TEMEL AKCİĞERSAĞLIĞI ve

HASTALIKLARI

Konuk EditörProf. Dr. Orhan Arseven

TORAKS KİTAPLARI • SAYI 13 • EKİM 2011

Konuk Editör YardımcılarıProf. Dr. Emel Kurt

Prof. Dr. Oya İtil Prof. Dr. Akın Kaya

Türk Toraks Derneği

DERS KİTABI

© 2011 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

TEMEL AKCİĞER SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI DERS KİTABI

Konuk Editör: Prof. Dr. Orhan ARSEVEN

ISBN: 978-975-420-866-5

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğin-ce yazarın yazılı izni olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yönte-miyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan KayaKapak: Özkan KayaBaskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

TORAKS KİTAPLARITÜRK TORAKS DERNEĞİ’nin yayınıdır.

Toraks kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son gelişmelerinaktarıldığı bir kitap serisidir.

Özel anlaşma ile Nobel Tıp Kitabevleri’ne bastırılmıştır.

TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULUEditörlerProf. Dr. Hayati BilgiçProf. Dr. Mehmet Karadağ

Editör YardımcılarıDoç. Dr. Ergün TozkoparanYrd. Doç. Dr. Funda Coşkun

Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları Ders Kitabı’nın Konuk Editörü

Prof. Dr. Orhan Arseven

Konuk Editör Yardımcıları

Prof. Dr. Emel Kurt Prof. Dr. Oya İtil Prof. Dr. Akın Kaya

Toraks Kitapları EditörlüğüProf. Dr. Mehmet KaradağBursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği, Yıldırım-BursaTelefon: +90 224 366 55 53 Faks: +90224 295 54 97 E-mail: torakskitapedit@gmail.com

III

Toraks Kitapları EditörlerindenToraks Kitapları Editörlerinden

Hekiml ik, insan sağlığının korunması ve iyileştirilmesi gibi çok önemli bir konuyu misyon edinmiş, ev-rensel bir meslektir. Hekimlik yaşantısında bir pratisyen hekimin karşılaşacağı sorunlar esnasında Göğüs Hastalıkları oldukça önemli bir alan teşkil etmektedir. Göğüs hastalıklarının tanısında, iyi alınmış bir anamnez ve üzerine yapılan dikkatli bir fizik muayenenin önemli bir yeri vardır. Göğüsün fizik muaye-nesini, belirli bir sistem içinde uygulamasını bilen ve sonuçlarından tanıya giden bir hekim adayı, aynı zamanda muayene bulgularını ifade etmede, ortak muayene dilinin gelişmesine katkı sağlamış olur.

Tıp fakültesi öğrencilerinin ortak bir dil oluşturması ancak doğru kaynakların özümsenmesi ile mümkün olacaktır. Hastalıkların standardize edilmesi, genel kabul görmüş ifadelerin uygulanması, yay-gınlaştırılması oldukça önemlidir. Bu sistematik muayeneyi, tutum ve davranış haline getirmiş bir tıp fakültesi öğrencisi, geleceğin başarılı bir hekimi olacaktır.

Vizyonu; akciğer sağlığı alanında, önlenebilir tüm hastalıkların en aza indirildiği, hekimlerin ideal çalışma koşulları içinde her yönden kendini geliştirebildiği, hastaların en üst düzeyde kaliteli hizmet alabildiği, hekim, hasta ve toplumun karşılıklı sevgi, saygı ve anlayış içinde olabildiği, tüm standartların çağdaş düzeye ulaştığı bir TÜRKİYE olan Türk Toraks Derneği, eğitimi iyileştirmek amacıyla bu kitabı hazırlamıştır.

Toraks Kitapları serisinin 13. Kitabı olan bu kitabın, Tıp fakültesi öğrencilerinin Göğüs Hastalıkları alanında pek çok konuyu güncel bilgilerle kolayca bulabilecekleri değerli bir kaynak olduğunu düşün-mekteyiz. Öğrencilerimiz arasında, bilgi ve becerinin artırılmasına, standart bir dilin gelişmesine katkı sağlayabilecek temel nitelikte bir kitaptır

Kitaba emeği geçen başta konuk editör Prof.Dr. Orhan ARSEVEN olmak üzere tüm yazarlara teşek-kür ediyor, ülkemiz tıbbına katkılar sağlamasını ve yararlı olmasını diliyoruz.

Prof. Dr. Hayati Bilgiç Prof. Dr. Mehmet Karadağ

Konuk Editöründen

Ülkemizde 10’u vakıf üniversitesi olmak üzere 70’e yakın tıp fakültesi mevcuttur ve sayıları her geçen gün hızla artmaktadır. Bu fakültelere her yıl 5000 civarında öğrenci başlamaktadır.

Tıp fakültelerinde uygulanmaya başlıyan performans sisteminin yarattığı olumsuzluklar da göz önü-ne alındığında, doğal olarak öğretim üyelerinin yükü giderek artarken, eğitim kalitesinin ne olacağı sorusuna iyimser bir yanıt vermek oldukça güçtür.

Göğüs Hastalıkları, sağlık sorunları açısından birinci basamak hekiminin karşılaşacağı klinik sorunlar arasında önemli bir yere sahiptir. Özellikle aile hekimi uygulamasının da alelacele başlatılması nedeniyle birinci basamak hekimlerinin koruyucu hekimlik, tanı koydurucu ve tedavi edici hekimlik açısından pratiğe yönelik iyi bir eğitim alarak mezun olmaları ve mezuniyet sonrasında yeterli sayıda/ nitelikte türkçe kaynağa ulaşabilmeleri önem kazanmaktadır. Bu kitap, öğrenci ders kitabı olması yanı sıra, göğüs hastalıkları yönünden birinci basamak hekimleri için de yararlı olacaktır.

Türk Toraks Derneği, bir uzmanlık derneği olmasına rağmen yıllar önce yaptığım bir öneriyi olumlu bularak “ Temel Akciğer Sağlığı ve Hastalıkları “ adı ile bir öğrenci ders kitabı yazılmasına onayladı ve konuk editör olarak bu güzel görevi bana verdi. Bu kitabın nasıl olması gerektiği ile ilgili yapılan anket çalışmasını takiben Türk Toraks Derneği Merkezinde gerçekleştirilen “ Akil Adamlar “ toplantısı ile içerik konusunda hedefl eri belirledik. Mümkün olduğu kadar çok radyolojik görüntü, resim, şekil ve tablo ile kitabı boğucu olmaktan kurtarmaya çalıştık. Türk Toraks Derneğinin güncel rehberlerine yer verildi. Kitabın basımından sonraki dönemde kitap konularına ilişkin oluşturulacak olgu sunumu, rad-yolojik görüntü, sorunlar ve çözümleri, sorular ve yanıtları şeklindeki eklerin hazırlanmasını ve dernek web sitesinde yer almasını, gerekli güncellemelerin bu yolla yapılmasını da hedefl iyoruz.

