O2 Bedarf bedeutet. Es folgt ein anearober Stoffwechsel mit Laktatbildung und Azidose.
Geringeres subkutanes Fettgewebe als beim Erwachsenen = schlechtere Isolierung der Körperwärme.
Hohe Wärmeabgabe über die Haut, durch eingeschränkte Fähigkeit zur Vasokonstriktion der Hautgefässe
Wärmeverluste Die Häufigsten Wärmeverluste entstehen durch:
Konvektion = Luftbewegungen (Zugluft)
Evaporation = Verdunstung bei FG`s 6x höher als bei NG
Konduktion = Wärmeleitung an die Umgebung
Radiation = Strahlung von Wärme an die Umgebung
Folgen des Wärmeverlustes 1 Die Folgen bestehen im Wesentlichen aus:
Azidose (metabol.) Gesteigerter Sauerstoffbedarf Hypoxämie Hypoglykämie Kältestress Surfactantinaktivierung / Störung der Surfactantbildung Gewichtsverlust, pro ml Wasserverlust über die Haut
werden 560 Kalorien verbraucht!!! Gestörte Wundheilung
Folgen des Wärmeverlustes 2 Depression des Immunsystems Verminderte Medikamentenmetabolisierung Funktionseinschränkung der Blutplättchen Erhöhte Mortalität
Zeichen der Hypothermie Am häufigsten anzutreffen sind:
Kerntemperatur von < 36,5°C Erregung bis Verwirrung Anstieg der HF, RR, AF Marmoriertes blasses Hautkolorit Steifigkeit des Körpers generell Danach Lethargie bis Koma und Areflexie Beim FG kein Kältezittern möglich!!!
Behandlung der Hypothermie
Beseitigung der in Abb. 5 genannten Ursachen Temperaturkontrolle möglichst mit 2 Sonden Periphere Durchblutung beobachten Mikrozirkulation Zügiges Arbeiten, Warmluftvorhang wählen bei Inkubator Mütze über Kopf, auch im Inkubator, da das die grösste
Quelle für Wärmeverluste darstellt Oberfläche sehr groß Angewärmte Bettwäsche und Handtücher, Waschwasser Erwärmte Atemgasbefeuchtung
Hyperthermie >37,5°C Oft ein hausgemachtes Problem durch:
Bedienfehler der Wärmequellen, zu nah angebrachte Wärmestrahler, Temp zu hoch eingestellt.
Dehydration, Wärmestau durch Phototherapie etc. Resorption zerstörten Gewebes = Resorptionsfieber. FG`s und NG`s sind wegen der eingeschränkten
Fähigkeit zu schwitzen besonders gefährdet. Meistens ist der ganze Körper einschl. Extremitäten
überwärmt, während bei Fieber die Extremitäten oft kalt sind. Temperaturen > 41°C sind lebensbedrohlich und erfordern Kühlung von aussen.
Symptome der Hyperthermie
Tachykardie, Tachypnoe, Unruhe, Fieberkrämpfe möglich meist aber erst >39°C Gerötete Haut, glasige Augen Heisser Körperstamm und Extremitäten, falls keine
Sepsis Zentralisation, trockene Schleimhäute Geringe Ausscheidung / konzentriert
Therapie der Hyperthermie Beseitigung der Ursachen
Ausreichende Flüssigkeitstherapie Inkubatortemperatur justieren Bis 38°C subfebril, bis 38,5°C leichtes, bis 39°C mäßiges,
bis 39,9°C hohes Fieber, bis 42° sehr hohes Fieber Fiebersenkende Massnahmen einleiten >40°C Medikamentöse Therapie gegen Fieber möglichst
vermeiden, da Fieber physiologisch und als Helfer des Therapeuten angesehen werden darf, sofern hohe Temperaturen nicht kontra-indiziert, z.B. SHT, Herzchirurgie etc.
Thermoneutral Umgebung Die Umgebungstemperatur, bei der die Körpertemp. nur
durch Änderung der Hautdurchblutung, also ohne Erhöhung des Stoffwechsels und des Sauerstoff-verbrauchs konstant gehalten werden kann bezeichnet man als thermoneutrale Umgebung.
Die Referenzwerte für die thermoneutraleTemperatur variieren je nach Reifezustand und Krankheitsbild des Kindes
Normal entwickeltes NG ca. 33°C nach 2 Wo. ca. 32°C FG ca. 35,5°C unbekleidet!
