TEKNIK INSISI KULIT PADA OPERASI DAERAH KEPALA DAN …journal.unair.ac.id/download-fullpapers-thtkleea1cdfe362full.pdf · adalah berusaha mengembalikan fungsi struktur pendukung jaringan

PENDAHULUAN

Insisi kulit pada pembedahan memerlukan

perencanan pre operatif yang baik untuk

mendapatkan hasil kosmetik dan fungsional

optimal. Penyembuhan luka dapat menyebabkan

kontraksi luka dan jaringan parut. Hal utama yang

harus diperhatikan dalam melakukan insisi kulit

adalah berusaha mengembalikan fungsi struktur

pendukung jaringan lunak dan memberikan

penampilan estetik yang natural dengan minimal

distorsi kulit setelah penyembuhan terjadi.

Optimalisasi lingkungan sekitar penyembuhan luka

diperlukan untuk menghindari infeksi, kontraksi

berlebihan, dan skar (jaringan parut).1

Daerah kepala dan leher merupakan

bagian penting karena memiliki struktur anatomi

vital dalam jumlah sangat banyak dan juga alasan

estetik (kosmetika). Kerusakan struktur vital, seperti

saraf, seharusnya dihindari dengan mengetahui

kondisi area kulit secara baik sebelum melakukan

tindakan insisi. Pemahaman tentang prosedur

teknik insisi dan penutupan luka merupakan satu-

satunya cara untuk menghindari timbulnya skar.2

Teknik insisi yang baik seharusnya sesuai

dengan prinsip umum dalam pembedahan. Prinsip

tersebut meliputi pendekatan penutupan area luka

pasca insisi, menghindari kerusakan struktur

anatomi vital, memberikan akses visual dan

mekanik ekselen, kerusakan kosmetik diusahakan

seminimal mungkin, tidak merubah konturstruktur

jaringan, tidak memberikan gangguan vaskular dan

drainase limfatik, dan hendaknya ditempatkan pada

area yang penyembuhan lukanya mudah.2

Sejarah penemuan dan perkembangan di

bidang pembedahan untuk menghasilkan teknik

insisi yang baik dimulai sejak abad ke-18.

Dupuytren (1832) seperti dikutip oleh Patnaik

menemukan pertama kali tentang garis-garis

ketegangan kulit diikuti oleh Filhos (1833),

Eschricht (1837), Malgaigne (1838), dan Voight

(1857) dengan studi yang sama. Langer (1861)

mempelajari freshkadaver menghasilkan penemuan

bahwa luka insisi tidak terbuka lebih lebar bila

diinsisi searah dengan garis ketegangan kulit

dibanding dengan melakukan insisi yang

memotong garis tersebut. Garis-garis di kulit yang

digambarkan oleh Langer dikenal sebagai Langer’slines. Garis kulit yang lain bersifat alami disebut

lipatan kulit atau kerut.2,3

Relaxed skin tension lines(RSTLs)merupakan garis-garis untuk insisi yang

lebih diterima pada saat ini dikenalkan oleh Borges.

Garis ini mengikuti alur kulit dalam kondisi

relaksasi dan tidak terlihat secara kasat mata.

Bentuk RSTLs dapat diamati dengan mencubit kulit

sehingga alur dan cekungannya terlihat.2,3 Garis ini

bertanggung jawab terhadap tarikan langsung pada

kulit saat relaksasi. Tarikan tersebut berupa tonjolan

tulang, kartilago, dan tumpukan jaringan yang

ditutup kulit. Relaxed skintension linesdi wajah

tetap berada dalam kondisi ketegangan konstan saat

beristirahat bahkan ketika tidur dan berubah

temporer akibat kontraksi otot.1,2

Tujuan penulisan makalah ini untuk

menjelaskan teknik insisi pada operasi daerah

kepala dan leher, serta efek yang timbul pasca insisi.

1. Anatomi dan fisiologikulit

Kulit manusia mengandung material

biologi yang kompleks, berfungsi sebagai batas

antara tubuh dengan lingkungan, pengatur suhu

tubuh, dan proteksi organ dalam sehingga berguna

untuk eksistensi dan keberlangsungan hidup

manusia. Kulit terdiri atas 3 lapisan utama yaitu

epidemis, dermis, dan hipodermis. Lapisan

epidermis merupakan lapisan terluar yang

66

Teknik Insisi... (Sabilarrusydi, Widodo Ario Kentjono)

TEKNIK INSISI KULIT PADA OPERASI

DAERAH KEPALA DAN LEHER

Sabilarrusydi, Widodo Ario Kentjono

Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo Surabaya

67

Jurnal THT - KL Vol.7, No.2, Mei - Agustus 2014, hlm. 66 - 79

digunakan untuk mengetahui perangkat kulit ,

seperti kekuatan tegangan kulit, bergantung pada

ukuran dan tingkat ikatan rangka kolagen di

dermis.4 Saat istirahat, serabut kolagen dalam

kondisi acak, pembebanan pada kulit mengkibatkan

serabut tertarik paralel searah dengan beban diikuti

serabut elastin yang tertarik secara linear. Semakin

besar beban yang diterima kulit maka semakin

banyak serabut kolagen dan elastin terlibat (Gambar

1).