Sanırım bu kitap, bir uzmanlık derneğinin öğrenciler için ortak olarak ürettiği ilk ders kitabıdır. Eğer başarılı olursa diğer uzmanlık derneklerine de örnek olacaktır. Kitabın konuların kısa yazılması hede-finde çok başarılı olduğumuz söylenemez. Ne kadar özen gösterilse de mükemmel bir kitap oluşturmak gerçekten güç. İnanıyorum ki 2. baskısında bu kitaptaki birçok sorunun üstesinden gelinecektir. Eğer öğrencilerimiz mutlu olurlarsa, kitaptaki bilgiler başarılı bir koruyucu hekimliğe ve hasta hizmetine dönüşebilirse, bizler de sevineceğiz.

Kitabın hazırlanmasında Prof. Dr. Emel Kurt, Prof. Dr. Oya İtil ve Prof. Dr. Akın Kaya özveri ile bana yardımcı oldular. Kendilerine, kitabın yazımında emeği geçen tüm yazarlara, Türk Toraks Der-neğine ve kitabı titizlikle hazırlayıp basan Nobel Tıp Kitabevleri çalışanlarına sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Prof. Dr. Orhan Arseven

Konuk Editöründen

IV

V

Kısım 1 GÖĞÜS HASTALIKLARININ ÖNEMİ 1

Bölüm 1 Göğüs Hastalıklarının Önemi 3 Prof. Dr. Ülkü Bayındır

Kısım 2 SOLUNUM SİST EMİNİN YAPI VE FONKSİYONU 5

Bölüm 2 Solunum Sisteminin G elişimi, Anatomi ve Histolojisi 7 Prof. Dr. Orhan ArsevenBölüm 3 Solunum Fizyolojisi 19 Prof. Dr. Füsun Öner Eyüpoğlu Bölüm 4 Solunum Sisteminin Savunm a Mekanizmaları ve İmmünoloji 27 Prof. Dr. Tevfik Özlü

Kısım 3 SOLUNUM HASTASININ DEĞERLENDİRİLMESİ 31

Bölüm 5 Klinik Öykü Alınması ve Temel Sempt omlar 33 Prof. Dr. Numan Ekim, Prof. Dr. Kıvılcım OğuzülgenBölüm 6 Fizik Muayene 45 Prof. Dr. Hayati Bilgiç

Kısım 4 TANI YÖNTEMLERİ 63

Bölüm 7 Akciğer Grafisi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri 65 Prof. Dr. Macit ArıyürekBölüm 8 Solunum Fonksiyon Testleri 85 Prof. Dr. Nurhayat YıldırımBölüm 9 Arter Kan Gazlarının Yorumlanması 97 Prof. Dr. Sevgi Saryal

İçindekiler

İçindekiler

VI

İçindekiler

Bölüm 10 Mikrobiyolojik Değerlendirme 105 Prof. Dr. Haluk EraksoyBölüm 11 Bronkoskopi 111 Prof. Dr. Toros SelçukBölüm 12 Diğer Tanısal Yöntemler 115 Prof. Dr. Toros Selçuk

Kısım 5 HAVAYOLU HASTALIKLARI 121

Bölüm 13 Üst Havayolu Obstrüksiyonu 123 Prof. Dr. M etin GörgünerBölüm 14 Astım 127 Prof. Dr. Haluk TürktaşBölüm 15 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 135 Prof. Dr. Ali KocabaşBölüm 16 Bronşektazi 147 Prof. Dr. Ertürk Erdinç, Uzm.Dr. Özer ÖzdemirBölüm 17 Kistik Fibroz 151 Prof. Dr. Fazilet Karakoç, Uzm. Dr. Yasemin GökdemirBölüm 18 Bronşiyolitler 155 Prof. Dr. Lütfi Çöplü

Kısım 6 SOLUNUM SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI 159

Bölüm 19 Akut Trakeit ve Akut Bronşit 161 Prof. Dr. Oğuz Kıl ınçBölüm 20 Pnömoniler 163 Prof. Dr. Abdullah Sayıner Bölüm 21 Akciğer Absesi veAspirasyon Pnömonisi 175 Prof. Dr. Oğuz KılınçBölüm 22 Tüberküloz 177 Prof. Dr. Zeki KılıçaslanBölüm 23 Akciğer Hidatik Kist Hastalığı 189 Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu

Kısım 7 AKCİĞER MALİGNİTELERİ 195

Bölüm 24 Bronş Karsinomu ve Soliter Pulmoner Nodül 197 Prof. Dr. Tuncay Göksel

Kısım 8 İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI 207

Bölüm 25 İnterstisyel Akciğer Hastalıkları 209 Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar

Kısım 9 PULMONER VASKÜLER HASTALIKLAR 217

Bölüm 26 Venöz Tromboembolizm 219 Prof. Dr. Orhan Arseven

•

VII

İçindekiler

Bölüm 27 Pulmoner Hipertansiyon 227 Prof. Dr. Gül ÖngenBölüm 28 Akciğer Kalp Hastalığı (Kor Pulmonale) 235 Prof. Dr. Zeki ÖngenBölüm 29 Akciğer Ödemi 241 Doç. Dr. Gökhan Çelik

Kısım 10 PLEVRA HASTALIKLARI 247

Bölüm 30 Plevra, Plevral Aralığın Yapı ve İşlevi 249 Prof. Dr. Muzaff er Metintaş Bölüm 31 Plevral Sıvılı Bir Hastanın Değerlendirilmesi ve Tanı Yaklaşımı 255 Prof. Dr. Muzaff er Metintaş Bölüm 32 Parapnömonik Sıvılar ve Ampiyem 265 Prof. Dr. Öner DikensoyBölüm 33 Tüberküloz Plörezi 269 Prof. Dr. Öner DikensoyBölüm 34 Malign Plevral Sıvılar 273 Prof. Dr. Muzaff er Metintaş Bölüm 35 Pnömotoraks 277 Prof. Dr. Esen Kıyan

Kısım 11 ÇEVRESEL ve MESLEKİ AKCİĞER HASTALIKLARI 283

Bölüm 36 Akciğerin İnorganik Toz Hastalıkları 285 Prof. Dr. Fatma EvyapanBölüm 37 Meslek Astımı 293 Prof. Dr. Emel Kurt Bölüm 38 Hava Kirliliği’nin Akciğere Etkileri 297 Prof. Dr. Emel Kurt

Kısım 12 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ VE SOLUNUM DESTEĞİNİN TEMELLERİ 301

Bölüm 39 Solunum Yetersizliği 303 Prof. Dr. Sait KarakurtBölüm 40 Solunum Destek Tedavileri 309 Prof. Dr. Akın Kaya

