TEMA 11: INFECCIONES POR VIRUS

Dr. Grant

TEMA 19: MANEJO DE DISLIPIDEMIAS II, GUAS DE MANEJO

Algunos comentarios iniciales:

1. El manejo de las dislipidemias cambi mucho de las guas anteriores a las actuales.

2. Inicialmente se har un repaso de las guas anteriores, que an se utilizan en algunos lugares.

3. Posteriormente se estudiarn los nuevos lineamientos, estos son los que se recomienda usar en la prctica clnica.

4. Finalmente se har una comparacin entre ambos.

Dislipidemia y Enfermedad

Es importante manejar la dislipidemia porque contribuye al desarrollo de aterosclerosis, que es uno de los principales componentes de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular es la causa de mortalidad ms frecuente en el mundo y en Costa Rica.

La dislipidemia:

Prevalencia 20% entre los 20-59 aos (CR).

Contribuyente al desarrollo de aterosclerosis.

Contribuyente a la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

Riesgo Cardiovascular: HDL

Los niveles altos de HDL son un factor protector en enfermedad cardiovascular.

Los niveles bajos de HDL son un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.

Entonces el nivel de HDL es un marcador de riesgo.

Lo que pasa es que en los estudios con medicamentos dirigidos a mejorar los niveles de HDL no se ha visto que la gente se muera menos, a pesar de que estudios epidemiolgicos apoyan la hiptesis de que niveles ms altos de HDL mejoran el riesgo cardiovascular.

Causas frecuentes de disminucin del HDL:

Sedentarismo.

Tabaquismo.

Hipertrigliceridemia.

Drogas: progestinas, esteroides anablicos y corticosteroides.

Dietas muy bajas en grasas.

Riesgo Cardiovascular: TGs

En cuanto a la hipertrigliceridemia, la gua de la Asociacin Americana del Corazn del 2011 habla de que in vitro: bajar los TGs que se encuentran por arriba de 500mg/dL en pacientes que no tienen aumentado el colesterol LDL puede ser beneficioso. Sin embargo los estudios clnicos no demuestran que la gente se muere menos cuando se tratan los TGs.

Los TGs:

Aumentan el riesgo de erosin superficial de la placa fibrosa.

10-30% de los pacientes pueden presentar pancreatitis (50% embarazo).

El riesgo de pancreatitis est relacionado con niveles > 500mg/dl.

Causas Frecuentes de Hipertrigliceridemia:

Ingesta Etlica.

DM descompensada.

Ingesta CHOs simples.

Riesgo Cardiovascular: LDL

El LDL desde hace mucho tiempo se considera el principal contribuyente en el riesgo cardiovascular. Esto se estableci gracias a que los resultados de diversos estudios clnicos demostraron el impacto de mejorar los niveles de LDL en la mortalidad relacionada a enfermedad cardiovascular. Por esta razn es que el blanco principal en el tratamiento de las dislipidemias es el colesterol LDL, tanto en las guas viejas como en las nuevas.

En cuanto a los estudios clnicos mencionados:

La disminucin de 50% de LDL reduce el riesgo cardiovascular en 40%.

Se utilizaron dosis fijas de estatinas y posteriormente se compararon entre ellas.

El LDL se asocia a:

Lesin endotelial.

Alteracin del tono vascular.

Reclutamiento de macrfagos y monocitos.

Formacin de clulas espumosas.

Induccin de factores de crecimiento.

Aumento de agregacin plaquetaria.

1. Abordaje Tradicional

En la pgina de la CCSS, actualizada al 1 de Octubre del 2015, estn las Guas para la deteccin, el diagnstico y el tratamiento de las dislipidemias para el primer nivel de atencin. Esta gua es la que est vigente aunque fue hecha en el 2004 y est basada en el ATP III, es importante repasarla para efectos del examen de internado.

Guas clnicas

1. Adult Treatment Panel (ATP)

ATP 3: 2001.