Gambar 1. Struktur kulit manusia terdiri

atas 3 lapisan.5

Epidermis mengandung 4 tipe sel yaitu

keratinosit, melanosit, sel Langerhan, dan sel

Merkel. Epidermis terdiri atas 5 lapisan meliputi

stratum basalis, stratum spinosum, stratum

granulosum, stratum lusidum, dan stratum

korneum. Epidermis tidak mempunyai suplai darah

secara langsung kecuali stratum basalis, sel-sel

mendapat makanan dari dermis. Sel-sel yang

terdorong keluar akan mati dan mengalami

deskuamasi.5

Keratinosit memproduksi keratin, suatu

protein yang memberikan kekuatan dan fleksibilitas

kulit serta pertahanan anti bocor pada permukaan

kulit. Melanosit membentuk melanin yang

berfungsi untuk pewarnaan kulit. Sel Merkel terlibat

dalam sensasi sentuhan. Sel Langerhan membantu

fungsi imun untuk melawan antigen.5

Stratum basalis berupa selapis sel yang

selalu membelah secara kontinyu , saat sel baru

terbentuk, sel lama terdorong ke atas. Stratum

spinosum berfungsi menguatkan kulit. Stratum

granulosum berfungsi sebagai inisiator keratinisasi

untuk pembentukan epidermis baru tiap 35-45 hari.

Stratum lusidum memberikan perlindungan

terhadap sinar ultraviolet. Lapisan ini hanya

terdapat pada kulit yang tebal, kulit tipis seperti

kelopak mata tidak mempunyai stratum lusidum.

Stratum korneum berupa barisan sel-sel mati dan

mengandung keratin lunak untuk menjaga

elastisitas kulit serta berfungsi melindungi lapisan

sel di bawahnya dari kekeringan.5

Dermis disebut sebagai true skin,

mengandung sebagian besar serabut kolagen,

serabut retikuler, dan serabut elastin. Lapisan ini

terdiri atas lapisan papiler dan retikuler. Lapisan

papiler mempunyai jaringan konektif longgar,

pembuluh darah kapiler, dan korpuskel Meissner

sebagai reseptor sensoris sentuhan. Lapisan papiler

dapat menghasilkan fingerprints dan footprints,

keduanya menjaga kulit dari robekan dan

menambah daya tempel pada obyek.5

Lapisan retikuler dermis mengandung

serabut kolagen yang berikatan dengan serabut

elastin membentuk suatu jaringan kuat. Jaringan ini

membentuk suatu pola yang disebut garis Langer.

Lapisan retikuler juga mengandung reseptor

sensoris untuk tekanan yang disebut korpuskel

Pacinian, kelenjar keringat, pembuluh limfe, otot

halus, dan folikel rambut.5

Hipodermis, disebut juga lapisan

subkutan, mengandung jaringan konektif longgar

seperti jaringan lemak yang melingkupi tubuh untuk

mempertahankan suhu tubuh. Lapisan ini juga

terdapat pembuluh darah, pembuluh limfe, dasar

folikel rambut, dan kelenjar keringat. Distribusi

lemak pada lapisan hipodermis bagi wanita sangat

berguna untuk membentuk lekuk tubuh.5

2. Pedoman dan teknik insisi kulit

daerah kepala dan leher

2.1 Pedoman melakukan insisi kulit

Insisi dalam pembedahan selalu dilakukan

atas dasar pemahaman landmark anatomi. Tanpa

pengetahuan anatomi yang baik, pembedahan tidak

dapat dilakukan. Insisi dapat dilakukan pada semua

tempat dan semua arah, namun insisi yang tepat

memberikan keuntungan berlipat baik bagi pasien

maupun operator. Norman dan Bramley seperti

dikutip Patnaik memberikan pedoman dalam

melakukan insisi.Pedoman insisi tersebut meliputi

insisi selalu berdasar pada kaidah anatomi,

landmark yang jelas, melindungi saraf penting,

memberikan area perdarahan minimal, memberikan

penampilan lesi ekselen tanpa tension, eksekusi

dengan cepat dan penuh percaya diri, tidak

memberikan komplikasi dalam penyembuhan luka,

memberikan kosmetika yang baik dengan minimal

kecacatan fungsional, dan dapat diajarkan dengan

baik.3

Krugerdikutippula oleh Patnaik

menambahkan dalam melakukan insisi yaitu kulit

diregangkan sesuai dengan jalur insisi dan berhenti

pada tulang yang keras untuk memberikan pijakan

melakukan insisi berikutnya, insisi harus

perpendikuler (tegak lurus bidang insisi) dan tidak

terputus, serta tidak ada keraguan yang berakibat

kerusakan pembuluh darah dan tepi luka yang

jelek.3

Untuk menghasilkan kosmetika yang

baik, insisi hendaknya dilakukan dengan

menyembunyikan insisi dalam orifisium, dilakukan

pada area yang dapat tertutup oleh rambut,

menggunakan junction antar unit estetik, dan

melakukan pada daerah lipatan normal. Kerugian

dari insisi dalam orifisium berupa perubahan

penampilan daerah orifisium, keterbatasan gerakan

organ akibat skar, sobekan garis insisi akibat

pergerakan, kesulitan memberikan area aseptik,

kesulitan akses, dan membutuhkan peralatan

khusus.2

2.2 Teknik melakukan insisi kulit

Garis insisi ditandai dengan pensil kulit

atau tinta biru. Area insisi hendaknya diberikan

adrenalin 1 : 100.000 secara infiltrasi untuk

memberikan efek vasokontriksi dan mengurangi

perdarahan. Saat melakukan insisi, kulit

diregangkan terlebih dahulu. Pisau nomor 15 dan

11 digunakan untuk insisi kulit. Cara pegangan

pisau seperti memegang pisau dapur saat insisi kulit,

sedangkan pegangan seperti memegang pensil

untuk insisi mukosa.2

Kulit dan subkutan seharusnya diinsisi

dengan sekali irisan, sedangkan lapisan

mukoperiosteal (mukosa dan periosteum) dipotong

dengan sekali irisan selalu dengan gerakan tarikan.