Kısım 13 SOLUNUM SİSTEMİ ACİLLERİ 313

Bölüm 41 Masif Hemoptizi 315 Prof. Dr. Yılmaz Bülbül, Prof. Dr. Tevfik ÖzlüBölüm 42 Anafl aksi 319 Prof. Dr. Fuat KalyoncuBölüm 43 Karbonmonoksit Zehirlenmesi 323 Prof. Dr. Şamil AktaşBölüm 44 Suda Boğulma 327 Prof. Dr. Şamil Aktaş

•

VIII

İçindekiler

Bölüm 45 Toraks Travmaları 331 Prof. Dr. Mustafa YükselBölüm 46 Kardiyopulmoner Resusitasyon 335 Prof. Dr. Nahit Çakar, Uzm. Dr. Evren Şentürk

Kısım 14 UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI 343

Bölüm 47 Uykuda Solunum Bozuklukları 345 Prof. Dr. Oya İtil

Kısım 15 SİGARA ve SAĞLIK 351

Bölüm 48 Sigara ve Sağlık 353 Prof. Dr. Elif Dağlı

Kısım 16 PULMONER REHABİLİTASYON VE EVDE BAKIM 357

Bölüm 49 Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım 359 Doç. Dr. Pınar Ergün

Kısım 17 GÖĞÜS HASTALIKLARINDA HEKİMİN YASAL SORUMLULUKLARI 363

Bölüm 50 Göğüs Hastalıklarında Hekimin Yasal Sorumlulukları 365 Avukat Ziynet Özçelik

İndeks 369

•

IX

Prof. Dr. Ülkü BayındırEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Orhan Arsevenİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Füsun Öner EyüpoğluBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim dalı, ANKARA

Prof. Dr. Tevfik ÖzlüKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Prof. Dr. Numan EkimGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Kıvılcım OğuzülgenGazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Hayati Bilgiç GATA Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Macit ArıyürekHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Nurhayat Yıldırım İstanbul Ü niversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Sevgi SaryalAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Haluk Eraksoyİstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Toros SelçukHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Metin GörgünerErzurum Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ERZURUM

Prof. Dr. Haluk TürktaşGazi Üniversites i Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dal ı, ANKARA

Prof. Dr. Ali KocabaşÇukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalı kları Anabilim Dalı, ADANA

Prof. Dr. Ertürk ErdinçEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Uzm.Dr. Özer ÖzdemirEge Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Prof. Dr. Fazilet KarakoçMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Uzm. Dr. Yasemin GökdemirMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Lütfi ÇöplüHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Oğuz KılınçDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Zeki Kılıçaslanİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Erhan TabakoğluTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, EDİRNE

Yazarlar

Yazarlar

X

Yazarlar

Prof. Dr. Tuncay Göksel Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Özlem Özdemir KumbasarAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Gül Öngenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Zeki Öngenİstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı,İSTANBUL

Doç. Dr. Gökhan ÇelikAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Muzaff er Metintaş Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Prof. Dr. Öner DikensoyGaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, GAZİANTEP

Prof. Dr. Esen Kıyanİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. D r. Fatma EvyapanPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, DENİZLİ

Prof. Dr. Emel Kurt Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR

Prof. Dr. Sait KarakurtMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Akın KayaAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Yılmaz BülbülKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, TRABZON

Prof. Dr. Fuat KalyoncuHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA

Prof. Dr. Şamil Aktaşİstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Sualtı Hekimliği ve Hiperbarik Tıp Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Mustafa YükselMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Nahit Çakarİstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İSTANBUL

Uzm. Dr. Evren Şentürkİstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İSTANBUL

Prof. Dr. Oya İtilDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR

Prof. Dr. Elif DağlıMarmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL

Doç. Dr. Pınar ErgünAtatürk Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA

Avukat Ziynet ÖzçelikTürk Tabipleri Birliği, ANKARA

•

1GÖĞÜS

HASTALIKLARININ ÖNEMİ

� � � � �

Göğüs H

astalıklarının Önem

i1Göğüs HastalıklarınınÖnemi

3

hekimin karşılaşacağı klinik problemler arasında bazı alanlar öne çıkmaktadır. İşte “göğüs hastalık-ları” bunlardan birisidir.

Konuyu daha iyi anlayabilmek için T.C. Sağlık Bakanlığının “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet–Etkinlik Projesi” kapsamındaki 2000 yılı raporunu inceleyelim:

İlk 10 ölüm nedeni arasında, trafik kazaları hariç tutulursa, 3. sıradaki Kronik Obstrüktif Ak-ciğer Hastalığı (KOAH), 5. sıradaki alt solunum yolu infeksiyonları, 7. sıradaki trakea, bronş ve akciğer kanseri, göğüs hastalıkları alanında bulun-maktadır. Ayrıca kardiyolojiden üç, nörolojiden bir, çocuktan bir ve endokrinoloji grubundan bir

Hekimlik, insan sağlığının korunması ve iyileşti-rilmesi gibi evrendeki en önemli hedefe yönelmiş, bilim ve sanatın birlikte uygulandığı bir meslektir. Bu mesleğin içeriğini oluşturan koruyucu hekim-lik, tanı koydurucu ve tedavi edici hekimlik alan-ları birbirini tamamlayan bir bütündür. Çeşitli organlarla ilgili hastalıklar da bu bütünün parça-ları arasındadır. Bunların hiçbiri diğerinden daha az veya çok önemli değildir. Ancak insanoğlunun karşılaştığı sağlık sorunları, bunların sıklığı, iş gücü ve yaşam kalitesi kaybındaki önemleri, deği-şen hayat tarzının getirdiği yeni sorunlar ve hasta-lıklar, gelişen teknolojinin olumlu-olumsuz katkı-ları, hepsi bir arada incelendiğinde, bir pratisyen

Tablo 1. Türkiye Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 20 Hastalığın %Dağılımı (UHY-ME Çalışması,2000, Türkiye).

Ölüm Nedenleri Toplam Ölümler (%)

1 İskemik Kalp Hastalığı 21,72 Serebrovasküler Hastalıklar 15,03 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı 5,84 Perinatal Nedenler 5,85 Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 4,26 Hipertansif Kalp Hastalıkları 3,07 Trakea, Bronş ve Akciğer Kanseri 2,78 Diabetes Mellitus 2,29 Trafik Kazaları 2,010 İnfl amatuar Kalp Hastalıkları 1,911 Konjenital Anomaliler 1,612 İshalle Seyreden Hastalıklar 1,513 Mide Kanseri 1,314 Nefrit ve Nefrozlar 1,115 Lösemiler 1,016 Romatizmal Kalp Hastalıkları 0,917 Meme Kanseri 0,918 Peptik Ülser 0,919 Lenfoma ve Multiple Myeloma 0,920 Düşmeler 0,9

Prof. Dr. Ülkü Bayındır

SOLU

NU

M H

ASTA

LIKLARIN

IN Ö

NEM

İ

4

1

Raporu”nda 2002 yılına ait ilk 10 ölüm nedeni ve 2030 yılına ait tahminler bildirilmiştir:

2002 yılındaki duruma dünya çapında bakıldı-ğında, ülkemizdeki durumu gösteren tablo 1’deki üç göğüs hastalığının, sıralamaları değişmekle bir-likte burada da yer aldığını, bunlara bir de tüber-külozun eklendiğini görmekteyiz.

