Dr. Marcelo Nin

Dr. Jordán Tenzi

Hospital de Clínicas

Julio 2007

Técnicas dialíticas en el paciente crítico

Técnicas dialíticas en UCI• Amplia variedad de procedimientos que permiten realizar una

remoción o adición de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una remoción de volumen.

• Procedimiento mayor del área de cuidados intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma conjunta e integral por parte del médico intensivista y el médico nefrólogo.

• Diferentes procedimientos disponibles, sus indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.

Técnicas dialíticas

+ Técnicas de reemplazo renal (TRR) HDI - Kolff 1945 DP - cateter de Tenckoff 1968 HFAVC - Kramer 1977

+ Plasmaféresis+ Hemoperfusión+ Sistemas de soporte hepático

Modalidades dialíticas utilizadas en el pte crítico

• Intracorpóreas: + Diálisis peritoneal • Extracorpóreas: + Hemodiálisis intermitente (HDI) + Hemodiálisis lenta y prolongada + Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)

Principios generales de diálisis

• Ultrafiltración (UF):

remoción de agua plasmática libre de proteínas a través de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presión osmótica (DP) o de presión hidrostática a ambos lados de la misma (presión transmembrana o PTM)

100 mm Hg 20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg

Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos)

• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentración

(gradiente electroquímico)

• Convección: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente)

Clearance difusivo

Gradiente electroquímico

Clearance convectivo

PTM = 80 mm Hg

20 mm Hg100 mm Hg

Adsorción

• Proceso específico de depuración extracorpórea por el cual se genera la unión de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cómo carbón activado, resinas, proteínas o anticuerpos monoclonales.

Técnicas de reemplazo renal (TRR)

• Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)

Establecer juicios de valor basados en la evidencia con el fin de lograr los siguientes objetivos:-estandarizar diagnóstico y manejo de IRA en paciente crítico-establecer guías de tratamiento-identificar puntos no resueltos para investigación futura

Diálisis Peritoneal• Tecnica de depuracion intracorporea, de tipo

continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal).

• Sin anticoagulación, simple tecnicamente, buena tolerancia hemodinámica, no membranas bioincompatibles.

• Limitada en pacientes con cirugia de abdomen – Compromiso restrictivo.

• Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.

Técnicas de reemplazo renal extracorpóreas

• Técnicas intermitentes ( < 12 hs):

+ HD intermitente (HDI)

+ Diálisis diaria extendida (DDE)

• Técnicas continuas - TCRR (24 hs):

+ HFAVC - HDFAVC

+ HFVVC – HDFVVC

+ HF de alto volumen (HVHF)

Accesos vasculares

• Uso exclusivo para diálisis

• Accesos vasculares transitorios: -catéter multifenestrado (x2) o catéter doble

luz • Accesos vasculares permanentes: -Fístulas arteriovenosas (FAV) -Evitar factores favorecedores de trombosis

(compresión local, hipotensión marcada)

Membranas de diálisis• Dializador de fibra hueca

• Membranas: -biológicas (celulosa) -semisintéticas (cuprofano, hemofano) -sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo)

• Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilización

Baño o líquido de diálisis

Liquido de dialisis se diluye con agua tratada en proporcion para alcanzar determinada concentracion de solutos previo a la entrada a la fibra de dialisis.

Baño estándar : • Sodio : 140-145 mEq/lt• Potasio : 0 a 4 mEq/lt• Glucosa (200 mg/dl)• Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de elección)• Otros: Ca, Mg, fosfato

Anticoagulación• Sistémica (heparina sódica)

• Regional (heparina/protamina o citrato)

• Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución salina isotónica c/15-30 min)

• La elección de una modalidad de anticoagulación o la no realización de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d,

NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)

Hemodiálisis intermitente (HDI)

• Técnica extracorporea principalmente difusiva

• Rapida correción del medio interno y del equilibrio ácido base

• Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a 4 horas) , con mala tolerancia a la ULF y a FS elevados en pacientes con inestabilidad hemodinamica.