Insisi diperdalam lapis demi lapis dan dipisahkan,

tepi jaringan dari lapisan yang dipisahkan hendaknya

tidak dipegang dengan forsep jaringan, forsep bedah,

dan doek klem agar tidak sobek dan rusak.2

Pemahaman dan pengetahuan struktur

penting pada daerah yang diinsisi wajib dimiliki

oleh operator. Hal tersebut berguna untuk mencegah

kecacatan dan penurunan fungsional pasca insisi.

Struktur penting yang harus diperhatikan sebelum

melakukan insisi yaitu:

a. Arteri

Wajah memiliki 4 pasang arteri utama

yaitu supratroklearis, supraorbitalis, temporalis, dan

fasialis. Arteri supratroklearis memberikan aliran

darah pada dahi sisi tengah dan daerah palpebra.

Arteri supraorbitalis untuk sisi medial dahi. Arteri

temporalis dengan cabang arteri temporalis

superfisialis dan fasialis transversalis mengaliri

darah pada dahi sisi temporal, pipi lateral, dan

daerah periaukuler. Arteri fasialis untuk bibir atas

dan bawah, derah anguler, dan daerah tengah

sampai bawah wajah.1

b. Saraf

Saraf kranialis yang menginervasi wajah

dan kepala antara lain saraf trigeminus, fasialis,

glosofaringeus, dan vagus. Saraf trigeminus

memberikan percabangan saraf oftalmikus untuk

sensasi sepertiga atas wajah termasuk mata dan

hidung, saraf maksilaris untuk sepertiga tengah

wajah termasuk saraf infraorbita, dan saraf

mandibularis untuk sepertiga bawah wajah. Saraf

fasialis menginervasi sebagian besar otot-otot wajah

dan leher. Saraf glosofaringeus bersama trigeminus

memberikan inervasi pada otot-otot mastikator

untuk gerakan rahang, sedangkan saraf vagus untuk

gerakan palatum.6

c. Otot

Otot-otot daerah wajah dan leher menjadi

perhatian dalam insisi karena sifatnya yang

kompleks.6 Sebagian besar wajah terdapat otot-otot

untuk mimik (ekspresi), sedangkan leher terdapat

otot untuk pergerakan. Insisi yang tidak baik

memberikan penurunan fungsi dan masalah

kosmetika yang dapat merugikan penderita.

68


69


3. Insisi daerah kepala dan leher

Wajah memiliki 6 unit estetik utama

meliputi dahi, mata atau alis, hidung, bibir, dagu,

dan pipi. Unit estetik dapat dibagi lagi menjadi

subunit secara anatomi, seperti hidung mempunyai

subunit estetik nasal tip, dorsum nasi, kolumela, softtissue triangle, dinding lateral, dan area alae nasi.7

Unit dan subunit estetik wajah merupakan batas

anatomi secara visual (Gambar 2). Refleksi cahaya

dan bayangan sepanjang batas estetik ini membantu

menyembunyikan skar secara paralel.1

Gambar 2. Unit dan sub unit estetik

pada kepala dan leher.7

Insisi daerah kepala dapat terbagi dalam 3

bagian yaitu insisi sepertiga atas wajah, sepertiga

tengah wajah, dan sepertiga bawah wajah (Gambar

3a). Insisi di wajah yang paralel dengan RSTLs

memberikan hasil lebih baik dibanding insisi sesuai

garis Langer (Gambar 3b dan 3c). Pengalaman klinik

menghasilkan hasil perbaikan insisi sesuai garis

Langer tidak selalu akurat, sedangkan insisi paralel

RSTLs memberikan efek kumulatif sangat baik untuk

tegangan dan penyembuhan akhir luka.7-9

3.1 Insisi sepertiga atas wajah

3.1.1 Insisi bikoronal

Insisi bikoronal merupakaninsisi ideal

untuk pendekatansepertiga ataskerangka wajah dan

kranium anterior. Insisi ini dimulaidari perlekatan

atas heliksditeruskan secara transversal ke sisi yang

lain.10,11Sebelum melakukan insisi, dianjurkan

mencukur rambut selebar 3-4 cm dari tempat insisi.

Perluasan insisi dapat dilakukan dengan

memperpanjang ke arah preaurikula dan

retroaurikula.12 Daerah yang tereksposmeliputi

seluruh kubah kalvaria, daerah lateral dan anterior

dasar tengkorak, sinus frontalis dan etmoid, zigoma

dan arkus zigoma, orbita, dorsum nasi,

temporomandibular joint, serta area kondilus dan

subkondilus (Gambar 4).

3.1.2 Insisi untuk pendekatan fraktur

orbitozigoma dan nasoetmoid

Insisi yang dilakukan berupa insisi

periorbita. Kulit daerah periorbita tipis dan memiliki

jaringan sub kutan sedikit, serta bebas tension.

Lipatan kulit prominen pada daerah tersebut dan

terbagi dalam 2 bagian yaitu superior dan inferior.