Dünya Sağlık Örgütünün 2030 yılına ait ilk 10 ölüm nedeni tahminleri de yukarıdaki tabloda yer almaktadır. Burada KOAH ve kanserler, sıraları yükselerek, alt solunum yolu infeksiyonları ise sı-rası düşerek yine ilk 10 ölüm nedeni arasına gir-mektedir. Dünya sağlık örgütünün 2030 yılına ait tahminleriyle bizim 2000 yılında ülkemiz için sap-tadığımız değerler büyük benzerlik içindedir. Bu da göstermektedir ki bugünün tıp öğrencilerinin ve genç hekimlerin şimdiki yaklaşımlarını sürdür-meleri ve gelecek yıllarda da göğüs hastalıkları ko-nusunda bilgili olmaları gerekecektir.

Konuyu, nostaljik bir yaklaşımla bitirelim; Çok eskiden beri, hekim imajının ayrılmaz bir aksesu-arı olan “doktorun boynuna asılı steteskop” belki de göğüs hastalıkları konusunda bilgili olmanın önemini vurgulamaktadır.

Kaynaklar1. Gemicioğlu B, Dursun B, Mungan D, ve ark. Astım,

(Türkiye’de temel akciğer sağlığı sorunları ve çözüm önerileri, Türk Toraks Derneği Beyaz Kitap) 2010;19-26

2. Arseven O, Öngen G, Müsellim B, ve ark.Pulmoner Tromboembolizm (Türkiye’de temel akciğer sağlığı sorunları ve çözüm önerileri, Türk Toraks Derneği Be-yaz Kitap) 2010;11-18

3. T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü ve Başkent Üniversitesi “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Projesi Hastalık Yükü Final Rapor”, Aralık 2004.

4. World Health Organization. World Health Report 2004; Changing History. Geneva, World Health Orga-nization,2004.

hastalık bu tabloda yer almaktadır. Yukarıdaki ve-riler, 2000’li yıllarda ülkemizde ölüme neden olan en önemli sağlık sorunları arasında bazı göğüs hastalıklarının ne derecede ciddi yer tuttuğunu tartışmasız göstermektedir.

Yukarıdaki tabloda yer alan 3 hastalık dışında-ki göğüs hastalıklarına genel olarak bir göz atacak olursak, ilk 10 ölüm nedeni arasına girmeseler bile ciddiyetleri giderek artan çeşitli sağlık sorunlarıyla karşı karşıya olduğumuzu görmekteyiz.

Astım’a baktığımızda, çok uluslu iki büyük ça-lışma ülkeler arasında farklılıklar gösterse de, son 40 yıl içinde tüm ülkelerde astım prevalansı ve alerjinin arttığını bildirmektedir. Modern yaşam biçiminin benimsenmesi ve şehirleşmenin artma-sıyla bu prevalansın giderek daha da artacağı dü-şünülmektedir.

Akciğer tromboembolizmi, hastanede yatan hastalarda en önemli mortalite nedenlerindendir. Tedavi maliyetini, mortalite ve morbiditeyi azalt-mak için “korunma” ön plana çıkmıştır. Hastane-de yatmakta olan 40 yaşın üzerindeki tüm medikal ve cerrahi hastaların venöz tromboembolizmin profilaksisi açısından değerlendirilmesi öneril-mektedir.

Solunum sistemi, atmosferle direkt ilişkili ol-ması nedeniyle mesleksel ve çevresel hava kirletici-lerine açıktır. Mesleksel akciğer hastalıkları, çalış-ma yaşamından kaynaklanan sağlık sorunlarının başında gelmektedir. Meslek astımı, pnömokon-yoz, asbestoz gibi mesleki akciğer hastalıklarının ülkemizdeki yüklerinin azaltılması ve koruma po-litikalarının hazırlanması yakın zamanlarda ciddi-yetle ele alınmaktadır.

Son yıllarda göğüs hastalıklarında yoğun ba-kım, uykuda solunum bozuklukları, pulmoner rehabilitasyon ve solunum hastalıklarında evde bakım konuları büyük önem kazanmıştır.

Dünya verilerine baktığımızda, Dünya Sağlık Teşkilatının 2004 de yayınladığı “Dünya Sağlık

Tablo 2. Dünyada önde gelen 10 ölüm nedeninin 2002-2030 yılları arasında ölüm nedeni sıralamasındaki yerlerinin değişimi.

Hastalık 2002 sırası 2030 sırası İskemik kalp hastalığı 1 1Serebrovasküler hastalık 2 2Alt solunum yolu infeksiyonları 3 5HIV/AIDS 4 3KOAH 5 4Perinatal durumlar 6 9Diyare ile ilişkili hastalıklar 7 16Tüberküloz 8 23Trakea, bronş, akciğer kanserleri 9 6Trafik kazaları 10 8

2SOLUNUM

SİSTEMİNİNYAPI VE FONKSİYONU

� � � � �

Solunum Sistem

inin Gelişim

i, Anatom

i ve Histolojisi

2Solunum Sisteminin Gelişimi, Anatomi ve Histolojisi

7

giren havanın ısı ve neminin ayarlanması, parti-küllerden temizlenmesi, alt ve üst solunum yolu sekresyonlarının mukosilyer transportudur. Alt solunum bölgesi; trakeanın alt bölümü, iki ana bronş ve akciğerleri barındırır. Alt solunum böl-gesine ait yapılar göğüs boşluğu (toraks) içinde yer alır. Fonksiyonel yönden burun boşluğundan baş-layan hava iletimi trakeobronşiyal ağaç yoluyla gaz alışverişinin yapıldığı solunum bölgesine kadar sürer. Bu iletici bölge hem akciğer dışında, hem de akciğer içinde yer alır. Gaz alışverişinin yapıldığı solunum bölgesi ise akciğer içinde yer alan uç ha-vayollarını ve alveol sistemini içerir.