Diálisis lenta y extendida diaria

• Técnica híbrida que combina ventajas de HDI y TCRR

• Utiliza misma técnica que HDI• 6 – 12 hs diarias• Tasa de flujo sanguíneo: 200 ml/min• Tasa de flujo líq. diálisis: 100-300 ml/min• Mayor tolerancia hemodinámica• Técnica no suficientemente validada

Técnica de reemplazo renal continuo (TRRC)

• Difieren en accesos vasculares utilizados y mecanismo de clearance de solutos

• Tasa de flujo sanguíneo: 100-200 ml/min• Tasa de flujo liq. diálisis: 17-34 ml/min• UF: 1-2 lt/hora• Mayor estabilidad hemodinámica• Menores fluctuaciones en medio interno• Permite adecuado soporte nutricional y aporte

de volumen en paciente hipercatabólico

TCRR

• Mayor eficiencia en remoción de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo)

• Técnicamente más compleja• Cuidados de enfermería y costos

mayores• Inmovilización del paciente• Anticoagulación continua

VV

Soluciónde

Diálisis

P

Soluciónde

Reposición

UF D

UFHF

HDF

Plasmaféresis

• Terapia de depuración plasmática que permite la separación del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugación diferencial o mediante el uso de plasmafiltros.

• Reemplazo en base a albúmina o plasma.

Hemoperfusión

• Técnica de depuración mediante la exposición de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.

Sistemas de soporte hepático

• Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)

Técnicas dialíticas en UCIIndicaciones

• Insuficiencia renal: - aguda - crónica agudizada

• - Sepsis / Shock séptico - IC / POCC - SDRA - Intoxicaciones - Falla hepática - PANH - otras

Insuficiencia renal aguda (IRA)

• Definición

• 1-25 % pacientes críticos

• Mortalidad: 50 – 80 %

• TRR : - inicio

- indicaciones

- elección de técnica dialítica

- dosis de diálisis

Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of aninitiative to improve outcomes

in acute kidney injuryMehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C,

Warnock DG, Levin A

Critical Care 2007, 11:R31

TRR en IRA – Inicio (timing)

• No existe estudio randomizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TRR

• Estudio de cohortes retrospectivo no randomizado:

Inicio TRR BUN 42 mg/dl (azoemia 94 mg/dl)

39% sobrevida BUN 94 mg/dl (azoemia 207 mg/dl) 20% sobrevida Gettings LG, Int Care Med 1999; 25: 805-813

• Tendencia a inicio precoz

TRR en IRA - Inicio

• 3 estudios retrospectivos y 3 prospectivos menor morbimortalidad en

grupo de inicio temprano versus tardío

• 1 estudio prospectivo no evidenció diferencia

• requerimiento de un RCT con poder apropiado para recomendación definitiva

Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Inicio

• Balance:-riesgo por retraso de TRR-riesgo por daño potencial de TRR-riesgo de realizar TRR en paciente pasible de ser manejado en forma conservadora Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356

TRR en IRA - Indicaciones

• No existen recomendaciones claras para el inicio de TRR en IRA salvo las existentes para IRC:

- complicaciones urémicas

- hipervolemia sin respuesta

- hiperpotasemia (>6.5) a tratamiento

- acidosis metabólica médico

TRR en IRA - Indicaciones

• Azoemia > 1.7 gr/lt• Creatininemia > 5 mg%• Considerar tasa de ascenso de

valores• Oliguria o anuria resistente a

tratamiento diurético luego de corregidos factores pre renales y post renales.

Elección de TRR a utilizar en paciente crítico con IRA

Factores que inciden en elección:

• Vinculados al paciente

• Vinculados a la modalidad de diálisis

• Vinculados al medio

Factores vinculados al paciente

• Función renal residual• Indicación de reemplazo renal• Comorbilidad: cirugía, patología CV o

pulmonar, coagulopatía, sangrados, DOM, compromiso hemodinámico, arritmias, malnutrición, diabetes, GQ, patología vascular, IEA.