Bagian superior mengikuti kontur palpebra superior

sekitar 8-10 mm di atas tepi silier, sedangkan bagian

inferior berjalan lebih oblik dari tepi palpebra

inferior sekitar 3-7 mm.Insisi dianjurkan lebih ke

sentral untuk menghindari komplikasi.2

Insisi yang terlalu perifer berisiko

merusak cabang perifer saraf trigeminus meliputi

saraf supraorbita, supratroklear, infraorbita, dan

infratroklear. Cabang saraf fasialis juga bisa rusak

yaitu cabang temporal dan zigoma. Insisi di atas

palpebra superior bisa menyebabkan ptosis pasca

Gambar 3. a. Pembagian daerah wajah 1, b. Garis-garis Langer8, c. RSTLs.7

a b c

operasi bila penempelan levator terpotong. Orbita

tidak mempunyai drainase limfatik, insisi dapat

menyebabkan gangguan drainase pembuluh limfe

di preaurikula, intraparotid, submental, dan

submandibula.2

a. Insisi untuk orbita

Operasi daerah dasar orbita dapat

dilakukan 2 cara pendekatan yaitu infraorbita dan

transkonjungtiva. Pendekatan infraorbita

memberikan ekspos seluruh dasar orbita dan bagian

bawah dinding lateral dan medial. Insisi dilakukan

mengikuti garis paralel dari tepi bawah kelopak

mata dan tidak terlalu dekat dengan tepi bebas

sekitar 2-3 mm.2Insisi infraorbita mengikuti lekuk

kulit sehingga disebut insisi kaki burung gagak

(Crow’s foot incision) sedangkaninsisi lain berupa

subsiliar (insisi Wray) dan subtarsal (Gambar 5).

Kerugian insisi Wray berupa kemungkinan timbul

ektropion, entropion, dan odem persisten pada

kelopak mata bawah.2,12

Pendekatan transkonjungtiva

memberikan keuntungan berupa skar yang tak

terlihat, namun kerugiannya akses sempit dan

perluasan yang terbatas. Pembedahan ini dipelopori

oleh Bourguet (1928) yang kemudian

dikembangkan oleh Converse dan Tessier.2Kelopak

mata distabilkan dengan jahitan dan konjungtiva

diangkat dengan jahitan fiksasi. Insisi dilakukan

beberapa tahap meliputi insisi 3 mm di bawah

lempeng tarsal pada sisi medial, insisi segaris

70


Gambar 4. Cara dan macam insisi bikoronal,serta perluasannya.11

Gambar 5. Macam insisi infraorbita

meliputi A-subsiliar, B-subtarsal,

dan C-Crow’s foot incision.12

Gambar 6. Insisi untuk pendekatan

transkonjungtiva.12

71


punktum, dan insisi periosteum sekitar 5 mm di

bawah lengkung orbita. Insisi hendaknya tidak

dilakukan pada lengkung orbita karena dapat

menimbulkan herniasi lemak periorbita yang

mengganggu pembedahan yang dapat memberikan

kesukaran penutupan jaringan (Gambar 6).

b. Insisi untuk zigoma

Penanganan kelainan daerah zigoma atau

orbitozigoma terutama akibat trauma atau fraktur

dapat dilakukan beberapa teknik insisi. Pendekatan

penanganan fraktur daerah zigoma dapat secara

langsung atau tidak langsung.2 Pendekatan langsung

dengan insisi bikoronal sedangkan tidak langsung

berupa insisi Gille, transoral dari Keen, lateral alis

mata (insisi Converse), superolateral atau insisi

Wright, dan lazy S incision(Gambar 7 dan 8).

Insisi Gille, disebut juga pendekatan fosa

temporal, dilakukan sepanjang 2,5 cm berada di atas

dan paralel dengan cabang anterior arteri temporalis

superfisialis. Insisi yang terlalu rendah dapat

menimbulkan kerusakan arkus zigoma atau masuk

ke dalam fosa temporal. Insisi yang terlalu jauh ke

posterior dapat menimbulkan kesalahan identifikasi

muskulus ekstrinsik telinga yang berasal dari

lapisan superfisial dengan muskulus temporalis.3,12

Insisi Keen (insisi vestibulomaksiler

lateral) dibuat sepanjang 2 cm pada dasar

penyangga zigomatikomaksiler dengan skalpel atau

kauter dan hanya mengiris mukosa saja.