SOLUNUM SİSTEMİNİN YAPISI

GirişSolunum sistemi, solunum yoluyla dış ortamdan alınan oksijenin metabolizma sonucu oluşan kar-bondioksitle değişimini sağlar. Solunum sistemi üst ve alt solunum bölgesi olarak iki bölümde in-celenebilir (Şekil-1). Üst solunum bölgesi; nazal ve oral kaviteler, farinks, larinks ve trakeanın baş-langıç bölümünden oluşmuştur. Östaki borusu ve orta kulak da bu sistem içinde yer alır. Bu düzensiz anatomik sistemin başlıca görevleri: akciğerlere

Şekil 1

Prof. Dr. Orhan Arseven

Nazal boşluk

Nazofarinks

Epiglot

LarinksÖzofagus

TrakeaTerminal bronşiyol

Bronşiyol

Sağ ana bronş

Lober bronş

Segmenter bronş

Alveol kanalları

Alveol Karina

Alveol kesesi

Bronş

ÜstSolunum

Bölgesi

AltSolunum

Bölgesi

SOLU

NU

M SİSTEM

İNİN

YAPI VE FO

NKSİYO

NU

2

8

alır. Orta kulaktan kaynaklanan östaki boruları iki yanda orofarinkse açılırlar. Nazofarinkste epitel altında lenfoid dokunun oluşturduğu Waldeyer halkası yer alır. Lenfoid doku nazofarinksin arka duvarında östaki borularının çevresinde topluluk-lar oluşturacak şekilde yoğunlaşarak adenoid adı da verilen nazofaringeal tonsillaları oluşturur.

Larinks

Soluk havasının trakeaya iletilmesini, kord vokaller yoluyla ses oluşumunu ve yutkunma sırasında epig-lot ile trakeayı kapatarak gıda maddelerinin alt solu-num yollarına aspirasyonunu önleyen silindir şek-linde kıkırdak yapılardan oluşmuştur. Önde tiroid beziyle komşuluğu vardır. İntrensek larinks kasları, tiroid ve krikoid plakları birbirine bağlar. Rekürrent laringeal sinir yolu ile ses tellerinin gerginliğini ve ses telleri arasındaki glottis aralığının açılıp kapan-masını sağlarlar. Ekstrensek larinks kasları yutkun-ma sırasında larinksi yukarı kaldırırlar.

Larinks anatomik olarak üç bölgeden oluşur (Şekil-2). Supraglottik bölge; epiglot, yalancı ses telleri(vestibüler katlantı) ve larinks ventrikülle-rini içerir. Yalancı ses telleri hareketsiz olup, se-sin rezonansı üzerine katkıda bulunurlar Glottis bölgesinde gerçek ses telleri ( kord vokal) bulunur. Ses oluşturulması, ses tellerinin birbirlerine yak-laştırılması ile sağlanır. Glottis aralığından (rima glottis) ekspirasyonda havanın geçişi sırasında olu-şan titreşimler sesi meydana getirirler. Subglottik bölge; ses telleri ile krikoid kıkırdağın alt sınır ara-sında yer alır. Larinks mukozası yalancı çok katlı siliyalı prizmatik epitel ile döşelidir. Epiglotun üst yüzü ve kord vokaller ise çok katlı yassı epitel ile döşelidirler. İnfeksiyon, travma, alerjik reaksiyon-lar ve şiddetli öksürükler nedeniyle larinkste ko-layca mukoza ödemi gelişerek ciddi obstrüksiyon-lara neden olabilir.

Üst solunum bölgesi

Burun boşluğu

Kemik ve kıkırdak yapıdaki nazal septum ile ikiye ayrılır. Burun boşlukları; arkada kohana aracılığı ile nazofarinks ile devam ederler. Burun boşluk-larının lateral duvarında konka adı verilen önden arkaya uzanan 3’er adet kemik çıkıntısı vardır. Bu-run boşluklarında önde çok katlı yassı ve kıllı bir epitel ile örtülü vestibül bulunur. Daha sonra sı-rasıyla çok katlı, siliyalı prizmatik epitel ile döşeli, serömüköz bezler, plazma ve mast hücrelerinden zengin kan damarlarının pleksuslar yaptığı konka ve septumları içeren respiratuvar bölge ve burun boşluklarının tavanında yer alan koku duyu (ol-faktor) bölgeleri yer alırlar. Nazal mukoza solunan havanın filtrasyonunu, nemlendirilmesini, ısıtıl-masını ve koku alınmasını sağlar.

Paranazal sinüsler

Burun boşluğuna komşu, içi hava ile dolu kemik yapıda kavernöz boşluklardır. Maksiler, frontal, etmoid ve sfenoid sinüsler yalancı çok katlı siliyalı prizmatik epitelyumla kaplı olup, dar birer açıklık ile burun boşluğuna açılırlar. Epitel az sayıda goblet hücresi içerir. İltihaplanmalarına sinüzit adı verilir.

Farinks

Burun ve ağız boşluklarını larinks ve özofagusa bağlayarak hava ve gıdaların geçişini sağlayan bir boşluktur. Burnun arkasında kohanadan itibaren nazofarinks, orofarinks ve laringofarinks adında üç bölümden oluşur. Nazofarinks yalancı çok kat-lı, prizmatik, siliyalı burun epiteli ile döşeli iken, diğer bölümlerde çok katlı yassı ağız epiteli yer

Şekil 2

Hyoid kemik

Dil

Epiglot

Kord vokal Epiglot

Subglottik alan

Subglottik alan

Supraglottik alan

Trakea

Fizik Muayene

6Fizik Muayene

45

olacak şekilde yapılır. Hasta tabureye dengeli otur-malı, bir tarafa taşmamalı, baş ve omuzlar gevşek bir şekilde hafifçe öne doğru eğilmiş, eller kucakta birbirine kavuşturulmuş olarak tutulmalıdır. Mu-ayenede gün ışığı, karanlıkta ise fl oresan ışık tercih edilmelidir.

Fizik muayenede, inceleme sadece göğüsü de-ğil, bütün vücudu kapsamalı, sistemli ve metodlu olmalıdır. Çünkü; göğüs hastalığının belirtileri, sadece göğüste değil, göğüs dışı organlarda veya sistemlerde de yerleşmiş olabilir. Solunum sistemi belirtilerinin değerlendirilmesinde, diğer organ ve dokularla ilgili bulgularında birlikte dikkate alın-ması, solunumsal hastalığın tanısında oldukça ya-rarlı olabilir. Göğüsün fizik muayenesinin, belirli bir sistem içinde uygulanması gerekir. Göğüs mu-ayenesinde, fizik muayenenin 4 tekniği de dikkatle yapılmalıdır.

1. İnspeksiyon2. Palpasyon3. Perküsyon4. Oskültasyon

Göğüsün fizik muayenesinde, bu teknikler dik-katle, yukarıda sıralandığı gibi, birbirini tamamlar biçimde özenle yapılmalıdır. Böyle bir yaklaşımda, bulguların gözden kaçmadan, tümden sağlıklı bir biçimde değerlendirilmesi sağlanmış olur. Bu şe-kilde bir fizik muayene yapmış bir hekim, tanıya gitmede diğer sistem muayenelerinden, daha çok verim almış olur. Tıp fakültesi öğrencisinin, bu alışkanlığı elde etmesi, onu gelecekte daha başarılı, bulduğu muayene bulgularını ağırlıklı dizen, yo-rumlayan ve sentez eden bir hekim adayı olmaya yönlendirir.