Desde el 2001 que sali el ATP III se viene hablando de intensidad de la intervencin, sea que pareciera que desde ese entonces los estudios epidemiolgicos dicen que entre menor sea el LDL mejor es el pronstico del paciente. El ATP III hablaba de 3 grupos de pacientes: bajo, moderado y alto riesgo cardiovascular.

En el 2004 sale una actualizacin del ATP III en la que se introduce un nuevo grupo: pacientes de MUY alto riesgo cardiovascular y se dice que con estos se debe ser ms agresivo en el tratamiento.

ATP 4: se public en el 2013. Aunque ya estas guas no se llaman ATP, cambiaron de nombre con la nueva publicacin (ahora se llaman guas en el tratamiento del colesterol sanguneo para reducir el riesgo cardiovascular aterosclertico en adultos).

2. Guas CCSS: 2004. Utilizan la informacin del ATP III, que en ese momento estaba bastante bien.

3. Sociedad Europea de Cardiologa: Guidelines for the management of dyslipidaemias, 2011.

4. Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos: 2012.

5. Asociacin Latinoamericana de Diabetes: 2012.

6. Sociedad Canadiense de Cardiologa: 2012.

Al final todas estas guas se rigen bajo el mismo principio: entre mayor riesgo cardiovascular tenga el paciente, ms agresiva debe ser la intervencin y menores son los niveles meta de LDL.

Cmo se bajan los niveles de LDL?

Bsicamente con lo que el mdico tratante quiera y/o tenga disponible.

Figura 1. Opciones de tratamiento para dislipidemia.

Sobre esta tabla:

Neomicina: no se utiliza por los efectos secundarios.

Omega 3: baja los TGs pero sube el LDL.

Tamizaje

Lo que deca el ATP III y an dicen las guas de la CCSS:

Se le realiza perfil lipdico a todo paciente mayor de 30 aos.

A un paciente con alguno de los siguientes factores de riesgo, se le inicia el control lipdico en el momento de identificacin de dicho factor:

Diabetes Mellitus, IRC, EAC.

Historia Familiar dislipidemia o cardiopata precoz.

IMC 30 kg/m2.

Enfermedad Inmunolgica (LES, AR, EA, EII, Artritis psorisica, HIV, EPOC).

Las guas de la CCSS establecen que el perfil de lpidos se evala segn el siguiente cuadro:

Figura 2. Rangos para evaluar el perfil de lpidos, gua de la CCSS.

Dislipidemia Familiar

Para sospechar de dislipidemia familiar, un paciente tiene que tener DOS de los siguientes criterios:

AHF de dislipidemias en primera generacin.

Historia familiar y/o personal de cardiopata precoz en primera generacin.

Hombres menores de 55 aos o mujeres menores de 65 aos.

Nivel de dislipidemia: generalmente duplica o triplica los valores normales.

Signos fsicos (no son patognomnicos): arcus corneal, xantomas, xantelasmas.

Poca respuesta al tratamiento farmacolgico.

En estos casos el tratamiento tiene que ser ms agresivo y se debe tamizar a los familiares del paciente.

Manejo

1. Lo primero es clasificar la dislipidemia segn el cuadro 1 de la gua.

2. Posteriormente se clasifica al paciente de acuerdo al riesgo coronario. Segn el riesgo coronario se establece:

El LDL meta.

La urgencia del tratamiento farmacolgico.

Los factores de riesgo coronario se presentan a continuacin:

Figura 3. Factores de riesgo coronario y estratificacin.

Recordemos que entre mayor sea el riesgo, ms agresivo tiene que ser el tratamiento.

Cules son las metas de LDL?

Segn el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular a 10 aos, se establece el tipo de riesgo del paciente y a partir de esto el manejo correspondiente. Es decir:

Riesgo de ECV a 10 aos >20% paciente de alto riesgo.

Riesgo de ECV a 10 aos 10-20% paciente de riesgo moderado.