Keuntungan insisi ini adalah kemudahan

memasukkan instrumen untuk reposisi fraktur dan

tidak ada skar. Insisi Converse dilakukan sepanjang

1,5 cm, tidak boleh dibuat tepat pada sudut

permukaan kulit untuk menghindari irisan pada

folikel rambut sehingga mengganggu pertumbuhan

rambut. Insisi ini mengekspos sutura frontozigoma

dengan baik.3,12

Insisi Wright dibuat sepanjang lengkung

orbita di bawah alis mata sisi lateral bersambung ke

bawah setinggi kantus lateral dan dapat diperluas

hingga zigoma. Insisi ini mengekspos fosa

lakrimalis, setengah orbita superior sisi lateral dan

ekstensi frontal dari zigoma.12 Insisi seperti huruf

Gambar 7. Macam insisi pendekatan tidak langsung fraktur daerah zigoma,

1. insisi Gilledan 2. insisi Keen.12

Gambar 8. A. Insisi Converse, B. Insisi Wright 12, dan insisi huruf lazy ‘S’.13

‘S’ (lazy-S incision) digunakan untuk reduksi

fraktur orbitotomi lateral. Kerugian insisi ini adalah

timbulnya skar yang prominen di bawah alis mata.13

3.2 Insisi sepertiga tengah wajah

3.2.1 Insisi untuk pendekatan subkranial

Pendekatan subkranial sering dilakukan

untuk menangani tumor di daerah anterior dasar

tengkorak.2,14 Teknik ini pertama kali dilakukan oleh

Raveh dalam penanganan cidera kepala. Perluasan

prosedur ini meliputi sinus frontalis (anterior),

klivus (posterior), lobus frontalis (superior), sinus

paranasalis (inferior), dan dinding medial orbita

(lateral). Keuntungannya berupa 1) menghindari

ekspos terhadap anterior dasar tengkorak dari

bawah, 2) memberikan akses ekselen pada dinding

medial orbita, sfenoetmoid, hidung, dan sinus

paranasalis, 3) dapat mengangkat tumor ekstradural

dan intradural,serta rekontruksi defek pada

duramater, 4) tidak membutuhkan insisi fasial, dan

5) minimal manipulasi pada lobus frontalis.2

Teknik bedah yang dilakukan untuk

prosedur subkranial dapat berupa maksilektomi

medial, maksilektomi parsial atau total, dan

subkranial midfacial degloving.14Maksilektomi

medial menggunakan insisi Moure (rinotomi

lateral), sedangkan maksilektomi parsial atau total

menggunakan insisi Weber Ferguson. Midfacialdegloving terdiri atas 3 insisi yaitu insisi bilateral

gingivolabial sampai tuberositas maksilaris, insisi

intrakartilago, dan insisi tranfiksi pada vestibulum

nasi secara melingkar. Teknik ini tidak

menimbulkan skar namun berisiko terjadi stenosis

vestibulum nasi.15

Insisi Moure dilakukan sekitar 1-2 mm

dibawah kantus medial menyusuri sisi lateral

hidung sesuai lipatan nasolabial kemudian masuk

ke lekukan ala nasi. Insisi dapat diperpanjang

sampai labia superior. Insisi Weber Ferguson berupa

insisi subsiliar yang dilanjutkan pada sisi lateral

hidung sampai labia superior dan diteruskan hingga

1 cm di atas gingiva.15 Insisi Moure dan Weber

Ferguson dilanjutkan dengan osteotomi sehingga

dapat mengekspos maksila dan sinus paranasalis

dengan baik (Gambar 9). Insisi Moure memberikan

dampak skar namun masih relatif baik

dibandingkan dengan skar yang timbul akibat insisi

Weber Ferguson.16,17

3.2.2 Insisi untuk parotidektomi

Insisi untuk pendekatan paratiroidektomi

harus hati-hati karena terdapat saraf fasialis.

Perjalanan saraf fasialis setelah keluar dari foramen

stilomastoideus menuju ke parotid spacekemudian

memberikan percabangan ke posterior (saraf

aurikularis posterior) dan ke anterior dan lateral yang

meliputi cabang temporal, zigoma, bukal, mandibular,

dan servikal.18Insisi dapat menciderai cabang

mandibular dan servikal bahkan saraf fasialis sendiri

juga dapat cidera. Insisi seharusnya ditempatkan pada

daerah yang tidak berisiko menciderai saraf fasialis,

memberikan akses baik untuk lobus superfisial dan

profundal glandula parotis, serta memberikan skar

dengan estetik yang baik.18-20

72


Gambar 9. Insisi Moure dan Weber Ferguson.15

73


Pendekatan parotidektomi menggunakan

insisi Blair yang dimulai dari sentimeter terakhir sisi

superior arkus zigoma secara paralel, membelok

tajam ke inferior melewati sisi anterior telinga dan

bersambung hingga leher sepanjang tepi anterior

muskulus sternokleidomastoideus.18 Modifikasi

insisi Blair dimulai dari anterior lengkung heliks

hingga lekuk lobulus kemudian melekuk di bawah

prosesus mastoid dan bersambung melekuk lagi ke

leher mengikuti lipatan kulit daerah leher (Gambar

10). Flap diangkat ke anterior sehingga glandula

parotis terekspos.18

Gambar 10. Insisi modifikasi Blair. A.

Jalur saraf fasialis yang sangat perlu perhatian18,

B. Insisi dapat diteruskan hingga ke leher

mengikuti RSTLs.19

Insisi lain untuk pendekatan

parotidektomi meliputi insisi Adson dan Ott,

Guiterrez, modifikasi Redden, Samengo, Apprani,

dan Ferreria. Insisi Adson dan Ott dimulai dari

perlekatan atas heliks sampai tepi bawah lobulus

berlanjut ke sepanjang tepi anterior muskulus

sternokleidomastoideus, kemudian dilakukan insisi

post aurikuler sepanjang pertemuan kulit dengan

aurikula yang bertemu dengan insisi sebelumnya di

bawah lobulus.2

Komplikasi insisi untuk mengakses

parotis berupa potensi terjadinya facial palsy dan

Frey’s syndrome, serta timbulnya keloid di daerah

leher dan mastoid. Komplikasi lain berupa odem

daerah lobulus, fistel kelenjar ludah, serta parastesi

dan hilangnya rambut pada daerah temporal.2

3.2.3 Insisi untuk pendekatan

temporomandibular joint (TMJ)

Pendekatan TMJ dapat menggunakan

insisi pre aurikuler, post aurikuler,

endaural, intraoral (insisi Sear), Alkayat

dan Bramley, Hinds, serta Risdon.Insisi

Sear dan endaural dari Davidson

memberikan banyak kerugian dan

kesulitan dalam periode

operasi.2,3Pendekatan ini digunakan untuk

memberikan akses dalam penanganan

kelainan TMJ, fraktur prosesus kondilus

mandibula, dan arkus zigoma. Struktur

penting yang diperhatikan dengan

pendekatan tersebut adalah arteri temporalis

superfisialis, arteri fasialis transversalis, saraf

fasialis, dan saraf aurikulotemporalis.21

Insisi Risdon merupakan insisi pendekatan

TMJ yang pertama kali, digunakan untuk penanganan

ankilosis TMJ. Insisi ini berupa irisan dibawah

mandibula yang diperpanjang ke posterior hingga

melekuk mengikuti angulus mandibula.3 Hinds

melakukan penanganan fraktur subkondilus dengan

insisi retromandibuler yaitu irisan yang dimulai

sekitar 1 cm dibawah lobulus dan 1 cm di posterior

ramus mandibula (Gambar 11).