Fizik muayene bulgularını, aynı anatomik böl-ge, çizgi ve noktalardan oluşan referanslara göre

Tanısal girişimlerin, ilk ve en önemli adımı anam-nez ve fizik muayenedir. Solunum sistemi hasta-lıkları tanısında, iyi alınmış bir anamnez ve dik-katli yapılan fizik muayenenin önemli yeri vardır. Anamnez alınırken hastalık öyküsü, hastanın öz ve soy geçmişi ve sistemlerin sorgulanması, alerji, bağımlılıkları, kullandığı ilaçlar, meslek ve yaşadı-ğı çevre ile ilgili bilgiler incelenir. Sonra bu bilgi-ler, fizik muayene bulguları ile birarada değerlen-dirilir. Göğüs Hastalıklarında, böyle bir yaklaşım %70-80 tanı koydurucudur.

Göğüs muayenesinde hasta yarı beline ka-dar soyunmuş olmalıdır. Kadın hastalar, göğüs ön kısmına bir örtü alabilirler. Hasta soyunduğu için, muayene odası soğuk olmamalıdır. Göğüs muayenesi oturur ve yatar pozisyonlarda yapılır. Hasta bir tabureye, mümkünse döner bir tabureye oturur. Göğüs duvarının arka, yan yüzlerinin mu-ayenesinde oturma pozisyonu en uygunudur (Re-sim-1). Göğüs duvarının ön yüzü, hasta sırt üstü yatar pozisyonda ve hekim, hastanın sağ yanında

Prof. Dr. Hayati Bilgiç

Resim 1. Hastanın oturtularak muayenesi

SOLU

NU

M H

ASTA

SININ

DEĞ

ERLEND

İRİLMESİ

3

46

değerlendirmek ve ortak bir mesleki dil ile ifade edebilmek için, topografik anatomik bilgiler kulla-nılır. Muayene edilen göğüs duvarı alanı altındaki, akciğer alanları, loblar ve diğer anatomik yapıların bilinmesi ile patolojiler lokalize edilebilir, muaye-ne bulguları kolayca yorumlanabilir.

Göğüs kafesi, önde sternum, arkada 12 adet torakal vertebra (T1-T12), yanlarda 12 çift kosta ve interkostal kasların oluşturduğu yukarıdan aşa-ğıya genişleyen, koni şeklindeki kafes ve koninin tabanında, karından göğüs boşluğunu ayıran di-yafragmadan oluşmaktadır. Göğüs kafesi içinde-ki yapıların yerleştiği alanları anlayabilmek, fizik bulguların kesin yerlerini ortak bir dille tanımlaya-bilmek için; göğüs kafesi ile ilgili kolay algılanabi-len, belli özel anatomik nirengi noktalarını bilmek gerekir. Bu anatomik oluşumlar, göğüs ön ve arka duvarında yatay ve dikey çizgiler (Resim 2a,b,c) ve nirengi noktalarından oluşmaktadır (Şekil-1). Gö-ğüs muayenesi, bu nirengi noktaları ile daha ko-layca tanımlanıp, bir başka hekime daha kolayca aktarılabilir. Aynı dille patolojilerin ifade edilmesi, yorum kargaşasını önler.

Göğüs kafesinin içindeki yapıların yerleştiği alanları anlayabilmek, fizik bulguların kesin yerle-rini ortak bir dille tanımlayabilmek için göğüs ka-fesi ile ilgili kolay algılanabilen, belli özel anatomik nirengi noktalarını ve refarans çizgilerini bilmek gerekir.

C7’nin atlantoaksiyal çıkıntısı, T1 ve buna bağlı 1. kosta, skapula ve bunun kestiği 1. ve 7. kostalar, sternum, suprasternal çentik, Louis açısı ve 2. kos-ta eklemi, T12 vertebra ve 12. kosta ile vertebrala-rın spinöz çıkıntıları anatomik nirengi noktalarını oluşturur.

Göğüs duvarına ait referans çizgilerini ise, aşa-ğıda anlatılıcak olan göğüs ön, arka ve yan duva-rından çizilen hayali çizgiler oluşturmaktadır.

Şekil 1. Göğüs kafesinin önemli nirengi noktaları

Resim 2a. Göğüsün önden çizilen hayali çizgileri

Resim 2b. Göğüsün lateralinden çizilen hayali çizgiler

Resim 2c. Göğüsün posteriordan çizilen hayali çizgileri

Klavikula Ortası çizgi Orta Ön Çizgi

Ön koltuk altı çizgisi

Orta koltuk altı çizgisi

Arka koltuk altı çizgisi

Arka Orta Çizgi Skapula çizgisi

1

T1

T11

T12

L1

L2

C7 C7

T1T2

T8

L1

T12

T7

T2

2

3

4

5

6

7

8

910

12

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

12

11

1. Kosta

Manibrium

Klavikula

Spinöz çıkıntılar

Skapula

7. Kosta arka ucu

T12 vertebral

12. Kosta

Louis açısı

Suprasternalçentik

Sternum

Ksifoid

2. Kosta eklemi

Fizik Muayene

6

47

Göğüs duvarının ön yüzeyinde üç dikey çiz-gi kullanılır. Orta Ön Çizgi : Sternum ortasından inen dikey çizgidir. Klavikula ortası çizgiler : Sağda ve solda klavikulaların ortasından indirilen dikey çizgilerdir. Bunlara meme çizgisi denilirse de, ka-dında ve hatta erkekte, vücut yapısına ve fiziksel gelişmeye bağlı olarak memelerin yeri değiştiğin-den, klavikula ortası çizgi (Midklavikular) deyimi yeğlenir.

Göğüs duvarının yan yüzeylerinde üç dikey çizgi kullanılır. Ön koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çukurunun, ön koltuk altı kıvrımlarından indiri-len dikey çizgidir; büyük pektoralis kasının dış ke-narını izler. Orta koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çu-kurunun, tepesinden indirilen dikey çizgidir. Arka koltuk altı çizgisi : Koltuk altı çukurunun, arka kıv-rımından indirilen çizgidir. Latissimus dorsi kası-nın dış kenarını izler.

Göğüs duvarının arka yüzeyinde üç çizgi bulu-nur: Arka orta çizgi : Vertebraların spinal prose-

süslerini birleştiren dikey çizgidir. Skapula çizgile-ri : Sağda ve solda omurgaya paralel olmak üzere, skapulaların alt açılarından geçen dikey çizgiler-dir. Skapulalar çok oynak olduklarından, bu çiz-gilerin kişi dik oturur ve kollar aşağı doğru sark-mış olduğu pozisyonda tayini gerekir. Bu çizgilerle göğüs duvarı sağda ve solda beş bölgeye ayrılmış olur. Herhangi bir patolojik olayın yerinin belir-lenmesinde, bu çizgiler kullanılır. Lezyonun hangi kaburga aralığında bulunduğunun saptanması ile, bu çizgilerden birine nazaran kaç cm. lateralde ve mediyalde bulunduğu belirtilir.