• Estado de la volemia• Fármacos utilizados• Necesidad de traslado

Factores vinculados a la modalidad de diálisis

• Tipo de membrana, área de superficie, biocompatibilidad

• Dosis de diálisis• Tasa de flujo sanguíneo y de líquido de

diálisis• Composición de líquido de diálisis• Disponibilidad y tipo de acceso vascular• Necesidad de anticoagulación

Factores vinculados al medio

• Costos del procedimiento

• Recursos humanos

• Recursos materiales

• Experiencia del centro

HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica

• Misset B. Intensive Care Med (1996) Estudio random. prospect. cruzado: no diferencia en valores

PA ni dosis de vasopresores

• John S. Nephrol Dial Transplant (2001) Estudio randomizado en pacientes sépticos: no diferencia en parámetros de perfusión regional esplácnica

• Davenport A. Critical Care Med (1993) Análisis prospectivo: HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM

HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica

• Manns M. J Am Soc Nephrol (1995) Estudio no randomizado: no diferencia

significativa en PAM • Bellomo R. ASAIO J (1993) TCRR superior a HDI en estabilidad hemodinámica

• Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs (1984)

TCRR mejor tolerada hemodinámicamente que HDI

Remoción de solutosDosis de diálisis

• ADQI: relación directa entre intensidad de tratamiento dialítico y resultados ( M&M) no ha sido totalmente establecida en IRA

Remoción de solutosDosis de diálisis

• Kt/V urea: clearance de urea en relación al tiempo de diálisis y el volumen de distribución de urea no ha sido validado para determinar dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana

• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis mayores de diálisis en ptes críticos con IRA

Dosis de diálisis• Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en

sobrevivientes

• Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Análisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoció con < morbilidad

Dosis de diálisis

Crit Care Clin 21 (2005) 357– 366Ricci Z, Ronco C,

Dosis de diálisis

• Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% • Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlación directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metabólica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))

Corrección de acidosis metabólica

• Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995)

CRRT vs IHD: BE significativamente

mayor en CRRT luego de 3º día de

tratamiento

• Heering P. Intensive Care Med (1999)

CRRT vs IHD: no evidencia de diferencia significativa

Edema cerebral post diálisis

Paciente con IRA y TEC o encefalopatía hepática presentan riesgo elevado de edema encefálico y herniación

O’Reilly P, CCC 2005; 21: 367-378

ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral

Recuperación de función renal

• Dependiente de estabilidad hemodinámica y biocompatibilidad de membrana

• van Bommel (1995) Estudio retrospectivo: mismo % de

recuperación de función renal (TCRR vs HDI), tiempo de recuperación significativamente menor con TCRR

Recuperación de función renal• Mehta R. Kidney (2001) Recuperación función renal significativamente mayor con TCRR (92%) vs HDI (59%) • Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis – 4 RCT (n=400) No evidencia de diferencia en incidencia de pérdida de función renal o dependencia de diálisis en sobrevivientes

Sobrevida – TCRR vs HDI

• Mehta RL. Kidney Int (2001) RCT (n=166) Mayor mortalidad en pacientes con TCRR (59% vs 41% p=0.02)

• Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998) RCT No evidencia de diferencia significativa

• Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996) RCT (n=100) Sobrevida TCRR 39.6% vs HDI 34%

Sobrevida – TCRR vs HDI• Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia

significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base

• Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanálisis 13 estudios (n=1400) no diferencia

significativa de mortalidad

• Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad

DDE vs HVVC

• Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulación: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%

TRR-Complicaciones

• Diálisis peritoneal:

-infecciosas (peritonitis, infección del sitio de salida del cateter)

- disfunción del catéter

-metabólicas (hipoK, hiperglicemia)

-nutricionales (pérdida de proteínas y

AA)

-mecánicas (perforación visceral)

TRR-Complicaciones de la Hemodialisis • hipotensión :• Relacionadas con excesivo descenso del volumen sanguíneo

• Inadecuada valoración de la situación de volumen intravascular

• Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltración

• Elevada tasa de ultrafiltración

• Solución de diálisis con bajo nivel de sodio

• Relacionadas con ausencia de vasocontricción

• Soluciones de diálisis con acetato.