Gambar 11. Struktur yang diperhatikan dalam melakukan insisi Hinds dan modifikasinya.21

Insisi pre aurikuler merupakan cara

termudah mengakses kondilus mandibula. Teknik

insisi yang digunakan dapat berupa insisi Rowe,

Alkayat dan Bramley, serta insisi Marcantonio dan

Gabrielli. Insisi Rowe dimulai insisi pre aurikuler

diteruskan miring dari perlekatan heliks dengan

arah ke atas dan ke depan sekitar 45º pada

permukaan kulit kepala di atas muskulus temporalis

sepanjang 4 cm. Insisi Alkayat dan Bramley

melakukan modifikasi pada insisi pre aurikuler

dengan melakukan insisi berbentuk tanda tanya

menghadap ke depan sehingga fasia temporalis

dapat terekspos.21-23 Teknik ini dapat mengakses

TMJ lebih luas tanpa traksi berlebihan dari flap

anterior untuk menghindari trauma saraf fasialis.

Insisi Marcantonio dan Gabrielli melakukan insisi

pre aurikuler yang diteruskan ke arah temporal

dengan bentuk gerigi. Tujuan insisi ini adalah

memberikan akses yang lebih lapang dan

mengurangi tensionpada flap (Gambar 12).

Alexander dan James, dimulai dari

cekungan antara heliks dan kulit post aurikuler

sehingga seluruh telinga dapat direfleksikan ke

anterior setelah pemisahan kartilago meatus

akustikus eksternus (MAE) secara komplet. Teknik

ini memberikan akses luas dan kosmetik yang baik

karena skar tertutup oleh aurikula. Kerugian teknik

ini ialah kemungkinan stenosis dari MAE dan

nekrosis kartilago aurikula sehingga timbul

deformitas.3

3.3 Insisi sepertiga bawah wajah

Insisi yang dilakukan pada daerah ini

adalah insisi submandibuler. Insisi tersebut juga

dikenal dengan insisi submaksiler. Indikasi untuk

teknik insisi ini meliputi penanganan fraktur

mandibula, osteotomi ramus mandibula,

pembedahan dengan pendekatan pada TMJ dan

glandula submandibuler, drainase abses

submandibuler dan sublingual, pembedahan untuk

hipertrofi muskulus masseter, dan pengambilan

kelenjar limfe leher. Stuktur penting yang

diperhatikan pada insisi submandibuler adalah arteri

dan vena fasialis, serta cabang mandibula dan

servikal saraf fasialis.2

Risdon mengembangkan teknik insisi ini

berupa insisi retromandibuler diteruskan hingga

sekitar 1 jari atau 2 cm dari angulus mandibula ke

arah anterior.2 Insisi submandibuler sering

digunakan dalam penanganan drainase abses akibat

infeksi leher dalam. Insisi lain yang dapat

digunakan adalah insisi submental dan insisi

Mosher (Gambar 13). Mosher melakukan insisi

untuk abses parafaring. Insisi dimulai dari insisi

submandibuler yang ditambah dengan insisi pada

tepi anterior muskulus strenokleidomastoideus

sehingga tampak seperti huruf ‘T’.24

.

74


Gambar 12. Macam insisi pre arikuler. A. Insisi Rowe, B. Insisi Marcantonio

dan Gabrielli21, dan C. Insisi Alkayat dan Bramley.23

75


Gambar 13. Macam insisi untuk penanganan

abses akibat infeksi leher dalam.24

Insisi submandibuler juga menjadi bagian

teknik insisi yang lain. Operasi diseksi leher untuk

pengambilan kelenjar limfe, laringektomi total, dan

penanganan pada daerah leher menggunakan teknik

insisi submandibuler. Teknik insisi yang

menggunakan insisi submandibuler secara signifikan

adalah insisi Hayes Martin, tri-radiat, dan MacFee.3

Insisi Hayes Martin berupa insisi

submandibuler yang diteruskan dengan insisi seperti

huruf ‘Y’ terbalik sampai daerah supraklavikula. Insisi

ini membentuk 4 flap yaitu superior, anterior, inferior,

dan posterior. Flap bagian posterior mempunyai suplai

darah kurang adekuat sehingga mudah mengalami

sianosis jaringan. Teknik tersebut mempunyai lapang

operasi terbaik tapi menghasilkan penyembuhan luka

yang lama.3,25

Insisi tri-radiat berupa insisi

submandibuler yang diteruskan dengan insisi lurus

sedikit di belakang garis karotis sampai 3-4 cm di

bawah klavikula. Variasi dari insisi ini adalah insisi

Schobinger dan Conley. Insisi mempunyai ekspos

yang sama dengan Hayes Martin namun kurang

baik di sisi supraklavikula. Insisi MacFee

memberikan perbedaan dengan yang lain. Insisi

tersebut menghindari insisi vertikal, MacFee

melakukan dua insisi horisontal di daerah

submandibuler dan supraklavikula. Keuntungannya

berupa kosmetik baik tanpa skar vertikal di leher

namun keakuratan tindakan kurang baik.3,25Macam

insisi di atas dapat dilihat pada gambar 14.