Riesgo de ECV a 10 aos 130mg/dL es mandatorio iniciar el tratamiento farmacolgico.

Basado en este tipo de manejo es que surgi la famosa regla de los 30, que consiste en que los niveles de LDL corte en orden ascendente o descendente son diferencias de 30mg/dL.

En cuanto a los pacientes de muy alto riesgo, que no aparecen en la tabla de la gua, la meta de LDL es de 190 mg/dl.

Grupo 3: Paciente diabtico entre 40-75 aos con LDL 70-189 mg/dl sin enfermedad cardiovascular clnica.

Grupo 4: Pacientes sin diabetes ni enfermedad cardiovascular clnica, con LDL entre 70-189 mg/dl pero con riesgo estimado a 10 aos >7.5%

Los grupos 2, 3 y 4 son de prevencin primaria. Es importante que slo en estas 3 condiciones se justifica la prevencin primaria.

Manejo

Cuando un paciente llega a la consulta, se debe intentar clasificarlo en alguno de los grupos. Si el paciente no entra en ninguno de los 4 grupos entonces NO NECESITA una estatina. A continuacin se describe con ms detalle cada uno de los grupos que se beneficiara del uso de estatinas:

Grupo 1: Enfermedad CV

*Antecedente de enfermedad coronaria (SCA, angina estable o inestable y/o revascularizacin quirrgica o percutnea).

*Enfermedad Cerebrovascular (ECV o ICT).

*Enfermedad Arterial Perifrica.

Grupo 2: Dislipidemia familiar

Paciente con LDL >190 mg/dl.

*Descartar causas secundarias:

Frmacos (tiazidas, corticoides).

Dieta.

Patologa (Hipotiroidismo, Sndrome nefrtico, OH).

*Estudiar familiares.

Grupo 3: DM

(la DM es un equivalente coronario y se trata a estos pacientes como infartados)

*Existe evidencia para pacientes entre 40-75 aos con LDL >70 mg/dL.

*En pacientes en otro rango etario o con LDL < 70mgdl NO est muy claro el beneficio del uso de estatinas y se recomienda:

Estilos de vida saludable.

Valorar efectos adversos.

Valorar factores de riesgo no tradicionales:

Score coronario de Calcio 300.

Protena C Reactiva ultrasensible 2 mg/dl.

AHF de EAC temprana (H< 55a, M< 65 a).

LDL 160 mg/dL.

Grupo 4: Riesgo estimado >7.5%

*Se le aplica una Ecuacin de Riesgo (Pooled Cohort Equations), que calcula el riesgo a 10 aos.

*Beneficio claro cuando el riesgo del paciente es 7.5%.

*Potencial beneficio en pacientes entre 5-7.5%, queda a criterio del mdico tratante:

Nueva incidencia de DM por uso de estatinas:

1 por cada 1000 pacientes aos en MODERADA INTENSIDAD.

3 por cada 1000 pacientes aos en ALTA INTENSIDAD.

Cmo se calcula la Ecuacin de Riesgo?

Con una aplicacin que es una calculadora para el riesgo a 10 aos y el riesgo de por vida. Para efectos de primer nivel el importante es a 10 aos.

Figura 9. Calculadora de riesgo.

El truco con esta ecuacin es que est validada para caucsicos y pacientes afro-descendientes, sobreestima el riesgo en asiticos e hispnicos y puede subestimar el riesgo en pacientes nativos americanos. Lo importante de esto es tener presente que en nuestra poblacin esta ecuacin tiende a sobreestimar el riesgo y llevarnos a darle estatinas a alguien que no las necesita, por lo que es necesario hacer estudios propios.