Akciğerlerin lob ve fissürlerinin yerlerinin bi-linmesi, fizik muayene bulgularının lokalizasyo-nunda yardımcı olur(Resim-3-4)

Büyük Fissürler ( Oblik Fissür): Sağda ve solda, ar-kada 4. göğüs vertebrasından başlar. Öne ve arkaya doğru uzanarak, orta koltuk altı çizgisinde 5. kabur-ga kemiğini keser ve önde 6. kaburganın, kıkırdak-kemik ekleminde son bulur. Bu fissür, sağda ve ar-

Resim 3. Akciğer loblarının önden ve arkadan görünüşü

RUL: Sağ üst lob, RML: Sağ orta lob, RLL: Sağ alt lob, LUL: Sol üst lob, LLL: Sol alt lob

Resim 4. Akciğer loblarının sağ ve sol yandan görünüşü

RUL

RUL

RUL

LUL

LUL

LUL

RML

RML

RLLRLL

RLL

LLL

LLL

Horizontal fi ssür

Oblik fi ssür

LLL

SOLU

NU

M H

ASTA

SININ

DEĞ

ERLEND

İRİLMESİ

3

48

kanında oksijen satürasyonu %80’in altındadır. Santral siyanozda mukozalar siyanozludur, eks-tremiteler sıcaktır ve ısıtmakla siyanoz kaybol-maz. Santral siyanoz, alveollerde oksijenlenmeyi azaltan akciğer hastalıklarında (interstisyel fibroz, pnömoni, KOAH, astım atağı), akciğerde arteriyo-venöz şantlarda, sağdan-sola kardiyak şantlarda, hemoglobine bağlı nedenlerle (karboksihemoglo-binemi, methemoglobinemi, sulfh emoglobinemi) görülür.

Periferik siyanoz, Arter kanında oksijenlenme-nin yeterli olması fakat kapillerlerde kan dolaşı-mının yavaşlığı sonucu periferik kandan oksijenin fazla alınması sonucu gelişir. Arter kanında oksijen satürasyonu normaldir, ekstremiteler soğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur. Mukozalarda siyanoz görülmez. Sağ kalb yetmezliği, vazomotor damar hastalıkları (Raynoud fenomeni, kriyoglobuline-mi) ve soğukta görülen siyanoz periferik tiptedir.

Akciğer hastalıklarında yaygın bir ödem, kor pulmonale sonucu gelişen konjestif kalp yetme-liğinde ya da böbrek yetmezliği ile birlikte olan koşullarda görülebilir. Yüz, boyun, göğüsün üst kısmı ve kollarda yerel ödem, göğüste yüzeyel ven-lerde kollateral ve yaygınlıkta artma, vena kava sü-perior sendromu için tipiktir.

Parmaklarda çomaklaşma ( Hipokrat parmağı, clubbing), genellikle iki tarafl ı el ve ayak parmak-larının uç falankslarının, ağrısız dokunmakla has-sasiyet göstermeyen tamburumsu genişlemesidir (Resim-5a).

Normalde tırnak kökü ile parmağın geri kalan kısmı arasında 160 dereceyi geçmeyen bir açı mev-cuttur. Parmak çomaklaşmasının erken dönemin-de bu açı düzleşir yani 180 derece olur (Resim-5b). Distal falangial derinliğin interfalangial derinliğe oranı (DFD/IFD) normalde 0.89’u geçmemelidir. Bu oranın 1’i aşması çomak parmak olarak değer-lendirilir.

kada; üst ve alt lobları, önde; orta ve alt lobları, solda ise; arkada ve önde, üst ve alt lobları birbirinden ayı-rır. Böylece sağda, göğüsün ön duvarına üst ve orta loblar, solda sadece üst lob düşer. Her iki taraft a alt lobların küçük birer parçası, aşağıda anterolateral olarak bulunur. Arkada ise alt loblar büyük bir alanı; üst loblar ise yukarda küçük bir alanı tutarlar.

Küçük Fissür ( Horizontal Fissür): Sağ orta kol-tuk altı çizgisinde 5. kaburgada başlar, 4. kaburga kemiği üst kenarı boyunca öne doğru yatay sey-rederek, 3. kaburga aralığının sternuma birleştiği yerde son bulur.

İNSPEKSİYON

Genel inspeksiyon

Göğüsün inspeksiyonuna başlamadan önce, genel bir inspeksiyon yapılmasında yarar vardır. De-rinin renginde değişiklik, örneğin anemiye bağlı solukluk veya siyanoz görünümü tanı açısından anlamlıdır. Anemi, kronik solunum enfeksiyon-larında, ilerlemiş malign olgularda, pulmoner he-mosiderozis ve diff üz alveolar hemoraji sendromu gibi akciğer hastalıklarında görülebilir. Pulmoner hemosideroziste hastalar, kan tükürmeden önce anemi ile başvurabilir. Bu olgularda akciğer fil-minde, diff üz alveolar tipte lezyon görülmesi tanı-da yol gösterici olabilir.

Siyanoz, akciğer ve kalp hastalıkları açısından önemli bir belirtidir. Kapiller yatakta indirgenmiş hemoglobin miktarı %5 gramı geçtiğinde siyanoz gelişir ve en iyi gün ışığında fark edilir. Anemisi olan hastalarda, siyanoz gözden kaçabilir. Siya-nozlu cilt ve mukozalar, mavi-mor görünümdedir. Siyanoz santral veya periferik olabilir.

Santral siyanoz, akciğerlerde arter kanının ye-tersiz oksijenlenmesine bağlı olarak gelişir. Arter

Resim 5a. Parmak çomaklaşması

Fizik Muayene

6

49

nörotik ödem) sıklıkla gözlemlenen bir bulgudur. Trakeanın daha yumuşak olduğu çocuklarda, stri-dor erişkinlere göre daha sık görülür.

Göğüs inspeksiyonu

Göğüs duvarı deri ve yumuşak dokuları, göğü-sün anatomik yapısı (simetri), solunuma katılımı (ekspansiyon) ve şekil bozuklukları (deformite) ve solunum hızı, derinliği ve periyodik solunum şe-killeri değerlendirilir.

Solunumun hız ve derinliğinin değerlendirilmesi

İnspeksiyonda solunumun hızı, ritmi ve derinliği gözlenmelidir. Hastaya solunum sayısının sayıldı-ğı fark ettirilmeden, göğüs yükselme ve alçalmaları sayılır.

Daha sonra hem enine hem de boyuna bombe-leşerek, tırnak saat camı görünümü alır ve tırnak etrafındaki yumuşak doku giderek artar.