Gambar 14. Macam insisi di daerah leher.25

Diseksi leher merupakan penanganan

pengangkatan kelenjar limfe akibat keganasan

daerah kepala leher. Macam diseksi leher meliputi

radical neckdissection (RND), modified RND,

selective neck dissection (SND), dan extended neckdissection. Operasi ini menggunakan berbagai

teknik insisi.Radical neck dissection menggunakan

insisi hockey stick, boomerang, MacFee,

Schobinger, dan bilateral hockey stick atau apron

(Gambar 15).

Modified RND terbagi dalam tipe I-III

dengan kriteria tipe I yaitu meninggalkan saraf

aksesorius, tipe II meninggalkan saraf aksesorius

dan muskulus sternokleidomastoideus, dan tipe III

meninggalkan saraf aksesorius, muskulus

sternokleidomastoideus, dan vena jugularis interna.

Radical neck dissection mengangkat 3 organ di atas

ditambah dengan kelenjar limfe submandibuler.

Extended RND berupa RND ditambah dengan

mengangkat kelenjar limfe di tempat lain atau

struktur lain non limfatik.26

Insisi untuk SND pada level I-III dapat

menggunakan insisi apron modifikasi, apron,

boomerang, dan bilateral boomerang. Insisi untuk

SND pada level II-IV menggunakan insisi hockeystick dan bilateral hockey stick, sedangkan untuk

SND posterolateral menggunakan insisi khusus

(Gambar 16).

3.4 Insisi khusus pada daerah leher

3.4.1 Trakeotomi

Operasi ini merupakan tindakan

emergensi pada kegawatan jalan napas atas. Insisi

dilakukan di bawah ismus tiroid dan meliputi 2

teknik insisi yaitu vertikal sesuai garis tengah tubuh

dan transversal. Insisi vertikal dimulai dari tepi atas

kartilago krikoid diteruskan ke bawah sekitar 1,5-2

inci. Teknik ini memberikan akses lebih baik dan

dapat diperluas untuk kepentingan ligasi arkus vena

jugularis. Insisi transversal oleh Sicher dan Dubrul

dilakukan pada garis lipatan kulit sekitar ring trakea

2-3. Ismus tiroid dapat disingkap ke atas, diligasi,

atau dipotong untuk dapat mencapai trakea

(Gambar 17).

76


Gambar 15.

Teknik insisi untuk

penanganan RND, A.

Hockey stick, B.

Boomerang, C.

MacFee, D.

Schobinger, dan E.

Apron.27

Gambar 16. Teknik

insisi yang digunakan

untuk SND, A.

Modifikasi apron, B.

Apron, C. Boomerang,

D. Bilateral

boomerang27, dan

insisi untuk SND

posterolateral.25

77


3.4.2 Tiroidektomi

Insisi untuk tiroidektomi berbentuk

lengkung (collar), dikenalkan oleh Das, dibuat

sekitar 1 inci di atas garis tengah dari pertemuan 2

klavikula. Lengkung insisi menghadap ke inferior

diperluas dari tepi lateral muskulus

sternokleidomastoideus yang satu ke sisi lain.

Teknik ini memberikan skar yang tersembunyi pada

lipatan kulit natural (Gambar 16).

Gambar 16. Insisi Das untuk tiroidektomi.25

RINGKASAN

Insisi kulit merupakan awal suatu

pembedahan. Pengetahuan tentang teknik insisi,

efek yang terjadi pasca insisi, dan pengetahuan

anatomi yang baik pre operatif wajib dimiliki

operator. Insisi memiliki hasil estetik baik bagi

pasien bila dilakukan sesuai dengan garis lipatan

kulit yang tidak menghasilkan tension tinggi yaitu

sesuai RSTLs. Operasi pada daerah kepala dan

leher terbagi dalam operasi sepertiga atas,

sepertiga tengah, dan sepertiga bawah

wajah. Berbagai macam teknik insisi

kulit dikembangkan oleh ahli bedah

untuk memberikan ekspos dan akses

yang baik pada lapangan operasi dengan

memperhatikan struktur penting dan

menghasilkan dampak insisi yang

minimal pasca penyembuhan luka. Setiap

teknik insisi kulit memberikan

keuntungan dan kerugian sehingga

operator wajib menjelaskan hal tersebut pada

pasien.

Gambar 17. Penampang trakea dan macam insisi trakeotomi.28

DAFTAR PUSTAKA

1. Hom DB, Meyers AD. Incision placement,

2012. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/884692

-overview#a30 Accessed January 17, 2013.

2. Malik AH, Shah AA, Latoo S, Malik MA,

Tabasum R, Qadir S. Incisions in head and

neck region, 2009. Available from:

http://www.articlesbase.com/medicine-

articles/incisions-in-head-and-neck-region-155

6392.htmlAccessed January 16, 2013.

3. Patnaik VVG, Singla RK, Sanjus B. Surgical

incisions-their anatomical basis: part 1 – head

and neck. J Anat Soc India 2000;49(1):69-77.

4. Gallagher AJ, Anniadh AN, Bruyere K, Ottenio

M, Xie H, Gilchrist MD. Dynamic tensile

properties of human skin. IRCOBI Conference

2012:494-502. Available from:

www,ircobi.org/downloads/irc12/pdf_files/59.

pdf Accessed January 17, 2013.

5. Atlantic Health. Skin (integumentary system),


http://atlantichealth.adam.com/pages/guide/reft

ext/html/skin_sys_fin.htmlAccessed January

23, 2013.

6. McKay MP, Mayersak RJ. Facial trauma in

adult, 2013. Available from:

http://www.uptodate.com/contents/facial-

trauma-in-adults Accessed January 16, 2013.