Intensidad de la estatina

Los estudios clnicos han demostrado que las estatinas no son todas iguales. Segn la potencia para bajar el colesterol basal se clasifican en:

ALTA INTENSIDAD

MODERADA INTENSIDAD

BAJA INTENSIDAD

Reduccin estimada 50%

Reduccin estimada 30- 50%

Reduccin estimada 75 aos hay ms riesgo de polifarmacia y efectos secundarios, por lo que se les da una estatina de moderada intensidad. Sin embargo, algunos geriatras con mucha razn argumentan que a esta poblacin debera de drsele una estatina de alta intensidad porque es la poblacin con ms riesgo de morir; lo que pasa es que esto no est demostrado y por lo tanto no se contempla en la gua.

Con LDL >190mg/dL no hay discusin, se les dan estatinas de alta intensidad.

En pacientes con DM en el rango de edad de 40-75 aos con LDL >70mg/dL hay que calcular el riesgo para decidir cul estatina darle. Se les da estatinas de moderada intensidad con un riesgo 7.5%.

Una vez pasados los primeros 3 filtros (grupos de pacientes) solo queda calcular el riesgo, si es >7.5% se le da una estatina de moderada o alta intensidad segn la tolerancia y los factores de riesgo del paciente. Lo usual es empezar con estatinas de moderada intensidad en estos casos.

En cuanto a las estatinas de baja intensidad: se podran considerar en pacientes que necesitan de moderada intensidad pero tienen riesgo de hacer miopata, aunque las guas no las contemplan.

Una vez realizado todo este proceso de seleccin del paciente y antes de empezar el tratamiento se debe realizar:

Perfil lipdico.

AST/ALT.

CPK.

Evaluar por factores de riesgo para evento adverso:

Causas secundarias.

Comorbilidades.

Frmacos que interacten con el CYP 3A4.

Y los TGs?

Cuando los TGs estn por debajo de 500mg/dL no hay riesgo cardiovascular, entonces no se tratan y se hacen recomendaciones.

Cuando los TGs estn por arriba de 500mg/dL se ha demostrado que existe riesgo de pancreatitis pero no se ha demostrado nada sobre riesgo cardiovascular.

Cuando los TGs estn por arriba de 1000mg/dL aumenta exponencialmente el riesgo de pancreatitis.

La gua lo que dice es que se tratan si estn por arriba de 500mg/dL.

El tratamiento de los TGs es con una estatina inicialmente debido a que aunque no bajan consistentemente los TGs igual pueden bajarlos y adems aportar beneficio cardiovascular adicional.

En el estudio ACCORD, que se realiz en el 2010, se vi que al agregar Fenofibrato a la Simvastatina no mejor el riesgo cardiovascular. Debido a esto ha disminuido mucho el uso de fibratos, porque la razn para tratar las dislipidemias es disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y si un frmaco no cumple con esto entonces no hay razn para usarlo.

Entonces cuando los niveles estn por arriba de 500mg/dL se tratan con una estatina (no se especifica si de alta o moderada intensidad) y si no funciona se considera agregar un fibrato (que no sea gembribrozil). Esto se hace no por el riesgo cardiovascular, sino para prevenir pancreatitis.

La razn de que la gua no recomiende utilizar fibratos desde un inicio para disminuir el riesgo de pancreatitis es que no hay evidencia suficiente al respecto y en este sentido esta gua es muy polticamente correcta porque slo recomienda las cosas sobre las que hay evidencia adecuada.

Y el HDL?

Las guas no contemplan manejo del HDL porque no se ha demostrado que alguna intervencin para mejorar los niveles de HDL tenga beneficio cardiovascular.

Qu pasa con pacientes en ICC o hemodilisis?

La gua dice que no se va a referir a estos casos.

En la clnica lo que se hace en IRC e ICC es iniciar las estatinas, porque como todos los dems estos pacientes tienen derecho a hacer ateroesclerosis y las estatinas no estn contraindicadas.

Seguridad y Estatinas

NO medir CPK de rutina:

Se miden los niveles de CPK en caso de mialgias severas o fatiga inexplicada y se suspende la estatina.

Se descartan causas secundarias.