Çomaklaşma, akciğer hastalıklarında oldukça sık rastlanan bir belirtidir. Bronşiektazi, akciğer absesi, ampiyem gibi akut veya kronik süpüratif akciğer hastalıklarında sık görülür. Diff üz inter-tisyel akciğer fibrozisinde, sıklıkla görülen bir bul-gudur. Çomaklaşmanın sık görüldüğü bir diğer hastalık grubu bronş kanserleri, plevra mezotel-yomalarıdır. Tıbbi ve cerrahi tedavi ile temeldeki hastalık iyileştirilir ya da giderilirse çomaklaşma gerileyebilir ya da kaybolabilir.

Ses kısıklığı, akciğer hastalıklarında oldukça önemlidir. Göğüs içi tümör ya da lenf bezi büyü-melerinde, öncelikle sol rekürren sinire, daha az oranda da sağ rekürren sinire baskı yaparak sinir paralizisine ve buna bağlı o taraf kord vokal hare-ketsizliğine neden olabilir. Nadiren aort anevriz-ması ve mitral darlığına bağlı sol atrium dilatas-yonu, rekürrens sinirine baskı yaparak kord vokal felcine neden olabilir.

Sempatik sinirin, boyunda ve göğsün yukarı kısmında, akciğer hastalıklarına bağlı bir neden-le, baskı altında kalması ve felce uğraması sonucu, Horner sendromu gelişebilir. Horner sendromun-da, felçli taraft a göz kapağında düşme ( pitosis), pupillada darlık ( myosis), göz küresinin içe çök-mesi ( enoft almus) görülür. Bunlarla birlikte aynı taraft aki yüzde kuruluk (anhidrosis), lokal ısı art-ması, kırmızılık veya ödemde olabilir.

Astım nöbetinde, bronşiolitte ya da kardiyak astımda (akut akciğer ödemi) dispne ile birlikte hı-şıltılı solunum ( wheezing) gözlenebilir. Bu stetes-kopsuz olarak duyulan genel bulgu, oskültasyonda daha ayrıntılı değerlendirilecektir.

İnspirasyonda kulakla duyulabilen, larenks ve trakea darlıklarında oluşan stridor, oldukça önem-li bir bulgudur. Stridorlu hastalarda, inspirasyon zorlu ve güçlükle yapılır. Sternum ve klavikula üstü çukurlarla, kaburga aralıklarının içeri çe-kilmesi Tiraj olarak tanımlanır ve gözle görülür. Larenks ve trakeayı içten ve dıştan daraltan hasta-lıklarda (dift eri, epiglottidis, yabancı cisim, anjio-

Resim 5b. Parmak çomaklaşmasının erken dönemde saptanması

Solunum Tipi Karın tipi solunum (diyafragma ile): Eriş-

kin erkek ve çocuklarda Toraks tipi solunum (interkostal adaleler +

diyafragma ile): Erişkin kadınlarda

Solunum Hızı Normal Solunum Sayısı:16-18 /dak.Takipne: >20 /dak. (Hipoksemiye neden

olan durumlar vb.) Bradipne: <12 /dak. (Travma, ilaç

intoksikasyonu)Apne : 10 saniyeden fazla solunum durması (Kalp durması, asfiksi, İlaç intoksikasyonu, obstrüktif uyku apnesi)

Solunumsal Hız ve DerinlikYüzeysel ve hızlı:Solunumsal kas paralizisi,

artmış karın içi basınç, pnömoni, plörezi

Derin ve hızlı: Ajitasyon, aşırılık Derin ve hızlı: Ağır metabolik asidoz (Kussmaul solunumu)

Solunumsal RitimCheyne-Stokes tipi solunum Biot tipi solunum (Solunum merkezinin

uyarılabilirliğinde azalma)İnhibe edilmiş solunum (Göğüs ağrısına bağlı solunumun

aniden kesilmesi; plörezi, torasik travma)

İç çekme tarzı solunum (Depresyon, Abartılı soluma-aşırılık)

SOLU

NU

M H

ASTA

SININ

DEĞ

ERLEND

İRİLMESİ

3

50

Doğuştan olanlar: Pektoral kaslarının tam veya kısmen gelişmemesi bunlardan biridir. Çok kere tek tarafl ıdır. Bu kişilerde radyolojik muayenede tek tarafl ı saydamlık artması görünür. Fizik mua-yene durumu aydınlatır. Kunduracı göğsü: Doğuş-tan gelişen bozukluktur. Sternum korpusunun alt kısmı içe çöküktür. Diyafragma ön kasının eksik gelişmesinden ileri gelir. Güvercin göğsü: Doğuş-tandır. Sternumun aşağı kısmı ileri doğru fırlamış-tır. Diyafragma doğuş anomalisinden ileri gelir.

Omurga hastalıklarına bağlı olarak sonradan gelişenler: Omurganın yanlara doğru kavis yapma-sı skolyoz olarak tanımlanır. Bunlara bağlı olarak kaburga kemiklerinde şekil bozukluğu olur. Kam-burluk ve skolyozun bir arada bulunan şekline kifo-skolyoz adı verilir.

I. PALPASYONPalpasyon, göğüs duvarı altındaki akciğer yapıları-nın ve fonksiyonlarının göğüs duvarına elle doku-

Solunumun 10 saniyeden fazla durmasına apne, derinliğinin artmasına hiperpne, derinliğinin azalmasına da hipopne adı verilir. Cheyne-Stokes tipi düzensiz solunumda; solunumun derinliği gi-derek artar, daha sonra giderek azalarak apne dö-nemi gelişir. Solunum ritmi bu şekilde tekrarlanır. Beyin hasarının geliştiği merkezi sinir sistemi has-talıklarında, konjestif kalp yetersizliği ve ilaçlara bağlı solunum baskılanmasında görülebilir. Biot solunumda uzun apne dönemleri olan düzensiz bir solunum vardır. Solunumun hızı ve derinliği değişkendir. Kafa içi basıncının arttığı durumlar-da, meduller düzeyde beyin hasarında ve ilaçlara bağlı solunum baskılanmasında görülebilir. Solu-numsal ritm bozukluklarına ilişkin örnekler şekil 2’de görülmektedir.

Göğüs kafesi şekil bozuklukları (deformi-te)

Göğüs kafesi şekil bozuklukları, doğuştan olanlar ve sonradan gelişenler olarak ayrılabilir.

Şekil 2

Resim 6. Göğüs deformiteleri

Normal

Pektus Ekskavatum(Kunduracı Göğsü)

Pektus Karinatum(Güvercin Göğsü) Skolyoz

Fıçı göğüs Kifoz Pektus Ekskavatum

Pektus Karinatum

BİOT CHEYNE STOKES KUSSMAULKafa içi basınç artışıİlaçlara bağlıBeyin hasarı (örn: medüller seviye)

MSS hastalıklarıKonjestif kalp yetmezliğiİlaçlara bağlıİleri yaş pnömonisi

Metabolik asidoz