Temperatur Rektal und Peripher
Min-Max
25%-75%
Median
Box-Whisker-Plot
Temperatures taken from shoulder/matrass and rectumo
C
36,6
36,8
37,0
37,2
37,4
37,6
TEMP/Shoulder TEMP/Rectum
T 1 – rektal-periphere TemperaturdifferenzT 2 – rektal-Inkubator Temperaturdifferenz
T 3 – zentral-periphere Temperaturdifferenz
T 4 – periphere-Inkubator Temperaturdifferenz
Temperaturdifferenzen in Bezug auf das Geburtsgewicht
-1-0,5
00,5
11,5
22,5
33,5
4
T 1 T 2 T 3 T 4
Tem
pera
turd
iffer
enze
n in
°C
< 1.000g
1.000g > < 1.500g
>1.500g
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neuronal thermie thermie vaskulär Zentral
37o
36 o
Kerntemp.
PeriphereTemperatur
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär
37o
36 o
Zentral
Peripher
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär
37o
36 o
Zentral
Peripher
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär
37o
36 o
Zentral
Peripher
Central-peripheral TemperaturEnterocolitis/Perforation
30
32
34
36
38
40
0:00
0:50
1:40
2:30
3:20
4:10
5:00
5:50
6:40
7:30
8:20
9:10
10:0
0
10:5
0
11:4
0
12:3
0
13:2
0
14:1
0
15:0
0
15:5
0
16:4
0
17:3
0
18:2
0
19:1
0
20:0
0
20:5
0
21:4
0
22:3
0
23:2
0
Volume i.v. Operation
Inkubatortemp.
33,9 33 34 333
320 C
Antibiose
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio Neuronal thermie thermie vaskulär
37o
36 o
Zentral
Peripher
Daten: R.S. 1470g, 31. SSW
31
32
33
34
35
36
37
38
39
5:00
6:00
7:00
8:00
8:30
8:45
9:00
9:15
9:30
9:45
10:0
010
:15
11:0
0
12:0
0
13:0
0
14:0
0
TEMP_Z
TEMP_P
TEMP_INK
0
1
2
3
4
1 2 3 4 5 6
Central-peripheral temperature difference
Myokardiale Dysfunktion: 860g, 1 L Tag
HMV=150ml/kg
HMV=396ml/kg
Temperaturprofile
Normal Hypo-. Hyper- Fieber Kardio- Neurogen thermie thermie vaskulär
37o
36 o
Zentral
Peripher
Zentral-periphere Temperaturunterschiede während Hypothermie und Wiedererwärmung
50-5
0C
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
,50
Zeit (h)
Zusammenfassung
2-Punkt-Temperatur Monitoring - Ziele
• Eine komfortable Umgebung schaffen• Ein Diagnostisches Mittel um: - Hypothermie - Hyperthermie - Fieber - Kardiovaskuläre Beeinträchtigungen - Neuronal-metabolische Beeinträchtigungen zu zu entlarven
Praktisches Vorgehen1. Optimale Temperaturdifferenz zentral-peripher < 1,5 - 2°C 2. Falls Differenz > 2°C, Ursachenforschung! Übliche Verlust-
quellen (Seite 7) ? Sepsis, Kardial, Hypovolämie, Ductus?3. Ursache definiert und behandelt, → Differenz beseitigen =
Inkubatortemperatur erhöhen bis Zielwert: Punkt 1 erreicht4. Meist wird durch höhere Umgebungstemperaturen zuerst
die Peripherie erwärmt bevor zentral eine Hyperthermie entsteht, sollte die zentrale Temperatur bei Erwärmungsmaßnahmen doch >38°C steigen, mit Arzt individuelle Grenze festlegen und ggf. lokal erwärmen (Handschuhe, Socken, Wattebinden um Extremitäten etc.)
Moskau
1835
Referenzen Larsen Anästhesie & Intensivmedizin Bob C. Witsenburg, der Merkurstab Ausgabe Mai 1992
Masernsterblichkeit und Therapie (Fieber)
Despopoulous Taschenatlas der Pathophysiologie
Mit freundlicher Unterstützung durch Herrn Prof. Christoph Vogtmann für die Überlassung der graphischen Darstellungen und seiner Forschungsergebnisse vielen Dank!