• Isquemia tisular ( hematocrito < 20-25%).

• Neuropatía autonómica.

• Sepsis.

• Medicación antihipertensiva.

• Soluciones de diálisis con alta temperatura.

• Relacionada con factores cardíacos

• Disfunción diastólica.

• Alteraciones de la frecuencia cardíaca y de la contractibilidad.

• Taponamiento cardíaco.

• PEEP elevada.

Estrategias para prevenir la hipotension intrahemodialisis

• Usar máquina con controlador de ULF• Usar soluciones de diálisis con bicarbonato• Uso de sodio variable durante la diálisis• Temperatura de la solución de diálisis a 34-36ºC• Incremento del tiempo de diálisis o la frecuencia del

procedimiento• Uso de ULF secuencial• Asegurar hematocritos > 25-30%• Uso de vasocontrictores• Adecuación de parámetros de ARM

TRR-Complicaciones

Hemodiálisis:• arritmias – Tetania • sindrome de desequilibrio• infecciosas (vinculadas al acceso

vascular,contaminación del líquido/agua de diálisis)• embolia aérea• coagulación del sistema• recirculación• sangrados

TRR-Complicaciones

• TRRC: -sangrados -coagulación del sistema -disfunción del acceso vascular -hipotensión -recirculación -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia aérea

Finalización de TRR

• Individualización de decisión• Establecer balance riesgo/beneficio• Aumento de gasto urinario• Disminución de tasa de incremento de

creatininemia• Aumento de osmolaridad urinaria• Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis

metabólica• Irrecuperabilidad del paciente

IRA en sepsis/shock séptico

• ADQI recomienda la utilización de TCRR en éste contexto

• Surviving Sepsis Campaign Guidelines:

-TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA en presencia de estabilidad hemodinámica

-TRRC: podría ofrecer mejor manejo de

fluídos en presencia de inestabilidad

hemodinámica

Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

Sepsis/shock séptico

• Técnicas de depuración extracorpórea: reducción de picos plasmáticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresión

• Terapéutica coadyuvante en sepsis

• Dosis renal vs dosis sepsis

Sepsis/shock séptico

• Clearance de citoquinas depende más del mecanismo de adsorción que de convección

• Estrategias propuestas: -HF y adsorción plasmática acoplados -HVHF

Sepsis /shock séptico

• Ronco C. Lancet (2000) Estudio prospectivo randomizado (n=425) 3 grupos: UF sobrevida -20ml/h/kg 41% -35ml/h/kg 57% -45ml/h/kg 58% Si se considera sólo los pacientes

sépticos la sobrevida adopta una relación directa con la tasa de UF.

Sepsis /shock séptico

• Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock séptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d – resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF – resp 6.5 hs, no resp 13 hs

Sepsis /shock séptico

• No existe evidencia que avale el empleo de TRRC para el tratamiento de la sepsis fuera de la necesidad de reemplazo renal

Surviving Sepsis Campaign Guidelines

Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873

IC - POCC

• Insuficiencia cardíaca: -pacientes resistentes a terapéutica convencional.

-UF lenta continua (150-300 ml/hora)• Cirugía cardíaca: -prevención o reversión de DOM vinculada a CEC (hemodilución, respuesta inflamatoria sistémica) -UF o HF

Falla hepática

• Sistemas de soporte hepático:

-sostén de función hepática procurando

la reversión de la falla hepática o el

trasplante hepático

• TCRR:

-sindrome hepatorenal

Intoxicaciones

• Tóxicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unión a proteínas plasmáticas:

-alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital

-HD o HF

Intoxicaciones

• Tóxicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unión a proteínas plasmáticas:

-teofilina, barbitúricos de acción

corta y media, digoxina, quinidina,

carbamazepina

-hemoperfusión

Dispositivo de asistencia tubular renal bioartificial

Crit Care Clin 21 (2005) 379– 394 Tiranathanagul K, Eiam-Ong S,