7. Watkinson JC. Grafts and local flaps in head

and neck surgery. In: Gleeson M, Browning

GG, Burton MJ, Hibbert J, Jones NS, Lund VJ,

Luxon LM, Watkinson JC, eds. Scott-Brown’s

otorhinolaryngology, head and neck surgery.

Vol 3. 7th ed. London: Holder Arnold;

2008.p.2828-32.

8. Chang H. Arterial anatomy of subdermal

plexus of the face. Keio J Med 2001;50(1):31-

5.

9. Probst R, Grevers G, Iro H. Anatomy,

physiology, and immunology of the nose,

paranasal sinuses, and face. In: Probst R,

Grevers G, Iro H, eds. Basic

otorhinolaryngology a step-by-step learning

guide. 2nd ed. Stuttgard: Georg Thieme Verlag;

2006.p.2-3.

10. Ellis III E, Zide MF. Coronal approach. In: Ellis

III E, Zide MF, eds. Surgical approaches to the

facial skeleton.2nd ed. Philadelphia: Lippincott

Williams and Wilkins;2005.p.65-92.

11. Malik NA. Temporomandibular joint: affliction

and management. In: Malik NA, ed. Textbook

of oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. New

Delhi: Jaypee Brothers Medical

Publishers;2008.p.219-25.

12. Ellis III E, Shimazato K, Buchbinder D.

Midface, 2013. Available from:

https//www2.aofoundation.org/wps/portal/surg

ery/?conventUrl=/srg/92/04-Approaches/A70

Coronal-

approach.jsp&bone=CMF&segmen=Midface

&showpage=approach&classification=&terat

ment=&method=&implantstype=&redfix

url=&approach=Coronal%20approach

Accessed March 17, 2013.

13. Zoumalan CI, Zoumalan RA, Cockerham KP.

Surgical management of lacrimal glands

tumours. Op Tech Otolaryngol 2008;19:252-7.

14. Constantinidis J. Craniofacial approaches to the

anterior skull base. In: Stucker FJ, De Sousa C,

Kenyon GS, Lian TS, Draf W, Schick B,eds.

Rhinology and facial plastic surgery. Berlin :

Springer; 2009.p.439-44.

15. Witterick I, Gullane PJ. Juvenile angiofibroma.

In: Montgomery PQ, Evans PHR, Gullane PJ,

eds. Principles and practice of head and neck

surgery and oncology. 2nd ed. United

Kingdom: Informa healthcare; 2009.p.332-40.

16. Karkas AA, Schmerber SA, Bettega GV, Reyt

EP, Righini CA. Osteoplastic maxillotomy

approach for infraorbital nerve schwannoma, a

case report. Wiley Inter Sci Head Neck

2008;30(1):401-4.

78


17. Fliss DM, Abergel A, Cavel O, Margalit N, Gil

Z. Combined subcranial approach for excision

of complex anterior skull base tumors. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133(9):888-

96.

18. Pytynia K, Warso M. Treatment of the parotid

gland in cutaneous melanoma. Op Tech

Otolaryngol 2008;19:230-3.

19. Ellis III E, Zide MF. Retromandibular

approach. In: Ellis III E, Zide MF, eds. Surgical

approaches to the facial skeleton. 2nd ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;

2005.p.139-52.

20. Batra APS, Mahajan A, Gupta K. Marginal

mandibular branch of the facial nerve: an

anatomical study. Ind J Plas Surg 2010;43:60-

4.

21. Cienfuegos R, Cornelius CP, Ellis III E,

Kushner G. Retromandibular approaches,


https//www2.aofoundation.org/wps/portal/surg

ery/?conventUrl=%2Fsrg%2F91%2F04-

Approaches%FA80 Retromandibular

appr.jsp&bone= CMF& segment

=mandible&showpage=approach&approach=

Retromandibular%20 approaches Accessed

March 17, 2013.

22. Borges KRF, Filho JLT, Toledo GL, Capelari

MM, Marzola C. Preauriculars surgical access-

literature review and surgical cases related,


www.actiradentes.com.br/...surgical_access-

2009 Accessed March 12, 2013.

23. Sanghai S, Chatterje P. Fractures of the jaw. In:

Sanghai S, Chatterje P, eds. A consice textbook

of oral and maxillofacial surgery. New Delhi:

Jaypee Brothers Medical

Publishers;2009.p.235-42.

24. Marra S, Hotaling AJ. Deep neck infection. Am

J Otolaryngol 1996;17(5):287-98.

25. Medina JE, Lore JM. The neck. In: Medina JE,

Lore JM, eds.An atlas of head and neck

surgery. 4th ed. Philadelphia : Elsevier

Saunders; 2005.p.780-805.

26. Harish K. Neck dissections: radical to

concervative. World J Surg Onc 2005;3:21-33.

27. Robbins KT, Samant S, Ronen O. Neck

dissection. In: Cummings CW, Flint PW,

Harker LA, Haughey BH, Richardson MA,

Robbins KT, Schuller DL, Thomas JR, eds.

Cummings otolaryngology head and neck

surgery. Vol 2. 4th ed. Philadelphia: Mosby

Elsevier; 2004.p.1702-24.

28. Price T. Surgical tracheostomy. In: Russel C,

Matta B, eds. Tracheostomy a

multiprofessional handbook. New York:

Cambridge University Press; 2004.p.35-7.

79


Documents

TEKNIK INSISI KULIT PADA OPERASI DAERAH KEPALA DAN …journal.unair.ac.id/download-fullpapers-thtkleea1cdfe362full.pdf · adalah berusaha mengembalikan fungsi struktur pendukung jaringan