Si los sntomas resuelven, hay que comprobar que efectivamente era a causa de la estatina, entonces se le da al paciente el medicamento original (descartar efectos por los excipientes) o una dosis ms baja de la misma estatina para establecer una relacin causal.

Si existe relacin causal se da una dosis baja de otra estatina.

ALT/AST ante sospecha lesin heptica:

Ictericia.

Fatiga.

Dolor abdominal.

Coluria.

Se debe disminuir la dosis si el LDL 40 mg/dL en 2 mediciones consecutivas. Si bien no est demostrado, existe la posibilidad de que el uso de estatinas en personas con el colesterol muy bajo precipiten un evento cerebrovascular importante.

La gua nueva dice que una vez que se inicia una estatina, esta se continua de por vida. Por esto se debe de ser tan riguroso al determinar cules pacientes realmente necesitan una estatina.

Otros frmacos

La guas habla del gemfibrozilo porque est demostrado que produce dao cuando se mezcla con estatinas y recomienda el fenofibrato.

No se hace nfasis en esto porque las guas se enfocan mucho en estatinas, que si una no sirve se trate con la molcula original o se intercambie por otra, etc.

**Hasta cierto punto esto parece sospechoso en cuanto a la intervencin de las farmacuticas en los diferentes estudios.

Monitoreo del Tratamiento

Se hace un perfil lipdico de 4-12 semanas despus de haber iniciado la estatina.

Posteriormente cada 3-12 meses para monitoreo de:

Adherencia (los frmacos son muy buenos y es raro que fallen, por lo que se debe confrontar al paciente para indagar si los toma).

Respuesta (por cuestiones biolgicas o genticas podra no dar los resultados esperados).

Si los niveles de LDL no son los deseados, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Se insiste en adherencia.

2. Se insiste en los estilos de vida.

3. Excluir causas secundarias.

4. Usar una droga que haya demostrado reduccin de riesgo cardiovascular (la gua afirma que no existe otro frmaco aparte de las estatinas que reduzca el riesgo cardiovascular, por lo que esta recomendacin es equivalente decirle al paciente que vaya a la farmacia y se compre un unicornio porque NO existe).

En resumen

Qu es mejor?

Es importante conocer las guas viejas porque muchas personas las siguen usando, entre ellas algunos de los que hacen las preguntas del examen de internado.

No han salido guas Europeas equivalentes al ATP IV pero hay posiciones de muchas entidades importantes que dicen que el abordaje nuevo es el que tiene ms sentido, entonces por lo menos de momento es el que se debera de usar. Esto cobra sentido cuando se analiza que las metas de LDL se establecieron de forma aleatoria, sin evidencia de que esos valores disminuyeran la mortalidad cardiovascular.

Hay algo ms nuevo?

El colegio americano de cardiologa recientemente hizo un statement sobre medicamentos no estatinas en caso de no tolerancia, las opciones son:

Por estudios epidemiolgicos recomiendan: Ezetimibe y Resinas de intercambio inico

Inhibidores de PCSK9: son prometedores, acaban de salir, van a ser caros y no hay en el pas. Se aplican va SC y parecen ser el grupo de medicamentos que va a aportar mayor beneficio, pero hay que darles tiempo para ver los resultados.

Algunas observaciones para la vida:

Cuando un paciente tiene TGs altsimos (18677 como en el ejemplo de la ppt) hidrtelo, mntelo en una ambulancia y mndelo a un intensivista porque necesita plasmafresis.

Referir no es un pecado si el caso se sale de sus manos, es por el beneficio de su paciente.

En teora cuando uno inhibe la HMG-CoA reductasa,quedan un montn de precursores que no pasaron a ser isoprenoides. Si se quita la estatina, se quita la inhibicin sobre la HMG-CoA reductasase producen muchsimos isoprenoides (sea que se produce un fenmeno de rebote), lo que podra acelerar un proceso aterosclertico y desatar una cascada de complicaciones. Es por esto que EN TEORIA cuando uno inicia una estatina no debera de quitarla.

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